Download XVI Jornada càncer de mama

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VISIÓ DES DE LA MEDICINA NUCLEAR
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Dr. Sergi Vidal-Sicart
Dr. Renato Valdés-Olmos
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CANCER DE MAMA
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EUROPA
150.000 NUEVOS
CASOS POR AÑO (8%)
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Personalización
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Personalización en MN
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v el mejor ejemplo de personalización es lo que haces a diario Sergi
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aberrantes, etc...)
da
v Lo del mapeo del drenaje que en cada paciente es diferente (localización GC, GC
e
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v Lo otro es por ejemplo el establecimiento de la heterogeneidad que te lleva a
personalizar las áreas activas para su eventual biopsia
rd
v Con el MIBI podrías predecir si el tumor presenta rasgos de resistencia
e
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v Como ves toda la MN es un ejemplo de personalización
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tumor y los ganglios
m
v Con la FDG si es que se puede medir el efecto de las terapias de blanco sobre el
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Personalización
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Personalización
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El reconocimiento de la biología tumoral ha cambiado el tratamiento del cáncer de mama
na
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La recomendación de administrar un tratamiento sistémico se ve influida por los factores relacionados
con el propio paciente y el tumor, no siendo el estado de los ganglios linfáticos el único condicionante para su elección
e
rd
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El diagnóstico en una fase más precoz, debido al cribado, ha dado lugar a lesiones cada vez más iniciales,
a las que se les ha podido ofrecer un tratamiento conservador sobre la mama
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Personalización
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Goldhirsch A et al. Ann Oncol 2011; 22: 36-47
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Personalización
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MORFOLOGIA
ESTRUCTURA
ESTRUCTURA & FUNCION
DIAGNOSTICO POR LA IMAGEN EN
ONCOLOGIA
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FUNCION
e
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METABOLISMO
CARACTERIZACION TUMOR
TC
m
RX/ECO
MRI
(SPECT / PET)
FUSION
a
SPECT-TC / PET-TC (PET-RM)
am
GAMMAGRAFIA
I
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¿Personalización?
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Diagnóstico: Exploración clínica (palpación mama y axila)
Exploración radiológica: mamografía, ecografía,
RM (mamas densas, prótesis, BCRA, multifocalidad...)
Exploración AP: BAG (o PAAF)
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¿Personalización?
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Hemograma completo
Test hepáticos y renales
Fosfatasa alcalina
Calcio sérico
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Historial médico
Historia familiar
Exploración física
Performance status
Valoración menopausia
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Estadificación y valoración de riesgo:
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¿Personalización?
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TS neoadyuvante:
da
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Estadificación prequirúrgica:
RX tórax
ECO o TAC abdominal
Gammagrafía ósea
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Estadios TNM
Evaluación por AP (tipo, grado)
Valoración clínica/ECO ganglios
Estatus receptores hormonales
HER2 neu
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¿Personalización?
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¿Personalización?
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¿Personalización?
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¿Personalización?
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ESTADIFICACION & IMAGEN
DIAGNOSTICA
TNM
TUMOR
T1
II
III
IV
T3
T4
na
I
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Jo
ESTADIO
T2
RADIOLOGIA
e
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cà
GANGLIO
LINFATICO
N1
N2
MEDICINA
NUCLEAR
N3
e
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N0
RADIOLOGIA
am
M+
m
METASTASIS A DISTANCIA
MEDICINA
NUCLEAR
RADIOLOGIA
a
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Personalización en MN
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Gammagrafía ósea
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cà
- Técnica planar de imagen
- Gammagrafía de cuerpo entero
- Difosfonatos marcados con Tc99m
- Trazas
- Visualizar in vivo mineralización
- Muy sensible para detectar
incrementos en osteogénesis
- Hallazgos poco específicos
m
am
Caracterización imágenes
- Detección precoz M1
- Sensibilidad elevada para detectar M1
a
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Personalización en MN
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Jo
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Patrones gammagráficos de M1
da
- Múltiples imágenes hipercaptantes
- Patrón medular
- Superscan
- Hipercaptación única
- Lesión fría (única o múltiples)
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Personalización en MN
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Indicaciones en cáncer de mama
- Estadificación
- En estadio I y II si existe dolor óseo o elevación de fosfatasas alcalinas (*).
- En estadio III
cà
e
rd
- Seguimiento
e
nc
(*) Si se practica la GO sistemáticamente : Modificaremos la estrategia diagnóstica
en un 3% de los estadios I y en un 6% de los II. En las GO negativas, tendremos un
estudio basal para comparar con las GO del seguimiento.
m
- En estadio I y II : GO cada 6 meses durante 2 primeros años. Resto : 1 cada año
- En cualquier momento evolutivo si aparece dolor óseo
am
- Control del tratamiento
a
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Personalización en MN
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Jo
Control tratamiento (*)
na
da
No respuesta : Persistencia de imágenes hipercaptantes
R. Completa : Desaparición de imágenes hipercaptantes
R. Parcial : Disminución en nº e intensidad de captación
Empeoramiento : Aumento en nº e intensidad de captación
cà
e
rd
e
nc
(*) A tener en cuenta : Evolución radiológica (Rx o TAC)
Quimio/Hormonoterapia : Fenómeno “flare”
m
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Febrero 2013
a
Abril 2012
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Personalización con MN
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Jo
Radiotrazadores utilizados
na
201-Tl
da
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nc
cà
99m-Tc-HDP
99m-Tc-Sestamibi
rd
99m-Tc.Tetrofosmin
e
m
am
111-In-pentetreótido
a
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Jo
99mTc-MIBI
Personalización en MN
da
na
99mTc-MIBI
Gammagrafía
mamaria con 99mTc-MIBI
Actividad de la glicoproteína P
e
nc
cà
Técnica de imagen funcional
Mecanismo
de captación
tumoral
Radiotrazador
se
acumula
en
tumor
mamario
y ganglios metastáticos
Mecanismo de captación tumoral
Uso limitado por Vascularización
escasa sensibilidad en
tumores pequeños y micrometástasis
(angiogenesis)
Vascularización (angiogenesis)
Mejoría resultados con SPECT
Actividad de la glicoproteína P
e
rd
Actividad
proliferativa
(mitocondria)
Actividad
proliferativa
(mitocondria)
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Personalización en MN
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Indicaciones
na
Gammagrafía mamaria con 99mTc-MIBI
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cà
No como sistema de screening
Diagnóstico complementario a la mamografía (no diagnóstica o dudosa)
Tejido mamario denso (25% mujeres)
Alteraciones yatrógenas (IQ, RT, QT, Biopsia)
Implantes protésicos mamarios
Valoración multifocalidad
Evaluación respuesta a QT (ganglios +)
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Personalización en MN
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SPECT
da
na
Pin-hole SPECT
e
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cà
m
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De Cesare A et al. World J Surg 2011; 35: 2668-2672
a
Madeddu G et al. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2004; 31: S23-S34
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Personalización en MN
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Gammacámaras dedicadas
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Personalización en MN
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Gammagrafía
mamaria con
99mTc-MIBI
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Personalización en MN
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Jo
TOMOGRAFIA POR EMISION DE POSITRONES (PET)
da
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rd
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cà
La FDG marcada con 18F es captada por el tejido metabólicamente activo
Detección tumor primario
Util en sospecha de recidiva en cáncer de mama
Diferenciación cambios postquirúrgicos de recurrencia
Valoración de metástasis a distancia
Evaluación respuesta al tratamiento
Valoración de metástasis axilares/extraaxilares (depende tamaño)
am
a
Wahl R et al. J Clin Oncol 2004; 22: 277-285
m
2004 n= 360 pacientes (Sensibilidad 61%/ Especificidad 80%)
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Personalización en MN
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PET-TC TOF/HD
a
PET-TC
am
PET
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Personalización en MN
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2006
a
2000
am
90s
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Personalización en MN
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PET-TC
a
PET
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Personalización en MN
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DISEMINACION A DISTANCIA
m
am
a
PET-TC SUPINO cortes 5 mm TC BAJA DOSIS
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Personalización en MN
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a
Peare R et al. Breast Cancer Res 2010;123:281-290
SENSIBILIDAD 48% - 95%
ESPECIFICIDAD 84%-100%
m
Evaluación
loco-regional
2007-2009
5 series N= 24-183
Tumores T1-T2
I
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Personalización en MN
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Jo
(CA15-3 / CEA)
rd
e
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cà
ELEVACION
MARCADORES TUMORALES
e
N = 228
SENSIBILIDAD 94%
ESPECIFICIDAD 85%
CAMBIO MANEJO 54%
m
am
a
Champion L et al. Cancer 2010;117:1621-29
I
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Personalización en MN
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Metástasis
a distancia
N =154 (ESTADIO 11/111)
QUIMIOTERAPIA NEOADJUVANTE
na
r
Jo
FDG PET-TC
RX-TORAX, ECOGRAFIA HIGADO, GAMMAGRAFIA OSEA
cà
e
nc
42 NUEVAS LESIONES
25 PACIENTES
(OSEAS, GANGLIOS LINFATICOS, ORGANOS, NUEVO TP)
rd
CONFIRMADAS EN 20 PACIENTES
(16 SOLO PET-CT +)
e
FALSOS-POSITIVOS IN 4
m
am
CAMBIO MANEJO
13/154 PACIENTES (8%)
a
Koolen B et al. Breast Cancer Research & Treatment, 2011,
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Personalización en MN
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Personalización en MN
r
Jo
DETECCION TUMOR
PRIMARIO
da
na
FDG-PET
e
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cà
< 1cm 57%
> 1cm 91%
ESPECIFICIDAD ~ 90%
e
rd
(Avril N et al, JCO 2000;18:3495)
m
FDG-PET/TC
am
a
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Personalización en MN
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Jo
e
rd
e
nc
cà
m
Estadificación tumor primario Tamaño < 1 cm (S = 57% vs 91%)
Carcinoma in situ ( S = 25%)
Estadificación axilar
Incremento de falsos negativos
Micrometástasis
Eubank WB et al. Semin Nucl Med 2005; 35: 84-99
Macrometástasis (necrosis, grado tumoral…)
Hodgson NC et al. J Clin Oncol 2008; 26: 712-720
am
a
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Personalización en MN
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Jo
GC
96.6%
100.0%
97.1%
100.0%
• BAJA SENSIBILIDAD
e
nc
cà
SENSIBILIDAD
ESPECIFICIDAD
VPN
VPP
PET
43.7%
97.1%
67.1%
92.7%
e
rd
• PET negativa: bajo valor predictivo
m
• ALTO VALOR PREDICTIVO POSITIVO
• linfadenectomía sin GC si PET +
am
a
Veronesi U et al. Ann Oncol 2007; 18: 473-478
I
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Personalización en MN
r
Jo
Evaluación loco-regional
da
na
e
rd
e
nc
cà
MEJOR RESOLUCION
MENOS ARTEFACTOS RESPIRATORIOS
MEJOR DEFINICION TUMORES
MEJOR IDENTIFICACION GANGLIOS
am
a
Vidal-Sicart S et al. Rev Esp Med Nucl 2010;29:230-235
m
PET-CT EN POSICION PRONO cortes 2 mm
I
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Personalización en MN
FDG PET-CT AXIL
da
na
r
Jo
FDG PET-CT AXILA
e
rd
e
nc
cà
m
am
a
I
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Personalización en MN
r
Jo
da
na
CARCINOMA INVASIVO MAMA
cà
CARACTERIZACION
TUMOR (SUVmax)
e
nc
18F-FDG
CAPTACION
AUMENTADA
e
rd
m
am
CARCINOMA DUCTAL
MAYOR CAPTACION FDG
a
CARCINOMA LOBULILLAR
MENOS CAPTACION FDG
I
XV
Personalización en MN
r
Jo
CARCINOMA INVASIVO MAMA
18F-FDG
cà
CAPTACION
AUMENTADA
e
rd
e
nc
146/159 PACIENTES
ESTADIO II / III(92%)
CAPTACION TUMORAL
ADECUADA PARA
EVALUACION
da
na
CARACTERIZACION
TUMOR (SUVmax)
m
DUCTAL
95% (124/131)
mediana SUVmax 6,8
a
mediana SUVmax 4,4
am
Koolen B et al. EJNMMI
2012; 39: 1830-38
LOBULILLAR
67% (14/21)
I
XV
Personalización en MN
r
Jo
na
DIFERENTES TIPOS CARCINOMA MAMA
SUVmax 10
da
SUVmax 2.5
e
rd
e
nc
cà
m
am
DUCTAL
a
LOBULILLAR
I
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Personalización en MN
da
na
r
Jo
PERFIL GENETICO
rd
e
nc
cà
MATERIAL OBTENIDO
BIOPSIA GUIADA
POR ECOGRAFIA O
ESTEREOTAXIA
e
PREDICCION
RESPUESTA TERAPEUTICA
&
PRONOSTICO
m
am
a
Triple N
I
XV
Personalización en MN
na
r
Jo
ER (+)
HER2 +
(95%CI 3.7-7.1)
da
SUVmax = 5.4
HER2 (+)
cà
SUVmax = 5.9
rd
e
nc
Learned lessons 1 baseline
MRI
(95%CI 3.3-8.6)
ER + /
Triple Negative
e
TRIPLE (-)
ClaudetteLoo ©
m
am
SUVmax = 11.1
(95%CI 3.7-16.1)
a
Straver M et al.Eur J Nucl Med 2010
I
XV
Personalización en MN
r
Jo
DIFERENCIACION PACIENTES RESPONDEDORES
DE LOS NO RESPONDEDORES
da
na
RESPUESTA TUMORAL
m
1 x QUIMIOTERAPIA
e
rd
e
nc
cà
PRE-QUIMIOTERAPIA
3 x QUIMIOTERAPIA
a
Kumar A et al. Eur Radiol 2009;19:1347-1357
am
SENSIBILIDAD 93% ESPECIFICIDAD 75%
I
XV
Personalización en MN
r
Jo
da
na
PEM - FLEX-SOLO II
e
rd
e
nc
cà
m
am
a
600 MBq 18F-FDG - 7min/toma - 60 min p.i.
I
XV
Personalización en MN
da
na
r
Jo
e
rd
e
nc
cà
m
am
a
Schilling K et al. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2010; 38: 23-26
I
XV
Personalización en MN
da
na
r
Jo
e
rd
e
nc
cà
m
am
a
I
XV
Personalización en MN
r
Jo
da
proyecto EU
na
PEM - MAMMI
e
rd
e
nc
cà
m
am
ANILLO 12 DETECTORES CON
CRISTALES LYSO MONOLITICOS
a
I
XV
Personalización en MN
r
Jo
POSICION MAMA COLGANTE
da
na
DEL PET-TT AL MAMMI-PEM
e
rd
e
nc
cà
m
am
a
I
XV
Personalización en MN
r
Jo
POSICION MAMA COLGANTE
da
na
DEL PET-TC AL MAMMI-PEM
e
rd
e
nc
cà
m
am
a
I
XV
Personalización en MN
r
Jo
na
DEL PET-TC AL MAMMI-PEM
POSICION MAMA COLGANTE + ADDUCCION BRAZO
da
e
rd
e
nc
cà
m
am
a
I
XV
Personalización en MN
r
Jo
DEL PET-TC AL MAMMI-PEM
na
POSICION MAMA COLGANTE + ADDUCCION BRAZO
da
e
rd
e
nc
cà
m
am
a
I
XV
Personalización en MN
da
na
r
Jo
rd
e
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cà
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LESIONES
PEQUEÑAS
m
am
LESIONES
RESISTENTES
a
LESIONES
HETEROGENEAS
I
XV
Personalización en MN
da
na
r
Jo
e
rd
e
nc
cà
m
am
13mm
a
I
XV
da
na
r
Jo
MAMMI
Personalización en MN
e
nc
cà
LESIONES HETEROGENEAS
e
rd
PET/CT 2mm
m
am
a
I
XV
Personalización en MN
da
na
r
Jo
cà
e
rd
e
nc
BIOPSIAS
MULTIPLES
m
am
a
I
XV
Personalización en MN
r
Jo
da
na
INDICACIONES CLINICAS PEM
e
rd
e
nc
cà
MAMOGRAFIA NO CONCLUSIVA
MAMAS DENSAS
CIRUGIA PREVIA REDUCTIVA DE MAMA
TUMORES OCULTOS
RESPUESTA TERAPEUTICA TUMOR PRIMARIO
m
am
CARACTERIZACION TUMOR (SUVmax)
BIOPSIA GUIADA POR FDG
a
I
XV
Personalización en MN
na
r
Jo
da
Biopsia guiada por FDG
e
rd
e
nc
cà
m
am
a
I
XV
Personalización en MN
da
na
r
Jo
e
rd
e
nc
cà
N = 19
24 biopsias
370 MBq 18F-FDG
Tamaño Lesiones
3mm - 55mm
(mediana 7,5mm)
Tiempo Biopsia
19-119 min
m
am
a
Kalinyak JE et al. Breast J 2011; 2:143-51
I
XV
Personalización en MN
da
na
r
Jo
e
rd
e
nc
cà
m
am
a
I
XV
Personalización en MN
da
na
r
Jo
1994
e
rd
e
nc
cà
m
am
El GANGLIO CENTINELA
será la primera adenopatía
invadida en caso de
diseminación metastática
por vía linfática
a
I
XV
Personalización en MN
r
Jo
GANGLIO CENTINELA
da
na
Ventajas
Inconvenientes
e
nc
cà
Procedimiento sencillo y económico
Morbilidad mínima
VP del resto de los GL > 95%
Permite ahorrar linfadenectomías innecesarias
e
rd
No detección del GS en 2-10% de los casos
Falsos negativos (5%)
m
am
a
I
XV
Personalización en MN
da
na
r
Jo
e
rd
e
nc
cà
m
am
a
I
XV
Personalización en MN
na
r
Jo
Edad
IMC
Cirugía previa
da
Características de la paciente
e
rd
e
nc
cà
Características del tumor
Unifocal
Multicéntrico
Microcalcificaciones
Palpable/No palpable
m
am
a
I
XV
Personalización en MN
r
Jo
da
na
Propósito de la linfogammagrafía
Determinar el número de GC
Diferenciar los GC de los secundarios
m
am
Marcar la localización de los GC
e
Localizar los GC aberrantes
rd
e
nc
cà
Indicar el área linfática de drenaje
a
I
XV
Personalización en MN
r
Jo
Método inyección
na
Región
(rango, 0%-25.3%)
(rango, 0%-4%)
0%
4.3%
0%
(rango, 0%-33.1%)
a
Ortega M et al. Rev Esp Med Nucl 2004; 23: 153-161
(rango, 13%-43%)
am
Harlow et al. ACS Surgery 2005
92.0%
(rango, 88%-96%)
18.4%
0%
m
(rango, 0%-8.4%)
0.6%
Intratumoral
e
0.6%
98.4%
(rango, 94.2%-100%)
rd
Otras
4.9%
96.4%
(rango, 93%-100%)
e
nc
Mamaria
interna
92.0%
(rango, 86%-100%)
Periareolar/
Subareolar
cà
Axila
Intradérmica/
Subdérmica
da
Peritumoral
I
XV
Personalización en MN
da
na
r
Jo
e
rd
e
nc
cà
m
am
a
Suami H et al. Ann Surg Oncol 2008; 15: 863-871
I
XV
Personalización en MN
r
Jo
da
na
SISTEMA LINFATICO MAMARIO
e
rd
e
nc
cà
Patrón de drenaje radial hacia los ganglios axilares
Predominio de los linfáticos superficiales
Patrones asimétricos entre las mamas
m
am
a
Pan et al. Clin Breast Cancer 2009; 9: 86-91
I
XV
Personalización en MN
da
na
r
Jo
Drenaje
Tumoral
n=145
n=88
30%
32%
n=59
52%
n=50
e
88%
n=336
rd
93%
10%
e
nc
98%
cà
96%
DRENAJE
AXILAR
24%
100%
m
a
Ann Surg 2004; 239:232-237
am
Estourgie S et al.
DRENAJE
MAMARIA
INTERNA
I
XV
Personalización en MN
r
Jo
LINFOGAMMAGRAFIA
da
na
IDENTIFICA LOS GANGLIOS CENTINELAS
IMAGEN SECUENCIAL
e
m
am
TARDIA
a
CATEGORIAS
rd
CRITERIOS
VISUALIZACION VIAS LINFATICAS
TIEMPO DE APARICION
GRUPO GANGLIONAR
INTENSIDAD CAPTACION
e
nc
cà
TEMPRANA
I
XV
Personalización en MN
r
Jo
➀
➁
da
na
CRITERIOS
VISUALIZACION VIAS LINFATICAS
TIEMPO DE APARICION
GRUPO GANGLIONAR
INTENSIDAD CAPTACION
TEMPRANA
DEFINITIVAMENTE GC
ALTA PROBABILIDAD GC
➂
m
am
BAJA PROBABILIDAD GC
GANGLIOS SUBSECUENTES DE MENOR CAPTACION
e
GANGLIO NO UNICO APARECIENDO ENTRE SITIO
INYECCION Y GC
GANGLIO NO UNICO CAPTACION CRECIENTE
➃
rd
VIA LINFATICA PROPIA DIRECTA
GANGLIO UNICO APARICION PRECOZ-TARDIA
e
nc
cà
CATEGORIAS
a
TARDIA
I
XV
Personalización en MN
r
Jo
Situación anatómica GC
da
Identifica los GCs
SPECT-CT
na
Linfogammagrafía
No sustituye a la linfogammagrafía
e
rd
e
nc
cà
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am
a
I
XV
Personalización en MN
na
r
Jo
Indicaciones de la SPECT/CT
da
cà
Patrones de drenaje no habitual
Ausencia de visualización en las imágenes planares
m
am
a
Husarik D et al. Semin Nucl Med 2007; 37: 29-33
Van der Ploeg IM et al. J Nucl Med 2007; 48: 1756-1760
Mucientes J et al. Rev Esp Med Nucl 2008; 27: 183-190
Van der Ploeg IM et al. Ann Surg Oncol 2009; 16: 1537-1542
e
rd
e
nc
Dificultades en la interpretación de las imágenes planares
Escasa actividad
GC cerca de zona inyección
Ganglios profundos
I
XV
Personalización en MN
da
na
r
Jo
Información adicional para la cirugía
e
rd
e
nc
cà
SPECT-CT
a
Van der Ploeg IM et al. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2009; 36:903-09
am
19 GC adicionales
4 GC (+)
m
42% (48/134)
I
XV
Personalización en MN
da
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Jo
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nc
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a
I
XV
Personalización en MN
r
Jo
da
na
Imagen intraoperatoria
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m
Control post-exéresis GC
rd
Localización
e
nc
cà
Re-evaluación de la incisión al adaptarla a la
posición quirúrgica
am
a
I
XV
Personalización en MN
r
Jo
da
na
Imagen intraoperatoria
e
rd
e
nc
cà
am
a
J Nucl Med 2010; 51: 1229-1235
m
im
I
XV
Personalización en MN
r
Jo
da
na
ROLL/RSL (lesiones no palpables)
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rd
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m
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I
XV
Personalización
da
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Jo
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m
am
a
I
XV
Personalización
na
r
Jo
CONCLUSIONES
da
rd
e
nc
cà
La personalización en el cáncer de mama es, desde mi punto de
vista, lo que hacemos todos los profesionales implicados día a día.
e
No sólo por las características clínicas de la paciente, su perfil
genético, su tamaño, etc... sino por adaptarnos a “la paciente en sí”,
puesto que cada una de ellas es diferente y tiene percepciones
distintas de su enfermedad
m
am
a
I
XV
Personalización
da
na
r
Jo
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e
nc
cà
m
am
a