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Infeccióncruzada enodontología NoeliaÁlvarez,GermánBuj,LuisaFernandaCastillo, MaríaCayónyPatriciaConcha DepartamentodeMicrobiología UniversidaddeOviedo-Curso2016-2017 Índice • Definicióndeinfeccióncruzada1 • Patógenostransmisiblesenelconsultoriodental2 • Víasdetransmisióndelainfecciónenodontología3 • Asepsiayantisepsia4 • Casospublicadosdeinfeccióncruzada5 1 Infeccióncruzada Lainfeccióncruzadasedefinecomolatrasmisióndeagentesinfecciososentrelospacientesy elpersonalquelesproporcionaatenciónenunentornoclínico. Estasepuedeocasionardebidoalcontactodirecto,esdecir,depersonaapersonaoindirecto, mediante objetos contaminados llamados fomites. La trasmisión de una persona a otra requierede: • • • Fuente de infección (un portador, un convaleciente, un paciente en etapa prodrómica). Vehículo:porelquelosagentesinfecciosossetrasmiten(sangre,secreciones,saliva,o bieninstrumentoscontaminadosconellos). Víadetransmisión(inhalación,inoculación). Eneltranscursodelaprácticaodontológica,tantoelpersonalclínicocomosuspacientesse encuentranexpuestosagranvariedaddemicroorganismossusceptiblesdecausarinfección.La posibilidadinfecciosaenelámbitodelaodontologíaseproduceatravésdelasaliva,elfluido gingival y la sangre, además del aire, que es un factor de riesgo debido a la posible diseminación de aerosoles microbianos transportados, por lo general, hacia las vías respiratorias.Debidoaellotantoelodontólogocomosuspacientes,consideranalconsultorio dentalcomounlugarenelquepotencialmentepudieranestarexpuestosacontagios. Lasinfeccionesmásfrecuentesenelmedioyquesedanconmayorfrecuenciaenlaconsulta son: abscesos, infección secundaria a procedimientos quirúrgicos y extracciones; citomegalovirus(HCMV),enfermedadestransmisibles,virusdelahepatitisB(HBV)yC(HCV), virus del herpes simple (HSV-1 y HSV-2), virus de la inmunodeficiencia humana (HIV), mycobacteriumtuberculosisyotrosvirusybacterias.Elcontagiomásprobableeseldelvirus delahepatitisB,aunquecomocadavezsonmáslosprofesionalesquesevacunan(86%),el riesgodecontraerloselimitaalosquenosehanvacunado. Losobjetivosprincipalesdeunprogramadecontrolinfecciososonlossiguientes: 1. Brindarunaprácticadentalseguraapacientesypersonal. 2. Evitar la diseminación, encubrimiento y preservación de enfermedades infecciosas dentrodelconsultoriodental. 3.Disminuirlosriesgosdecontaminacióneinseminacióndeagentesinfecciosos. 4. Cumplir con requisitos morales y legales del ejercicio profesional; y con leyes y reglamentosnacionaleseinternacionales. 2 Lasestrategiasdecontroldelasinfeccionesdemayorimportanciasebasanen: Lavadodemanosyutilizacióndeguantes,proteccióncontraaerosolesysalpicaduras, nuevos procedimientos de fabricación de instrumental (más seguros para los pacientes), limpieza y desinfección de superficies, gestión de residuos y desechos controlados. Encuantoalapráctica,clínicallevaremosacabolossiguientesprocedimientos: Valoración del paciente (mediante la realización de una historia clínica y un examen físico),exámenesdelaboratorio(tantoenpacientesconenfermedadesactivascomo enaquellosconhistoriadeenfermedad)yprotecciónespecífica(mediantevacunas). Patógenostransmisiblesenelconsultoriodental Bacterias: - - Mycobacteriumtuberculosis:Causatuberculosisysepropagaalliberarselasbacterias alairecuandohablamos,tosemosoestornudamos. Streptococuspyogenes:Causaamigdalitis,faringitis…Contagiomediantelarespiración de las gotas al hablar o toser, o por el contacto con la piel. También puede causar celulitisofascitisnecrotizante. Staphylococcusaureus:Puedeproducirpanadizosenlosdedosalcontactarconél. Corynebacterium diphteriae: Es el bacilo causante de la difteria. Puede dañar el corazón y el cerebro y se disemina mediante gotitas expulsadas al hablar, toser o estornudar. Virus: - - - - - VirusdelherpessimpletipoI:Localizadoenlamucosaoral(mucosalabialovelodel paladar), se contagia por contacto con el exudado y causa conjuntivitis herpética y panadizosherpéticos(comoelS.aureus). Virus varicela zoster (VVZ): Virus responsable de la varicela y en una reactivación posterior,delherpeszosteroral.Setransmiteporinhalación. VHH 4 o virus de Epstein-Barr (VEB): Es el causante de la mononucleosis infecciosa, linfoma de Burkitt, enfermedad linfoproliferativa en inmunodeprimidos, enfermedad deHodgkin,leucoplasiavellosaoralenpacientesconSIDAycarcinomanasofaríngeo. Setransmiteporlasaliva. VHH5ocitomegalovirus(CMV):Setransmiteporcontactodirectoconsalivaysangre entre otros. Es una de las complicaciones del SIDA y causa diarrea, infecciones de estómagoodelintestinodelgado,problemasdevisión,etc. VHH6y7:Estánenlasalivayafectanacasitodoslosniños,puedencausarroséola. VirusdelahepatitisB,CyD:Setransmiteporinoculación(pinchazosocortes).Enel caso de la hepatitis D, el contagio se produce si la persona ya está infectada con el virusdelahepatitisB.Seproducelainflamacióndelparénquimahepático,pudiendo desarrollarcirrosisocarcinomashepáticos. VIH:Tambiénseproduceelcontagioporinoculación. 3 - Virusdelsarampión:Setransmitealtoser,estornudaroporcontactodirectoconlas secreciones. Virusdelarubeola:Tambiénseliberaaltoseroestornudar(contagioporinhalación). Virusinfluenza:Sepropagaporinhalaciónyeselcausantedelagripe. La parotiditis está causada por un virus que provoca el aumento de las glándulas parótidas, es muy dolorosa y se propaga por contacto directo y mediante gotas de saliva. Hongos: - Candidaalbicans:Eslacausantedelacandidiasisysetransmiteporcontactodirecto. Víasdetransmisióndelainfecciónenodontología Durantemuchotiempo,unadelasgrandespreocupacionesenelconsultoriodentalhasidola propagación de infecciones, manifestándose esta en la constante búsqueda para evitar su aparición. Enelconsultoriodental,elpersonalquetrabajaestáexpuestoalosagentesinfecciososquese encuentranenlasangre,enlosfluidosorales,especialmenteenlasalivadelospacientesyen el ambiente odontológico. Asimismo, los pacientes están expuestos a las posibles patologías infecciosasquepadezcaelpersonaldelaclínica,alambientepotencialmenteinfecciosoyala posibletransmisiónatravésdelinstrumentalduranteeltratamiento. Eltrabajoenelconsultoriodentalsuponeunriesgodetransmisióndeenfermedadesdebidoa: Laproximidadentreelprofesionalyelpaciente Lapresenciadesangreendeterminadasintervencionesodontológicas Lapresenciadesalivayotrosfluidosorales Laformacióndeaerosolesenciertasmaniobras Losmicroorganismospuedenentrarennuestrocuerpoporlassiguientesvías: § Cortes-erosionesenlapiel § Instrumentoscortantesopunzantes § Membranasdelasmucosasdeboca,nariz,ojos § Inhalación § Ingestión § § § § VÍASDETRANSMISIÓN Lasrutasdecontaminaciónomediosdetransmisiónmásfrecuentesson: • Contactodirecto:losmicroorganismossetransmitendirectamentedeunosindividuos aotrosatravésdefluidosorgánicosinfectados(saliva,sangre…)oporvíarespiratoria (inhalación de gotas en suspensión o de aerosoles generados en ciertas maniobras operatorias -uso del instrumental rotatorio, jeringa de agua y/o aire- que pueden contenermicroorganismopatógenos) 4 • • Contacto indirecto: cuando los microorganismos se transmitenpormediodeunintermediario.Contactocon objetosysuperficies,instrumentospunzantesycortantes (contaminacióncruzada) Transmisión aérea: a través de aerosoles o microgotas que se generan durante el trabajo operatorio y que contienensangreosecrecionescontaminadas Lainfecciónporestospatógenos,independientementede larutadetransmisiónquesigan,requierelapresenciade una serie de condiciones comúnmente conocidas como "cadena de infección". En primer lugar debe existir un huésped susceptible que es el que va a ser infectado; el microorganismo patógeno ha de estar en cantidad y virulenciasuficientesparapodercausarlainfección;yenúltimolugardebehaberuna puerta de entrada que permita a este microorganismo ponerse en contacto con el huéspedsusceptible. Sedenominan“víasdecontaminacióncruzada”cuandoseproducelatransmisiónde microorganismosdesdeunpacienteaotro,bienatravésdelasmanosdelpersonal,o porque en él se desarrolla la enfermedad, o por instrumentos utilizados. De esta forma, son necesarias todas las medidas de control de la infección para evitar la transmisión, que puede propagarse a través de los distintos pacientes. Por esto hay queimpedirqueseinicielacadenadetransmisión. Asepsiayantisepsia ASEPSIA Ausencia o falta de materia séptica, es decir, de alguna bacteria o microbios que puedan causar infección. Conjunto de procedimientos que impiden la introducción de gérmenes patológicosendeterminadoorganismo,ambienteyobjeto. Entrelasmedidasdeasepsiasepuedecitarlassiguientes:Esterilizacióndelosobjetos;Lavado de manos frecuentes: Proceso muy importante para evitar la propagación de gérmenes que pueden ocasionar infecciones, ya que la piel constituye la principal vía de transmisión de microorganismos por medio de un contacto directo (piel a piel), o indirecto, a través del contactoconobjetosysuperficiescontaminadas;Limpiartodaslasáreasdondeserealizanlas actividadescotidianas;Técnicasdeaislamientoyusodeindumentariayutensiliosadecuados. 5 PROTECCIÓNDELPERSONALSANITARIO 1. Específicos:inmunizacióndelpersonal.VACUNAS… 2. Universales:medidasdebarrera:sonbarrerasfísicasquereducenelriesgo,peronolo eliminan: - Guantes: Junto con el lavado de manos, los guantes constituyen la barrera más importante para luchar contra la infección. De uso obligatorio; no eximen del lavado demanos.Desecharlostrassuusoysiseproduceunaroturaoseencuentraenmal estado.Unpinchazoatravésdeunguantereduceelvolumendesangretransferidoal menosenun50%. - Mascarilla:Protegedelainhalacióndemicroorganismos.Secambiaráentrepacientey paciente.Sisehumedeceseretiraráinmediatamente,unamascarillamojadapierdesu capacidaddebarrera. - Protectores oculares: Protegen los ojos frente a accidentes. Se recomienda como normageneral.Hayprotectoresocularesyfaciales. - Bata y uniforme (calzado): Empleo de uniforme completo. NO salir con el uniforme fueradeláreadetrabajo.Cambiarlo1vezaldíaysiemprequeestémanchado.Hacer 1coladaindependientesiselavaencasa,conlejíayaelevadatª.Espreferibleutilizar demangalargaconfijaciónenlamuñecaparaevitararrastrarinstrumentaldeforma inadvertida.Esimportantecubrirlesionesoerosionesenlapielconunapósito. PROTECCIÓNDELPACIENTE Mediosdeprotecciónfísicos:Esimportanteutilizarinstrumentosdesechables Medios de higienización del instrumental y superficies: todo el material no desechable hay que someterlo a un proceso de eliminación de microorganismos. En función del nivel de eliminacióndemicroorganismos,existentresgradosdehigienizacióndelinstrumental: - - - Desinfección:Prelavadodelinstrumental Principalsustanciadesinfectanteparainstrumentos:Glutaraldehídoal2%Durante10 a30minutosesdesinfectante(activofrentebacterias,virusyhongos).Tras10horas esterilizante (activo frente a esporas). Tras la desinfección el material debe aclararse previoasuuso. Principal sustancia desinfectante para superficies: Hipoclorito sódico (lejía) al 10% previalimpiezaconalgunasustanciajabonosaparaeliminarlosrestosdesalpicaduras osangre. Limpieza: Remoción de residuos y salpicaduras que han quedado adheridos a la superficie del instrumento. El empaquetado tiene como objetivo mantener el instrumentalaisladodetodafuentedecontaminación,conservandolaesterilidad. Ventajas: Protege al instrumental de contaminación posterior. Evidencia para el paciente de la esterilización. Control de que el instrumental ha estado sometido a esterilización. Esterilización:Estodoproceso,físicooquímico,quedestruyetodaslasformasdevida microbiana,incluyendolasformasderesistencia(esporas)ylosvirus. Esterilizaciónfísica:Vapordeagua(Autoclavedevapor)oCalorseco. 6 - Control de la esterilización: Los procesos de esterilización deben ser sometidos de modorutinarioacontrolesquedemuestrensueficacia,loscualespuedenserfísicos, químicosybiológicos. ANTISEPSIA Antisepsiaeslaaccióndedestruiroinhibirmicroorganismos(agentesinfecciososopatógenos) que existen en un tejido vivo. Los procedimientos usados para la antisepsia son por ejemplo técnicasdeaislamiento,elusodeindumentariasadecuadas,técnicadelflujolaminaryusode productosantisépticos.Lastécnicasdeantisepsiasongeneralmentedivididasen: - - Degerminación: Barrido superficial para disminuir la presencia de microorganismos, comoporejemplolavarlasmanosconjabón. Desinfección: Disminuir o eliminar parcialmente los microorganismos por medio de sustanciasquímicascomoelalcohol. Esterilización: Eliminación total de microorganismos en un objeto o área usando métodos físicos como el calor, las radiaciones o las filtraciones o usando métodos químicoscomoeldióxidodeetileno,ultaionizanteoaldehídos. Enlaclínicadental,esimportantemantenerunaasepsiaadecuadadelinstrumentaly del resto de las superficies, ya que pueden convertirse en vía de contagio de enfermedades. Casospublicadosdeinfeccióncruzada En el caso particular de la odontología existen numerosas patologías consideradas como de alto riesgo, en las cuales existe una posibilidad de que el agente causal de la misma se transmita durante el contacto entre el médico y el paciente en el ejercicio de la práctica profesional. Existen casos que evidencian el contacto o la exposición del profesional con al menos 20 microorganismos distintos, incluyendo gérmenes y fluidos biológicos como el responsabledelaSífilisodelaMalaria,ademásdevirushemorrágicoscomoelEbolaoelvirus delaRubéola. Dentro de la amplia variedad de microorganismos existentes en los escenarios clínicos, podemosresaltarlosresponsablesdeinfeccionestransmisiblescomopuedenserelvirusdela HepatitisB(VHB),eldelaHepatitisC(VHC)yeldelaInmunodeficienciaHumana(VIH). ELVIHENLAODONTOLOGÍA La capacidad de infección del VIH depende principalmente de la cantidad de volumen transfundidoydelaconcentraciónyviabilidaddelvirusenelfluido.Deestamanera,hastael momento nunca se han reportado accidentes en episodios vinculados a la saliva, lágrimas, orinaosudor,perosíaotroscomponentescomoelsemenolasangre. UnodeloscasosmásfamososrelacionadosconlaposibletransmisióndelSIDAenlapráctica odontológicaocurrióenFlorida,enelaño1990.EldoctorDavidJ.Acerdejótrassumuerteuna carta póstuma que fue publicada en uno de los periódicos locales, en la cual el profesional declaraba padecer dicha enfermedad y se mostraba convencido de no haberla transmitido a ningunodesuspacientes.Sinembargo,enlamisma,tambiénrecomendabaquesusclientes seefectuaranunanálisis. 7 Alrededor de 200 pacientes del doctor Hacer se realizaron dicho análisis, colapsando varios centros y líneas de atención sanitaria para solicitar información acerca del procedimiento a seguir.ElCentrodeControldeEnfermedades(CCE)acabódescubriendoqueKimberlyBergalis, una joven paciente de David J. Acer de 22 años, había sufrido aparentemente el contagio duranteunaextraccióndental,apesardequeeldentistallevabamascarillayhabíaefectuado laoperaciónconguantes. Bergalisacabaríarecibiendo1millóndedólaresencompensaciónporpartedelacompañíade seguros del dentista, sin embargo, la joven moriría en 1991 convirtiéndose en el máximo símbolo del poder mortal del VIH. Alrededor de la muerte de Kimberly surgió mucha controversia, ya que de acuerdo con la hipótesis del VIH el virus debía de estar diez años latenteparamatarasusvíctimas,porloquelomásprobableesquesumuertehubierasido provocada por un medicamento antirretroviral denominado “AZT” que la joven había estado tomandodurantedosaños,ynoporelpropioVIH. Apesardelbajoriesgodelatransmisióndelvirusdelainmunodeficienciahumana(VIH)enlos procedimientosdentales,hoyendíaentreelpersonaldesaludyenconcretoentreelgremio odontológicopermaneceunrechazohaciaelpacienteconinfeccióndebidoenparteporelalto índicedemortalidaddelainfecciónyporlaausencia,hastaelmomento,deuntratamiento curativo. HEPATITISB(VHB)YHEPATITISC(VHC)ENLAODONTOLOGÍA Debe de existir una mayor relevancia en el cuidado ante las infecciones por el VHB, ya que existeunmayorriesgodecontaminaciónqueantelasprovocadasporelVHC(Entre50y100 veces más). El riesgo de que el personal de salud contraiga este virus ha sido reconocido internacionalmente,yaquelaprobabilidaddeldesarrollodelaenfermedadtrasunpinchazo conunaagujainfectadasesitúaencifranquerondanel22%yel31%. De todas formas, el personal sanitario al estar expuesto al riesgo de ser contagiado por el ciertas enfermedades prevenibles mediante vacunación, posee en este caso una vacuna recomendadaespecíficamenteparaélyparatodoslostrabajadoresquetenganlaposibilidad deestarencontactoconsangreofluidoscorporales.Estasmedidashacenqueenlaactualidad casinoexistancasosdeinfeccióncruzadaacercadeestaenfermedad. En el caso de la Hepatitis C tampoco existe una experiencia tan sumamente llamativa o controversial como en el caso del VIH. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), alrededordeun3%delapoblaciónmundialestáinfectadaporelvirusdelaHepatitisC(VHC), sin embargo, no hay ningún caso descrito de transmisión del VHC en el transcurso del tratamiento odontológico. En algunos estudios epidemiológico se incluye el tratamiento odontológico como un factor de riesgo a la hora de contraer Hepatitis C, aunque estos no aportanningúnresultadoconcluyente. LamayoríadeloscasosdescritosdetransmisióniatrogénicadeVHCenelámbitomédicoestán relacionados con las inyecciones de riesgo, la reutilización de jeringas o agujas y la contaminacióndevialesutilizadosparamúltiplesdosis.Unodeestoscasosestádocumentado queexistióunatransmisióninicialdeunpacientehepatópatacrónicoaunmedicoanestesista. Posteriormente,eltécnicotransmitiríaelvirusacincodesuspacientesdurantelarealización de procedimientos quirúrgicos, estableciéndose una herida en la mano derecha del médico comolaprobablevíadetransmisión. 8 Bibliografía 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. OMS CDC odontomarketing.com/BIOSEGURIDAD.pdf coec.cat/_pdf/guiaseguridadmicrobiologica.pdf PalmaCárdenas,A.andSánchezAguilera,F.(2007).Técnicasdeayudaodontológicay estomatológica.1sted.Madrid:Thomson-Paraninfo. Protocolos de asepsia en odontología. Clavero A, Silvestre FJ, Simó JM. Requeni J. 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