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CONGRESO EUROPEO
SOBRE LAS ENFERMEDADES RARAS
ECRD
Luxemburgo 21-22 Juno 2005
Informe ECRD2005 .................................................................................................................. 6
Programa del Congreso............................................................................................................. 6
Miembros del Comité de programación................................................................................... 6
Información clave sobre el congreso........................................................................................ 7
Participantes ...................................................................................................................................... 7
Financiación del Congreso.......................................................................................................... 8
Reconocimientos y créditos ....................................................................................................... 9
Introducción ............................................................................................................................ 11
Las cifras de la rareza................................................................................................................. 11
La paradoja de la rareza ............................................................................................................. 11
Diversidad y heterogeneidad de las enfermedades raras................................................. 12
Características comunes de las enfermedades raras ........................................................ 12
Aclaración de algunos conceptos relacionados ................................................................. 13
Enfermedades raras................................................................................................................................. 13
Enfermedades olvidadas ......................................................................................................................... 13
La lucha por el reconocimiento................................................................................................ 13
La realidad de las enfermedades raras ................................................................................................. 13
Introducción ............................................................................................................................ 14
Bienvenida del Presidente de Eurordis.................................................................................. 14
La Comisión Europea.................................................................................................................. 16
Ministro de Sanidad de Luxemburgo...................................................................................... 17
Epidemiología.......................................................................................................................... 18
Los números de las enfermedades raras .............................................................................. 18
Informe preliminar de un estudio bibliográfico en desarrollo.............................................................. 18
Neoplasias poco frecuentes entre las enfermedades raras ............................................. 25
Incidencia de neoplasias poco frecuentes en Granada (1998-2001) ............................................... 25
El diagnóstico de las enfermedades raras: un reto continuo para los sistemas sanitarios .. 27
Retrasos en el diagnóstico: Pérdida de confianza de los pacientes en los sistemas
sanitarios........................................................................................................................................ 27
EurordisCare2, una encuesta sobre el retraso en el diagnóstico de ocho enfermedades raras en
Europa ........................................................................................................................................................ 27
Inmunodeficiencia primaria: Una ilustración clara del retraso en el diagnóstico...... 30
IPOPI - International Patients Organisation for Primary Immune-deficiencies, IPOPI
(organización internacional de pacientes para las inmunodeficiencias primarias) ......................... 30
El testimonio de una paciente .................................................................................................. 30
El testimonio de una profesional sanitaria ........................................................................... 31
¿Cómo mejorar el diagnóstico?............................................................................................... 33
Una red para la mejora del diagnóstico de la deficiencia mental ligada al cromosoma X........................... 33
Una base de datos para la mejora del diagnóstico de las anomalías bucodentales ...................................... 33
Una clínica especializada en enfermedades raras (ER): La clínica ambulatoria ER en Italia...................... 34
Raras, pero existentes.............................................................................................................. 35
Sin código, sin nombre, sin existencia .................................................................................. 35
¿Por qué resulta necesario codificar las enfermedades raras?...................................... 36
Investigación y atención médica............................................................................................. 39
Investigación sobre enfermedades raras en la UE ....................................................................... 39
Lucha contra la fragmentación de la investigación ....................................................................... 40
Un enfoque multidisciplinar ........................................................................................................................ 40
Transferencia de una investigación académica al desarrollo industrial ....................................................... 43
Fortalecimiento de la cooperación entre el mundo académico y la industria .............................................. 45
Acercamiento de las redes de investigadores gracias a una organización de pacientes............................... 46
Lecciones extraídas de los programas marco para la investigación en la UE............................... 47
PM5 y PM6, planes para el PM7 ................................................................................................................. 47
Redes de investigación ..................................................................................................................... 49
Proyecto europeo integrado sobre ataxias espinocerebelosas (EUROSCA)................................................ 49
Enfermedad de Wilson: Creación de una base de datos clínica europea y diseño de estudios clínicos
controlados aleatorizados ............................................................................................................................ 49
EUGINDAT ................................................................................................................................................ 50
Establecimiento de redes en miología: Aumentar el músculo de la miología.............................. 50
Investigación e historias de éxito..................................................................................................... 52
Ensayos clínicos: Investigación sobre dominios y patologías específicas, el estudio ESCAPE.................. 52
Enfermedades infecciosas raras que pueden curarse ................................................................................... 53
Recogida y compartición de tejidos y ADN: EuroBioBank ........................................................................ 53
Recogida de datos para la Red europea sobre enfermedades desmielinizantes cerebrales, ENBDD .......... 56
Recogida y compartición de los datos de los registros ................................................................. 57
Formación de una plataforma tecnológica: Centre National de Génotypage (centro nacional
de genotipaje) .................................................................................................................................. 58
Tratamiento y atención médica............................................................................................... 60
Centrar la investigación en la mejora de la calidad de vida........................................................ 60
La importancia de realizar un diagnóstico exacto, más sencillo y simple ................................................... 60
Soluciones terapéuticas ya existentes para las enfermedades genéticas ...................................................... 60
Conclusiones ............................................................................................................................................... 63
Tratamiento con medicamentos huérfanos..................................................................................... 63
Tratamiento con fármacos huérfanos: el punto de vista académico ............................................................ 67
Normativa sobre Medicamentos Huérfanos: El punto de vista de un representante de los pacientes.......... 69
Normativa sobre Medicamentos Huérfanos: El punto de vista de una representante de la industria .......... 71
Disponibilidad de las especialidades farmacéuticas huérfanas en Europa................................................... 73
Perspectivas sobre un sistema sanitario: El enfoque de NICE ante las enfermedades raras........................ 77
La visión de una autoridad nacional competente: La Agencia de Evaluación del medicamento italiana.... 80
Incentivos nacionales para la investigación y elaboración de productos huérfanos: España....................... 81
Acceso a los cuidados adecuados: la organización de la atención........................................ 83
Discapacidad: ¿se han adaptado las compensaciones económicas a las enfermedades raras? 83
Aniridia .................................................................................................................................... 84
Redes clínicas como respuesta a la escasez de bases de datos y directrices para las mejores
prácticas ........................................................................................................................................... 87
Acceso y disponibilidad de las pruebas genéticas moleculares: Descubrir las razones para las
pruebas transfronterizas ................................................................................................................ 91
Esta disparidad geográfica no puede explicarse exclusivamente por diferencias en la
prevalencia de la enfermedad. Un determinante importante es el contexto económico. .......... 92
La vida cotidiana............................................................................................................................. 93
Políticas nacionales contra las enfermedades raras .............................................................. 93
Resumen comparativo de los planes y las prácticas nacionales .................................................. 93
Flandes ............................................................................................................................................. 98
Iniciativas para mejorar la atención sanitaria de las enfermedades raras: El modelo flamenco .................. 98
Dinamarca ..................................................................................................................................... 100
Centros de referencia en Dinamarca.......................................................................................................... 100
Francia ........................................................................................................................................... 101
Centros de referencia: Una acción clave del Plan nacional francés para las enfermedades raras 2005-2008
................................................................................................................................................................... 101
Bulgaria.......................................................................................................................................... 105
Importancia de los centros de referencia como promotores de la conciencia sobre las enfermedades raras en
Europa ....................................................................................................................................................... 105
España............................................................................................................................................ 105
Organización del sistema sanitario: La regionalización puede resultar perjudicial para los pacientes...... 105
Luxemburgo .................................................................................................................................. 106
Organización de la intervención terapéutica en las etapas preescolar y escolar en Luxemburgo.............. 106
La región del Véneto ..................................................................................................................... 108
La ley italiana 279/2001 ............................................................................................................................ 108
Acceso a los cuidados adecuados: la organización de la atención...................................... 111
Discapacidad: ¿se han adaptado las compensaciones económicas a las enfermedades raras?
........................................................................................................................................................ 111
Aniridia .................................................................................................................................. 112
Redes clínicas como respuesta a la escasez de bases de datos y directrices para las mejores
prácticas ......................................................................................................................................... 114
Acceso y disponibilidad de las pruebas genéticas moleculares: Descubrir las razones para las
pruebas transfronterizas .............................................................................................................. 118
Esta disparidad geográfica no puede explicarse exclusivamente por diferencias en la
prevalencia de la enfermedad. Un determinante importante es el contexto económico. ........ 119
La vida cotidiana........................................................................................................................... 120
Políticas nacionales contra las enfermedades raras ............................................................ 121
Resumen comparativo de los planes y las prácticas nacionales ................................................ 121
Flandes ........................................................................................................................................... 125
Iniciativas para mejorar la atención sanitaria de las enfermedades raras: El modelo flamenco ................ 125
Dinamarca ..................................................................................................................................... 127
Centros de referencia en Dinamarca.......................................................................................................... 127
Francia ........................................................................................................................................... 128
Centros de referencia: Una acción clave del Plan nacional francés para las enfermedades raras 2005-2008
................................................................................................................................................................... 128
Bulgaria.......................................................................................................................................... 132
Importancia de los centros de referencia como promotores de la conciencia sobre las enfermedades raras en
Europa ....................................................................................................................................................... 132
España............................................................................................................................................ 132
Organización del sistema sanitario: La regionalización puede resultar perjudicial para los pacientes...... 132
Luxemburgo .................................................................................................................................. 133
Organización de la intervención terapéutica en las etapas preescolar y escolar en Luxemburgo.............. 133
La región del Véneto ..................................................................................................................... 135
La ley italiana 279/2001 ............................................................................................................................ 135
Redes de pacientes ................................................................................................................. 137
Vivir con una enfermedad rara: La importancia de la función que desempeña una asociación
........................................................................................................................................................ 137
AMSN (Association des Malades atteints du Syndrome Néphrotique, asociación de enfermos afectados por
el síndrome nefrótico)................................................................................................................................ 137
Formación e información ..................................................................................................... 138
Directrices sobre las mejores prácticas para la atención y la gestión sanitaria: Líneas
telefónicas de ayuda e información escrita ................................................................................. 138
Recursos en Internet para la comunidad relacionada con las enfermedades raras................ 142
Formación de familias y cuidadores en Noruega ....................................................................... 145
La fundación Ågrenska Foundation: Un programa familiar.................................................... 146
Formación sobre medicina genética, nuevas tecnologías........................................................... 148
El derecho de los pacientes: Movilidad y cuidados en un país extranjero. Decisiones del
Tribunal de Justicia Europeo. .............................................................................................. 149
Acceso transfronterizo a la atención sanitaria: Una visión desde el Tribunal de Justicia
Europeo.......................................................................................................................................... 149
Resumen .................................................................................................................................................... 149
Derechos a atención médica en el extranjero según la normativa de la CE:.............................................. 149
Derechos a atención médica en el extranjero fuera de la normativa de la CE: .......................................... 150
Conclusiones ............................................................................................................................................. 151
Estrategias preventivas.......................................................................................................... 151
Estrategias basadas en la evaluación de las pruebas epidemiológicas ..................................... 151
Prevención de enfermedades genéticas ......................................................................................... 153
Cierre del Congreso............................................................................................................... 154
Avance en Europa ......................................................................................................................... 154
Una sociedad donde la rareza no afecte a la oportunidad......................................................... 155
La palabra de la Comisión Europea............................................................................................ 157
Enfermedades raras mencionadas en este informe ............................................................. 159
Informe ECRD2005
El Congreso Europeo sobre Enfermedades Raras fue organizado por EURORDIS (European
Organization for Rare Diseases) y sus asociados, con el apoyo de la Comisión Europea, el gobierno
de Luxemburgo y la AFM (organización francesa contra las enfermedades neuromusculares).
El congreso reunió a pacientes, investigadores, profesionales sanitarios, expertos en política sanitaria
y representantes de la industria sanitaria. El programa trató sobre los problemas actuales y sus
posibles soluciones para mejorar la situación de las personas que viven con una enfermedad rara,
además de mostrar las acciones apoyadas por la Comisión Europea.
Los asociados de Eurordis fueron:
•
•
•
•
•
•
•
•
Ågrenska (Suecia)
ALAN (Luxemburgo)
Alliance Maladies Rares (Francia)
SUKL, la agencia checa para el control de los fármacos (República Checa)
EUROCAT (Reino Unido)
Federación Española de Enfermedades Raras (FEDER [España])
Sjaeldne Diagnoser (asociación sobre enfermedades raras, Dinamarca)
ORPHANET (Francia)
Programa del Congreso
Miembros del Comité de programación
El comité del programa estaba copresidido por Ségolène Aymé y Christel Nourissier, con los
miembros que se indican a continuación:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Ségolène Aymé, Grupo de trabajo sobre enfermedades raras y Orphanet, Francia
Violetta Anastasiadou, Centro médico Archbishop Makarios III, Chipre
Terkel Andersen, Danmarks Bløderforening (sociedad sobre la hemofilia), KMS, Dinamarca
Stéphane Buron, Alliance Maladies Rares (alianza sobre enfermedades raras), Francia
Elisabeth Dequeker, Departement of Human Genetics (departamento de genética humana),
Bélgica
Helen Dolk, Faculty of Life and Health Sciences (facultad de ciencias biológicas y de la salud),
Reino Unido
Liz Gondoin, ALAN, Luxemburgo
Katarina Kubackova, Hospital universitario de Motol, República Checa
Yann Le Cam, Eurordis, Francia
Christel Nourissier, Prader Willi, Alliance Maladies Rares, Francia
Anders Olauson, Ågrenska, Suecia
Hans-Hilgers Ropers, Instituto Max Planck de genética molecular, Alemania
Rosa Sánchez De Vega, Asociación española Aniridia, FEDER, España
Hélène Tack-Lambert, AFM, Francia
Domenica Taruscio, Centro Nazionale Malattie Rare, Instituto Superiore di Sanità, Italia
Josep Torrent-Farnell, Comité de medicamentos huérfanos (COMP), EMEA, Unión Europea
Información clave sobre el congreso
Participantes
Según se muestra en la figura 1, se alcanzó con éxito el objetivo de reunir a todas las personas
interesadas en la lucha contra las enfermedades raras y se obtuvo el equilibrio entre los profesionales
de los cuidados sanitarios, representantes de los pacientes, personas a cargo de la elaboración de
políticas nacionales y europeos, y representantes de la industria sanitaria. De los 300 asistentes al
Congreso, el 40 % fueron varones y el 60 %, mujeres.
Los profesionales sanitarios incluyeron médicos en ejercicio, investigadores médicos y
fundamentales, profesiones paramédicas, epidemiólogos, etc.
Entre los representantes de los pacientes había gran variedad en las enfermedades representadas.
La lista de asistentes y sus organizaciones o instituciones correspondientes puede consultarse en la
página web del Congreso (www.rare-luxembourg2005.org).
El origen geográfico de los
asistentes también reflejó
un
acontecimiento
verdaderamente europeo,
puesto que acudieron
participantes de veintiún
países europeos (UE y
AEE) y otros, por ejemplo,
Canadá, Vietnam, países
del Norte de África y
Argentina, entre otros.
La delegación francesa
Participantes en ECRD 2005: Ocupación
Responsable de
elaboración de
políticas 7,8%
Industria 6,4%
Organización de
pacientes 48,6%
Responsable de
elaboración de
políticas 37,2%
Figura 2
Participantes en ECRD 2005: País de residencia
Figura 1 : Participantes en ECRD 2005 : Ocupación
Polonia 1,1%
Otro 25,1%
RU 15,5%
Alemania
11,9%
España
12,4%
Francia
33,9%
Dieron fruto los esfuerzos para facilitar la participación de
las personas de habla diferente a la inglesa y se ofreció
interpretación directa de inglés a alemán, español, polaco
y francés. Excepto el polaco, idioma del cual hubo
escasos asistentes, la interpretación ciertamente
contribuyó a la inscripción de los asistentes en el
congreso.
O
t ro
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Es a
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N
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ru
Pa
e
ís
es ga
B
D ajo
s
in
am
ar
ca
Idiom as de la conferencia y de la atención
40,0%
35,0% 30,4%
30,0%
25,0%
20,0%
12,4%
15,0%
9,8%
9,5%
7,4%
10,0%
4,6% 5,3% 3,5% 3,5% 3,9% 2,8%
2,5%
5,0%
0,0%
Fr
a
fue bastante amplia, probablemente
debido a la proximidad geográfica, el
apoyo de la asociación francesa contra
las miopatías, AFM-Téléthon y una red
bien
preparada
de
personas
e
institutciones que trabajan contra las
enfermedades raras en este
país.
Figura 3
La figura 3 que se incluye a continuación muestra la lengua materna de los participantes e ilustra
bien el impacto de la oferta de interpretación directa durante las sesiones.
Financiación del Congreso
El Congreso Europeo sobre Enfermedades Raras, ECRD2005, recibió financiación de la Comisión
Europea y de las organizaciones de pacientes en su mayor parte (véanse los detalles en la figura 3),
por un coste total de 416 640 €; además, el Ministerio de Salud de Luxemburgo ofreció contribuciones
en especie.
Financiación de ECRD 2005
AFM 28%
Socios 6%
Comisión
Europea
60%
Figura 5 :
Inscripción
6%
Figura 4 : Financiación de ECRD 2005
Organizaciones de pacientes por familia de enfermedad
representada
Genética
70,5%
Otra adquirida
Lisosómica
Inmunológica
1,9%
2,9%
Mitocondrial
3,8%
Otra congénita
3,8%
3,8%
13,3%
Tumor
Figura 6 POrganizaciones
de pacientes por manifestación clínica
de la enfermedad representada
Enfermedades del sistema
nervioso
Metabolopatías
8,6%
6,7%
Enfermedades de la piel
4,8%
4,8%
3,8%
17,1%
3,8%
1.1%
1.1%
0.5%
Enfermedades
cardiovasculares
Enfermedades
musculoesqueléticas
Enfermedades del tejido
conectivo
Enfermedades endocrinas
Enfermedades
neuromusculares
Enfermedades oculares
19,0%
27,6%
Enfermedades del sistema
digestivo
Enfermedades hémicas y
linfáticas
Enfermedades de las vías
respiratorias
Reconocimientos y créditos
Los organizadores desean agradecer especialmente su función a las personas, organizaciones y empresas que
se nombran a continuación
Su Alteza Real la Gran Duquesa de Luxemburgo.
Cámara de Comercio de Luxemburgo
George Peters
Carine Radoux
Por EURORDIS:
•
•
•
•
•
Yann Le Cam, director ejecutivo principal
François Houÿez, gestor de proyecto
Patrice Régnier, director financiero
Flaminia Macchia, directora de asuntos públicos europeos
William Gibon, ayudante
Contacto para los medios de comunicación: Stefan Chrobok y Aart van Iterson
•
Nuestros asociados:
–
–
•
•
ALAN (Luxemburgo)
Alliance Maladies Rares, Ågrenska, FEDER, Sjaeldne Diagnoser, Agencia checa para el
control de fármacos, Orphanet y Eurocat
AFM, Prader Willi France, Psico Ballet
Los miembros del Comité de programación
Para el sitio web de la conferencia:
•
•
•
Gráficos: Baptiste Ferrier
Programación Php/MySql: Olf Software
Programación XHTML/CSS/WAI, integracion, gestión del proyecto: Gravelet-Multimédia
Prous Science, por la emisión del Congreso en Internet
Organizador del evento en Luxemburgo: Meetincs SA, André Vasanne y Aurélia Lourenco
Fotografías: Harold Moreau
Gráficos: Baptiste Ferrier [email protected]
Impresión:
Graphic 2000
Introducción
Las cifras de la rareza
La característica principal es la rareza, definida como: «una enfermedad rara es una enfermedad que
se produce con escasa frecuencia en la población en general». Para ser considerada rara, cada
enfermedad específica no puede afectar a más de un número reducido de personas en la población
total, lo cual, en Europa, se define como menos de uno (1) entre dos mil (2 000) ciudadanos de la
Unión Europea. Aunque esta proporción parece muy pequeña, en una población total de
459 millones de ciudadanos europeos, significa que cada enfermedad podría afectar hasta a
230 000 personas. Resulta importante subrayar que el número de pacientes de enfermedades raras
varía considerablemente entre ellas y que la mayoría de las personas representadas por las
estadísticas en este campo sufren enfermedades todavía más raras, que afectan sólo a una entre cien
mil personas o menos. La mayoría de las enfermedades raras afectan sólo a miles, cientos o incluso
veinte pacientes o menos. Estas «enfermedades muy raras» vuelven a los pacientes y a sus familias
especialmente aislados y vulnerables. Merece la pena señalar que la mayoría de las neoplasias,
además de las que afectan a los niños, son enfermedades raras.
A pesar de la rareza de cada enfermedad, resulta sorprendente para el público en general descubrir
que, según una aproximación bastante aceptada, «aproximadamente 30 millones de personas
presentan una enfermedad rara en los 25 países de la UE» (Documento básico sobre enfermedades
raras para el «Informe de la OMS sobre medicamentos prioritarios para Europa y para el mundo» – 7
de octubre de 2004), lo cual significa que entre el 6 % y el 8 % de la población total de la UE son
pacientes con enfermedades raras, una cifra que equivale a la suma de las poblaciones combinadas
de los Países Bajos, Bélgica y Luxemburgo.
«Por desgracia, los datos epidemiológicos disponibles son inadecuados para la mayoría de las
enfermedades raras y no proporcionan detalles precisos sobre el número de pacientes con una
enfermedad rara determinada. En general, las personas con una enfermedad rara no están
registradas en bases de datos y gran número de enfermedades raras se resumen como «otros
trastornos endocrinos y metabolopatías» y, como consecuencia, resulta difícil registrar a las personas
con una enfermedad rara a nivel nacional o internacional, de modo fiable y armonizado» (Documento
básico sobre enfermedades raras para el «Informe de la OMS sobre medicamentos prioritarios para
Europa y para el mundo»” – 7 de octubre de 2004).
Resulta interesante hacer notar que todos y cada uno de nosotros es portador de entre 6 y 8
anomalías genéticas, normalmente recesivas, lo cual, habitualmente, no tiene consecuencia alguna,
pero, si dos personas con la misma anomalía genética tienen hijos, éstos pueden resultar afectados.
La paradoja de la rareza
Las cifras mencionadas anteriormente implican que, aunque «las enfermedades son raras, los
pacientes que las sufren son muchos». Dicho de otro modo: «no resulta tan extraño sufrir una
enfermedad rara».
Tampoco resulta inusual «estar afectado por» una enfermedad rara, puesto que la familia completa de
un paciente se ve afectada, en uno u otro modo. En este sentido, resulta «raro» encontrar una familia
donde nadie, incluyendo los ascendientes, se haya visto afectado por una enfermedad rara
(«desconocida», «inexplicada» o «extraña»).
El relato de una madre:
«A los 6 años de edad, diagnosticaron a Samuel una metabolopatía rara. Casi tres años después de
su muerte, continuamos siendo una familia con una enfermedad rara: he descubierto que presento
síntomas relacionados con el hecho de que soy portadora, mi matrimonio se disolvió debido a la
tensión de perder a un hijo y mi hija no pudo presentarse a sus exámenes finales de secundaria por el
dolor emocional de perder a su hermano y del abandono de su padre».
Diversidad y heterogeneidad de las enfermedades raras
Las enfermedades raras se caracterizan también por el gran número y la amplia diversidad de los
trastornos y síntomas, los cuales varían, no sólo entre las diferentes enfermedades, sino también en
una misma enfermedad. Para muchos diagnósticos, existe una amplia variedad de subtipos de la
misma enfermedad. Se calcula que existen, en la actualidad, entre 5 000 y 7 000 enfermedades raras
diferentes, que afectan a los pacientes en sus capacidades físicas, sus habilidades mentales, su
comportamiento y su capacidad sensorial. La gravedad de las enfermedades también varía
ampliamente: la mayoría son posiblemente mortales, mientras otras son compatibles con una vida
normal si se diagnostican a tiempo y se tratan de modo adecuado.
Para un estado miembro como
El 80 % de las enfermedades raras tiene un origen genético identificado,
Francia, la ocurrencia de entre
con implicación de uno o varios genes. Pueden heredarse o derivarse de
un 3 y un 4 % en el nacimiento
una mutación génica de novo y afectan a entre el 3 % y el 4 % de los
representa entre 22 950 a
nacimientos. Otras enfermedades raras vienen causadas por las
30 600 nuevos neonatos cada
infecciones (bacterianas o víricas), alergias, o se deben a causas
año nacidos con una
degenerativas, proliferativas o teratógenas (productos químicos,
enfermedad rara (764 700
nacimientos vivos en 2004,
radiación, etc.).
Institut National d’Etudes
Démographiques INED).
Existe también una gran diversidad en la edad de aparición de los
En la escala de la Unión
primeros síntomas: los síntomas de algunas enfermedades raras pueden
Europea, esa cifra de entre el
aparecer en el momento del nacimiento o durante la infancia, incluyendo
3 % y el 4 % de nacimientos
la atrofia espinal infantil, la neurofibromatosis, la osteogenia imperfecta,
representa entre 141 900 y
los trastornos de acumulación lisosómica, la condrodisplasia y el
189 200 niños nacidos con
síndrome de Rett.
una enfermedad rara cada año
(Eurostat 2003).
Muchas otras, como la enfermedad de Huntington, de Crohn, de Charcot-Marie-Tooth, la esclerosis
lateral amiotrófica, el sarcoma de Kaposi o el cáncer tiroideo, sólo se manifiestan en la edad adulta.
También debe subrayarse que algunos trastornos relativamente habituales pueden ocultar
enfermedades raras subyacentes, como el autismo (en el síndrome de Rett, síndrome de Usher de
tipo II, gigantismo cerebral de Sotos, fragilidad del cromosoma X, Angelman, fenilcetonuria adulta,
síndrome de Sanfilippo, etc.) o epilepsia (síndrome de Pena Shokeir o hipocinesia fetal, de
Feigenbaum Bergeron Richardson, de Kohlschutter Tonz, de Dravet...). En la actualidad, se sospecha,
o se ha descrito ya, un origen genético para gran número de las enfermedades descritas en el pasado
como entidades clínicas, como deficiencia mental, atrofia cerebral, autismo o psicosis. De hecho,
estos problemas son enfermedades raras subyacentes.
Características comunes de las enfermedades raras
A pesar de su gran diversidad, las enfermedades raras presentan algunos rasgos comunes y pueden
caracterizarse casi siempre como:
•
Graves o muy graves, crónicas, degenerativas y, habitualmente, posiblemente mortales.
•
•
•
•
La mayoría afectan a niños, aunque también a adultos.
Discapacitantes: la calidad de vida de los pacientes con enfermedades raras se ve
gravemente comprometida debida a la pérdida o falta de autonomía.
Muy dolorosas: el sufrimiento de los pacientes con enfermedades raras y sus familias se ve
agravado por la desesperación psicológica y la falta de esperanza de tratamiento.
Enfermedades incurables, la mayoría sin tratamiento eficaz. En algunos casos, pueden
tratarse los síntomas para mejorar la calidad y esperanza de vida.
Aclaración de algunos conceptos relacionados
Resulta bastante frecuente leer documentos y publicaciones donde no se definen claramente los
conceptos de enfermedad rara, enfermedad descuidada y fármacos huérfanos, y se utilizan como
conceptos intercambiables. Esta situación ha resultado en una percepción equivocada y en confusión
sobre a qué se refiere exactamente cada término y qué incluye, en realidad.
Enfermedades raras
Las enfermedades raras se caracterizan, en primer lugar, por su escasa prevalencia (inferior a 1/2000)
y su heterogeneidad. Afectan tanto a niños como adultos, en cualquier parte del mundo. Puesto que
los pacientes con enfermedades raras son minorías, existe poca conciencia pública y no representan
prioridades de la sanidad pública, se realiza poca investigación sobre ellas. Puesto que el mercado es
tan limitado para cada enfermedad, la industria farmacéutica se resiste a invertir en investigación y a
elaborar tratamientos para las enfermedades raras. Por lo tanto, resulta necesaria una regulación
económica en este campo.
Enfermedades olvidadas
Las enfermedades olvidadas son enfermedades habituales, contagiosas, que afectan principalmente a
pacientes en países pobres. Puesto que no representan prioridades de la sanidad pública de los
países industrializados, hay escasez de investigación sobre estas enfermedades. La industria
farmacéutica las descuida porque el mercado se considera poco rentable. Se necesita una regulación
económica y enfoques alternativos en este campo, para crear incentivos que estimulen la
investigación y la elaboración de tratamientos para luchar contra las enfermedades descuidadas, que
son prevalentes en los países pobres. Las enfermedades descuidadas, por lo tanto, no son
enfermedades raras.
La lucha por el reconocimiento
La realidad de las enfermedades raras
Resulta fundamental ser conscientes de que las enfermedades raras pueden afectar a cualquier
familia en cualquier momento. No es sencillamente «algo terrible que le pasa a otros». Es una
realidad muy cruel que puede golpear a cualquiera, bien al tener un niño o durante su vida.
De hecho, la terminología «enfermedades raras» sólo subraya la característica de rareza del mosaico
complejo y heterogéneo de unas enfermedades posiblemente mortales y muy debilitantes cuyo
número se calcula en unas 7.000. Esta terminología, que sólo subraya la rareza, coloca una distancia
reconfortante entre los «pobres a los que les ha sucedido algo tan terrible» y la amplia mayoría de
los ciudadanos que se sienten protegidos por la baja prevalencia de las enfermedades raras. Si el
nombre de estas enfermedades raras fuera, oficialmente, «enfermedades terribles que matan
lentamente, a usted o a su hijo, y a nadie le importa», lo cual es verdad, entonces la opinión pública
vería de modo más realista la existencia de los aproximadamente 30 millones de personas
directamente afectados por ellas.
Afortunadamente, y gracias al incansable trabajo de las organizaciones de pacientes y padres de
pacientes, la situación está cambiando lentamente. Hasta hace poco, las autoridades sanitarias y
responsables de la elaboración de las políticas sanitarias habían ignorado, en general, las
enfermedades raras. Hoy en día, y aunque el número de enfermedades raras específicas conocidas
continúa siendo muy limitado, estamos presenciando el despertar de algunas partes de la opinión
pública y, como consecuencia, las autoridades públicas han comenzado a realizar algunas acciones.
Por ejemplo, parte de la política sanitaria públicas es que se realiza un cribado para las enfermedades
raras para las cuales existe un tratamiento preventivo sencillo y eficaz. Sin embargo, esto no es
suficiente y ya ha llegado el momento de que las autoridades públicas consideren las enfermedades
raras como prioritarias dentro de la salud pública y actúen para apoyar de modos concretos a los
pacientes y las familias afectados por las enfermedades raras. Como sabemos, la mayoría de estas
enfermedades implican alteraciones sensoriales, motoras, mentales y físicas, unas dificultades que
pueden reducirse de modo eficaz mediante la puesta en práctica de una política pública adecuada.
Según se indicó en el Background Paper on Orphan Diseases for the WHO Report on Priority
Medicines for Europe and the World, «a pesar del aumento en la conciencia pública sobre las
enfermedades raras durante las últimas dos décadas, continúan existiendo grandes lagunas en el
conocimiento relacionado con la elaboración del tratamiento contra dichas enfermedades». Los
encargados de elaborar las políticas deben darse cuenta de que las enfermedades raras constituyen
un problema sanitario de crucial importancia para aproximadamente 30 millones de personas en la
UE».
Introducción
Bienvenida del Presidente de Eurordis
Bienvenida
Terkel Andersen
Me complace darles la bienvenida a la inauguración del Congreso Europeo sobre
Enfermedades Raras durante la presidencia de Luxemburgo. Ante nosotros se
extienden dos días de conferencias estimulantes y cuestionadoras sobre los modos de
mejora de la supervivencia, los cuidados y la calidad de los cuidados de las personas
que conviven con las enfermedades raras en toda Europa.
Esperamos que este congreso nos impulse a encontrar unas soluciones mejores para los pacientes y
las familias afectados por enfermedades raras.
Las enfermedades raras constituyen una gama heterogénea de problemas, desde enfermedades
metabólicas hasta neoplasias poco frecuentes.
Las enfermedades raras son un concepto nuevo, aunque no un fenómeno nuevo. Hace sólo tres
décadas, casi nadie consideraría que las enfermedades raras constituyen un asunto que deben tratar
las autoridades públicas. Incluso un gran número de miembros de la comunidad médica asociaba las
enfermedades raras como algo que podría servirles como un «caso de prueba» para su conocimiento
de la rareza de la naturaleza. La complejidad de estas enfermedades, comenzando por sus nombre,
no contribuye a cambiar la situación.
Pero, en la actualidad, la situación ha cambiado: Las enfermedades raras generan ahora una
conciencia general.
En general, se ingresa a los pacientes con enfermedades raras durante su infancia en centros
especializados. Se aconseja a los padres que olviden a su hijo y que tengan otro... Esto es lo que
ocurría en el pasado.
En la actualidad se conocen entre 5000 y 7000 enfermedades raras (más de 1000 descritas
clínicamente y más de 4000 donde sólo se han descrito algunos casos).
Las enfermedades raras son escasas, pero los pacientes que las sufren son numerosos. Pero, debido
a la escasez de datos, resulta difícil calcular cuántas personas han sido afectadas por ellas. Faltan
códigos de la OMS y sólo se dispone de datos epidemiológicos inadecuados o inexistentes.
Según los estudios de Orphanet, en 2003 hubo 7,5 millones de ciudadanos europeos preocupados
por las enfermedades raras más habituales. Ellas constituyen un problema social y sanitario enorme:
1,7 % de la población europea. Este número puede triplicarse o cuadriplicarse cuando se añaden las
familias y el resto de enfermedades raras.
Las enfermedades raras más graves son una pesada carga en la vida de los pacientes:
Enfermedades graves, crónicas, incapacitante y, muy a menudo, posiblemente mortales; trastornos
mentales, autismo, parálisis cerebral, psicosis, problemas respiratorios y sanitarios... Estas
enfermedades son, con frecuencia, incurables.
Los estudios de Orphanet muestran que, de las 230 enfermedades raras estudiadas, un 65 %
aparece en el momento del nacimiento o durante la infancia y el 80 % es genético.
Las enfermedades raras afectan en gran medida a las condiciones de vida del paciente y su familia,
además de sobre la sociedad, y tienen muchas consecuencias sociales:
„
El laberinto anterior al diagnóstico es el periodo entre la aparición de los síntomas y un
diagnóstico correcto. El retraso es excesivo, lo cual resulta en tratamientos inadecuados.
„
Incluso con un diagnóstico, carecemos de información y ayuda suficientes. Esto incluye la
falta de remisión a profesionales cualificados.
„
La base de conocimientos científicos es escasa, lo cual produce falta de productos
terapéuticos, tanto fármacos como dispositivos médicos adecuados.
„
Las enfermedades raras producen consecuencias sociales enormes: estigmatización,
aislamiento de la escuela y falta de oportunidades profesionales. Los sistemas sanitarios no
están adaptados para garantizar un diagnóstico temprano (falta de conocimientos científicos,
tratamientos terapéuticos y dispositivos médicos) y carecemos también de buenas directrices
y cuidados multidisciplinarios.
„
Las personas pueden vivir varios años en situación precaria, incluso después del diagnóstico.
Con frecuencia, el coste de los cuidados y los tratamientos es elevado, lo cual resulta en el
empobrecimiento de las familias: La eficacia de la seguridad social no es suficiente.
Hay diferentes posibilidades de retraso en el diagnóstico, dependiendo de la enfermedad y, en
ocasiones, las oportunidad de los pacientes con enfermedades raras varían incluso dentro de su
propio país. Su vida depende, en gran medida, en la suerte o en la lotería.
Aun así, hemos avanzado mucho durante los pasados diez años. Hemos realizado grandes
progresos con los 270 medicamentos nuevos que la CE ha designado como «huérfanos» y también
en la elaboración de legislación sobre fármacos huérfanos y la legislación marco sobre fármacos
pediátricos; se ha creado una red de especialistas europeos, hay programas marco para el DG sobre
Investigación, Public Health Action (acción en salud pública) para el DG de Salud y Protección al
Consumidor, especialmente el Equipo de trabajo sobre morbimortalidad, con representantes
académicos y organizaciones para pacientes. Recientemente hemos visto cómo el Parlamento
Europeo apoyaba una nueva política de la UE sobre la morbilidad de los pacientes y, Finalmente,
pero no por ello menos importante, está forjándose una comunidad europea con una participación
muy activa de grupos de pacientes.
Pero queda mucho camino por recorrer antes de crear una mejora de la calidad de vida real según la
percepción de la mayoría de pacientes y una mejora real de sus oportunidades.
Desafortunadamente, continuamos hablando principalmente sobre diagnóstico, supervivencia y
acceso a los ensayos clínicos y, en algunos casos, al tratamiento, pero muy poco sobre cómo
responder a la necesidad y el derecho legítimo de esos pacientes y sus familias de recibir apoyo
psicosocial, cómo responder a la enfermedad, a su impacto económico, cómo crear igualdad de
oportunidades en la escuela y en la participación en todos los aspectos de la vida diaria en general.
Las perspectivas hasta el momento son la creación de una mejor sinergia entre el progreso científico,
la investigación genética, Internet, la implicación de las organizaciones de los pacientes, la conciencia
social y más políticas públicas a nivel nacional, además de la creación de cohesión entre los
miembros del Parlamento Europeo, asociaciones, la comunidad científica, los profesionales sanitarios
y la industria.
La Comisión Europea
Fernand Sauer
En nombre de Marcos Kyprianou, Comisionado de la UE para salud, me gustaría dar
las gracias a Mars di Bartolomeo, Ministro de Salud de Luxemburgo, y al comité
organizador.
La falta de información sobre las enfermedades raras a menudo implica que los pacientes que las
sufren (más del 7 % de la población de la UE) no se benefician de los servicios sanitarios que
necesitan. No es posible elaborar una política sanitaria pública europea específica para cada
enfermedad rara, pero puede establecerse un enfoque global sobre las enfermedades raras en las
áreas de investigación científica y biomédica, investigación farmacológica, formación, información,
beneficios, hospitalización y tratamiento ambulatorio.
Las enfermedades raras se consideraron prioritarias en el programa sanitario precursor de la UE
hasta 2002. Continúan siendo una prioridad en el programa actual (2003-2007) y continuarán
siéndolo en el programa que vendrá a continuación si el Parlamento y el Consejo europeos adoptan
la propuesta de la Comisión Europea. El plan de trabajo del DG de Salud y Protección al Consumidor
se centra en el intercambio de información utilizando las redes europeas ya existentes, la elaboración
de mecanismos para el intercambio de información y la coordinación a nivel europeo para fomentar la
cooperación transnacional.
En cuanto a los fármacos huérfanos, EMEA celebró el pasado marzo su décimo aniversario, pues se
creó en 1995 en Londres; en esta misma ocasión, celebró los 5 años de política sobre medicamentos
huérfanos. EMEA ha proporcionado a Europa y a sus ciudadanos con la mejor evaluación científica
sobre la calidad, inocuidad y eficacia para aproximadamente 300 productos medicinales.
Cinco años de política sobre fármacos huérfanos han llevado a EMEA a decidir, hasta el momento,
sobre la designación de aproximadamente 300 productos para enfermedades raras, de los cuales, 20
productos obtuvieron autorización para su comercialización a nivel europeo.
Tuve el privilegio de participar personalmente en el COMP (Comité de productos medicinales
huérfanos) establecido por la EMEA e inaugurado en el año 2000, junto con los Prof. Torrent Farnel,
Yann Le Cam y Alistair Kent, el primer comité europeo en el que las organizaciones de pacientes se
encuentran directa y permanentemente representadas.
Pasando a los resultados principales del programa precursor de acción comunitaria sobre
enfermedades raras de 1999-2002, podemos resaltar la existencia de 24 proyectos con un valor total
de 6,5 millones de euros,
algunos de los cuales se convirtieron en referencias internacionales en el sector:
- La base de datos Orphanet, la más importante base de datos sobre enfermedades raras y
medicamentos huérfanos a nivel europeo.
- Los proyectos continuados de Eurordis para la elaboración de un política pública sobre las
enfermedades raras, mejora de la información de calidad sobre las enfermedades raras y los
medicamentos huérfanos.
-
-
-
La red Eurocat (Vigilancia de Anomalías Congénitas en Europa), que encuesta a más de 1
millón de personas al año en 19 países y proporciona de ese modo información
epidemiológica esencial.
Enerca (Anemias Congénitas Raras) es una herramienta informativa que incluye una lista de
centros especializados, definiciones e información sobre la normalización de los servicios
diagnósticos.
Por último, una base de datos sobre las formas poco frecuentes de demencia, que está
actualizándose.
En el nuevo programa de salud pública 2002-2004, la primera prioridad del programa en el momento
de su entrada en vigor fue la continuación de algunos de los principales proyectos del periodo
anterior.
Por ejemplo, la organización de esta conferencia y, como resultado, el Libro Blanco Europeo sobre las
Enfermedades Raras, que define las mejores prácticas y recomendaciones a todos los MS para
fomentar y fortalecer la cooperación europea.
Además, el establecimiento del secretariado científico para el Equipo de Trabajo sobre Enfermedades
Raras, bajo la presidencia de Ségolène Aymé, que proporciona un foro para la conversación y el
intercambio de opiniones, experiencia, información y conocimientos y que participó activamente en la
organización de este Congreso.
La investigación es también una prioridad: el VI Programa Marco Comunitario de Investigación y las
prioridades temáticas bajo las cuales se realizan las acciones que intentan tratar sobre las
enfermedades raras.
Sólo unas breves palabras acerca de la cooperación europea mediante el Grupo de Alto Nivel sobre
Movilidad de los Pacientes y Servicios Sanitarios: en 2003, la Comisión invitó a todos los ministros de
sanidad y representantes de seis organizaciones no gubernamentales, incluyendo grupos de
pacientes, a comenzar un proceso de reflexión a alto nivel sobre la movilidad de los pacientes, que
algunos han considerado una amenaza, aunque otros lo han visto como una oportunidad.
La Comisión ha elaborado un informe a partir de las respuestas en abril de 2004, ofreciendo
propuestas para permitir la mejora de la utilización de los recursos en la UE, de la información para
pacientes y profesionales y respondiendo a las inversiones en salud e infraestructuras sanitarias.
Uno de los grupos de trabajo del Grupo de Alto nivel trata sobre los centros de referencia. Esto grupo
de trabajo está dirigido por Francia y ya han tenido lugar intercambios con el Grupo de Trabajo sobre
Enfermedades Raras.
En conclusión, la Comisión propuso el 6 de abril una nueva estrategia sanitaria para Europa, junto
con un ambicioso plan de financiación, de acuerdo con las nuevas perspectivas financieras.
Ministro de Sanidad de Luxemburgo
Mars di Bartolomeo
Señoras y señores:
La construcción de Europa necesita conferencias como esta para demostrar el valor
añadido de la colaboración contra asuntos como las enfermedades raras y para
presentar con fuerza algunos mensajes.
Durante los pasados meses, durante la presidencia europea del gobierno de
Luxemburgo, hemos tenido la oportunidad, junto con nuestros asociados, de progresar notablemente
en materia de sanidad europea. A pesar de que la salud pública es una competencia nacional y no
una prioridad en los tratados europeos, es posible avanzar, no como dominio obligatorio, sino
basándonos en la buena voluntad de todos los estados miembro.
Porque la salud pública no tiene fronteras.
Durante la presidencia de Luxemburgo también tuvimos la oportunidad de comunicar mensajes
importantes. En primer lugar, insistimos en varios principios: acceso gratuito, buena calidad y
economía de la atención sanitaria, sin diferencias basadas en los ingresos. Basándonos en tales
principios, se decidió considerar los servicios sanitarios como algo diferente de los demás tipos de
servicios y tratarlos en una directiva distinta de la directiva sobre ellos.
Permítanme mencionar brevemente algunos avances y éxitos recientes con la OMS, obtenidos
mediante la colaboración de las organizaciones no gubernamentales y las comisiones:
-
-
Conferencia ministerial europea sobre salud mental de la OMS: Enfrentarse a los retos,
elaborando soluciones. Helsinki, Finlandia, 12 a 15 de enero de 2005
Conferencia sobre seguridad de los pacientes: ¡Haciendo que ocurra! Luxemburgo, 4 y 5 de
abril de 2005, que insistía en un buen diagnóstico inicial y en buena atención sanitaria
Conferencia electrónica de la Unión Europea, 2005, en Tromsø (Noruega), 23 y 24 de mayo
de 2005, que progresa de modo colaborativo para poner en práctica las soluciones para la
mejora de los servicios de atención sanitaria y para apoyar unos servicios sanitarios que
respondan mejor y un aumento de la conciencia mediante la mejora de la información sobre
la salud.
La iniciativa de la presidencia de Luxemburgo en materia de calidad de vida, favoreciendo la
protección de la salud además del tratamiento de la enfermedad.
Otros ejemplos que ilustran la necesidad de la colaboración:
VIH/SIDA: durante los pasados meses, el SIDA se ha convertido en una prioridad a nivel del
Consejo. Hay dificultades, pero una estrategia colaborativa muestra el interés de un enfoque
común en la Unión Europea.
Me complace enormemente darles la bienvenida en Luxemburgo.
Demuestra de nuevo que solos somos muy débiles, pero que podemos actuar de modo más
fuerte en conjunto. Los franceses afirman que la unión hace la fuerza. Esto se cumple en este
campo en mayor medida que en cualquier otro: las enfermedades raras por separado no son
prioritarias, pero, en conjunto, se convierten en una importante prioridad. Gracias por haber
escogido Luxemburgo para esta conferencia y por haberla hecha posible.
Les deseo todo el éxito que se merece y espero que sus esfuerzos por el progreso europeo en
su lucha contra las enfermedades raras obtengan fruto.
Epidemiología
Los números de las enfermedades raras
Informe preliminar de un estudio bibliográfico en desarrollo.
Eurordis, junto con Orphanet, han iniciado este estudio.
Justificación del estudio
„
Existe muy poca información documentada sobre la epidemiología de las enfermedades
raras
„
Resulta importante calcular de modo aproximado el número total de personas afectadas y
la prevalencia de cada enfermedad
„
Es necesario evaluar la historia natural de las enfermedades raras para adaptar la
atención sanitaria y realizar un seguimiento de las mejoras
Objetivos del estudio
„
Evaluar la prevalencia de cada enfermedad rara en Europa
„
Documentar la edad de inicio de la enfermedad, la esperanza de vida y el modo de
herencia
Método
Selección de enfermedad rara (para los propósitos del presente informe)
„
Una selección de enfermedades raras centrada en las más habituales según la revisión
bibliográfica hasta el momento
„
Las páginas más solicitadas en el sitio web de Orphanet
Estrategia de búsqueda
Varias fuentes de datos:
„
Sitios web: Orphanet, e-medicine, geneclinics y OMIM
„
Se consultó Medline utilizando el algoritmo de búsqueda:
«Nombre de la enfermedad» Y (Epidemiología [mh] O Incidencia [ti/ab] O
Prevalencia [ti/ab] O Epidemiología [ti/ab])
„
Los libros médicos, la literatura y los informes de los expertos también constituyeron
algunas fuentes importantes de datos disponibles.
Limitaciones del estudio
„
La tasa de prevalencia exacta resulta difícil de obtener a partir de las fuentes de datos de
las que disponemos
„
Consistencia reducida entre los estudios
„
Mala documentación de los métodos utilizados
„
Confusión entre incidencia y prevalencia
„
Confusión entre la incidencia en el momento del nacimiento y la incidencia durante toda
la vida.
Resultados
Resultados preliminares del análisis de 359 enfermedades raras. No había todos los datos de todas
las enfermedades. Se dispondrá de más resultados dentro de algunos meses.
Age of onset of 353 rare diseases (Years) : Edad de inicio de 353 enfermedades raras (en años)
Exclusively in the age range : Exclusivamente en el rango de edades
Not exclusively in the age range : No exclusivamente en el rango de edades
Adults : Adultos
Figura 7 : Edad de inicio de 353
enfermedades raras (en años)
Modo de herencia de
359 enfermedades
raras
„
26,5 % son
autosómicas
dominantes
„
28,1 % son
autosómicas
recesivas
„
„
„
„
„
7 % van ligadas al cromosoma X
10 % se heredan de varios modos
13,4 % son enfermedades multigénicas o multifactoriales
8,1 % son enfermedades esporádicas
5,8 % presentan una etiología desconocida
Esperanza de vida de 323 enfermedades raras
„
El 37,5 % presenta una esperanza de vida normal
„
El 25,7 % es posiblemente mortal en el momento del nacimiento o antes de los 5 años de
edad
„
El 36,8 % resulta en una reducción de la esperanza de vida, dependiendo de la gravedad,
penetrancia o tipo (infantil, juvenil o adulto, por ejemplo) de la enfermedad
Prevalence range of 230 rare diseases (/100,000) : Rango de prevalencia de 230 enfermedades raras (por 100 000)
Cumulative prevalence: 1.7% : Prevalencia cumulativa: 1,7 %
Exceptional : excepcional
Figura 8 : Rango de prevalencia
de 230 enfermedades raras (por
100 000)
Nombre de la enfermedad
Síndrome de brugada
Protoporfiria, eritropoyética
Enfermedad de Gelineau
Síndrome de Guillain-Barre
Melanoma familiar
Autismo, tipos genéticos
Tetralogía de Fallot
Escleroderma
Transposición de grandes vasos
Distonía focal
Síndrome de Marfan
Linfoma maligno no hodgkiniano
Retinitis pigmentosa
Deficiencia de antitripsina alfa 1
Policitemia vera
Hernia diafragmática congénita
Artritis juvenil idiopática
Neurofibromatosis de tipo 1
Atresia esofágica
Enfermedad de Charcot Marie Tooth
Asociación de VATER
Síndrome de Coffin-Lowry
Enfermedad de Rendu-Osler-Weber
Dermatitis herpetiformis
Atresia del intestino delgado
Atresia duodenal
Síndrome de Ehlers-Danlos, tipo clásico
Enfermedad de Hirschsprung
Microdeleción 22q11
Esferocitosis hereditaria
Síndrome de Turner
Miocardiopatía, dilatada familiar
Cáncer de mama, familiar
Síndrome MELAS
Leucinosis
Deficiencia de la deshidrogenasa acil-coA,
cadena media
Síndrome de Lennox-Gastaut
Síndrome de X frágil
Mieloma múltiple
Cirrosis biliar primaria
Síndrome de Stickler
Síndrome de Williams
Enfermedad de Willebrand
Gastrosquisis
Microftalmia
Onfalocele
Sarcoidosis
Fibrosis quística
Asociación de MURCS
Enfermedad de Stargardt
Glioblastoma
Anemia trepanocítica
Neoplasia endocrina múltiple de tipo 1
Síndrome de Prader Willi
Alopecia total
Nefroblastoma
Feocromocitoma
Síndrome de Duane
Neuroblastoma
Enfermedad de Hodgkin
Dermatomiositis
Polimiositis
Esclerosis tuberosa
Miastenia grave
Prevalenci
a estimada
(por
100.000)
50
50
49
47,5
46,8
45
45
42
32,5
30
30
30
27,5
25
25
25
25
25
25
24
23
22,5
21,25
20,2
20
20
20
20
20
20
20
17,5
17
16
15,6
15
15
14,25
14.25
13,5
13,5
13,3
12,5
12
12
12
12
12
11,25
11,25
11
11
11
10,7
10,5
10,1
10
10
10
9,4
9,25
9,25
8,8
8.5
Nombre de la enfermedad
Hiperplasia suprarrenal congénita
Síndrome de Rett
Corea de Huntington
Síndrome de Angelman
Catarata congénita total
Hiperlipidemia de tipo 3
Hemofilia
Trisomía 18
Enfermedad de Behçet
Inmunodeficiencia, variable habitual
Poliangiitis microscópica
Distonía de torsión idiopática
Albinismo oculocutáneo
Distrofia muscular facioescapulohumeral
Holoprosencefalia
Colangitis esclerosante
Síndrome de Sotos
Galactosemia
Atrofia óptica de tipo Leber
Osteogenia imperfecta
Síndrome de Smith-Lemli-Opitz
Esclerosis lateral amiotrófica
Síndrome de Treacher-Collins
Enfermedad de Tay Sachs
Retinoblastoma
Síndrome de Rubinstein-Taybi
Enfermedad de Alzheimer familiar
Síndrome de Zollinger-Ellison
Síndrome de Cornelia de Lange
Poliposis adenomatosa familiar
Acromegalia
Intolerancia a la fructosa
Discinesia ciliar primaria
Parálisis supranuclear progresiva
Porfiria aguda intermitente
Deleción de 5p
Acondroplasia
Distrofia miotónica de Steinert
Lipofuscinosis ceroide neuronal
Fenilcetonuria
Síndrome de Smith Magenis
Enfermedad de Wilson
Distrofia muscular de miembros de tipo 2A,
de tipo Erb
Síndrome CDG (defecto de glucosilación
de glucoproteínas)
Enfermedad de Niemann-Pick de tipo A
Acidemia propiónica
Síndrome de Waardenburg de tipos 1, 2 y 3
Síndrome de Beckwith-Wiedemann
Adrenoleucodistrofia ligada al cromosoma
X
Síndrome de Goldenhar
Síndrome de Usher
Distrofia muscular de tipo de Duchenne y
Becker
Neoplasia endocrina múltiple de tipo 2
Mastocitosis sistémica
Enfermedad de Von Hippel-Lindau
Poliarteritis nudosa
Ataxia de Friedreich
Anomalía de Poland
Atrofia muscular espinal proximal
Síndrome de Saethre-Chotzen
Granulomatosis de Wegener
Enfermedad de Kennedy
Cistinosis
Amaurosis congénita de Leber
Prevalenci
a estimada
(por
100.000)
8,5
8,2
8
8
7,9
7,8
7,7
7,7
7,5
7,5
7,5
7,25
7,15
7
7
7
7
6,6
6,5
6,5
6,5
6
6
5,75
5,4
5,4
5,3
5,3
5,25
5,25
5
5
5
5
5
4,6
4,5
4,5
4
4
4
4
3,8
3,75
3,75
3,75
3,75
3,65
3,5
3,5
3,5
3,4
3,3
3,3
3,25
3,07
3
3
3
3
3
2,8
2,75
2,5
Nombre de la enfermedad
Síndrome branquio-oto-renal
Penfigoide buloso
Síndrome de Kartagener
Enfermedad de Niemann-Pick de tipo B
Pseudoexantoma elástico
Enfermedad de Leigh
Síndrome de Peutz-Jeghers
Ataxia espinocerebelosa autosómica
dominante
Albinismo ocular
Síndrome de Alport
Enfermedad de Crouzon
Deleción de 4p
Síndrome de Klippel Feil (distrofia
brevicollis congénita)
Histiocitosis celular de Langerhans
Síndrome de uña y rótula (síndrome de
Turner Kieser)
Hipoglucemia hiperinsulinémica persistente
en la infancia
Aniridia esporádica
Enfermedad de Fabry
Porfiria mixta
Síndrome de Budd-Chiari
Enfermedad de Darier
Inmunodeficiencia combinada grave ligada
a X, T-B+
Escasez de los conductos biliares, forma
sindrómica
Síndrome de ojos de gato
Síndrome de Apert
Paraplejia espástica familiar
Enfermedad de Still de inicio en la edad
adulta
Poliquistosis renal, tipo recesivo
Síndrome de Pierre Robin
Glucogenosis de tipo 2
Mucopolisacaridosis de tipo 3
Síndrome de Zellweger
Nefronoftisis
Deficiencia de la deshidrogenasa 3hidroxiacil-coA, cadena larga
Enfermedad de Albert Schonberg
Edema angioneurótico
Ataxia telangiectasia
Condrodisplasia puntiforme, de tipo
rizomélico
Coloboma ocular
Distrofia muscular de Emery Dreifuss ligada
al cromosoma X
Anemia de Fanconi
Enfermedad de Gaucher
Síndrome de Gorlin
Síndrome de Holt-Oram
Parálisis hipopotasiémica periódica
Acidemia isovalérica
Mucopolisacaridosis de tipo 1
Miopatía nemalina
Tumor neuroendocrino
Enfermedad de Thomsen y Becker
Síndrome de Churg-Strauss
Síndrome de Ellis Van Creveld
Síndrome de Joubert-Boltshauser
Síndrome de Bardet-Biedl
Anomalía de Ebstein
Parálisis hipopotasiémica periódica
Enfermedad de Krabbe
Mucolipidosis de tipo 2
Prevalenci
a estimada
(por
100.000)
2,5
2,5
2,5
2,5
2,5
2,25
2,2
2,15
2
2
2
2
2
2
2
2
1,75
1,75
1,7
1,5
1,5
1,5
1,4
1,35
1,25
1,25
1,23
1.2
1,2
1,1
1,1
1,1
1,05
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
0,9
0,9
0,85
0,8
0,75
0,75
0,75
0,75
Nombre de la enfermedad
Osteodistrofia hereditaria de Albright
Síndrome de Menkes
Enfermedad de Niemann-Pick de tipo C
Glucogenosis de tipo 4
Alfasarcoglucanopatía
Betasarcoglucanopatía
Deltasarcoglucanopatía
Gammasarcoglucanopatía
Tetrasomía en 18p
Neurofibromatosis de tipo 2
Xerodermia pigmentosa (xerodermia de
Kaposi)
Agammaglobulinemia ligada al cromosoma
X
Síndrome de Cowden
Síndrome de Werner
Síndrome de Christ-Siemens-Touraine
Deficiencia de glutaril-CoA deshidrogenasa
Homocistinuria debida a deficiencia de
cistationina beta sintasa
Mucopolisacaridosis de tipo 4
Síndrome de Lesch-Nyhan
Síndrome de Pfeiffer
Inmunodeficiencia combinada grave T-B
Anemia hipoplásica congénita de tipo de
Blackfan-Diamond
Alkaptonuria
Lisencefalia de tipo 1 debido a anomalías
del gen LIS 1
Distonía sensible a DOPA (síndrome de
Segawa)
Lipodistrofia de tipo Berardinelli
Progeria
Granulomatosis crónica
Síndrome de Jeune
Nanismo debido a resistencia a la
somatotropina
Neurodegeneración con acúmulo cerebral
de hierro
Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob
(encefalopatía espongiforme)
Síndrome de Lowe
Mucopolisacaridosis de tipo 6
Asociación CHARGE
Leucodistrofia metacromática
Síndrome de Bartter
Distrofia muscular de tipo Fukuyama
Síndrome de Walker-Warburg
Síndrome de Santavuori
Sarcoma de Ewing
Hipercolesterolemia familiar (forma
homocigótica)
Fibrodisplasia osificante progresiva
Tirosinemia de tipo 1
Deficiencia del factor XIII congénita
Hipofosfatasia perinatal
Prevalenci
a estimada
(por
100.000)
0,72
0,7
0,7
0,6
0,57
0,57
0,57
0,57
0,55
0,5
0,5
0,45
0,45
0,45
0.45
0,4
0,4
0,4
0 ,38
0,38
0,35
0,32
0,3
0,3
0,3
0,25
0,25
0,2
0,2
0,2
0,2
0,19
0,19
0,16
0,14
0,13
0,12
0,12
0,1
0,1
0,08
0,05
0,04
0,03
Enfermedades cuyos datos de prevalencia no están disponibles, pero de las cuales se
han publicado algunos casos
Nombre de la enfermedad
Síndrome de Klippel Trenaunay y
Weber
Enfermedad de Whipple
Incontinentia Pigmenti
Síndrome de Aicardi
CADASIL
Síndrome de Li-Fraumeni
Síndrome de Silver-Russell
Enfermedad de Castleman
Cutis marmorata telangiectásico
congénito (nevus vascular
reticulado)
Síndrome de Möbius
Síndrome de Alström
Síndrome de Kabuki
Síndrome de Ondine
Síndrome de Job
Síndrome de Kearns-Sayre
Xantomatosis cerebrotendinosa
(XCT)
Síndrome de Cockayne
Enfermedad de Gunther
Síndrome de Cogan
Enfermedad de Kimura
Alfatalasemia y retraso mental
ligado al cromosoma X
Síndrome de McCune-Albright
Síndrome de Denys-Drash
Síndrome de Cohen
Síndrome de Seckel
Síndrome CINCA
Síndrome de Larsen
Miofascitis macrofágica
Síndrome de fuga capilar
Síndrome de Waardenburgh-Shah
Síndrome de Peters-Plus
Síndrome de Coffin-Siris
Síndrome acrocalloso de tipo
Schinzel
Síndrome de Pallister-Killian
Síndrome de Aicardi-Goutieres
Síndrome CHILD
Síndrome de retracción hemifacial
de Schinzel-Giedion
Prevalencia
estimada (por
100.000)
1000
1000
750
500
500
400
400
400
300
300
300
300
300
250
223
200
200
200
200
200
164
158
150
100
100
100
100
100
57
50
50
40
34
30
30
30
30
Neoplasias poco frecuentes entre las enfermedades raras
Incidencia de neoplasias poco frecuentes en Granada (1998-2001)
MJ Sánchez-Pérez1, C Martínez García1, JD Martín-Ortiz1, M. Posada de la Paz2
1- Registro de Cáncer de Granada, Escuela Andaluza de Salud Pública
2- Coordinador científico de la red REpIER
Póster 87
Introducción
Hay escasez de información sobre prevalencia, incidencia y supervivencia para las neoplasias raras. Las
definiciones de enfermedades raras se basan en la prevalencia, pero para los tumores se han basado en la
incidencia, aunque no existe una definición aceptada normalizada.
El objetivo del estudio era elaborar una lista de neoplasias raras en la provincia de Granada (sur de España),
desde 1998 hasta 2001.
Materiales y métodos
Se realizó un estudio poblacional. Se incluyeron todos los casos de cáncer nuevos diagnosticados en
Granada durante el periodo entre 1998 y 2001. El Registro de Cáncer de Granada proporcionó los datos. Se
definió como «cáncer raro» aquellos con una incidencia inferior a 3 casos por 100.000 habitantes/año.
Resultados
Se registró un total de 14 538 casos en esta provincia desde 1998 a 2001, con un tasa de incidencia bruta de
450,9 por 100 000 habitantes, para el cáncer en general.
Las neoplasias raras representan el 7,2 % del total de casos de cáncer, excluyendo el cáncer de piel
diferente al melanoma.
Clasificando las neoplasias según el lugar anatómico (utilizando el ICD-10) y sexo, se clasificaron como
neoplasias raras 33 en varones y 34 en mujeres.
Los resultados se muestran en las tablas que se incluyen a continuación.
Tabla 1
Incidencia de neoplasias poco frecuentes en Granada, 1998-2001. Varones
Número de casos, tasas de incidencia brutas y población mundial normalizada (ASR-W) entre 100 000 varones
ICD-10
ICD-10
Casos
Tasa bruta
ASR-W
C33
Tráquea
1
0,1
0,1
C37
Timo
1
0,1
0,1
C30
Cavidad nasal y oído medio
3
0,2
0,2
C72
Médula espinal, nervios craneanos y otras partes del SNC
3
0,2
0,2
C88
Enfermedades malignas inmunoproliferativas
3
0,2
0,1
C08
Otros y glándulas salivales importantes no especificados
4
0,3
0,2
C70
Meninges
5
0,3
0,2
C31
Senos accesorios
6
0,4
0,3
C93
Leucemia monocítica
6
0,4
0,2
C38
Corazón, mediastino y pleura
7
0,4
0,5
C46
Sarcoma de Kaposi
7
0,4
0,3
C75
Otras glándulas endocrinas y estructuras relacionadas
7
0,4
0,5
C74
Glándulas suprarrenales
9
0,6
0,6
C07
Glándulas parótidas
11
0,7
0,5
C13
Hipofaringe
12
0,8
0,6
C48
Retroperitoneo y peritoneo
13
0,8
0,7
C21
Ano y canal anal
14
0,9
0,6
C50
Mama
14
0,9
0,6
C69
Ojo
14
0,9
0,8
C40-41
Hueso
15
1,0
0,8
C09
Angina
17
1,1
0,8
C17
Intestino delgado
18
1,1
0,7
C45
Mesotelioma
18
1,1
0,7
C73
Glándula tiroidea
19
1,2
0,9
C10
Orofaringe
20
1,3
1,0
C60
Pene
22
1,4
1,0
C11
Nasofaringe
23
1,5
1,1
C66
Uréter
23
1,5
0,8
C23
Vesícula biliar
24
1,5
0,8
C12
Seno piriforme
28
1,8
1,4
C24
Tracto biliar extrahepático
33
2,1
1,1
C81
Enfermedad de Hodgkin
37
2,3
2,1
C62
Testículos
43
2,7
2,4
Incidencia de neoplasias poco frecuentes en Granada, 1998-2001. Mujeres
Número de casos, tasas de incidencia brutas y población mundial normalizada (ASR-W) entre 100 000 mujeres
ICD-10
ICD-10
Casos
Tasa bruta
ASR-W
C10
Orofaringe
1
0,1
0,0
C33
Tráquea
1
0,1
0,0
C37
Timo
1
0,1
0,0
C38
Corazón, mediastino y pleura
1
0,1
0,2
C58
Placenta
1
0,1
0,1
C66
Uréter
1
0,1
0,0
C93
Leucemia monocítica
1
0,1
0,0
C09
C30
C31
C72
C69
C74
C45
C46
C88
C07
C32
C70
C75
C11
C52
C48
C40-41
C65
C17
C21
C15
C03-06
C01-02
C81
C00
C51
C24
Angina
Cavidad nasal y oído medio
Sinus accesorios
Médula espinal, nervios craneanos y otras partes del SNC
Ojo
Glándulas suprarrenales
Mesotelioma
Sarcoma de Kaposi
Enfermedades malignas inmunoproliferativas
Glándula parótida
Laringe
Meninges
Otras glándulas endocrinas y estructuras relacionadas
Nasofaringe
Vagina
Retroperitoneo y peritoneo
Hueso
Pelvis renal
Intestino delgado
Ano y canal anal
Esófago
Boca
Lengua
Enfermedad de Hodgkin
Labio
Vulva
Tracto biliar extrahepático
2
2
2
2
3
3
4
4
4
5
5
5
5
6
7
8
9
9
11
13
17
20
22
27
32
39
42
0,1
0,1
0,1
0,1
0,2
0,2
0,2
0,2
0,2
0,3
0,3
0,3
0,3
0,4
0,4
0,5
0,5
0,5
0,7
0,8
1,0
1,2
1,3
1,6
1,9
2,4
2,5
0,1
0,1
0,1
0,1
0,1
0,2
0,1
0,1
0,2
0,2
0,2
0,2
0,3
0,3
0,3
0,4
0,3
0,2
0,5
0,3
0,4
0,8
0,7
1,6
0,9
1,0
1,1
Para el total de neoplasias generales, el 58 % y el 80 % muestran una tasa de incidencia media anual inferior
a 1 entre 100 000 varones y mujeres, respectivamente. Los resultados de Granada son similares a los
obtenidos en un estudio anterior sobre neoplasias raras realizado en 11 registros poblacionales de cáncer en
España de 1993 a 1997.
Este estudio fue financiado en parte por ISCIII: PIO20686, Red REpIER (GO3/123) y Red RCESP (C03/09).
El diagnóstico de las enfermedades raras: un reto continuo
para los sistemas sanitarios
Retrasos en el diagnóstico: Pérdida de confianza de los pacientes en los
sistemas sanitarios
EurordisCare2, una encuesta sobre el retraso en el diagnóstico de ocho
enfermedades raras en Europa
[Este artículo se ha presentado a una publicación científica con revisión externa para su publicación. Por lo
tanto, este informe sólo puede publicar los resultados preliminares].
El retraso en el diagnóstico de las enfermedades raras: un problema que continúa y resulta en consecuencias
individuales y familiares.
El dilema de las
enfermedades raras:
los sistemas
sanitarios de la UE no
pueden diagnosticar
qué padecen los
pacientes.
Las enfermedades raras apenas se toman en consideración por parte del público en
general y los profesionales sanitarios. Como resultado, incluso su diagnóstico constituye
un problema.
Esta encuesta se inició para documentar, por medio de la experiencia, la extensión,
causas y consecuencias del retraso en el diagnóstico de ocho enfermedades raras en
Europa. Sesenta y nueve organizaciones de pacientes de diecisiete países enviaron
cuestionarios en doce idiomas a dieciocho mil pacientes.
Los pacientes devolvieron 5 980 de estos cuestionarios a Eurordis y se han analizado
5 300.
Este estudio constituye la primera aproximación a este asunto.
Métodos
La tabla 2 que se incluye a continuación muestra las características principales de las enfermedades:
Enfermedad de Crohn
Fibrosis quística
Duchenne
Ehler Danlos
Cromosoma X frágil
Marfan
Prader Willi
Esclerosis tuberosa
Genética
No
Heredable
Heredable
Heredable
Heredable
Heredable
Esporádica
Esporádica/Her.
Prevalencia (por 100.000)
2-15
3
1,2
1,5
2
0,5
1
Aspectos clínicos principales
Digestiva
Digestiva, respiratoria
Neuromuscular
Dermatológica, articulaciones
Cognitiva
Cardiovascular, artrosis, OPH
Metabólica, cognitiva
Neurológica, cognitiva
Tabla 2 : Características principales de las enfermedades
Figura 9: Países en los cuales se envió el
cuestionario a los pacientes
La figura 9 muestra los países en los cuales se envió el cuestionario a los pacientes, clasificados por
enfermedad.
Para una enfermedad dada, el número de cuestionarios devueltos variaba desde 485 (síndrome de Ehlers
Danlos) a 1 079 (fibrosis quística) y el número de países participantes fue desde cinco para la enfermedad de
Crohn y el síndrome de Ehlers Danlos, hasta 14 para el síndrome de Prader Willi.
Población del estudio
La población del estudio (encuestados) estaba bien distribuida desde el punto de vista geográfico: un tercio
vivía en el campo, un tercio en ciudades de pequeño y mediano tamaño, y un tercio en grandes ciudades.
Los encuestados pertenecían a todas las categorías profesionales, con un ligero exceso de representación
de directivos y el sector educativo, y una infrarrepresentación de obreros y jubilados.
Resultados: retrasos desde la aparición de los primeros síntomas a la confirmación del diagnóstico
Para una enfermedad dada, se produjo una amplia
El 25 % final de los diagnósticos exigió al menos un año variedad en los retrasos. Para la mayoría de
y medio en el caso de la fibrosis quística, entre 3 y 6 enfermedades, se obtuvo un diagnóstico sin retrasos
años en la distrofia muscular de Duchenne, el síndrome para una proporción entre un cuarto a una mitad de los
de Prader Willi, el síndrome del cromosoma X frágil y la pacientes. Por desgracia, un número consistente de
enfermedad de Crohn, 11 años en el síndrome de
Marfan y 28 en el de Ehlers Danlos.
pacientes tuvo que esperar un periodo prolongado antes del diagnóstico.
Esa espera por el diagnóstico no fue un periodo de calma, sino una búsqueda continua, puesto que los
pacientes tuvieron que consultar con gran número de médicos: un cuarto de los pacientes consultó al
menos a cuatro médicos en el síndrome de cromosoma X frágil, a seis en los síndromes de Prader
Willi y de Marfan, y a dieciséis en el síndrome de Ehlers Danlos.
Antes de recibir un diagnóstico de confirmación, el 40 % de los pacientes recibió primero un diagnóstico
equivocado, mientras un 60 % no recibió diagnóstico alguno.
La tendencia a un fallo en el diagnóstico dependía tanto de la enfermedad (¼ en el síndrome de Marfan, en
comparación con ½ en el síndrome de Ehlers Danlos) como del país (1/3 en Finlandia, España, Reino Unido
e Irlanda, en comparación con ½ en Austria, Dinamarca, Alemania, Rumanía, Suecia y Polonia).
Con frecuencia, los errores de diagnóstico resultaron en intervenciones médicas diversas: tratamiento médico
en 1 de cada 3 pacientes, intervención quirúrgica en 1 de cada 6 y atención psicológica en uno de cada diez.
El retraso en el diagnóstico produjo consecuencias personales: físicas, psicológicas e intelectuales. Más de
1/4 parte de los pacientes comunicó consecuencias físicas en el caso de los síndromes de Marfan y Ehlers
Danlos, consecuencias psicológicas y deterioro del desarrollo cognitivo, principalmente en el síndrome de
Prader Willi, del cromosoma X frágil y de la esclerosis tuberosa. Más dramático es el hecho de que el retraso
en el diagnóstico se considera la causa de la muerte del paciente en el 6 %
Se observó pérdida de confianza en la de los casos en el caso del síndrome de Marfán.
medicina en todas las enfermedades
con frecuencias variables entre el 11 y Además de las consecuencias individuales, las consecuencias familiares
el 17 % de los pacientes.
constituyen un problema oculto, pero dramático: nació un hermano afectado
a más del 8 % de los pacientes en casos de síndromes de Marfan y de
Ehlers Danlos. Además, se comunicó un comportamiento inaceptable por parte de los familiares en 1 de cada
10 a 1 de cada 4 pacientes de 7 enfermedades.
Figura 10 : 10 signos de advertencia de inmunodeficiencia primaria
10 signos de advertencia de inmunodeficiencia primaria
La inmunodeficiencia primaria hace que niños y adultos jóvenes sufran infecciones frecuentes o difíciles de curar.
Solo en Estados Unidos, hasta medio millón sufren una de las cien enfermedades de inmunodeficiencia primaria
conocidas. Si usted, o alguien que conoce, se ve afectado por dos o más de los siguientes signos de
advertencia, coméntelo con un médico para hablar sobre la posible presencia de una inmunodeficiencia
subyacente.
1
Ocho o más infecciones de oído en un año.
6
Abscesos recurrentes, en la parte profunda de
la piel o en los órganos.
2
Dos o más infecciones de senos graves en un
año.
7
Candidosis persistente en la boca o en la piel,
después del año de edad.
3
Dos o más meses utilizando antibióticos, con
escaso efecto.
8
Necesidad de administración de antibióticos
por vía intravenosa para eliminar las
infecciones.
4
Dos o más neumonías en un año.
9
infección profundamente arraigada
5
Ausencia de aumento de peso o crecimiento
normal en un lactante.
10
Antecedentes familiares de inmunodeficiencia
primaria.
Las condiciones del anuncio del diagnóstico estuvieron lejos de resultar satisfactorias: el diagnóstico se
comunicó en términos o condiciones no satisfactorias en el 33 % de los casos y en condiciones inaceptables
en el 12,5 % de ellos. No se comunicó la naturaleza genética de la enfermedad al paciente o a su familia en
un 25 % de los casos, lo cual, dado el origen genético del 80 % de las enfermedades raras, es un hecho
paradójico.
Conclusiones
„
Existen retrasos en el diagnóstico y pueden tener consecuencias graves.
„
Resulta necesario mejorar la comunicación del diagnóstico: un punto de atención para la
comunidad médica.
„
Existen diferencias entre los países. No está claro si con culturales o estructurales.
„
La obtención del diagnóstico exacto es sólo el inicio de la carrera de obstáculos que deben
superar los pacientes y sus padres al sufrir una enfermedad rara.
EurorardisCare® es un programa de investigación iniciado por Eurordis en 2002, en el que participan algunas
organizaciones de pacientes con enfermedades raras, para encuestar y comparar el acceso a la atención
médica entre los diferentes países europeos y enfermedades raras.
Inmunodeficiencia primaria: Una ilustración clara del retraso en el
diagnóstico
IPOPI - International Patients Organisation for Primary Immune-deficiencies, IPOPI (organización
internacional de pacientes para las inmunodeficiencias primarias)
Póster 40, Bianca Pizzera Piantanida
El impacto de los retrasos diagnósticos en las inmunodeficiencias primarias (IDP):
Las inmunodeficiencias primarias son un grupo de más de cien enfermedades del sistema inmunitario. Son
trastornos genéticos cuya gravedad varía y que quedan patentes por la persistencia y recurrencia de las
infecciones. El retraso en el diagnóstico y un tratamiento insuficiente resultan en el aumento de la
morbimortalidad y en el aumento de los costes médicos, por no hablar de una vida de enfermedad crónica o
de daños orgánicos permanentes. Las IDP pueden aparecer a cualquier edad y no conocen límites raciales ni
étnicos. A menudo se pasan por alto los síntomas, porque parecen ser enfermedades infantiles habituales:
infecciones de senos y oído, neumonía, fiebre y bronquitis, por lo que los médicos suelen tratar las dolencias
sin eliminar la causa subyacente.
Un póster sometido conjuntamente por las organizaciones clave en representación de la comunidad de
médicos, enfermeras y pacientes de la UE e internacional presentó una campaña de concienciación para
informar a los miembros del Parlamento Europeo: ESID (European Society for Immune-deficiencies, la
sociedad europea para las inmunodeficiencias), INGID (International Nurses Group for Immune-deficiencies,
grupo internacional de enfermeras para las inmunodeficiencias), IPOPI (International Patient Organisation for
Primary Immune-deficiencies, organización internacional de pacientes para las inmunodeficiencias primarias),
EFIS (European Federation of Immunological Societies, federación europea de sociedades inmunológicas) y
la fundación JMF (Jeffrey Modell Foundation). «Instamos a la Dirección General de Salud y Protección de los
Consumidores de la Comisión Europea a que actúe de modo urgente para garantizar que se nombran como
prioridad para la actuación en las enfermedades raras a las IDP, dentro del Programa de Salud Pública de la
UE».
El testimonio de una paciente
Marianna Lambrou, Asociación de Esclerosis Tuberosa, Grecia
Marianna Lambrou comparte su experiencia con su hija, Katerina, que padece esclerosis
tuberosa. Inicialmente recibió un diagnóstico de cardiopatía congénita y se sometió a una
intervención a corazón abierto en EE. UU., con gran éxito. Sin embargo, a los 3 años de edad,
Katerina sufrió su primera crisis convulsiva epiléptica y un médico del hospital infantil de
Atenas mencionó la esclerosis tuberosa, una enfermedad casi desconocida en Grecia en aquellos momentos.
Afirmó que teníamos suerte y desgracia al mismo tiempo, puesto que no presentaba los síntomas graves
habituales de la enfermedad (retraso mental, epilepsia grave, autismo y problemas epidérmicos graves). Se
le trató la epilepsia y creció con normalidad.
A los 10 años de edad, con ocasión de un viaje a Inglaterra, Katerina se sometió a su primera toma de
imágenes mediante tomografía computarizada, que confirmó el diagnóstico de esclerosis tuberosa y
Esclerosis
mostró los tumores característicos en su cerebro. Comenzó a sufrir fuertes cefaleas (dolores de
tuberosa
cabeza) y se le diagnosticó hidrocefalia. Se le colocó un sistema de derivación para drenar el líquido, lo
cual resultó en un cambio permanente, puesto que este es un sistema complejo y, además, implicaba
muchos viajes a Inglaterra, donde estaba su neurocirujano. Katerina tenía entonces 12 años.
Se operó de apendicitis, pero el sistema de derivación se desconectó y fue necesario realizar otro viaje a
Inglaterra.
En varias ocasiones ingresó en hospitales privados y estatales a causa de dolor e infección urinaria, pero sin
diagnóstico. Sufrió problemas renales, aunque continuó intentando llevar una vida «normal».
Por desgracia, la esclerosis tuberosa invadió las vidas de madre e hija de modo agresivo con dolores graves
debido a hemorragia y rotura de riñón. Una operación quirúrgica contribuyó a salvar el único riñón de
Katerina en, hasta el momento, cinco ocasiones.
Resultaba necesario crear la Asociación Griega de Esclerosis Tuberosa, en 1992, con un pequeño grupo de
padres y médicos, cuyo objetivo es la información y el apoyo a padres y familias.
La Asociación Griega de Esclerosis Tuberosa es miembro de la asociación internacional y, desde el año
2000, miembro de Eurordis, asociación que fomentó el establecimiento de la Alianza Griega de
Enfermedades Raras en 2003.
La actualización resulta de gran importancia para el enfrentamiento adecuado a cualquier enfermedad, no
sólo en el caso de la esclerosis tuberosa: Katerina se ha sometido a intervenciones quirúrgicas en quince
ocasiones y al menos la mitad podía haberse evitado si los médicos hubieran sabido los últimos
descubrimientos y la investigación sobre la enfermedad.
La colaboración entre los países europeos resulta de gran importancia, puesto que las enfermedades y sus
curas no conocen las fronteras.
El testimonio de una profesional sanitaria
Prof. Helena Kääriäinen, Departamento de Genética Médica, Hospital Universitario de Turku,
Finlandia
La confirmación del diagnóstico resulta crucial, no sólo para un tratamiento adecuado del
paciente, lo cual, en última instancia, es la actividad de mayor importancia que realizamos
(pronóstico, tratamiento, atención médica, riesgo de recidiva para asesoramiento genético),
sino también para proporcionar una identidad al paciente y a su familia, y para favorecer la investigación.
Si se carece de diagnóstico o si se tiene uno equivocado, el paciente está perdiendo oportunidades de
tratamiento y no puede remitirse a un centro de tratamiento adecuado.
Aun así, el establecimiento del diagnóstico de una enfermedad rara depende de piedras
angulares que no son diferentes de las enfermedades frecuentes:
- Reconocimiento médico cuidadoso
- Antecedentes de la enfermedad
- Antecedentes familiares
Sólo pueden indicarse técnicas más refinadas, como pruebas génicas, si existen indicios
clínicos: no pueden realizarse todas las pruebas, sino que deben venir guiadas por un
reconocimiento médico previo.
La información genética puede relacionarse con el fenotipo y la presentación clínica,
mediante la búsqueda en bases de datos para encontrar escritos publicados sobre casos
similares. Los expertos en genética clínica suelen buscar asesoramiento de expertos que pueden residir en el
extranjero, pero el requisito previo es una revisión médica realizada correctamente por el médico tratante.
En algunos casos, el diagnóstico puede ser extremadamente rápido: una hora después del nacimiento, lo
cual puede ser demasiado rápido, desde el punto de vista emocional, para la familia. Las posibilidades de un
diagnóstico etiológico correcto han cambiado durante los últimos veinte años, con herramientas muy potentes
(pruebas génicas y bases de datos). En los síndromes dismórficos y de malformaciones poco frecuentes
pueden realizarse diagnósticos, puesto que las bases de datos (LMD y POSSUM1) resultan muy útiles.
Sin embargo, resulta difícil el diagnóstico de muchas enfermedades raras que presentan síntomas
frecuentes:
- causas raras de hipertensión arterial,
-
-
causas raras de inmunodeficiencia primaria (véase la página x): probablemente entre el 70 y el 90 %
no se diagnostican,
causas raras de diabetes,
causas raras de retraso mental no sindrómico: probablemente más del 50 % no se diagnostican,
causas raras de sordera, distrofia retiniana.
Existen dificultades objetivas cuando los pacientes viven alejados del centro médico (barrera geográfica) o
cuando hablan un idioma diferente (barrera cultural).
Retrasos en el diagnóstico en Europa y EE. UU.
Un estudio estadounidense sobre el retraso en los diagnósticos confirmó los resultados de la encuesta
EurordisCare2, con unos resultados muy similares. La comisión nacional estadounidense sobre
enfermedades huérfanas, en un estudio detallado realizado hace diez años sobre los problemas de las
personas con enfermedades raras señaló que:
– el diagnóstico correcto del 30 % de los pacientes tardaba entre 1 y 5 años, y que
– el 15 % de los pacientes no recibieron un diagnóstico durante seis o más años.
Discriminación
Los pacientes con enfermedades raras sufren casi siempre de discriminación por el resto de los ciudadanos,
empleados, empresas aseguradoras y bancos, etc.
El sistema sanitario también puede discriminar a los pacientes con enfermedades raras: la falta de
conocimientos, las dificultades de diagnóstico y de tratamiento, además de la escasez de historias de éxito,
producen una gran inseguridad a los trabajadores sanitarios.
Compensación
Incluso con todas las compensaciones financieras disponibles, los cuidados continúan siendo caros y los
gastos personales para afrontar todos los aspectos de las enfermedades son elevados.
La sociedad europea sobre genética humana ha publicado las recomendaciones para política en Genetic
information and testing in insurance and employment: technical, social and ethical issues2 (www.eshg.org).
Afirma que los derechos sociales y el seguro médico constituyen un elemento esencial de la estructura social
y que, aunque se ofrecen de modo diferente según los países, no deberían estar condicionados por la
constitución genética.
¡La herencia no es justa!
Algunos de nosotros heredamos buena salud, Entre las soluciones propuestas, Prof. Kääriäinen declaró que la
buenas cualidades o buen aspecto.
creación de centros de cuidados especializados no es la
Eso no quiere decir que todo dependa o venga
respuesta definitiva, sino que la educación y la formación a
determinado por los genes.
todos los niveles y para todas las profesiones es una estrategia
Por otra parte, algunos hemos heredado
clave. Debería garantizarse un seguimiento principal en el lugar
enfermedades para toda la vida.
de residencia y con el idioma propio, puesto que los centros
especializados o de referencia pueden facilitar el tratamiento de los pacientes a los médicos, pero no son la
respuesta para los cuidados cotidianos.
1
POSSUM es un sistema informatizado que contribuye a un diagnóstico de los síndromes por parte de los médicos.
www.possum.net.au
2
Recommendations of the European Society of Human Genetics
European Journal of Human Genetics (2003) 11, Supl. 2, S11–S12.
¿Cómo mejorar el diagnóstico?
Una red para la mejora del diagnóstico de la deficiencia mental ligada al cromosoma
X
Póster 118, Vincent des Portes, neuropediatra, Hôpital Debrousse, Lyon.
Deficiencia mental
ligada al
cromosoma X
El retraso mental ligado al cromosoma X (RMLX) es un grupo heterogéneo de más de
doscientas enfermedades raras caracterizadas por una deficiencia mental de diversa
gravedad y una herencia mendeliana ligada al cromosoma X, bien dominante o recesiva (para más
información, véase el sitio web actualizado de genes RMLX: http://xlmr.interfree.it/home.htm). La prevalencia
del retraso mental ligado al cromosoma X es de aproximadamente 1,8 varones por cada mil, de los cuales
aproximadamente dos tercios presentan formas no específicas de RMLX en las cuales el trastorno cognitivo
no se asocia con característica física reconocible alguna, como anomalías esqueléticas o rasgos faciales
dismórficos.
Durante los pasados cinco años se han identificado más de quince nuevos genes de RMLX y el ritmo de
descubrimiento de nuevos genes va en notable aumento, ya que se prevé la identificación de casi cien genes.
Puesto que algunas familias comparten una mutación en cada uno de los genes RMLX no específicos
descubiertos recientemente, se han publicado escasos datos clínicos y no se dispone de criterios
diagnósticos clínicos, especialmente para el retraso mental aislado, sin características somáticas,
metabólicas, radiológicas o neurológicas distintivas.
Para la elaboración de un enfoque clínico que mejore el diagnóstico de las enfermedades raras, como el
retraso mental inespecífico, y para la definición fenotípica clínica exacta, se ha preparado un enfoque
multidisciplinar que incluye a neurólogos, neuropsicólogos y genetistas clínicos pediátricos en el marco de
una red nacional que ha puesto en práctica la evaluación clínica y psicológica normalizada de varias familias
con RMX, una investigación que está llevándose a cabo dentro del marco del consorcio de colaboración
europeo (EuroMRX).
Además, para la optimización de estudios multicéntricos, hemos creado una plataforma segura a la que
puede accederse mediante Internet (bases de datos médicas, foro HC, Grenoble), especialmente elaborada
sobre el retraso mental.
Una base de datos para la mejora del diagnóstico de las anomalías bucodentales3
Póster 75, Agnes BlochZupan, Université Louis
Pasteur, Facultad de
Odontología, Francia
3
A. Bloch-Zupan1,2,3, J.C. Ennesser1,4, A.M. Musset1, M. Schmittbuhl1, P. Ashley2 , S. Modi5, P. Crawford5, O.
Cohen6
1: Facultad de Odontología, Universidad Louis Pasteur, Estrasburgo; 4 : Université Picardie, Jules Verne, Francia2:
Departamento de Odontología Pediátrica, Eastman Dental Institute, University College; 3: ICH, Londres, Reino Unido; 5 :
División de salud dental infantil, Dental School, Universidad de Bristol, Reino Unido; 6 : Departamento de genética, TIMC
UMR CNRS 5525, Universidad y Hospital de Grenoble, Francia
Las anomalías dentales de número, tamaño y forma, color y estructura, y erupción pueden presentarse
aisladas o asociadas con otros rasgos en los síndromes y reflejan la alteración de la odontogenia.
Una base de datos biomédica accesible mediante un sitio web interactivo, phenodent.org, permitirá la
integración de los datos con el contexto médico y genético, mejorando los enfoques en el
Anomalías dentales
tratamiento multidisciplinar de los pacientes; la base de datos también facilitará la comprensión
de la biología dental y bucal, y de los trastornos y enfermedades asociados, poniendo en práctica
el diagnóstico científico basado en las pruebas y las opciones terapéuticas. Además, estimulará
la captación de pacientes y proporcionará una base para el análisis molecular y las investigaciones
anatomopatológicas, permitiendo la creación de cohortes de pacientes más amplias con defectos
bucodentales poco frecuentes, que podrían participar en proyectos de investigación, como:
• identificación de las mutaciones en los genes conocidos que participan en el desarrollo y las
enfermedades dentales
• relación entre fenotipo y genotipo
• datos genéticos de la población, identificación de genes nuevos
• expresión génica durante la odontogenia
• relaciones entre ratones y humanos.
Esta herramienta ofrecerá enlaces a otras bases de datos genéticas, como Orphanet, OMIM y LDDB,
constituirá un enlace entre los centros de diagnóstico médico y los laboratorios de investigación,
representando por ello una herramienta de gran utilidad para las redes nacionales (INSERME, enfermedades
GIS raras) e internacionales (COST B23 europea, desarrollo y regeneración bucofacial). Facilitará la
comprensión de la biología dental y bucal, y de las enfermedades asociadas, poniendo en práctica el
diagnóstico científico basado en las pruebas y las opciones terapéuticas.
Este trabajo viene financiado en parte por medio de INSERM (Red de investigación clínica y red de
investigación en sanidad pública, 2003) y COST-STSM-B23-00900.
Una clínica especializada en enfermedades raras (ER): La clínica ambulatoria ER en
Italia4
Póster 03; Andrea Bartuli; Hospital Infantil Bambino Gesu, Italia.
Centros de referencia
La clínica ambulatoria en enfermedades raras (CAER) se inauguró en 2003 y reunió un
equipo multidisciplinar de trece especialistas en genética, neurología, trastornos neuromusculares,
endocrinología, metabolismo, psicología, inmunohematología, dermatología, ortopedia y nefrología. Este
enfoque multidisciplinar se ha revelado como un avance verdadero en la atención de los pacientes con
trastornos raros, puesto que ofrece una respuesta extensa a los problemas complejos comunes a estas
enfermedades y reduce los problemas logísticos para la familia.
El primer contacto se realiza mediante el centro de llamadas o el portal del hospital (www.rarimanonsoli.it),
cuando el coordinador CAER comprueba si la enfermedad específica resulta adecuada para el enfoque
multidisciplinar.
La primera cita viene precedida por una reunión con un psicólogo, que escucha las necesidades y
expectativas del paciente y su familia. A continuación, un gestor de caso realiza una evaluación médica antes
de presentar el caso al equipo completo de especialistas para su comentario detallado. Finalmente, tiene
lugar una reunión con la familia para explicar el diagnóstico y las propuestas terapéuticas.
4
Bartuli A, Bertini E, Cappa M, Caviglia S. D'Argenio P, De Benedetti F, Digilio C, Dionisi-Vici C, El Hachem M, Emma F,
Pagnotta G, Raponi M, Vignati, E Callea F.
-Hospital Infantil Bambino Gesù en Roma, Italia.
815 familias se han puesto en contacto con CAER y se ha examinado un total de 118 pacientes. A su llegada,
el 34 % de los pacientes no disponía de un diagnóstico, o sólo de un diagnóstico genérico. El departamento
confirmó el diagnóstico inicial en el 34 % de los casos, formuló un diagnóstico alternativo en el 19 % de ellos y
propuso uno nuevo en el 47 % restante.
Tabla 3 : Los
síntomas observados principales fueron:
Trastornos del tejido conectivo o de la piel
16,9 %
Trastornos endocrinos o metabólicos
16,1 %
Trastornos del desarrollo con síndromes genéticos o malformaciones
14,6 %
Anomalías esqueléticas
13 %
Anomalías inmunohematológicas
11 %
Malformaciones y enfermedades del sistema nervioso
10 %
Trastornos musculares o neuromusculares
6,1 %
Retraso en el desarrollo motor o nervioso
5,3 %
Nefropatías
3%
Síndromes genéticos o de malformación sin trastornos en el desarrollo 1,5 %
1,5 %
Síndromes neurocutáneos
Trastornos cardiovasculares
1%
La mayoría de los pacientes (92 %) presentaba síndromes que exigían la experiencia y el saber de más de un
especialista.
Acudieron a CAER pacientes de toda Italia (norte, 11 %, centro, 55 % y sur, 34 %). La opinión de las familias,
obtenida mediante un cuestionario, determinó que el centro había resultado MUY ÚTIL en un 66 % y ÚTIL en
un 32 %. Sin embargo, el cuestionario no exploró la satisfacción de las familias que se pusieron en contacto
con el centro pero que no realizaron una consulta médica posterior.
Raras, pero existentes
Sin código, sin nombre, sin existencia
La mayoría de las enfermedades raras no disponen de un código de la OMS.
Annet van Betuw, red European Chromosome 11q Network, Estación de ayuda Chromosome
Help
El trastorno de deleción del terminal 11q es un trastorno cromosómico que consiste en la
pérdida del extremo del brazo largo del cromosoma 11. Es un problema muy raro, que afecta a
entre 1/50 000 y 1/100 000 personas.
Sus manifestaciones clínicas incluyen cardiopatías, insuficiencia renal, trastornos
hemorrágicos, criptorquidia, infecciones, baja estatura, ojos caídos, dificultades de aprendizaje y
Figura 11 : Eurochromnet
comportamiento y otros.
Eurochromnet es una red virtual de grupos de apoyo con base en
Europa activos en nombre de las personas con trastornos
cromosómicos raros. Esta asociación se fundó en abril de 2004,
después de la publicación de la investigación «European Rare
Chromosomes United; a European orientation on people involved».
Objetivos:
1. Aumento de la conciencia de los trastornos cromosómicos raros
en el campo público, político y científico.
2. Estimulación del estudio y el comentario sobre la formación de
equipos o centros con experiencia nacionales para los trastornos
cromosómicos raros. Eurochromnet puede servir como plataforma
para el intercambio de experiencias e ideas en los diferentes países.
3. Inicio de la conversación sobre la posibilidad de establecer un
equipo de apoyo o experto europeo sobre los trastornos
cromosómicos raros.
4. Obtener consejo y apoyo de organizaciones como Eurordis,
VSOP y ECARUCA.
5. Difundir información sobre el progreso, los temas e iniciativas relativos a los trastornos cromosómicos raros y consulta
a los socios de Eurochromnet sobre estos temas.
Más información:
Puesto de ayuda sobre cromosomas
Para personas con trastornos cromosómicos raros
Los socios de Eurochromnet son:
EUROPEAN RARE CHROMOSOMES UNITED
Una orientación europea sobre las personas implicadas
Los padres a menudo se sienten desorientados, puesto que los artículos sobre el trastorno son escasos y la
enfermedad no dispone de un código, por lo que a menudo surge un sentimiento de soledad.
Se creó una red en EE. UU. en 1996 y, en 1997, en Europa. Esta es una red más amplia para trastornos
causados por trisomías parciales, deleciones terminales o intersticiales, o translocaciones desequilibradas.
Gracias a esta red, las personas con un trastorno cromosómico muy raro pueden ponerse en contacto entre
sí, sentando una base sólida para someterse a la investigación y a la coordinación de acciones.
Para estimular la investigación, se realizó una primera conferencia en Europa en 1998, que reunió a diecisiete
familias de siete países. La mitad de los participantes se relacionaban con la deleción del terminal 11q o
síndrome de Jacobsen. La conferencia recibió el apoyo del Programa de sanidad pública de la Unión
Europea.
Más tarde se contactó a las universidades, personas a cargo de las políticas, familias aseguradoras de salud
pública e industrias sanitarias para aumentar la red.
Se ha instituido la cooperación a alto nivel mediante la coordinación y la comunicación activa, además de la
buena relación entre padres e investigadores.
Los investigadores mismos unieron sus esfuerzos mediante la creación de una red cooperativa internacional.
Como resultado, se realizó la publicación en revistas científicas de artículos que analizaban a más de ciento
diez personas con deleción del terminal 11q.
Resulta importante codificar las enfermedades, puesto que esto les dota de un nombre bien conocido, mejora
su reconocimiento y favorece la cooperación.
¿Por qué resulta necesario codificar las enfermedades raras?
Dr. Ségolène Aymé, Orphanet, Inserm SC11, Francia.
El doctor Ségolène Aymé explicó la razón por la cual sería importante codificar con más
precisión las enfermedades.
Puesto que la información médica se registra en la actualidad en casi todos los estados
miembros para optimizar la recogida de datos y su utilización, y puesto que la elaboración de
bases de datos es una realidad palpable, así como los registros para investigación y cuidado,
las cohortes de pacientes para vigilancia epidemiológica, etc., resulta absolutamente
necesario definir códigos específicos para todas las enfermedades.
El intercambio de datos para establecer medicina basada en las pruebas es también otra razón para la
adopción de códigos universales.
Finalmente, los indicadores sanitarios imponen la normalización de los nombres y códigos de las
enfermedades, para propósitos de evaluación y política sanitaria, toma de decisiones y puntos de
comparación.
La codificación y clasificación de las enfermedades raras resulta esencial para obtener lo siguiente:
Indexación del diagnóstico médico para
• epidemiología/vigilancia,
• apoyo para la planificación y la toma de decisiones,
• auditoría de los servicios de atención sanitaria,
• elaboración de sistemas de conocimiento experto.
Un sistema de codificación y clasificación universal exige compatibilidad para ser utilizado, términos no
ambiguos incluso para codificadores legos, puesto que las clasificaciones no son de uso exclusivo para
expertos. También debe poder actualizarse, puesto que el conocimiento es cambiante (se publican tres
nuevas enfermedades cada semana en las publicaciones científicas) y debe poder adaptarse a todas las
situaciones, diagnósticos no documentados y contextos médicos complejos.
Hasta hace poco se habían pasado por alto en gran medida los códigos de las enfermedades raras:
• La mayoría de las enfermedades no disponen de un código específico.
• No existe modo alguno de codificar situaciones médicas poco usuales ni las características
específicas de las enfermedades raras, como las personas heterocigóticas sanas y los casos
presintomáticos.
Los sistemas de clasificación o codificación que se utilizan principalmente en la actualidad son:
• La clasificación internacional de enfermedades (datos sanitarios) establecida por la OMS
ƒ y sus extensiones especializadas (pediatría, neurología, oncología...)
• OMIM (genes y fenotipos genéticos)
• MeSH (encabezamientos de temas médicos, utilizado por Medline)
• Clasificaciones expertas (utilizadas en pequeños círculos)
• Orphanet (código, pero sin clasificación)
Figura 12 : Clasificación internacional de las enfermedades
¿Cómo funciona? La clasificación
internacional de enfermedades de la
OMS
Es la clasificación de uso más amplio, sin
discusión, pero quizás no resulte muy
adecuada para las enfermedades raras,
puesto que muchas categorías son
demasiado
generales
e
incluyen
demasiadas entidades médicas posibles.
Sólo trescientas enfermedades raras
tienen un código ICD específico. Por
ejemplo, la categoría:
Malformaciones
congénitas,
deformaciones y anomalías cromosómicas (Q00-Q99)
Excluye:
errores congénitos del metabolismo (E-70-E90)
-Véase la figura 12 para otros ejemplos en los que la ICD apenas se aplica a las enfermedades raras.
La Herencia mendeliana en Man a menudo se considera como la referencia para la codificación de los
trastornos genéticos pero, de hecho, es un catálogo de fenotipos genéticos y genes humanos
relacionados, más que un sistema de clasificación: el catálogo incluye 12 000 entradas, pero no doce mil
enfermedades, más bien doce mil relaciones entre fenotipos y genotipos.
Estructura en árbol de MeSH (extracto)
Este es un sistema interesante, puesto que lo utiliza la Biblioteca Nacional de Medicina en EE. UU. Una
enfermedad única puede tener códigos diferentes:
Por ejemplo, el síndrome de Kearns-Sayer aparece en tres secciones diferentes:
En la sección de enfermedades osteomusculares [C05]:
Enfermedades musculares [C05.651]
Miopatías mitocondriales [C05.651.460]
Oftalmoplegia crónica progresiva externa [C05.651.460.700]
Síndrome de Kearns-Saye [C05.651.460.700.500]
De nuevo, en la sección de enfermedades del sistema nervioso [C10]
Enfermedades de los nervios craneanos [C10.292]
Trastornos de la motilidad ocular [C10.292.562]
Oftalmoplegia, crónica progresiva externa [C10.292.562.775]
Síndrome de Kearns-Saye [C10.292.562.775.500]
y, finalmente, en la sección de enfermedades oculares [C11]
Trastornos de la motilidad ocular [C11.590]
Oftalmoplegia, crónica progresiva externa [C11.590.641]
Síndrome de Kearns-Saye [C11.590.641.500]
Esto contribuye de modo cierto a comprender qué órganos o sistemas están implicados en cada
enfermedad, pero no es un código único.
Otras clasificaciones: Según grupos de expertos
Los grupos expertos las preparan y se aparecen en publicaciones médicas y científicas. Cada una de
ellas sirve para un objetivo específico y siguen lógicas diferentes:
•
•
•
•
•
Según su localización (por ejemplo: nervios periféricos, mononeuritis, polineuritis...).
Según su etiología (por ejemplo: malformaciones congénitas, síndromes genéticos,
cromosómicos I, teratógenos, desconocidos...).
Según el mecanismo implicado (por ejemplo: metabolopatías: defecto en transporte, ciclo
celular, reparación...).
Según la subespecialidad médica (por ejemplo: expresión renal, neurológica, neonatal...).
Según su gravedad (por ejemplo, defectos de labio leporino y fisura palatina, de las
extremidades...).
Por lo tanto, no son universales.
Clasificación de Orphanet
- Situación actual: Relación entre las clasificaciones IC—10 y OMIM.
• Identificador único
• Sin jerarquía
• Indexación:
• OMIM
• ICD-10
• Lista de signos y síntomas
Está preparándose una nueva versión (2006)
• Identificador único
• Indexación:
• Modo de transmisión
• Edad de inicio
• Genes
• Polijerarquía
• MeSH
• ICD-10
• Lista de signos y síntomas
• Clasificaciones de expertos
En conclusión:
ƒ Resulta necesaria la elaboración de un sistema de codificación especializado y recoger las
clasificaciones de los expertos.
ƒ Son necesarios los esfuerzos colaborativos de todas las partes interesadas (expertos, OMS,
Biblioteca Nacional de Medicina).
ƒ
ƒ
Diseminación de la información (sobre todos los sistemas de codificación existentes) a todos los
posibles usuarios finales, para mejorar la interoperatibilidad de todos los códigos.
Este esfuerzo es parte del plan de trabajo del equipo de trabajo sobre enfermedades raras.
Investigación y atención médica
Investigación sobre enfermedades raras en la UE
Prof. Hans Hilger Ropers, instituto Max Planck Institut, Berlín
Prof. H. H. Ropers describió la financiación pública de la UE para enfermedades raras en tres
países miembros europeos:
- Alemania: 10 redes nacionales (90 proyectos), 5 millones de euros al año durante
cinco años desde 2003. Bundesministerium für Bildung und Forschung, Projektträger
im DLR.
-
España: 13 redes, 6,6 millones de euros al año durante tres años desde 2002.
Instituto de Investigación de Enfermedades Raras (IIER) Instituto de Salud Carlos III, Madrid.
-
Francia (sólo para investigación): 10 millones de euros durante el periodo 2002-2004; 20 millones
de euros en 2006-2008, además de contribuciones de AFM, GIS Institut des maladies rares; Ministère
et Institut National pour l’Enseignement et la Recherche Medical INSERM).
Como comparación, el apoyo a la investigación de las enfermedades frecuentes en Alemania es de
135 millones de euros para la Red de Investigación Nacional sobre el Genoma (07/2004-06/2007), más
225 millones de euros para 17 redes de competencia médica hasta 2008 (Bundesministerium für Bildung und
Forschung, Projektträger im DLR).
Estos esfuerzos generales para descubrir los genes causantes de enfermedades son importantes, y la
investigación sobre las enfermedades frecuentes tiene consecuencias para las enfermedades raras, según se
muestra en la tabla 4. Se identificaron algunos genes responsables de formas monogénicas raras de las
enfermedades frecuentes.
Tabla 4
Formas monogénicas de enfermedades complejas
Imagen clínica
Frec. de monogenes
Gen identificado
Carcinoma de colon
3–6%
u.a MLH1, MSH2
Hipercolesterolemia
Aprox. 4 %
LDLR, APOB, FH3
Diabetes mellitus no
>5%
GCK, HFN4 alfa, HN
insulinodependientes
IPF1
Cáncer de mama
5 – 10 %
BRCA1, BRCA2
Enfermedad de Alzheimer
2%
APP, Presenilin1u.2
Esclerosis lateral amiotrófica
10 %
SOD1, Alsin
Demencia frontal - temporal
Tabla 2 : Formas monogénicas de enfermedades complejas
Tabla 2: Adaptada de Campion 2001. Formas monogénicas de las enfermedades complejas.
En otras palabras, la investigación sobre enfermedades frecuentes se beneficia de modo importante de la
investigación sobre enfermedades raras, lo cual constituye un argumento importante para la intensificación de
los esfuerzos en este campo. Otros argumentos que apoyan el aumento de la investigación sobre las
enfermedades raras son:
•
•
•
Direcciones principales: hallar los defectos subyacentes, elucidar los mecanismos patógenos.
Disponibilidad de nuevas técnicas y conceptos potentes para elucidar las enfermedades raras de
modo sistemático.
Algunas exigirán la interacción con los países en desarrollo y la UE debería estar preparada para ello.
•
Mejora de la estructura de los servicios genéticos en toda Europa (estudio de EURORDIS:
¿consecuencias prácticas?).
La política de financiación de la UE se caracteriza por:
• Financiación limitada para la investigación de las enfermedades raras, pero financiación masiva de la
investigación en los factores de riesgo genético para los trastornos complejos.
• Selección «a priori» de los grupos de enfermedades que cumplen las condiciones para recibir el
apoyo (PM6).
• No existe una estrategia general ni coordinación.
Lucha contra la fragmentación de la investigación
Un enfoque multidisciplinar
Prof. Anthony Holland, Department of Psychiatry (dpto. de psiquiatría), University of
Cambridge, Reino Unido
La presentación del catedrático Anthony Holland se basó en su experiencia personal tratando
de realizar investigación en el campo de las enfermedades raras, como psiquiatra, trabajando
en el campo del retraso mental y los problemas de aprendizaje, y como médico realizando
consultas a personas con problemas de comportamiento y de aprendizaje. La clave para ayudar a las
personas es contar con una sólida comprensión de los factores que contribuyen a estos problemas.
Los objetivos de la investigación sobre enfermedades raras
- Informar sobre la aparición de tratamientos nuevos o estrategias de intervención específicas
(fármacos, tratamientos físicos, intervenciones psicológicas).
- Informar sobre prácticas de atención médica, educativa o social, especialmente sobre el tipo de
intervención educativa que puede ayudar en mayor medida a los niños (práctica médica correcta,
como las directrices suecas sobre la utilización de la somatotropina para el síndrome de Prader Willi,
la calidad de vida, estrategias educativas).
-
Debería ponerse a prueba la investigación para determinar si sirve para la elaboración de políticas
que establezcan los principios fundamentales para el apoyo a las personas. Esta investigación puede
dirigir los tipos de derechos y beneficios que necesitan las personas y puede ser relevante en el
momento de tratar sobre temas legales (abogado académico que colabora en el departamento del
Prof. Holland).
¿Por qué resulta especialmente problemática la investigación en el campo de las enfermedades
raras?
1. En primer lugar, su misma rareza
-
-
-
Financiación: Resulta difícil encontrar financiación para trastornos que pueden afectar sólo a un
número limitado de personas en un contexto de competición con las enfermedades frecuentes, como
las cardiopatías o el cáncer.
El interés de la comunidad médica e investigadora en las enfermedades raras, que puede tener
más interés en las enfermedades habituales, las cuales afectan a más personas.
Obtención de participantes: La participación de los pacientes, porque la investigación no puede
avanzar si los pacientes que sufren de los síndromes mismos no participan.
Los beneficios parecen aplicarse sólo para las escasas personas que sufren la enfermedad, pero la
comprensión de la enfermedad a menudo resulta en aplicaciones generales que benefician a otras
enfermedades (por ejemplo, la comprensión de los trastornos alimenticios en los pacientes con
síndrome de Prader Willi puede contribuir a la comprensión del problema en otros síndromes con un
síntoma similar).
- La diseminación de los descubrimientos y garantizar que los hallazgos salgan al dominio público.
Una de las tensiones que existe en la investigación en las enfermedades raras es que, si podemos obtener
fondos para la investigación, éstos serán inevitablemente escasos. Habrá gran competición por ese dinero.
De modo que: ¿cómo se decide y quién decide las preguntas que debe intentar responder la investigación?
Por ejemplo, puede que los científicos digan: «Bien, hay un modo lógico de investigación sobre las
enfermedades raras». Una vez identificado el trastorno mismo, por ejemplo, el síndrome de Prader Willi,
habitualmente existe un proceso de investigación epidemiológica, ciencia básica, etc., que lo caracteriza.
Pero las familias afirman: «El problema que nos afecta en mayor medida es, por ejemplo, los trastornos de
comportamiento». Como psiquiatra, ese es, por supuesto, el área que me interesa y una de las mayores
preocupaciones de las familias son los problemas psiquiátricos y de comportamiento. Y además hay que
considerar la función del gobierno en cuanto a política y práctica. Por mencionar un ejemplo del Reino Unido:
lleva muchos años realizándose un debate sobre la función de la vacuna triple vírica como posible causa de
autismo y esto ha restado recursos de lo que la mayoría de nosotros consideraría los puntos importantes en
la investigación sobre el autismo. Ello se debe a que hay grupos importantes de presión política, políticos y
otros que están implicados en ese problema sobre cómo determinar la agenda de investigación.
2. En segundo lugar, la complejidad de la enfermedad misma:
- Las enfermedades complejas afectan a diferentes partes del cuerpo (trastorno intelectual,
insuficiencia cardíaca, piel...) y complican los tratamientos: trastornos multisistémicos.
-
Las enfermedades complejas exigen un enfoque a largo plazo (a menudo durante toda la vida)
para el tratamiento y la mejora de la calidad de vida de los pacientes.
Se necesitan perspectivas diversas (biológica, psicológica, social) porque no puede tratarse una
enfermedad rara exclusivamente con medicinas.
También se necesitan temas éticos específicos que permitan el consentimiento de las personas.
3. En tercer lugar, las partes interesadas en la investigación sobre enfermedades raras y la tensión entre
ellas.
Para comprender mejor los problemas de la investigación sobre enfermedades raras, debemos comprender
los intereses de cada parte interesada.
- Los pacientes mismos, por supuesto.
- La familia (y otros cuidadores) también son muy importantes
o como fuente de información
o como participantes de la investigación, especialmente en los trastornos genéticos.
- Investigadores, médicos y sus organizaciones correspondientes, que realizan el progreso científico.
- Organizaciones benéficas.
- La organización que financia la investigación (que tiene sus propias prioridades y permite el progreso
en áreas específicas).
- La industria.
- Los gobiernos.
- Los comités sobre ética, los acuerdos sobre gobernabilidad de la investigación.
El contenido de la investigación
- Los científicos, después de la identificación inicial, siguen un proceso de acercamiento lógico hasta
estudios epidemiológicos, los hechos científicos básicos que caracterizan el trastorno. El problema
que queda es cómo afectar a la financiación en la investigación.
- La familia se preocupa en mayor medida de los síntomas específicos que afectan sus vidas, como,
por ejemplo, los problemas de comportamiento.
- Los gobiernos desempeñan también una función importante, en la práctica y la política.
En resumen, los problemas de la investigación sobre enfermedades raras:
•
•
•
•
Se deben a la rareza del trastorno.
Posibilidad de contraste y conflicto entre los puntos de vista relativos a las prioridades de la
investigación.
Complejidad de la ciencia y necesidad de diferentes perspectivas académicas.
Financiación y organización de la investigación.
Soluciones
¿Cuáles son las soluciones?
• Estrategias y compromiso, nacionales y
europeos, para la investigación de las
enfermedades raras.
• Elaboración de un marco conceptual
amplio sobre qué resulta necesario para
una enfermedad rara específica (fijación
de la agenda de investigación).
• Compartir recursos entre grupos con el
«síndrome» y los grupos de investigación;
preparación de redes.
• Asociaciones, desarrollo y mantenimiento
de los recursos necesarios en el tiempo.
¿Cómo obtener financiación para comenzar el proceso de investigación? Habitualmente una organización
relacionada con el síndrome desempeña una función de gran importancia en la recaudación de fondos.
¿Cómo asegurarse una financiación a más largo plazo? ¿Cómo conservar la
El enfoque multidisciplinar
experiencia creada después del final del proyecto de investigación hasta que los
para la investigación sobre
el síndrome de Prader Willi resultados sean de dominio público?
llevó a problemas legales y Difusión de la investigación
éticos: ¿qué derecho hay a No puede subestimarse la importancia de las organizaciones relacionadas con el
obligar a un paciente con síndrome y de los grupos de pacientes. Existe la tecnología basada en la web para
este síndrome a que no un acceso inmediato y no existe excusa alguna para que un médico practicante no
coma hasta el punto en el pueda encontrar, casi de modo inmediato, información sobre un síndrome
que podría morir una vez
específico.
adulto?
Práctica y política
Las asociaciones entre realizadores de
campañas, médicos e investigadores es
un proceso iterativo «paso a paso». La
Craniopharyngioma, frontal
función de los medios de comunicación
Genotype/phenotype
dementia, leptin disorders
debe fijarse muy cuidadosamente,
studies
puesto que a veces una campaña de
Mouse
Social care
información en los medios puede ser
Psychotic illness
models
contraproducente.
Integration of PWS research
Brain mechanisms
Ethics
(scanning/mol. biology) Law
Physical and
psychiatric morbidity
Decision-making
capacity
Population-based
study
Eating behaviour
Prader Willi Syndrome
Ilustración de la integración de
disciplinas para una enfermedad
única: el síndrome de Prader Willi
Un estudio poblacional llegó a la hipótesis sobre las morbilidades físicas y psiquiátricas; a continuación,
algunos estudios de geno y fenotipo obtuvieron más información sobre los subtipos de la enfermedad.
Los resultados en humanos se utilizaron en ratones con genes inactivados (modelos en animales). Se
exploraron los comportamientos en alimentación con otros equipos, radiólogos y análisis molecular para
comprender los mecanismos cerebrales, lo cual resultó en la mejora de otros problemas similares, como el
craneofaringioma o la demencia frontal. También resultó en problemas legales y éticos: ¿Qué derecho hay a
impedir que un paciente con síndrome de Prader Willi coma, y que lo haga hasta el punto de que pueda
morir, una vez adulto?
La organización del proyecto de investigación sobre esta enfermedad específica (síndrome de Prader Willi),
fue la siguiente:
• Comenzó como un pequeño proyecto de financiación local
• Uno o dos investigadores
• PWSA (Reino Unido)
• Se pasó a proyectos nacionales (financiados mediante ayudas nacionales a la investigación)
• Pequeño equipo de investigación (multidisciplinar)
• PWSA (Reino Unido)
• Finalmente se convirtió en un proyecto europeo (financiado por la UE)
• 11 centros académicos (ciencias básicas y médicas)
• PWSA de Francia y el Reino Unido
• Otras asociaciones nacionales
Transferencia de una investigación académica al desarrollo industrial
Fc-EDA como un posible fármaco nuevo contra una enfermedad rara
(DEHH-X)
Prof. Pascal Schneider, Departamento de bioquímica, Universidad de Lausana, Suiza
El Prof. Pascal Schneider presentó un inspirador ejemplo de colaboración entre investigación
académica y un socio privado, para la elaboración de un posible fármaco para pacientes que
sufrían de displasia ectodérmica hipohidrótica ligada al cromosoma X.
La figura x que se incluye a continuación muestra la sucesión de pasos para dicha
colaboración:
- Deben recogerse los requisitos previos de estudios en animales o de un modelo biológico, para
validar el concepto de la idea.
- Con este dossier, pueden comenzar las conversaciones confidenciales con un socio industrial.
-
Una vez alcanzado un acuerdo, debe prepararse un estudio de viabilidad, para explorar el
mercado, comprobar los derechos de propiedad intelectual, elaborar un plan de financiación,
estudiar los temas reguladores y las colaboraciones estratégicas.
- Si el fármaco está destinado a una enfermedad rara, puede presentarse para que se le designe
como fármaco huérfano. Si la empresa obtiene esta designación, entonces puede obtenerse
ayuda para el protocolo (de EMEA) para facilitar a la empresa el diseño del programa de
elaboración.
- Puede comenzar entonces la elaboración preclínica.
- Seguida de la elaboración clínica (fases I, II y III).
Características de la enfermedad
La DEHH-X es una enfermedad bien conocida, descrita por primera vez en 1875 por Charles Darwin (los
hombres desdentados de Scinde). Está ligada al cromosoma X, afecta principalmente a varones y es
recesiva. El fenotipo se caracteriza por la ausencia o disfunción de pelo, dientes, glándulas sudoríparas...
Existen modelos murinos y caninos de la enfermedad. La figura x muestra la cola de un ratón natural y uno
mutante con deficiencia de ectodisplasina A (EDA).
Displasia
ectodérmica
hipohidrótica
ligada al
cromosoma X
(DEHH-X)
Fisiopatología
Los dientes, glándulas sudoríparas y el cabello tienen su origen en
grupos de células similares, las placodas, intermediarias en el
desarrollo que producen apéndices ectodérmicos. La ectodisplasina A
participa en la formación de placodas y su deficiencia produce DEHHX.
El principio del tratamiento en el que está trabajando actualmente el
Prof. Schneider se basa en sustituir la proteína EDA genéticamente deficiente por una proteína recombinante
en el momento en que las células sensibles expresan el receptor de EDA (en el útero o poco después del
nacimiento). El receptor se encuentra allí, esperando la señal para indicar a las células su transformación en
pelo, dientes o glándulas sudoríparas, pero falta la señal en sí misma. Por defecto, las células se
diferenciarán en células de la piel en lugar de cabellos o glándulas sudoríparas.
Esta idea se probó en ratones embarazadas mutantes: se inyectó EDA en la madre y se transportó, como
una inmunoglobulina, al embrión en el útero. Los resultados: la figura x muestra un ratón no tratado, mientras
que la figura x muestra un ratón tratado con una cola normal.
Otros defectos, como los de las glándulas sudoríparas, mejoraron de modo similar.
El proceso: la transformación de una idea en un posible tratamiento
El gen se identificó en 1998 (figura x) y se publicó la secuencia completa. A partir de ahí, la idea de utilizar
una proteína recombinante surgió en marzo de 2001. Se obtuvo una patente en agosto de 2002 y se
realizaron los estudios preliminares, que se publicaron en 2003. Se firmó un acuerdo con Apoxis, como socio
industrial y la Universidad de Pensilvania se unió al equipo de investigación.
Figura 13 : De la investigación académica al desarrollo industrial
Poco más tarde, el equipo se reunió con Eurordis para tratar sobre las posibilidades de solicitar la
designación como medicamento huérfano. Se presentó una solicitud al COMP en junio de 2005 para obtener
la condición de medicamento huérfano. Apoxix S. A. es una empresa biofarmacéutica privada suiza que está
elaborando tratamientos innovadores, principalmente para diferentes tipos de cáncer y trastornos
autoinmunitarios. La empresa mantiene estrechos contactos con representantes de las organizaciones de
pacientes con displasia ectodérmica en todo el mundo, incluyendo Olivia Niclas en Francia. Además, se
realizaron consultas paralelas con Orphanet y Eurordis.
Conclusiones
- Está considerándose en estos momentos una solución terapéutica para la DEHH-X para su
desarrollo preclínico y se espera comenzar las pruebas de fase humana.
-
-
Para lograr que esta molécula tenga posibilidades de servir para los intereses de los pacientes, se
necesitan conocimientos en diferentes campos: ciencia, biotecnología, derecho, medicina...
Son necesarias la colaboración y la comprensión mutuas de los diferentes socios.
Las innovaciones a menudo resultan de interacciones entre dos campos distantes. Las innovaciones
no pueden planearse, pero pueden favorecerse en reuniones como esta.
Fortalecimiento de la cooperación entre el mundo académico y la industria
Valérie Thibaudeau, Orphanet, Inserm SC11
Existen acciones que tienen como objetivo la mejora de la cooperación entre el mundo
académico y la industria, y una de sus ambiciones es superar los puntos que retrasan y
dificultan la elaboración de fármacos.
La doctora Valérie Thibaudeau explicó algunas de estas acciones, bajo supervisión de
Orphanet.
Orphanet ha elaborado un conjunto de servicios destinados a desarrollar herramientas informativas para
responder, de modo integral e integrado, a los factores que afectan a la coordinación de la investigación
sobre enfermedades raras, con el apoyo de la Comisión Europea.
- Para mejorar la colaboración entre equipos investigadores:
o Un directorio de proyectos de investigación. más de 2 000 proyectos nacionales y
europeos.
- Para mejorar la información sobre los estudios clínicos sobre enfermedades raras:
o Un directorio de estudios clínicos: más de 135 estudios clínicos nacionales y europeos.
- Para mejorar la participación de los pacientes en estos ensayos:
o Un servicio en línea en dieciséis idiomas, para registro como voluntario. más de 540
pacientes registrados, de 22 países y con más de 230 enfermedades.
- Para fomentar la elaboración de fármacos después de la propuesta del concepto:
o El proyecto orphanXchange (intercambio de (fármacos) huérfanos)
OrphanXchange en detalle
OrphanXchange es una herramienta que tiene como objetivo el fomento de la elaboración de herramientas
diagnósticas y productos terapéuticos, al tiempo que intenta facilitar la asociación entre el mundo académico
y la industria.
OrphanXchange identifica proyectos prometedores:
ƒ Selección de proyectos de investigación académicos:
• listados en Orphanet
• notificados por los departamentos de transferencia de tecnología
ƒ Encuesta para identificar los productos comercializados que podrían ser de interés para el
tratamiento de las enfermedades raras.
Los socios industriales pueden ponerse en contacto directamente con los directores del proyecto de
investigación para recibir más información sobre ese proyecto y para identificar posibles fármacos candidatos
para su propia oferta de productos.
En la actualidad:
- Hay más de 125 proyectos innovadores en OrphanXchange
- Se producen entre 400 y 600 visitas al mes
- Hay 153 usuarios registrados, de los cuales:
o El 50 % son de las áreas farmacéutica, biotecnológica, inversión de capital y asesoría
o El 36 % son del mundo académico
o El 7 % son de organizaciones de pacientes
o El 7 % son de otras organizaciones
- Se han producido 47 solicitudes de contacto entre la industria y el mundo académico.
Para más información sobre este proyecto: www.orphanxchange.org.
Asociación pública y privada en la UE
ƒ Acceso a los compuestos farmacéuticos elaborados o en proceso de elaboración
ƒ Para investigación académica preclínica sobre enfermedades raras
ƒ Iniciativa coordinada por GIS-Institut des maladies rares, bajo el patrocinio de la Fundación Europea
para la Ciencia
Para más información sobre este proyecto: www.erditi.org.
Otras plataformas
EPPOSI, la Plataforma europea de organizaciones de pacientes, ciencia e industria organiza una serie de
congresos: Bruselas (2000), París (2001), Roma (2002), La Haya (2003), Berlín (2004) y el próximo, en
Londres en octubre de 2005, con el título «Eliminar el aislamiento de las personas con enfermedades raras
en el mundo».
Conclusiones
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
Existen servicios potentes para proporcionar información exacta sobre las actividades investigadoras
que están llevándose a cabo y fortalecer la colaboración.
Servicios de interés para todos los usuarios.
El impacto debe evaluarse dentro de algunos años.
Retos: colaboración, asociación y optimización de los recursos existentes.
Acercamiento de las redes de investigadores gracias a una organización de pacientes
ENRAH: Acción colaborativa contra la hemiplejía alternante
Dr. Tsveta Schyns, Coordinadora, Red Europea para la Investigación sobre la Hemiplejía Alternante
En la primavera de 2003, una madre y un especialista en genética crearon el embrión de lo que es hoy la Red
Europea para la Investigación sobre la Hemiplejía Alternante, con el objetivo de acelerar la investigación y el
desarrollo de un tratamiento para esta enfermedad rara pero grave.
La hemiplejía alternante de la infancia afecta a 1 en 2 millones de personas (entre 200 y 3 000 casos en todo
el mundo), es esporádica y el diagnóstico puede retrasarse hasta los 20 años de edad; su fisiopatología no se
comprende muy bien, no existe cura ni un tratamiento adecuado.
Menos de dos años más tarde, la red ENRAH ha crecido: las organizaciones de pacientes (Asociación
ENRAH Austria, Association Française de l’Hemiplegie Alternante France, Associazione Italiana per la
Sindrome die Emiplegia Alternante Onlus y Associazione la Nostra Famiglia MEDEA Italia), centros médicos
(Landeskrankenhaus Klagenfurt Austria, Katholieke Universiteit Leuven [Bélgica], Charles University [Praga,
República Checa], Fondazione Centro San Raffaele del Monte Tabor [Italia], Leiden University Medical Centre
[Países Bajos], Hospital Sant Joan de Deu [España], University College [Londres, Reino Unido] y la
Universidad de Heidelberg [Alemania]).
Ha comenzado un proyecto de investigación apoyado por PM6 con catorce participantes de nueve estados
miembros de la UE, que representa nueve centros médicos y dos organizaciones de pacientes. La duración
del proyecto es de dos años.
9
9
9
9
9
Establecimiento de un registro europeo de pacientes
Creación de un sitio web multilingüe para los pacientes
Identificación de empresas relevantes de pequeño y mediano tamaño
Integración de estas PYME en la red
Fomento de su participación en el PM6 y 7
La importancia del acercamiento entre pacientes y científicos gracias a una red colaborativa es amplia: para
médicos e investigadores, el objetivo de un registro de pacientes contribuye a comprender la historia natural
de la enfermedad; además, facilita la investigación clínica y los estudios. Los beneficios inmediatos para los
pacientes son la recepción de un diagnóstico preciso y un asesoramiento adecuado, además de la posibilidad
de reunirse con otras personas con la misma enfermedad.
Lecciones extraídas de los programas marco para la investigación en la
UE
PM5 y PM6, planes para el PM7
Prof. Ketty Schwartz, Inserm, Francia
Esta presentación es el informe sobre un taller organizado por el Directorado de Salud de la Comisión
Europea, Unidad sobre Enfermedades Importantes en Bruselas, los días 12 y 13 de abril de 2005:
Identificación de las necesidades de investigación de la comunidad afectada por las enfermedades raras.
Se invitó a los participantes a que comunicaran a la Comisión Europea sus recomendaciones específicas
para la optimización de la investigación sobre enfermedades raras en los programas de la UE. Los
participantes representaban a todas las partes interesadas:
• Comisión Europea (DG SANCO, DG ENTR, DG RTD)
• Representantes de los pacientes
•
•
•
Coordinadores y participantes en proyectos PM5 y PM6
Agencia Europea para la Evaluación de Medicamentos (EMEA)
Representantes de la industria biofarmacéutica
Historia
-
El anterior programa marco, PM5, intentó promover la cooperación, colaboración y aumento de
conocimientos. Financió un total de 47 proyectos de investigación por un valor total de 64 millones de
euros.
-
PM6 intentó desarrollar los conocimientos científicos y técnicos para hacer realidad el «área de
investigación europea».
o La prioridad temática 1 fue traducir los datos del genoma en aplicaciones prácticas para la
mejora de la salud humana.
ƒ Las dos primeras convocatorias financiaron veintiséis proyectos sobre enfermedades
raras por un valor total de 93 millones de euros
ƒ Se espera que otras dos convocatorias (ahora en realización) financien un total de
150 millones de euros
o La prioridad temática 8 fue respaldar la formulación y puesta en práctica de las políticas
comunitarias. Se financiaron:
ƒ Alemania: 10 redes, 5 millones de euros durante cinco años desde 2003
ƒ España: 13 redes, 6,6 millones de euros durante tres años desde 2002
ƒ Francia: GIS Institut des Maladies Rares, 10 millones de euros entre 2002 y 2004
En paralelo, el Directorado General de Salud y Protección al Consumidor realizó programas para la salud
pública:
Programa de acción 1999 – 2002: 24 proyectos de investigación por un valor de 6,5 millones de euros (60 %
del presupuesto)
Programa de acción 2003 – 2008: 3 proyectos de investigación seleccionados en 2004; establecimiento de un
equipo de trabajo sobre enfermedades raras.
El consenso del taller fue que el enfoque del PM6 de definir de modo estricto tanto temas centrados como los
instrumentos que debía utilizar cada tema no se adaptaba a las características más importantes de las
enfermedades raras, es decir: su gran cantidad, baja prevalencia y heterogenicidad.
Las palabras clave que resumen los deseos de los participantes fueron:
- flexibilidad
- proyectos emergentes
- apoyo a largo plazo
- temas no centrados en las enfermedades raras
- infraestructuras
- estudios preclínicos
- socios industriales
Las prioridades científicas formalizadas como recomendaciones:
- Historia natural de las enfermedades
- Fenotipos mendelianos de las enfermedades frecuentes
- Fisiopatología de las enfermedades raras
- Estudios preclínicos y clínicos preliminares, incluyendo estudios clínicos de fases I y II
- intervenciones terapéuticas con incentivos para posibles participantes industriales
y Terapias génicas
y Terapias celulares
y Fármacos, incluyendo tratamientos sustitutorios
y dispositivos
-
Ciencias sociales
y Percepción social
y Experiencia cotidiana
y Impacto de un diagnóstico temprano
y Asesoramiento genético
En cuanto a infraestructuras, el deseo fue el acceso a las infraestructuras existentes con presupuesto
adicional o nuevas infraestructuras, según se indica a continuación:
- Identificación y determinación de haplotipos de los genes
- Rutas proteínicas (proteómicas, estructura 3D, perfil metabólico, cribado molecular, etc.)
- Modelos animales (nematodos, xenopus, pez cebra, ratón, rata, perro, NHP)
- Gestión de datos (almacenamiento, análisis)
- Bancos biológicos
- …
En cuanto al tipo y el tamaño de los proyectos, se deja al consorcio la elección del instrumento adecuado (red
de excelencia, proyectos integrados, proyectos de investigación centrados específicos, acciones de apoyo
específicas).
Debería existir apoyo para proyectos y equipos emergentes y convocatorias específicas para pequeños
consorcios (por ejemplo, tres socios, un millón de euros) y también para apoyo a los «talleres de fomento de
proyectos».
En algunos casos, podría ser posible el apoyo a largo plazo.
Redes de investigación
Proyecto europeo integrado sobre ataxias espinocerebelosas (EUROSCA)
Ataxia
espinocerebelosa
Patogenia
Genética
Modelos animales
Tratamiento
Holm Graessner, Peter Bauer, Michael Bonin, Nicole Hirlinger, Olaf Riess, University Clinic Tübingen
Veintidós grupos de nueve países con amplios conocimientos sobre investigación médica,
medicogenética y básica sobre ataxias espinocerebelosas (SCA, por sus siglas en inglés) se
han unido, forman un «Proyecto integrado» (2004-2008) para definir la patogenia, elaborar y
valorar un Programa de Evaluación Central de Tratamientos de Intervención y para elaborar un
tratamiento para los pacientes que sufren de estas raras enfermedades neurodegenerativas.
El Registro europeo de SCA se creó para garantizar la normalización de la adquisición de datos. Esta
herramienta facilita la participación continua de pacientes con SCA (ya 1 400 en 2004) en toda Europa, para
análisis de relaciones, identificación de nuevos genes de ataxia y estudios de historia natural. El potencial de
incluir a todas las familias europeas de mayor tamaño con SCA en el análisis de relaciones ha llevado a la
identificación de nuevos puntos de SCA y a la clonación de nuevos genes de ataxia, respectivamente.
Posteriormente la combinación de estos esfuerzos ofrece una búsqueda sistemática a amplia escala de
factores genéticos modificadores, para un mejor pronóstico y la identificación de nuevas dianas posibles.
EUROSCA puede considerarse un prototipo de proyecto que trata con una enfermedad neurogenerativa rara,
de origen genético, abarcando la gama completa. Los programas de formación complementan los esfuerzos
en investigación y el trabajo médico; por ejemplo, distribuyen métodos diagnósticos normalizados por toda
Europa.
Enfermedad de Wilson: Creación de una base de datos clínica europea y diseño de
estudios clínicos controlados aleatorizados
Stuart Tanner y Samantha Parker, University of Sheffield, presentaron una red sobre la enfermedad de
Wilson en representación de EuroWilson Consortium.
Póster 70
Enfermedad de
Wilson
Proyecto EuroWilson
6º PM
Objetivos del proyecto
Establecer una base de datos europea de pacientes con enfermedad de Wilson:
1. Determinar la incidencia
2. Determinar la incidencia relativa de los subtipos clínicos (como hepática, neurológica,
presintomática)
3. Evaluar la viabilidad de los ensayos clínicos aleatorizados
La enfermedad de Wilson presenta varios retos:
1. Existe una gran variabilidad fenotípica. Puede presentarse en cualquier momento entre
los 3 y los 60 años de edad, e incluso más tarde. Los niños tienden a presentar hepatopatías, que pueden
ser fulminantes y exigir trasplante de urgencia o semejarse a una hepatitis aguda, o pueden presentarse
con cirrosis e hipertensión de la vena porta. Los adultos tienden a presentar enfermedad neurológica
extrapiramidal, que varía en edad de inicio, velocidad de progresión y gravedad.
2. El tratamiento utilizado es el de quelantes de cobre o zinc, PERO falta una estrategia de tratamiento
basada en pruebas, puesto que no hay ensayos clínicos aleatorizados que comparen los diferentes enfoques.
El inicio del tratamiento puede producir deterioro neurológico.
Los diferentes centros utilizan regímenes de tratamiento variados.
Este proyecto debe servir para la mejora de la calidad de la evaluación de la enfermedad de Wilson. Una
fuente electrónica de documentos resultará útil para los médicos en el momento de realizar una evaluación
neurológica.
Es una asociación entre entidades nacionales: GeneMove, la asociación francesa para el estudio de la
enfermedad de Wilson y la Unidad de Vigilancia Neurológica Británica.
Otros objetivos son: el establecimiento de una red de laboratorios de diagnóstico molecular para
almacenamiento de ADN para estudios futuros de genes modificadores, la creación de un recurso electrónico
para pacientes y profesionales, la revisión de los tratamientos actuales y sus desenlaces clínicos, el estudio
de la relación entre genotipo y fenotipo, y de los genes modificadores.
EuroWilson está patrocinada por el SEXTO PROGRAMA MARCO DE LA UE, PRIORIDAD 1
Propuesta de ciencias biológicas, genómicas y biotecnología para la salud n.º 503430
Cuenta con la aprobación MREC del Reino Unido, referencia 04/MRE04/65
EUGINDAT
Póster 76, Manuel Palacín, Universidad de Barcelona
Manuel Palacín presentó un póster sobre una amplia red de investigación que tiene como
objetivo la creación de conocimiento científico sobre algunas enfermedades heredadas
específicas (aminoaciduria):
- cistinuria
- intolerancia a la proteína lisinúrica
- Trastorno de Hartnup
- Iminoglicinuria y aminoaciduria dicarboxílica
EUGINDAT es un amplio proyecto de investigación de la Comisión Europea, dentro del VI Programa marco,
específicamente enfocado y que incluye diecinueve grupos:
- Clínica (4)
- Genética (4)
- Fisiología (3)
Nefropatías, litiasis
- Biología y bioquímica molecular (4)
renal, aminoaciduria
- Bioinformática (1)
heredada.
- Grupos sobre estructura proteica (1)
EUGINDAT, 6º PM
- Dos pequeñas y medianas empresas (Laboratorios Rubio, una empresa
farmacéutica dedicada a las enfermedades y medicamentos huérfanos, e
Ingenium Pharmaceuticals, que proporciona los modelos de ratón con mutación ENU).
EUGINDAT realiza cuatro actividades: una plataforma clínica, que tiene como objetivo la creación de una
base de datos sobre aminoaciduria heredada primaria (base de datos AHP), una plataforma de modelos
animales para la generación de modelos murinos (animales modificados genéticamente y con mutación ENU)
de AIP y los transportadores péptidos y aminoácidos correspondientes para la reabsorción renal, una
plataforma de estructuras proteicas en 3D para la resolución de las estructuras de los transportadores
aminoácidos y péptidos y, finalmente, una plataforma genética para la identificación de las mutaciones que
producen AHP.
Como resultado, los estudios fisiopatológicos y la elaboración de nuevos tratamientos para la cistinuria y la
intolerancia a la proteína lisinúrica deberían producir resultados a finales de marzo de 2007.
Establecimiento de redes en miología: Aumentar el músculo de la
miología
Dr. Serge Braun, AFM (Association Française contre les Myopathies – Asociación francesa contra las
miopatías, Evry, Francia)
La AFM ha preparado una amplia red multidisciplinar para la erradicación de las enfermedades
neuromusculares, de la que forman parte especialistas de orígenes muy diversos: científicos
de investigación básica, especialistas en genética, médicos, veterinarios e industriales en la
encrucijada de la anatomía, fisiología, bioquímica, neurología, cardiología, pediatría y fisioterapia.
Aun así, la facultad de medicina considera las enfermedades neuromusculares como parte de la neurología,
aunque podrían constituir una especialidad médica: la miología. En este punto, son una ciencia huérfana.
Representan 117 enfermedades neuromusculares identificadas, muy heterogéneas en cuanto a su
prevalencia, aspectos genéticos, presentación clínica y amplitud de organizaciones.
Para enfermedades específicas, no puede alcanzarse la masa crítica necesaria para obtener la atención
pública a nivel regional o nacional, razón por la cual es deseable la realización de redes.
Desde su creación en 1958, AFM lanzó el acontecimiento televisivo para recaudación de fondos «Teletón»,
que ha obtenido una media de cien millones de euros anuales.
Resultados.
Se han obtenido los progresos y descubrimientos que se indican a continuación:
- En 2004, de los 815 genes que causan enfermedades específicas
o 185 se habían identificado gracias a la ayuda de AFM/Telethon.
o Las contribuciones contribuyeron a aumentar el conocimiento genético sobre
746 enfermedades (a fecha de octubre de 2001).
o AFM contribuye a la existencia de catorce bancos de ADN en Francia, Europa y el Norte de
África.
o Se apoyan quinientos proyectos de investigación.
Por supuesto, las enfermedades neuromusculares se encuentran en el grupo de aquellas que tienen como
responsable un gen identificado con la ayuda de AFM/Genethon, pero esto también es el caso con otras
enfermedades como el cáncer de próstata, algunos tipos de diabetes, esquizofrenia, síndrome de Rett, etc.
Además, el genoma humano se ha desentrañado ya y, como resultado, se han iniciado más de treinta
estudios clínicos con el apoyo de AFM, incluyendo el primer estudio sobre transferencia génica para la
distrofia muscular de Duchenne. Están emergiendo también nuevos tratamientos basados en el conocimiento
de la expresión génica. Otras acciones incluyen la defensa de una mejor política contra las enfermedades
raras (participación en el grupo de trabajo del Plan Nacional para las Enfermedades Raras, presión política a
favor de la ley de compensación por discapacidad).
Para responder a la necesidad de desarrollar la miología como
una especialidad médica en sí misma, se fundó el Instituto para
la Miología en 1997, que en principio era una asociación entre un
grupo de pacientes (AFM), instituciones de investigación
(INSERM, CEA, CNRS), la Universidad Paris VI, un hospital
(Assistance Publique, París) y la industria (estudios clínicos,
protocolos).
En este instituto se ofrecen servicios genéticos y diagnósticos, una unidad clínica para la
evaluación clínica, patología muscular y asesoramiento genético como departamento
ambulatorio (2 700 consultas en miología, 2 200 consultas en genética y 1 400
hospitalizaciones de día).
AFM/Telethon también presta apoyo a ENMC, con sede en Baarn (Países Bajos). Los objetivos de esta
nueva red de investigación son ambiciosos: contribuir a la erradicación de las enfermedades
neuromusculares, mejorar la eficacia en la investigación neuromuscular europea y facilitar y apoyar la
comunicación de la investigación entre investigadores y médicos europeos e
internacionales.
Junto con AFM, ENMC participa de modo activo en los Programa Marco europeos.
En el programa anterior de la UE, el quinto, se realizó el proyecto Miocluster, de tres años de duración (y
con una financiación de 2,4 millones de euros), sobre la distrofia muscular de Emery Dreifuss, las
distrofias musculares congénitas y la miopatía de Bethlem.
Durante el VI Programa Marco de la UE, los proyectos incluidos se centraron en los trastornos
mitocondriales raros (grupo Eumitocombat, consorcio filial de ENMC), estrategias de tratamiento racional
y MYORES, la primera Red Europea de Excelencia dedicada al estudio del desarrollo, la función y la
reparación muscular normales y anómalas.
Para Serge Braun, los retos próximos son el hallazgo de soluciones:
- Para la coordinación de nuevas tecnologías (tratamientos génicos o con células madre)
- Para relación de centros ENM (enfermedades neuromusculares) para estudios clínicos multicéntricos
- Para la homogeneización de las medidas de los desenlaces clínicos y los registros de pacientes
- Para garantizar la financiación de los estudios
- Para la organización de la participación de los pacientes en el diseño y la realización de ensayos
clínicos
- Para la relación con otras plataformas internacionales para la investigación en colaboración en todo el
mundo
- Para el establecimiento de contactos con médicos y miólogos de todo el mundo
ENMC apoya decididamente los comentarios recientes para la siguiente convocatoria de propuestas en PM6:
- Nuevos acercamientos al tratamiento de las ENM, como tratamiento génico, tratamiento con células,
reparación génica, EXON SKIPPING y productos medicinales
- Preparación de modelos animales para la puesta a prueba de estos tratamientos
- Registros de pacientes y bancos biológicos
- Acuerdo en medidas de desenlaces clínicos existentes
- Elaboración de nuevos métodos incruentos de evaluación de la eficacia (es decir, toma de imágenes)
- Formación de redes maduras de colaboración con ENMC, AFM, y entre las redes y los socios
industriales, académicos, pacientes e investigadores médicos.
Investigación e historias de éxito
Ensayos clínicos: Investigación sobre dominios y patologías específicas, el estudio
ESCAPE5
Póster 64, Elke Wühl, University Children's Hospital, Universidad de Heidelberg, Alemania.
Niños con
insuficiencia renal
crónica
Estudio Escape
En niños con nefropatía crónica, la progresión a insuficiencia renal en estadio terminal se asocia
con una morbilidad elevada y una mala calidad de vida. En adultos, la inhibición del sistema de
la renina y la angiotensina enlentece la velocidad de la progresión de la insuficiencia renal. Este
concepto no se ha probado todavía en niños, en los cuales la insuficiencia renal crónica se debe más
habitualmente a las malformaciones hipodisplásicas que a glomerulopatías adquiridas como las típicas para la
nefropatía crónica adulta. El proyecto tiene como objetivo evaluar los mecanismos genéticos y moleculares y las
consecuencias cardiovasculares de la insuficiencia renal crónica y la elaboración de una estrategia de
nefroprotección farmacológica en los niños.
El estudio ha incluido a casi 400 niños con IRC (insuficiencia renal crónica) de 33 centros de nefrología pediátrica
europeos. A corto plazo, el tratamiento con ramiprilo resultó en una reducción sustancial en la hipertensión
arterial y la proteinuria, independientemente de la nefropatía subyacente. A finales del verano de 2006 estarán
5
-Molecular Mechanisms of Disease Progression and Reno-protective Pharmacotherapy in Children with Chronic Renal
Failure, The ESCAPE–Trial. Elke Wühl, Otto Mehls, Franz Schaefer y ESCAPE Trial Group, University Children’s Hospital
Heidelberg.
disponibles los resultados finales del tratamiento a largo plazo con ramiprilo, como efectos renales y
cardioprotectores, además de los análisis sobre los perfiles bioquímicos y de riesgo genético para la progresión
de la enfermedad renal y cardiovascular.
Está financiado por el V Programa Marco de la Comisión Europea para la Calidad de Vida y el Tratamiento de los
Recursos Vivos (QLG1-CT-2002-00908), Boehringer Ingelheim Stiftung y Aventis Pharma.
Enfermedades infecciosas raras que pueden curarse
Proyecto europeo sobre enfermedad de Whipple
Póster 73, Gerhard E. Feurle, DRK Krankenhaus, Alemania
Enfermedad de
Whipple
-Enfermedades
infecciosas.
La enfermedad de Whipple es una infección producida por el actinomiceto Tropheryma
whipplei (T. whipplei). Aunque T. whipplei es frecuente en el entorno, la EW es rara, con una
incidencia estimada de 0,4 por millón. Puesto que existen portadores sanos, se asume que los factores del
anfitrión son importantes. Los síntomas son: artropatía, pérdida de peso y diarrea, pero pueden verse
afectados otros órganos, especialmente en el sistema nervioso central. La EW no tratada es mortal, mientras
que el tratamiento con antibióticos puede erradicar la bacteria.
Este proyecto de 4 años está financiado por el PM5 de la Comunidad Europea (QLG1-CT-2002-01049) y se
inició en noviembre de 2002; cooperan en él diez centros de cinco países europeos con diferentes prioridades
investigadoras:
-
Un banco central de tejidos establecido en el centro coordinador en Charité Campus
Benjamin Franklin, en Berlín.
-
En Viena se estudia la presencia de T. whipplei en aguas fecales y en trabajadores sanos de
las plantas fecales.
-
En Berlín y Pavía se investiga el sistema inmunitario de las personas infectadas.
-
Se utiliza la técnica del microanálisis para probar la sensibilidad a la infección en Berlín.
T. whipplei se cultiva in vitro en Marsella.
En Lovaina se estudia la patología de la enfermedad.
-
El primer estudio aleatorizado mundial se organiza desde Neuwied: Es el estudio SIMW
(Study of the Initial Treatment of Morbus Whipple, Estudio del tratamiento inicial de la
enfermedad de Whipple). Este es un estudio clínico registrado que compara el tratamiento
antibiótico con Ceftriaxon por vía intravenosa con la combinación de meropenem e imipenem.
El tratamiento inicial viene seguido de 2 Co-trim forte durante un año. Se ha distribuido de
modo aleatorio un total de 42 pacientes y se prevé un periodo de seguimiento de 3 años.
Después de la finalización del registro, se ha iniciado un tercer brazo no aleatorizado.
Otro objetivo es la diseminación de los datos de la investigación y la información general: resulta importante
que las personas dispersas afectadas por la enfermedad en Europa y en otras partes puedan obtener
información sobre los diagnósticos y las recomendaciones actuales de tratamiento, puesto que esto facilita la
participación de los pacientes en el estudio sobre tratamiento y proporciona tejidos para la investigación en
laboratorio. Se presentó un sitio web que incluye un foro público y un área restringida para los socios de la
red: (www.whipplesdisease.info).
Recogida y compartición de tejidos y ADN: EuroBioBank
La Red Europea de Bancos de ADN, células y tejidos
Dr. Veronica Karcagi, Fodor Jozsef NCPH, Budapest, Hungría
La doctora Veronica Karcagi presentó otra iniciativa europea: la creación y elaboración de una
base de datos para ADN, células y tejidos.
¿Cuál es su objetivo y cuál es la razón de su utilidad?
Las muestras humanas escasas son útiles tanto para la atención médica como para la
investigación: para compararlas con la muestra de otro paciente cuyo diagnóstico ya se sabe, para probar la
sensibilidad de un tejido dado a un candidato a un fármaco, para investigar qué genes son responsables de
qué fenotipo, etc.
Los doce bancos que forman parte de EuroBioBank contienen un total de aproximadamente 54 000 muestras
de ADN y 39 000 de tejidos.
La figura 14 incluida abajo muestra la actividad de la red en 2004, con el número total de muestras
almacenadas y distribuidas por miembros EBB.
Figura 14 número total de muestras almacenadas y distribuidas por miembros EBB, 2004.
Los servicios incluyen:
-
-
Extracción de ADN de diferentes estirpes celulares
Biopsia muscular para cultivo
Buenas prácticas para las técnicas de cultivos celulares (aspectos sobre asepsia y seguridad de los
cultivos celulares), inactivación por calor y prueba, congelación, crioconservación, almacenamiento y
reactivación de las estirpes celulares, detección de contaminantes...
Cultivo de fibroblastos, linfocitos...
Logros
-
Un sitio web público para investigadores y pacientes con una sección exclusivamente reservada a la
comunicación y a la colaboración entre socios de la red (Intranet EBB). El sitio web es el pilar central
de la red y muestra la información sobre el material disponible y las actividades de la red.
A partir del 29 de agosto de 2005, se encuentra en línea el contenido de dos bancos (ISC III en
España y AFM en Francia) y doce se encuentran en línea (www.eurobiobank.org).
Tabla 5
-
CÉLULAS
ADN
TEJIDOS
31 colecciones
333 colecciones
72 colecciones
4 277 personas
31 747 personas
516 personas
La información sobre la red EBB se disemina mediante folletos, revistas de pacientes y carteles o
comunicaciones orales en congresos internacionales; además, varios escritos científicos han
reconocido la función de EBB.
EBB recibe su financiación mediante el PM5 de la Comisión Europea, como proyecto de tres años para
investigación y desarrollo, 2003-2005 (QLRI-CT-2002-02769).
La red EBB es un modelo de éxito y operativo para el apoyo del intercambio y la cooperación científicos.
Recibió el premio «Newropean 2004 Grand Prix» a la «Investigación y la tecnología», en el marco del
acontecimiento final del maratón de 2003 «Newropean Democracy Marathon», por su importante contribución
a la democratización de la Unión Europea mediante la eliminación de la distancia entre los ciudadanos
europeos y la construcción de la UE.
Los socios de EBB son:
1. EURORDIS (European Organisation for Rare Diseases, Organización europea sobre enfermedades
raras)
2. AFM (Association Française Centre les Myopathies, Asociación francesa contra las miopatías) - París
– Francia
3. INNCB (Istituto Nazionale Neurologico Carlo Besta, Instituto nacional neurológico Carlo Besta) - Milán
- Italia
4. Fundación CSAI Carlos III (Fundación para la Cooperación y Salud Internacional Carlos III) - Madrid España
5. Généthon (Généthon III) – Evry - Francia
6. UCL (Université Catholique Louvain, Centre de Génétique Humaine) - Bruselas - Bélgica
7. Universidad de Ljubljana (Facultad de Medicina) - Ljubljana - Eslovenia
8. UOM (Universidad de Malta) - Malta
9. MTCC (Colección de cultivos de tejido muscular en el Instituto Friedrich-Baur, de la universidad
Ludwig-Maximilians-Universität) - Múnich - Alemania
10. NHMGB (Banco de genes mutantes humanos de Nápoles, Segunda Universidad de Nápoles) Nápoles – Italia
11. NCPH (Fodor József National Centre for Public Health) - Budapest – Hungría
12. Ospedale Maggiore Policlinico – Principal policlínico IRCCS (Universidad de Milán, Dpto. de ciencias
neurológicas) – Milán -Italia
13. NMTB (Universidad de Padua, Dpto. de ciencias neurológicas y psiquiátricas) - Padua – Italia
14. B.E.T. (Bio Expertise Technologies) – Marsella - Francia
15. UJF (Université Joseph Fourier) - Grenoble 1 - Francia
16. TEAMLOG SA – Montbonnot - Francia
En comparación, uno de los bancos académicos de ADN más antiguos y de mayor tamaño de EE. UU., el
banco de ADN y almacén de tejidos del Centre for Human Genetics, actualmente
•
•
contiene muestras de 127 500 personas,
ha establecido más de 65 000 estirpes celulares y
•
ha recogido datos (incluyendo antecedentes familiares y datos clínicos) de más de 10 000 familias.
Recogida de datos para la Red europea sobre enfermedades desmielinizantes
cerebrales, ENBDD
Prof. Odile BOESPFLUG-TANGUY, INSERM UMR 384, Clermont-Ferrand, Francia
Las leucodistrofias son un ejemplo de una enfermedad difícil de aprehender, puesto que su
heterogeneidad clínica y genética dificulta la descripción y el reconocimiento de los síntomas.
Es una enfermedad multiorgánica y se necesita un enfoque multidisciplinar para obtener el
diagnóstico.
Para mejorar los conocimientos médicos y científicos sobre estas
enfermedades, resulta necesario integrar la diversidad de datos: datos
médicos y clínicos, muestras de tejido, resultados de la investigación,
información individual y familiar. La recogida de información debe respetar
los intereses del paciente y contar con su consentimiento; además, deben
protegerse los datos recogidos.
La red decidió crear una base de datos que sería accesible para los
pacientes, los médicos practicantes y los expertos médicos. Los datos se
utilizan para realizar el seguimiento de los pacientes en cada visita y
también para generar hipótesis investigadoras y publicaciones científicas. El
sitio web es una plataforma para la recogida y el intercambio de datos para la
genética humana: https://hcforum.imag.fr/index.html.
Puede elaborarse un árbol familiar en línea para comunicar información sobre los
miembros de la familia: revisiones médicas, embarazos, desarrollo neonatal,
bioquímica, electrofisiología, banco de tejidos, pruebas génicas, toma de imágenes,
histofisiología y doctores tratantes (véase la figura x).
Recibe apoyo de la fundación para la investigación médica Fondation pour la
Recherche Médicale, GIS Maladies Rares (GIS enfermedades raras), Inserm y la asociación europea sobre la
leucodistrofia, European Leukodystrophy Association.
Figura 16: La
plataforma de la
leucodistrofia.
Recogida y compartición de los datos de los registros
Prof. José Luis Oliveira, Universidad de Aveiro, Portugal
José Luis Oliveira exploró una ruta similar: ¿Cómo integrar los datos genéticos y la información
médica sobre enfermedades raras? Las fuentes de información son variadas y numerosas, por
lo que la selección de la información más pertinente, actualizada y validada resulta de
importancia clave para los investigadores y los doctores tratantes.
Entre las fuentes de información se seleccionaron las siguientes bases de datos públicas:
-
-
-
Figura 17
Orphanet es una base de datos dedicada a la información sobre enfermedades raras y medicamentos
huérfanos (www.orpha.net).
clinicalTrials.gov, une a los pacientes con la investigación médica en EE. UU. (www.clinicaltrials.gov).
OMIM, Online Mendelian Inheritance in Man, una base de datos de genes humanos y trastornos
genéticos (www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=OMIM).
El centro National Centre for Biomedical Information en EE. UU. (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/).
El EMBL, el laboratorio europeo de biología molecular (www.embl-heidelberg.de).
Entrez Gene (www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez).
Swiss-Prot (http://ca.expasy.org/sprot/).
ProDom es una completa familia de dominios proteicos generada automáticamente a partir de las
bases de datos de secuencias SWISS-PROT y TrEMBL
(http://protein.toulouse.inra.fr/prodom/current/html/home.php).
KEGG, enciclopedia de genes y genomas de Kyoto (www.genome.ad.jp/kegg)
GeneCards base de datos de genes humanos, sus productos y su implicación en las enfermedades
(www.genecards.org/).
PubMed es el archivo digital gratuito del National Institutes of Health (NIH) estadounidense, con
publicaciones biomédicas y biológicas (www.pubmedcentral.nih.gov/).
PharmGKB, es un recurso integrado sobre el modo en el que la variación en los genes humanos
resulta en la variación en nuestra respuesta a los fármacos (www.pharmgkb.org/).
HGNC, el comité de nomenclatura génica HUGO (www.gene.ucl.ac.uk/nomenclature/).
EDDNAL, Directorio europeo de laboratorios diagnósticos mediante ADN (www.eddnal.com/).
GO, ontología génica. Este proyecto ofrece un vocabulario controlado para describir los atributos
génicos de los productos génicos en cualquier organismo (www.geneontology.org/).
La utilización de diferentes fuentes se organiza en un protocolo de navegación que se resume en la figura x
que aparece a continuación.
A partir de cualquier entrada (nombre de la enfermedad), el principio es guiar automáticamente la
recuperación de información utilizando el protocolo predefinido. Pueden tomarse acciones, como las que se
indican a continuación:
• Pedir información a OMIM sobre genes relacionados.
• Consultar la información (Entrez Gene) sobre dominios proteicos, secuencia de nucleótidos,
polimorfismos...
• O seleccionar otra base de datos dependiendo del tipo de información que busca el usuario (ruta
metabólica, lugar funcional, etc.).
El objetivo principal era la creación automática de una tarjeta para cada enfermedad, integrando toda la
información relevante reunida a partir de las bases de datos públicas distribuidas definidas en el protocolo de
navegación. Este protocolo de navegación puede cambiarse de modo sencillo para responder a las nuevas
bases de datos. Este sistema depende por completo de fuentes públicas validadas y ofrece información
desde el fenotipo al genotipo. Está disponible en el portal: http://www.diseasecard.org.
Este trabajo recibe el apoyo de la Universidad de Aveiro, InfoBioMed IST NoE, Instituto de Salud Carlos III y
el Instituto de Ingeniería Electrónica y Telemática de Aveiro (IEETA).
Formación de una plataforma tecnológica: Centre National de
Génotypage (centro nacional de genotipaje)
Dr. Judith Fischer MD, PhD. (genotipaje) (CNG), Evry, Francia
El CNG es una organización investigadora sin ánimo de lucro con sede en
Genopole, Evry, cerca de parís. Ofrece una estructura tecnológica a la
comunidad académica para la identificación de las causas genéticas de las
enfermedades humanas.
El Ministerio de Investigación y Nuevas Tecnologías francés creo el CNG
en 1998 como un grupo de interés público, que se ocupó de las actividades
genómicas de Généthon, entidad pionera en los estudios genéticos en Francia con el apoyo de la asociación
AFM (asociación francesa sobre la distrofia muscular).
Las instituciones investigadoras participantes incluyen:
- INSERM (Institut National de la Santé et de la Recherche Médicale) Instituto nacional para la salud y la
investigación médica.
- CNRS (Centre National de la Recherche Scientifique) Centro nacional para la investigación científica.
- INRA (Institut National de la Recherche Agronomique) Instituto nacional para la investigación agronómica.
- CEA (Commissariat à l'Energie Atomique) Comisión para la energía atómica.
- FIST (France Innovation Scientifique et Transfert, el ala para transferencia tecnológica del CNRS, Centro
nacional para la investigación científica).
Los principales objetivos son: en primer lugar, elaborar y aplicar tecnologías de determinación de genotipos y
otras tecnologías genómicas relacionadas a la identificación de los genes asociados con las enfermedades
hereditarias y, en segundo lugar, facilitar y reforzar los grupos de investigación, los laboratorios y los centros
de investigación en Francia y otras partes del mundo (trabajando sobre la identificación de los genes de cada
enfermedad).
Los recursos incluyen una plataforma para la determinación del genotipo completamente automatizada y una
plataforma de secuenciación. En la actualidad, están estudiándose 76 enfermedades raras.
Para las genodermatosis (por ejemplo, la ictiosis), la coordinación de las redes clínicas obtuvo ADN de
cohortes de pacientes, y se almacenaron ADN y células. Esta red de cohortes incluyó numerosos equipos
médicos de la región mediterránea (un total de 248 con 85 en Argelia, 81 en Francia, 25 en Turquía, 15 en
Marruecos, 11 en Túnez, 11 en Italia, 7 en Portugal, 5 en Colombia, 3 en el África subsahariana, 2 en Siria, 2
en España y 1 en Líbano).
A continuación se determina el genotipo del ADN y se secuencia, para la identificación y localización de los
genes participantes.
Se descubrieron nuevos genes, relacionados con la ictiosis rara (véase la tabla 6 abajo). Los proyectos sobre
genodermatosis raras se han realizado en colaboración con Généthon (extracción de ADN y almacenamiento
de ADN y células, etc.) y CNG (clonación posicional, determinación del genotipo, secuenciación, etc.). Los
proyectos han recibido el apoyo de AFM/Généthon, CNG, Inserm y GIS/Maladies Rares).
Tabla 6
OMIM
Transmisión
Gen
242300
AR
Eritroderma
242100
ictiosiforme
congénito no buloso
NCIE1
Ictiosis lamelar, LI5
606545
Ictiosis lamelar, LI2
Ictiosis lamelar, LI3
Ictiosis lamelar, LI1
601277
604777
Nombre
14q11.2
Producto
génico
TGM1
Transglutaminasa 1
Año
de
identificación
1995
AR
14q11.2
TGM1?
Transglutaminasa 1
1997/1998
AR
17p13
17p13
ALOXE3
Lipoxigenasas
ALOX12B
2002
AR
AR
2q33-q35
19p12q12
19p13.213.1
ABCA12
2003
Transportador ABC
Ictiosis congénita no 604781 AR
lamelar
y
no
eritrodérmica NNCI
LI/NCIE
AR
5q33
ictiína
¿Receptor?
2004
Síndrome
de 275630 AR
3p21
CGI-58
Esterasa/lipasa/
2001
Chanarin-Dorfman
604780
tioesterasa
(enfermedad
de
almacenamiento
lipídico
neutro) NCIE2
AR: Autosómico recesivo
En conclusión:
• La infraestructura del CNG ofrece tecnología punta para la realización de proyectos colaborativos
para estudiar la genética de las enfermedades.
•
Las plataformas tecnológicas preparadas en el CNG permiten a la comunidad científica y clínica el
inicio de programas nacionales, europeos o internacionales a gran escala.
•
Existe un gran número de colaboración externa continuada que cubre diferentes áreas de las
enfermedades.
•
•
Su objetivo es localizar e identificar los genes responsables de las enfermedades, descubrir
polimorfismos en genes candidatos o realizar determinación genotípica de SNP de gran
productividad.
Para presentar un proyecto de investigación, póngase en contacto con nosotros por correo
electrónico en: [email protected]
Tratamiento y atención médica
Centrar la investigación en la mejora de la calidad de
vida
Prof. Stanislas Lyonnet, Prof. Arnold Munnich
Département de Génétique et Unité de Recherches sur les Handicaps Génétiques de l’Enfant
(INSERM U-393), Hôpital Necker-Enfants Malades, París, Francia
La importancia de realizar un diagnóstico exacto, más sencillo y simple
Tabla 7: Para cada de estas enfermedades raras, la segunda columna indica prevalencia, la tercera la
herramienta diagnóstica antigua y la última, la disponibilidad de la prueba de ADN para simplificar y mejorar el
diagnóstico. En general, los métodos antiguos son cruentos y menos sensibles.
Tabla 7
Enfermedad
Prevalencia
Antes
Ahora: Prueba de ADN
DMD
Fibrosis quística
Atrofia muscular espinal
Hemocromatosis
Cromosoma X frágil
Distrofia miotónica
Huntington
Incontinentia Pigmenti
Acondroplasia
1/ 4 000
1/ 2 500
1/ 6 000
1/ 5 000
1/ 5 000
1/ 5 000
1/10.000
1/10.000
1/10.000
Biopsia muscular
Prueba de sudor
Biopsia muscular
Biopsia hepática
cariotipo
Biopsia muscular
Presentación clínica
Biopsia de piel
Radiografía
+
+
+
+
+
+
+
+
+
La heterogeneidad genética que produce las enfermedades es tal que no siempre resulta posible predecir el
inicio de una enfermedad cuando la persona presenta una predisposición genética.
La realización de pruebas no es una actividad investigadora, es parte del tratamiento del paciente o del
portador, en el caso de que el padre sea portador de un gen sin presentar síntomas. El conocimiento
científico sirve para ayudar a los pacientes o a sus padres en su toma de decisiones. Es parte de la actividad
médica y, por lo tanto, debe transmitirse y organizarse según los entornos de cuidados médicos y no quedar
confinado exclusivamente a los centros de investigación.
Soluciones terapéuticas ya existentes para las enfermedades genéticas
Aunque se ha hecho hincapié sobre la terapia génica en los últimos años y todavía debería considerarse
como un campo prometedor, existen otras soluciones. En su mayor parte derivan del conocimiento sobre el
genoma, pero no constituyen terapia génica en sí mismas:
• Tratamiento mediante la alimentación
• Metabolopatías que responden a las vitaminas
• Trasplante de órganos y tratamiento celular
• Ingeniería proteica y farmacológica
• Tratamientos enzimáticos
•
•
•
Terapia génica: los primeros pasos
Farmacología tradicional
Tratamiento de las metabolopatías congénitas mediante la alimentación
Alimentación hipoproteica:
Fenilcetonuria (PKU), hiperamonemias
Alimentación hipercolesterolémica:
Síndrome de Smith-Lemli-Opitz
Manosa:
Trastornos congénitos de glucosilación (CDG1b)
(deficiencia de la fosfomano isomerasa)
La manosa, producida fisiológicamente a partir de fructosa y glucosa,
no puede metabolizarse debido a la ausencia de la enzima fosfomano
isomerasa (FMI). Las manifestaciones clínicas incluyen insuficiencia
hepática, diarrea profusa e hipoglucemia. Edad de inicio: entre
3 meses y 6 años. La complementación con manosa por vía oral
corrige el déficit del modo que se muestra a continuación:
Tabla 8
Alimentación con manosa (0,2 g/kg/día en deficiencia CDG1b de FMI
T0
A 2 meses
A 5 meses
Manosa (µmol/l)
<10
100
200
ASAT
290
95
60
Factor XI
5%
46 %
76 %
Hipoglucemia
+++
0
0
Diarrea
Vómitos
+++
+++
0
0
0
0
•
Metabolopatías que responden a las vitaminas, cofactores o sustratos
biotina (B8)
Deficiencia de carboxilasa que responde al tratamiento
piridoxina (B6)
Homocistinuria que responde al tratamiento
tocoferol (E)
Pseudoataxia de Friedriech que responde al tratamiento
carnitina
Miopatía lipídica o miocardiopatía que responde al tratamiento
creatinina
Retraso mental que responde al tratamiento. La arginina no se metaboliza en
creatinina, lo cual provoca anomalías musculares y cerebrales. El tratamiento
basado en monohidrato de creatinina (1 mg/kg/j), una alimentación con
control de arginina y una alimentación rica en ornitina mejoran con éxito el
problema (sin síndrome extrapiramidal, mejora de la epilepsia y del trastorno
cognitivo).
•
Trasplante de órganos, órganos nuevos y tratamiento celular
Riñón:
Poliquistosis nefrítica, nefronoftisis, Alport
Hígado:
αdeficiencia de 1-antitripsina, atresia biliar, metabolopatías
Miocardio:
Miocardiopatía obstructiva, déficit de energía
Médula ósea:
Síndrome de inmunodeficiencia combinado grave, enfermedades de
almacenamiento
SNC:
Regulador cerebral
La distonía de torsión (DYT1) observada en la deficiencia de pentotenato
cinasa, la enfermedad de Huntington o las enfermedades mitocondriales
se trataron con éxito mediante intervención quirúrgica (Prof. Coubes PhD,
Neurocirugía, CHU de Montpellier), mediante implantación de electrodos
en el núcleo posteroventral del globus pallidus (a. lenticularis) guiado
mediante estereotaxia con resonancia magnética nuclear (véase la figura
x, al lado).
Figura 18: Implantación bilateral de electrodos para estimular el núcleo
utilizando pilas con una duración de hasta cinco años.
•
Ingeniería proteica y farmacológica
Hemofilia:
Diabetes mellitus:
Retraso del crecimiento:
Hiperplasia suprarrenal congénita:
Factor VIII
Insulina
Somatotropina
Esteroides
•
Tratamiento enzimático (Genzyme, TKT)
Enfermedad de Fabry
Enfermedad de Gaucher
Enfermedad de Hurler
Enfermedad de Pompe
•
Terapia génica, los primeros pasos
- Existe una diferencia entre las promesas y los resultados
- Hay varios problemas técnicos sin resolver
- Existe un número limitado de indicaciones
Inmunodeficiencias: ventaja selectiva
Distrofias retinianas: especificidad tisular
Metabolopatías en el nacimiento
- Un enfoque difícil:
Toxicidad (adenovirus, medicamentos sin receta, EE. UU.)
Mutagenia insercional (retrovirus, SCID, París)
• Farmacología tradicional
Para rectificar el corte y empalme: Atrofia muscular espinosa, distrofia muscular de Duchenne:
Posibilidad de cambiar de una forma grave (distrofia de Duchenne) a
una de gravedad inferior (distrofia de Becker) utilizando oligoterapia
contrasentido
Para rectificar el traslado:
Gentamicina (en algunos casos de fibrosis quística)
Para reexpresar un gen fetal:
Hidroxiurea (anemia drepanocítica)
Para eliminar o quelar una sustancia tóxica:
Benzoato, cisteamina para acidemia isovalérica
Para bloquear una ruta:
NTBC (tirosinemia de tipo I)
Para activar una ruta:
Fibratos, colchicina
Para inhibir una función:
Bisfosfonatos (osteogenia imperfecta)
Para sustituir una función:
Melatonina (Síndrome de Smith Magenis): deleción del cromosoma
17p11.2, con retraso mental, retrasos en el habla, automutilaciones,
explosiones de malhumor, hiperactividad y trastornos del sueño
importantes. Según se muestra en la figura x de abajo, el ciclo
circadiano de la producción de melatonina se invierte en los niños
afectados. El tratamiento con melatonina devuelve este ciclo a la
normalidad, reduce los síntomas de angustia y los estallidos de
malhumor del niño.
Para proteger una función:
Idebenona (ataxia de Friedreich):
El ciclo de la melatonina se ve trastornado
durante el síndrome de Smith Magenis,
según se muestra en la figura 19 de abajo:
Figura 19 : Ritmo circadiano de la melatonina –
Trastornos en el sueño en el SMS
Tantrum onset : Inicio de la rabieta
Nap peak : Pico de la siesta
Sleepiness : Somnolencia
Offset : Desviación
Insomnia : Insomnio
Wake : Vela
Melatonin pg/ml : Melatonina pg/ml
Los bisfosfonatos resultan útiles para tratar la osteogenia imperfecta (OI), según se observa en la figura x que
se incluye abajo.
Figura 20: Antes del tratamiento, los niños nacidos con OI pueden sufrir entre diez y cien fracturas al año
(flechas azules). Después del tratamiento con bisfosfonato que inhibe la destrucción ósea por osteoclastos, la
frecuencia de las fracturas se produce con una frecuencia muy inferior (entre 1 y 2 durante cinco años).
Conclusiones
•
•
•
•
•
•
La identificación del gen o la mutación causante de la enfermedad no es obligatoria para el
diagnóstico ni para el tratamiento.
No se sufre una mutación, sino sus consecuencias funcionales.
La identificación del mecanismo causante de la enfermedad contribuye al diseño de las estrategias
terapéuticas más adecuadas.
La identificación del mecanismo causante de la enfermedad a veces da lugar a trucos terapéuticos
elegantes y eficaces.
Sin embargo, la identificación del genotipo mutante podría resultar muy útil para el diseño
personalizado de tratamientos moleculares (evitación de exones, mutaciones sin sentido...).
El reto es la identificación de las enfermedades que pueden tratarse.
•
Resulta necesario obtener financiación, pero no es suficiente: «No se pueden ordenar los
descubrimientos» Lavoisier.
•
Cuidado con las promesas, pensamientos únicos y dogmatismos; Un fármaco con eficacia parcial es
mejor que nada y no puede descartarse ningún tratamiento.
Ninguna enfermedad es rara para aquel que resulta afectado por ella.
•
Tratamiento con medicamentos huérfanos
Informe sobre el estado y los beneficios para la salud después de 5 años de
legislación sobre medicamentos huérfanos
Melanie Carr au nom de Josep Torrent-Farnell, MD, PhD
En su presentación en nombre del Prof. Josep Torrent Farnel, Melanie Carr mencionó los
logros de la legislación sobre medicamentos huérfanos, la ayuda a los protocolos, las
autorizaciones para la comercialización y los beneficios de la salud pública hasta la fecha.
La legislación europea sobre medicamentos huérfanos consiste en dos normativas:
• Normativa (EC) N.º 141/2000 del Parlamento Europeo y del Consejo sobre Especialidades
Farmacéuticas Huérfanas del 16 de diciembre de 1999, que entró en vigor
• con la Normativa de la Comisión (EC) N.º 847/2000 del 27 de abril de 2000
En abril de 2000, la EMEA recibió la primera solicitud de designación como especialidad farmacéutica
huérfana.
Según contempla la normativa, va a realizarse una revisión de la legislación después de cinco
años de normas sobre medicamentos huérfanos. Por lo tanto, el COMP (Comité para las
especialidades farmacéuticas huérfanas) ha preparado un informe para la Comisión, que se
publicará en el sitio web de EMEA.
La base de esta presentación son las principales recomendaciones de este informe.
El objetivo de la normativa sobre medicamentos huérfanos es responder a las necesidades
médicas no cubiertas de los pacientes que sufren enfermedades raras en la Comunidad
Europea, reconociendo que los pacientes con una enfermedad rara merecen el mismo acceso al tratamiento
que el resto de los pacientes. La identificación de las enfermedades raras como área prioritaria forma parte de
la política comunitaria.
La legislación creó incentivos para atraer a la industria farmacéutica y para aumentar el interés por los
medicamentos huérfanos.
Los pacientes con
una enfermedad
rara merecen el
mismo acceso al
tratamiento que
los demás.
¿Cuáles son los incentivos de la UE para los medicamentos huérfanos?
- Exclusividad en el mercado durante diez años después de la concesión de una autorización
para la comercialización en la UE.
-
Procedimiento centralizado: acceso directo al procedimiento centralizado de EMEA para la
autorización de la comercialización.
-
Ayuda con el protocolo: Asesoramiento científico gratuito para optimizar la elaboración.
Figura 21
Reducciones de las tarifas: la reducción de las tasas normativas centralizadas mediante un
fondo especial de la autoridad presupuestaria europea (hasta la fecha representa doce
millones de euros).
Ayudas a la investigación financiadas por la UE mediante programas comunitarios y de los
estados miembros.
120
submitted
100
80
positive opinions
60
negative opinions
40
withdrawals
20
Commission
decisions
0
2000
2001
2002
2003
2004
El Comité para especialidades
farmacéuticas huérfanas
Comité EMEA: 31 miembros + presidente
• 1 miembro por estado miembro
• 3 representantes de los grupos de
pacientes
• 3 miembros propuestos por el EMEA
El COMP es responsable de
• las opiniones sobre la designación,
• el asesoramiento sobre las políticas
generales de la UE y la
• cooperación internacional
Logros: Designaciones como medicamentos huérfanos
other
20%
oncology
36%
immunology
11%
metabolism
11% antiinfectious
4%
La figura 21 resume la impresionante actividad de COMP
hasta el fin de 2004: más de 480 solicitudes de
designación (acumuladas desde 2000), de las cuales se
designaron 270.
musculoskeletal and
nervous system
8%
cardiovascular and
respiratory
10%
El año 2004 marcó un récord, con 108 solicitudes.
El año 2005 parece ser también un año activo, con 25 solicitudes durante el mes pasado (mayo de 2005).
El Comité adoptó su tricentésima opinión sobre la designación durante su reunión en mayo de 2005.
Prevalence
10%
43%
<1 per 10,000
1-3 per 10,000
>3 per 10,000
47%
Figura 23 : Prevalencia
¿Qué tipos de productos se designaron? Una mayoría se designó
en oncología y, además, para metabolopatías, enfermedades
cardiovasculares y de las vías respiratorias, por nombrar sólo
algunas (véase la figura x).
En cuanto a la prevalencia, el 90 % de las designaciones sirven
para problemas que afectan a una proporción inferior a 3 de cada
10 000 pacientes (véase la figura x), muy inferior al punto límite de
5/10 000 para la definición epidemiológica de enfermedades raras
(o 230 000 personas).
En cuanto a productos, el 21 % de los productos presentados
fueron productos de biotecnología.
También se consideró la innovación y el comité quedó complacido
al observar que el 47 % de los productos presentados eran
innovadores, incluyendo productos químicos, para tratamiento
génico y celular nuevos.
Ayuda con el protocolo
La ayuda para el protocolo es, en esencia, asesoramiento científico para aquellas empresas que están
elaborando especialidades farmacéuticas huérfanas. Esta ayuda resulta de especial importancia para las
pequeñas y medianas empresas, puesto que les proporciona acceso a expertos científicos y en regulación,
por lo que son una posibilidad para tratar con los financiadores en una etapa temprana.
En la mayor parte de los casos, la ayuda en los protocolos proporciona una oportunidad para una explicación
oral con posible participación de expertos con conocimientos específicos adicionales (médicos, pacientes).
COMP ha recomendado este servicio para más del 50 % de las especialidades farmacéuticas designadas.
Para los fármacos huérfanos, la reducción de las tarifas resulta importante, puesto que, en la actualidad, es
del 100 %, es decir, gratuito, un esfuerzo financiero que debe mantenerse en los años venideros.
En mayo de 2005 se habían recibido 99 dosieres para obtener ayuda en los protocolos. En la mitad de los
casos (50 %) se pidió ayuda para los aspectos clínicos del desarrollo, en el 34 % para aspectos no clínicos,
en el 11 % para biotecnologías y en el 5 % para aspectos relacionados con la calidad.
Autorizaciones para comercialización de medicamentos huérfanos
Hasta abril de 2005, se habían concedido 20 autorizaciones centralizadas de comercialización:
„
„
„
„
„
„
„
„
„
„
„
„
„
„
Fabrazyme para la enfermedad de Fabry
Replagal para la enfermedad de Fabry
Glivec para la leucemia mieloide crónica
Tracleer para la hipertensión arterial pulmonar
Trisenox para la leucemia promielocítica aguda
Somavert para la acromegalia
Zavesca para la enfermedad de Gaucher
Carbaglu para la hiperamonemia
Aldurazyme para la mucopolisacaridosis
Busilvex para los trasplantes de células madre hematopoyéticas
Ventavis para la hipertensión arterial pulmonar
Onsenal para la poliposis adenomatosa familiar
Litak para la tricoleucocemia
Lysodren para el carcinoma corticosuprarrenal
„
„
„
„
„
„
Pedea para el conducto arterial persistente
Photobarr para el síndrome de Barrett
Wilzin para la enfermedad de Wilson
Xagrid para la trombocitemia
Orfadin para la tirosinemia hereditaria de tipo 1
Prialt para el dolor crónico que exige analgesia intraespinal
Se autorizaron tres ampliaciones de la indicación (Glivec para tumor de estroma gastrointestinal, para
utilización como tratamiento de primera línea en la leucemia mieloide crónica y para uso pediátrico en esta
enfermedad).
En la actualidad están revisándose quince solicitudes centralizadas y se concedieron dos autorizaciones de
comercialización mediante el reconocimiento mutuo, por lo que el total de autorizaciones asciende a veintidós
(22).
Beneficios para la salud pública
„
Se han autorizado 22 productos medicinales huérfanos
Los beneficios para la salud pública de la norma sobre medicamentos huérfanos en la UE no resultan de
evaluación sencilla, puesto que afectan a áreas diferentes. En cuanto a la supervivencia, la esperanza y la
calidad de vida, es demasiado pronto para evaluar el impacto sobre estos parámetros.
Para los productos designados restantes:
„
Según una reciente encuesta de patrocinadores realizada por EMEA:
– El 33 % de especialidades farmacéuticas huérfanas se encuentra en la etapa final de su
preparación clínica (fase III).
– Se prevé que hasta un 40 % solicite la autorización para su comercialización en los próximos
3 años.
Entre los beneficios objetivos:
„
Asociación con grupos de pacientes: el diálogo con los grupos de pacientes ha influido de
modo positivo sobre la estructuración de la red a nivel europeo.
„
Impacto sobre la investigación en enfermedades raras.
Más de 1 043 000
„
Transparencia y diálogo proactivo con las partes interesadas.
pacientes podrían
„
Aumento de la conciencia científica y pública.
resultar
„
Creación de una red de expertos (hay 350 expertos registrados).
beneficiados
„
Relación internacional con otros organismos reguladores, la OMS y con las
ONG que trabajan en el campo de las enfermedades olvidadas.
Retos futuros
„
„
„
„
„
„
Garantía de disponibilidad y acceso a las especialidades farmacéuticas huérfanas para todos
los pacientes.
Economía y sostenibilidad a largo plazo de la iniciativa de fármacos huérfanos.
Financiación pública sostenida de instituciones nacionales y europeas.
Mejora del conocimiento epidemiológico sobre gran número de enfermedades raras.
Fortalecimiento de las estrategias de planificación de farmacovigilancia y de gestión de
riesgos.
Fomento de los incentivos nacionales.
Como observación final, el verdadero
270 designaciones, 45 solicitudes de
en 22 autorizaciones. De ello pueden
impacto sobre la salud pública puede verse en las cifras:
autorización para la comercialización, que han resultado
beneficiarse más de 1 043 000 pacientes.
270
designated
45
marketing
applic’ns
22
authorised
Tratamiento con fármacos huérfanos: el punto de vista académico
Dr. Bruce Morland, Oncólogo pediátrico, Hospital infantil de Birmingham, Reino Unido
El doctor Bruce Morland es oncólogo que trabaja en el Reino Unido y dirige una red sobre el
cáncer que se dedica a la preparación de nuevos fármacos antineoplásicos. Además, es
miembro académico de un subgrupo de COMP, el Grupo de Trabajo de las Partes
Interesadas.
El punto de partida de la presentación del doctor Morland fue una pregunta: ¿Hay realmente algo interesante
en la Norma sobre Medicamentos Huérfanos para el mundo académico?
Para la industria farmacéutica, la Norma ofrece incentivos, un proceso centralizado para la designación y
evaluación de las especialidades farmacéuticas huérfanas y, por último pero no menos importante, la
exclusividad en el mercado.
Por ello, el doctor Morland a menudo oye: «Esto se ha hecho para la industria, no para el mundo
académico».
Pero, de hecho, la Norma se centra en gran medida en los pacientes, subraya el derecho que tienen a recibir
la «misma calidad de tratamiento», fijando el esquema para la «calidad, inocuidad, eficacia de los
productos», apoyando la «investigación sobre el diagnóstico, la prevención y el tratamiento», etc.
Después de todos, los estudiosos clínicos también tratan pacientes.
Promoción de la investigación sobre enfermedades raras
El mundo académico tiene un historial probado en la «investigación básica»: puede aplicar la hipótesis
conceptual al tubo de ensayo y, a continuación, a la experimentación en animales, pero rara vez en
humanos. Muy pocas, si las hay, instituciones académicas en Europa pueden elaborar fármacos. Los
académicos pueden desarrollar la ciencia y el conocimiento, pero la producción de un fármaco es dominio de
la industria.
Por lo tanto, resulta vital una alianza entre la academia y la industria:
– el mundo académico: para la recogida de muestras biológicas, pacientes voluntarios, etc.
– la industria: preparación y fabricación de fármacos
La Norma ha hecho perfectamente bien en no forzar a los grupos académicos y a la industria, sino permitirles
la coincidencia y el acuerdo en estas colaboraciones.
Las redes académicas son muy fuertes y están bien desarrolladas. Existen relaciones de colaboración,
aunque hay una cierta sensación entre la comunidad dedicada a las enfermedades raras de que los centros
de investigación son escasos. Cuando sólo existen uno o dos centros interesados en la misma enfermedad
rara, ¿hasta qué punto puede existir colaboración entre ellos?
Afortunada o desafortunadamente, el mundo académico es muy competitivo. «¡Yo quiero ser la primera
persona que identifique ese gen!». El doctor Morland arguye que es un hecho muy sano, pero otros pueden
considerar esta competición como un posible obstáculo contra el progreso.
La investigación no se dedica exclusivamente a la investigación y elaboración de fármacos, sino que también
trata de epidemiología, diagnóstico, prevención... todos ellos campos en los que los centros académicos
lideran los esfuerzos.
Financiación
La financiación es la savia de la investigación académica. Desafortunadamente, existe un cierto sesgo hacia
las «enfermedades importantes» derivado de la dimensión política de la investigación, que la impulsa
principalmente hacia las enfermedades cardiovasculares, los ancianos, la salud mental y el cáncer. La
investigación sobre enfermedades raras puede considerarse «huérfana», aunque esto está cambiando.
Se dispone de financiación de la UE: la financiación para enfermedades raras anterior al PM6 podía financiar
algunos proyectos de investigación, pero de modo ad hoc. Entonces el PM6 identificó específicamente la
necesidad de investigación sobre enfermedades raras, lo cual debe aplaudirse y acogerse con entusiasmo.
Pero todavía no sabemos si el PM6 ha cumplido lo prometido en relación a las enfermedades raras. Se ha
producido una gran inversión, pero se necesitarán algunos años para saber sus resultados en cuanto a
cuestiones científicas o beneficios para los pacientes. Esto se producirá, pero es demasiado temprano para
afirmarlo.
Financiación futura de la UE: PM7
Hay varios signos alentadores para el PM7, puesto que el COMP ha logrado influir sobre el programa.
Eurordis también ha elaborado una postura razonada sobre el tema, que resalta las prioridades que se
indican a continuación:
•
•
•
•
•
•
Epidemiología descriptiva y analítica
Caracterización genética y molecular
Fisiopatología
Mejora del diagnóstico
Investigación terapéutica
Investigación en las ciencias humanas y sociales
La financiación de la UE es importante, pero contribuye en tan solo el 5 % del total del presupuesto para la
investigación de que dispone la comunidad. No debe pasarse por alto la función de los estados miembros,
puesto que, además de las políticas nacionales de investigación, se les permite decidir sobre los incentivos
nacionales para los medicamentos huérfanos, que pueden variar considerablemente dependiendo del país.
Sin embargo, el inventario de dichos incentivos no se ha completado; debería publicarse y actualizarse con
regularidad, pero es difícil recoger todos los datos.
De nuevo, la asociación con la industria resulta clave para aumentar los presupuestos dedicados a la
investigación. Algunas organizaciones de pacientes y filantrópicas financian también la investigación, pero
esto constituye una excepción, puesto que, en general, vienen impulsadas por los pacientes.
Fomento de los estudios clínicos en las enfermedades raras
¿Cómo se llevan a cabo estudios clínicos eficaces sobre las enfermedades raras?
Estamos hablando de cantidades de pacientes muy pequeñas, por lo que no pueden utilizarse las
metodologías científicas tradicionales para su estudio. Algunas de estas nuevas metodologías con veinte
pacientes deben todavía validarse y recibir la aceptación de una comunidad científica más amplia y de las
autoridades reguladoras.
Para los ensayos clínicos, las redes resultan también esenciales. En el campo del cáncer, la situación puede
considerarse «lujosa», puesto que unas redes de ensayos bien establecidas pueden realizar gran número de
estudios. El hecho de que se hayan obtenido tantas designaciones para fármacos antineoplásicos no se
produjo por casualidad, sino gracias a estas redes.
La financiación, de nuevo, se convierte en un tema que debe tratarse para la realización de ensayos clínicos.
El Programa Marco de la UE ha estado dominado por la investigación básica, no por los ensayos clínicos,
pero éstos son una parte vital de la elaboración de nuevos tratamientos para los pacientes y necesitan
financiación.
La industria se esfuerza con las enfermedades raras, intentando encontrar los colaboradores correctos o el
número adecuado. La puesta en marcha de gran número de centros constituye un reto. En estos momentos
estamos trabajando en una arena de ensayos clínicos «armonizada» y no está produciéndose la promoción
de los ensayos clínicos en esa arena.
Existen ciertos obstáculos a los que tienen que enfrentarse los miembros académicos, todos por las razones
correctas:
• Cumplimiento con la Directiva de la UE sobre ensayos clínicos
• Cumplimiento ético
• Normativas sobre medicinas
• Junta de revisión investigativa local y aprobación de I+D
• Ley sobre tejidos humanos
• Ley de protección de datos
Existen presiones sobre el tiempo disponible de cada uno y, en las enfermedades raras, los médicos deben
superar el mismo proceso burocrático para uno o dos pacientes que el que tendrían que superar para
quinientos si se tratase de una enfermedad frecuente. Es un dilema real, porque debe aligerarse la carga
todos estos ensayos clínicos en el caso de las enfermedades raras.
La normativa sobre medicamentos huérfanos
Es definitivamente un gran progreso para médicos y pacientes.
Una amplia gama de trastornos se benefician ahora de un tratamiento, aunque un tercio son para el cáncer y
dos tercios para pacientes pediátricos.
Para las enfermedades restantes, el doctor Morland se preguntó cómo promocionar a los «huérfanos» entre
los huérfanos, los productos para los que se realiza poca investigación.
Conclusiones
La Normativa sobre Medicamentos Huérfanos está aportando medicamentos huérfanos a los pacientes,
independientemente de si la velocidad es lo suficientemente rápida. A menudo, es difícil asegurarse de que
los nuevos descubrimientos se traducen en tratamientos. Esta es una área en la cual los incentivos a la
investigación pueden marcar la diferencia: coordinación de la financiación, promoción de redes para realizar
ensayos. La reducción de la carga burocrática para los ensayos clínicos también es una solución clave.
Finalmente, debemos recordar que la Normativa sobre Medicamentos Huérfanos no trata del prestigio
académico ni de la rentabilidad de la industria, sino de ofrecer a los pacientes el acceso a unos tratamientos
nuevos, mejores y más inocuos.
Normativa sobre Medicamentos Huérfanos: El punto de vista de un representante de
los pacientes
Yann Le Cam, Director ejecutivo de Eurordis y representante de los pacientes, Vicepresidente,
COMP
En su presentación, Yann Le Cam insistió en la necesidad de continuar y consolidar el trabajo
realizado hasta el momento gracias a la Normativa sobre Medicamentos Huérfanos que no
necesita cambiar después de cinco años de su adopción: funciona, puesto que sólo se
necesitan pequeños ajustes.
Cinco años de éxitos
Resultados principales
„
Aumento de la cantidad y calidad de las solicitudes para medicamentos huérfanos.
„
300 opiniones positivas para la designación como medicamento huérfano.
„
Para las enfermedades con prevalencia baja, con medicinas innovadoras, se han obtenido
beneficios significativos en comparación con los tratamientos ya existentes, y se basan cada
vez más en investigación realizada en Europa.
„
22 autorizaciones de comercialización.
„
Los posibles beneficiarios alcanzan el millón de pacientes en Europa.
Durante estos cinco años, la función pionera de los representantes de los pacientes en el sistema regulador y
el diálogo innovador con todas las partes interesadas ha resultado en gran cantidad de opiniones y
reacciones.
Hay un límite, sin embargo: las políticas de los estados miembros sobre fármacos huérfanos no se hallan tan
avanzadas como se esperaba y alentaba en la normativa sobre Medicamentos Huérfanos de la UE.
La participación de los representantes de los pacientes como miembros de pleno derecho del COMP y
miembros del Grupo de Trabajo de Partes Interesadas en COMP es un paso político de gran importancia:
Los pacientes están tomando decisiones como otros expertos más y EMEA es la única agencia de
evaluación de fármacos en la que los pacientes desempeñan esta función.
Otras facetas de la participación de los pacientes en el proceso regulador incluyen:
„
Representantes de los pacientes como expertos externos para el COMP o para la ayuda con
el protocolo.
„
Representantes de los pacientes como miembros del Grupo de Trabajo de EMEA/CHMP de
Organizaciones de Pacientes y de la Junta Directiva de EMEA.
„
Representantes de los pacientes como futuros miembros de pleno derecho del Comité para
Medicinas Pediátricas y del Comité para Tratamientos Avanzados.
„
Se pedirá consejo a los representantes de los pacientes en la evaluación de la razón entre
riesgos y beneficios al evaluar una solicitud de autorización de comercialización, además de
sobre el folleto de información al paciente.
Pero, más allá del éxito, es necesario reconocer la falta de políticas europeas y nacionales generales sobre
medicamentos huérfanos y hacemos una llamada a todas las partes interesadas y a las personas a cargo de
la formulación de políticas para que unan sus fuerzas para resolver esta laguna.
Cinco asuntos clave para el futuro
Primer asunto: Elaborar más medicamentos huérfanos para las necesidades médicas no cubiertas.
Quedan enfermedades sin tratar, más allá de las 200 que en estos momentos se benefician de un
medicamento huérfano.
Propuesta:
- Políticas europeas y nacionales para la investigación en materia de enfermedades raras (prioridades de
investigación, puntos importantes y financiación de la investigación)
- Elaboración progresiva de un «Inventario de necesidades médicas no cubiertas» y «Convocatorias de
interés de COMP» regulares según campos terapéuticos.
Segundo asunto: Mejorar la tasa de éxito del desarrollo clínico para transformar más especialidades
farmacéuticas designadas huérfanas en medicinas autorizadas.
Hasta el momento, de las 300 designaciones como huérfanos, se han comercializado 22 medicamentos
huérfanos. La comparación con el mismo flujo en EE. UU., donde una cuarta parte de especialidades
farmacéuticas designadas huérfanas llega al mercado, es demasiado temprana, pero debemos idear
maneras de mejorar esta tasa de éxito en Europa. Debemos convertir más «esperanzas» de medicamentos
huérfanos en medicamentos «reales».
Propuesta:
- Crear un «Programa de subvenciones para la investigación clínica sobre fármacos huérfanos en la UE»
gestionado por EMEA/COMP por medio de fondos anuales asignados por el PM7 de la DG de Investigación.
La oficina para medicamentos huérfanos de la FDA cuenta con un presupuesto de 15 millones de dólares
cada año para iniciar estudios preclínicos o de fases I/II y Europa podría adoptar un enfoque similar.
Tercer asunto: Promover el acceso de los pacientes a los medicamentos huérfanos en cada estado
miembro.
No podemos aceptar que hay algunos fármacos que no se encuentran disponibles en todos los estados
miembros, dos años después de obtener la autorización para su comercialización.
Propuestas:
- Poner en práctica la Comunicación de la Comisión de julio de 2003 y poner a disposición de todos la
información sobre medicamentos huérfanos disponibles (disponibilidad de los fármacos en cada estado
miembro, canal de distribución en cada país, es decir, farmacias hospitalarias o comunitarias, número de
pacientes que reciben tratamiento).
- Crear un grupo de trabajo sobre la disponibilidad de los medicamentos huérfanos en la DG de
Emprendeduría, con algunos estados miembros voluntarios, representantes de COMP y representantes de
organizaciones de pacientes, para evaluar el valor terapéutico añadido y un precio de referencia (catálogo)
europeo con la empresa. Esto podría ser una prueba piloto. La industria a menudo sostiene que una política
de precios unitaria sería más adecuada para Europa, así que debería intentarse.
Cuarto tema: Resolver el debate sobre la injusticia de los precios de los fármacos huérfanos. Algunos
afirman que los fármacos huérfanos son caros o incluso demasiado caros. ¿Qué significa exactamente
«demasiado caros»? ¿Significa que no todos los pacientes merecen tratamiento? ¿No lo valen? ¿Qué
implicaría una evaluación científica sobre la razón entre riesgo y beneficio positiva si otra parte interesada
afirma que no merezco el producto, como paciente? Este debate es injusto y debe ponerse fin a él.
Antes del procedimiento centralizado, ya se habían autorizado en la UE otras 200 especialidades
farmacéuticas huérfanas, importadas de EE. UU. y el precio no fue nunca un problema. Ahora que algunas
se producen, desarrollan, evalúan y comercializan en Europa, con unos beneficios de la inversión para
Europa y no para EE. UU., ¿de repente el precio constituye un problema? ¡Europa se destruye a sí misma!
Además, los fármacos huérfanos autorizados durante los últimos cinco años no son más caros que otros
productos innovadores comercializados durante el mismo periodo de tiempo (véase el informe Alcimed a la
Comisión Europea).
Quinto asunto: Adoptar un enfoque más internacional a la designación, ayuda al protocolo, evaluación
de la autorización de comercialización y disponibilidad de los fármacos para los pacientes.
El desarrollo clínico de los medicamentos huérfanos es global. Sin embargo, los centros de expertos, los
pacientes, los recursos financieros, son escasos. El tiempo es un asunto de vida o muerte. Los temas
indicados por los reguladores en Estados Unidos y en la Unión Europea son, o deberían ser, los mismos,
tanto para el desarrollo clínico como para los estudios posteriores a la comercialización.
Propuesta:
- Proponer de modo proactivo la Ayuda al Protocolo de EMEA/FDA de modo paralelo para fármacos
huérfanos que ya hayan sido designados como tales por ambas.
- Explorar e implementar posibles procedimientos paralelos para las solicitudes de designación como
especialidades farmacéuticas huérfanas.
Normativa sobre Medicamentos Huérfanos: El punto de vista de una representante de
la industria
Dr. Catarina Edfjäll, PhD, Directora, Global Regulatory Liaison, Actelion Pharmaceuticals Ltd.
Como representante de EuropaBio y de Emerging BioPharmaceutical Enterprises EBE, la
asociación de fabricantes de fármacos que están elaborando la amplia mayoría de las
especialidades farmacéuticas huérfanas en Europa en la actualidad, Catarina Edfjall subrayó
que es demasiado pronto para juzgar los resultados de la Norma sobre Medicamentos
Huérfanos, pero que las perspectivas son prometedoras y la industria farmacéutica en
conjunto apoya esta regulación. Esta posición se ha resumido en el Informe oficial elaborado por la Industria.
Su análisis llega a la conclusión de que las enfermedades raras se consideran ahora como área prioritaria
para la acción comunitaria en el marco de la salud pública en Europa. Sin embargo, parece que los estados
miembros deben comprender mejor el espíritu de la Norma y adoptar una política más activa relacionada
con los incentivos nacionales. El estudio de Alcime confirmó que el precio de una especialidad
farmacéutica huérfana en la UE se relaciona con la rareza de la enfermedad y con los sistemas sanitarios.
Sin embargo, la Norma no se concentra en programas de investigación ni en acceso. En la UE sólo se han
llevado a cabo hasta el momento acciones limitadas para estimular el desarrollo de especialidades
farmacéuticas huérfanas.
La experiencia en EE. UU. y Japón muestra que los incentivos más eficaces para que la industria invierta en
el desarrollo y la comercialización de fármacos huérfanos es la oferta de la posibilidad de obtener la
exclusividad del mercado.
Para mejorar la Norma, la industria presenta nueve recomendaciones (véase el Informe técnico del sector):
1. Llevar a cabo un programa educativo para concienciar a las personas sobre las enfermedades
raras en Europa, a nivel tanto europeo como nacional.
2. Establecer una red europea para las pruebas diagnósticas para las enfermedades raras, lo cual
resultaría en una intervención oportuna para los pacientes.
3. Fomentar un sistema de uso compasivo en Europa para la provisión de medicinas huérfanas a los
pacientes.
4. Aumentar la comprensión de la Norma en MS y eliminar los conflictos en las legislaciones
nacionales.
5. Revisar los incentivos para el desarrollo de las especialidades farmacéuticas huérfanas en los
estados miembro (artículo 9).
6. Eliminar la confusión sobre la exclusividad del mercado durante 10 años (artículo 8[2]) y corregir
las traducciones.
7. Revisar los obstáculos al desarrollo de fármacos huérfanos a nivel nacional, por ejemplo, los
requisitos adicionales relativos a datos clínicos y sobre rentabilidad.
8. Facilitar los estudios clínicos en el campo de las enfermedades raras, bajo la «Directiva sobre
estudios clínicos» y revisar las implicaciones en cuanto al coste de los compromisos posteriores a la
comercialización.
9. Coordinar y racionalizar la investigación y preparación de tratamientos para las enfermedades
raras en la UE dentro de la Comisión, con EMEA y la FDA.
Debería ser la Comisión quien organizara y pusiera en práctica estas medidas con un espíritu de
colaboración con las partes interesadas.
Sobre la sexta recomendación, Catarina Edfjall explicó que la exclusividad del mercado es el incentivo más
fuerte de la Norma de la UE y debería protegerse.
Según ella, la revisión de la exclusividad del mercado sólo debería basarse en los criterios para la
designación como medicamento huérfano.
El riesgo es que la confusión sobre la aplicación de la exclusividad del mercado podría erosionar el incentivo.
En su opinión, la exclusividad del mercado no resulta en el aumento de los precios, pero la rareza de la
enfermedad sí.
Según se muestra en la figura x, la exclusividad del mercado no ofrece monopolio alguno: Para la
hipertensión arterial pulmonar existe gran número de opciones terapéuticas, algunas de ellas huérfanas.
Finalmente, la exclusividad del mercado ofrece una exclusividad parcial respecto a productos similares: Los
productos similares y competidores deben ser superiores desde el punto de vista clínico.
Orphan Regulation has NOT
created monopolies - example PAH
Approved products for treatment of PAH
z Ca-channel blockers
oral
z epoprostenol
prostacycline
i.v.
Approved orphan products for treatment of PAH
z bosentan
ERA
oral
z iloprost
prostacycline
inhaled
z (sildenafil (US)
PDE-5
oral)
z (Treprostinil (F)
prostacycline
s.c.)
Designated orphan products for treatment of PAH
z sitaxentan
ERA
oral
z ambrisentan
ERA
oral
z tadalafil
PDE-5
oral
z vardenafil
PDE-5
oral
New MoA
or route of
administration
Similar?
Clinically
superior?
ERA: Endothelin Receptor Antagonist; PDE: phosphodiesterase type-5
Un tema importante es si la exclusividad del mercado protege al innovador que realiza investigación pionera.
„
„
„
„
„
La Norma sobre medicamentos huérfanos debería estimular la aparición de nuevas
medicinas para pacientes sin tratamiento.
Primer paso: la investigación de un campo terapéutico nuevo que exige un trabajo
«pionero» (nuevos modelos animales, puntos de medida todavía no validados, inocuidad
desconocida...).
Exige una gran inversión y correr muchos riesgos.
Necesita estimulación y recompensa.
De modo que, en este contexto, ¿constituye la exclusividad del mercado un verdadero
incentivo?
Conclusiones
La norma debería continuar y no cambiarse en este momento.
Debe aplicarse de forma más completa la norma en los estados miembros, especialmente en lo que se
refiere a incentivos y acceso.
Debe evitarse la confusión sobre los incentivos, especialmente en la exclusividad del mercado.
El campo de las enfermedades raras debe tomarse muy en serio, puesto que resulta en medicina
personalizada.
Disponibilidad de las especialidades farmacéuticas huérfanas en Europa
François Houÿez, Eurordis, Funcionario sobre política sanitaria
La revisión del acceso real de los pacientes a los medicamentos huérfanos después de que la
Comisión haya concedido la autorización para su comercialización es el objetivo de una
encuesta regular realizada por Eurordis.
Sólo una parte de la población enferma puede acceder a la especialidad farmacéutica huérfana, cuando
existe: la población enferma se representa mediante la prevalencia pero, de hecho, no se diagnostican todos
los casos. Incluso entre los casos diagnosticados, no todos los pacientes corresponden a la indicación de
tratamiento (por ejemplo, niños cuando sólo se comercializa una fórmula para adultos sin información sobre
la dosis adecuada para los niños). Otra limitación la constituyen las contraindicaciones, por ejemplo,
trastornos de la función hepática o renal.
El retraso en la puesta en el mercado del producto autorizado constituye un importante obstáculo, incluso
para los pacientes que deberían recibir tratamiento.
Este retraso puede explicarse, aunque no justificarse en modo alguno, por varios factores:
• El retraso en la fijación del precio (negociaciones entre el titular de la autorización de
comercialización y las autoridades de los estados miembro).
•
El retraso en la decisión sobre el reembolso (para las especialidades farmacéuticas huérfanas, el
posible beneficio importante se evalúa en el momento de su designación por el COMP y en el
momento de la autorización de comercialización basándose en las solicitudes de comercialización,
COMP evalúa si el beneficio significativo continúa existiendo. De modo que el valor terapéutico
añadido debería resultar de modo automático en un reembolso en cada estado miembro/EEE).
•
La falta de experiencia de los médicos tratantes sobre los beneficios médicos reales de estas
medicinas y, por ello, su reticencia a recetarlos. Esto puede ser el caso cuando un médico tratante no
ha participado en los estudios clínicos como investigador o cuando no se han realizado dichos
estudios clínicos en su país.
La ausencia de recomendaciones o directrices consensuadas sobre tratamiento.
•
Estos retrasos son bien conocidos: ya aparecieron en la auditoría realizada en 1999 sobre la actuación de la
EMEA y del Sistema Normativo Europeo y dichos retrasos se registraron para los primeros 96 productos
autorizados mediante el procedimiento centralizado (1995-1999).
Se muestran en la figura 24. En ese momento, el retraso medio era de 190 días, superando los 180 días
legales, con retrasos máximos de hasta 708 días. Para la comunidad interesada en las enfermedades raras,
el objetivo era explorar hasta qué punto esto era también el caso para los fármacos huérfanos: si las
enfermedades raras son prioritarias, lógicamente su lanzamiento en el mercado debería ser rápido. Por el
contrario, en ausencia de una prioridad de salud pública para las enfermedades raras, podrían observarse
retrasos similares.
Average delays to market by MS
¿Por qué controlar la disponibilidad de los fármacos
huérfanos en los estados miembros de la UE/EEE?
Eurordis tiene derecho a realizar un seguimiento de la
700
disponibilidad de los fármacos, puesto que es en el interés
600
de los pacientes y puesto que la Directiva del Consejo
500
89/105/EC fija los plazos para que los estados miembros
400
pongan los productos a la venta en el mercado después
300
de su autorización:
200
• DIRECTIVA DEL CONSEJO del 21/12/1988 –
100
transparencia de las medidas que regulan los
0
precios de las especialidades farmacéuticas para
AUS BEL DNK GER GRE SPA FIN FRA UK IRE ITA LUX NLD POR SWE
su uso humano y su inclusión en el ámbito de los
sistemas
nacionales
de
seguros
sanitarios (89/105/EC).
Figura 24 : Retrasos medios al mercado por MS
• Artículo 2
– Plazo legal de 90 días para fijar un precio, que puede prolongarse hasta 180 si surge alguna
pregunta.
• Artículo 6
– Inclusión de la especialidad farmacéutica en la lista de especialidades farmacéuticas
cubiertas por el sistema de seguro sanitario en un plazo de 90 días.
– El periodo total de los dos procedimientos no excede los 180 días (puede extenderse en
caso de dudas).
Resultados de Eurordis
La figura 25 de abajo presenta las
Fabrazyme
Genzyme
Enfermedad de Fabry
primeros
doce
especialidades
Replagal
TKT Europe
Leucemia promielocítica aguda
farmacéuticas huérfanas autorizadas
Trisenox
Cell TherapeuticsHipertensión arterial pulmonar
antes del 31 de diciembre de 2003 (a
Tracleer
Actelion
Leucemia mieloide crónica
Glivec
Novartis
Tumores del estroma gastrointestinal
partir de 2000 en el caso de los
Somavert
Pharmacia
Acromegalia
primeros medicamentos huérfanos
Zavesca
Oxford GlycoScieEnfermedad de Gaucher
comercializados).
Para
estos
productos, Eurordis consultó varias
Deficiencia de la sintetasa del N-acetilglutamato
Carbaglu
Orphan Europe
fuentes:
Aldurazyme
Genzyme
Mucopolisacaridosis de tipo I
ƒ IMS-Health, para detección
Busilvex
Pierre Fabre
Tratamiento acondicionante antes de un TCMH
de muestras en farmacias de
Ventavis
Schering
Hipertensión pulmonar primaria
cada
estado
miembro
Onsenal
Pharmacie-Pfizer Poliposis adenomatosa familiar
(excepto Dinamarca)/EEE
ƒ Titulares de la autorización de comercialización (MAH)
Figura 25 : resultados de Eurordis
ƒ Organizaciones de pacientes, para informar sobre la disponibilidad real
de los productos
ƒ Autoridades nacionales competentes
Se recogieron datos hasta el 6 de diciembre de 2004, 341 días u 11 meses y 6 días después del 31 de
diciembre de 2003.
800
La figura 26 que aparece abajo muestra el número de especialidades farmacéuticas huérfanas disponibles en
los estados miembros al final de la fase de recogida de datos.
Con excepción de Dinamarca, ninguno de los estados miembros había puesto a la venta los 12 productos, en
un plazo igual o superior a un año después de su autorización de comercialización. La mediana del número
de productos colocados realmente en el mercado es de 5 de 12.
Un primer grupo de estados miembro o países EEE superan la media: Austria y Francia (11), Suecia (10),
Finlandia, Alemania y los Países Bajos (9); a continuación Italia, España y el Reino Unido (8).
Para un segundo grupo, sólo se dispone de la mitad o menos de las especialidades farmacéuticas
autorizadas: Irlanda, Portugal, Noruega, Bélgica, Luxemburgo y Grecia.
En el último grupo, en su mayoría representado por estados miembros que entraron en la comunidad en
2004, sólo se dispone de 0 a 4 productos.
Comentario
Un primer comentario es la dificultad para obtener la
información sobre la disponibilidad de los fármacos.
Aunque se solicitó a todas las fuentes posibles,
pueden faltar algunos datos, puesto que cada una
tiene sus limitaciones:
Figura 26 : número de especialidades farmacéuticas huérfanas disponibles
en los estados miembros al final de la fase de recogida de datos
–
Muestreo en las farmacias: El método puede no
ser lo suficientemente sensible como para
mostrar las ventas de fármacos huérfanos,
incluso cuando el tamaño de la muestra es
relativamente grande. Por ejemplo: sólo 3
hospitales proporcionan Fabrazyme en Francia
(hay un total de 1200 farmacias hospitalarias,
mientras que la muestra incluye sólo 300
farmacias y probablemente no detecte ventas).
–
La industria: De las 10 MAH con las que se
produjo un contacto y a pesar de su intención
colectiva de participar, 6 proporcionaron parte o
todos los datos solicitados (Actelion, Cell
Therapeutics, Genzyme, Novartis, Orphan
Europe y Pfizer) para 9/12 productos, 1 se
negó (TKT) y 2 nunca contestaron (Pierre
Fabre, Shering Plough).
–
Organizaciones
de
personas de contacto claves no siempre sabían dónde encontrar la información.
pacientes:
Las
–
Farmacéuticos (con los que Eurordis se puso directamente en contacto).
•
Las farmacias hospitalarias que venden las 12 especialidades farmacéuticas huérfanas son muy
escasas.
Una encuesta entre ellas debería incluir a grandes números de farmacéuticos.
•
–
Autoridades nacionales competentes: Pueden informar sobre los logros de la fase de negociación
sobre precios y reembolsos, pero disponen de muy poca información sobre la disponibilidad o el uso
reales de los productos.
Las posibles explicaciones de los retrasos entre los países son numerosas.
En primer lugar, los mecanismos para fijación de precios contemplados en los esquemas de normas
nacionales difieren según los países. En algunos países es el precio medio de los precios ya negociados en
otros países (países de referencia). En este caso, mientras continúen las negociaciones en los países de
referencia, no puede calcularse la media.
Tabla 9
Country
Reference Countries
Basis of calculation
Prices
re-calculated
Greece
Lowest price in Europe
Lowest price in Europe
No
Ireland
Denmark, France, Germany,
Netherlands, UK
Lowest of average and UK
price
No
Italy1
All EU states
average
Yes
The Netherlands
Belgium, France, Germany, UK
average
Yes
Portugal
France, Italy, Spain
Lowest
No
Nota: 1 Solo se usa para calcular el precio de algunos productos. Para productos nuevos e innovadores, el
precio se negocia. Panos Kanavos, LSE Health and Social Care 2001.
En primer lugar, los fármacos no se distribuyen todos mediante el mismo canal: existe un sistema complejo
basado en nombre de los pacientes, un esquema de reembolso calculado según los casos específicos, un
fondo especial para enfermedades graves, unos organismos adquirentes privados o públicos, etc. Para cada
sistema, varios de los cuales pueden coexistir en una misma región, la decisión es un proceso complejo, a
menudo bastante oscuro.
En segundo lugar, las enfermedades raras no son todavía una prioridad de la salud pública en la mayoría de
los 25 estados miembros y 3 países EEE, aunque las normas recomiendan incentivos en las políticas
nacionales específicas.
En tercer lugar, no el precio en sí mismo, sino la responsabilidad de las farmacias, es la causa de más
retrasos:
– Las farmacias hospitalarias deben presupuestar la compra de productos nuevos para el año
próximo, independientemente de los volúmenes de ventas:
• No hay un presupuesto abierto
– Cuando la decisión sobre la compra de productos depende de un presupuesto anual, el
director de la farmacia debe seleccionar para qué pacientes puede adquirir los fármacos:
• En el caso de una especialidad farmacéutica huérfana que cuesta 150 000 € por
paciente y por año, se necesitan 600 000 € para tratar 4 pacientes.
• Por esa cantidad pueden tratarse 50 personas con infección por el VIH cada año.
Propuestas para facilitar el proceso
y Establecimiento de un nuevo Comité de la UE o un subgrupo del Comité para la
Transparencia de la UE:
- Para completar la evaluación del valor terapéutico añadido (VTA) de cada fármaco
huérfano.
- Para proponer un catálogo europeo de precios basado en las comunicaciones con el
titular de la autorización de comercialización.
y Un procedimiento europeo puesto en práctica mediante la puesta en común de los
conocimientos sobre fármacos huérfanos de los estados miembros, de modo voluntario.
y Opinión
-
No es necesario un precio único obligatorio para toda la UE. Sólo un «VTA de
referencia» y un «precio de referencia» limitados a los fármacos huérfanos que
puedan utilizar los estados miembros para tomar sus propias decisiones. No se
necesita una nueva legislación.
El paso siguiente: Documentar mejor la disponibilidad de los productos autorizados
La Norma (CE) N.º 726/2004 del 31 de marzo de 2004 que dicta los procedimientos comunitarios para la
autorización y supervisión de las especialidades farmacéuticas para uso humano y veterinario y
estableciendo una Agencia Europea para la Evaluación de las Medicinas concede a EMEA una función en la
documentación del uso real de los productos comercializados:
–
Artículo 13: Después de una petición de la Agencia, especialmente en el contexto de la
farmacovigilancia, el titular de la autorización de comercialización le proporcionará todos los datos
relativos al volumen de ventas del producto medicinal a nivel comunitario, desglosado por estados
miembros y cualquier dato que esté en posesión del titular relativo al volumen de recetas.
Conclusiones
Resulta llamativa la falta de comercialización en la mayor parte de los estados miembros en el plazo legal de
la mayoría de los medicamentos huérfanos aprobados mediante el procedimiento centralizado.
De nuestra encuesta se deduce que no existe ninguna fuente única o fácilmente accesible capaz de
proporcionar la información necesaria sobre la disponibilidad de dichos fármacos.
El canal para comercializar los fármacos huérfanos es complejo, puesto que incluso los titulares de las
autorizaciones sobre comercialización tienen dificultades para obtener la información sobre sus propios
productos (definición de disponibilidad, comercialización conjunta, distribuidores, importaciones...).
Se necesita un sistema de recogida de datos estructurado y quizá resulte posible una colaboración con
EuroMedStat en este tema.
Por último, el acceso a las medicinas existentes y autorizadas es la primera prioridad de los pacientes,
aunque muy a menudo las negociaciones nacionales sobre el precio y los reembolsos reducen la velocidad
de acceso a los fármacos.
Perspectivas sobre un sistema sanitario: El enfoque de NICE ante las enfermedades
raras
Prof. Peter Littlejohns, Director de salud médica y pública, NICE (National Institute for Clinical
Excellence, instituto nacional para la excelencia médica), Reino Unido.
¿Qué es NICE?
NICE, National Institute for Health and Clinical Excellence es la organización independiente
que se encarga de ofrecer asesoramiento nacional sobre la promoción de la buena salud y la
prevención y el tratamiento de la mala salud.
Se creó el 1 de abril de 1999 para fijar normas clínicas nacionales y gestionar nuevas intervenciones de
modo apropiado en el sistema sanitario nacional (NHS), puesto que las intervenciones nuevas costosas no
estaban llegando de modo tan igualado, justo y rápido como deberían.
Tiene tres centros:
ƒ Centre for Public Health Excellence (centro para la excelencia en salud pública): elabora
directrices
• Intervenciones de salud pública, para acciones sobre las personas
• Programas de salud pública, para acciones sobre las poblaciones
„
Centre for Health Technology Evaluation (centro para la evaluación de la tecnología
sanitaria): evalúa la rentabilidad de los fármacos y su inocuidad
• Evaluaciones tecnológicas
• Procedimientos quirúrgicos
„
Centre for Clinical Practice (centro para la práctica clínica):
• Directrices clínicas sobre el tratamiento de los pacientes
•
•
Se basa en las pruebas (inocuidad, eficacia y, en particular, rentabilidad). NICE no evalúa costes,
puesto que la economía es responsabilidad gubernamental. NICE evalúa los beneficios relativos de
una intervención en comparación con sus reacciones adversas y el valor general a los servicios
sanitarios.
Transparencia (valores científicos y sociales): puesto que estas decisiones son importantes, todos los
grupos tienen derecho a participar en el proceso de toma de decisiones.
•
Incluyente (todas las partes interesadas).
Información básica sobre la evaluación que realiza NICE de las intervenciones en las enfermedades
raras
«El Departamento de Salud y el Gobierno de la Asamblea Galesa han preguntado a NICE qué enfoque
tomaría si se le pidiera una evaluación de los medicamentos huérfanos».
El método
Tabla 10
País
Número de personas
afectadas
Prevalencia
(por 10 000 personas)
Estados Unidos de América
<200 000
7,5
Japón
<50 000
4,0
Australia
<2 000
1,1
Unión Europea
<215 000
5,0
Durante los pasados seis años, NICE evaluó el valor de las especialidades farmacéuticas huérfanas
comercializadas según se muestra en la figura 27 de abajo. Algunas de ellas se consideraron como no
rentables y no recibieron el apoyo del centro (barras en color rojo); otros, aunque caros, pero muy rentables,
sí recibieron apoyo (barras en color verde). Los datos que se muestran representan el coste en libras
esterlinas por año de vida ajustado según la calidad6 QALY o años de vida ganados (LYG).
6
-Tiene en cuenta tanto la cantidad como la calidad de vida obtenidas mediante las intervenciones sanitarias. Es el
producto aritmético de la esperanza de vida y una medida de la calidad de vida de los años que quedan.
Human grow th hormone
Paclitaxol (ovarian ca)
Gemcitabine (pancreatic ca)
Eternacept (JRA)
Irinotecan (second line)
Oxaliplatin (tumour resection)
infiximab (severe Crohns)
Implantable defibrillators
Topetecan
Temozolamide
Irinotecan (first line)
Imatinib (accelerated CML)
Imatinib (CML)
Riluzole
Oxaliplatin (first line)
Imatinib (blast phase CML)
Beta-interf erons (20 years)
Inf iximab (fistulising Crohns)
Beta-interf erons (10 years)
Beta-interferons (5 years)
0
100,000
200,000
300,000
400,000
500,000
600,000
700,000
Cost (£) per QALY or LYG
Figura 27 especialidades farmacéuticas huérfanas comercializadas
¿Hay intervenciones muy raras y costosas? Para los fármacos ultrahuérfano,
NICE decidió evaluar las intervenciones respondiendo a una definición más estricta:
«Productos para enfermedades con una prevalencia inferior a 1 en 50 000» o, lo que es lo mismo,
«Productos para enfermedades con un número inferior a 1 000 casos en el Reino Unido».
Este era el caso de los fármacos huérfanos que se indican a continuación:
Tabla 11
Enfermedad
Tratamiento
Fenilcetonuria
Modificación alimenticia
Hemofilia B
Síndrome de Usher (de tipo 1)
Nonacog alfa
Imiglucerasa
Miglustat
Fabrazyme
Miglustat
Enfermedad de Fabry
Mucopolisacáridos (de tipo 1)
Laronidasa
Casos de prevalencia
en el RU
500
380
200
70-140
500
La evaluación de la rentabilidad consiste en contrapesar el valor del producto y la calidad de vida. No hay un
umbral automático y ningún coste cuya superación resulte en la declaración de falta de rentabilidad de un
fármaco. Es probable que, a medida que aumenta el coste, se tomen en cuenta otros factores, además de la
rentabilidad: equidad, justicia, qué incluye el fármaco o qué le falta, si es el único fármaco para el problema...
Estos no son valores económicos ni se producen mediante un cálculo. En su lugar, el proceso consiste en
una conversación abierta y prolongada en la que todas las partes pueden expresar su punto de vista.
Método de NICE
•
El taller interno sobre medicamentos huérfanos de NICE
debe considerar los temas arriba mencionados (febrero de
•
•
•
•
2004) y observar cómo los expertos del organismo han estado enfocando el tema durante los
pasados 6 años.
Conferencia del Royal College of Physicians y NICE (octubre de 2004), con participación de los
pacientes.
El público (Consejo de Ciudadanos) debatió los fármacos huérfanos en noviembre de 2004 para
ampliar la consulta a los contribuyentes.
Reunión de pacientes y NICE en diciembre de 2004.
Estudio de viabilidad, incluyendo la reunión del comité de Evaluación, en marzo de 2005.
La consulta con los ciudadanos alcanzó algunas conclusiones útiles:
Existen expectativas públicas de que la NHS debería estar preparada para cubrir los costes de tratamiento
razonables para los tratamientos costosos de enfermedades ultrahuérfanas. Se listaron dos condiciones:
- Que los precios comerciales que apliquen los fabricantes sean razonables.
- Que los costes de la oportunidad sean tolerables.
Se realizó un estudio de viabilidad con la industria para comprobar si estos principios eran realistas. Las
fases de dicho estudio fueron:
• Evaluación de las pruebas sobre rentabilidad clínica de la utilización del tratamiento sustitutivo de
enzimas para el tratamiento de la enfermedad de Gaucher de tipo 1.
• Organización de una reunión evaluadora separada y añadida al programa normal.
• Los fabricantes
– han estado completamente implicados y participado en el informe y el proceso de evaluación;
– han tomado parte en la reunión del Comité de evaluación como observadores y expertos
externos.
• NICE no emitió consejo alguno, puesto que era un proyecto piloto.
• NICE comunicará al Departamento de Salud el resultado del ejercicio sobre viabilidad.
Conclusiones
• No hay dificultad científica o técnica alguna en la evaluación de fármacos con «designación como
huérfanos» (aunque tienden a presentar unas relaciones incrementales entre coste y eficacia
superiores y, por lo tanto, deben analizarse de modo más detallado.
• Se utilizaron los procesos NICE normales para los fármacos que se utilizan para enfermedades con
prevalencia superior a 1 en 50 000.
• Se necesita un nuevo proceso para los fármacos «ultrahuérfanos» (altos costes de adquisición,
utilizados exclusivamente para enfermedades ultrahuérfanas, enfermedades prolongadas graves).
• Se presentará una propuesta al Departamento de Salud.
La visión de una autoridad nacional competente: La Agencia de Evaluación del
medicamento italiana
Dr. Domenica Taruscio en nombre del Dr. Nello Martini.
La Agencia para la Evaluación del Medicamento italiana utiliza una estrategia para la
investigación y las enfermedades raras que se basa en varias acciones específicas:
ƒ Se dedica un fondo especial para las enfermedades raras (subpárrafo 19 del Artículo 48
de la ley que establece la Agencia para la Evaluación del Medicamento italiana).
ƒ Un porcentaje de este fondo debe dedicarse a la investigación sobre el uso de los fármacos.
ƒ El 50 % se utilizará para crear un fondo nacional para los medicamentos huérfanos y para fármacos
todavía no autorizados que se muestran prometedores para el tratamiento de algunas enfermedades
graves.
ƒ El 50 % restante se utilizará para la
• puesta en marcha de un Centro Nacional de información independiente sobre fármacos,
• puesta en marcha de un programa de farmacovigilancia activa que tenga como objetivo el
asesoramiento y educación de los médicos de cabecera y los pediatras, y
•
puesta en marcha de la investigación sobre la utilización de los fármacos y, en particular,
comparaciones entre fármacos para la demostración del valor terapéutico añadido, incluyendo los
fármacos huérfanos.
En la actualidad, en Italia se reembolsa el coste de nueve fármacos huérfanos comercializados en la UE por
su valor total: Somavert (pegvisomant), Zavesca (miglustat), Aldurazyme (laronidasa), Carbaglu (ácido
carbaglúmico), Ventavis (iloprost), Fabrazyme (α-galactosidasa A), Trisenox (trióxido de arsénico), Tracleer
(bosentán) y Glivec (imatinib).
Incentivos nacionales para la investigación y elaboración de productos huérfanos:
España
Medidas para la disponibilidad de fármacos huérfanos y para la investigación, la información y el apoyo para
las enfermedades raras.
Póster 53, Bonet F(1), Salinas C(1), Alsina C(1), Bel E(1) y miembros de GITER y REpIER(2).
(1) Departamento de Farmacia y Tecnología Farmacéutica. Universidad de Barcelona, España.
(2) Consejería de Sanidad y Consumo, Dirección General de Consumo y Salud Comunitaria, Servicio de
Epidemiología de la Junta de Extremadura.
El autor expuso las medidas tomadas en España que favorecen de modo directo o indirecto la investigación,
disponibilidad e información sobre los fármacos destinados al tratamiento, la prevención y el diagnóstico de
las enfermedades raras. La legislación nacional española ha prestado atención a las necesidades de «cierto
grupo de pacientes» pero, desde la publicación de la Norma CE 141/2000 se ha prestado atención específica
a las enfermedades raras, con un aumento de las diferentes medidas.
En el campo de las enfermedades raras, las leyes nacionales dictan las normas generales y las comunidades
autónomas disponen del poder de desarrollarlas, pero hay diversidad de medidas según las diferentes
políticas sobre enfermedades raras. Algunas comunidades han aumentado los derechos de los pacientes.
Las dificultades de acceso a la información, debido a la regionalización de la política sanitaria y al hecho de
que algunas medidas no se publican, son importantes.
Tabla 12
Investigación e información sobre enfermedades raras
Normas nacionales
Medidas
Orden Ministerial
3158/2003 del
07/11/2003, BOE del
14/11/2003
Creación del Instituto de Investigación en Enfermedades Raras.
Responsable de la investigación sobre enfermedades raras y de un
sistema de información para pacientes y profesionales sanitarios.
Resolución 24/07/2002,
BOE del 31/07/2002.
Programa PROFARMA II, para la promoción o investigación
farmacéutica.
Prioridad de las enfermedades raras.
Orden Ministerial
2446/2004 del
14/07/2004, BOE del
22/07/2004
Apoyo financiero para actividades de gran importancia relacionadas
con los cuidados sanitarios.
Cuando se organiza una conferencia, cursos u otras actividades, una
de las prioridades son las enfermedades raras.
Orden Ministerial
709/2002 del
22/03/2002, BOE del
30/04/2002
Apoyo financiero para el desarrollo de redes cooperativas para la
investigación. Creación de REPIER (Red Epidemiológica de
Investigación de Enfermedades Raras).
Normas regionales
Galicia: Resolución
15/03/2002, DOGAL del
04/04/2002
Plan regional sobre investigación, desarrollo e innovación (2002-2005).
Prioridad de las enfermedades raras.
Extremadura: Orden
14/05/2004, DOE del
15/05/2004.
Creación de un Sistema de Información sobre las Enfermedades
Raras.
Información epidemiológica e historia natural de las enfermedades
raras.
Disponibilidad de los tratamientos y otras medidas sociales
Normas nacionales
Medidas
Real Decreto 1348/2003 Adapta la clasificación de los fármacos al ATC.
del 31/10/2003, BOE del Incluye gran número de fármacos en la lista de fármacos no cubiertos
04/11/2003
por la Seguridad Social, pero pueden darse excepciones en el caso de
fármacos huérfanos. La ley 25/1990 sobre productos medicinales
(art. 94) y el Real Decreto 83/1993 sobre reembolso por productos
medicinales había contemplado anteriormente el caso para «algunos
grupos de pacientes».
Orden Ministerial
3461/2003 del
26/11/2003, BOE del
12/12/2003
Incorpora la Directiva 2001/83 en la legislación española.
Incluye la autorización para la comercialización de los fármacos
huérfanos.
Orden Ministerial del
30/04/1997, BOE del
14/05/1997
Regula los cuidados alimenticios y la nutrición. Incluye las
metabolopatías en la lista de enfermedades cuyos gastos pueden
reembolsarse.
Orden Ministerial del
03/03/1999
Regula la oxigenoterapia a domicilio. Incluye el tratamiento con aerosol
de la fibrosis quística.
Orden Ministerial del
02/06/1998, BOE del
11/06/1998
Regulación de la alimentación por sonda nasogástrica, por
gastrostomía o por yeyunostomía para los pacientes con fibrosis
quística, esclerosis múltiple, escleroderma y otras enfermedades raras.
Resolución del
17/09/2004, BOE del
10/11/2004
Apoyo financiero para diferentes ONG.
Incluye apoyo para las actividades de la Federación Española de
Enfermedades Raras. El apoyo se renueva cada año.
Normas regionales
Galicia: Ley 7/2003 del
09/12/2003, BOE del
19/12/2003
Ley sanitaria.
Establece que los pacientes con enfermedades raras tienen el derecho
de contar con programas sanitarios específicos a través de los centros
de salud pública.
Cantabria: Ley 7/2002
del 10/12/2003, BOCant
del 18/12/2003
Ley sanitaria.
Garantiza, mediante programas específicos, la coordinación de la
atención sanitaria para los pacientes con enfermedades raras.
Islas Baleares: Orden
del 11/04/2002, BOIB
del 23/04/2002
Establece apoyo para la puesta en práctica de proyectos gestionados
por el Instituto Balear de Asuntos Sociales.
El gobierno regional da prioridad a las enfermedades raras al decidir
qué proyectos reciben financiación.
Cataluña: Orden del
10/12/2002, DOG del
19/12/2002
Fibrosis quística: regula la oxigenoterapia a domicilio.
Incluye [el tratamiento de] la fibrosis quística como servicio de la
Seguridad Social.
Valencia: Orden del
31/07/2001, DOGV del
14/08/2001
Fibrosis quística: Regula la creación de unidades especiales para los
productos farmacéuticos. Se considera la fibrosis quística como una
prioridad.
Cataluña: Orden del
16/10/2002, DOG del
Esclerosis múltiple: Fusiona los comités asesores. Responsables de
los criterios sobre tratamiento farmacéutico.
29/10/2002
Galicia: Decreto 13/2005 Deficiencia de antitripsina alfa 1: Creación de un comité asesor.
del 03/02/2005, DOGAL Responsables de los criterios sobre tratamiento farmacéutico.
del 07/02/2005
Extremadura:
Resolución del
17/02/2003, DOE del
08/03/2003
Esclerosis múltiple: Proyectos sociales para personas con
discapacidad.
Establece un proyecto de apoyo para los pacientes.
Extremadura:
Resolución del
21/02/2005, DOE del
08/03/2005
Autismo: Acuerdo sobre la formación de voluntarios sociales.
Apoyo para proyectos específicos.
Castilla- La Mancha:
Decreto 138/2002 del
08/10/2002, DOCLM del
11/10/2002
Autismo: Educación especial.
Creación de equipos educativos específicos para los afectados.
Baleares: Decreto
54/2001 del 06/04/2001,
BOIB del 12/04/2001
Autismo: Regulación de la admisión en centros de educación especial.
Incluye a aquellos afectados por el autismo entre los posibles
admitidos en esos centros.
País Vasco: Orden del
24/07/1998, BOPV del
31/08/1998
Autismo: Currículo educativo en la educación especial
Establece un currículo especial para los afectados por el autismo
Navarra: Orden del
10/02/2003, BON del
11/04/2003
Metabolopatías: Reforma del cribado para enfermedades metabólicas
congénitas a recién nacidos.
Valencia: Resolución del Metabolopatías: Regula los cuidados alimenticios y la nutrición.
01/03/2000, DOGV del
27/04/2000l
Cataluña: Circular no
publicada del gobierno
catalán
Fibrosis quística: Tratamientos reembolsables.
Los tratamientos son gratuitos cuando se dispensan mediante
farmacias de hospitales públicos.
Extremadura: Directiva
no publicada del
gobierno regional
Uso compasivo: Protocolo para despacho de recetas.
Regula el uso de un fármaco experimental para un paciente específico.
Acceso a los cuidados adecuados: la organización de la
atención
Discapacidad: ¿se han adaptado las compensaciones económicas a
las enfermedades raras?
Las necesidades de los pacientes con enfermedades raras no se toman bien en consideración y a menudo se
reembolsan mal.
Rosa Sánchez de Vega, Federación Española de Enfermedades Raras (FEDER)
Según Rosa Sánchez de Vega, las compensaciones financieras no se adaptan a las enfermedades raras,
puesto que el conocimiento médico resulta demasiado limitado para la mayoría de ellas. Los pacientes
con enfermedades raras presentan necesidades especiales que debe cubrir el sistema de Sanidad pública.
En la mayor parte de los países de la UE, las compensaciones financieras se conceden basándose en la evaluación del
grado de discapacidad, por lo que, si no se evalúa bien este grado, porque el doctor a cargo de esta evaluación no conoce
en profundidad la enfermedad –origen, pronóstico, tratamiento, discapacidad causada, fases agudas/crónicas, etc.– el
paciente no recibirá compensación financiera suficiente o beneficios por invalidez.
La ponente listó algunos de los diferentes tipos de atención que pueden necesitar los pacientes con enfermedades raras en
un momento dado durante el curso de su enfermedad, una lista que inmediatamente suscita el tema de la cobertura por los
sistemas sanitarios y sociales en la UE.
Necesidades médicas directas:
• Visitas al hospital y a la consulta médica en un centro experto u otro entorno médico
• Pruebas biológicas y genéticas, revisiones complementarias
• Tratamiento
– Quirúrgico
– Especialidades farmacéuticas (fármacos con y sin receta)
– Tiritas
– Cremas
– Colirios
– Alimentación especial
– Atención psicológica y terapia ocupacional
– Fisioterapia
– Logopedia
– Tratamientos alternativos y complementarios
• Estancias como paciente hospitalizado
– Estancias cortas, medias y largas
– Cargo hospitalario diario
• Hospitalización en el domicilio
• Centro para cuidados residenciales y a largo plazo, centro para atención custodiada, centros educativos,
hogares...
Necesidades médicas indirectas:
• Transporte
• Dispositivos adaptados
• Sillas de ruedas
• Guardería
•
•
•
Costes indirectos:
– Pérdida de ingresos
– Producción perdida debido a la jubilación anticipada
Equipo y dispositivos
Cuidadores voluntarios
Se realizó una encuesta cualitativa en España para seis enfermedades raras (aniridia, ataxia, epidermolisis
bulosa, leucodistrofia, nevus congénito gigante y granulomatosis de Wegenes [vasculitis sistémica]).
Aniridia
La aniridia es una enfermedad ocular congénita que produce una reducción de la acuidad visual. La ausencia
clínica del iris se asocia con problemas graves, como cataratas, opacidad de la córnea, glaucoma, nistagmus,
hipoplasia macular y del nervio óptico. No existe tratamiento específico alguno para la aniridia.
Tabla 13
Tipo de cuidado esencial para los
pacientes
Apoyo en la escuela y el trabajo
Ayuda técnica o visual
Lentillas de color terapéuticas, gafas
de sol
Intervención ocular específica
Reembolso
Reembolso por la
Organización Nacional de
Ciegos de España
Reembolso por la
Organización Nacional de
Ciegos de España
0%
Observaciones
No es una necesidad
estética, sino física, para
prevenir el deterioro ocular
debido a la ausencia del iris.
0%
Ataxia
La ataxia es la incapacidad de coordinar los movimientos musculares voluntarios, lo cual provoca
movimientos incontrolados y un modo de caminar sorprendente. La ataxia es un grupo heterogéneo de
trastornos que se caracteriza por una ataxia progresiva lenta de la postura erguida, el modo de caminar y las
extremidades, disartria o trastornos oculares y motores debido a la degeneración cerebelar en ausencia de
comorbilidades. El proceso degenerativo puede limitarse al cerebelo o puede afectar a la retina, el nervio
óptico, los sistemas pontomedulares, los ganglios basales, la corteza cerebral, las vías medulares o los
nervios periféricos.
Tabla 14
Tipo de cuidado esencial para los
pacientes
Fisioterapia durante toda la vida
Reembolso
Ayudas técnicas
Depende de la región y los
ingresos
Depende de la región y los
ingresos
Depende de la región
Adaptación ergonómica del hogar
Apoyo en la escuela y el trabajo
Observaciones
0%
Epidermolisis bulosa
Es un grupo de fragilidades de la piel en las que se producen ampollas y erosión de la piel bien de modo
espontáneo o después de un trauma físico leve. Hay varias formas de epidermolisis bulosa, congénita y
hereditaria, además de formas adquiridas. Las principales características incluyen gran número de lesiones
en piel y mucosas, formación posterior de cicatrices que produce sinequia y retracción de la piel o de los
tendones. Puede observarse retraso en el crecimiento y, en adultos, son habituales la fusión de dedos de
manos y pies en una deformidad similar a unas manoplas, la estenosis esofágica y anal y los trastornos
oculares.
Tabla 15
Tipo de cuidado esencial para los
pacientes
Cremas dermatológicas
Fisioterapia
Tiritas
Reembolso
0%
Depende de la región y los
ingresos
Depende de la región y los
ingresos
Observaciones
Colirios
Intervenciones quirúrgicas
especiales
60%
0%
Leucodistrofia
Los síntomas se relacionan con una desmielinización progresiva del sistema nervioso central (cerebro o
médula espinal) e insuficiencia suprarrenal periférica (enfermedad de Addison).
Las primeras manifestaciones son déficits cognitivos moderados, seguidos de una desmielinización
progresiva del sistema nervioso central, con disminución de la agudeza visual, sordera central, ataxia
cerebelar, hemiplejía, convulsiones y locura que conducen a un estado neurovegetativo o a la muerte en un
plazo de varios años.
El trasplante de médula espinal, cuando se realiza en un estadio temprano de la enfermedad, puede estabilizar e incluso
invertir el proceso de desmielinización cerebral en muchachos con la forma cerebral. Ningún otro tratamiento (aceite de
Lorenzo, inmunodepresores e interferón beta) ha demostrado eficacia.
Nevus congénito gigante
Aparecen unas manchas de color marrón en el momento del nacimiento. Es un trastorno congénito de la piel
que cubre entre un 10 y un 90 % de la piel de un neonato.
Habitualmente se necesita una operación quirúrgica que suele realizarse en una región diferente o incluso en
otro estado miembro. Los costes adicionales relacionados y no reembolsados incluyen, no sólo la
intervención quirúrgica y el tratamiento específicos, sino también el viaje, los cuidados, el periodo
posoperatorio y la ayuda.
Granulomatosis de Wegener – vasculitis sistémica
La granulomatosis de Wegener es una inflamación necrotizante de los vasos sanguíneos. Su forma completa
se caracteriza por manifestaciones en oído, nariz y garganta, implicación pulmonar y renal. La edad media de
aparición es de 45 años. Es una enfermedad grave que resulta mortal si se deja sin tratamiento. Sin embargo,
los tratamientos de los que se dispone en la actualidad pueden controlar su evolución e incluso curar la mayor
parte de los casos de la enfermedad, aunque continúan siendo frecuentes las recaídas.
Periodos críticos
Dificultades para obtener un beneficio por invalidez o un grado de invalidez correctos.
Tabla 16
Problema
Tratamiento farmacológico
Ausencia laboral
Pensión por invalidez o grado de
discapacidad
Observaciones
Puede representar el 80 % de los
ingresos mínimos de una familia
Riesgo de perder el trabajo
A medida que evoluciona la
enfermedad mediante episodios
agudos o erupción; la discapacidad
es inconstante y la evaluación de la
discapacidad resulta difícil en el
periodo intermedio entre dos
episodios
Conclusión
Resulta evidente que las necesidades esenciales de los pacientes no se encuentran a su disposición debido a
la falta de reembolso. Además, la diferencia de las cantidades de reembolso según la región de residencia y
los ingresos familiares producen desigualdades en el acceso a la atención sanitaria.
Tabla 17 : Comparación de los reembolsos
Denmark
Germany France
Holland Greece Spain
Physiotherapy
life long
Refernce dentre
care
Specific
treatment
Technical aids
Support at
school
Resultó interesante comparar las
disposiciones para el reembolso de los
cuidados entre diferentes estados
miembro de la UE. Para ello se envió
un cuestionario cualitativo a la
asociación National Rare Disease
Alliances en Dinamarca, Alemania
(B.A.G.H), Francia (Alliance Maladies
Rares), Países Bajos (VSOP), Grecia
(Greek Rare Disease Alliance) y
España (Federación Española de
Enfermedades Raras).
Tabla 17: por tipos de atención
específica en cinco estados miembros
de la UE. Para cada tipo de cuidado,
los encuestados indicaban si ese tipo
Support at
work
Support at
home daily life
de
atención se reembolsaba en el país y
100%
51-99%
50%
1-49%
0%
a qué nivel. Las cifras de reembolso eran más elevadas en Dinamarca y Alemania, inferiores en Francia y en
los Países Bajos, e incluso inferiores en Grecia y España.
Como conclusión general, Rosa Sánchez de Vega afirmó que las compensaciones financieras no
deberían depender de la evaluación subjetiva del profesional a cargo del informe sobre discapacidad ni
de la región o país de la UE donde vive el enfermo.
La regionalización de los sistemas sanitarios introduce un obstáculo importante: el reembolso y, con ello,
el acceso a la atención sanitaria depende de su lugar de residencia (en qué país miembro en la UE y,
dentro de los estados miembros, en qué región).
Los ingresos familiares también son un parámetro que condiciona el acceso y la equidad de los cuidados.
Redes clínicas como respuesta a la escasez de bases de datos y
directrices para las mejores prácticas
Dr. Cornelia Zeidler, Registro Internacional sobre la Neutropenia Crónica Grave, Facultad de
Medicina de Hanover, Alemania
Para resumir las presentaciones hasta el momento sobre la utilidad de las redes clínicas, la
doctora Cornelia Zeidler presentó la importancia que para los pacientes con neutropenia
crónica grave tiene beneficiarse de una red bien organizada. La exhaustividad de la recogida
de datos resulta importante y se necesita un número suficiente de pacientes para:
• Análisis epidemiológicos y demográficos
• Aumento del conocimiento sobre el curso natural de la enfermedad
• Estudio de los subgrupos y de nuevos trastornos
• Comprensión de la pauta de herencia de los defectos génicos de las familias índice
• Control de las secuelas tardías y los síntomas concomitantes
• Evaluación de la respuesta y el desenlace clínico del tratamiento
• Medida del impacto sobre la calidad de vida
En general, el objetivo continúa siendo la mejora del diagnóstico, el tratamiento y el pronóstico.
¿Qué se sabía sobre la neutropenia crónica grave en 1980?
-
Rolf Kostmann describió un rasgo autosómico recesivo con neutropenia grave en el norte de Suecia
en 1956, «Morbus Kostmann».
Los recuentos absolutos de neutrófilos en el momento del diagnóstico eran inferiores a 500 por mm3
o incluso nulos en la sangre periférica (la cifra normal es de 1500 por mm3).
Eran frecuentes las infecciones bacterianas graves y podían ocurrir durante los primeros meses de
vida.
La mayoría de los pacientes fallecía debido a infecciones bacterianas durante la etapa temprana de
la infancia a pesar de recibir tratamiento antibiótico.
Se refirieron casos de transformación maligna en leucemia.
El trasplante de células madre era el único tratamiento disponible.
1994: Creación de un registro
• Se inició el primer ensayo clínico con el factor de crecimiento hematopoyético G-CSF (factor
estimulador de las colonias de granulocitos).
• 1994: Se estableció el Registro Internacional de la Neutropenia Crónica Grave (SCNIR).
• 1994 – 2000: Amgen Inc. fundó SCNIR para la recogida de datos sobre la inocuidad del tratamiento
con G-CSF (filgrastima) que se comunicaban anualmente a la FDA.
• 2000: Se interrumpió el apoyo financiero después del informe final sobre inocuidad de la FDA y
SCNIR se convirtió en una fundación estadounidense independiente.
• A partir de 2000: Se expandió la recogida de datos para incluir subdiagnósticos y para obtener la
participación de los pacientes no tratados, pero se redujo de modo dramático el apoyo financiero de
la rama europea de Amgen.
El apoyo de la Comisión Europea
Para continuar el registro, el proyecto recibió el apoyo de la Comisión Europea desde el 31 de diciembre de
2001 al 31 de diciembre de 2004 (Programa de Acción Comunitaria sobre las Enfermedades Raras –
Directorado General de Salud y Protección al Consumidor).
Los objetivos del proyecto eran:
• Establecer y expandir una red europea sobre el SCN
• Promover la educación de médicos y pacientes
• Mejorar el diagnóstico y el tratamiento
Participación europea
Participan un total de 329 pacientes. La distribución según país es la siguiente:
Tabla 18
País
Austria
Bélgica
República Checa
Francia
Alemania
Reino Unido
Grecia
Irlanda
Israel
Italia
Luxemburgo
Pacientes
12
25
3
6
128
62
10
10
11
35
2
País
Marruecos
Países Bajos
Noruega
Polonia
Portugal
Rusia
Serbia-Montenegro
España
Suecia
Suiza
Turquía
Pacientes
1
11
13
4
1
1
2
19
26
5
5
Recogida de datos: Promesa de base de datos accesible en Internet
Recogida de datos anual:
- Acontecimientos infecciosos y no infecciosos, evaluación física, tratamiento, embarazos y muerte
- Revisiones (médula ósea, citogenia, densidad ósea)
Cuestionarios específicos para:
- Leucemia, trasplante de médula ósea, embarazo, osteoporosis, esplenectomía, vasculitis,
glomerulonefritis, muerte
¿Cómo aumentó todo esto el conocimiento sobre la enfermedad?
Mediante este registro, la comunidad científica averiguó:
• La neutropenia congénita ocurre en la población de todas las personas con síndrome
mielodisplásico.
• La incidencia aproximada es de 2 casos por millón de personas (0,2/100 000 habitantes). Se necesita
continuar la investigación epidemiológica.
• Los diferentes trastornos genéticos se resumen bajo el término NC:
• Rasgo recesivo del norte de Suecia – M. Kostmann
• Familias consanguíneas en los países del sur de Europa, defecto en un gen recesivo
• Herencia dominante en familias de los países del norte de Europa
• Aparición espontánea en la mayoría de los pacientes
• Se han identificado los defectos genéticos para algunos subgrupos, pero se desconocen en
otros subgrupos de NC
• Pueden identificarse nuevos subgrupos mediante algunos síntomas concomitantes desconocidos al
inicio del registro, por ejemplo, retraso en el crecimiento, defectos en algunos órganos.
• En la mayoría de los pacientes, la administración diaria de G-CSF produce un recuento de neutrófilos
suficiente, lo cual previene las infecciones bacterianas.
• En subgrupos de NC, el riesgo de transformación maligna en leucemia aumenta en
aproximadamente un 15 %.
• Se comunica osteopenia u osteoporosis en aproximadamente un 30-50 % de pacientes con NC en
los que se comprobó el contenido mineral óseo.
También se realizó el seguimiento y se documentó el subdiagnóstico:
1) Neutropenia congénita
- Síndrome de Kostmann
- Síndrome de Shwachman-Diamond
- Glucogenosis de tipo 1b
- Síndrome de Barth
- Otros
2) Neutropenia cíclica
Resultados: directrices sobre mejores prácticas
Requisitos previos:
Conocimiento del curso natural de una enfermedad, secuelas tardías, reacción al tratamiento y
efectos secundarios relacionados con el tratamiento.
Número de pacientes suficiente, lo cual a menudo no puede conseguirse en un único país.
Para pacientes con neutropenia congénita grave:
•
•
•
Diferentes subtipos según las pautas heterogéneas de herencia y los fenotipos clínicos;
recomendaciones de tratamiento específicas
Incidencia de transformación maligna en subtipos de neutropenia congénita: los pacientes con riesgo
se mantienen bajo estrecha observación.
Desenlace del tratamiento para la leucemia: el trasplante de médula ósea, no la quimioterapia, se ha
convertido en el tratamiento avanzado y se ha presentado un protocolo de trasplante de médula ósea
europeo al EBMT (European Group for Blood and Marrow Transplantation, grupo europeo para el
trasplante de sangre y de médula ósea).
Limitaciones de una red para enfermedades raras
• Se requiere apoyo financiero continuo para mantener un registro de buena calidad:
– Mantenimiento de una base de datos europea
– Reuniones regulares con los asociados para el intercambio de información
– Organización de sesiones y talleres educativos
– Publicaciones y presentaciones científicas
• Las enfermedades raras no reúnen las condiciones necesarias para poder optar a la mayoría de
ayudas y subsidios nacionales o internacionales
• Las fundaciones dedicadas a las enfermedades raras carecen de fondos suficientes para apoyar de
modo continuado los registros o las redes.
A continuación se muestran otras posibles actividades futuras, desde estudios sobre la calidad y la
expectativa de vida, la extensión a otros países, los programas de formación y educación o la
investigación sobre defectos
genéticos. Visite www.severePossible Future
Standardised
chronic-neutropenia.org.
Diagnostic Procedures
Activities
Education of Patients and
Treating Physicians
Figura 28 : Posibles actividades futuras
Eastern
European
new EU members
Data Collections
Education
Research
SCNER
Expansion
Expansion
Epidemiology
Life Expectancy
Quality of Life
Coordination
Standardised Therapy
in all Countries
G-CSF Treatment
HSCT
Genetic Defects
and
Pathophysiology
Possible future activities : Posibles
actividades futuras
Standardised Diagnostic Procedures :
Procedimientos diagnósticos
normalizados
Education of patients and treating
physicians : Educación de los pacientes
y de los médicos tratantes
Research : Investigación
Genetic defects and pathophysiology :
Defectos genéticos y fisiopatología
Standardised therapy in all countries :
Tratamiento normalizado en todos los
países
G-CSF treatment HSCT : Tratamiento
del HSCT con TCMH
Eastern European new EU members : Países de Europa oriental que son miembros nuevos de la UE
Data collections, education : Recogida de datos, educación
Expansion : Expansión
SCNER : SCNER
Epidemiology : Epidemiología
Life expectancy : Esperanza de vida
Quality of life : Calidad de vida
Coordination: Coordinación
Acceso y disponibilidad de las pruebas genéticas moleculares:
Descubrir las razones para las pruebas transfronterizas
Dr. Elettra Ronchi, OCDE
La doctora Elettra Ronchi subrayó las dificultades y los retos de las pruebas genéticas
moleculares a partir de una encuesta de la OCDE publicada en 2005 y disponible en su sitio
web7. Aunque fue la OCDE quien recogió estos datos, los puntos de vista presentados durante
ECRD2005 representan la interpretación que la doctora Ronchi ha hecho de ellos.
Hay datos disponibles de 827 laboratorios de 18 países: Austria, Bélgica, Canadá, República
Checa, Finlandia, Francia, Alemania, Irlanda, Italia, Japón, Noruega, Portugal, España, Suecia, Suiza,
Turquía, Reino Unido y Estados Unidos.
Breve nota sobre la OCDE
La OCDE se creó en 1961 como una parte del Plan Marshall. En la actualidad hay 30 países miembros y
otros 70 países son asociados, la mayoría de ellos, países en desarrollo.
La OCDE es un foro político único para temas de política económica y social relativos a la salud, el medio
ambiente y la educación.
Pruebas genéticas y enfermedades raras
La mayoría de las enfermedades raras identificadas son trastornos genéticos, por lo que las pruebas
genéticas constituyen un elemento esencial del diagnóstico.
La tabla 19 de abajo lista los trastornos monogénicos y las dianas génicas para los cuales hay dispositivos
para diagnóstico in vitro comercializados en Europa.
Tabla 19: Trastornos monogénicos y las dianas génicas para los cuales hay dispositivos para diagnóstico in
vitro comercializados en Europa8.
Tabla 19
Antitripsina alfa 1
Apolipoproteína E
Síndrome de Blooms
Cáncer de mama (hereditario)
Enfermedad de Canavan
Enfermedad de Charcot Marie Tooth (neuropatía
sensorial motora hereditaria de tipo I)
Cáncer de colon (hereditario)
Conexina 26
Fibrosis quística
Síndrome de Digeorge
Distrofia muscular de Duchenne
Factor V Leiden
Disautonomía familiar
Anemia de Fanconi
Cromosoma X frágil
Enfermedad de Gaucher
Glucogenosis
Hemocromatosis
Receptor de lipoproteínas de baja densidad
Síndrome de Marfan
Neoplasia endocrina múltiple 1
Reductasa de metileno tetrahidrofolato
Mucopolidosis IV
Enfermedad de Neiman-Pick
Neurofibromatosis de tipo 2
Ornitincarbamiltransferasa
Pelizaeus Merzbacher
Predisposición al cáncer colorrectal
Predisposición a la trombosis
Proteína C
Mutación de la protrombina
Retinoblastoma
Síndrome de Rett
SHOX
Síndrome de SOTOS
Atrofia muscular espinal
Enfermedad de Tay Sachs
Tiopurina metiltransferasa (TPMT) exón 7/10
Lipoproteína de muy alta densidad
Síndrome de Williams
Cada año se realizan más pruebas, según se muestra en la figura 29. El aumento incremental es de un 25 %
más de pruebas cada año, desde el año 2000.
7
Quality Assurance and Proficiency Testing for Molecular Genetic Testing: Report of a Survey on 18 OECD Member
Countries. www.oecdbookshop.org
8
Rob Elles, 2004.
Uno de los hallazgos más importantes de la encuesta
fue la gran disparidad geográfica en la disponibilidad de
las pruebas en los países de la OCDE (véase la figura
29).
1401536
Esta disparidad geográfica no puede explicarse exclusivamente
1600000
1112988
por diferencias en la prevalencia de la enfermedad. Un
+25.9%
874608
1200000
determinante importante es el contexto económico.
La figura x ilustra el gasto sanitario por país. En 2003, el
+27.3%
800000
8,6 % del producto interior bruto se dedicó a costes
sanitarios en los países de la OCDE. La parte pública en
400000
gasto sanitario representa el 72 % del total. Puesto que
todos los gobiernos están adoptando medidas para
0
controlar los gastos, esto se traduce en recortes
2000
2001
2002
presupuestarios y controles sobre la realización de
pruebas genéticas.
Las disposiciones para regular las pruebas genéticas son muy similares
Figura 29 : Pruevas génicas moleculares realizadas,
a otras en otros sectores de la atención sanitaria.
por año -18 países de la OCDE
Otro hecho es la ausencia de un modo claro y racional mediante el cual
los gobiernos pueden controlar los costes en este sector.
Molecular gene tests performed, by year
- 18 OECD countries
Muchas pruebas sólo
pueden realizarse en un
laboratorio en el mundo,
una realidad aceptada
que necesita
soluciones.
Otro dato es el progreso en el genoma humano y el aumento de conocimientos
genómicos sobre el origen genético de las enfermedades. La combinación de la gran
cantidad de trastornos genéticos y la necesidad de diseñar análisis diagnósticos
específicos para cada uno impide que un único país dado ofrezca una gama completa
de pruebas diagnósticas para todos los trastornos genéticos conocidos.
Resultados:
La encuesta subrayó que el 64 % de laboratorios encuestados recibía muestras de otros países. De hecho,
se realizan intercambios de muestras a nivel internacional.
El 74 % de este intercambio es para las enfermedades raras y el 24 % tiene propósito investigativo.
En el año 2002 se intercambiaron más de 18 000 muestras entre los 18 países participantes.
Barreras clave contra este intercambio
1. No existe marco estratégico alguno para la designación de servicios de pruebas para enfermedades
raras a nivel internacional. Esto se relaciona con el debate sobre los centros de referencia y sus
criterios.
2. No hay mecanismo alguno para los sistemas de remisión, sino sólo redes profesionales informales.
Aun así, para garantizar la calidad y disponibilidad de las pruebas en el contexto económico, resulta
importante evitar la duplicación sobre la provisión de las pruebas.
3. No existe mecanismo de reembolso.
Conclusiones y soluciones
„
El intercambio internacional es una característica ampliamente extendida de la provisión de servicios
de pruebas para las enfermedades raras. La internacionalización de las pruebas es una realidad y
continuará siéndolo.
„
La realización transfronteriza de pruebas implica a una amplia mayoría de laboratorios.
„
Para las personas encargadas de elaborar las políticas, una de las preocupaciones principales es la
falta de unas buenas prácticas internacionales para garantía de calidad. Cuando una muestra llega a
otro laboratorio en otro país, debería ser tratada y manejada con las mismas expectativas de calidad.
„
Se necesita considerar la realización de esfuerzos para mejorar el acceso, la cobertura y el
reembolso de todas las pruebas que demostraran utilidad médica. Pero no existen ninguna
comprensión común para evaluar la utilidad médica de una prueba, una tarea importante tanto
nacional como internacionalmente.
Observación final:
La OCDE realizará el seguimiento de esta encuesta mediante la publicación de unas directrices para las
mejores prácticas para obtener una garantía de calidad en la realización de pruebas genéticas a finales del
año 2006. Se realizará una consulta pública a principios de ese año.
La vida cotidiana
Elisabeth Wallenius, Sällsynta Diagnoser, asociación sueca para las enfermedades raras
La asociación nacional para las personas con enfermedades raras se fundó en Suecia el 7 de
noviembre de 1998. Sus objetivos son la mejora de la calidad de vida de las personas con
enfermedades raras, la atención a sus voces y la mejora de su situación mediante la
cooperación.
Para ello, Sällsynta Diagnoser realizó una encuesta para evaluar las percepciones y el impacto
de las enfermedades raras sobre la vida diaria.
Los objetivos de la encuesta eran la medida de:
„
La situación cotidiana de los miembros de la asociación
„
Los problemas a los que se enfrentan en la vida diaria
„
El ámbito de los problemas
„
Las semejanzas y diferencias entre los diferentes diagnósticos
Se envió un cuestionario a los pacientes suecos y 1 660 lo devolvieron (tasa de respuesta: 60 %). Los
encuestados representaban aproximadamente 30 diagnósticos diferentes.
Consecuencias familiares de la enfermedad
Consecuencias prácticas y temporales
Algunas enfermedades raras ocupan mucho tiempo, como la ictiosis, un trastorno de
la piel para la cual hay ungüentos disponibles, pero que lleva mucho tiempo aplicar;
además, la limpieza y el lavado representan una parte importante del tiempo diurno.
También debe considerarse el tiempo necesario para preparar los formularios para
obtener reembolsos, las llamadas telefónicas para obtener una consulta o una
revisión especializada, etc.
Los encuestados también mencionaron consecuencias emocionales, sociales y financieras, y el hecho de
que se necesita más investigación en estos campos para documentar mejor el impacto de las enfermedades
raras.
Las preguntas en las que se centraba el paciente mismo se referían a la atención especializada, la
rehabilitación, la atención primaria y la atención dental, y exploraban la satisfacción por estos servicios.
En caso de insatisfacción, los pacientes comunicaron:
„
Como razón más habitual, la falta de conocimiento de los médicos sobre el diagnóstico
„
La sensación de que no se les tomaba en serio
„
Puesto que todos los síntomas se consideran derivados del diagnóstico, la afirmación de que
«no hay nada que hacer».
De nuevo, se recalcó la necesidad de obtener un diagnóstico exacto lo antes posible.
Políticas nacionales contra las enfermedades raras
Resumen comparativo de los planes y las prácticas nacionales
Dr. Domenica Taruscio, Centro nacional para las enfermedades raras, Italia
Esta presentación se basa en la información recogida gracias a un cuestionario específico elaborado por
EMEA y recogido por el doctor Ségolène Aymé para el Equipo de trabajo sobre enfermedades raras, y de
una encuesta realizada por el proyecto NEPHIRD, que recibió el apoyo del Programa de Salud Pública de la
DG de Salud y Protección al Consumidor, coordinado por la doctora Domenica Taruscio.
La comparación entre las iniciativas nacionales fue posible para algunos de los estados miembros, aunque
no para todos: Bélgica, Dinamarca, Estonia, Francia, Alemania, Italia, Países Bajos, España, Suecia y Reino
Unido.
No hay una definición normalizada de «rareza»
Aunque la norma UE 141/2000 sobre Medicamentos Huérfanos define una enfermedad rara utilizando el
umbral epidemiológico de 5/10 000, algunos estados miembros utilizan umbrales diferentes: 1/10 000 en
Suecia, 1/50 000 en el Reino Unido.
Características principales de los planes nacionales por estado miembro
Tabla 20
Estado
miembro
Bélgica
-
Dinamarca
-
-
-
Estonia
-
-
-
8 centros para genética humana, afiliados a universidades
6 unidades en hospitales universitarios con financiación pública,
para metabolopatías congénitas
El Fondo Nacional para la Investigación Científica incluye un grupo
de contacto sobre enfermedades raras
Se establecieron 11 grupos de trabajo para establecer programas de
tratamiento para 11 enfermedades raras específicas que funcionarían
como modelos
La Junta de Sanidad Nacional estableció un grupo de trabajo para que
elaborara las recomendaciones para la organización del
diagnóstico y la atención sanitaria
Dos centros de referencia
Programas de referencia para las enfermedades raras individuales o
grupos de ellas
Comité sobre medicamentos huérfanos
La Fundación Estona para las Ciencias proporciona becas para la
investigación (aprox. 40 a 50 000 € durante 4 años)
Diagnóstico mediante análisis de ADN neonatal, cribado de neonatos
Apoyo gubernamental anual a la Asociación de Pacientes de Estonia
Las organizaciones de pacientes pueden aplicar los recursos derivados
de los impuestos recaudados por el juego para diferentes proyectos
Miembro de Orphanet
Francia
- Plan Nacional para las Enfermedades raras, 2005-2008
(véase la presentación posterior por Alexandra Fourcade)
Alemania
-
Plan de financiación nacional para la investigación sobre las
enfermedades raras: Comenzó en 2003, recibió 5 millones de euros en
2004
Financiación de 10 redes para enfermedades raras durante un periodo
inicial de 3 años, con posibilidad de extensión después de 2 años
Existe además un programa de financiación pública sobre ensayos
clínicos y tratamientos innovadores
-
-
Italia
-
Países Bajos
-
Fármacos huérfanos en una base de datos pública (AMIS)
La legislación alemana sobre productos medicinales exige la
autorización rápida de los productos medicinales de gran interés para la
salud pública, lo cual se aplica además a los productos medicinales
destinados al tratamiento de las enfermedades huérfanas
El acceso a los medicamentos huérfanos anterior a su autorización se
pondrá en práctica mediante la enmienda a la ley alemana sobre
fármacos que se prevé para octubre de 2005
2 planes de sanidad nacional, 1998-2000 y 2003-2005
Planes regionales de salud
Red Nacional para las Enfermedades Raras (2001-continúa)
Acuerdo entre el Ministerio de Sanidad y las regiones (2002-continúa)
Comité nacional sobre enfermedades raras
Proyectos nacionales de investigación sobre ER (enfermedades raras)
Proyectos internacionales de investigación sobre ER (enfermedades
raras)
- Fondo para la investigación nacional sobre fármacos huérfanos
La Red Nacional para las Enfermedades Raras, decreto 279/2001 consiste
en:
- La puesta en práctica de actividades preventivas, como la utilización
de ácido fólico
- La elaboración de vigilancia epidemiológica
- La puesta en práctica de intervenciones diagnósticas y de atención
- La promoción de la información para los ciudadanos y la formación
de los médicos
- El Registro Nacional de Enfermedades Raras en el Istituto
Superiores di Sanità
- Existe una cobertura total de aproximadamente 500 ER( diagnóstico
y tratamiento)
- Existen varias redes de enfermedades raras (por ejemplo, la fibrosis
quística)
-
-
-
-
-
El comité directivo sobre medicamentos huérfanos:
- Establecido en 2001 (Ministerio de Sanidad)
- Para fomentar la elaboración de medicamentos huérfanos
- Para mejorar la situación de los pacientes con ER
Centros clínicos de referencia:
- Los 8 centros médicos académicos son los principales centros
clínicos de referencia
- Hay otros hospitales que pueden funcionar como centros, por
ejemplo: 16 centros para la hemofilia, 1 para la enfermedad de
Gaucher y Fabry
Fondos del Ministerio de Sanidad, Bienestar Social y Deporte
- Para preparar un programa sobre las ER y los medicamentos
huérfanos
- En la Organización de los Países Bajos para la Investigación y
Desarrollo Sanitarios (ZonMw) (hasta 250 000 €)
Programa de incentivos a la investigación y la innovación (19962011):
Ha concedido proyectos sobre ER: - 7 % (50/729 del total de
proyectos) en 1998-2004
Presupuesto anual de 9-10 millones de euros
Programa de investigación sobre tratamiento génico (2005-):
- Hay dos proyectos asignados para las enfermedades raras
- Presupuesto de 2 millones de euros
Nuevo programa sobre enfermedades raras y fármacos huérfanos,
Ministerio de Sanidad (2005-2006):
-
-
-
-
-
-
España
-
Suecia
-
- Preparación del programa
- Presupuesto de 250 000 euros
Programa BioPartner FSG/STIGON:
- Para establecer empresas de alta tecnología en las ciencias
biológicas, incluyendo productos medicinales para enfermedades
crónicas y raras
- Fundado por varios ministerios e instituciones científicas
(presupuesto aproximado de 9 millones de euros)
El Comité de dirección sobre los fármacos huérfanos concede fondos
para la investigación sobre enfermedades raras (50 000 euros)
Se inició en 2005 un desarrollador de empresas huérfanas para
estimular a los investigadores académicos y a las industrias
farmacéuticas a la elaboración de medicamentos huérfanos
- El proyecto recibirá financiación del Ministerio de Sanidad
durante 4 años
Para información:
www.orphandrugs.nl: Información general sobre enfermedades raras y
medicamentos huérfanos
www.erfocentrum.nl: Información sobre enfermedades raras específicas
El Comité de Dirección sobre medicamentos huérfanos hace las veces
de centro de información para las enfermedades raras y los
medicamentos huérfanos
La alianza holandesa de pacientes VSOP comenzó como un grupo de
trabajo para las enfermedades raras en el año 2000 y funciona como un
centro de información para pacientes con una enfermedad rara
Stichting Fonds PGO financia las organizaciones de pacientes
nacionales, incluyendo organizaciones específicas e incluyentes para
las ER. Esta fundación recibe financiación del Ministerio de Sanidad
Periodo 1999-2003
Investigación sanitaria de agencias nacionales:
- Proyectos
- RETICS (Redes de investigación)
Proyecto «Necesidades especiales en las enfermedades raras»
(Ministerio de Asuntos Sociales)
Instituto Nacional de Investigación sobre Enfermedades Raras (Instituto
de Salud Carlos III)
Proyectos europeos
Periodo 2004-continúa
Centro Nacional para las Enfermedades Raras (Ministerio de Asuntos
Sociales)
12 redes de investigación, por ejemplo, sobre la anemia de Fanconi
Está comentándose la nueva estrategia nacional sobre enfermedades
raras
Instituto Nacional de Investigación sobre Enfermedades Raras (Instituto
de Salud Carlos III)
Comité de Dirección sobre Enfermedades Raras (12 redes)
Lista de medicamentos huérfanos disponible en el sitio web REpIER
Programa nacional de cribado neonatal
Directorio de centros diagnósticos sobre enfermedades genéticas y
metabolopatías (sitio web de INERGEN, REC-GEN)
Fondos públicos y privados para el apoyo al as organizaciones de
pacientes (FEDER)
Ha comenzado la conversación sobre centros de referencia
Criterios para la rareza: 100/1 millón (1/10 000)
El Swedish Research Council Medicine apoya la investigación sobre
-
-
-
Reino Unido
-
-
-
-
enfermedades raras (1,1 M €/2005)
Acciones con financiación nacional:
- La Base de datos con información sobre enfermedades raras
sueca (Junta nacional sueca para la salud y bienestar social):
Información sobre ER, servicios, etc. (www.sos.se/smkh)
- Smågruppscentrum (centro de información sueco sobre ER),
academia Sahlgrenska, Universidad de Gothenburg
([email protected])
- Ågrenska AB (www.agrenska.se): Boletín de Ågrenska, proyectos
educativos
Medidas en prevención/diagnóstico temprano y tratamiento de las
enfermedades raras:
- Cribado neonatal nacional para fenilcetonuria, galactosemia,
hipotiroidismo congénito, hiperplasia suprarrenogenital congénita
- Centros: Centros de referencia listados en un catálogo nacional
Coordinación nacional:
- Equipo de trabajo sobre metabolopatías (asociación nacional sueca
de pediatras)
- Red nórdica para la fibrosis quística
- Sällsynta Diagnoser, la organización general sueca para las
enfermedades raras asociada con EURORDIS, recibe como
apoyo de la Junta sueca de salud y bienestar social, 110 000 €/año
(para aproximadamente 40 ER)
- Además hay organizaciones de pacientes adicionales para las ER
No existe una categoría global de «enfermedades raras»
Existen muchas iniciativas regionales pero ningún proyecto nacional
Plan del NSCAG, el grupo consultivo nacional de especialistas, para
centros de referencia para enfermedades muy raras:
Definición: Prevalencia 1: 50 000 o inferior
Necesidad de planificación a nivel nacional
Los servicios para 32 enfermedades muy raras o sus tratamientos (por
ejemplo, trasplantes de órganos importantes) reciben financiación y
control especial (el sistema lleva más de 15 años funcionando)
Los servicios se designan después de una consulta con la profesión
médica y con grupos de pacientes y después de la elaboración de unas
normas de servicio.
Se presta atención especial a cinco conjuntos básicos de control de
calidad, incluyendo encuestas de satisfacción de los pacientes y
mapeado de las tasas de acceso de áreas remotas
En resumen:
ACCIONES
BE
AL
Planes/centros
nacionales
EST
ES
FR
IT
X
X
X
X
X
X
X
X
X
PB
SU
RU
2
X
Redes/registros
nacionales
Estructuras sobre ER
con financiación pública
(bien ER específicas o
grupos de ellas)
DI
X
X
X
(X)
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
(X)
X
X
X
X
Comité de dirección
sobre ER a nivel
ministerial
X
Comité de dirección
sobre medicamentos
huérfanos
X
Bases de datos sobre ER
X
Bases de datos sobre
medicamentos huérfanos
Investigación: Programas
específicos
X
X
Investigación: ER como
tema prioritario
Apoyo público a las
organizaciones de
pacientes
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
Conclusiones
„
„
„
„
„
„
Diferentes estados miembros, diferentes enfoques:
ƒ Variabilidad de las políticas
ƒ Variabilidad de la evaluación de las necesidades nacionales
Gran número de países cuentan con estructuras con financiación pública
Pocos países cuentan con planes nacionales
Hay escasez de datos epidemiológicos e información a nivel europeo
Se necesitan programas de investigación focalizados a nivel europeo
Las políticas nacionales deberían prestar una atención especial a la función de las
organizaciones de pacientes
Flandes
Iniciativas para mejorar la atención sanitaria de las enfermedades raras: El modelo
flamenco
Dr. Annick Vogels, Centre of Human Genetics (centro de genética humana), Lovaina, Bélgica
„
El Centro amalgama diferentes actividades clave:
„
Trabajo clínico (departamento de genética clínica)
„
Colaboración con organizaciones de pacientes y cuidadores
„
Trabajo molecular (especialistas en citogenia y genética molecular)
„
Investigación científica
Enseñanza
Actividades clínicas
La Clínica genética de Lovaina ofrece un servicio de asesoramiento genético
multidisciplinar con interés especial en las formas sindrómicas de algunos trastornos
de desarrollo raros (por ejemplo, servicio integral para 60 personas con síndrome de
Prader-Willi, más de 200 personas con síndrome de deleción de 22q11). Este servicio
se creó hace veinte años.
Esta clínica genética es un lugar de encuentro para todos aquellos interesados en los
trastornos genéticos raros. El Centro para la genética humana de Lovaina ofrece un lugar para todas las
disciplinas que comparten un interés en las enfermedades genéticas raras y les permite encontrarse y
colaborar, además de incluir a científicos genéticos, profesionales de la salud, científicos moleculares,
psicólogos, enfermeras y trabajadores sociales. Reúne a todos aquellos interesados en los aspectos clínicos,
éticos y sociales de las enfermedades genéticas raras.
Actividades de investigación
El Departamento de Genética Clínica del Centro para la Genética humana es una autoridad internacional en
„
la identificación de nuevos síndromes de malformación (dismorfología) y
„
la identificación de los genes implicados en la patogenia de las malformaciones
congénitas, el retraso mental (principalmente formas ligadas con el cromosoma X) y
trastornos de desarrollo en general (principalmente autismo).
Formación y educación
El centro favorece la formación y la investigación en el campo de las enfermedades genéticas raras
mediante la formación para estudiantes doctorados y posdoctorados, educación sobre genética para
profesionales sanitarios, seminarios, reuniones, informes y presentaciones.
Ejemplo de funcionamiento del centro:
velocardiofacial; un enfoque multidisciplinar
(child)
psychiatrist
el
síndrome
orthopedician
El enfoque en el centro se centra sobre el paciente mismo: para
esta enfermedad genética, el especialista en genética es el
geniticist
especialista al que se remiten los pacientes, con los cuales se
oto-rhinospeech
encuentra en estrecho contacto.
laryngo- patient
therapist
Un primer círculo de otros médicos especializados participa en
losist
los cuidados: un cardiólogo, un otorrinolaringólogo, un logopeda
physiopsychologist
y un psicólogo. A medida que se necesite, interviene también un
therapist
segundo círculo de profesionales sanitarios: ortopeda, psiquiatra
endocrinologist
infantil, fisioterapeuta o endocrinólogo.
Como complemento para el tratamiento clínico, el centro ofrece
también los servicios que se indican a continuación:
Figura 10
• Sesiones de grupo para padres y cuidadores (alimentación, salud
física, problemas emocionales, problemas de comportamiento,
(child) psychiatrist : Psiquiatras (infantiles)
Orthopedist : Ortopedas
actualización sobre investigación científica...) y para niños
Physiotherapist : fisioterapeuta
(alimentación, educación, problemas emocionales).
Cardiologist : Cardiólogo
Speech therapist : Logopeda
• Visita a la escuela o institución.
Psychologist : Psicólogo
• Colaboración con la asociación de padres (problemas cotidianos,
Oto-rhinolaryngologist : Otorrinolaringólogo
Geniticist : Genetista
reuniones, información, investigación).
cardiologist
Patient : Paciente
El mismo enfoque se organiza para otras enfermedades: síndrome de
cromosoma X frágil, síndrome de Williams, síndrome de Prader Willi, neurofibromatosis, distrofia miotónica,
síndrome de Smith Magenis, síndrome de Turner, síndrome de Angelman y síndrome de Rett.
Conclusiones
La integración de la atención, la investigación y otros servicios de utilidad para los pacientes y los cuidadores
en el mismo centro ha demostrado su utilidad. La interacción del trabajo clínico y molecular, la investigación,
la formación y la colaboración con la asociación de padres obtiene frutos. Los pacientes están satisfechos y
reciben el diagnóstico temprano: durante los últimos veinte años, todos los niños con síndrome de Prader
Willi se han diagnosticado, excepto uno, antes de la edad de los 2 años en Bélgica y su peso está bien
controlado.
Dinamarca
Centros de referencia en Dinamarca
Torben Grønnebæk, Presidente de Enfermedades Raras, Dinamarca
Los centros de referencia son sólo parte de la organización de cuidados sanitarios total, pero
una parte importante. Son parte del rompecabezas, entre muchas otras instituciones.
En 1993, la junta danesa de sanidad inició un informe sobre cómo organizar mejor la atención
para las enfermedades raras.
Desde 1994 a 1996 se formaron 11 grupos de trabajo para establecer programas de
tratamiento avanzados para 11 enfermedades específicas, que servirían de modelo. A partir de esta reflexión
se elaboraron unas directrices avanzadas:
• Mejor práctica en diagnóstico, tratamiento y seguimiento de la atención
• Recogida de datos, conocimiento científico y coordinación
•
Se incluyó también una descripción de los problemas sociales, psicológicos, educativos y
ocupacionales
En 1997 la junta nacional de salud formó un grupo de trabajo con el cometido de realizar recomendaciones
sobre la organización futura del diagnóstico y el tratamiento de las enfermedades raras. Este grupo estaba
formado por profesionales sanitarios y representantes de los pacientes.
Estas recomendaciones incluían:
• El establecimiento de dos centros para las enfermedades raras, uno en el este de Dinamarca y el
otro en el oeste
• La elaboración de programas de referencia avanzados para enfermedades raras específicas o para
clases de enfermedades raras
• Una distribución de la responsabilidad entre los centros de referencia y los hospitales regionales o
locales:
• Hospitales regionales
• Contacto inicial, diagnóstico preliminar, remisión al centro de referencia
• Seguimiento de los pacientes, especialmente niños, en cuanto a su crecimiento y
estado de salud en general, incluyendo el contacto con las autoridades sociales y
educativas
• Realización de las revisiones periódicas
• Problemas agudos
• Contacto con el médico de cabecera
• Centros de referencia
• Diagnóstico, tratamiento y seguimiento especializados
• Planificación y seguimiento general del tratamiento del paciente
• Función de coordinación de la acción realizada por las diferentes especialidades en
un equipo multidisciplinar, así como coordinación entre el nivel central y el regional
• Asesoramiento, incluido asesoramiento genético
• Recogida, registro y diseminación del conocimiento para el diagnóstico y el
tratamiento
• Investigación y desarrollo, desarrollo de calidad, formación
• Elaboración de programas de referencia para otras enfermedades
• Cooperación internacional
Algunas de estas responsabilidades continúan necesitando aclaración:
• ¿Quién es responsable de la gestión general de la atención médica (diagnóstico, tratamiento,
contenido y temporalización de las revisiones, etc.)?
• ¿Quién es responsable de la coordinación de la atención?
Situación actual en Dinamarca
Dinamarca cuenta con dos centros de referencia:
• El Centro para enfermedades raras del hospital universitario Århus Universitethospital
• La Clínica para enfermedades raras del hospital universitario de Copenhague
(Rigshospitalet)
Quedan algunos temas pendientes, puesto que no todos se han resuelto con la creación de los
centros. En 2003 la organización sobre enfermedades raras de Dinamarca realizó una encuesta
entre 900 personas que sufrían dichas enfermedades. Participaron pacientes de 24 organizaciones y la tasa
de respuesta fue del 71 por ciento. Investigaba el alcance de la atención sanitaria que se ofrecía a los
pacientes con enfermedades raras y su satisfacción general con su tratamiento.
Los encuestados describieron resultados positivos: la satisfacción de los pacientes era superior cuando
recibían tratamiento en uno de los dos centros.
• Los planes de acción personalizados mejoraron la satisfacción de los pacientes.
• Se consideraron extremamente importantes la coordinación y la coherencia.
• La coherencia en el tratamiento necesitaba un coordinador personal.
También se mencionaron resultados menos positivos:
• Sólo existen programas de referencia para 11 enfermedades.
• No existen acuerdos entre los centros y las autoridades regionales.
• No se han asignado coordinadores regionales.
• Sólo un pequeño porcentaje de los pacientes con enfermedades raras dispone de un plan de acción
personalizado.
Conclusiones
•
•
•
•
Ha llevado nueve años establecer un informe.
El informe puede copiarse como está y aplicarse a otras situaciones nacionales con pocas
modificaciones, puesto que escribir otro llevaría incluso más tiempo.
Los organismos gubernamentales no han supervisado el proceso de puesta en práctica.
La gestión de los dos hospitales universitarios donde se encuentran los centros no ha prestado
atención alguna a las solicitudes de los informes.
• El personal de los centros necesita mejorar su formación: puede mejorarse la coordinación de la
•
•
atención sanitaria, la planificación y el diálogo con los médicos locales.
No se ha asignado función formal alguna a las organizaciones de pacientes en el proceso de puesta
en práctica.
Es como educar a un niño: necesitan atención constante cada minuto de cada día.
Francia
Centros de referencia: Una acción clave del Plan nacional francés para las
enfermedades raras 2005-2008
Dr. Alexandra Fourcade, Departamento para la Organización Sanitaria, Ministerio de Sanidad
El tratamiento de las enfermedades raras es uno de los cinco planes estratégicos nacionales
seleccionados de la legislación sobre sanidad pública adoptada en Francia en agosto de 2004
(las otras eran el cáncer, la seguridad vial y la política de prevención de accidentes, la
discapacidad y la salud medioambiental). El objetivo n.º 90: «garantizar la igualdad en el
acceso al diagnóstico, el tratamiento y la provisión de atención sanitaria».
Gestión de proyectos por el Ministerio de Sanidad, incluyendo: organizaciones de pacientes, profesionales
sanitarios y representantes científicos, aseguradoras sanitarias nacionales y privadas y el Ministerio de
Investigación.
„
„
Falta de conocimiento e información de los profesionales sanitarios y de los pacientes,
responsable de la inexactitud de los diagnósticos.
Falta de estrategia global para la atención sanitaria de las enfermedades raras: las rutas
clínicas se basan siempre en la opción individual en lugar de en rutas especializadas
organizadas.
„
Diferencias en el reembolso, la compensación y el acceso a las especialidades farmacéuticas
„
Falta de vigilancia epidemiológica de estas enfermedades.
„
„
Inventario continuo de los proyectos de investigación actuales (Grupo de interés científico, Pr.
A. FISCHER).
Falta de adaptación entre las innovaciones terapéuticas y su financiación (reforma de la
financiación para hospitales).
„
Estrategia
„
„
„
„
„
„
Organización sanitaria (Pr. L. Guillevin, Hôpital Cochin, París)
Información, educación (Dr. S. Aymé, Orphanet)
Investigación (Pr. A. Fischer, GIS – Institut des maladies rares [Instituto para las enfermedades
raras])
Vigilancia epidemiológica (Dr. J. Bloch, INVS)
Estrategias de cribado (Pr. D. Sicard, Comité nacional sobre ética)
Apoyo social y psicológico, y acceso a los medicamentos (Alliance Maladies Rares, Eurordis)
10 ejes
„
„
„
„
„
„
„
„
„
„
Aumento del conocimiento sobre la epidemiología de las enfermedades raras
Reconocimiento de la especificidad de las enfermedades raras (registro en la lista de
enfermedades prolongadas)
Mejora de la información para pacientes, profesionales sanitarios y el público en general
Mejora de la formación de los profesionales sanitarios
Organización del cribado y el acceso a las pruebas diagnósticas
Mejora del acceso a los sistemas sanitarios y calidad de la atención médica
Mantenimiento de los esfuerzos de desarrollo de los medicamentos huérfanos
Respuesta a las necesidades específicas de los pacientes en las reformas para los
discapacitados
Mejora de la investigación y la innovación dinámicas
Mejora del desarrollo de las asociaciones nacionales y europeas
Financiación
Tabla 21
Centros de referencia
„
Organización de la atención sanitaria en torno a algunos «centros de referencia etiquetados».
Š Contacto y formación de redes de los centros líderes con otros puntos de provisión de
atención, incluyendo apoyo sanitario y social.
Š Centros líderes en conocimiento científico (investigación clínica, medicina basada en
pruebas).
„
18 grupos de enfermedades raras seleccionadas por un comité de expertos.
„
Entre 90 y 100 «centros de referencia etiquetados» al final del plan.
„
Centros de conocimientos para una enfermedad rara o un grupo de enfermedades raras.
„
Nivel subnacional, nacional o europeo.
Objetivos
„
„
„
„
„
Una segunda opinión para establecer o confirmar el diagnóstico.
Producción y circulación de directrices clínicas y organizativas.
Información y educación de los pacientes de los profesionales sanitarios y de sus familias.
Investigación y vigilancia epidemiológica.
Coordinación de redes sanitarias y sociales.
Criterios de evaluación
„
Actividad (número de pacientes)
„
Organización del proceso de tratamiento médico
„
„
„
™ Conocimientos expertos, multidisciplinar
™ Receta y seguimiento de los medicamentos huérfanos de coste elevado
™ Plataforma tecnológica (pruebas biológicas muy especializadas, biología molecular)
™ Coordinación de la red
™ Información y formación (pacientes, profesionales sanitarios, redes)
Investigación:
™ publicaciones
™ financiación de proyectos clínicos y de investigación
Producción de unas directrices sobre buenas prácticas
Vigilancia epidemiológica, elaboración de indicadores de salud relevantes
Centros seleccionados: sin criterios geográficos
Enfermedades raras seleccionadas
Š Una enfermedad extremadamente rara: el síndrome de Ondina (1 centro de referencia
acreditado a nivel nacional)
Š o enfermedades neuromusculares: 2 centros acreditados en 2004; aproximadamente 10 al
final del plan
Figura 31: Centros de referencia para el tratamiento de las enfermedades raras situados en hospitales
universitarios.
„
Conclusiones
Centros etiquetados para las enfermedades raras:
Š
Š
Š
Š
Una oportunidad para poner en práctica una ruta clínica para pacientes y familias
Un lugar para la definición y producción de directrices clínicas y organizativas
Un lugar para la receta inicial de medicamentos huérfanos
Una red de expertos sobre enfermedades raras para asesoramiento en el Plan de seguros
sanitarios nacional en Francia
Bulgaria
Importancia de los centros de referencia como promotores de la conciencia sobre las
enfermedades raras en Europa
Centro de
referencia
Angiohedema
hereditario
1.
2.
3.
4.
Póster 1, Dr. Rumen Stefanov, MD, PhD, ICRDOD (Centro de información sobre las
enfermedades raras y los medicamentos huérfanos), Bulgaria.
El número de centros especializados para enfermedades raras en Europa es muy limitado; sin
embargo, su impacto sobre la salud pública es enorme:
Ofrecen a pacientes, familiares y médicos información actualizada de gran calidad sobre la
enfermedad.
Elaboran bases de datos de marcos hospitalarios, laboratorios genéticos y clínicos y equipos
médicos prominentes.
Ofrecen información sobre la epidemiología de las enfermedades raras.
Sirven como puente entre los pacientes y los sistemas sanitarios públicos al defender el derecho a
recibir atención médica de calidad.
El ICRDOD en Bulgaria se creó en octubre de 2004, el primero en Europa oriental. Funciona en búlgaro e
inglés y ofrece información gratuita a pacientes, familiares y profesionales médicos. ICRDOD está elaborando
bases de datos de médicos, asociaciones, centros y equipos médicos, además de pacientes con
enfermedades raras, facilitando de ese modo los contactos para el establecimiento de grupos de autoapoyo,
que ejerzan presión para obtener una política sanitaria nacional para las enfermedades adecuada, y para una
colaboración y formación de redes nacionales e internacionales.
Un grupo de expertos presentó una propuesta oficial al Ministerio de Sanidad búlgaro para el establecimiento
de un programa nacional sobre enfermedades raras y medicamentos huérfanos.
Junto con la Fundación para la prevención y el tratamiento del angioedema mortal (Hungría), organizó el
primer taller sobre angioedema hereditario (AEH) en Bulgaria. Como resultado se estableció un centro para el
AEH, se donaron pruebas inmunológicas y se formó a varios médicos para aumentar la calidad de la atención
sanitaria.
La primera conferencia sobre enfermedades raras y medicamentos huérfanos de Europa oriental se organizó
en Plovdiv el 27 de mayo de 2005, con el fin de aumentar la conciencia gubernamental y pública en Europa
oriental sobre estas enfermedades y medicamentos.
A ella asistieron 14 ponentes, 132 personas inscrita, 97 asistentes (representantes de academias, 73 %,
gobierno, 14 %, asociaciones de pacientes, 8 % e industria, 5 %). La unión de filatélicos búlgara emitió un
matasellos especial y un sobre del primer día conmemorativo.
Dicho acontecimiento resulta importante para aumentar la conciencia sobre las enfermedades raras. Esta
conferencia obtuvo un gran impacto sobre la opinión pública.
En conclusión: debe fomentarse la creación de centros para enfermedades raras en cada estado miembro,
puesto que son muy diferentes entre sí (en sistema sanitario, idioma, condición económica, tradiciones, etc.)
y resulta muy difícil un entorno unificado a nivel europeo.
España
Organización del sistema sanitario: La regionalización puede resultar perjudicial
para los pacientes.
Póster 57, Cristina Salinas, Facultad de Farmacia. Universidad de Barcelona.
Los autores exploraron las consecuencias de la regionalización en el acceso a los cuidados sanitarios.
La Constitución española de 1978 establece en su artículo 2 el reconocimiento de la autonomía de las
regiones. El artículo 148 lista las competencias que pueden ejercer las comunidades autónomas, entre ellas
la sanidad. El artículo 149, párrafo 16 define las competencias exclusivas del estado en materia sanitaria:
«Sanidad exterior. Bases y coordinación general de la sanidad. Legislación sobre productos farmacéuticos».
En el caso de la fenilcetonuria, como ejemplo de la consecuencia de la regionalización del cuidado sanitario,
resulta esencial la detección temprana para prevenir la aparición posterior de complicaciones, incluyendo
retraso mental grave y daños cerebrales, enfermedad mental, convulsiones y temblores, además de
problemas cognitivos. Puede establecerse una restricción proteica específica en la dieta desde los primeros
días de vida como prevención secundaria (los pacientes necesitan productos sin fenilalanina).
Price difference for common food and
phenylalanine free products (€)
Average price /kg
Phenylalaline free products /kg
3
2
1
0
Macaroni
Pasta
Rice
Flour
Esta alimentación adaptada no es un
producto farmacéutico en sí mismo, por
lo que no es competencia de un estado
central. Aún así, los productos sin
fenilalanina son mucho más caros que
los habituales (véase la figura x). Los
productos especialmente fabricados con
una reducción del contenido en
fenilalanina
presentan
un
coste
aumentado que influye de modo
económico sobre las familias. Así, la
disponibilidad y el acceso (reembolso)
varían dependiendo de la región.
Figura 32: coste de cuatro productos sin
fenilalanina en comparación con los habituales.
Figura 32 : Price difference for common food and phenylalanine free products (€) :
Diferencia de precio entre los alimentos habituales y los productos sin fenilalanina (€)
Average price/kg : Precio medio por kg
Phenylalanine free products/kg : Productos sin fenilalanina por kg
Macaroni : Macarrones
Pasta : Pasta
Rice : Arroz
Flour : Harina
Las diferentes regiones en España
cuentan con diferentes planes para la
distribución de dichos productos:
farmacia similar a una cooperativa,
reembolso parcial o sin reembolso...
Incluso cuando se dispone de los
productos a precio de coste, continúan
siendo más caros que los habituales.
Luxemburgo
Organización de la intervención terapéutica en las etapas preescolar y escolar en
Luxemburgo
Liz Gondoin-Goedert, Presidenta de la asociación Association Luxembourgeoise pour les
personnes Atteintes de maladies Neuromusculaires et de maladies rares (asociación
luxemburguesa para las personas afectadas por enfermedades neuromusculares y
enfermedades raras, ALAN asbl)
Liz Gondoin-Goedert explicó la organización de la atención social para los niños con una
enfermedad rara en Luxemburgo. Una vez realizada en el hospital la evaluación de los problemas de un niño,
sus padres se ponen en contacto con un grupo de apoyo o un asistente social, quien les informa de sus
derechos.
Estos derechos incluyen la duplicación de la asignación familiar (compensación financiera); en algunas
ocasiones, los padres pueden obtener un periodo de días de baja complementarios o la posibilidad de
reducción fiscal.
Intervención médica temprana para niños en Luxemburgo
Los niños pueden permanecer algún tiempo en el hospital, donde puede iniciarse la intervención temprana.
Cuando regrese a casa, un equipo de una organización médica (hospital, centro de rehabilitación o
asociación para la intervención temprana) se responsabiliza del niño.
A la edad de 4 años, el niño se matriculará en una organización educativa.
El tratamiento temprano es
un método de aprendizaje Hay muchos servicios a disposición de estos niños: hay varios servicios
sistematizado donde se
responsables de los niños con necesidades especiales durante la etapa temprana de
aprende y practica paso a
paso el desarrollo de la infancia. Hay servicios para terapia funcional o pedagógica.
ƒ El servicio para ayuda y tratamiento preescolar para niños
funciones diferentes, como
ƒ El servicio SIPO (servicio para intervención ortopedagógica preescolar)
movilidad, percepción y
comunicación mediante el
ƒ GEADE (grupo de ayuda y estudio para el desarrollo infantil)
lenguaje y el pensamiento,
ƒ El servicio para la educación preescolar del centro de logopedia
en secuencias definidas en
ƒ Servicios SREA (servicios móviles para la intervención terapéutica
un
programa
de
temprana) en la escuela
tratamiento.
Es importante resaltar que se propone un tratamiento temprano para esos niños.
El servicio de tratamiento preescolar reúne a diferentes especialistas (médicos y paramédicos –
pediatras, fisioterapeutas, logopedas, terapeutas ocupacionales, pedagogos y psicólogos– responsables
de bebés y niños entre 0 y 4 años que presenten uno o más problemas de:
ƒ Dificultades motoras
ƒ Dificultades sensoriales
ƒ Dificultades de comportamiento
ƒ Dificultades en su desarrollo
ƒ Problemas en la comunicación y el lenguaje
ƒ Problemas de deglución
El objetivo del servicio SIPO (servicio de intervención ortopedagógica preescolar), creado en 1980, es
ofrecer estímulo pedagógico dentro de la familia a los bebés y lactantes con trastornos motores o a los
niños con retrasos. La intervención temprana es para niños con edades entre 0 y 4 años, que muestran
problemas de desarrollo o deficiencias en uno o más campos (movilidad, comportamiento, lenguaje,
percepción).
Otro servicio es el GEADE (grupo de ayuda y estudio para el desarrollo infantil). El objetivo de este
servicio es reducir y mejorar tan pronto como sea posible (entre los 0 y los 4 años de edad) los
problemas de desarrollo relacionados con el entorno familiar y social: los servicios de información
funcionan para dar respuesta a cualquier pregunta sobre un problema de un niño y se ofrecen grupos de
juegos con animación educativa.
El servicio para educación preescolar del Centro de logopedia está destinado para niños con edades
entre 2 y 4 años y se centra en problemas de habla o audición.
El servicio SREA (servicios móviles para la intervención terapéutica temprana en la escuela) coopera con
los diferentes servicios de intervención temprana. El servicio móvil se realiza en el momento en que un
niño entra en la escuela y determina si puede seguir el programa escolar.
Con este servicio, un niño puede necesitar entre tres y doce horas semanales,
ƒ para apoyo educativo,
ƒ para apoyo pedagógico o
ƒ para fomentar la integración del niño en la escuela.
El objetivo de este servicio es ayudar a que los niños obtengan una educación escolar normal (desde
preescolar a la universidad).
Los niños que necesitan atención paramédica, necesitan vaciar la vejiga, limpiar conductos, etc., pueden
obtener intervenciones adaptadas durante las pausas en la escuela.
Hay grupos de fisioterapeutas que ofrecen sus servicios para los niños en la escuela, pero necesitarán
permiso de intervención del profesor, el director de la escuela o el alcalde de la ciudad o pueblo.
Los fisioterapeutas también pueden ofrecer sus servicios a las guarderías si se necesitan las
intervenciones que se indican a continuación: tratamiento respiratorio, tratamiento para niños que sufren
plexus facialis y tratamiento para niños con enfermedades neuromusculares.
Aspectos financieros
En general, las asociaciones han firmado un contrato con el estado de Luxemburgo y la mayoría de los
servicios que se ofrecen se cubren financieramente mediante esa convención.
Dispositivos especializados y equipo médico
Los casos en los que los pacientes se enfrentan a una amplia oferta de equipos médicos especializados son
numerosos (los países vecinos ofrecen una amplia selección). Sin embargo, a veces ni siquiera su médico
conoce la amplitud de las opciones.
Una vez escogido el nuevo equipo, los pacientes se enfrentan a las dificultades de la devolución del importe
si el dispositivo no está cubierto por el seguro.
Incluso si los sistemas de seguros sanitarios están abiertos a integrar nuevos inventos y técnicas cuando han
demostrado su utilidad para el paciente, el procedimiento administrativo puede durar mucho tiempo, antes de
que el dispositivo figure en el catálogo oficial de dispositivos que reciben reembolso.
En este aspecto resulta importante la organización de los pacientes, puesto que ella ayuda a las familias en
la carga administrativa que tienen que superar para obtener los dispositivos médicos que necesitan y a recibir
el reembolso por la compra del dispositivo.
Conclusiones
En general, desearíamos que todos los demás servicios se unieran para promover la intervención de
tratamiento en el colegio durante las pausas para la comida o las clases de educación física.
Es muy importante ayudar a que estos niños lleven una vida social normal y puedan participar en las
actividades de ocio como los demás.
Desearíamos que más escuelas, si no todas, participaran en este programa.
La región del Véneto
La ley italiana 279/2001
Póster 116, Paola Facchin, Unidad de epidemiología y medicina comunitaria, Departamento de Pediatría de
la Universidad de Padua
La ley italiana 279/2001 creó un régimen especial de beneficios para los pacientes afectados por
enfermedades raras. Según esta norma, las regiones italianas son las responsables de crear una red de
hospitales para los pacientes afectados por una enfermedad rara, utilizando las estructuras existentes de
excelencia probada para la atención y la investigación.
-
Desde el año 2000, la región del Véneto, al noreste de Italia, con 4,5 millones
de habitantes, ha puesto en marcha un sistema de control de las
enfermedades raras según las áreas. Este sistema ofrece:
- Tratamientos y cuidados específicos para los pacientes con
enfermedades raras, basándose en una red de servicios
sanitarios, cada uno de ellos específico para un grupo
particular de enfermedades raras.
- Herramientas
diagnósticas
gratuitas,
medicamentos
huérfanos y otros productos farmacéuticos.
- Sistemas de información que conectan hospitales, distritos
sanitarios locales, farmacias, 3 500 médicos de cabecera y
pediatras con un historial clínico del paciente en línea.
Servicios que se proporcionan directamente en el domicilio del paciente.
-
Datos epidemiológicos útiles para los responsables de la
elaboración de políticas en la planificación sanitaria y los
procesos de evaluación.
El sistema
Marco tecnológico
Situados en los hospitales universitarios y regionales, los centros
seleccionados para las enfermedades raras están conectados mediante una
Intranet a 55 distritos sanitarios locales, servicios farmacéuticos y 3 500 médicos de cabecera, y cubren una
base de datos central única en Oracle por medio de una arquitectura de tres niveles con una aplicación de
navegador que utiliza Java.
Contenidos, flujo y gestión de la información
Todos los datos recogidos se centran en el paciente. Cada paciente identificado nuevo se registra en el
sistema por diagnóstico y certificado de su enfermedad. Este es el punto inicial de su historial médico. Los
distritos sanitarios, los médicos de cabecera y el paciente pueden acceder, en tiempo real, a la información
sobre el plan médico y de gestión definido por el centro de excelencia y los demás datos clínicos. Las recetas
de medicamentos y productos dietéticos se envían directamente al domicilio del paciente. Toda la
información recogida se estratifica, aumentando el conocimiento sobre la historia natural de las
enfermedades raras.
Actividad
Del año 2000 a octubre de 2004:
-
Seguimiento de 4,5 millones de habitantes
Registro de 8 961 pacientes
8 012 historiales clínicos y planes de tratamiento en línea
Recetados 4 234 fármacos o productos dietéticos
Fig. 33. Registro de enfermedades raras de la región del Véneto: Distribución según edad (línea verde: todos
los pacientes certificados; triángulo azul: varones; círculo rosa: mujeres)
500
900
450
800
all
females
400
700
males
350
600
300
500
250
400
200
300
150
200
100
La distribución por edades de los 8 961 pacientes certificados,
que se muestra en la figura 1, iba desde algunos días de vida a
los 96 años de edad, con dos picos: entre los 5 y los 9 años de
edad (10 % de los pacientes certificados) y desde los 25 a los 39
años (25 %). La edad media de certificación es de 33 años. Los
pacientes pediátricos (0-18 años) representan el 30,2 % de
todos los pacientes con una enfermedad rara incluidos en el
registro.
100
50
0
95-99 yrs
90-94 yrs
85-89 yrs
80-84 yrs
75-79 yrs
70-74 yrs
65-69 yrs
60-64 yrs
55-59 yrs
50-54 yrs
45-49 yrs
40-44 yrs
35-39 yrs
30-34 yrs
25-29 yrs
20-24 yrs
15-19 yrs
5-9 yrs
La distribución de edades se muestra en la figura 34. Los casos
pediátricos representan el 24,9 % de todos los pacientes con
una enfermedad rara incluidos en el registro. Los adultos jóvenes (con edades incluidas entre los 15 y los 39
años) representan el 37 % del archivo activo.
10-14 yrs
0-4 yrs
0
Classes of age - 9000 patients a with rare disease
Veneto Region 2001-2004
Figura 34 : Clases de edad – 9 000 pacientes con una
enfermedad rara
20-24
15-19
25-39
25.5%
6.3%
5.2%
10-14
6.3%
Children
25.9%
10.3%
24.0%
12.1%
5-09
9.3%
0.9%
40-59
0-04 year
80-99
60-79
Desde octubre de 2004 hasta el momento, con la creación del área amplia dedicada a las enfermedades
raras (inclusión de las regiones Friuli Venezia Giulia y Trentino Alto Adige [provincias de Trento y Bolzano]):
- Seguimiento de 7 millones de habitantes
- Registro de 14 141 pacientes
Distribution of diseases
9000 rare disease patients - Veneto region 2001-2004
Congenital abnorm. 14.0%
Blood disorders 16.0%
musc-skeletal 12.0%
Cardio-vascular 2.0%
Skin 3.0%
Immune system 4.0%
Vision 12.0%
Neoplasms 5.0%
Endocrin system 5.0%
Nervous system 11.0%
Metabolism 8.0%
Intestine 8.0%
poster 116 ECRD2005
Figura 35 : Distribution of diseases : Distribución de las enfermedades
9000 rare disease patients – Veneto region 2001-2004 : 9 000 pacientes con enfermedades raras – Región del Véneto, 2001-2004
Congenital abnorm. : Anomalías congénitas
Blood disorders : Trastornos de la sangre
Cardio-vascular : Cardiovascular
Skin : Cutáneos
Immune system : Sistema inmunitario
Neoplasms : Neoplasias
Endocrin system : Sistema endocrino
Metabolism : Metabolismo
Intestine : Intestino
Nervous system : Sistema nervioso
Vision : Visión
Musc-skeletal : Musculoesquelético
Acceso a los cuidados adecuados: la organización de la
atención
Discapacidad: ¿se han adaptado las compensaciones económicas a
las enfermedades raras?
Las necesidades de los pacientes con enfermedades raras no se toman bien en consideración y a menudo se
reembolsan mal.
Rosa Sánchez de Vega, Federación Española de Enfermedades Raras (FEDER)
Según Rosa Sánchez de Vega, las compensaciones financieras no se adaptan a las enfermedades raras,
puesto que el conocimiento médico resulta demasiado limitado para la mayoría de ellas. Los pacientes
con enfermedades raras presentan necesidades especiales que debe cubrir el sistema de Sanidad pública.
En la mayor parte de los países de la UE, las compensaciones financieras se conceden basándose en la evaluación del
grado de discapacidad, por lo que, si no se evalúa bien este grado, porque el doctor a cargo de esta evaluación no conoce
en profundidad la enfermedad –origen, pronóstico, tratamiento, discapacidad causada, fases agudas/crónicas, etc.– el
paciente no recibirá compensación financiera suficiente o beneficios por invalidez.
La ponente listó algunos de los diferentes tipos de atención que pueden necesitar los pacientes con enfermedades raras en
un momento dado durante el curso de su enfermedad, una lista que inmediatamente suscita el tema de la cobertura por los
sistemas sanitarios y sociales en la UE.
Necesidades médicas directas:
• Visitas al hospital y a la consulta médica en un centro experto u otro entorno médico
• Pruebas biológicas y genéticas, revisiones complementarias
• Tratamiento
– Quirúrgico
– Especialidades farmacéuticas (fármacos con y sin receta)
– Tiritas
– Cremas
– Colirios
– Alimentación especial
– Atención psicológica y terapia ocupacional
– Fisioterapia
– Logopedia
– Tratamientos alternativos y complementarios
• Estancias como paciente hospitalizado
– Estancias cortas, medias y largas
– Cargo hospitalario diario
• Hospitalización en el domicilio
• Centro para cuidados residenciales y a largo plazo, centro para atención custodiada, centros educativos,
hogares...
Necesidades médicas indirectas:
• Transporte
• Dispositivos adaptados
• Sillas de ruedas
• Guardería
•
Costes indirectos:
•
•
– Pérdida de ingresos
– Producción perdida debido a la jubilación anticipada
Equipo y dispositivos
Cuidadores voluntarios
Se realizó una encuesta cualitativa en España para seis enfermedades raras (aniridia, ataxia, epidermolisis
bulosa, leucodistrofia, nevus congénito gigante y granulomatosis de Wegenes [vasculitis sistémica]).
Aniridia
La aniridia es una enfermedad ocular congénita que produce una reducción de la acuidad visual. La ausencia
clínica del iris se asocia con problemas graves, como cataratas, opacidad de la córnea, glaucoma, nistagmus,
hipoplasia macular y del nervio óptico. No existe tratamiento específico alguno para la aniridia.
Tabla 22
Tipo de cuidado esencial para los
pacientes
Apoyo en la escuela y el trabajo
Ayuda técnica o visual
Lentillas de color terapéuticas, gafas
de sol
Intervención ocular específica
Reembolso
Reembolso por la
Organización Nacional de
Ciegos de España
Reembolso por la
Organización Nacional de
Ciegos de España
0%
Observaciones
No es una necesidad
estética, sino física, para
prevenir el deterioro ocular
debido a la ausencia del iris.
0%
Ataxia
La ataxia es la incapacidad de coordinar los movimientos musculares voluntarios, lo cual provoca
movimientos incontrolados y un modo de caminar sorprendente. La ataxia es un grupo heterogéneo de
trastornos que se caracteriza por una ataxia progresiva lenta de la postura erguida, el modo de caminar y las
extremidades, disartria o trastornos oculares y motores debido a la degeneración cerebelar en ausencia de
comorbilidades. El proceso degenerativo puede limitarse al cerebelo o puede afectar a la retina, el nervio
óptico, los sistemas pontomedulares, los ganglios basales, la corteza cerebral, las vías medulares o los
nervios periféricos.
Tabla 23
Tipo de cuidado esencial para los
pacientes
Fisioterapia durante toda la vida
Reembolso
Ayudas técnicas
Depende de la región y los
ingresos
Depende de la región y los
ingresos
Depende de la región
Adaptación ergonómica del hogar
Apoyo en la escuela y el trabajo
Observaciones
0%
Epidermolisis bulosa
Es un grupo de fragilidades de la piel en las que se producen ampollas y erosión de la piel bien de modo
espontáneo o después de un trauma físico leve. Hay varias formas de epidermolisis bulosa, congénita y
hereditaria, además de formas adquiridas. Las principales características incluyen gran número de lesiones
en piel y mucosas, formación posterior de cicatrices que produce sinequia y retracción de la piel o de los
tendones. Puede observarse retraso en el crecimiento y, en adultos, son habituales la fusión de dedos de
manos y pies en una deformidad similar a unas manoplas, la estenosis esofágica y anal y los trastornos
oculares.
Tabla 24
Tipo de cuidado esencial para los
pacientes
Cremas dermatológicas
Fisioterapia
Tiritas
Colirios
Intervenciones quirúrgicas
especiales
Reembolso
Observaciones
0%
Depende de la región y los
ingresos
Depende de la región y los
ingresos
60%
0%
Leucodistrofia
Los síntomas se relacionan con una desmielinización progresiva del sistema nervioso central (cerebro o
médula espinal) e insuficiencia suprarrenal periférica (enfermedad de Addison).
Las primeras manifestaciones son déficits cognitivos moderados, seguidos de una desmielinización
progresiva del sistema nervioso central, con disminución de la agudeza visual, sordera central, ataxia
cerebelar, hemiplejía, convulsiones y locura que conducen a un estado neurovegetativo o a la muerte en un
plazo de varios años.
El trasplante de médula espinal, cuando se realiza en un estadio temprano de la enfermedad, puede estabilizar e incluso
invertir el proceso de desmielinización cerebral en muchachos con la forma cerebral. Ningún otro tratamiento (aceite de
Lorenzo, inmunodepresores e interferón beta) ha demostrado eficacia.
Nevus congénito gigante
Aparecen unas manchas de color marrón en el momento del nacimiento. Es un trastorno congénito de la piel
que cubre entre un 10 y un 90 % de la piel de un neonato.
Habitualmente se necesita una operación quirúrgica que suele realizarse en una región diferente o incluso en
otro estado miembro. Los costes adicionales relacionados y no reembolsados incluyen, no sólo la
intervención quirúrgica y el tratamiento específicos, sino también el viaje, los cuidados, el periodo
posoperatorio y la ayuda.
Granulomatosis de Wegener – vasculitis sistémica
La granulomatosis de Wegener es una inflamación necrotizante de los vasos sanguíneos. Su forma completa
se caracteriza por manifestaciones en oído, nariz y garganta, implicación pulmonar y renal. La edad media de
aparición es de 45 años. Es una enfermedad grave que resulta mortal si se deja sin tratamiento. Sin embargo,
los tratamientos de los que se dispone en la actualidad pueden controlar su evolución e incluso curar la mayor
parte de los casos de la enfermedad, aunque continúan siendo frecuentes las recaídas.
Periodos críticos
Dificultades para obtener un beneficio por invalidez o un grado de invalidez correctos.
Tabla 25
Problema
Tratamiento farmacológico
Observaciones
Puede representar el 80 % de los
Ausencia laboral
Pensión por invalidez o grado de
discapacidad
ingresos mínimos de una familia
Riesgo de perder el trabajo
A medida que evoluciona la
enfermedad mediante episodios
agudos o erupción; la discapacidad
es inconstante y la evaluación de la
discapacidad resulta difícil en el
periodo intermedio entre dos
episodios
Conclusión
Resulta evidente que las necesidades esenciales de los pacientes no se encuentran a su disposición debido a
la falta de reembolso. Además, la diferencia de las cantidades de reembolso según la región de residencia y
los ingresos familiares producen desigualdades en el acceso a la atención sanitaria.
Denmark
Physiotherapy
life long
Refernce dentre
care
Specific
treatment
Technical aids
Support at
school
Support at
work
Support at
home daily life
los
Germany France
Holland Greece Spain
Resultó interesante comparar las
disposiciones para el reembolso de los
cuidados entre diferentes estados
miembro de la UE. Para ello se envió
un cuestionario cualitativo a la
asociación National Rare Disease
Alliances en Dinamarca, Alemania
(B.A.G.H), Francia (Alliance Maladies
Rares), Países Bajos (VSOP), Grecia
(Greek Rare Disease Alliance) y
España (Federación Española de
Enfermedades Raras).
Tabla 26: Comparación de los
reembolsos por tipos de atención
específica en cinco estados miembros
de la UE. Para cada tipo de cuidado,
encuestados indicaban si ese tipo de
100%
51-99%
50%
1-49%
0%
atención se reembolsaba en el país y a qué nivel. Las cifras de reembolso eran más elevadas en Dinamarca y
Alemania, inferiores en Francia y en los Países Bajos, e incluso inferiores en Grecia y España.
Como conclusión general, Rosa Sánchez de Vega afirmó que las compensaciones financieras no
deberían depender de la evaluación subjetiva del profesional a cargo del informe sobre discapacidad ni
de la región o país de la UE donde vive el enfermo.
La regionalización de los sistemas sanitarios introduce un obstáculo importante: el reembolso y, con ello,
el acceso a la atención sanitaria depende de su lugar de residencia (en qué país miembro en la UE y,
dentro de los estados miembros, en qué región).
Los ingresos familiares también son un parámetro que condiciona el acceso y la equidad de los cuidados.
Redes clínicas como respuesta a la escasez de bases de datos y
directrices para las mejores prácticas
Dr. Cornelia Zeidler, Registro Internacional sobre la Neutropenia Crónica Grave, Facultad de
Medicina de Hanover, Alemania
Para resumir las presentaciones hasta el momento sobre la utilidad de las redes clínicas, la
doctora Cornelia Zeidler presentó la importancia que para los pacientes con neutropenia
crónica grave tiene beneficiarse de una red bien organizada. La exhaustividad de la recogida de datos resulta
importante y se necesita un número suficiente de pacientes para:
• Análisis epidemiológicos y demográficos
• Aumento del conocimiento sobre el curso natural de la enfermedad
• Estudio de los subgrupos y de nuevos trastornos
• Comprensión de la pauta de herencia de los defectos génicos de las familias índice
• Control de las secuelas tardías y los síntomas concomitantes
• Evaluación de la respuesta y el desenlace clínico del tratamiento
• Medida del impacto sobre la calidad de vida
En general, el objetivo continúa siendo la mejora del diagnóstico, el tratamiento y el pronóstico.
¿Qué se sabía sobre la neutropenia crónica grave en 1980?
- Rolf Kostmann describió un rasgo autosómico recesivo con neutropenia grave en el norte de Suecia
en 1956, «Morbus Kostmann».
- Los recuentos absolutos de neutrófilos en el momento del diagnóstico eran inferiores a 500 por mm3
o incluso nulos en la sangre periférica (la cifra normal es de 1500 por mm3).
- Eran frecuentes las infecciones bacterianas graves y podían ocurrir durante los primeros meses de
vida.
- La mayoría de los pacientes fallecía debido a infecciones bacterianas durante la etapa temprana de
la infancia a pesar de recibir tratamiento antibiótico.
- Se refirieron casos de transformación maligna en leucemia.
- El trasplante de células madre era el único tratamiento disponible.
1994: Creación de un registro
• Se inició el primer ensayo clínico con el factor de crecimiento hematopoyético G-CSF (factor
estimulador de las colonias de granulocitos).
• 1994: Se estableció el Registro Internacional de la Neutropenia Crónica Grave (SCNIR).
• 1994 – 2000: Amgen Inc. fundó SCNIR para la recogida de datos sobre la inocuidad del tratamiento
con G-CSF (filgrastima) que se comunicaban anualmente a la FDA.
• 2000: Se interrumpió el apoyo financiero después del informe final sobre inocuidad de la FDA y
SCNIR se convirtió en una fundación estadounidense independiente.
•
A partir de 2000: Se expandió la recogida de datos para incluir subdiagnósticos y para obtener la
participación de los pacientes no tratados, pero se redujo de modo dramático el apoyo financiero de
la rama europea de Amgen.
El apoyo de la Comisión Europea
Para continuar el registro, el proyecto recibió el apoyo de la Comisión Europea desde el 31 de diciembre de
2001 al 31 de diciembre de 2004 (Programa de Acción Comunitaria sobre las Enfermedades Raras –
Directorado General de Salud y Protección al Consumidor).
Los objetivos del proyecto eran:
• Establecer y expandir una red europea sobre el SCN
• Promover la educación de médicos y pacientes
• Mejorar el diagnóstico y el tratamiento
Participación europea
Participan un total de 329 pacientes. La distribución según país es la siguiente:
Tabla 26
País
Austria
Bélgica
Pacientes
12
25
País
Marruecos
Países Bajos
Pacientes
1
11
República Checa
Francia
Alemania
Reino Unido
Grecia
Irlanda
Israel
Italia
Luxemburgo
3
6
128
62
10
10
11
35
2
Noruega
Polonia
Portugal
Rusia
Serbia-Montenegro
España
Suecia
Suiza
Turquía
13
4
1
1
2
19
26
5
5
Recogida de datos: Promesa de base de datos accesible en Internet
Recogida de datos anual:
- Acontecimientos infecciosos y no infecciosos, evaluación física, tratamiento, embarazos y muerte
- Revisiones (médula ósea, citogenia, densidad ósea)
Cuestionarios específicos para:
- Leucemia, trasplante de médula ósea, embarazo, osteoporosis, esplenectomía, vasculitis,
glomerulonefritis, muerte
¿Cómo aumentó todo esto el conocimiento sobre la enfermedad?
Mediante este registro, la comunidad científica averiguó:
• La neutropenia congénita ocurre en la población de todas las personas con síndrome
mielodisplásico.
•
•
•
•
•
•
La incidencia aproximada es de 2 casos por millón de personas (0,2/100 000 habitantes). Se necesita
continuar la investigación epidemiológica.
Los diferentes trastornos genéticos se resumen bajo el término NC:
• Rasgo recesivo del norte de Suecia – M. Kostmann
• Familias consanguíneas en los países del sur de Europa, defecto en un gen recesivo
• Herencia dominante en familias de los países del norte de Europa
• Aparición espontánea en la mayoría de los pacientes
• Se han identificado los defectos genéticos para algunos subgrupos, pero se desconocen en
otros subgrupos de NC
Pueden identificarse nuevos subgrupos mediante algunos síntomas concomitantes desconocidos al
inicio del registro, por ejemplo, retraso en el crecimiento, defectos en algunos órganos.
En la mayoría de los pacientes, la administración diaria de G-CSF produce un recuento de neutrófilos
suficiente, lo cual previene las infecciones bacterianas.
En subgrupos de NC, el riesgo de transformación maligna en leucemia aumenta en
aproximadamente un 15 %.
Se comunica osteopenia u osteoporosis en aproximadamente un 30-50 % de pacientes con NC en
los que se comprobó el contenido mineral óseo.
También se realizó el seguimiento y se documentó el subdiagnóstico:
1) Neutropenia congénita
- Síndrome de Kostmann
- Síndrome de Shwachman-Diamond
- Glucogenosis de tipo 1b
- Síndrome de Barth
- Otros
2) Neutropenia cíclica
Resultados: directrices sobre mejores prácticas
Requisitos previos:
-
Conocimiento del curso natural de una enfermedad, secuelas tardías, reacción al tratamiento y
efectos secundarios relacionados con el tratamiento.
Número de pacientes suficiente, lo cual a menudo no puede conseguirse en un único país.
Para pacientes con neutropenia congénita grave:
•
•
•
Diferentes subtipos según las pautas heterogéneas de herencia y los fenotipos clínicos;
recomendaciones de tratamiento específicas
Incidencia de transformación maligna en subtipos de neutropenia congénita: los pacientes con riesgo
se mantienen bajo estrecha observación.
Desenlace del tratamiento para la leucemia: el trasplante de médula ósea, no la quimioterapia, se ha
convertido en el tratamiento avanzado y se ha presentado un protocolo de trasplante de médula ósea
europeo al EBMT (European Group for Blood and Marrow Transplantation, grupo europeo para el
trasplante de sangre y de médula ósea).
Limitaciones de una red para enfermedades raras
• Se requiere apoyo financiero continuo para mantener un registro de buena calidad:
– Mantenimiento de una base de datos europea
– Reuniones regulares con los asociados para el intercambio de información
– Organización de sesiones y talleres educativos
– Publicaciones y presentaciones científicas
• Las enfermedades raras no reúnen las condiciones necesarias para poder optar a la mayoría de
ayudas y subsidios nacionales o internacionales
• Las fundaciones dedicadas a las enfermedades raras carecen de fondos suficientes para apoyar de
modo continuado los registros o las redes.
A continuación se muestran otras posibles actividades futuras, desde estudios sobre la calidad y la
expectativa de vida, la extensión a otros países, los programas de formación y educación o la
investigación sobre defectos genéticos. Visite www.severe-chronic-neutropenia.org.
Possible Future
Activities
Standardised
Diagnostic Procedures
Education of Patients and
Treating Physicians
Eastern
European
new EU members
Data Collections
Education
Research
SCNER
Expansion
Expansion
Epidemiology
Life Expectancy
Quality of Life
Coordination
Standardised Therapy
in all Countries
G-CSF Treatment
HSCT
Figura 37
Genetic Defects
and
Pathophysiology
Acceso y disponibilidad de las pruebas genéticas moleculares:
Descubrir las razones para las pruebas transfronterizas
Dr. Elettra Ronchi, OCDE
La doctora Elettra Ronchi subrayó las dificultades y los retos de las pruebas genéticas
moleculares a partir de una encuesta de la OCDE publicada en 2005 y disponible en su sitio
web9. Aunque fue la OCDE quien recogió estos datos, los puntos de vista presentados durante
ECRD2005 representan la interpretación que la doctora Ronchi ha hecho de ellos.
Hay datos disponibles de 827 laboratorios de 18 países: Austria, Bélgica, Canadá, República
Checa, Finlandia, Francia, Alemania, Irlanda, Italia, Japón, Noruega, Portugal, España, Suecia, Suiza,
Turquía, Reino Unido y Estados Unidos.
Breve nota sobre la OCDE
La OCDE se creó en 1961 como una parte del Plan Marshall. En la actualidad hay 30 países miembros y
otros 70 países son asociados, la mayoría de ellos, países en desarrollo.
La OCDE es un foro político único para temas de política económica y social relativos a la salud, el medio
ambiente y la educación.
Pruebas genéticas y enfermedades raras
La mayoría de las enfermedades raras identificadas son trastornos genéticos, por lo que las pruebas
genéticas constituyen un elemento esencial del diagnóstico.
La tabla 28 de abajo lista los trastornos monogénicos y las dianas génicas para los cuales hay dispositivos
para diagnóstico in vitro comercializados en Europa.
Tabla 28: Trastornos monogénicos y las dianas génicas para los cuales hay dispositivos para diagnóstico in
vitro comercializados en Europa10.
Tabla 27
Antitripsina alfa 1
Apolipoproteína E
Síndrome de Blooms
Cáncer de mama (hereditario)
Enfermedad de Canavan
Enfermedad de Charcot Marie Tooth (neuropatía
sensorial motora hereditaria de tipo I)
Cáncer de colon (hereditario)
Conexina 26
Fibrosis quística
Síndrome de Digeorge
Distrofia muscular de Duchenne
Factor V Leiden
Disautonomía familiar
Anemia de Fanconi
Cromosoma X frágil
Enfermedad de Gaucher
Glucogenosis
Hemocromatosis
Receptor de lipoproteínas de baja densidad
Síndrome de Marfan
9
Neoplasia endocrina múltiple 1
Reductasa de metileno tetrahidrofolato
Mucopolidosis IV
Enfermedad de Neiman-Pick
Neurofibromatosis de tipo 2
Ornitincarbamiltransferasa
Pelizaeus Merzbacher
Predisposición al cáncer colorrectal
Predisposición a la trombosis
Proteína C
Mutación de la protrombina
Retinoblastoma
Síndrome de Rett
SHOX
Síndrome de SOTOS
Atrofia muscular espinal
Enfermedad de Tay Sachs
Tiopurina metiltransferasa (TPMT) exón 7/10
Lipoproteína de muy alta densidad
Síndrome de Williams
Quality Assurance and Proficiency Testing for Molecular Genetic Testing: Report of a Survey on 18 OECD Member
Countries. www.oecdbookshop.org
10
Rob Elles, 2004.
Molecular gene tests performed, by year
- 18 OECD countries
1401536
1600000
1112988
1200000
+25.9%
874608
Figura 38 : Pruevas génicas moleculares realizadas, por año -18 países de la
OCDE
Cada año se realizan más pruebas, según se muestra
en la figura 38. El aumento incremental es de un 25 %
más de pruebas cada año, desde el año 2000.
+27.3%
Uno de los hallazgos más importantes de la encuesta
fue la gran disparidad geográfica en la disponibilidad de
400000
las pruebas en los países de la OCDE
Esta disparidad geográfica no puede explicarse exclusivamente
0
por diferencias en la prevalencia de la enfermedad. Un
2000
2001
2002
determinante importante es el contexto económico.
En 2003, el 8,6 % del producto interior bruto se dedicó a
costes sanitarios en los países de la OCDE. La parte pública en gasto sanitario representa el 72 % del total.
Puesto que todos los gobiernos están adoptando medidas para controlar los gastos, esto se traduce en
recortes presupuestarios y controles sobre la realización de pruebas genéticas.
Las disposiciones para regular las pruebas genéticas son muy similares a otras en otros sectores de la
atención sanitaria.
Otro hecho es la ausencia de un modo claro y racional mediante el cual los gobiernos pueden controlar los
costes en este sector.
800000
Muchas pruebas sólo
pueden realizarse en un
laboratorio en el mundo,
una realidad aceptada
que necesita
soluciones.
Otro dato es el progreso en el genoma humano y el aumento de conocimientos
genómicos sobre el origen genético de las enfermedades. La combinación de la gran
cantidad de trastornos genéticos y la necesidad de diseñar análisis diagnósticos
específicos para cada uno impide que un único país dado ofrezca una gama completa
de pruebas diagnósticas para todos los trastornos genéticos conocidos.
Resultados:
La encuesta subrayó que el 64 % de laboratorios encuestados recibía muestras de otros países. De hecho,
se realizan intercambios de muestras a nivel internacional.
El 74 % de este intercambio es para las enfermedades raras y el 24 % tiene propósito investigativo.
En el año 2002 se intercambiaron más de 18 000 muestras entre los 18 países participantes.
Barreras clave contra este intercambio
4. No existe marco estratégico alguno para la designación de servicios de pruebas para enfermedades
raras a nivel internacional. Esto se relaciona con el debate sobre los centros de referencia y sus
criterios.
5. No hay mecanismo alguno para los sistemas de remisión, sino sólo redes profesionales informales.
Aun así, para garantizar la calidad y disponibilidad de las pruebas en el contexto económico, resulta
importante evitar la duplicación sobre la provisión de las pruebas.
6. No existe mecanismo de reembolso.
Conclusiones y soluciones
„
El intercambio internacional es una característica ampliamente extendida de la provisión de servicios
de pruebas para las enfermedades raras. La internacionalización de las pruebas es una realidad y
continuará siéndolo.
„
La realización transfronteriza de pruebas implica a una amplia mayoría de laboratorios.
„
Para las personas encargadas de elaborar las políticas, una de las preocupaciones principales es la
falta de unas buenas prácticas internacionales para garantía de calidad. Cuando una muestra llega a
otro laboratorio en otro país, debería ser tratada y manejada con las mismas expectativas de calidad.
„
Se necesita considerar la realización de esfuerzos para mejorar el acceso, la cobertura y el
reembolso de todas las pruebas que demostraran utilidad médica. Pero no existen ninguna
comprensión común para evaluar la utilidad médica de una prueba, una tarea importante tanto
nacional como internacionalmente.
Observación final:
La OCDE realizará el seguimiento de esta encuesta mediante la publicación de unas directrices para las
mejores prácticas para obtener una garantía de calidad en la realización de pruebas genéticas a finales del
año 2006. Se realizará una consulta pública a principios de ese año.
La vida cotidiana
Elisabeth Wallenius, Sällsynta Diagnoser, asociación sueca para las enfermedades raras
La asociación nacional para las personas con enfermedades raras se fundó en Suecia el 7 de
noviembre de 1998. Sus objetivos son la mejora de la calidad de vida de las personas con
enfermedades raras, la atención a sus voces y la mejora de su situación mediante la
cooperación.
Para ello, Sällsynta Diagnoser realizó una encuesta para evaluar las percepciones y el impacto
de las enfermedades raras sobre la vida diaria.
Los objetivos de la encuesta eran la medida de:
„
La situación cotidiana de los miembros de la asociación
„
Los problemas a los que se enfrentan en la vida diaria
„
El ámbito de los problemas
„
Las semejanzas y diferencias entre los diferentes diagnósticos
Se envió un cuestionario a los pacientes suecos y 1 660 lo devolvieron (tasa de respuesta: 60 %). Los
encuestados representaban aproximadamente 30 diagnósticos diferentes.
Consecuencias familiares de la enfermedad
Consecuencias prácticas y temporales
Algunas enfermedades raras ocupan mucho tiempo, como la ictiosis, un trastorno de
la piel para la cual hay ungüentos disponibles, pero que lleva mucho tiempo aplicar;
además, la limpieza y el lavado representan una parte importante del tiempo diurno.
También debe considerarse el tiempo necesario para preparar los formularios para
obtener reembolsos, las llamadas telefónicas para obtener una consulta o una
revisión especializada, etc.
Los encuestados también mencionaron consecuencias emocionales, sociales y financieras, y el hecho de
que se necesita más investigación en estos campos para documentar mejor el impacto de las enfermedades
raras.
Las preguntas en las que se centraba el paciente mismo se referían a la atención especializada, la
rehabilitación, la atención primaria y la atención dental, y exploraban la satisfacción por estos servicios.
En caso de insatisfacción, los pacientes comunicaron:
„
Como razón más habitual, la falta de conocimiento de los médicos sobre el diagnóstico
„
La sensación de que no se les tomaba en serio
„
Puesto que todos los síntomas se consideran derivados del diagnóstico, la afirmación de que
«no hay nada que hacer».
De nuevo, se recalcó la necesidad de obtener un diagnóstico exacto lo antes posible.
Políticas nacionales contra las enfermedades raras
Resumen comparativo de los planes y las prácticas nacionales
Dr. Domenica Taruscio, Centro nacional para las enfermedades raras, Italia
Esta presentación se basa en la información recogida gracias a un cuestionario específico
elaborado por EMEA y recogido por el doctor Ségolène Aymé para el Equipo de trabajo sobre
enfermedades raras, y de una encuesta realizada por el proyecto NEPHIRD, que recibió el
apoyo del Programa de Salud Pública de la DG de Salud y Protección al Consumidor,
coordinado por la doctora Domenica Taruscio.
La comparación entre las iniciativas nacionales fue posible para algunos de los estados miembros, aunque
no para todos: Bélgica, Dinamarca, Estonia, Francia, Alemania, Italia, Países Bajos, España, Suecia y Reino
Unido.
No hay una definición normalizada de «rareza»
Aunque la norma UE 141/2000 sobre Medicamentos Huérfanos define una enfermedad rara utilizando el
umbral epidemiológico de 5/10 000, algunos estados miembros utilizan umbrales diferentes: 1/10 000 en
Suecia, 1/50 000 en el Reino Unido.
Características principales de los planes nacionales por estado miembro
Tabla 28
Estado
miembro
Bélgica
-
Dinamarca
-
-
-
Estonia
-
-
-
8 centros para genética humana, afiliados a universidades
6 unidades en hospitales universitarios con financiación pública,
para metabolopatías congénitas
El Fondo Nacional para la Investigación Científica incluye un grupo
de contacto sobre enfermedades raras
Se establecieron 11 grupos de trabajo para establecer programas de
tratamiento para 11 enfermedades raras específicas que funcionarían
como modelos
La Junta de Sanidad Nacional estableció un grupo de trabajo para que
elaborara las recomendaciones para la organización del
diagnóstico y la atención sanitaria
Dos centros de referencia
Programas de referencia para las enfermedades raras individuales o
grupos de ellas
Comité sobre medicamentos huérfanos
La Fundación Estona para las Ciencias proporciona becas para la
investigación (aprox. 40 a 50 000 € durante 4 años)
Diagnóstico mediante análisis de ADN neonatal, cribado de neonatos
Apoyo gubernamental anual a la Asociación de Pacientes de Estonia
Las organizaciones de pacientes pueden aplicar los recursos derivados
de los impuestos recaudados por el juego para diferentes proyectos
Miembro de Orphanet
Francia
- Plan Nacional para las Enfermedades raras, 2005-2008
(véase la presentación posterior por Alexandra Fourcade)
Alemania
-
Plan de financiación nacional para la investigación sobre las
-
-
Italia
-
Países Bajos
-
enfermedades raras: Comenzó en 2003, recibió 5 millones de euros en
2004
Financiación de 10 redes para enfermedades raras durante un periodo
inicial de 3 años, con posibilidad de extensión después de 2 años
Existe además un programa de financiación pública sobre ensayos
clínicos y tratamientos innovadores
Fármacos huérfanos en una base de datos pública (AMIS)
La legislación alemana sobre productos medicinales exige la
autorización rápida de los productos medicinales de gran interés para la
salud pública, lo cual se aplica además a los productos medicinales
destinados al tratamiento de las enfermedades huérfanas
El acceso a los medicamentos huérfanos anterior a su autorización se
pondrá en práctica mediante la enmienda a la ley alemana sobre
fármacos que se prevé para octubre de 2005
2 planes de sanidad nacional, 1998-2000 y 2003-2005
Planes regionales de salud
Red Nacional para las Enfermedades Raras (2001-continúa)
Acuerdo entre el Ministerio de Sanidad y las regiones (2002-continúa)
Comité nacional sobre enfermedades raras
Proyectos nacionales de investigación sobre ER (enfermedades raras)
Proyectos internacionales de investigación sobre ER (enfermedades
raras)
- Fondo para la investigación nacional sobre fármacos huérfanos
La Red Nacional para las Enfermedades Raras, decreto 279/2001 consiste
en:
- La puesta en práctica de actividades preventivas, como la utilización
de ácido fólico
- La elaboración de vigilancia epidemiológica
- La puesta en práctica de intervenciones diagnósticas y de atención
- La promoción de la información para los ciudadanos y la formación
de los médicos
- El Registro Nacional de Enfermedades Raras en el Istituto
Superiores di Sanità
- Existe una cobertura total de aproximadamente 500 ER( diagnóstico
y tratamiento)
- Existen varias redes de enfermedades raras (por ejemplo, la fibrosis
quística)
-
-
-
-
El comité directivo sobre medicamentos huérfanos:
- Establecido en 2001 (Ministerio de Sanidad)
- Para fomentar la elaboración de medicamentos huérfanos
- Para mejorar la situación de los pacientes con ER
Centros clínicos de referencia:
- Los 8 centros médicos académicos son los principales centros
clínicos de referencia
- Hay otros hospitales que pueden funcionar como centros, por
ejemplo: 16 centros para la hemofilia, 1 para la enfermedad de
Gaucher y Fabry
Fondos del Ministerio de Sanidad, Bienestar Social y Deporte
- Para preparar un programa sobre las ER y los medicamentos
huérfanos
- En la Organización de los Países Bajos para la Investigación y
Desarrollo Sanitarios (ZonMw) (hasta 250 000 €)
Programa de incentivos a la investigación y la innovación (19962011):
Ha concedido proyectos sobre ER: - 7 % (50/729 del total de
proyectos) en 1998-2004
-
-
-
-
-
-
-
-
España
-
Presupuesto anual de 9-10 millones de euros
Programa de investigación sobre tratamiento génico (2005-):
- Hay dos proyectos asignados para las enfermedades raras
- Presupuesto de 2 millones de euros
Nuevo programa sobre enfermedades raras y fármacos huérfanos,
Ministerio de Sanidad (2005-2006):
- Preparación del programa
- Presupuesto de 250 000 euros
Programa BioPartner FSG/STIGON:
- Para establecer empresas de alta tecnología en las ciencias
biológicas, incluyendo productos medicinales para enfermedades
crónicas y raras
- Fundado por varios ministerios e instituciones científicas
(presupuesto aproximado de 9 millones de euros)
El Comité de dirección sobre los fármacos huérfanos concede fondos
para la investigación sobre enfermedades raras (50 000 euros)
Se inició en 2005 un desarrollador de empresas huérfanas para
estimular a los investigadores académicos y a las industrias
farmacéuticas a la elaboración de medicamentos huérfanos
- El proyecto recibirá financiación del Ministerio de Sanidad
durante 4 años
Para información:
www.orphandrugs.nl: Información general sobre enfermedades raras y
medicamentos huérfanos
www.erfocentrum.nl: Información sobre enfermedades raras específicas
El Comité de Dirección sobre medicamentos huérfanos hace las veces
de centro de información para las enfermedades raras y los
medicamentos huérfanos
La alianza holandesa de pacientes VSOP comenzó como un grupo de
trabajo para las enfermedades raras en el año 2000 y funciona como un
centro de información para pacientes con una enfermedad rara
Stichting Fonds PGO financia las organizaciones de pacientes
nacionales, incluyendo organizaciones específicas e incluyentes para
las ER. Esta fundación recibe financiación del Ministerio de Sanidad
Periodo 1999-2003
Investigación sanitaria de agencias nacionales:
- Proyectos
- RETICS (Redes de investigación)
Proyecto «Necesidades especiales en las enfermedades raras»
(Ministerio de Asuntos Sociales)
Instituto Nacional de Investigación sobre Enfermedades Raras (Instituto
de Salud Carlos III)
Proyectos europeos
Periodo 2004-continúa
Centro Nacional para las Enfermedades Raras (Ministerio de Asuntos
Sociales)
12 redes de investigación, por ejemplo, sobre la anemia de Fanconi
Está comentándose la nueva estrategia nacional sobre enfermedades
raras
Instituto Nacional de Investigación sobre Enfermedades Raras (Instituto
de Salud Carlos III)
Comité de Dirección sobre Enfermedades Raras (12 redes)
Lista de medicamentos huérfanos disponible en el sitio web REpIER
Programa nacional de cribado neonatal
Directorio de centros diagnósticos sobre enfermedades genéticas y
metabolopatías (sitio web de INERGEN, REC-GEN)
Fondos públicos y privados para el apoyo al as organizaciones de
Suecia
-
-
-
Reino Unido
-
-
-
-
pacientes (FEDER)
Ha comenzado la conversación sobre centros de referencia
Criterios para la rareza: 100/1 millón (1/10 000)
El Swedish Research Council Medicine apoya la investigación sobre
enfermedades raras (1,1 M €/2005)
Acciones con financiación nacional:
- La Base de datos con información sobre enfermedades raras
sueca (Junta nacional sueca para la salud y bienestar social):
Información sobre ER, servicios, etc. (www.sos.se/smkh)
- Smågruppscentrum (centro de información sueco sobre ER),
academia Sahlgrenska, Universidad de Gothenburg
([email protected])
- Ågrenska AB (www.agrenska.se): Boletín de Ågrenska, proyectos
educativos
Medidas en prevención/diagnóstico temprano y tratamiento de las
enfermedades raras:
- Cribado neonatal nacional para fenilcetonuria, galactosemia,
hipotiroidismo congénito, hiperplasia suprarrenogenital congénita
- Centros: Centros de referencia listados en un catálogo nacional
Coordinación nacional:
- Equipo de trabajo sobre metabolopatías (asociación nacional sueca
de pediatras)
- Red nórdica para la fibrosis quística
- Sällsynta Diagnoser, la organización general sueca para las
enfermedades raras asociada con EURORDIS, recibe como
apoyo de la Junta sueca de salud y bienestar social, 110 000 €/año
(para aproximadamente 40 ER)
- Además hay organizaciones de pacientes adicionales para las ER
No existe una categoría global de «enfermedades raras»
Existen muchas iniciativas regionales pero ningún proyecto nacional
Plan del NSCAG, el grupo consultivo nacional de especialistas, para
centros de referencia para enfermedades muy raras:
Definición: Prevalencia 1: 50 000 o inferior
Necesidad de planificación a nivel nacional
Los servicios para 32 enfermedades muy raras o sus tratamientos (por
ejemplo, trasplantes de órganos importantes) reciben financiación y
control especial (el sistema lleva más de 15 años funcionando)
Los servicios se designan después de una consulta con la profesión
médica y con grupos de pacientes y después de la elaboración de unas
normas de servicio.
Se presta atención especial a cinco conjuntos básicos de control de
calidad, incluyendo encuestas de satisfacción de los pacientes y
mapeado de las tasas de acceso de áreas remotas
En resumen:
ACCIONES
BE
AL
Planes/centros
nacionales
Redes/registros
nacionales
DI
EST
ES
FR
IT
X
X
X
X
X
X
PB
SU
2
X
(X)
RU
Estructuras sobre ER
con financiación pública
(bien ER específicas o
grupos de ellas)
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
(X)
X
X
X
X
Comité de dirección
sobre ER a nivel
ministerial
X
Comité de dirección
sobre medicamentos
huérfanos
X
Bases de datos sobre ER
X
Bases de datos sobre
medicamentos huérfanos
Investigación: Programas
específicos
X
X
Investigación: ER como
tema prioritario
Apoyo público a las
organizaciones de
pacientes
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
Conclusiones
„
„
„
„
„
„
Diferentes estados miembros, diferentes enfoques:
ƒ Variabilidad de las políticas
ƒ Variabilidad de la evaluación de las necesidades nacionales
Gran número de países cuentan con estructuras con financiación pública
Pocos países cuentan con planes nacionales
Hay escasez de datos epidemiológicos e información a nivel europeo
Se necesitan programas de investigación focalizados a nivel europeo
Las políticas nacionales deberían prestar una atención especial a la función de las
organizaciones de pacientes
Flandes
Iniciativas para mejorar la atención sanitaria de las enfermedades raras: El modelo
flamenco
Dr. Annick Vogels, Centre of Human Genetics (centro de genética humana), Lovaina, Bélgica
„
El Centro amalgama diferentes actividades clave:
„
Trabajo clínico (departamento de genética clínica)
„
Colaboración con organizaciones de pacientes y cuidadores
„
Trabajo molecular (especialistas en citogenia y genética molecular)
„
Investigación científica
Enseñanza
Actividades clínicas
La Clínica genética de Lovaina ofrece un servicio de asesoramiento genético
multidisciplinar con interés especial en las formas sindrómicas de algunos trastornos
de desarrollo raros (por ejemplo, servicio integral para 60 personas con síndrome de
Prader-Willi, más de 200 personas con síndrome de deleción de 22q11). Este servicio se creó hace veinte
años.
Esta clínica genética es un lugar de encuentro para todos aquellos interesados en los trastornos genéticos
raros. El Centro para la genética humana de Lovaina ofrece un lugar para todas las disciplinas que
comparten un interés en las enfermedades genéticas raras y les permite encontrarse y colaborar, además
de incluir a científicos genéticos, profesionales de la salud, científicos moleculares, psicólogos, enfermeras y
trabajadores sociales. Reúne a todos aquellos interesados en los aspectos clínicos, éticos y sociales de las
enfermedades genéticas raras.
Actividades de investigación
El Departamento de Genética Clínica del Centro para la Genética humana es una autoridad internacional en
„
la identificación de nuevos síndromes de malformación (dismorfología) y
„
la identificación de los genes implicados en la patogenia de las malformaciones
congénitas, el retraso mental (principalmente formas ligadas con el cromosoma X) y
trastornos de desarrollo en general (principalmente autismo).
Formación y educación
El centro favorece la formación y la investigación en el campo de las enfermedades genéticas raras
mediante la formación para estudiantes doctorados y posdoctorados, educación sobre genética para
profesionales sanitarios, seminarios, reuniones, informes y presentaciones.
Ejemplo de funcionamiento del centro:
velocardiofacial; un enfoque multidisciplinar
(child)
psychiatrist
el
síndrome
orthopedician
El enfoque en el centro se centra sobre el paciente mismo: para
esta enfermedad genética, el especialista en genética es el
geniticist
especialista al que se remiten los pacientes, con los cuales se
oto-rhinospeech
encuentra en estrecho contacto.
laryngo- patient
therapist
Un primer círculo de otros médicos especializados participa en
losist
los cuidados: un cardiólogo, un otorrinolaringólogo, un logopeda
physiopsychologist
y un psicólogo. A medida que se necesite, interviene también un
therapist
segundo círculo de profesionales sanitarios: ortopeda, psiquiatra
endocrinologist
infantil, fisioterapeuta o endocrinólogo.
Como complemento para el tratamiento clínico, el centro ofrece
también los servicios que se indican a continuación:
Figura 39
• Sesiones de grupo para padres y cuidadores (alimentación, salud física,
problemas emocionales, problemas de comportamiento, actualización sobre
investigación científica...) y para niños (alimentación, educación, problemas emocionales).
• Visita a la escuela o institución.
• Colaboración con la asociación de padres (problemas cotidianos, reuniones, información,
investigación).
cardiologist
El mismo enfoque se organiza para otras enfermedades: síndrome de cromosoma X frágil, síndrome de
Williams, síndrome de Prader Willi, neurofibromatosis, distrofia miotónica, síndrome de Smith Magenis,
síndrome de Turner, síndrome de Angelman y síndrome de Rett.
Conclusiones
La integración de la atención, la investigación y otros servicios de utilidad para los pacientes y los cuidadores
en el mismo centro ha demostrado su utilidad. La interacción del trabajo clínico y molecular, la investigación,
la formación y la colaboración con la asociación de padres obtiene frutos. Los pacientes están satisfechos y
reciben el diagnóstico temprano: durante los últimos veinte años, todos los niños con síndrome de Prader
Willi se han diagnosticado, excepto uno, antes de la edad de los 2 años en Bélgica y su peso está bien
controlado.
Dinamarca
Centros de referencia en Dinamarca
Torben Grønnebæk, Presidente de Enfermedades Raras, Dinamarca
Los centros de referencia son sólo parte de la organización de cuidados sanitarios total, pero
una parte importante. Son parte del rompecabezas, entre muchas otras instituciones.
En 1993, la junta danesa de sanidad inició un informe sobre cómo organizar mejor la atención
para las enfermedades raras.
Desde 1994 a 1996 se formaron 11 grupos de trabajo para establecer programas de
tratamiento avanzados para 11 enfermedades específicas, que servirían de modelo. A partir de esta reflexión
se elaboraron unas directrices avanzadas:
• Mejor práctica en diagnóstico, tratamiento y seguimiento de la atención
• Recogida de datos, conocimiento científico y coordinación
•
Se incluyó también una descripción de los problemas sociales, psicológicos, educativos y
ocupacionales
En 1997 la junta nacional de salud formó un grupo de trabajo con el cometido de realizar recomendaciones
sobre la organización futura del diagnóstico y el tratamiento de las enfermedades raras. Este grupo estaba
formado por profesionales sanitarios y representantes de los pacientes.
Estas recomendaciones incluían:
• El establecimiento de dos centros para las enfermedades raras, uno en el este de Dinamarca y el
otro en el oeste
• La elaboración de programas de referencia avanzados para enfermedades raras específicas o para
clases de enfermedades raras
• Una distribución de la responsabilidad entre los centros de referencia y los hospitales regionales o
locales:
• Hospitales regionales
• Contacto inicial, diagnóstico preliminar, remisión al centro de referencia
• Seguimiento de los pacientes, especialmente niños, en cuanto a su crecimiento y
estado de salud en general, incluyendo el contacto con las autoridades sociales y
educativas
• Realización de las revisiones periódicas
• Problemas agudos
• Contacto con el médico de cabecera
• Centros de referencia
• Diagnóstico, tratamiento y seguimiento especializados
• Planificación y seguimiento general del tratamiento del paciente
• Función de coordinación de la acción realizada por las diferentes especialidades en
un equipo multidisciplinar, así como coordinación entre el nivel central y el regional
• Asesoramiento, incluido asesoramiento genético
• Recogida, registro y diseminación del conocimiento para el diagnóstico y el
tratamiento
• Investigación y desarrollo, desarrollo de calidad, formación
• Elaboración de programas de referencia para otras enfermedades
• Cooperación internacional
Algunas de estas responsabilidades continúan necesitando aclaración:
• ¿Quién es responsable de la gestión general de la atención médica (diagnóstico, tratamiento,
contenido y temporalización de las revisiones, etc.)?
• ¿Quién es responsable de la coordinación de la atención?
Situación actual en Dinamarca
Dinamarca cuenta con dos centros de referencia:
• El Centro para enfermedades raras del hospital universitario Århus Universitethospital
• La Clínica para enfermedades raras del hospital universitario de Copenhague
(Rigshospitalet)
Quedan algunos temas pendientes, puesto que no todos se han resuelto con la creación de los
centros. En 2003 la organización sobre enfermedades raras de Dinamarca realizó una encuesta entre
900 personas que sufrían dichas enfermedades. Participaron pacientes de 24 organizaciones y la tasa de
respuesta fue del 71 por ciento. Investigaba el alcance de la atención sanitaria que se ofrecía a los pacientes
con enfermedades raras y su satisfacción general con su tratamiento.
Los encuestados describieron resultados positivos: la satisfacción de los pacientes era superior cuando
recibían tratamiento en uno de los dos centros.
• Los planes de acción personalizados mejoraron la satisfacción de los pacientes.
• Se consideraron extremamente importantes la coordinación y la coherencia.
• La coherencia en el tratamiento necesitaba un coordinador personal.
También se mencionaron resultados menos positivos:
• Sólo existen programas de referencia para 11 enfermedades.
• No existen acuerdos entre los centros y las autoridades regionales.
• No se han asignado coordinadores regionales.
• Sólo un pequeño porcentaje de los pacientes con enfermedades raras dispone de un plan de acción
personalizado.
Conclusiones
•
•
•
•
Ha llevado nueve años establecer un informe.
El informe puede copiarse como está y aplicarse a otras situaciones nacionales con pocas
modificaciones, puesto que escribir otro llevaría incluso más tiempo.
Los organismos gubernamentales no han supervisado el proceso de puesta en práctica.
La gestión de los dos hospitales universitarios donde se encuentran los centros no ha prestado
atención alguna a las solicitudes de los informes.
• El personal de los centros necesita mejorar su formación: puede mejorarse la coordinación de la
•
•
atención sanitaria, la planificación y el diálogo con los médicos locales.
No se ha asignado función formal alguna a las organizaciones de pacientes en el proceso de puesta
en práctica.
Es como educar a un niño: necesitan atención constante cada minuto de cada día.
Francia
Centros de referencia: Una acción clave del Plan nacional francés para las
enfermedades raras 2005-2008
Dr. Alexandra Fourcade, Departamento para la Organización Sanitaria, Ministerio de Sanidad
El tratamiento de las enfermedades raras es uno de los cinco planes estratégicos nacionales
seleccionados de la legislación sobre sanidad pública adoptada en Francia en agosto de 2004
(las otras eran el cáncer, la seguridad vial y la política de prevención de accidentes, la
discapacidad y la salud medioambiental). El objetivo n.º 90: «garantizar la igualdad en el
acceso al diagnóstico, el tratamiento y la provisión de atención sanitaria».
Gestión de proyectos por el Ministerio de Sanidad, incluyendo: organizaciones de pacientes, profesionales
sanitarios y representantes científicos, aseguradoras sanitarias nacionales y privadas y el Ministerio de
Investigación.
„
„
Falta de conocimiento e información de los profesionales sanitarios y de los pacientes,
responsable de la inexactitud de los diagnósticos.
Falta de estrategia global para la atención sanitaria de las enfermedades raras: las rutas
clínicas se basan siempre en la opción individual en lugar de en rutas especializadas
organizadas.
„
Diferencias en el reembolso, la compensación y el acceso a las especialidades farmacéuticas
„
Falta de vigilancia epidemiológica de estas enfermedades.
„
„
Inventario continuo de los proyectos de investigación actuales (Grupo de interés científico, Pr.
A. FISCHER).
Falta de adaptación entre las innovaciones terapéuticas y su financiación (reforma de la
financiación para hospitales).
„
Estrategia
„
„
„
„
„
„
Organización sanitaria (Pr. L. Guillevin, Hôpital Cochin, París)
Información, educación (Dr. S. Aymé, Orphanet)
Investigación (Pr. A. Fischer, GIS – Institut des maladies rares [Instituto para las enfermedades
raras])
Vigilancia epidemiológica (Dr. J. Bloch, INVS)
Estrategias de cribado (Pr. D. Sicard, Comité nacional sobre ética)
Apoyo social y psicológico, y acceso a los medicamentos (Alliance Maladies Rares, Eurordis)
10 ejes
„
„
„
„
„
„
„
„
„
„
Aumento del conocimiento sobre la epidemiología de las enfermedades raras
Reconocimiento de la especificidad de las enfermedades raras (registro en la lista de
enfermedades prolongadas)
Mejora de la información para pacientes, profesionales sanitarios y el público en general
Mejora de la formación de los profesionales sanitarios
Organización del cribado y el acceso a las pruebas diagnósticas
Mejora del acceso a los sistemas sanitarios y calidad de la atención médica
Mantenimiento de los esfuerzos de desarrollo de los medicamentos huérfanos
Respuesta a las necesidades específicas de los pacientes en las reformas para los
discapacitados
Mejora de la investigación y la innovación dinámicas
Mejora del desarrollo de las asociaciones nacionales y europeas
Financiación
Centros de referencia
„
Organización de la atención sanitaria en torno a algunos «centros de referencia etiquetados».
Š Contacto y formación de redes de los centros líderes con otros puntos de provisión de
atención, incluyendo apoyo sanitario y social.
Š Centros líderes en conocimiento científico (investigación clínica, medicina basada en
pruebas).
„
18 grupos de enfermedades raras seleccionadas por un comité de expertos.
„
Entre 90 y 100 «centros de referencia etiquetados» al final del plan.
„
Centros de conocimientos para una enfermedad rara o un grupo de enfermedades raras.
„
Nivel subnacional, nacional o europeo.
Objetivos
„
„
„
„
„
Una segunda opinión para establecer o confirmar el diagnóstico.
Producción y circulación de directrices clínicas y organizativas.
Información y educación de los pacientes de los profesionales sanitarios y de sus familias.
Investigación y vigilancia epidemiológica.
Coordinación de redes sanitarias y sociales.
Criterios de evaluación
„
Actividad (número de pacientes)
„
Organización del proceso de tratamiento médico
™ Conocimientos expertos, multidisciplinar
™ Receta y seguimiento de los medicamentos huérfanos de coste elevado
„
„
„
™ Plataforma tecnológica (pruebas biológicas muy especializadas, biología molecular)
™ Coordinación de la red
™ Información y formación (pacientes, profesionales sanitarios, redes)
Investigación:
™ publicaciones
™ financiación de proyectos clínicos y de investigación
Producción de unas directrices sobre buenas prácticas
Vigilancia epidemiológica, elaboración de indicadores de salud relevantes
Centros seleccionados: sin criterios geográficos
Enfermedades raras seleccionadas
Š Una enfermedad extremadamente rara: el síndrome de Ondina (1 centro de referencia
acreditado a nivel nacional)
Š o enfermedades neuromusculares: 2 centros acreditados en 2004; aproximadamente 10 al
final del plan
Figura 40: Centros de referencia para el tratamiento de las enfermedades raras situados en hospitales
universitarios.
„
Conclusiones
Centros etiquetados para las enfermedades raras:
Š
Š
Š
Š
Una oportunidad para poner en práctica una ruta clínica para pacientes y familias
Un lugar para la definición y producción de directrices clínicas y organizativas
Un lugar para la receta inicial de medicamentos huérfanos
Una red de expertos sobre enfermedades raras para asesoramiento en el Plan de seguros
sanitarios nacional en Francia
Bulgaria
Importancia de los centros de referencia como promotores de la conciencia sobre las
enfermedades raras en Europa
Centro de
referencia
Angiohedema
hereditario
5.
6.
7.
8.
Póster 1, Dr. Rumen Stefanov, MD, PhD, ICRDOD (Centro de información sobre las
enfermedades raras y los medicamentos huérfanos), Bulgaria.
El número de centros especializados para enfermedades raras en Europa es muy limitado; sin
embargo, su impacto sobre la salud pública es enorme:
Ofrecen a pacientes, familiares y médicos información actualizada de gran calidad sobre la
enfermedad.
Elaboran bases de datos de marcos hospitalarios, laboratorios genéticos y clínicos y equipos
médicos prominentes.
Ofrecen información sobre la epidemiología de las enfermedades raras.
Sirven como puente entre los pacientes y los sistemas sanitarios públicos al defender el derecho a
recibir atención médica de calidad.
El ICRDOD en Bulgaria se creó en octubre de 2004, el primero en Europa oriental. Funciona en búlgaro e
inglés y ofrece información gratuita a pacientes, familiares y profesionales médicos. ICRDOD está elaborando
bases de datos de médicos, asociaciones, centros y equipos médicos, además de pacientes con
enfermedades raras, facilitando de ese modo los contactos para el establecimiento de grupos de autoapoyo,
que ejerzan presión para obtener una política sanitaria nacional para las enfermedades adecuada, y para una
colaboración y formación de redes nacionales e internacionales.
Un grupo de expertos presentó una propuesta oficial al Ministerio de Sanidad búlgaro para el establecimiento
de un programa nacional sobre enfermedades raras y medicamentos huérfanos.
Junto con la Fundación para la prevención y el tratamiento del angioedema mortal (Hungría), organizó el
primer taller sobre angioedema hereditario (AEH) en Bulgaria. Como resultado se estableció un centro para el
AEH, se donaron pruebas inmunológicas y se formó a varios médicos para aumentar la calidad de la atención
sanitaria.
La primera conferencia sobre enfermedades raras y medicamentos huérfanos de Europa oriental se organizó
en Plovdiv el 27 de mayo de 2005, con el fin de aumentar la conciencia gubernamental y pública en Europa
oriental sobre estas enfermedades y medicamentos.
A ella asistieron 14 ponentes, 132 personas inscrita, 97 asistentes (representantes de academias, 73 %,
gobierno, 14 %, asociaciones de pacientes, 8 % e industria, 5 %). La unión de filatélicos búlgara emitió un
matasellos especial y un sobre del primer día conmemorativo.
Dicho acontecimiento resulta importante para aumentar la conciencia sobre las enfermedades raras. Esta
conferencia obtuvo un gran impacto sobre la opinión pública.
En conclusión: debe fomentarse la creación de centros para enfermedades raras en cada estado miembro,
puesto que son muy diferentes entre sí (en sistema sanitario, idioma, condición económica, tradiciones, etc.)
y resulta muy difícil un entorno unificado a nivel europeo.
España
Organización del sistema sanitario: La regionalización puede resultar perjudicial
para los pacientes.
Póster 57, Cristina Salinas, Facultad de Farmacia. Universidad de Barcelona.
Los autores exploraron las consecuencias de la regionalización en el acceso a los cuidados sanitarios.
La Constitución española de 1978 establece en su artículo 2 el reconocimiento de la autonomía de las
regiones. El artículo 148 lista las competencias que pueden ejercer las comunidades autónomas, entre ellas
la sanidad. El artículo 149, párrafo 16 define las competencias exclusivas del estado en materia sanitaria:
«Sanidad exterior. Bases y coordinación general de la sanidad. Legislación sobre productos farmacéuticos».
En el caso de la fenilcetonuria, como ejemplo de la consecuencia de la regionalización del cuidado sanitario,
resulta esencial la detección temprana para prevenir la aparición posterior de complicaciones, incluyendo
retraso mental grave y daños cerebrales, enfermedad mental, convulsiones y temblores, además de
problemas cognitivos. Puede establecerse una restricción proteica específica en la dieta desde los primeros
días de vida como prevención secundaria (los pacientes necesitan productos sin fenilalanina).
Price difference for common food and
phenylalanine free products (€)
Average price /kg
Phenylalaline free products /kg
Average price/kg : Precio medio por kg
Phenylalanine free products/kg :
Productos sin fenilalanina por kg
Macaroni : Macarrones
Pasta : Pasta
Rice : Arroz
Flour : Harina
3
2
Figura 11 : Price difference for common
food and phenylalanine free products (€) :
Diferencia de precio entre los alimentos
habituales y los productos sin fenilalanina
(€)
1
0
Macaroni
Pasta
Rice
Flour
Esta alimentación adaptada no
es un producto farmacéutico en sí mismo, por lo que no es competencia de un estado central. Aún así, los
productos sin fenilalanina son mucho más caros que los habituales (véase la figura 41). Los productos
especialmente fabricados con una reducción del contenido en fenilalanina presentan un coste aumentado
que influye de modo económico sobre las familias. Así, la disponibilidad y el acceso (reembolso) varían
dependiendo de la región.
Figura 41: coste de cuatro productos sin fenilalanina en comparación con los habituales.
Las diferentes regiones en España cuentan con diferentes planes para la distribución de dichos productos:
farmacia similar a una cooperativa, reembolso parcial o sin reembolso... Incluso cuando se dispone de los
productos a precio de coste, continúan siendo más caros que los habituales.
Luxemburgo
Organización de la intervención terapéutica en las etapas preescolar y escolar en
Luxemburgo
Liz Gondoin-Goedert, Presidenta de la asociación Association Luxembourgeoise pour les
personnes Atteintes de maladies Neuromusculaires et de maladies rares (asociación
luxemburguesa para las personas afectadas por enfermedades neuromusculares y
enfermedades raras, ALAN asbl)
Liz Gondoin-Goedert explicó la organización de la atención social para los niños con una
enfermedad rara en Luxemburgo. Una vez realizada en el hospital la evaluación de los problemas de un niño,
sus padres se ponen en contacto con un grupo de apoyo o un asistente social, quien
El tratamiento temprano es les informa de sus derechos.
un método de aprendizaje
Estos derechos incluyen la duplicación de la asignación familiar (compensación
sistematizado donde se
aprende y practica paso a financiera); en algunas ocasiones, los padres pueden obtener un periodo de días de
paso el desarrollo de baja complementarios o la posibilidad de reducción fiscal.
funciones diferentes, como
movilidad, percepción y
comunicación mediante el
lenguaje y el pensamiento,
en secuencias definidas en
un
programa
de
tratamiento.
Intervención médica temprana para niños en Luxemburgo
Los niños pueden permanecer algún tiempo en el hospital, donde puede iniciarse la intervención temprana.
Cuando regrese a casa, un equipo de una organización médica (hospital, centro de rehabilitación o
asociación para la intervención temprana) se responsabiliza del niño.
A la edad de 4 años, el niño se matriculará en una organización educativa.
Hay muchos servicios a disposición de estos niños: hay varios servicios responsables de los niños con
necesidades especiales durante la etapa temprana de la infancia. Hay servicios para terapia funcional o
pedagógica.
ƒ El servicio para ayuda y tratamiento preescolar para niños
ƒ El servicio SIPO (servicio para intervención ortopedagógica preescolar)
ƒ GEADE (grupo de ayuda y estudio para el desarrollo infantil)
ƒ El servicio para la educación preescolar del centro de logopedia
ƒ Servicios SREA (servicios móviles para la intervención terapéutica temprana) en la escuela
Es importante resaltar que se propone un tratamiento temprano para esos niños.
El servicio de tratamiento preescolar reúne a diferentes especialistas (médicos y paramédicos –
pediatras, fisioterapeutas, logopedas, terapeutas ocupacionales, pedagogos y psicólogos– responsables
de bebés y niños entre 0 y 4 años que presenten uno o más problemas de:
ƒ Dificultades motoras
ƒ Dificultades sensoriales
ƒ Dificultades de comportamiento
ƒ Dificultades en su desarrollo
ƒ Problemas en la comunicación y el lenguaje
ƒ Problemas de deglución
El objetivo del servicio SIPO (servicio de intervención ortopedagógica preescolar), creado en 1980, es
ofrecer estímulo pedagógico dentro de la familia a los bebés y lactantes con trastornos motores o a los
niños con retrasos. La intervención temprana es para niños con edades entre 0 y 4 años, que muestran
problemas de desarrollo o deficiencias en uno o más campos (movilidad, comportamiento, lenguaje,
percepción).
Otro servicio es el GEADE (grupo de ayuda y estudio para el desarrollo infantil). El objetivo de este
servicio es reducir y mejorar tan pronto como sea posible (entre los 0 y los 4 años de edad) los
problemas de desarrollo relacionados con el entorno familiar y social: los servicios de información
funcionan para dar respuesta a cualquier pregunta sobre un problema de un niño y se ofrecen grupos de
juegos con animación educativa.
El servicio para educación preescolar del Centro de logopedia está destinado para niños con edades
entre 2 y 4 años y se centra en problemas de habla o audición.
El servicio SREA (servicios móviles para la intervención terapéutica temprana en la escuela) coopera con
los diferentes servicios de intervención temprana. El servicio móvil se realiza en el momento en que un
niño entra en la escuela y determina si puede seguir el programa escolar.
Con este servicio, un niño puede necesitar entre tres y doce horas semanales,
ƒ para apoyo educativo,
ƒ para apoyo pedagógico o
ƒ para fomentar la integración del niño en la escuela.
El objetivo de este servicio es ayudar a que los niños obtengan una educación escolar normal (desde
preescolar a la universidad).
Los niños que necesitan atención paramédica, necesitan vaciar la vejiga, limpiar conductos, etc., pueden
obtener intervenciones adaptadas durante las pausas en la escuela.
Hay grupos de fisioterapeutas que ofrecen sus servicios para los niños en la escuela, pero necesitarán
permiso de intervención del profesor, el director de la escuela o el alcalde de la ciudad o pueblo.
Los fisioterapeutas también pueden ofrecer sus servicios a las guarderías si se necesitan las
intervenciones que se indican a continuación: tratamiento respiratorio, tratamiento para niños que sufren
plexus facialis y tratamiento para niños con enfermedades neuromusculares.
Aspectos financieros
En general, las asociaciones han firmado un contrato con el estado de Luxemburgo y la mayoría de los
servicios que se ofrecen se cubren financieramente mediante esa convención.
Dispositivos especializados y equipo médico
Los casos en los que los pacientes se enfrentan a una amplia oferta de equipos médicos especializados son
numerosos (los países vecinos ofrecen una amplia selección). Sin embargo, a veces ni siquiera su médico
conoce la amplitud de las opciones.
Una vez escogido el nuevo equipo, los pacientes se enfrentan a las dificultades de la devolución del importe
si el dispositivo no está cubierto por el seguro.
Incluso si los sistemas de seguros sanitarios están abiertos a integrar nuevos inventos y técnicas cuando han
demostrado su utilidad para el paciente, el procedimiento administrativo puede durar mucho tiempo, antes de
que el dispositivo figure en el catálogo oficial de dispositivos que reciben reembolso.
En este aspecto resulta importante la organización de los pacientes, puesto que ella ayuda a las familias en
la carga administrativa que tienen que superar para obtener los dispositivos médicos que necesitan y a recibir
el reembolso por la compra del dispositivo.
Conclusiones
En general, desearíamos que todos los demás servicios se unieran para promover la intervención de
tratamiento en el colegio durante las pausas para la comida o las clases de educación física.
Es muy importante ayudar a que estos niños lleven una vida social normal y puedan participar en las
actividades de ocio como los demás.
Desearíamos que más escuelas, si no todas, participaran en este programa.
La región del Véneto
La ley italiana 279/2001
Póster 116, Paola Facchin, Unidad de epidemiología y medicina comunitaria, Departamento de Pediatría de
la Universidad de Padua
La ley italiana 279/2001 creó un régimen especial de beneficios para los pacientes afectados por
enfermedades raras. Según esta norma, las regiones italianas son las responsables de crear una red de
hospitales para los pacientes afectados por una enfermedad rara, utilizando las estructuras existentes de
excelencia probada para la atención y la investigación.
-
Desde el año 2000, la región del Véneto, al noreste de Italia, con 4,5 millones
de habitantes, ha puesto en marcha un sistema de control de las
enfermedades raras según las áreas. Este sistema ofrece:
- Tratamientos y cuidados específicos para los pacientes con
enfermedades raras, basándose en una red de servicios
sanitarios, cada uno de ellos específico para un grupo
particular de enfermedades raras.
- Herramientas
diagnósticas
gratuitas,
medicamentos
huérfanos y otros productos farmacéuticos.
- Sistemas de información que conectan hospitales, distritos
sanitarios locales, farmacias, 3 500 médicos de cabecera y
pediatras con un historial clínico del paciente en línea.
Servicios que se proporcionan directamente en el domicilio del paciente.
-
Datos epidemiológicos útiles para los responsables de la elaboración de políticas en la
planificación sanitaria y los procesos de evaluación.
El sistema
Marco tecnológico
Situados en los hospitales universitarios y regionales, los centros seleccionados para las enfermedades raras
están conectados mediante una Intranet a 55 distritos sanitarios locales,
servicios farmacéuticos y 3 500 médicos de cabecera, y cubren una base de
datos central única en Oracle por medio de una arquitectura de tres niveles
con una aplicación de navegador que utiliza Java.
Contenidos, flujo y gestión de la información
Todos los datos recogidos se centran en el paciente. Cada paciente
identificado nuevo se registra en el sistema por diagnóstico y certificado de su
enfermedad. Este es el punto inicial de su historial médico. Los distritos
sanitarios, los médicos de cabecera y el paciente pueden acceder, en tiempo
real, a la información sobre el plan médico y de gestión definido por el centro
de excelencia y los demás datos clínicos. Las recetas de medicamentos y
productos dietéticos se envían directamente al domicilio del paciente. Toda la
información recogida se estratifica, aumentando el conocimiento sobre la
historia natural de las enfermedades raras.
Actividad
Del año 2000 a octubre de 2004:
-
Seguimiento de 4,5 millones de habitantes
Registro de 8 961 pacientes
8 012 historiales clínicos y planes de tratamiento en línea
Recetados 4 234 fármacos o productos dietéticos
Fig. 42. Registro de enfermedades raras de la región del Véneto: Distribución según edad (línea verde: todos
los pacientes certificados; triángulo azul: varones; círculo rosa: mujeres)
500
900
450
800
all
females
400
700
males
350
600
300
500
250
400
200
300
150
La distribución por edades de los 8 961 pacientes certificados,
que se muestra en la figura 1, iba desde algunos días de vida a
los 96 años de edad, con dos picos: entre los 5 y los 9 años de
edad (10 % de los pacientes certificados) y desde los 25 a los 39
años (25 %). La edad media de certificación es de 33 años. Los
pacientes pediátricos (0-18 años) representan el 30,2 % de
todos los pacientes con una enfermedad rara incluidos en el
200
100
100
50
Veneto Region 2001-2004
95-99 yrs
90-94 yrs
85-89 yrs
80-84 yrs
75-79 yrs
70-74 yrs
65-69 yrs
60-64 yrs
55-59 yrs
50-54 yrs
45-49 yrs
40-44 yrs
35-39 yrs
30-34 yrs
25-29 yrs
20-24 yrs
15-19 yrs
5-9 yrs
10-14 yrs
0
0-4 yrs
0
Classes of age - 9000 patients a with rare disease
registro.
20-24
15-19
25-39
25.5%
6.3%
5.2%
10-14
6.3%
Children
25.9%
10.3%
La distribución de edades se muestra
en la figura x. Los casos pediátricos
24.0%
12.1%
9.3%
0.9%
40-59
0-04 year
80-99
60-79
Figure 43 : Clases de edad – 9 000 pacientes con una enfermedad rara
Children : Niños
5-09
representan el 24,9 % de todos los pacientes con una enfermedad rara incluidos en el registro. Los adultos
jóvenes (con edades incluidas entre los 15 y los 39 años) representan el 37 % del archivo activo.
Desde octubre de 2004 hasta el momento, con la creación del área amplia dedicada a las enfermedades
raras (inclusión de las regiones Friuli Venezia Giulia y Trentino Alto Adige [provincias de Trento y Bolzano]):
- Seguimiento de 7 millones de habitantes
- Registro de 14 141 pacientes
Distribution of diseases
9000 rare disease patients - Veneto region 2001-2004
Congenital abnorm. : Anomalías
congénitas
Blood disorders : Trastornos de la sangre
Congenital abnorm. 14.0%
Blood disorders 16.0%
Cardio-vascular : Cardiovascular
Skin : Cutáneos
musc-skeletal 12.0%
Immune system : Sistema inmunitario
Cardio-vascular 2.0%
Skin 3.0%
Immune system 4.0%
Vision 12.0%
Neoplasms 5.0%
Neoplasms : Neoplasias
Endocrin system : Sistema endocrino
Metabolism : Metabolismo
Intestine : Intestino
Nervous system : Sistema nervioso
Endocrin system 5.0%
Nervous system 11.0%
Metabolism 8.0%
Intestine 8.0%
Vision : Visión
Musc-skeletal : Musculoesquelético
poster 116 ECRD2005
Figura 43 : 9 000 pacientes con enfermedades raras – Región del Véneto, 2001-2004
Redes de pacientes
Vivir con una enfermedad rara: La importancia de la función
que desempeña una asociación
AMSN (Association des Malades atteints du Syndrome Néphrotique, asociación de
enfermos afectados por el síndrome nefrótico)
Póster 8, Philippe Juvin, Nicole Lhermitte, Gérald Genthon-Troncy
El síndrome nefrótico (SN) idiopático se caracteriza por una proteinuria masiva. La prevalencia aproximada
es de 16/100 000 en niños y probablemente inferior en adultos. No se conoce la causa del síndrome nefrótico
idiopático, pero las pruebas indican que puede ser un trastorno primario de los linfocitos T que resulta en una
disfunción de los podocitos glomerulares. Los estudios genéticos realizados en niños con síndrome nefrótico
familiar han identificado mutaciones en algunos genes que codifican proteínas podocíticas importantes.
Tratamiento
Para evitar los dramáticos efectos de la proteinuria, los fármacos utilizados en el tratamiento del síndrome
nefrótico incluyen corticoesteroides, levamisol, ciclofosfamida, mofetilo y ciclosporina. La respuesta a los
corticoesteroides se relaciona con el tipo histológico del síndrome nefrótico. Las medicaciones tienen
consecuencias importantes, puesto que las complicaciones del tratamiento con corticoesteroides en dosis
elevadas incluyen obesidad, retraso en el crecimiento y aumento de la propensión a las infecciones,
hipertensión arterial, osteoporosis, cataratas y diabetes mellitus.
Objetivos de AMSN
La asociación se creó en enero de 2003 con los objetivos de:
Romper el aislamiento de los pacientes con SN y ponerlos en contacto entre ellos.
Permitir el diálogo y ofrecer centros de información sobre las limitaciones y los efectos secundarios de los
tratamientos
Actuar de modo conjunto para mejorar los tratamientos y apoyar la investigación.
Proyectos de AMSN
Un folleto de información que se presentará en las unidades de nefrología
Un folleto práctico para las familias
Ayuda a la investigación sobre el SN (financiación, premios)
Acciones con las autoridades y los laboratorios para el reconocimiento de la medicación para el SN y el
reembolso de sus costes (por ejemplo, la somatropina eficaz contra el retraso en el crecimiento en los niños
debido a los corticoesteroides)
Vigilancia contra el abandono de productos con rentabilidad baja, como el levamisol.
Una reunión informativa anual entre familias, médicos e investigadores.
Formación e información
Directrices sobre las mejores prácticas para la atención y la
gestión sanitaria: Líneas telefónicas de ayuda e información
escrita
Lesley Greene, Centro nacional para información y asesoramiento sobre metabolopatías
Cuando los padres y los pacientes se ven sometidos a la experiencia de una enfermedad rara,
hay información importante que necesitan de modo inmediato
- sobre la exactitud del diagnóstico,
- sobre la existencia de alguna investigación sobre el tema,
- dónde se encuentran los especialistas o los centros de referencia o con buenos
conocimientos sobre el tema,
- qué opciones de tratamiento existen y
- qué puede depararles el futuro.
¿Quién necesita saber?
Los pacientes y los padres difieren según las enfermedades raras y extremadamente raras, las diferentes
culturas y lenguajes, la ubicación geográfica, etc.
Para encuestar las necesidades de información, Eurordis lanzó un
proyecto en 2003, el proyecto PARD3 con el apoyo del Programa sobre
enfermedades raras del Directorado C «Salud pública y evaluación de
riesgos» y la AFM (Association Française Contre les Myopathies,
asociación francesa contra las miopatías).
El programa y las acciones para las enfermedades raras (PARD 3) consistía en
ƒ Una encuesta cualitativa que entrevistó a 31 asociaciones
ƒ Una encuesta cuantitativa: análisis de 372 cuestionarios que se
devolvieron de 18 países, una visión general de
las necesidades, fuentes de información,
Figure 44
herramientas, servicios y expectativas.
Primera solución: Un manual y unas directrices (véase
la figura 44)
Uno de los principales objetivos era identificar la base de conocimiento para las líneas de ayuda. Había dos
fuentes principales: un médico especialista y asesores médicos. La red de enfermedades raras fue la
siguiente (véase la figura 45), mientras que los sitios web aparecieron sólo en cuarto lugar. Las opciones
«médico propio» y «organizaciones gubernamentales» eran malas fuentes de información para las
enfermedades raras, lo cual demuestra hasta qué punto la comunidad relacionada con las enfermedades
raras carece de información.
La encuesta también exploró fuentes de financiación para los servicios: Las organizaciones dependían
principalmente de sus miembros y de donantes privados, seguidos de eventos para recogida de fondos,
mientras que las administraciones públicas y privadas representaban fuentes secundarias de financiación.
Los países con gobiernos regionales (España, Italia) esperaban que la región fuera la fuente de financiación
y, donde el apoyo para la investigación por parte de los grupos era mayor (Europa occidental), la industria
podría haber financiado con cantidades mayores. Las organizaciones gubernamentales y las instituciones
europeas ocupaban un lugar cercano al final de la lista. Unas fuentes de financiación frágiles implican que
cualquier servicio provisto tendrá problemas de continuidad y para realizar su trabajo de modo eficaz.
Otro aspecto importante era evaluar el modo en que se obtenía y controlaba la calidad de las líneas de
ayuda.
Sources of funding: percentage of organisations quoting source
100%
87%
80%
69%
60%
40%
40%
31%
26%
23%22%
18%16%
12%11%
20%
12%
4% 2%
1%
nd
M
R
eg
io
n
Fu
Pr
iv
at
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em
be
rs
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ra
al
is
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C
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s
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nd
at
io
ns
O
th
er
0%
Figure 45 : Fuentes de financiación: Porcentaje de organizaciones que nombran esa fuente
Members : Miembros
Private donors : Donantes privados
Fundraising events : Eventos para recogida
de fondos
Regional/local government : Gobierno
regional o local
National government : Gobierno nacional
Pharmaceutical industry : Industria
farmacéutica
Foundations : Fundaciones
Lottery : Lotería
Successions : Herencias
Other non profit org. : Otras
organizaciones sin ánimo de lucro
Health insurance funding : Financiación de
los seguros sanitarios
Penalty fees : Penalizaciones
European Commission : Comisión Europea
International Foundations : Fundaciones
internacionales
Other : Otro
100%
Figure 46 : personas piden información
75%
The patient : El paciente
The mother : La madre
The father : El padre
The brother : El hermano
The sister : La hermana
The grandparent : El abuelo o la abuela
The friend : El amigo o la amiga
The medical professional : El profesional médico
54%
50%
40%
25%
2%
0%
1%
1%
0%
2%
0%
The patient
The mother
The father
The brother
The sister
The
grandparent
The friend
The medical
professional
El 63 % de las líneas de ayuda utilizaba voluntarios y para el 81 % de ellas, el servicio se realizaba en una
área confidencial. El 86 % realizaba un seguimiento de las personas que pedían información, por lo que se
establece una relación con ellas.
¿Qué personas piden información?
Los pacientes mismos buscan información de forma activa: fueron el 54 % de las personas que pedían
información, a pesar de que las enfermedades raras a menudo causan discapacidad. Había una diferencia
clara entre madre y padre: las funciones estaban distribuidas entre la madre, como la cuidadora y el padre
como fuente de ingresos para la familia. A veces los padres rehúsan reconocer la existencia de la
enfermedad.
¿Hasta qué punto se encontraban accesibles las líneas?
Las líneas de ayuda desde el hogar por personas voluntarias sin salario están disponibles las 24 horas del día
siete días a la semana. Una vez se incluye personal asalariado, probablemente porque las líneas de ayuda
comienzan a utilizar las posibilidades de Internet (sitio web, etc.) entonces sólo funcionan durante horas de
oficina.
¿Hasta qué punto se cubrieron las necesidades de las personas que buscaban información?
En general, se cubrieron las necesidades de las personas que buscaban información y las líneas de ayuda
proporcionaron la información necesaria. Las organizaciones se mostraron remisas a comentar o revelar
información sobre diagnóstico.
Figura 47 : Comparación entre la información necesaria y la proporcionada
Needed : Necesaria
Provided : Proporcionada
Organisations are not comfortable with information on prognosis : Las organizaciones no se sienten satisfechas con la información
sobre el pronóstico
Specific on disease : Específica sobre la enfermedad
Treatment/clinical management : Tratamiento o gestión médica
Expert doctors : Doctores expertos
Prognosis : Pronóstico
Current research : Investigación actual
Psychological services : Servicios psicológicos
Centres of excellence : Centros de excelencia
Local support groups : Grupos de apoyo locales
Welfare benefits : Beneficios sociales
Medicinal products : Productos medicinales
Genetic services : Servicios genéticos
¿Cuál es el impacto de la falta de información?
A continuación se listan los impactos negativos de la falta de información:
Tabla 30
Tipo de impacto
Aislamiento o atención inadecuada
Toma de decisiones equivocada
% en el que lo mencionaron las
personas que contestaban a las
preguntas
63 %
59 %
Frustración
Impotencia
Temor
Apoyo financiero insuficiente
Ira
58 %
49 %
48 %
36 %
32 %
Conclusiones
Las líneas de ayuda y la información escrita son los servicios principales que proporcionaban las
organizaciones de pacientes. Los usuarios principales eran pacientes y madres.
Para garantizar la calidad de las líneas de ayuda se acordaron los requisitos siguientes:
ƒ Los voluntarios y el personal pagado deben estar formados y debe existir un control y evaluación de
su rendimiento.
ƒ Las líneas de ayuda deben preparar una herramienta común.
ƒ Los servicios más establecidos pueden servir como mentores para los de reciente aparición.
ƒ La base de financiación debe venir apoyada por gobierno y la CE para una buena estabilidad y
continuidad.
Para garantizar el acceso a las líneas de ayuda:
ƒ Los grupos de pacientes, como fuente de información de máxima fiabilidad, deben aumentar la
relación entre sí.
ƒ Los profesionales interesados necesitan una fuente central a la cual remitirse con confianza.
ƒ Los folletos deben ser uniformes, de buena calidad, en un lenguaje apropiado para los usuarios en
cada región (y apropiados también para el nivel de educación).
ƒ Los sitios web deben ser fáciles de utilizar y relacionados entre sí para un aprovechamiento máximo.
Solución dos: Una nueva iniciativa de Eurordis: el proyecto Rhapsody (rapsodia)
Rhapsody (rapsodia): Solidaridad entre los pacientes de enfermedades raras (proyecto presentado para la
convocatoria de propuestas de 2005 del programa de sanidad pública de la CE).
Este proyecto tiene como objetivo mejorar el acceso y la calidad de los servicios esenciales a nivel de la UE y
en él se prevé una acción conjunta para las líneas de ayuda sobre enfermedades raras en Europa (CARHE).
ƒ Establecerá una red europea de líneas de ayuda sobre enfermedades raras (pagadas y no).
ƒ Elaborará herramientas normalizadas para la recogida de perfiles.
ƒ Ofrecerá formación piloto para los asesores que participan en las líneas de ayuda.
ƒ Preparará un Observatorio Europeo para recoger, procesar y registrar datos.
ƒ Elaborará un sistema para la identificación y comunicación de los pacientes muy aislados.
Recursos en Internet para la comunidad relacionada con las
enfermedades raras
Prof. Jörg Schmidtke, Coordinador de Orphanet Alemania, Instituto de Genética Humana,
Facultad de Medicina de Hannover
ƒ
Internet es una herramienta muy potente para
ƒ diseminar información
ƒ a todas las partes interesadas
ƒ adaptada para todos
ƒ de alcance global
y para crear redes virtuales
ƒ para acabar con el aislamiento
ƒ para favorecer la colaboración y
ƒ para crear comunidades.
Desde 1997 a 2004, el Directorado General para la Salud y la Protección del Consumidor ha apoyado a las
redes que utilizan Internet como herramienta principal de comunicación. Para mencionar algunas que no
podrían funcionar sin Internet:
ƒ Neumopatías raras: elaboración de criterios diagnósticos y preparación de centro de referencia y
formación (Prof. Popper, Austria).
ƒ Red de información sobre las inmunodeficiencias (Prof. Vihinen, Finlandia).
ƒ Euromusclenet: las miopatías como prototipo de trastornos raros y discapacitantes: creación de una
red europea de información (Prof. Spuler, Alemania).
ƒ Neutropenia crónica grave: Red europea sobre la epidemiología, fisiopatología y tratamiento de la
enfermedad (Dr. Schwinzer, Alemania).
ƒ Enfermedades reumáticas pediátricas: Una red europea de información (Prof. Martini, Italia).
ƒ Transferencia de conocimientos sobre metabolopatías en adultos (Prof. De Valk, Países Bajos).
ƒ Anemia congénita rara: red europea de información (Prof. Vives Corrons, España).
ƒ Asociación Charge y síndrome de Usher en Europa (Sr. Hawkes, Reino Unido).
ƒ Formas raras de demencia (Alzheimer Europa).
Todos los proyectos dirigidos por profesionales sanitarios incluían, a grandes rasgos, el mismo tipo de
enfoque:
ƒ Producción de información para pacientes y profesionales sanitarios
ƒ Directorio de servicios (clínicas, laboratorios, grupos de apoyo)
ƒ Sistema basado en Internet para recogida de datos epidemiológicos
ƒ Foro de conversación entre profesionales
Selección de herramientas educativas y con información, en Interne
www.eshg.org (ESHG)
www.genetests.org (Genetests)
www.kumc.edu/gec/prof/genecour (Universidad de Kansas)
www.humgen.umontreal.ca/int/ (Prof. Bartha M. Knoppers)
www.vh.org (Virtual Hospital)
www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=OMIM (OMIM)
ƒ
ƒ
Límites de Internet como fuente de
información
A menudo se mencionan inconvenientes al
referirse a Internet como fuente de
información:
ƒ Demasiada información
ƒ Sin normas de validación
La búsqueda de información puede llevar tiempo
Puede resultar una experiencia frustrante
Por lo tanto, un tema importante es:
¿Cómo navegar y sobrevivir en el área de la información sobre las enfermedades raras?
Orphanet propone una solución:
ƒ Un punto de acceso único para todas las enfermedades
documentadas raras
ƒ Información revisada por iguales
ƒ Revisiones anuales
ƒ Actualizaciones continuas
El servicio no es sólo la proporción de información. Un objetivo
ambicioso es identificar las lagunas que existen en la lucha contra
las enfermedades raras y estructurar la información de modo que
facilite las colaboraciones y los contactos, por ejemplo:
Tabla 31
Temas tratados
Falta de información
Herramientas que se ofrecen
Enciclopedia de enfermedades raras
• Revisión de artículos y
resúmenes
Autores expertos
Revisados por iguales
• Más de 1 300 enfermedades
Directorio de expertos
Directorio de proyectos de investigación
(OrphanXchange, véase abajo)
Directorio de estudios clínicos
Servicio de obtención de participación en
línea
•
•
Falta de experiencia y conocimientos
Escasez de colaboraciones y asociaciones
Dificultades en conseguir la participación de
voluntarios en los estudios clínicos
Orphanet es también un directorio de servicios en 20 países:
• Clínicas
• Pruebas
• Proyectos de investigación
• Grupos de apoyo
• Redes
• Registros
• Ensayos clínicos
Debido a las limitaciones financieras, los países participantes se unieron al proyecto de modo escalonado:
1997: Francia
2001: Bélgica, Italia, Suiza, Alemania
2002: España, Austria
2003: Portugal
2004: Irlanda, Reino Unido, Finlandia, Dinamarca, Estonia, Letonia, Rumanía, Grecia, Turquía, Bulgaria,
Países Bajos, Hungría
Tipología de los usuarios de Orphanet
Tabla 32
Entre los 12 000 usuarios diarios en marzo de 2005
Pacientes y familiares 33,3 % Profesionales sanitarios 51,6 % Otros
Médicos 30,4 %
Otras
Pacientes 14,1 %
profesiones
Padres 8,3 %
Otros 16,0 %
Otros
Familia 10,9 %
Estudiantes de medicina 5,2 %
Contenido actual de la base de datos
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
3 713 enfermedades y sinónimos
2 463 resúmenes de artículos (traducción en marcha)
624 artículos de revisión
751 laboratorios diagnósticos para 943 enfermedades
1 952 proyectos de investigación sobre 1 154 enfermedades
858 organizaciones de pacientes relacionadas con 1 431 enfermedades
1 312 clínicas especializadas
4 832 profesionales sanitarios
4 379 sitios web adicionales
Desarrollos futuros
ƒ Avance hacia unos datos exhaustivos
ƒ Establecimiento de una enciclopedia orientada a las personas
ƒ Obtención de financiación nacional adicional
ƒ Edición y distribución de versiones impresas específicas para cada país
15,1 %
7,3 %
7,8 %
ƒ
Establecimiento como socio de las partes interesadas en las enfermedades raras a nivel nacional
Formación de familias y cuidadores en Noruega
Britta Nilsson, centro Frambu para enfermedades raras, Noruega
Información básica sobre Frambu
„
Frambu es un centro nacional para las enfermedades raras
„
Cubre aproximadamente 60 enfermedades
„
Ofrece servicios a los usuarios, familias y profesionales locales y regionales
„
Ofrece además servicios complementarios a los servicios sociosanitarios
„
Recibe financiación del Ministerio de Salud y Servicios médicos
„
Frambu es uno de 17 centros para enfermedades raras en Noruega
Noruega se beneficia de una prolongada experiencia en planes nacionales para enfermedades raras:
el plan inicial se inició en 1990 y duró hasta 1993; el más reciente comenzó entre 1994 y 1997.
Grupos de enfermedades cubiertas por Frambu
• Síndromes y trastornos genéticos con retraso en el desarrollo
• Trastornos de los cromosomas sexuales
• Síndromes de sobrecrecimiento
• Trastornos musculares de aparición infantil
• Encefalopatías progresivas
• Síndromes neurocutáneos
Un lugar para el diálogo
Frambu es un lugar de diálogo para los usuarios, las familias, los hermanos y los
profesionales. Los usuarios y las familias adquieren conocimientos, consultasn con
profesionales, intercambian experiencias, comentan diferentes temas, disfrutan de
actividad física, se centran en superar la experiencia, sus relaciones, su autoestima, la
adquisición de su propio poder y la forja de amistades duraderas...
Actividades internas
Frambu ofrece una amplia gama de servicios a sus usuarios:
„
Cursos informativos para usuarios y familias
«En Frambu los
„
Campamento estival
participantes
„
Escuela y guardería
pueden permanecer
„
Reuniones festivas para los representantes de las organizaciones de usuarios
despiertos toda la
„
Talleres, seminarios y conferencias
noche, para hablar,
llorar, amar, dar
¿Cuántas personas participan en las actividades de Frambu?
ánimo y apoyo, y
Cursos informativos para usuarios y familias. En total, 1 160 personas residieron en
para forjar
amistades
Frambu durante 2004, 453 usuarios (pacientes), 499 padres y 208 hermanos.
duraderas».
En 2004 se organizaron cuatro campamentos estivales diferentes, para 101 niños con
edades comprendidas entre los 10 y los 16 años, y para 74 personas con edades entre 17 y
30 años. Estos campamentos duraron dos semanas y la asistencia fue sólo de los pacientes, sin padres ni
hermanos.
Formación
Cursos para usuarios y familias
La formación principal se relaciona con el diagnóstico, pero no exclusivamente: se habla también de los
derechos sociales y el pronóstico, de la genética y la vida diaria. El programa consiste en un curso de
formación introductorio de dos semanas seguido de un curso de una semana sobre escuela, derechos
sociales, amistad, mudanza a una casa propia, ayuda técnica, tiempo de ocio...
Cuando son los padres los que escuchan las conferencias, participan en conversaciones o reciben
asesoramiento de los expertos, los niños se encuentran en la guardería o en la escuela. Tanto la escuela
como la guardería acogen a niños con una enfermedad y a sus hermanos. Los educadores especiales llevan
más de veinte años recibiendo formación.
Actividades y formación de alcance en la comunidad
Diseminación de información, colaboración y asesoramiento en la comunidad local del usuario:
Talleres y seminarios en las diferentes regiones y comunidades
Colaboración con instituciones clínicas e investigadoras
Un total de 150 pacientes y sus profesionales recibieron visitas de Frambu en 2004. Normalmente dos
profesionales, por ejemplo, un médico y un educador especial, viajan a la comunidad donde vive el usuario
para una estancia de uno o dos días diseminando información y colaborando con los profesionales locales y
regionales.
•
•
•
•
•
Síndromes y trastornos genéticos con retraso en el desarrollo
Trastornos de los cromosomas sexuales
Síndromes de sobrecrecimiento
Trastornos musculares de aparición infantil
Encefalopatías progresivas
• Síndromes neurocutáneos
Investigación
„
„
„
Recogida de datos sobre las experiencias cotidianas
Proyectos de investigación
Documentación e información
„
Internet e intranet
„
Publicaciones: folletos, libritos, libros
„
Vídeos
„
Videoconferencias
Información en línea (teléfono, internet)
Más información sobre Frambu
www.frambu.no. La mayoría del sitio está en noruego.
La fundación Ågrenska Foundation: Un programa familiar
Anders Olauson, presidente de Ågrenska, Goteburgo
La discapacidad de un niño afecta a todos los miembros de una familia; por lo tanto, el
Programa familiar de Ågrenska se dirige a la familia completa. El programa familiar ofrece una
oportunidad única para que las familias se reúnan e intercambien experiencias relacionadas
con la misma enfermedad rara.
Durante la estancia, se ofrece a los padres un programa que contiene la información médica y
psicosocial más reciente, información sobre las consecuencias de la enfermedad y el apoyo que ofrece la
sociedad.
«Para comprender lo
que es ser padre o
madre de un niño
discapacitado, es
necesario serlo».
Åke Martinsson
Se invita a los profesionales del entorno doméstico del niño a asistir al programa parental durante dos días.
Los hermanos y niños con la enfermedad reciben un programa adecuado a sus necesidades.
Para integrar mejor a los niños con enfermedades raras en nuestra sociedad, las herramientas educativas
mismas deben considerarse como parte del tratamiento.
Los objetivos del Programa Familiar elaborado por la fundación Ågrenska Foundation en Suecia son la
obtención de información sobre las consecuencias educativas y la diseminación a los profesores, profesores
de preescolar y otros profesionales que se encuentran con los niños en las actividades cotidianas.
Métodos
•
•
•
•
Utilización de observaciones controladas y validadas aprobadas por la universidad de Goteburgo.
Observaciones sistemáticas de los niños con el mismo diagnóstico durante las actividades
escolares en Ågrenska del programa familiar.
Conferencias sobre el síndrome a los padres y profesionales que acompañan al niño.
Informe y conexión con los profesores locales del niño.
Resultados
• De 1990 a 2004, se observaron 140 diagnósticos raros diferentes en Ågrenska
• De todas partes de Suecia
• Más de 2 200 familias visitantes
• Más de 3 300 padres visitantes
• Más de 2 400 niños y adolescentes con un diagnóstico raro visitantes
• Casi 3 000 hermanos visitantes
Resultados desde el punto de vista de las familias
• Los padres se sienten «normales».
• Las familias se sienten «con poder», puesto que se han encontrado con otros en la misma situación.
• Los padres obtienen conocimientos nuevos para poder controlar sus propias vidas.
• Los niños diagnosticados se reúnen con otros que tienen el mismo diagnóstico.
• Los hermanos se encuentran con otros hermanos.
Resumen del programa familiar, otoño de 2005
Semana 35
Semana 37
Semana 38
Semana 40
Semana 41
Semana 43
Semana 45
Semana 46
Semana 48
Semana 49
Acondroplasia
Síndrome de Usher de tipo 1
Osteogenia imperfecta (OI)
Síndrome de deleción de 22q11
Neurofibromatosis de tipo 1
Paraparesis espástica
Dismelia, trastorno de las extremidades
Histiocitosis celular de Langerhans
Hidrocefalia, sin mielomeningocele
Atresia anal
Boletín
Un periodista en Ågrenska resume y recoge las conferencias y la información del programa para padres
durante un programa familiar para un boletín sobre la enfermedad.
Antes de hacer pública la información, los presentadores leen y registran sus opiniones sobre los resúmenes.
La información médica se actualiza continuamente, en colaboración con los presentadores. El boletín incluye
la descripción de un único caso de cada enfermedad, describiendo los retos diarios a los que se enfrenta la
familia.
Otros proyectos
Ågrenska lanzó una iniciativa con una escuela de diseño para ayudar a encontrar soluciones ergonómicas
para todo tipo de discapacidades que pueden encontrar durante su vida las personas con una enfermedad
rara.
Como ilustración, la figura x muestra algunas de las ideas sugeridas por los estudiantes participantes. No
todas se harán realidad, pero al menos esto demuestra que son posibles los esfuerzos por mejorar la vida
diaria de las personas con discapacidades: comida, higiene, expresión propia, encuentro del rumbo,
diversión.
Formación sobre medicina genética, nuevas tecnologías
Póster 60, Giovanni Romeo – Fundación Genética Europea – Bolonia
Cursos europeos en medicina genética y grupos interesados en la genética
Durante los últimos 50 años los avances científicos en todas las áreas de las ciencias de la vida han resultado
en una base común de conocimiento unificado y también en enfoques metodológicos comunes, incluidas las
áreas de la medicina especializada. La función central de la genética y la genómica en la medicina se
reconoce ahora ampliamente, tanto para la investigación biomédica como para la formación avanzada de las
nuevas generaciones de científicos. Ahora pueden identificarse los genes responsables de un número cada
vez mayor de enfermedades raras, gracias a los resultados del proyecto del genoma humano. El término
«medicina genética» implica que la utilización de la genética como una herramienta en la investigación
biomédica y en la formación avanzada está convirtiéndose en una de las características principales de la
medicina moderna.
La ESGM (Escuela europea de medicina genética) se encuentra a la vanguardia de la formación avanzada en
el campo de la medicina genética y a sus cursos han asistido más de 5 000 estudiantes durante los últimos
18 años (véase www.eurogene.org). Durante los últimos tres años, la formación ofrecida por ESGM ha estado
marcada por la experimentación de nuevos enfoques tecnológicos y metodológicos. La ESGM utiliza en estos
momentos la difusión por la red de sus cursos a participantes virtuales que no pueden desplazarse al centro
de formación principal que se encuentra en Bertinoro (Italia). Siguiendo este modelo, la versión virtual de los
cursos se difunde por web a centros de formación satélites en toda Europa. Este formato de «cursos
híbridos» está diseñado para atraer a nuevos participantes a los cursos ESGM sin exigir que inviertan tiempo
y recursos en viajar.
En el futuro próximo, ESGM, en colaboración con asociaciones profesionales y organizaciones de pacientes
ofrecerá una serie de cursos con el objetivo de aumentar la conciencia y la comprensión de las
enfermedades genéticas y piensa colaborar con los grupos interesados en la genética para la solicitud de
subvenciones europeas.
El derecho de los pacientes: Movilidad y cuidados en un país
extranjero. Decisiones del Tribunal de Justicia Europeo.
Acceso transfronterizo a la atención sanitaria: Una visión desde
el Tribunal de Justicia Europeo.
Dr. Piet van Nuffel, Secretario legal del Tribunal de Justicia de las Comunidades Europeas,
Luxemburgo
Resumen
La organización de la atención sanitaria y la seguridad social es una cuestión para la cual los
estados miembros no han transferido poderes a la Unión Europea. En la organización de sus
sistemas de sanidad nacionales, los estados miembros deben, sin embargo, tomar en consideración los
principios básicos de la legislación europea, como el derecho de los pacientes a la libertad de movimiento. En
una serie de casos, comenzando con los casos de Kohll y Decker, el Tribunal de Justicia dejó claro que
cualquier norma nacional que haga depender el reembolso de un tratamiento médico administrado en el
extranjero de una autorización anterior debe justificarse por el objetivo del interés general, como el equilibrio
financiero del sistema de seguridad social y la necesidad de mantener un servicio médico y hospitalario
equilibrado abierto para todos.
Aunque así puede justificarse la autorización previa para un tratamiento hospitalario en el exterior,
normalmente este no es el caso para la atención ambulatoria en el extranjero. En este último caso, la
exigencia de autorización previa puede ser una restricción injustificada de la libertad para recibir servicios,
independientemente de que el estado de origen aplique un sistema de reembolso o de beneficios en especie.
Aunque la ley europea no descarta un sistema de autorización previa para la atención hospitalaria en el
extranjero, exige que ese sistema se base en criterios objetivos y no discriminatorios. Con esta condición, los
estados miembros son libres de determinar qué tratamientos abonará su sistema de seguridad social. En los
casos en los que la autorización previa dependa de la necesidad de tratamiento en el extranjero, sólo podrá
rechazarse esta autorización si puede obtenerse tratamiento de igual eficacia para el paciente sin retraso
indebido en el estado miembro de origen. No puede negarse la autorización previa exclusivamente porque
existen listas de espera en el territorio nacional, es decir, porque la capacidad es insuficiente. La existencia de
listas de espera es central para el caso Watts, que se encuentra pendiente, en el cual se ha preguntado al
Tribunal de Justicia si la necesidad de asignar recursos según las prioridades médicas podría justificar el
rechazo a la administración de tratamiento en el extranjero para ciertos pacientes a expensas del servicio
sanitario nacional.
Derechos a atención médica en el extranjero según la normativa de la CE:
D
D
„
„
Si la persona asegurada en el extranjero necesita tratamiento en el país de estancia (formulario
E111)
Si la persona asegurada está autorizada para ir a otro estado para recibir tratamiento allí
(formulario E112)
Derecho a los beneficios según las condiciones del estado de acogida
El estado de origen no debe rechazar la autorización si
z
los beneficios están cubiertos en el estado de origen y
z
el tratamiento no se encuentra disponible en él en el límite temporal justificado desde
un punto de vista médico, dado el estado de salud del paciente.
Derechos a atención médica en el extranjero fuera de la normativa de la CE:
Caso de Kohll y Decker: El paciente no pidió autorización antes de recibir la atención médica en un
estado diferente al de residencia
Los artículos 30 y 36 del Tratado de la CE descartan las normas nacionales según las cuales una institución
de la seguridad social de un Estado miembro se niega a reembolsar a una persona asegurada sobre una
base fija el coste de un par de gafas con lentes correctoras adquiridas en una óptica establecida en otro
estado miembro, basándose en el hecho de que se necesita autorización previa para la compra de cualquier
producto médico en el extranjero.
Š Requisito de autorización en análisis:
„
Puesto que puede considerarse una barrera al libre movimiento de bienes o servicios
„
¿Puede justificarse? En general, los estados miembros explican que, en ausencia de dicha
autorización
z
el equilibrio financiero del sistema de la seguridad social estaría en peligro,
z
poniendo así en peligro el objetivo de mantener un servicio médico y hospitalario
abierto para todos.
El artículo 22 Reg. 1408/71 está previsto para permitir que una persona asegurada, autorizada por la
institución competente para ir a otro estado miembro para recibir tratamiento apropiado para su dolencia en
él. No se prevé para regular y, por lo tanto, no impide en modo alguno el reembolso por los estados
miembros, a las tarifas vigentes en el estado competente, del coste de los productos médicos adquiridos en
otro estado miembro, incluso sin autorización previa.
La obligación de obtener permiso previo debe categorizarse como una barrera para el libre movimiento de
bienes, puesto que anima a las personas aseguradas a adquirir esos productos en el territorio nacional en
lugar de en otros estados miembros y, por lo tanto, pueden reducir sus importaciones.
No está justificada por el riesgo de poner en peligro grave el equilibrio financiero del sistema de seguridad
social, puesto que el reembolso a una tarifa fija del precio de las gafas y las lentes correctoras adquiridas en
otros estados miembro no produce efecto significativo alguno sobre la financiación o el equilibrio del sistema
de seguridad social, ni se justifica basándose en que debe garantizarse la calidad de los productos médicos
suministrados a las personas aseguradas en otros estados miembro, puesto que las condiciones para realizar
profesiones reguladas han sido objeto de directivas comunitarias.
Requisito de autorización justificado para atención hospitalaria (casos de Smits/Peerbooms y Van
Riet)
Este requisito se considera justificado para la atención hospitalaria, puesto que el impacto de los visitantes
extranjeros que acuden para consulta o solicitar atención médica puede ser significativo:
D
Necesidad de planificar el número de hospitales, su distribución geográfica, su modo de
organización, su equipo y la naturaleza de los servicios médicos
D
Objetivo de controlar los costes y evitar el derroche de recursos financieros, técnicos y
humanos
D
Garantizar acceso suficiente y permanente a los tratamientos hospitalarios de gran calidad
Condiciones para la autorización
D
D
D
La atención hospitalaria debe estar asegurada y reembolsarse en el estado de origen
(Smits/Peerbooms)
Requisito de «necesidad» de recibir el tratamiento en el extranjero (Smits/Peerbooms)
Š No hay necesidad si se dispone del mismo tratamiento u otro de igual eficacia sin
retraso indebido
¿Son relevantes las listas de espera? (Müller-Fauré/Van Riet; Watts?)
¿Cuándo se encuentra una persona asegurada cubierta para el tratamiento en el extranjero?
D
Tratamiento en el extranjero
Š No se necesita autorización (E111)
D
D
Š Cubierto según las condiciones del estado de acogida
Cuidado ambulatorio en el extranjero
Š Si está autorizado con el E112: cubierto según las condiciones del estado de acogida
Š Sin autorización previa: reembolsado según las condiciones del estado de origen
Cuidado hospitalario en el extranjero: se necesita autorización previa
Š Si está autorizado con el E112: cubierto según las condiciones del estado de acogida
Š Reembolsado según las condiciones del estado de origen, si está autorizado de otro
modo
Derecho de los pacientes a la movilidad: ¿Un reto para la atención sanitaria?
D
D
D
Complicación administrativa
¿Estímulo para el cambio estructural?
¿Obtendrá el Tribunal finalmente directrices de nuestros representantes políticos?
Conclusiones
La ley consuetudinaria del Tribunal ha impulsado a la Comisión a la inclusión de disposiciones sobre la
movilidad de los pacientes en su propuesta de una Directiva sobre servicios en el mercado interno. En el
contexto político actual, es seguro que el tratamiento sobre esta «propuesta Bolkestein» no resultará en
codificación alguna de la ley consuetudinaria del Tribunal. Aun así, la intervención legislativa en este campo
ciertamente aumentaría la transparencia y la certeza legal para todas las partes interesadas.
Estrategias preventivas
Estrategias basadas en la evaluación de las pruebas
epidemiológicas
Prof. Helen Dolk, EuroCat, University of Ulster (universidad de Ulster)
Hasta cierto punto, la prevención de las enfermedades raras resulta posible.
• La prevención primaria consiste en:
– Antes de la enfermedad
• Ataque de la(s) causa(s) básica(s) de la enfermedad
• Alteración del entorno o resistencia/propensión
• La prevención secundaria consiste en:
– La enfermedad ha comenzado pero no han aparecido los síntomas
• Detección y tratamiento temprano para prevenir la progresión de la enfermedad
• Por ejemplo: cribado de neonatos para la fenilcetonuria
• La prevención terciaria consiste en:
– La enfermedad ha pasado a ser sintomática
• Curación, control o prevención de complicaciones
Epidemiología relacionada con las estrategias de prevención primarias:
•
•
•
¿Cuál es la incidencia de la enfermedad en la población?
¿Qué distingue entre las personas en las que aparece la enfermedad y en las que no?
– Edad, sexo, momento, lugar, condición social
¿Qué causa la enfermedad?
– Entorno, genes y su interacción
– Rutas y redes causales
•
•
•
•
¿En qué medida y por qué difiere la incidencia en las poblaciones?
¿Hasta qué punto podría prevenirse la enfermedad con las diferentes estrategias preventivas?
¿Cómo afectarían las diferentes estrategias preventivas a las desigualdades en la incidencia de la
enfermedad?
¿Hasta qué punto ha obtenido éxito la puesta en práctica de una estrategia preventiva en relación
con su potencial en reducción de la enfermedad y de las desigualdades en la enfermedad?
Figura 48: Un plan de acción preventivo, desde la identificación del
problema al control del éxito.
Identification and measurement of the problem : Identificación y medida del
problema
Evaluation of potential interventions : Evaluaciones de las intervenciones
posibles
Implementation of primaru prevention : Puesta en práctica de la prevención
primaria
Monitoring aucess of intervention : Control del éxito de la intervención
EUROCAT: European Surveillance of Congenital Anomalies
(Vigilancia europea de las anomalías congénitas).
• Red europea de registros poblacionales para la vigilancia epidemiológica de las anomalías
congénitas
• Iniciada en 1979, ahora financiada por el Programa de Salud Pública de la UE
• Más de 1,2 millones de nacimientos estudiados al año en Europa
– 40 registros en 19 países
– 30 % de la población nacida en Europa cubierta
– Calidad a expensa de la exhaustividad de la cobertura geográfica
Estrategias preventivas primarias posibles:
– Complementación con ácido fólico en el momento cercano a la concepción
– Vacuna, por ejemplo, contra la rubeola congénita
– Atención en el momento cercano a la concepción y durante el embarazo para mujeres de
riesgo elevado, por ejemplo, con diabetes o epilepsia
– Asesoramiento genético para familias de riesgo elevado
– Reducción del abuso de drogas o alcohol
– Pruebas de fármacos antes de su comercialización, farmacovigilancia y vigilancia de la
tecnología sanitaria
– Reducción de la exposición a los contaminantes medioambientales (como precaución en
caso necesario) y vigilancia medioambiental
En conclusión:
• La epidemiología subraya la planificación y la evaluación a todos los niveles de la prevención.
• La prevención primaria de las enfermedades raras es un problema de igualdad, al igual que la
prevención secundaria y la terciaria.
– El aborto provocado después de un diagnóstico prenatal no debería ser una alternativa a la
prevención primaria.
– En ocasiones resulta necesario tomar medidas a nivel de la población en general para
prevenir las enfermedades raras.
• Los registros poblacionales, comunicados a nivel europeo, ofrecen los medios para realizar
investigación y vigilancia epidemiológica con fines preventivos.
Prevención de enfermedades genéticas
Prof. Stanislas Lyonnet, Hôpital Necker, Francia.
Para prevenir el desenlace clínico de una enfermedad genética de inicio tardío
Gen
Enfermedad
Tratamiento
BRCA1-2
Cáncer de mama
Mastectomía
RET
Neoplasia endocrina múltiple Tiroidectomía
MHC1-L
Hemocromatosis
Quelantes de hierro
Miosina
Miocardiopatía
Seguimiento
n ….
Ceguera/sordera
Escolarización especial
La detección de un riesgo genético está muy indicada en familias donde existe el riesgo, es decir, en las que
ya se han diagnosticado casos. Entonces puede realizarse un seguimiento personalizado. Para las personas
portadoras de genes dañinos, como los que favorecen la aparición de ceguera o sordera, incluso aunque no
exista tratamiento, la detección temprana de los genes contribuye a decidir cómo organizar la vida de la
persona años antes de que comiencen los síntomas de la discapacidad o la enfermedad; por ejemplo, puede
adaptarse la escolarización a las necesidades de la persona.
¿Predecir o difamar?
• ¿Quién quiere saber?
•
•
•
Cuando reciben la información sobre la utilidad de las pruebas, no todos los pacientes o las
personas de riesgo deciden someterse a las pruebas genéticas. Para la corea de Huntington,
por ejemplo, sólo el 18 % de las personas con riesgo y que reciben asesoramiento para las
pruebas genéticas realizan, de hecho, la prueba.
¿Qué sabemos? Existen los genes modificadores11 que pueden detectarse; no provocan una
enfermedad, pero pueden aumentar o disminuir la expresión de los genes dañinos. Las predicciones
son difíciles.
¿Cuál es el impacto social de la predicción? Las empresas aseguradoras y los empleados podrían
utilizar las pruebas genéticas de modo diferente a su objetivo médico.
Pruebas genéticas prenatales y previas a la implantación
11
Los genes modificadores son aquellos que producen pequeños efectos cuantitativos sobre la expresión de otro gen.
En lugar de enmascarar los efectos de otro gen, un gen puede modificar la expresión de otro. En ratones, el color de la piel está
controlado por el gen B. El alelo B condiciona el color negro de la piel y es dominante sobre el alelo b, que produce una piel de color
marrón. La intensidad del color, bien negro o marrón, se controla mediante otro gen, el gen D. Con este gen, el alelo dominante D
controla un color intenso, mientras el alelo d recesivo condiciona una expresión apagada o diluida de la expresión del color del gen B.
Por lo tanto, si se cruzan ratones BdDd, se observará la distribución fenotípica que se indica a continuación:
• 9 B_D_ (negro)
• 3 B_dd (negro desvaído)
• 3 bbD_ (marrón)
• 1 bbdd (marrón desvaído)
El gen D no enmascara el efecto del gen B, sino que modifica su expresión.
Phil McClean, Ph.D. Colorado State University (universidad del estado de Colorado, en Estados Unidos)
II. Prevention of Genetic Diseases
B- To prevent the birth of an affected child
Prenatal / Pre-Gestational Diagnosis
To allow parents a choice
of having a healthy child
In vitro fertilization
Embryonic biopsy: day 3
DNA test
or
To prevent the birth of an affected child :
Prevenir el nacimiento de un niño afectado
Prenatal / Pre-Gestational Diagnosis :
Diagnóstico prenatal o pregestacional
To allow parents a choice of hanging a
healthy child : Para permitir a los padres la
opción de tener un niño sano
Embryonic biopsy day 3 : Biopsia del
embrión día 3
DNA test : Prueba de ADN
Or : o bien
Chromosomal test : Prueba cromosómica
Chromosomal test
40 births
Figura 49: Prevención de enfermedades genéticas
Figura 49: Las pruebas previas a la implantación no se relacionan en absoluto con la clonación. Consisten en
la fertilización in vitro para padres que presentan un riesgo elevado de nacimiento de un niño enfermo. Se
captura una célula (biopsia embrionaria) y se analiza (prueba de ADN, prueba cromosómica) y, si los genes
son sanos, el embrión correspondiente se implanta en el útero. Hasta el momento, se han registrado
40 nacimientos en el hospital Necker que han utilizado pruebas previas a la implantación.
Cierre del Congreso
Avance en Europa
Dr. Ségolène Aymé
Mi primer mensaje es sencillo: «Europa, Europa y Europa» y lamento mucho proceder de un
estado miembro que no lo ha comprendido bien hace algunas semanas al rechazar el Tratado
Constitucional. Es obvio que, en el caso de las enfermedades raras, es el único nivel al cual
podemos alcanzar algo que tenga sentido; incluso si algunos ciudadanos no han comprendido
el mensaje, deseamos trabajar a nivel europeo o, mejor aún, a nivel global.
Por ello, como profesionales sanitarios, tenemos varios mensajes para la Comisión:
- A la DG de Salud y Protección al Consumidor: Estamos muy satisfechos por el apoyo y las iniciativas
en el campo de la información y la vigilancia, y esto debe continuar. Sin embargo, se esperan
soluciones para garantizar una financiación sostenible y a más largo plazo, puesto que la mayoría de
las iniciativas que resultan realmente útiles para la comunidad relacionada con las enfermedades
raras se realizan para recoger datos y difundir información y resultados, unos esfuerzos que se
realizan a largo plazo. Si sólo puede garantizarse la financiación durante 2 o 3 años, puede que no
merezca la pena comenzar el proyecto en absoluto.
- A la DG de Investigación: En los años recientes, se han apoyado escasos proyectos sobre
enfermedades raras. En el PM7 se esperaba que recibieran financiación los proyectos de
investigación sobre enfermedades raras. Necesitamos defender y garantizar que no se producirán
recortes en el presupuesto que puedan afectar a esta buena voluntad. Si hay que reducir el
presupuesto para la investigación, esperamos que esto no afecte a los proyectos sobre
enfermedades raras.
- En la actualidad, las enfermedades raras aparecen contempladas en la rama genómica del programa
de investigación. La genómica constituye una parte importante de la investigación, pero no es todo lo
que necesitamos. La investigación en epidemiología, provisión y servicios de atención sanitaria, son
también de igual importancia.
-
-
-
Las expectativas de la comunidad relacionada con las enfermedades raras son muy altas y, en
ocasiones, la agenda de los investigadores no coincide por completo con la de las familias y
pacientes. Deberían escucharse y tenerse en cuenta las necesidades inmediatas de la comunidad.
Existen y son bienvenidos, los esfuerzos para ofrecer información, aunque no siempre están
adaptados para todos los públicos. Por ejemplo: las profesiones paramédicas, los pacientes y sus
representantes necesitan adaptación de la información. La colaboración y asociación entre las
fuentes de información es, por supuesto, un modo de resolver este problema.
Se necesita más imaginación: incluso los problemas complejos tienen solución. Aun cuando el daño
ya esté presente en el momento del nacimiento, existen soluciones terapéuticas que pueden ser de
utilidad y mejorar la calidad de vida. Pueden encontrarse más soluciones.
-
Mensajes del Grupo de Trabajo sobre Enfermedades Raras: La DG para la Salud y la Protección del
Consumidor creó este grupo de trabajo y todos hemos acogido con satisfacción esta iniciativa. Se ha
concedido financiación y se ha creado un boletín para proporcionar la información a todas las partes
interesadas. Es un enlace para todos ustedes, por lo que les rogamos que se registren, si no lo han
hecho todavía. La dirección para ello es: www.rdtf.org. Si tienen alguna información que desean
difundir entre la comunidad, pueden enviarla al equipo del boletín.
-
Las acciones restantes del Grupo de Trabajo para los próximos años son también ambiciosas:
codificación y clasificación de las enfermedades raras. Queremos un código para cada una de las
enfermedades raras: todas merecen visibilidad a los ojos de los sistemas sanitarios. Trabajaremos en
cuestiones de indicadores de salud, para comparar desenlaces clínicos en diferentes estados
miembros y para fijar los puntos de referencia de las mejores prácticas en Europa. Por supuesto,
realizaremos la función de asesores de la Comisión Europea y su participación resulta clave. La
fuerza y el impulso provendrán de ustedes.
Una sociedad donde la rareza no afecte a la oportunidad
Christel Nourissier, Eurordis
•
•
•
•
•
•
En la actualidad tenemos una visión para las enfermedades raras, la visión de un sistema
sanitario europeo donde:
• Unos médicos o pediatras bien formados puedan detectar una enfermedad rara de
modo inmediato.
• Los laboratorios diagnósticos puedan intercambiar muestras de sangre, tejidos y ADN,
además de los resultados de las pruebas, en toda la UE.
Los radiólogos puedan enviar imágenes médicas desde cualquier centro sanitario a un centro
especializado.
Se realice un diagnóstico exacto con la máxima prontitud con el apoyo de la telemedicina.
En caso necesario, el niño y su familia viajen al centro de referencia, independientemente de las
fronteras.
Los procesos burocráticos para obtener compensación financiera, atención médica, etc. sean
sencillos.
Los trabajadores sociales contribuyan a la solución de los aspectos financieros.
Las familias obtengan el apoyo de un grupo de pacientes local y se reúnan con otras familias.
El sueño puede incluso superarse, cuando:
• Se cuente con el apoyo necesario, inmediatamente después del diagnóstico, durante las situaciones
críticas y hasta el fin de la vida.
• Los profesionales sanitarios utilicen las directrices sobre tratamiento y cuidados para la atención
médica y paramédica.
•
•
Las unidades de urgencias utilicen información actualizada de sitios web médicos y de las líneas de
atención telefónica.
Se proporcione información y formación adecuadas en la escuela, el centro de trabajo o el hogar.
Europa puede resultar de gran ayuda para convertir nuestro sueño en realidad, mediante:
• La coordinación de los programas de sanidad pública e investigación, continuidad de las acciones.
• La recogida de información epidemiológica (Grupo de Trabajo sobre Morbimortalidad y Grupo de
Trabajo sobre Enfermedades Raras)
• El apoyo permanente de una red de centros de referencia europeos conectados con centros de
referencia nacionales o regionales
• La definición de las directrices para mejores prácticas en atención, integración de los niños en la
escuela, integración de los adultos en el lugar de trabajo
•
•
La cartografía de los recursos existentes: hospitales, atención sustitutoria, campamentos estivales,
identificación de las necesidades urgentes con las asociaciones de pacientes
La oferta de un entorno europeo fuerte para intervenciones terapéuticas y medicinas innovadoras.
Todos estos esfuerzos no serán beneficiosos sólo para las enfermedades raras, puesto que los esfuerzos en
este campo actúan como catalizador para otros:
• Redes europeas de bancos biológicos, registros de pacientes y centros para la investigación clínica
• Enfermedades raras como modelos para las más extendidas
• Investigación pluridisciplinar con el objetivo de alcanzar una vida mejor para las personas con
enfermedades raras
• Métodos para los ensayos clínicos y fármacos innovadores
• Implicación de grupos de pacientes fuertes, activos y con buenos apoyos
Nuestra función continuada:
•
•
•
A nivel nacional: fortalecimiento de los grupos y alianzas nacionales.
A nivel europeo: representación de la comunidad relacionada con las enfermedades raras por
EURORDIS y otras.
Nuestra comunidad relacionada con las enfermedades raras se encontrará de nuevo para comentar
los logros y los planes para el futuro en el próximo congreso sobre las enfermedades raras en
Lisboa, Portugal, en octubre de 2007.
Nuestra estrategia:
• Integrar las redes de pacientes en estructuras de investigación, diagnóstico y tratamiento para
participar en el proceso de elaboración de diseños.
• Utilizar al máximo nuestro conocimiento actual sobre la atención médica y paramédica, de los
programas de educación y rehabilitación.
• Publicar y divulgar las directrices sobre mejores prácticas, cuando las haya.
•
Implicar a los pacientes en todas las etapas: protocolos de ensayos clínicos, difusión de los
desenlaces clínicos de la investigación y los ensayos clínicos.
¿Cómo llegar?
• Promoviendo los planes nacionales para las enfermedades raras.
• Apoyando a los centros de información con más financiación pública.
• Formando y educando a los profesionales sanitarios, además de a los voluntarios y al personal de los
grupos de pacientes.
• Creando y apoyando a los centros de referencia para las enfermedades raras nacionales o
regionales.
• Facilitando el acceso a la atención médica y paramédica, a dispositivos y equipos.
•
Mejorando el acceso a los medicamentos huérfanos ya comercializados, impulsando la elaboración
de otros fármacos huérfanos y pediátricos.
•
Compensando mejor las discapacidades: recursos humanos y ayuda técnica.
Ayudando a que los grupos de pacientes con enfermedades raras alcancen el poder, informando
mejor y educando a los pacientes.
•
La palabra de la Comisión Europea
John F. Ryan, Director de la Unidad de Información Sanitaria, Directorado de Sanidad Pública
y Evaluación de Riesgos, DG de Salud y Protección del Consumidor, CE
La Comisión desearía agradecer al comité organizador de este congreso, a Eurordis, a todos
los socios implicados, al gobierno de Luxemburgo, en especial al ministro de salud, Mars di
Bartolomeo, por lo que considero un evento a nivel europeo de gran éxito.
Deseaba especialmente expresar mi felicitación por la actuación cultural, un espectáculo
excelente, muy profesional e inspirador.
También deseaba agradecer a los demás patrocinadores su ayuda en la preparación de este congreso junto
con el programa de salud de la UE.
Durante 2 días hemos estado hablando sobre lo que ocurre en muchas áreas del campo de las enfermedades
raras y los participantes han podido obtener una visión valiosa de dónde radican los problemas.
Hemos conocido los resultados del estudio de Eurordis sobre los retrasos en el diagnóstico, identificando los
retrasos, a veces considerables, entre la identificación y el tratamiento de las enfermedades raras, siempre
que sea apropiado y posible.
También tuvo lugar una discusión sobre las iniciativas sobre los puntos de referencia para mejorar la atención
sanitaria, la comparación de los planes nacionales, las prácticas en el acceso transfronterizo a la atención
sanitaria, lo cual llevó a una conversación sobre la necesidad y la función de los centros de referencia en el
contexto de las enfermedades raras.
La focalización de la investigación en la mejora de la calidad de vida, el aumento de la coherencia entre la
investigación mediante la evitación de la fragmentación, el establecimiento de redes más amplias y la
contribución de nuestro programa de investigación europeo fueron otros temas de los que se habló. Puedo
confirmar que se incluirán las enfermedades raras en sí mismas como una categoría de enfermedad elegible
en el siguiente programa marco de la propuesta de la comisión para el periodo 2007 a 2013 y que la
Comisión también recogerá las conclusiones del taller sobre investigación que tuvo lugar el 13 de abril.
Hemos oído hablar, además, sobre los problemas en recogida y gestión de datos. El modo y la razón por los
cuales se necesitan una codificación y clasificación, un reto, no sólo para la Unión Europea, sino también
para otros países de todo el mundo y para nuestros socios internacionales, como la OMS.
Se examinaron los aspectos específicos de los registros y se estudiaron las opciones nacionales y
transnacionales; también los ensayos clínicos, los tratamientos que utilizaban medicamentos huérfanos y los
problemas de acceso a ellos.
Por último, debo mencionar la importante afirmación que ha realizado ahora mismo el Dr. Ségolène Aymé,
director de nuestro Grupo de Trabajo sobre Enfermedades Raras dentro de la DG de Salud y Protección del
Consumidor, que desempeña una función muy importante para nuestro trabajo y esperamos incluir sus
recomendaciones en nuestro futuro plan de trabajo.
En nombre de los servicios de sanidad pública de la Comisión, he estado especialmente interesado, junto con
mis compañeros, en las presentaciones de nivel muy elevado durante estos últimos dos días. Esta
conferencia nos ha dado una dirección más precisa, ha definido las prioridades en los proyectos que pueden
realizarse y también en el contexto de nuestro nuevo programa para 2007-2013.
Me ha animado, en gran medida, alguna de las presentaciones, al constatar que podíamos desempeñar una
función más importante a nivel europeo en el apoyo del trabajo de los profesionales sanitarios mediante la
mejora de la formación, la compartición de los recursos de información y la oferta de recursos y apoyos
concretos para pacientes y cuidadores.
En la parte exterior de nuestra caseta de información se mostraban algunos de los informes sobre los
proyectos terminados que ha financiado la Comisión, y nos complace ver que se reconocen y se da
publicidad a estos esfuerzos. También esperamos que el futuro portal sanitario europeo, que esperamos
lanzar este año, sea otro paso en esta dirección.
Esperamos que las recomendaciones realizadas durante este congreso se pongan en práctica en los
próximos años y que el Documento Básico sobre las Enfermedades Raras que van a elaborar según los
resultados de esta conferencia reunirá estas ideas y fortalecerá la cooperación europea. También nos
comprometemos a seguir con la tarea que hemos realizado el año pasado en el grupo de trabajo.
Finalmente, la Comisión está convencida de que este no es sólo un acontecimiento aislado o único, nos
complace escuchar el anuncio del acontecimiento en Lisboa en 2007 y esperaremos encontrarnos de nuevo y
volver a ofrecer nuestro apoyo.
Gracias, señores y señoras; gracias, señor ministro.
Enfermedades raras mencionadas en este informe
Síndrome de la deleción de 11q parcial (síndrome de Jacobsen, deleción terminal del 11q)
Síndrome de la deleción 22 en 11q
33 neoplasias poco frecuentes
A
Acondroplasia
Alfa 1 antitripsina
Síndrome de Alport
Hemiplejía alternante (síndrome de hemiplejía alternante)
Enfermedad de Alzheimer
Esclerosis lateral amiotrófica
Atresia anal
Síndrome de Angelman
Aniridia
Deficiencia en la apoliproteína E
Ataxia
Autismo
B
Síndrome de Barth
Miopatía de Bethlem (distrofia muscular congénita)
Atresia biliar
Síndrome de Blooms
Cáncer de mama
Cáncer de mama (hereditario)
C
Enfermedad de Canavan (déficit de aminoacilasa 2)
Miocardiopatía
Trastornos congénitos de glucosilación CDG1b
Síndrome de Chanarin-Dorfman
Enfermedad de Charcot Marie Tooth (neuropatía sensorial motora hereditaria de tipo I)
Condrodisplasia
Cáncer de colon (hereditario)
Carcinoma de colon
Hiperplasia adrenogenital congénita
Hipotiroidismo congénito
Distrofias musculares congénitas
Deficiencia de conexina 26
Enfermeda de Crohn
Neutropenia cíclica
Fibrosis quística
Cistinuria
D
Síndrome de Digeorge
Síndrome de Dravet
Distrofia muscular de Duchenne
Dismelia
E
Síndrome de Ehlers Danlos
Distrofia muscular de Emery Dreifuss
Epidermolisis bulosa
F
Enfermedad de Fabry
Factor V Leiden
Disautonomía familiar
Anemia de Fanconi
Trastorno angioedematoso mortal
Síndrome de Feigenbaum Bergeron Richardson
Síndrome de X frágil
Ataxia de Friedreich
G
Galactosemia
Enfermedad de Gaucher
Nevus congénito gigante
Glucogenosis
Glucogenosis de tipo 1b
H
Hemocromatosis
Hemofilia
Trastorno de Hartnup
Hemocromatosis
Angioedema hereditario
Corea de Huntington
Enfermedad de Hurler
Hidrocefalia
Hiperamonemias
Hipercolesterolemia
I
Ictiosis
Síndrome nefrótico generalizado
Iminoglucinuria y aminoaciduria dicarboxílica
Incontinentia Pigmenti
Atrofia muscular espinal infantil
J
Síndrome de Jacobsen
K
Sarcoma de Kaposi
Síndrome de Kearns-Sayer
Síndrome de Kohlschutter Tonz
Síndrome de Kostmann
L
Histiocitosis celular de Langerhans
Deficiencia del receptor de lipoproteínas de baja densidad
Leucodistrofia
Deficiencias de extremidades
Intolerancia a la proteína lisinúrica
Trastornos de acúmulo lisosómico
V
Síndrome de Marfan
Neoplasia endocrina múltiple
Déficit de metilentetrahidrofolato reductasa
Mucopolidosis IV
Distrofia miotónica
N
Enfermedad de Neiman-Pick
Nefonoftisis
Neurofibromatosis
Diabetes mellitus no insulinodependientes
O
Síndrome de Ondine
Déficit de ornitincarbamiltransferasa
Osteogenia imperfecta
P
Pelizaeus Merzbacher
Fenilcetonuria
Fenilcetonuria
Fenilcetonuria
Plexus Facialis
Poliquistosis renal
Enfermedad de Pompe
Síndrome de Prader Willi
Síndrome de Prader Willi
Predisposición al cáncer colorrectal
Predisposición a la trombosis
Déficit de proteína C
Mutación de la protrombina
R
Retinoblastoma
Síndrome de Rett
S
Neutropenia crónica grave
Síndrome de Shokeir
SHOX
Síndrome de Shwachman-Diamond
Síndrome de Smith Magenis
Síndrome de Smith-Lemli-Opitz
Síndrome de SOTOS
Paraparesis espástica
Atrofia muscular espinal
Ataxias espinocerebelares
T
Enfermedad de Tay Sachs
Cáncer de tiroides
Trastorno de la tiopurina metiltransferasa (TPMT) exón 7/10
Esclerosis tuberosa
Síndrome de Turner
U
Síndrome de Usher
Síndrome de Usher de tipo 1
V
Déficit de lipoproteína de muy alta densidad
W
Granulomatosis de Wegener
Enfermedad de Whipple
Síndrome de Williams
Enfermedad de Wilson
X
Displasia ectodérmica hipohidrótica ligada a X
Trastorno mental ligado a X
PONENTES
• Sr. Terkel Andersen, presidente de la junta directiva, Eurordis. [email protected]
• Dra. Ségolène Aymé, directora de Orphanet, Francia, y líder del equipo de trabajo sobre enfermedades
raras, [email protected]
• Sr. Mars di Bartolomeo, ministro de Sanidad de Luxemburgo. [email protected]
• Annet van Betuw, presidenta de la red European Chromosome 11q Network, Países Bajos.
[email protected]
• Prof. Odile Boespflug-Tanguy, Asociación europea sobre la leucodistrofia y Departamento de Cirugía
Infantil, hospital Clermont Ferrand, Francia. [email protected]
• Dr. Serge Braun, director de Investigación y Desarrollo Terapéutico, AFM (Association Française contre
les Myopathies, asociación francesa contra las miopatías), Francia. [email protected]
• Dr. Milan Cabrnoch, miembro del Parlamento Europeo, República Checa. [email protected]
• Melanie Carr, Preautorización de medicinas para uso en humanos, Asesoría científica y medicamentos
huérfanos, EMEA. [email protected]
• Prof. Helen Dolk, Faculty of Life and Health Sciences (facultad de ciencias biológicas y médicas),
University of Ulster, Eurocat y vicelíder del equipo de trabajo sobre enfermedades raras.
[email protected]
• Catarina Edfjall, equipo de trabajo sobre medicamentos huérfanos y Actelion, Suiza.
[email protected]
• Prof. Anders Fasth, Prof. de inmunología pediátrica, hospital infantil The Queen Silvia Children’s Hospital
y miembro del equipo de trabajo sobre enfermedades raras, Suecia. [email protected]
• Dra. Ilse Feenstra, MD, directora de la base de datos clínica del registro de la asociación ECARUCA
(European Cytogeneticists Association Register of Unbalanced Chromosome Aberrations, registro de la
asociación europea de citogenetistas de anomalías cromosómicas desequilibradas), Países Bajos.
[email protected]
• Dra. Judith Fischer, Centro nacional para genotipificación, Inserm U429, Francia. [email protected]
• Dra. Alexandra Fourcade, funcionaria de política para el Plan nacional para las enfermedades raras,
Ministerio de Sanidad, Francia. [email protected]
• Liz Gondoin Goedert, presidenta de la Asociación para las enfermedades neuromusculares de
Luxemburgo, Luxemburgo. [email protected]
• Lesley Greene, Children Living with Inherited Metabolic Disorders (niños que viven con metabolopatías
heredadas), Reino Unido, y anterior líder del proyecto PARDIII, Eurordis. [email protected]
• Torben Gronnebaeck, presidente de Enfermedades raras, Dinamarca, [email protected]
• Prof. Anthony Holland, catedrático, Departamento de Psiquiatría de la Universidad de Cambridge, Reino
Unido. [email protected]
• François Houÿez, funcionario sobre política sanitaria, Eurordis. [email protected]
• Dr. Edmund Jessop, Departamento sanitario, Office for National Statistics (oficina para las estadísticas
nacionales), Reino Unido y miembro del equipo de trabajo sobre enfermedades raras.
[email protected]
• Prof. Helena Kääriäinen, catedrática, Departamento de Genética Médica del Hospital Universitario de
Turku, Finlandia. [email protected]
• Dra. Veronica Karcagi, jefa del Departamento de Genética Molecular y Diagnóstico “Fodor Jozsef”
Centro Nacional para la Salud Pública, Hungría, y la red EuroBioBank. [email protected]
• Dra. Yllka Kodra, Centro Nacional para las Enfermedades Raras, Istituto Superiore di Sanità, Italia.
[email protected]
• Dra. Madelon Kroneman, investigadora, Instituto para la investigación en los servicios sanitarios de los
Países Bajos, Países Bajos. [email protected]
• Marianna Lambrou, presidenta de la Asociación para la esclerosis tuberosa, Grecia.
[email protected]
• Yann Le Cam, director ejecutivo, Eurordis. [email protected]
• Prof. Peter Littlejohns, Director de salud médica y pública, NICE (National Institute for Clinical Excellence,
instituto nacional para la excelencia médica), Reino Unido.
• Thomas Lönngren, director ejecutivo, EMEA. Thomas. [email protected]nt
• Prof. Stanislas Lyonnet, Departamento de Genética, hospital pediátrico Necker, París, Francia.
[email protected]
• Sarah McFee, directora del Departamento de Calidad de Vida, Asociación sobre la fibrosis quística,
Francia. [email protected]
• Prof. Henri Metz, miembro del COMP/EMEA, Luxemburgo. [email protected]
• Dr. Bruce Morland, director del grupo UKCCSG New Agents Group y oncólogo pediátrico asesor,
hospital infantil de Birmingham, Reino Unido. [email protected]
• Britta Nilson, directora de información, Frambu, Norway Britta. [email protected]
• Christel Nourissier, secretaria general, Eurordis, Francia y miembro del equipo de trabajo sobre
enfermedades raras. [email protected]
• Prof. Dr. Piet van Nuffel, secretario legal del Tribunal de Justicia de las Comunidades Europeas,
Luxemburgo. [email protected]
• Prof. Christian Ohmann, Centro de Coordinación para los Estudios Clínicos (KKS), Alemania, y red
ECRIN (European Clinical Research Infrastructure Network, red infraestructura europea para la
investigación clínica). [email protected]
• Anders Olauson, presidente de Ågrenska, Suecia. [email protected]
• Prof. José Luis Oliveira, Instituto de Ingeniería Electrónica y Telemática de Aveiro, Portugal e
InfoGenMed. [email protected]
• Prof. Manuel Palacín, Prof. Dr. de Bioquímica y Biología Molecular, Universidad de Barcelona, España.
[email protected]
• Dr. Manuel Posada, Instituto de Salud Carlos III, Instituto de Investigaàción sobre las Enfermedades
Raras, España, y miembro del equipo de trabajo sobre enfermedades raras. [email protected]
• Severine Rastoul, Servicio de información sobre las enfermedades raras, Francia.
[email protected]
• Prof. Hans-Hilgers Ropers, Instituto Max Planck de genética molecular, Alemania. [email protected]
• Dra. Elettra Ronchi, coordinadora de las actividades de salud y tecnología, OCDE.
[email protected]
• John F. Ryan, jefe de unidad, Información sanitaria, DG de Salud y Protección al Consumidor, Comisión
Europea. [email protected]
• Agnès Saint Raymond, Preautorización de medicinas para uso en humanos, jefa de sector, Asesoría
científica y medicamentos huérfanos, EMEA. [email protected]
• Rosa Sánchez de Vega, vicepresidenta de la Federación Española de Enfermedades Raras (FEDER),
España. [email protected]
• Fernand Sauer, director para salud pública, DG de Salud y Protección al Consumidor, Comisión Europea.
[email protected]
• Prof. Reinhold Schmidt, Inmunología clínica, Universidad de Hannover, Alemania.
[email protected]
• Prof. Dr. Jörg Schmidtke, Medizinische Hochschule Hanover, Alemania. [email protected]
• Prof. Pascal Schneider, Departamento de la bioquímica, universidad de Lausanne, Suiza.
[email protected]
• Prof. Ketty Schwartz, vicepresidenta de la Junta directiva, Inserm, presidenta del consejo científico de la
asociación AFM (Association Française contre les Myopathies, asociación francesa contra las miopatías) y
directora de investigación en el Institut Myologie, hospital Pitié-Salpêtrière (Inserm U 582) Francia.
[email protected]
• Dra. Tsveta Schyns, coordinadora, Red Europea para la Investigación sobre la Hemiplejía Alternante,
Austria. [email protected]
• Dra. Eva Steliarova-Foucher, grupo de epidemiología descriptiva DEP, IARC (International Agency for
Research on Cancer, agencia internacional para la investigación sobre el cáncer) y miembro del equipo de
trabajo sobre las enfermedades raras. [email protected]
• Dra. Domenica Taruscio, responsable del Centro Italiano para las Enfermedades Raras, Istituto
Superiore di Sanità, Italia, y miembro del equipo de trabajo sobre enfermedades raras. [email protected]
• Dra. Valérie Thibaudeau, directora de proyecto, directora de la base de datos, Orphanet, Francia.
[email protected]
• Prof. José Luis Valverde López, Facultad de Farmacia, Universidad de Granada, España.
• Alan Vanvossel, jefe de unidad, Enfermedades importantes, DG de investigación, Comisión Europea.
[email protected]
• Prof. Joan Lluis Vives Corron, ENERCA, España, y miembro del equipo de trabajo sobre enfermedades
raras. [email protected]
• Dra. Annick Vogels, hospital universitario de Lovaina, Bélgica. [email protected]
• Dra. Yolande Wagener, Ministerio de Sanidad, Luxemburgo, y miembro del equipo de trabajo sobre
enfermedades raras. [email protected]
• Elisabeth Wallenius, Sällsynta Diagnoser, Suecia. [email protected]
• Dra. Cornelia Zeidler, asesora clínica, Registro internacional sobre la neutropenia crónica grave,
Alemania, y miembro del equipo de trabajo sobre enfermedades raras. [email protected]