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Mesa de Ayuda N°49: Radioterapia de Intensidad Modulada para el tratamiento de cáncer de
laringe.
PATOLOGÍA: Cáncer de laringe.
TECNOLOGÍA: Radioterapia de Intensidad Modulada
ÁREA: Oncología
FECHA: 26 de septiembre 2013
CONTEXTO CLÍNICO
Paciente de 55 años con antecedentes de microcirugía de laringe en agosto 2013. Se solicita Radioterapia de Intensidad
Modulada (IMRT)
Otras opciones actuales a la tecnología a evaluar: Radioterapia conformada tridimensional. (RCT-3D)
Motivo que promueve la consulta: Efectividad y eficiencia de IMRT en cáncer de laringe.
RESPUESTA
El cáncer de laringe está comprendido dentro de un grupo de tumores denominados neoplasias de cabeza y cuello
(incluye cáncer de boca, glándulas salivares, senos paranasales, nasofaringe, orofaringe, hipofaringe y laringe). Estos
tumores representan el 3-5% de todos los cánceres, siendo el de laringe el más frecuente. La localización más común es
la glotis (60%), seguida de supraglotis (35%) y subglotis (5%). La sobrevida a cinco años depende principalmente del
estadío al momento del diagnóstico, siendo cercana al 90% en estadíos tempranos, 60% en intermedios y 40% para los
tumores avanzados. La localización es también un factor importante: la mayoría de los tumores de la glotis se presentan
en estadíos tempranos, a diferencia de los tumores de la supraglotis en los que más del 50% tienen estadios avanzados
al momento del diagnóstico.
El tratamiento habitual de los tumores de laringe depende principalmente de la localización y el estadío, siendo las
opciones cirugía, radioterapia y/o quimioterapia. La radioterapia puede estar indicada como tratamiento primario, como
adyuvante en individuos sometidos a laringuectomía en los que se quiere conservar la laringe o como paliativo en
tumores avanzados.
En general, la radioterapia en tumores de cabeza y cuello se asocia a toxicidad temprana y tardía importante por la
localización cercana de estructuras como glándulas salivares, nervio auditivo, oído, laringe y músculos constrictores
faríngeos. Esta situación limita la dosis a administrar para reducir el riesgo de eventos adversos tempranos (mucositis,
saliva con mayor densidad, dermatitis) y tardíos (xerostomía, pérdida de la audición, pérdida de la vista, disfagia, etc.).
En especial, la preservación de la voz es un objetivo importante en los tumores de laringe.
La Radioterapia de Intensidad Modulada (IMRT) es una técnica de radioterapia conformada tridimensional (RTC-3D) que
a diferencia de la RTC-3D convencional, permite modular el número de haces de radiación y la intensidad de cada uno
de ellos, permitiendo administrar dosis mayores al tumor con menor irradiación de los tejidos circundantes. Se postula
que una administración de mayores dosis en el órgano blanco y menor radiación en los tejidos subyacentes, se asociaría
a mejores resultados oncológicos y menor toxicidad. Sin embargo, no hay estudios que hayan comparado la IMRT vs. la
RTC-3D en pacientes con cáncer de laringe. La evidencia que respalda esta indicación proviene de estudios realizados
en otras localizaciones de cabeza y cuello (orofaringe, hipofaringe, nasofaringe), en los que el uso de IMRT se ha
asociado a menor toxicidad (principalmente xerostomía). No hay estudios que hayan demostrado diferencias en
sobrevida o sobrevida libre de enfermedad con este tipo de radioterapia comparado con la RTC-3D en pacientes con
cáncer de laringe.
La Red Nacional de Cáncer de Estados Unidos (NCCN) menciona que el uso de IMRT en tumores de laringe es cada vez
mas frecuente en ese país. Sin embargo, teniendo en cuenta que para esta localización no se ha demostrado aún un
beneficio, su uso debe quedar a consideración del médico tratante.
La Sociedad Europea de Oncología ESMO considera en 2010 que tanto la RTC-3D como la IMRT son técnicas
apropiadas en pacientes con cáncer escamoso de cabeza y cuello.
En nuestro país, la indicación de RTC-3D o IMRT en pacientes con tumores de laringe, tiene recupero para los
beneficiarios del Sistema Único de Reintegros (SUR), siendo el monto máximo de reintegro de $12.000 y $40.000
respectivamente.
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Finalmente, en la decisión de cobertura entre IMRT y RTC-3D en este paciente, deberá tenerse en cuenta que hasta el
momento no hay estudios que hayan comparado ambas técnicas en cáncer de laringe en términos oncológicos
(sobrevida global, sobrevida libre de enfermedad, recurrencias) ni toxicidad (principalmente conservación de voz). La
evidencia que respalda el uso de IMRT en tumores de laringe proviene de estudios aleatorizados pequeños efectuados
en otras localizaciones de cabeza y cuello diferentes, por lo cual la extrapolación de sus resultados debe efectuarse con
mucha cautela.
Referencias seleccionadas:
1. Samson DJ, Ratko TA, Rothenberg BM, et al. Comparative Effectiveness and Safety of Radiotherapy Treatments for Head and Neck
Cancer [Internet]. Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality (US); 2010 May. (Comparative Effectiveness Reviews,
No. 20.) Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK45242/ (último acceso 26/09/2013)
2.Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Diagnosis and management of head and neck cancer. A national clinical guideline. Oct
2006. Disponible en: http://www.sign.ac.uk/pdf/sign90.pdf último acceso 26/09/2013)
3.NCCN Clinical Practice Guideliness in Oncology. Head and Neck Cancers. Versión 2.2013. Disponible en: www.nccn.org (último
acceso 26/09/2013)
4.Grégoire V, Lefebvre JL, Licitra L, Felip E, and On behalf of the EHNS–ESMO–ESTRO Guidelines Working Group.Squamous cell
carcinoma of the head and neck: EHNS–ESMO–ESTRO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol
(2010) 21 (suppl 5): v184-v186. Disponible en: http://annonc.oxfordjournals.org/content/21/suppl_5/v184.full.pdf+HTML (último acceso
26/09/2013)
4. Pichon-Riviere A;Augustovski, F;Cernadas C; Ferrante, D;Regueiro, A; García Martí, S Radioterapia de Intensidad Modulada (IMRT)
en cáncer de cabeza y cuello. Documentos de Evaluación de Tecnologías Sanitarias, Informe de Respuesta Rápida N° 28, Buenos
Aires, Argentina. Julio 2004. Disponible en www.iecs.org.ar. (último acceso 26/09/2013)
5. Superintendencia de Servicios de Salud. Resolución 1561/2012. Boletin Oficial N 32536. Disponible en:
http://www.sssalud.gov.ar/novedades/archivos/documentos/Res_1561_2012.pdf (último acceso 26/09/2013)
ATENCIÓN: Esta es una evaluación rápida preliminar realizada en el contexto del Convenio Marco de Cooperación Técnica existente
entre su Institución y el Instituto de Efectividad Clínica y Sanitaria. En caso de ser necesario se recomienda ampliar la información
mediante la solicitud de una Evaluación de Tecnología Sanitaria.
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