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CONGRESO EUROPEO SOBRE LAS ENFERMEDADES RARAS ECRD Luxemburgo 21-22 Juno 2005 Informe ECRD2005 .................................................................................................................. 6 Programa del Congreso............................................................................................................. 6 Miembros del Comité de programación................................................................................... 6 Información clave sobre el congreso........................................................................................ 7 Participantes ...................................................................................................................................... 7 Financiación del Congreso.......................................................................................................... 8 Reconocimientos y créditos ....................................................................................................... 9 Introducción ............................................................................................................................ 11 Las cifras de la rareza................................................................................................................. 11 La paradoja de la rareza ............................................................................................................. 11 Diversidad y heterogeneidad de las enfermedades raras................................................. 12 Características comunes de las enfermedades raras ........................................................ 12 Aclaración de algunos conceptos relacionados ................................................................. 13 Enfermedades raras................................................................................................................................. 13 Enfermedades olvidadas ......................................................................................................................... 13 La lucha por el reconocimiento................................................................................................ 13 La realidad de las enfermedades raras ................................................................................................. 13 Introducción ............................................................................................................................ 14 Bienvenida del Presidente de Eurordis.................................................................................. 14 La Comisión Europea.................................................................................................................. 16 Ministro de Sanidad de Luxemburgo...................................................................................... 17 Epidemiología.......................................................................................................................... 18 Los números de las enfermedades raras .............................................................................. 18 Informe preliminar de un estudio bibliográfico en desarrollo.............................................................. 18 Neoplasias poco frecuentes entre las enfermedades raras ............................................. 25 Incidencia de neoplasias poco frecuentes en Granada (1998-2001) ............................................... 25 El diagnóstico de las enfermedades raras: un reto continuo para los sistemas sanitarios .. 27 Retrasos en el diagnóstico: Pérdida de confianza de los pacientes en los sistemas sanitarios........................................................................................................................................ 27 EurordisCare2, una encuesta sobre el retraso en el diagnóstico de ocho enfermedades raras en Europa ........................................................................................................................................................ 27 Inmunodeficiencia primaria: Una ilustración clara del retraso en el diagnóstico...... 30 IPOPI - International Patients Organisation for Primary Immune-deficiencies, IPOPI (organización internacional de pacientes para las inmunodeficiencias primarias) ......................... 30 El testimonio de una paciente .................................................................................................. 30 El testimonio de una profesional sanitaria ........................................................................... 31 ¿Cómo mejorar el diagnóstico?............................................................................................... 33 Una red para la mejora del diagnóstico de la deficiencia mental ligada al cromosoma X........................... 33 Una base de datos para la mejora del diagnóstico de las anomalías bucodentales ...................................... 33 Una clínica especializada en enfermedades raras (ER): La clínica ambulatoria ER en Italia...................... 34 Raras, pero existentes.............................................................................................................. 35 Sin código, sin nombre, sin existencia .................................................................................. 35 ¿Por qué resulta necesario codificar las enfermedades raras?...................................... 36 Investigación y atención médica............................................................................................. 39 Investigación sobre enfermedades raras en la UE ....................................................................... 39 Lucha contra la fragmentación de la investigación ....................................................................... 40 Un enfoque multidisciplinar ........................................................................................................................ 40 Transferencia de una investigación académica al desarrollo industrial ....................................................... 43 Fortalecimiento de la cooperación entre el mundo académico y la industria .............................................. 45 Acercamiento de las redes de investigadores gracias a una organización de pacientes............................... 46 Lecciones extraídas de los programas marco para la investigación en la UE............................... 47 PM5 y PM6, planes para el PM7 ................................................................................................................. 47 Redes de investigación ..................................................................................................................... 49 Proyecto europeo integrado sobre ataxias espinocerebelosas (EUROSCA)................................................ 49 Enfermedad de Wilson: Creación de una base de datos clínica europea y diseño de estudios clínicos controlados aleatorizados ............................................................................................................................ 49 EUGINDAT ................................................................................................................................................ 50 Establecimiento de redes en miología: Aumentar el músculo de la miología.............................. 50 Investigación e historias de éxito..................................................................................................... 52 Ensayos clínicos: Investigación sobre dominios y patologías específicas, el estudio ESCAPE.................. 52 Enfermedades infecciosas raras que pueden curarse ................................................................................... 53 Recogida y compartición de tejidos y ADN: EuroBioBank ........................................................................ 53 Recogida de datos para la Red europea sobre enfermedades desmielinizantes cerebrales, ENBDD .......... 56 Recogida y compartición de los datos de los registros ................................................................. 57 Formación de una plataforma tecnológica: Centre National de Génotypage (centro nacional de genotipaje) .................................................................................................................................. 58 Tratamiento y atención médica............................................................................................... 60 Centrar la investigación en la mejora de la calidad de vida........................................................ 60 La importancia de realizar un diagnóstico exacto, más sencillo y simple ................................................... 60 Soluciones terapéuticas ya existentes para las enfermedades genéticas ...................................................... 60 Conclusiones ............................................................................................................................................... 63 Tratamiento con medicamentos huérfanos..................................................................................... 63 Tratamiento con fármacos huérfanos: el punto de vista académico ............................................................ 67 Normativa sobre Medicamentos Huérfanos: El punto de vista de un representante de los pacientes.......... 69 Normativa sobre Medicamentos Huérfanos: El punto de vista de una representante de la industria .......... 71 Disponibilidad de las especialidades farmacéuticas huérfanas en Europa................................................... 73 Perspectivas sobre un sistema sanitario: El enfoque de NICE ante las enfermedades raras........................ 77 La visión de una autoridad nacional competente: La Agencia de Evaluación del medicamento italiana.... 80 Incentivos nacionales para la investigación y elaboración de productos huérfanos: España....................... 81 Acceso a los cuidados adecuados: la organización de la atención........................................ 83 Discapacidad: ¿se han adaptado las compensaciones económicas a las enfermedades raras? 83 Aniridia .................................................................................................................................... 84 Redes clínicas como respuesta a la escasez de bases de datos y directrices para las mejores prácticas ........................................................................................................................................... 87 Acceso y disponibilidad de las pruebas genéticas moleculares: Descubrir las razones para las pruebas transfronterizas ................................................................................................................ 91 Esta disparidad geográfica no puede explicarse exclusivamente por diferencias en la prevalencia de la enfermedad. Un determinante importante es el contexto económico. .......... 92 La vida cotidiana............................................................................................................................. 93 Políticas nacionales contra las enfermedades raras .............................................................. 93 Resumen comparativo de los planes y las prácticas nacionales .................................................. 93 Flandes ............................................................................................................................................. 98 Iniciativas para mejorar la atención sanitaria de las enfermedades raras: El modelo flamenco .................. 98 Dinamarca ..................................................................................................................................... 100 Centros de referencia en Dinamarca.......................................................................................................... 100 Francia ........................................................................................................................................... 101 Centros de referencia: Una acción clave del Plan nacional francés para las enfermedades raras 2005-2008 ................................................................................................................................................................... 101 Bulgaria.......................................................................................................................................... 105 Importancia de los centros de referencia como promotores de la conciencia sobre las enfermedades raras en Europa ....................................................................................................................................................... 105 España............................................................................................................................................ 105 Organización del sistema sanitario: La regionalización puede resultar perjudicial para los pacientes...... 105 Luxemburgo .................................................................................................................................. 106 Organización de la intervención terapéutica en las etapas preescolar y escolar en Luxemburgo.............. 106 La región del Véneto ..................................................................................................................... 108 La ley italiana 279/2001 ............................................................................................................................ 108 Acceso a los cuidados adecuados: la organización de la atención...................................... 111 Discapacidad: ¿se han adaptado las compensaciones económicas a las enfermedades raras? ........................................................................................................................................................ 111 Aniridia .................................................................................................................................. 112 Redes clínicas como respuesta a la escasez de bases de datos y directrices para las mejores prácticas ......................................................................................................................................... 114 Acceso y disponibilidad de las pruebas genéticas moleculares: Descubrir las razones para las pruebas transfronterizas .............................................................................................................. 118 Esta disparidad geográfica no puede explicarse exclusivamente por diferencias en la prevalencia de la enfermedad. Un determinante importante es el contexto económico. ........ 119 La vida cotidiana........................................................................................................................... 120 Políticas nacionales contra las enfermedades raras ............................................................ 121 Resumen comparativo de los planes y las prácticas nacionales ................................................ 121 Flandes ........................................................................................................................................... 125 Iniciativas para mejorar la atención sanitaria de las enfermedades raras: El modelo flamenco ................ 125 Dinamarca ..................................................................................................................................... 127 Centros de referencia en Dinamarca.......................................................................................................... 127 Francia ........................................................................................................................................... 128 Centros de referencia: Una acción clave del Plan nacional francés para las enfermedades raras 2005-2008 ................................................................................................................................................................... 128 Bulgaria.......................................................................................................................................... 132 Importancia de los centros de referencia como promotores de la conciencia sobre las enfermedades raras en Europa ....................................................................................................................................................... 132 España............................................................................................................................................ 132 Organización del sistema sanitario: La regionalización puede resultar perjudicial para los pacientes...... 132 Luxemburgo .................................................................................................................................. 133 Organización de la intervención terapéutica en las etapas preescolar y escolar en Luxemburgo.............. 133 La región del Véneto ..................................................................................................................... 135 La ley italiana 279/2001 ............................................................................................................................ 135 Redes de pacientes ................................................................................................................. 137 Vivir con una enfermedad rara: La importancia de la función que desempeña una asociación ........................................................................................................................................................ 137 AMSN (Association des Malades atteints du Syndrome Néphrotique, asociación de enfermos afectados por el síndrome nefrótico)................................................................................................................................ 137 Formación e información ..................................................................................................... 138 Directrices sobre las mejores prácticas para la atención y la gestión sanitaria: Líneas telefónicas de ayuda e información escrita ................................................................................. 138 Recursos en Internet para la comunidad relacionada con las enfermedades raras................ 142 Formación de familias y cuidadores en Noruega ....................................................................... 145 La fundación Ågrenska Foundation: Un programa familiar.................................................... 146 Formación sobre medicina genética, nuevas tecnologías........................................................... 148 El derecho de los pacientes: Movilidad y cuidados en un país extranjero. Decisiones del Tribunal de Justicia Europeo. .............................................................................................. 149 Acceso transfronterizo a la atención sanitaria: Una visión desde el Tribunal de Justicia Europeo.......................................................................................................................................... 149 Resumen .................................................................................................................................................... 149 Derechos a atención médica en el extranjero según la normativa de la CE:.............................................. 149 Derechos a atención médica en el extranjero fuera de la normativa de la CE: .......................................... 150 Conclusiones ............................................................................................................................................. 151 Estrategias preventivas.......................................................................................................... 151 Estrategias basadas en la evaluación de las pruebas epidemiológicas ..................................... 151 Prevención de enfermedades genéticas ......................................................................................... 153 Cierre del Congreso............................................................................................................... 154 Avance en Europa ......................................................................................................................... 154 Una sociedad donde la rareza no afecte a la oportunidad......................................................... 155 La palabra de la Comisión Europea............................................................................................ 157 Enfermedades raras mencionadas en este informe ............................................................. 159 Informe ECRD2005 El Congreso Europeo sobre Enfermedades Raras fue organizado por EURORDIS (European Organization for Rare Diseases) y sus asociados, con el apoyo de la Comisión Europea, el gobierno de Luxemburgo y la AFM (organización francesa contra las enfermedades neuromusculares). El congreso reunió a pacientes, investigadores, profesionales sanitarios, expertos en política sanitaria y representantes de la industria sanitaria. El programa trató sobre los problemas actuales y sus posibles soluciones para mejorar la situación de las personas que viven con una enfermedad rara, además de mostrar las acciones apoyadas por la Comisión Europea. Los asociados de Eurordis fueron: • • • • • • • • Ågrenska (Suecia) ALAN (Luxemburgo) Alliance Maladies Rares (Francia) SUKL, la agencia checa para el control de los fármacos (República Checa) EUROCAT (Reino Unido) Federación Española de Enfermedades Raras (FEDER [España]) Sjaeldne Diagnoser (asociación sobre enfermedades raras, Dinamarca) ORPHANET (Francia) Programa del Congreso Miembros del Comité de programación El comité del programa estaba copresidido por Ségolène Aymé y Christel Nourissier, con los miembros que se indican a continuación: • • • • • • • • • • • • • • • • Ségolène Aymé, Grupo de trabajo sobre enfermedades raras y Orphanet, Francia Violetta Anastasiadou, Centro médico Archbishop Makarios III, Chipre Terkel Andersen, Danmarks Bløderforening (sociedad sobre la hemofilia), KMS, Dinamarca Stéphane Buron, Alliance Maladies Rares (alianza sobre enfermedades raras), Francia Elisabeth Dequeker, Departement of Human Genetics (departamento de genética humana), Bélgica Helen Dolk, Faculty of Life and Health Sciences (facultad de ciencias biológicas y de la salud), Reino Unido Liz Gondoin, ALAN, Luxemburgo Katarina Kubackova, Hospital universitario de Motol, República Checa Yann Le Cam, Eurordis, Francia Christel Nourissier, Prader Willi, Alliance Maladies Rares, Francia Anders Olauson, Ågrenska, Suecia Hans-Hilgers Ropers, Instituto Max Planck de genética molecular, Alemania Rosa Sánchez De Vega, Asociación española Aniridia, FEDER, España Hélène Tack-Lambert, AFM, Francia Domenica Taruscio, Centro Nazionale Malattie Rare, Instituto Superiore di Sanità, Italia Josep Torrent-Farnell, Comité de medicamentos huérfanos (COMP), EMEA, Unión Europea Información clave sobre el congreso Participantes Según se muestra en la figura 1, se alcanzó con éxito el objetivo de reunir a todas las personas interesadas en la lucha contra las enfermedades raras y se obtuvo el equilibrio entre los profesionales de los cuidados sanitarios, representantes de los pacientes, personas a cargo de la elaboración de políticas nacionales y europeos, y representantes de la industria sanitaria. De los 300 asistentes al Congreso, el 40 % fueron varones y el 60 %, mujeres. Los profesionales sanitarios incluyeron médicos en ejercicio, investigadores médicos y fundamentales, profesiones paramédicas, epidemiólogos, etc. Entre los representantes de los pacientes había gran variedad en las enfermedades representadas. La lista de asistentes y sus organizaciones o instituciones correspondientes puede consultarse en la página web del Congreso (www.rare-luxembourg2005.org). El origen geográfico de los asistentes también reflejó un acontecimiento verdaderamente europeo, puesto que acudieron participantes de veintiún países europeos (UE y AEE) y otros, por ejemplo, Canadá, Vietnam, países del Norte de África y Argentina, entre otros. La delegación francesa Participantes en ECRD 2005: Ocupación Responsable de elaboración de políticas 7,8% Industria 6,4% Organización de pacientes 48,6% Responsable de elaboración de políticas 37,2% Figura 2 Participantes en ECRD 2005: País de residencia Figura 1 : Participantes en ECRD 2005 : Ocupación Polonia 1,1% Otro 25,1% RU 15,5% Alemania 11,9% España 12,4% Francia 33,9% Dieron fruto los esfuerzos para facilitar la participación de las personas de habla diferente a la inglesa y se ofreció interpretación directa de inglés a alemán, español, polaco y francés. Excepto el polaco, idioma del cual hubo escasos asistentes, la interpretación ciertamente contribuyó a la inscripción de los asistentes en el congreso. O t ro nc i Es a pa Al ña em R an ei ia no U Lu n xe ido m bu rg o It a li Bé a lg ic a Su ec ia N o ru Pa e ís es ga B D ajo s in am ar ca Idiom as de la conferencia y de la atención 40,0% 35,0% 30,4% 30,0% 25,0% 20,0% 12,4% 15,0% 9,8% 9,5% 7,4% 10,0% 4,6% 5,3% 3,5% 3,5% 3,9% 2,8% 2,5% 5,0% 0,0% Fr a fue bastante amplia, probablemente debido a la proximidad geográfica, el apoyo de la asociación francesa contra las miopatías, AFM-Téléthon y una red bien preparada de personas e institutciones que trabajan contra las enfermedades raras en este país. Figura 3 La figura 3 que se incluye a continuación muestra la lengua materna de los participantes e ilustra bien el impacto de la oferta de interpretación directa durante las sesiones. Financiación del Congreso El Congreso Europeo sobre Enfermedades Raras, ECRD2005, recibió financiación de la Comisión Europea y de las organizaciones de pacientes en su mayor parte (véanse los detalles en la figura 3), por un coste total de 416 640 €; además, el Ministerio de Salud de Luxemburgo ofreció contribuciones en especie. Financiación de ECRD 2005 AFM 28% Socios 6% Comisión Europea 60% Figura 5 : Inscripción 6% Figura 4 : Financiación de ECRD 2005 Organizaciones de pacientes por familia de enfermedad representada Genética 70,5% Otra adquirida Lisosómica Inmunológica 1,9% 2,9% Mitocondrial 3,8% Otra congénita 3,8% 3,8% 13,3% Tumor Figura 6 POrganizaciones de pacientes por manifestación clínica de la enfermedad representada Enfermedades del sistema nervioso Metabolopatías 8,6% 6,7% Enfermedades de la piel 4,8% 4,8% 3,8% 17,1% 3,8% 1.1% 1.1% 0.5% Enfermedades cardiovasculares Enfermedades musculoesqueléticas Enfermedades del tejido conectivo Enfermedades endocrinas Enfermedades neuromusculares Enfermedades oculares 19,0% 27,6% Enfermedades del sistema digestivo Enfermedades hémicas y linfáticas Enfermedades de las vías respiratorias Reconocimientos y créditos Los organizadores desean agradecer especialmente su función a las personas, organizaciones y empresas que se nombran a continuación Su Alteza Real la Gran Duquesa de Luxemburgo. Cámara de Comercio de Luxemburgo George Peters Carine Radoux Por EURORDIS: • • • • • Yann Le Cam, director ejecutivo principal François Houÿez, gestor de proyecto Patrice Régnier, director financiero Flaminia Macchia, directora de asuntos públicos europeos William Gibon, ayudante Contacto para los medios de comunicación: Stefan Chrobok y Aart van Iterson • Nuestros asociados: – – • • ALAN (Luxemburgo) Alliance Maladies Rares, Ågrenska, FEDER, Sjaeldne Diagnoser, Agencia checa para el control de fármacos, Orphanet y Eurocat AFM, Prader Willi France, Psico Ballet Los miembros del Comité de programación Para el sitio web de la conferencia: • • • Gráficos: Baptiste Ferrier Programación Php/MySql: Olf Software Programación XHTML/CSS/WAI, integracion, gestión del proyecto: Gravelet-Multimédia Prous Science, por la emisión del Congreso en Internet Organizador del evento en Luxemburgo: Meetincs SA, André Vasanne y Aurélia Lourenco Fotografías: Harold Moreau Gráficos: Baptiste Ferrier [email protected] Impresión: Graphic 2000 Introducción Las cifras de la rareza La característica principal es la rareza, definida como: «una enfermedad rara es una enfermedad que se produce con escasa frecuencia en la población en general». Para ser considerada rara, cada enfermedad específica no puede afectar a más de un número reducido de personas en la población total, lo cual, en Europa, se define como menos de uno (1) entre dos mil (2 000) ciudadanos de la Unión Europea. Aunque esta proporción parece muy pequeña, en una población total de 459 millones de ciudadanos europeos, significa que cada enfermedad podría afectar hasta a 230 000 personas. Resulta importante subrayar que el número de pacientes de enfermedades raras varía considerablemente entre ellas y que la mayoría de las personas representadas por las estadísticas en este campo sufren enfermedades todavía más raras, que afectan sólo a una entre cien mil personas o menos. La mayoría de las enfermedades raras afectan sólo a miles, cientos o incluso veinte pacientes o menos. Estas «enfermedades muy raras» vuelven a los pacientes y a sus familias especialmente aislados y vulnerables. Merece la pena señalar que la mayoría de las neoplasias, además de las que afectan a los niños, son enfermedades raras. A pesar de la rareza de cada enfermedad, resulta sorprendente para el público en general descubrir que, según una aproximación bastante aceptada, «aproximadamente 30 millones de personas presentan una enfermedad rara en los 25 países de la UE» (Documento básico sobre enfermedades raras para el «Informe de la OMS sobre medicamentos prioritarios para Europa y para el mundo» – 7 de octubre de 2004), lo cual significa que entre el 6 % y el 8 % de la población total de la UE son pacientes con enfermedades raras, una cifra que equivale a la suma de las poblaciones combinadas de los Países Bajos, Bélgica y Luxemburgo. «Por desgracia, los datos epidemiológicos disponibles son inadecuados para la mayoría de las enfermedades raras y no proporcionan detalles precisos sobre el número de pacientes con una enfermedad rara determinada. En general, las personas con una enfermedad rara no están registradas en bases de datos y gran número de enfermedades raras se resumen como «otros trastornos endocrinos y metabolopatías» y, como consecuencia, resulta difícil registrar a las personas con una enfermedad rara a nivel nacional o internacional, de modo fiable y armonizado» (Documento básico sobre enfermedades raras para el «Informe de la OMS sobre medicamentos prioritarios para Europa y para el mundo»” – 7 de octubre de 2004). Resulta interesante hacer notar que todos y cada uno de nosotros es portador de entre 6 y 8 anomalías genéticas, normalmente recesivas, lo cual, habitualmente, no tiene consecuencia alguna, pero, si dos personas con la misma anomalía genética tienen hijos, éstos pueden resultar afectados. La paradoja de la rareza Las cifras mencionadas anteriormente implican que, aunque «las enfermedades son raras, los pacientes que las sufren son muchos». Dicho de otro modo: «no resulta tan extraño sufrir una enfermedad rara». Tampoco resulta inusual «estar afectado por» una enfermedad rara, puesto que la familia completa de un paciente se ve afectada, en uno u otro modo. En este sentido, resulta «raro» encontrar una familia donde nadie, incluyendo los ascendientes, se haya visto afectado por una enfermedad rara («desconocida», «inexplicada» o «extraña»). El relato de una madre: «A los 6 años de edad, diagnosticaron a Samuel una metabolopatía rara. Casi tres años después de su muerte, continuamos siendo una familia con una enfermedad rara: he descubierto que presento síntomas relacionados con el hecho de que soy portadora, mi matrimonio se disolvió debido a la tensión de perder a un hijo y mi hija no pudo presentarse a sus exámenes finales de secundaria por el dolor emocional de perder a su hermano y del abandono de su padre». Diversidad y heterogeneidad de las enfermedades raras Las enfermedades raras se caracterizan también por el gran número y la amplia diversidad de los trastornos y síntomas, los cuales varían, no sólo entre las diferentes enfermedades, sino también en una misma enfermedad. Para muchos diagnósticos, existe una amplia variedad de subtipos de la misma enfermedad. Se calcula que existen, en la actualidad, entre 5 000 y 7 000 enfermedades raras diferentes, que afectan a los pacientes en sus capacidades físicas, sus habilidades mentales, su comportamiento y su capacidad sensorial. La gravedad de las enfermedades también varía ampliamente: la mayoría son posiblemente mortales, mientras otras son compatibles con una vida normal si se diagnostican a tiempo y se tratan de modo adecuado. Para un estado miembro como El 80 % de las enfermedades raras tiene un origen genético identificado, Francia, la ocurrencia de entre con implicación de uno o varios genes. Pueden heredarse o derivarse de un 3 y un 4 % en el nacimiento una mutación génica de novo y afectan a entre el 3 % y el 4 % de los representa entre 22 950 a nacimientos. Otras enfermedades raras vienen causadas por las 30 600 nuevos neonatos cada infecciones (bacterianas o víricas), alergias, o se deben a causas año nacidos con una degenerativas, proliferativas o teratógenas (productos químicos, enfermedad rara (764 700 nacimientos vivos en 2004, radiación, etc.). Institut National d’Etudes Démographiques INED). Existe también una gran diversidad en la edad de aparición de los En la escala de la Unión primeros síntomas: los síntomas de algunas enfermedades raras pueden Europea, esa cifra de entre el aparecer en el momento del nacimiento o durante la infancia, incluyendo 3 % y el 4 % de nacimientos la atrofia espinal infantil, la neurofibromatosis, la osteogenia imperfecta, representa entre 141 900 y los trastornos de acumulación lisosómica, la condrodisplasia y el 189 200 niños nacidos con síndrome de Rett. una enfermedad rara cada año (Eurostat 2003). Muchas otras, como la enfermedad de Huntington, de Crohn, de Charcot-Marie-Tooth, la esclerosis lateral amiotrófica, el sarcoma de Kaposi o el cáncer tiroideo, sólo se manifiestan en la edad adulta. También debe subrayarse que algunos trastornos relativamente habituales pueden ocultar enfermedades raras subyacentes, como el autismo (en el síndrome de Rett, síndrome de Usher de tipo II, gigantismo cerebral de Sotos, fragilidad del cromosoma X, Angelman, fenilcetonuria adulta, síndrome de Sanfilippo, etc.) o epilepsia (síndrome de Pena Shokeir o hipocinesia fetal, de Feigenbaum Bergeron Richardson, de Kohlschutter Tonz, de Dravet...). En la actualidad, se sospecha, o se ha descrito ya, un origen genético para gran número de las enfermedades descritas en el pasado como entidades clínicas, como deficiencia mental, atrofia cerebral, autismo o psicosis. De hecho, estos problemas son enfermedades raras subyacentes. Características comunes de las enfermedades raras A pesar de su gran diversidad, las enfermedades raras presentan algunos rasgos comunes y pueden caracterizarse casi siempre como: • Graves o muy graves, crónicas, degenerativas y, habitualmente, posiblemente mortales. • • • • La mayoría afectan a niños, aunque también a adultos. Discapacitantes: la calidad de vida de los pacientes con enfermedades raras se ve gravemente comprometida debida a la pérdida o falta de autonomía. Muy dolorosas: el sufrimiento de los pacientes con enfermedades raras y sus familias se ve agravado por la desesperación psicológica y la falta de esperanza de tratamiento. Enfermedades incurables, la mayoría sin tratamiento eficaz. En algunos casos, pueden tratarse los síntomas para mejorar la calidad y esperanza de vida. Aclaración de algunos conceptos relacionados Resulta bastante frecuente leer documentos y publicaciones donde no se definen claramente los conceptos de enfermedad rara, enfermedad descuidada y fármacos huérfanos, y se utilizan como conceptos intercambiables. Esta situación ha resultado en una percepción equivocada y en confusión sobre a qué se refiere exactamente cada término y qué incluye, en realidad. Enfermedades raras Las enfermedades raras se caracterizan, en primer lugar, por su escasa prevalencia (inferior a 1/2000) y su heterogeneidad. Afectan tanto a niños como adultos, en cualquier parte del mundo. Puesto que los pacientes con enfermedades raras son minorías, existe poca conciencia pública y no representan prioridades de la sanidad pública, se realiza poca investigación sobre ellas. Puesto que el mercado es tan limitado para cada enfermedad, la industria farmacéutica se resiste a invertir en investigación y a elaborar tratamientos para las enfermedades raras. Por lo tanto, resulta necesaria una regulación económica en este campo. Enfermedades olvidadas Las enfermedades olvidadas son enfermedades habituales, contagiosas, que afectan principalmente a pacientes en países pobres. Puesto que no representan prioridades de la sanidad pública de los países industrializados, hay escasez de investigación sobre estas enfermedades. La industria farmacéutica las descuida porque el mercado se considera poco rentable. Se necesita una regulación económica y enfoques alternativos en este campo, para crear incentivos que estimulen la investigación y la elaboración de tratamientos para luchar contra las enfermedades descuidadas, que son prevalentes en los países pobres. Las enfermedades descuidadas, por lo tanto, no son enfermedades raras. La lucha por el reconocimiento La realidad de las enfermedades raras Resulta fundamental ser conscientes de que las enfermedades raras pueden afectar a cualquier familia en cualquier momento. No es sencillamente «algo terrible que le pasa a otros». Es una realidad muy cruel que puede golpear a cualquiera, bien al tener un niño o durante su vida. De hecho, la terminología «enfermedades raras» sólo subraya la característica de rareza del mosaico complejo y heterogéneo de unas enfermedades posiblemente mortales y muy debilitantes cuyo número se calcula en unas 7.000. Esta terminología, que sólo subraya la rareza, coloca una distancia reconfortante entre los «pobres a los que les ha sucedido algo tan terrible» y la amplia mayoría de los ciudadanos que se sienten protegidos por la baja prevalencia de las enfermedades raras. Si el nombre de estas enfermedades raras fuera, oficialmente, «enfermedades terribles que matan lentamente, a usted o a su hijo, y a nadie le importa», lo cual es verdad, entonces la opinión pública vería de modo más realista la existencia de los aproximadamente 30 millones de personas directamente afectados por ellas. Afortunadamente, y gracias al incansable trabajo de las organizaciones de pacientes y padres de pacientes, la situación está cambiando lentamente. Hasta hace poco, las autoridades sanitarias y responsables de la elaboración de las políticas sanitarias habían ignorado, en general, las enfermedades raras. Hoy en día, y aunque el número de enfermedades raras específicas conocidas continúa siendo muy limitado, estamos presenciando el despertar de algunas partes de la opinión pública y, como consecuencia, las autoridades públicas han comenzado a realizar algunas acciones. Por ejemplo, parte de la política sanitaria públicas es que se realiza un cribado para las enfermedades raras para las cuales existe un tratamiento preventivo sencillo y eficaz. Sin embargo, esto no es suficiente y ya ha llegado el momento de que las autoridades públicas consideren las enfermedades raras como prioritarias dentro de la salud pública y actúen para apoyar de modos concretos a los pacientes y las familias afectados por las enfermedades raras. Como sabemos, la mayoría de estas enfermedades implican alteraciones sensoriales, motoras, mentales y físicas, unas dificultades que pueden reducirse de modo eficaz mediante la puesta en práctica de una política pública adecuada. Según se indicó en el Background Paper on Orphan Diseases for the WHO Report on Priority Medicines for Europe and the World, «a pesar del aumento en la conciencia pública sobre las enfermedades raras durante las últimas dos décadas, continúan existiendo grandes lagunas en el conocimiento relacionado con la elaboración del tratamiento contra dichas enfermedades». Los encargados de elaborar las políticas deben darse cuenta de que las enfermedades raras constituyen un problema sanitario de crucial importancia para aproximadamente 30 millones de personas en la UE». Introducción Bienvenida del Presidente de Eurordis Bienvenida Terkel Andersen Me complace darles la bienvenida a la inauguración del Congreso Europeo sobre Enfermedades Raras durante la presidencia de Luxemburgo. Ante nosotros se extienden dos días de conferencias estimulantes y cuestionadoras sobre los modos de mejora de la supervivencia, los cuidados y la calidad de los cuidados de las personas que conviven con las enfermedades raras en toda Europa. Esperamos que este congreso nos impulse a encontrar unas soluciones mejores para los pacientes y las familias afectados por enfermedades raras. Las enfermedades raras constituyen una gama heterogénea de problemas, desde enfermedades metabólicas hasta neoplasias poco frecuentes. Las enfermedades raras son un concepto nuevo, aunque no un fenómeno nuevo. Hace sólo tres décadas, casi nadie consideraría que las enfermedades raras constituyen un asunto que deben tratar las autoridades públicas. Incluso un gran número de miembros de la comunidad médica asociaba las enfermedades raras como algo que podría servirles como un «caso de prueba» para su conocimiento de la rareza de la naturaleza. La complejidad de estas enfermedades, comenzando por sus nombre, no contribuye a cambiar la situación. Pero, en la actualidad, la situación ha cambiado: Las enfermedades raras generan ahora una conciencia general. En general, se ingresa a los pacientes con enfermedades raras durante su infancia en centros especializados. Se aconseja a los padres que olviden a su hijo y que tengan otro... Esto es lo que ocurría en el pasado. En la actualidad se conocen entre 5000 y 7000 enfermedades raras (más de 1000 descritas clínicamente y más de 4000 donde sólo se han descrito algunos casos). Las enfermedades raras son escasas, pero los pacientes que las sufren son numerosos. Pero, debido a la escasez de datos, resulta difícil calcular cuántas personas han sido afectadas por ellas. Faltan códigos de la OMS y sólo se dispone de datos epidemiológicos inadecuados o inexistentes. Según los estudios de Orphanet, en 2003 hubo 7,5 millones de ciudadanos europeos preocupados por las enfermedades raras más habituales. Ellas constituyen un problema social y sanitario enorme: 1,7 % de la población europea. Este número puede triplicarse o cuadriplicarse cuando se añaden las familias y el resto de enfermedades raras. Las enfermedades raras más graves son una pesada carga en la vida de los pacientes: Enfermedades graves, crónicas, incapacitante y, muy a menudo, posiblemente mortales; trastornos mentales, autismo, parálisis cerebral, psicosis, problemas respiratorios y sanitarios... Estas enfermedades son, con frecuencia, incurables. Los estudios de Orphanet muestran que, de las 230 enfermedades raras estudiadas, un 65 % aparece en el momento del nacimiento o durante la infancia y el 80 % es genético. Las enfermedades raras afectan en gran medida a las condiciones de vida del paciente y su familia, además de sobre la sociedad, y tienen muchas consecuencias sociales: El laberinto anterior al diagnóstico es el periodo entre la aparición de los síntomas y un diagnóstico correcto. El retraso es excesivo, lo cual resulta en tratamientos inadecuados. Incluso con un diagnóstico, carecemos de información y ayuda suficientes. Esto incluye la falta de remisión a profesionales cualificados. La base de conocimientos científicos es escasa, lo cual produce falta de productos terapéuticos, tanto fármacos como dispositivos médicos adecuados. Las enfermedades raras producen consecuencias sociales enormes: estigmatización, aislamiento de la escuela y falta de oportunidades profesionales. Los sistemas sanitarios no están adaptados para garantizar un diagnóstico temprano (falta de conocimientos científicos, tratamientos terapéuticos y dispositivos médicos) y carecemos también de buenas directrices y cuidados multidisciplinarios. Las personas pueden vivir varios años en situación precaria, incluso después del diagnóstico. Con frecuencia, el coste de los cuidados y los tratamientos es elevado, lo cual resulta en el empobrecimiento de las familias: La eficacia de la seguridad social no es suficiente. Hay diferentes posibilidades de retraso en el diagnóstico, dependiendo de la enfermedad y, en ocasiones, las oportunidad de los pacientes con enfermedades raras varían incluso dentro de su propio país. Su vida depende, en gran medida, en la suerte o en la lotería. Aun así, hemos avanzado mucho durante los pasados diez años. Hemos realizado grandes progresos con los 270 medicamentos nuevos que la CE ha designado como «huérfanos» y también en la elaboración de legislación sobre fármacos huérfanos y la legislación marco sobre fármacos pediátricos; se ha creado una red de especialistas europeos, hay programas marco para el DG sobre Investigación, Public Health Action (acción en salud pública) para el DG de Salud y Protección al Consumidor, especialmente el Equipo de trabajo sobre morbimortalidad, con representantes académicos y organizaciones para pacientes. Recientemente hemos visto cómo el Parlamento Europeo apoyaba una nueva política de la UE sobre la morbilidad de los pacientes y, Finalmente, pero no por ello menos importante, está forjándose una comunidad europea con una participación muy activa de grupos de pacientes. Pero queda mucho camino por recorrer antes de crear una mejora de la calidad de vida real según la percepción de la mayoría de pacientes y una mejora real de sus oportunidades. Desafortunadamente, continuamos hablando principalmente sobre diagnóstico, supervivencia y acceso a los ensayos clínicos y, en algunos casos, al tratamiento, pero muy poco sobre cómo responder a la necesidad y el derecho legítimo de esos pacientes y sus familias de recibir apoyo psicosocial, cómo responder a la enfermedad, a su impacto económico, cómo crear igualdad de oportunidades en la escuela y en la participación en todos los aspectos de la vida diaria en general. Las perspectivas hasta el momento son la creación de una mejor sinergia entre el progreso científico, la investigación genética, Internet, la implicación de las organizaciones de los pacientes, la conciencia social y más políticas públicas a nivel nacional, además de la creación de cohesión entre los miembros del Parlamento Europeo, asociaciones, la comunidad científica, los profesionales sanitarios y la industria. La Comisión Europea Fernand Sauer En nombre de Marcos Kyprianou, Comisionado de la UE para salud, me gustaría dar las gracias a Mars di Bartolomeo, Ministro de Salud de Luxemburgo, y al comité organizador. La falta de información sobre las enfermedades raras a menudo implica que los pacientes que las sufren (más del 7 % de la población de la UE) no se benefician de los servicios sanitarios que necesitan. No es posible elaborar una política sanitaria pública europea específica para cada enfermedad rara, pero puede establecerse un enfoque global sobre las enfermedades raras en las áreas de investigación científica y biomédica, investigación farmacológica, formación, información, beneficios, hospitalización y tratamiento ambulatorio. Las enfermedades raras se consideraron prioritarias en el programa sanitario precursor de la UE hasta 2002. Continúan siendo una prioridad en el programa actual (2003-2007) y continuarán siéndolo en el programa que vendrá a continuación si el Parlamento y el Consejo europeos adoptan la propuesta de la Comisión Europea. El plan de trabajo del DG de Salud y Protección al Consumidor se centra en el intercambio de información utilizando las redes europeas ya existentes, la elaboración de mecanismos para el intercambio de información y la coordinación a nivel europeo para fomentar la cooperación transnacional. En cuanto a los fármacos huérfanos, EMEA celebró el pasado marzo su décimo aniversario, pues se creó en 1995 en Londres; en esta misma ocasión, celebró los 5 años de política sobre medicamentos huérfanos. EMEA ha proporcionado a Europa y a sus ciudadanos con la mejor evaluación científica sobre la calidad, inocuidad y eficacia para aproximadamente 300 productos medicinales. Cinco años de política sobre fármacos huérfanos han llevado a EMEA a decidir, hasta el momento, sobre la designación de aproximadamente 300 productos para enfermedades raras, de los cuales, 20 productos obtuvieron autorización para su comercialización a nivel europeo. Tuve el privilegio de participar personalmente en el COMP (Comité de productos medicinales huérfanos) establecido por la EMEA e inaugurado en el año 2000, junto con los Prof. Torrent Farnel, Yann Le Cam y Alistair Kent, el primer comité europeo en el que las organizaciones de pacientes se encuentran directa y permanentemente representadas. Pasando a los resultados principales del programa precursor de acción comunitaria sobre enfermedades raras de 1999-2002, podemos resaltar la existencia de 24 proyectos con un valor total de 6,5 millones de euros, algunos de los cuales se convirtieron en referencias internacionales en el sector: - La base de datos Orphanet, la más importante base de datos sobre enfermedades raras y medicamentos huérfanos a nivel europeo. - Los proyectos continuados de Eurordis para la elaboración de un política pública sobre las enfermedades raras, mejora de la información de calidad sobre las enfermedades raras y los medicamentos huérfanos. - - - La red Eurocat (Vigilancia de Anomalías Congénitas en Europa), que encuesta a más de 1 millón de personas al año en 19 países y proporciona de ese modo información epidemiológica esencial. Enerca (Anemias Congénitas Raras) es una herramienta informativa que incluye una lista de centros especializados, definiciones e información sobre la normalización de los servicios diagnósticos. Por último, una base de datos sobre las formas poco frecuentes de demencia, que está actualizándose. En el nuevo programa de salud pública 2002-2004, la primera prioridad del programa en el momento de su entrada en vigor fue la continuación de algunos de los principales proyectos del periodo anterior. Por ejemplo, la organización de esta conferencia y, como resultado, el Libro Blanco Europeo sobre las Enfermedades Raras, que define las mejores prácticas y recomendaciones a todos los MS para fomentar y fortalecer la cooperación europea. Además, el establecimiento del secretariado científico para el Equipo de Trabajo sobre Enfermedades Raras, bajo la presidencia de Ségolène Aymé, que proporciona un foro para la conversación y el intercambio de opiniones, experiencia, información y conocimientos y que participó activamente en la organización de este Congreso. La investigación es también una prioridad: el VI Programa Marco Comunitario de Investigación y las prioridades temáticas bajo las cuales se realizan las acciones que intentan tratar sobre las enfermedades raras. Sólo unas breves palabras acerca de la cooperación europea mediante el Grupo de Alto Nivel sobre Movilidad de los Pacientes y Servicios Sanitarios: en 2003, la Comisión invitó a todos los ministros de sanidad y representantes de seis organizaciones no gubernamentales, incluyendo grupos de pacientes, a comenzar un proceso de reflexión a alto nivel sobre la movilidad de los pacientes, que algunos han considerado una amenaza, aunque otros lo han visto como una oportunidad. La Comisión ha elaborado un informe a partir de las respuestas en abril de 2004, ofreciendo propuestas para permitir la mejora de la utilización de los recursos en la UE, de la información para pacientes y profesionales y respondiendo a las inversiones en salud e infraestructuras sanitarias. Uno de los grupos de trabajo del Grupo de Alto nivel trata sobre los centros de referencia. Esto grupo de trabajo está dirigido por Francia y ya han tenido lugar intercambios con el Grupo de Trabajo sobre Enfermedades Raras. En conclusión, la Comisión propuso el 6 de abril una nueva estrategia sanitaria para Europa, junto con un ambicioso plan de financiación, de acuerdo con las nuevas perspectivas financieras. Ministro de Sanidad de Luxemburgo Mars di Bartolomeo Señoras y señores: La construcción de Europa necesita conferencias como esta para demostrar el valor añadido de la colaboración contra asuntos como las enfermedades raras y para presentar con fuerza algunos mensajes. Durante los pasados meses, durante la presidencia europea del gobierno de Luxemburgo, hemos tenido la oportunidad, junto con nuestros asociados, de progresar notablemente en materia de sanidad europea. A pesar de que la salud pública es una competencia nacional y no una prioridad en los tratados europeos, es posible avanzar, no como dominio obligatorio, sino basándonos en la buena voluntad de todos los estados miembro. Porque la salud pública no tiene fronteras. Durante la presidencia de Luxemburgo también tuvimos la oportunidad de comunicar mensajes importantes. En primer lugar, insistimos en varios principios: acceso gratuito, buena calidad y economía de la atención sanitaria, sin diferencias basadas en los ingresos. Basándonos en tales principios, se decidió considerar los servicios sanitarios como algo diferente de los demás tipos de servicios y tratarlos en una directiva distinta de la directiva sobre ellos. Permítanme mencionar brevemente algunos avances y éxitos recientes con la OMS, obtenidos mediante la colaboración de las organizaciones no gubernamentales y las comisiones: - - Conferencia ministerial europea sobre salud mental de la OMS: Enfrentarse a los retos, elaborando soluciones. Helsinki, Finlandia, 12 a 15 de enero de 2005 Conferencia sobre seguridad de los pacientes: ¡Haciendo que ocurra! Luxemburgo, 4 y 5 de abril de 2005, que insistía en un buen diagnóstico inicial y en buena atención sanitaria Conferencia electrónica de la Unión Europea, 2005, en Tromsø (Noruega), 23 y 24 de mayo de 2005, que progresa de modo colaborativo para poner en práctica las soluciones para la mejora de los servicios de atención sanitaria y para apoyar unos servicios sanitarios que respondan mejor y un aumento de la conciencia mediante la mejora de la información sobre la salud. La iniciativa de la presidencia de Luxemburgo en materia de calidad de vida, favoreciendo la protección de la salud además del tratamiento de la enfermedad. Otros ejemplos que ilustran la necesidad de la colaboración: VIH/SIDA: durante los pasados meses, el SIDA se ha convertido en una prioridad a nivel del Consejo. Hay dificultades, pero una estrategia colaborativa muestra el interés de un enfoque común en la Unión Europea. Me complace enormemente darles la bienvenida en Luxemburgo. Demuestra de nuevo que solos somos muy débiles, pero que podemos actuar de modo más fuerte en conjunto. Los franceses afirman que la unión hace la fuerza. Esto se cumple en este campo en mayor medida que en cualquier otro: las enfermedades raras por separado no son prioritarias, pero, en conjunto, se convierten en una importante prioridad. Gracias por haber escogido Luxemburgo para esta conferencia y por haberla hecha posible. Les deseo todo el éxito que se merece y espero que sus esfuerzos por el progreso europeo en su lucha contra las enfermedades raras obtengan fruto. Epidemiología Los números de las enfermedades raras Informe preliminar de un estudio bibliográfico en desarrollo. Eurordis, junto con Orphanet, han iniciado este estudio. Justificación del estudio Existe muy poca información documentada sobre la epidemiología de las enfermedades raras Resulta importante calcular de modo aproximado el número total de personas afectadas y la prevalencia de cada enfermedad Es necesario evaluar la historia natural de las enfermedades raras para adaptar la atención sanitaria y realizar un seguimiento de las mejoras Objetivos del estudio Evaluar la prevalencia de cada enfermedad rara en Europa Documentar la edad de inicio de la enfermedad, la esperanza de vida y el modo de herencia Método Selección de enfermedad rara (para los propósitos del presente informe) Una selección de enfermedades raras centrada en las más habituales según la revisión bibliográfica hasta el momento Las páginas más solicitadas en el sitio web de Orphanet Estrategia de búsqueda Varias fuentes de datos: Sitios web: Orphanet, e-medicine, geneclinics y OMIM Se consultó Medline utilizando el algoritmo de búsqueda: «Nombre de la enfermedad» Y (Epidemiología [mh] O Incidencia [ti/ab] O Prevalencia [ti/ab] O Epidemiología [ti/ab]) Los libros médicos, la literatura y los informes de los expertos también constituyeron algunas fuentes importantes de datos disponibles. Limitaciones del estudio La tasa de prevalencia exacta resulta difícil de obtener a partir de las fuentes de datos de las que disponemos Consistencia reducida entre los estudios Mala documentación de los métodos utilizados Confusión entre incidencia y prevalencia Confusión entre la incidencia en el momento del nacimiento y la incidencia durante toda la vida. Resultados Resultados preliminares del análisis de 359 enfermedades raras. No había todos los datos de todas las enfermedades. Se dispondrá de más resultados dentro de algunos meses. Age of onset of 353 rare diseases (Years) : Edad de inicio de 353 enfermedades raras (en años) Exclusively in the age range : Exclusivamente en el rango de edades Not exclusively in the age range : No exclusivamente en el rango de edades Adults : Adultos Figura 7 : Edad de inicio de 353 enfermedades raras (en años) Modo de herencia de 359 enfermedades raras 26,5 % son autosómicas dominantes 28,1 % son autosómicas recesivas 7 % van ligadas al cromosoma X 10 % se heredan de varios modos 13,4 % son enfermedades multigénicas o multifactoriales 8,1 % son enfermedades esporádicas 5,8 % presentan una etiología desconocida Esperanza de vida de 323 enfermedades raras El 37,5 % presenta una esperanza de vida normal El 25,7 % es posiblemente mortal en el momento del nacimiento o antes de los 5 años de edad El 36,8 % resulta en una reducción de la esperanza de vida, dependiendo de la gravedad, penetrancia o tipo (infantil, juvenil o adulto, por ejemplo) de la enfermedad Prevalence range of 230 rare diseases (/100,000) : Rango de prevalencia de 230 enfermedades raras (por 100 000) Cumulative prevalence: 1.7% : Prevalencia cumulativa: 1,7 % Exceptional : excepcional Figura 8 : Rango de prevalencia de 230 enfermedades raras (por 100 000) Nombre de la enfermedad Síndrome de brugada Protoporfiria, eritropoyética Enfermedad de Gelineau Síndrome de Guillain-Barre Melanoma familiar Autismo, tipos genéticos Tetralogía de Fallot Escleroderma Transposición de grandes vasos Distonía focal Síndrome de Marfan Linfoma maligno no hodgkiniano Retinitis pigmentosa Deficiencia de antitripsina alfa 1 Policitemia vera Hernia diafragmática congénita Artritis juvenil idiopática Neurofibromatosis de tipo 1 Atresia esofágica Enfermedad de Charcot Marie Tooth Asociación de VATER Síndrome de Coffin-Lowry Enfermedad de Rendu-Osler-Weber Dermatitis herpetiformis Atresia del intestino delgado Atresia duodenal Síndrome de Ehlers-Danlos, tipo clásico Enfermedad de Hirschsprung Microdeleción 22q11 Esferocitosis hereditaria Síndrome de Turner Miocardiopatía, dilatada familiar Cáncer de mama, familiar Síndrome MELAS Leucinosis Deficiencia de la deshidrogenasa acil-coA, cadena media Síndrome de Lennox-Gastaut Síndrome de X frágil Mieloma múltiple Cirrosis biliar primaria Síndrome de Stickler Síndrome de Williams Enfermedad de Willebrand Gastrosquisis Microftalmia Onfalocele Sarcoidosis Fibrosis quística Asociación de MURCS Enfermedad de Stargardt Glioblastoma Anemia trepanocítica Neoplasia endocrina múltiple de tipo 1 Síndrome de Prader Willi Alopecia total Nefroblastoma Feocromocitoma Síndrome de Duane Neuroblastoma Enfermedad de Hodgkin Dermatomiositis Polimiositis Esclerosis tuberosa Miastenia grave Prevalenci a estimada (por 100.000) 50 50 49 47,5 46,8 45 45 42 32,5 30 30 30 27,5 25 25 25 25 25 25 24 23 22,5 21,25 20,2 20 20 20 20 20 20 20 17,5 17 16 15,6 15 15 14,25 14.25 13,5 13,5 13,3 12,5 12 12 12 12 12 11,25 11,25 11 11 11 10,7 10,5 10,1 10 10 10 9,4 9,25 9,25 8,8 8.5 Nombre de la enfermedad Hiperplasia suprarrenal congénita Síndrome de Rett Corea de Huntington Síndrome de Angelman Catarata congénita total Hiperlipidemia de tipo 3 Hemofilia Trisomía 18 Enfermedad de Behçet Inmunodeficiencia, variable habitual Poliangiitis microscópica Distonía de torsión idiopática Albinismo oculocutáneo Distrofia muscular facioescapulohumeral Holoprosencefalia Colangitis esclerosante Síndrome de Sotos Galactosemia Atrofia óptica de tipo Leber Osteogenia imperfecta Síndrome de Smith-Lemli-Opitz Esclerosis lateral amiotrófica Síndrome de Treacher-Collins Enfermedad de Tay Sachs Retinoblastoma Síndrome de Rubinstein-Taybi Enfermedad de Alzheimer familiar Síndrome de Zollinger-Ellison Síndrome de Cornelia de Lange Poliposis adenomatosa familiar Acromegalia Intolerancia a la fructosa Discinesia ciliar primaria Parálisis supranuclear progresiva Porfiria aguda intermitente Deleción de 5p Acondroplasia Distrofia miotónica de Steinert Lipofuscinosis ceroide neuronal Fenilcetonuria Síndrome de Smith Magenis Enfermedad de Wilson Distrofia muscular de miembros de tipo 2A, de tipo Erb Síndrome CDG (defecto de glucosilación de glucoproteínas) Enfermedad de Niemann-Pick de tipo A Acidemia propiónica Síndrome de Waardenburg de tipos 1, 2 y 3 Síndrome de Beckwith-Wiedemann Adrenoleucodistrofia ligada al cromosoma X Síndrome de Goldenhar Síndrome de Usher Distrofia muscular de tipo de Duchenne y Becker Neoplasia endocrina múltiple de tipo 2 Mastocitosis sistémica Enfermedad de Von Hippel-Lindau Poliarteritis nudosa Ataxia de Friedreich Anomalía de Poland Atrofia muscular espinal proximal Síndrome de Saethre-Chotzen Granulomatosis de Wegener Enfermedad de Kennedy Cistinosis Amaurosis congénita de Leber Prevalenci a estimada (por 100.000) 8,5 8,2 8 8 7,9 7,8 7,7 7,7 7,5 7,5 7,5 7,25 7,15 7 7 7 7 6,6 6,5 6,5 6,5 6 6 5,75 5,4 5,4 5,3 5,3 5,25 5,25 5 5 5 5 5 4,6 4,5 4,5 4 4 4 4 3,8 3,75 3,75 3,75 3,75 3,65 3,5 3,5 3,5 3,4 3,3 3,3 3,25 3,07 3 3 3 3 3 2,8 2,75 2,5 Nombre de la enfermedad Síndrome branquio-oto-renal Penfigoide buloso Síndrome de Kartagener Enfermedad de Niemann-Pick de tipo B Pseudoexantoma elástico Enfermedad de Leigh Síndrome de Peutz-Jeghers Ataxia espinocerebelosa autosómica dominante Albinismo ocular Síndrome de Alport Enfermedad de Crouzon Deleción de 4p Síndrome de Klippel Feil (distrofia brevicollis congénita) Histiocitosis celular de Langerhans Síndrome de uña y rótula (síndrome de Turner Kieser) Hipoglucemia hiperinsulinémica persistente en la infancia Aniridia esporádica Enfermedad de Fabry Porfiria mixta Síndrome de Budd-Chiari Enfermedad de Darier Inmunodeficiencia combinada grave ligada a X, T-B+ Escasez de los conductos biliares, forma sindrómica Síndrome de ojos de gato Síndrome de Apert Paraplejia espástica familiar Enfermedad de Still de inicio en la edad adulta Poliquistosis renal, tipo recesivo Síndrome de Pierre Robin Glucogenosis de tipo 2 Mucopolisacaridosis de tipo 3 Síndrome de Zellweger Nefronoftisis Deficiencia de la deshidrogenasa 3hidroxiacil-coA, cadena larga Enfermedad de Albert Schonberg Edema angioneurótico Ataxia telangiectasia Condrodisplasia puntiforme, de tipo rizomélico Coloboma ocular Distrofia muscular de Emery Dreifuss ligada al cromosoma X Anemia de Fanconi Enfermedad de Gaucher Síndrome de Gorlin Síndrome de Holt-Oram Parálisis hipopotasiémica periódica Acidemia isovalérica Mucopolisacaridosis de tipo 1 Miopatía nemalina Tumor neuroendocrino Enfermedad de Thomsen y Becker Síndrome de Churg-Strauss Síndrome de Ellis Van Creveld Síndrome de Joubert-Boltshauser Síndrome de Bardet-Biedl Anomalía de Ebstein Parálisis hipopotasiémica periódica Enfermedad de Krabbe Mucolipidosis de tipo 2 Prevalenci a estimada (por 100.000) 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5 2,25 2,2 2,15 2 2 2 2 2 2 2 2 1,75 1,75 1,7 1,5 1,5 1,5 1,4 1,35 1,25 1,25 1,23 1.2 1,2 1,1 1,1 1,1 1,05 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0,9 0,9 0,85 0,8 0,75 0,75 0,75 0,75 Nombre de la enfermedad Osteodistrofia hereditaria de Albright Síndrome de Menkes Enfermedad de Niemann-Pick de tipo C Glucogenosis de tipo 4 Alfasarcoglucanopatía Betasarcoglucanopatía Deltasarcoglucanopatía Gammasarcoglucanopatía Tetrasomía en 18p Neurofibromatosis de tipo 2 Xerodermia pigmentosa (xerodermia de Kaposi) Agammaglobulinemia ligada al cromosoma X Síndrome de Cowden Síndrome de Werner Síndrome de Christ-Siemens-Touraine Deficiencia de glutaril-CoA deshidrogenasa Homocistinuria debida a deficiencia de cistationina beta sintasa Mucopolisacaridosis de tipo 4 Síndrome de Lesch-Nyhan Síndrome de Pfeiffer Inmunodeficiencia combinada grave T-B Anemia hipoplásica congénita de tipo de Blackfan-Diamond Alkaptonuria Lisencefalia de tipo 1 debido a anomalías del gen LIS 1 Distonía sensible a DOPA (síndrome de Segawa) Lipodistrofia de tipo Berardinelli Progeria Granulomatosis crónica Síndrome de Jeune Nanismo debido a resistencia a la somatotropina Neurodegeneración con acúmulo cerebral de hierro Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob (encefalopatía espongiforme) Síndrome de Lowe Mucopolisacaridosis de tipo 6 Asociación CHARGE Leucodistrofia metacromática Síndrome de Bartter Distrofia muscular de tipo Fukuyama Síndrome de Walker-Warburg Síndrome de Santavuori Sarcoma de Ewing Hipercolesterolemia familiar (forma homocigótica) Fibrodisplasia osificante progresiva Tirosinemia de tipo 1 Deficiencia del factor XIII congénita Hipofosfatasia perinatal Prevalenci a estimada (por 100.000) 0,72 0,7 0,7 0,6 0,57 0,57 0,57 0,57 0,55 0,5 0,5 0,45 0,45 0,45 0.45 0,4 0,4 0,4 0 ,38 0,38 0,35 0,32 0,3 0,3 0,3 0,25 0,25 0,2 0,2 0,2 0,2 0,19 0,19 0,16 0,14 0,13 0,12 0,12 0,1 0,1 0,08 0,05 0,04 0,03 Enfermedades cuyos datos de prevalencia no están disponibles, pero de las cuales se han publicado algunos casos Nombre de la enfermedad Síndrome de Klippel Trenaunay y Weber Enfermedad de Whipple Incontinentia Pigmenti Síndrome de Aicardi CADASIL Síndrome de Li-Fraumeni Síndrome de Silver-Russell Enfermedad de Castleman Cutis marmorata telangiectásico congénito (nevus vascular reticulado) Síndrome de Möbius Síndrome de Alström Síndrome de Kabuki Síndrome de Ondine Síndrome de Job Síndrome de Kearns-Sayre Xantomatosis cerebrotendinosa (XCT) Síndrome de Cockayne Enfermedad de Gunther Síndrome de Cogan Enfermedad de Kimura Alfatalasemia y retraso mental ligado al cromosoma X Síndrome de McCune-Albright Síndrome de Denys-Drash Síndrome de Cohen Síndrome de Seckel Síndrome CINCA Síndrome de Larsen Miofascitis macrofágica Síndrome de fuga capilar Síndrome de Waardenburgh-Shah Síndrome de Peters-Plus Síndrome de Coffin-Siris Síndrome acrocalloso de tipo Schinzel Síndrome de Pallister-Killian Síndrome de Aicardi-Goutieres Síndrome CHILD Síndrome de retracción hemifacial de Schinzel-Giedion Prevalencia estimada (por 100.000) 1000 1000 750 500 500 400 400 400 300 300 300 300 300 250 223 200 200 200 200 200 164 158 150 100 100 100 100 100 57 50 50 40 34 30 30 30 30 Neoplasias poco frecuentes entre las enfermedades raras Incidencia de neoplasias poco frecuentes en Granada (1998-2001) MJ Sánchez-Pérez1, C Martínez García1, JD Martín-Ortiz1, M. Posada de la Paz2 1- Registro de Cáncer de Granada, Escuela Andaluza de Salud Pública 2- Coordinador científico de la red REpIER Póster 87 Introducción Hay escasez de información sobre prevalencia, incidencia y supervivencia para las neoplasias raras. Las definiciones de enfermedades raras se basan en la prevalencia, pero para los tumores se han basado en la incidencia, aunque no existe una definición aceptada normalizada. El objetivo del estudio era elaborar una lista de neoplasias raras en la provincia de Granada (sur de España), desde 1998 hasta 2001. Materiales y métodos Se realizó un estudio poblacional. Se incluyeron todos los casos de cáncer nuevos diagnosticados en Granada durante el periodo entre 1998 y 2001. El Registro de Cáncer de Granada proporcionó los datos. Se definió como «cáncer raro» aquellos con una incidencia inferior a 3 casos por 100.000 habitantes/año. Resultados Se registró un total de 14 538 casos en esta provincia desde 1998 a 2001, con un tasa de incidencia bruta de 450,9 por 100 000 habitantes, para el cáncer en general. Las neoplasias raras representan el 7,2 % del total de casos de cáncer, excluyendo el cáncer de piel diferente al melanoma. Clasificando las neoplasias según el lugar anatómico (utilizando el ICD-10) y sexo, se clasificaron como neoplasias raras 33 en varones y 34 en mujeres. Los resultados se muestran en las tablas que se incluyen a continuación. Tabla 1 Incidencia de neoplasias poco frecuentes en Granada, 1998-2001. Varones Número de casos, tasas de incidencia brutas y población mundial normalizada (ASR-W) entre 100 000 varones ICD-10 ICD-10 Casos Tasa bruta ASR-W C33 Tráquea 1 0,1 0,1 C37 Timo 1 0,1 0,1 C30 Cavidad nasal y oído medio 3 0,2 0,2 C72 Médula espinal, nervios craneanos y otras partes del SNC 3 0,2 0,2 C88 Enfermedades malignas inmunoproliferativas 3 0,2 0,1 C08 Otros y glándulas salivales importantes no especificados 4 0,3 0,2 C70 Meninges 5 0,3 0,2 C31 Senos accesorios 6 0,4 0,3 C93 Leucemia monocítica 6 0,4 0,2 C38 Corazón, mediastino y pleura 7 0,4 0,5 C46 Sarcoma de Kaposi 7 0,4 0,3 C75 Otras glándulas endocrinas y estructuras relacionadas 7 0,4 0,5 C74 Glándulas suprarrenales 9 0,6 0,6 C07 Glándulas parótidas 11 0,7 0,5 C13 Hipofaringe 12 0,8 0,6 C48 Retroperitoneo y peritoneo 13 0,8 0,7 C21 Ano y canal anal 14 0,9 0,6 C50 Mama 14 0,9 0,6 C69 Ojo 14 0,9 0,8 C40-41 Hueso 15 1,0 0,8 C09 Angina 17 1,1 0,8 C17 Intestino delgado 18 1,1 0,7 C45 Mesotelioma 18 1,1 0,7 C73 Glándula tiroidea 19 1,2 0,9 C10 Orofaringe 20 1,3 1,0 C60 Pene 22 1,4 1,0 C11 Nasofaringe 23 1,5 1,1 C66 Uréter 23 1,5 0,8 C23 Vesícula biliar 24 1,5 0,8 C12 Seno piriforme 28 1,8 1,4 C24 Tracto biliar extrahepático 33 2,1 1,1 C81 Enfermedad de Hodgkin 37 2,3 2,1 C62 Testículos 43 2,7 2,4 Incidencia de neoplasias poco frecuentes en Granada, 1998-2001. Mujeres Número de casos, tasas de incidencia brutas y población mundial normalizada (ASR-W) entre 100 000 mujeres ICD-10 ICD-10 Casos Tasa bruta ASR-W C10 Orofaringe 1 0,1 0,0 C33 Tráquea 1 0,1 0,0 C37 Timo 1 0,1 0,0 C38 Corazón, mediastino y pleura 1 0,1 0,2 C58 Placenta 1 0,1 0,1 C66 Uréter 1 0,1 0,0 C93 Leucemia monocítica 1 0,1 0,0 C09 C30 C31 C72 C69 C74 C45 C46 C88 C07 C32 C70 C75 C11 C52 C48 C40-41 C65 C17 C21 C15 C03-06 C01-02 C81 C00 C51 C24 Angina Cavidad nasal y oído medio Sinus accesorios Médula espinal, nervios craneanos y otras partes del SNC Ojo Glándulas suprarrenales Mesotelioma Sarcoma de Kaposi Enfermedades malignas inmunoproliferativas Glándula parótida Laringe Meninges Otras glándulas endocrinas y estructuras relacionadas Nasofaringe Vagina Retroperitoneo y peritoneo Hueso Pelvis renal Intestino delgado Ano y canal anal Esófago Boca Lengua Enfermedad de Hodgkin Labio Vulva Tracto biliar extrahepático 2 2 2 2 3 3 4 4 4 5 5 5 5 6 7 8 9 9 11 13 17 20 22 27 32 39 42 0,1 0,1 0,1 0,1 0,2 0,2 0,2 0,2 0,2 0,3 0,3 0,3 0,3 0,4 0,4 0,5 0,5 0,5 0,7 0,8 1,0 1,2 1,3 1,6 1,9 2,4 2,5 0,1 0,1 0,1 0,1 0,1 0,2 0,1 0,1 0,2 0,2 0,2 0,2 0,3 0,3 0,3 0,4 0,3 0,2 0,5 0,3 0,4 0,8 0,7 1,6 0,9 1,0 1,1 Para el total de neoplasias generales, el 58 % y el 80 % muestran una tasa de incidencia media anual inferior a 1 entre 100 000 varones y mujeres, respectivamente. Los resultados de Granada son similares a los obtenidos en un estudio anterior sobre neoplasias raras realizado en 11 registros poblacionales de cáncer en España de 1993 a 1997. Este estudio fue financiado en parte por ISCIII: PIO20686, Red REpIER (GO3/123) y Red RCESP (C03/09). El diagnóstico de las enfermedades raras: un reto continuo para los sistemas sanitarios Retrasos en el diagnóstico: Pérdida de confianza de los pacientes en los sistemas sanitarios EurordisCare2, una encuesta sobre el retraso en el diagnóstico de ocho enfermedades raras en Europa [Este artículo se ha presentado a una publicación científica con revisión externa para su publicación. Por lo tanto, este informe sólo puede publicar los resultados preliminares]. El retraso en el diagnóstico de las enfermedades raras: un problema que continúa y resulta en consecuencias individuales y familiares. El dilema de las enfermedades raras: los sistemas sanitarios de la UE no pueden diagnosticar qué padecen los pacientes. Las enfermedades raras apenas se toman en consideración por parte del público en general y los profesionales sanitarios. Como resultado, incluso su diagnóstico constituye un problema. Esta encuesta se inició para documentar, por medio de la experiencia, la extensión, causas y consecuencias del retraso en el diagnóstico de ocho enfermedades raras en Europa. Sesenta y nueve organizaciones de pacientes de diecisiete países enviaron cuestionarios en doce idiomas a dieciocho mil pacientes. Los pacientes devolvieron 5 980 de estos cuestionarios a Eurordis y se han analizado 5 300. Este estudio constituye la primera aproximación a este asunto. Métodos La tabla 2 que se incluye a continuación muestra las características principales de las enfermedades: Enfermedad de Crohn Fibrosis quística Duchenne Ehler Danlos Cromosoma X frágil Marfan Prader Willi Esclerosis tuberosa Genética No Heredable Heredable Heredable Heredable Heredable Esporádica Esporádica/Her. Prevalencia (por 100.000) 2-15 3 1,2 1,5 2 0,5 1 Aspectos clínicos principales Digestiva Digestiva, respiratoria Neuromuscular Dermatológica, articulaciones Cognitiva Cardiovascular, artrosis, OPH Metabólica, cognitiva Neurológica, cognitiva Tabla 2 : Características principales de las enfermedades Figura 9: Países en los cuales se envió el cuestionario a los pacientes La figura 9 muestra los países en los cuales se envió el cuestionario a los pacientes, clasificados por enfermedad. Para una enfermedad dada, el número de cuestionarios devueltos variaba desde 485 (síndrome de Ehlers Danlos) a 1 079 (fibrosis quística) y el número de países participantes fue desde cinco para la enfermedad de Crohn y el síndrome de Ehlers Danlos, hasta 14 para el síndrome de Prader Willi. Población del estudio La población del estudio (encuestados) estaba bien distribuida desde el punto de vista geográfico: un tercio vivía en el campo, un tercio en ciudades de pequeño y mediano tamaño, y un tercio en grandes ciudades. Los encuestados pertenecían a todas las categorías profesionales, con un ligero exceso de representación de directivos y el sector educativo, y una infrarrepresentación de obreros y jubilados. Resultados: retrasos desde la aparición de los primeros síntomas a la confirmación del diagnóstico Para una enfermedad dada, se produjo una amplia El 25 % final de los diagnósticos exigió al menos un año variedad en los retrasos. Para la mayoría de y medio en el caso de la fibrosis quística, entre 3 y 6 enfermedades, se obtuvo un diagnóstico sin retrasos años en la distrofia muscular de Duchenne, el síndrome para una proporción entre un cuarto a una mitad de los de Prader Willi, el síndrome del cromosoma X frágil y la pacientes. Por desgracia, un número consistente de enfermedad de Crohn, 11 años en el síndrome de Marfan y 28 en el de Ehlers Danlos. pacientes tuvo que esperar un periodo prolongado antes del diagnóstico. Esa espera por el diagnóstico no fue un periodo de calma, sino una búsqueda continua, puesto que los pacientes tuvieron que consultar con gran número de médicos: un cuarto de los pacientes consultó al menos a cuatro médicos en el síndrome de cromosoma X frágil, a seis en los síndromes de Prader Willi y de Marfan, y a dieciséis en el síndrome de Ehlers Danlos. Antes de recibir un diagnóstico de confirmación, el 40 % de los pacientes recibió primero un diagnóstico equivocado, mientras un 60 % no recibió diagnóstico alguno. La tendencia a un fallo en el diagnóstico dependía tanto de la enfermedad (¼ en el síndrome de Marfan, en comparación con ½ en el síndrome de Ehlers Danlos) como del país (1/3 en Finlandia, España, Reino Unido e Irlanda, en comparación con ½ en Austria, Dinamarca, Alemania, Rumanía, Suecia y Polonia). Con frecuencia, los errores de diagnóstico resultaron en intervenciones médicas diversas: tratamiento médico en 1 de cada 3 pacientes, intervención quirúrgica en 1 de cada 6 y atención psicológica en uno de cada diez. El retraso en el diagnóstico produjo consecuencias personales: físicas, psicológicas e intelectuales. Más de 1/4 parte de los pacientes comunicó consecuencias físicas en el caso de los síndromes de Marfan y Ehlers Danlos, consecuencias psicológicas y deterioro del desarrollo cognitivo, principalmente en el síndrome de Prader Willi, del cromosoma X frágil y de la esclerosis tuberosa. Más dramático es el hecho de que el retraso en el diagnóstico se considera la causa de la muerte del paciente en el 6 % Se observó pérdida de confianza en la de los casos en el caso del síndrome de Marfán. medicina en todas las enfermedades con frecuencias variables entre el 11 y Además de las consecuencias individuales, las consecuencias familiares el 17 % de los pacientes. constituyen un problema oculto, pero dramático: nació un hermano afectado a más del 8 % de los pacientes en casos de síndromes de Marfan y de Ehlers Danlos. Además, se comunicó un comportamiento inaceptable por parte de los familiares en 1 de cada 10 a 1 de cada 4 pacientes de 7 enfermedades. Figura 10 : 10 signos de advertencia de inmunodeficiencia primaria 10 signos de advertencia de inmunodeficiencia primaria La inmunodeficiencia primaria hace que niños y adultos jóvenes sufran infecciones frecuentes o difíciles de curar. Solo en Estados Unidos, hasta medio millón sufren una de las cien enfermedades de inmunodeficiencia primaria conocidas. Si usted, o alguien que conoce, se ve afectado por dos o más de los siguientes signos de advertencia, coméntelo con un médico para hablar sobre la posible presencia de una inmunodeficiencia subyacente. 1 Ocho o más infecciones de oído en un año. 6 Abscesos recurrentes, en la parte profunda de la piel o en los órganos. 2 Dos o más infecciones de senos graves en un año. 7 Candidosis persistente en la boca o en la piel, después del año de edad. 3 Dos o más meses utilizando antibióticos, con escaso efecto. 8 Necesidad de administración de antibióticos por vía intravenosa para eliminar las infecciones. 4 Dos o más neumonías en un año. 9 infección profundamente arraigada 5 Ausencia de aumento de peso o crecimiento normal en un lactante. 10 Antecedentes familiares de inmunodeficiencia primaria. Las condiciones del anuncio del diagnóstico estuvieron lejos de resultar satisfactorias: el diagnóstico se comunicó en términos o condiciones no satisfactorias en el 33 % de los casos y en condiciones inaceptables en el 12,5 % de ellos. No se comunicó la naturaleza genética de la enfermedad al paciente o a su familia en un 25 % de los casos, lo cual, dado el origen genético del 80 % de las enfermedades raras, es un hecho paradójico. Conclusiones Existen retrasos en el diagnóstico y pueden tener consecuencias graves. Resulta necesario mejorar la comunicación del diagnóstico: un punto de atención para la comunidad médica. Existen diferencias entre los países. No está claro si con culturales o estructurales. La obtención del diagnóstico exacto es sólo el inicio de la carrera de obstáculos que deben superar los pacientes y sus padres al sufrir una enfermedad rara. EurorardisCare® es un programa de investigación iniciado por Eurordis en 2002, en el que participan algunas organizaciones de pacientes con enfermedades raras, para encuestar y comparar el acceso a la atención médica entre los diferentes países europeos y enfermedades raras. Inmunodeficiencia primaria: Una ilustración clara del retraso en el diagnóstico IPOPI - International Patients Organisation for Primary Immune-deficiencies, IPOPI (organización internacional de pacientes para las inmunodeficiencias primarias) Póster 40, Bianca Pizzera Piantanida El impacto de los retrasos diagnósticos en las inmunodeficiencias primarias (IDP): Las inmunodeficiencias primarias son un grupo de más de cien enfermedades del sistema inmunitario. Son trastornos genéticos cuya gravedad varía y que quedan patentes por la persistencia y recurrencia de las infecciones. El retraso en el diagnóstico y un tratamiento insuficiente resultan en el aumento de la morbimortalidad y en el aumento de los costes médicos, por no hablar de una vida de enfermedad crónica o de daños orgánicos permanentes. Las IDP pueden aparecer a cualquier edad y no conocen límites raciales ni étnicos. A menudo se pasan por alto los síntomas, porque parecen ser enfermedades infantiles habituales: infecciones de senos y oído, neumonía, fiebre y bronquitis, por lo que los médicos suelen tratar las dolencias sin eliminar la causa subyacente. Un póster sometido conjuntamente por las organizaciones clave en representación de la comunidad de médicos, enfermeras y pacientes de la UE e internacional presentó una campaña de concienciación para informar a los miembros del Parlamento Europeo: ESID (European Society for Immune-deficiencies, la sociedad europea para las inmunodeficiencias), INGID (International Nurses Group for Immune-deficiencies, grupo internacional de enfermeras para las inmunodeficiencias), IPOPI (International Patient Organisation for Primary Immune-deficiencies, organización internacional de pacientes para las inmunodeficiencias primarias), EFIS (European Federation of Immunological Societies, federación europea de sociedades inmunológicas) y la fundación JMF (Jeffrey Modell Foundation). «Instamos a la Dirección General de Salud y Protección de los Consumidores de la Comisión Europea a que actúe de modo urgente para garantizar que se nombran como prioridad para la actuación en las enfermedades raras a las IDP, dentro del Programa de Salud Pública de la UE». El testimonio de una paciente Marianna Lambrou, Asociación de Esclerosis Tuberosa, Grecia Marianna Lambrou comparte su experiencia con su hija, Katerina, que padece esclerosis tuberosa. Inicialmente recibió un diagnóstico de cardiopatía congénita y se sometió a una intervención a corazón abierto en EE. UU., con gran éxito. Sin embargo, a los 3 años de edad, Katerina sufrió su primera crisis convulsiva epiléptica y un médico del hospital infantil de Atenas mencionó la esclerosis tuberosa, una enfermedad casi desconocida en Grecia en aquellos momentos. Afirmó que teníamos suerte y desgracia al mismo tiempo, puesto que no presentaba los síntomas graves habituales de la enfermedad (retraso mental, epilepsia grave, autismo y problemas epidérmicos graves). Se le trató la epilepsia y creció con normalidad. A los 10 años de edad, con ocasión de un viaje a Inglaterra, Katerina se sometió a su primera toma de imágenes mediante tomografía computarizada, que confirmó el diagnóstico de esclerosis tuberosa y Esclerosis mostró los tumores característicos en su cerebro. Comenzó a sufrir fuertes cefaleas (dolores de tuberosa cabeza) y se le diagnosticó hidrocefalia. Se le colocó un sistema de derivación para drenar el líquido, lo cual resultó en un cambio permanente, puesto que este es un sistema complejo y, además, implicaba muchos viajes a Inglaterra, donde estaba su neurocirujano. Katerina tenía entonces 12 años. Se operó de apendicitis, pero el sistema de derivación se desconectó y fue necesario realizar otro viaje a Inglaterra. En varias ocasiones ingresó en hospitales privados y estatales a causa de dolor e infección urinaria, pero sin diagnóstico. Sufrió problemas renales, aunque continuó intentando llevar una vida «normal». Por desgracia, la esclerosis tuberosa invadió las vidas de madre e hija de modo agresivo con dolores graves debido a hemorragia y rotura de riñón. Una operación quirúrgica contribuyó a salvar el único riñón de Katerina en, hasta el momento, cinco ocasiones. Resultaba necesario crear la Asociación Griega de Esclerosis Tuberosa, en 1992, con un pequeño grupo de padres y médicos, cuyo objetivo es la información y el apoyo a padres y familias. La Asociación Griega de Esclerosis Tuberosa es miembro de la asociación internacional y, desde el año 2000, miembro de Eurordis, asociación que fomentó el establecimiento de la Alianza Griega de Enfermedades Raras en 2003. La actualización resulta de gran importancia para el enfrentamiento adecuado a cualquier enfermedad, no sólo en el caso de la esclerosis tuberosa: Katerina se ha sometido a intervenciones quirúrgicas en quince ocasiones y al menos la mitad podía haberse evitado si los médicos hubieran sabido los últimos descubrimientos y la investigación sobre la enfermedad. La colaboración entre los países europeos resulta de gran importancia, puesto que las enfermedades y sus curas no conocen las fronteras. El testimonio de una profesional sanitaria Prof. Helena Kääriäinen, Departamento de Genética Médica, Hospital Universitario de Turku, Finlandia La confirmación del diagnóstico resulta crucial, no sólo para un tratamiento adecuado del paciente, lo cual, en última instancia, es la actividad de mayor importancia que realizamos (pronóstico, tratamiento, atención médica, riesgo de recidiva para asesoramiento genético), sino también para proporcionar una identidad al paciente y a su familia, y para favorecer la investigación. Si se carece de diagnóstico o si se tiene uno equivocado, el paciente está perdiendo oportunidades de tratamiento y no puede remitirse a un centro de tratamiento adecuado. Aun así, el establecimiento del diagnóstico de una enfermedad rara depende de piedras angulares que no son diferentes de las enfermedades frecuentes: - Reconocimiento médico cuidadoso - Antecedentes de la enfermedad - Antecedentes familiares Sólo pueden indicarse técnicas más refinadas, como pruebas génicas, si existen indicios clínicos: no pueden realizarse todas las pruebas, sino que deben venir guiadas por un reconocimiento médico previo. La información genética puede relacionarse con el fenotipo y la presentación clínica, mediante la búsqueda en bases de datos para encontrar escritos publicados sobre casos similares. Los expertos en genética clínica suelen buscar asesoramiento de expertos que pueden residir en el extranjero, pero el requisito previo es una revisión médica realizada correctamente por el médico tratante. En algunos casos, el diagnóstico puede ser extremadamente rápido: una hora después del nacimiento, lo cual puede ser demasiado rápido, desde el punto de vista emocional, para la familia. Las posibilidades de un diagnóstico etiológico correcto han cambiado durante los últimos veinte años, con herramientas muy potentes (pruebas génicas y bases de datos). En los síndromes dismórficos y de malformaciones poco frecuentes pueden realizarse diagnósticos, puesto que las bases de datos (LMD y POSSUM1) resultan muy útiles. Sin embargo, resulta difícil el diagnóstico de muchas enfermedades raras que presentan síntomas frecuentes: - causas raras de hipertensión arterial, - - causas raras de inmunodeficiencia primaria (véase la página x): probablemente entre el 70 y el 90 % no se diagnostican, causas raras de diabetes, causas raras de retraso mental no sindrómico: probablemente más del 50 % no se diagnostican, causas raras de sordera, distrofia retiniana. Existen dificultades objetivas cuando los pacientes viven alejados del centro médico (barrera geográfica) o cuando hablan un idioma diferente (barrera cultural). Retrasos en el diagnóstico en Europa y EE. UU. Un estudio estadounidense sobre el retraso en los diagnósticos confirmó los resultados de la encuesta EurordisCare2, con unos resultados muy similares. La comisión nacional estadounidense sobre enfermedades huérfanas, en un estudio detallado realizado hace diez años sobre los problemas de las personas con enfermedades raras señaló que: – el diagnóstico correcto del 30 % de los pacientes tardaba entre 1 y 5 años, y que – el 15 % de los pacientes no recibieron un diagnóstico durante seis o más años. Discriminación Los pacientes con enfermedades raras sufren casi siempre de discriminación por el resto de los ciudadanos, empleados, empresas aseguradoras y bancos, etc. El sistema sanitario también puede discriminar a los pacientes con enfermedades raras: la falta de conocimientos, las dificultades de diagnóstico y de tratamiento, además de la escasez de historias de éxito, producen una gran inseguridad a los trabajadores sanitarios. Compensación Incluso con todas las compensaciones financieras disponibles, los cuidados continúan siendo caros y los gastos personales para afrontar todos los aspectos de las enfermedades son elevados. La sociedad europea sobre genética humana ha publicado las recomendaciones para política en Genetic information and testing in insurance and employment: technical, social and ethical issues2 (www.eshg.org). Afirma que los derechos sociales y el seguro médico constituyen un elemento esencial de la estructura social y que, aunque se ofrecen de modo diferente según los países, no deberían estar condicionados por la constitución genética. ¡La herencia no es justa! Algunos de nosotros heredamos buena salud, Entre las soluciones propuestas, Prof. Kääriäinen declaró que la buenas cualidades o buen aspecto. creación de centros de cuidados especializados no es la Eso no quiere decir que todo dependa o venga respuesta definitiva, sino que la educación y la formación a determinado por los genes. todos los niveles y para todas las profesiones es una estrategia Por otra parte, algunos hemos heredado clave. Debería garantizarse un seguimiento principal en el lugar enfermedades para toda la vida. de residencia y con el idioma propio, puesto que los centros especializados o de referencia pueden facilitar el tratamiento de los pacientes a los médicos, pero no son la respuesta para los cuidados cotidianos. 1 POSSUM es un sistema informatizado que contribuye a un diagnóstico de los síndromes por parte de los médicos. www.possum.net.au 2 Recommendations of the European Society of Human Genetics European Journal of Human Genetics (2003) 11, Supl. 2, S11–S12. ¿Cómo mejorar el diagnóstico? Una red para la mejora del diagnóstico de la deficiencia mental ligada al cromosoma X Póster 118, Vincent des Portes, neuropediatra, Hôpital Debrousse, Lyon. Deficiencia mental ligada al cromosoma X El retraso mental ligado al cromosoma X (RMLX) es un grupo heterogéneo de más de doscientas enfermedades raras caracterizadas por una deficiencia mental de diversa gravedad y una herencia mendeliana ligada al cromosoma X, bien dominante o recesiva (para más información, véase el sitio web actualizado de genes RMLX: http://xlmr.interfree.it/home.htm). La prevalencia del retraso mental ligado al cromosoma X es de aproximadamente 1,8 varones por cada mil, de los cuales aproximadamente dos tercios presentan formas no específicas de RMLX en las cuales el trastorno cognitivo no se asocia con característica física reconocible alguna, como anomalías esqueléticas o rasgos faciales dismórficos. Durante los pasados cinco años se han identificado más de quince nuevos genes de RMLX y el ritmo de descubrimiento de nuevos genes va en notable aumento, ya que se prevé la identificación de casi cien genes. Puesto que algunas familias comparten una mutación en cada uno de los genes RMLX no específicos descubiertos recientemente, se han publicado escasos datos clínicos y no se dispone de criterios diagnósticos clínicos, especialmente para el retraso mental aislado, sin características somáticas, metabólicas, radiológicas o neurológicas distintivas. Para la elaboración de un enfoque clínico que mejore el diagnóstico de las enfermedades raras, como el retraso mental inespecífico, y para la definición fenotípica clínica exacta, se ha preparado un enfoque multidisciplinar que incluye a neurólogos, neuropsicólogos y genetistas clínicos pediátricos en el marco de una red nacional que ha puesto en práctica la evaluación clínica y psicológica normalizada de varias familias con RMX, una investigación que está llevándose a cabo dentro del marco del consorcio de colaboración europeo (EuroMRX). Además, para la optimización de estudios multicéntricos, hemos creado una plataforma segura a la que puede accederse mediante Internet (bases de datos médicas, foro HC, Grenoble), especialmente elaborada sobre el retraso mental. Una base de datos para la mejora del diagnóstico de las anomalías bucodentales3 Póster 75, Agnes BlochZupan, Université Louis Pasteur, Facultad de Odontología, Francia 3 A. Bloch-Zupan1,2,3, J.C. Ennesser1,4, A.M. Musset1, M. Schmittbuhl1, P. Ashley2 , S. Modi5, P. Crawford5, O. Cohen6 1: Facultad de Odontología, Universidad Louis Pasteur, Estrasburgo; 4 : Université Picardie, Jules Verne, Francia2: Departamento de Odontología Pediátrica, Eastman Dental Institute, University College; 3: ICH, Londres, Reino Unido; 5 : División de salud dental infantil, Dental School, Universidad de Bristol, Reino Unido; 6 : Departamento de genética, TIMC UMR CNRS 5525, Universidad y Hospital de Grenoble, Francia Las anomalías dentales de número, tamaño y forma, color y estructura, y erupción pueden presentarse aisladas o asociadas con otros rasgos en los síndromes y reflejan la alteración de la odontogenia. Una base de datos biomédica accesible mediante un sitio web interactivo, phenodent.org, permitirá la integración de los datos con el contexto médico y genético, mejorando los enfoques en el Anomalías dentales tratamiento multidisciplinar de los pacientes; la base de datos también facilitará la comprensión de la biología dental y bucal, y de los trastornos y enfermedades asociados, poniendo en práctica el diagnóstico científico basado en las pruebas y las opciones terapéuticas. Además, estimulará la captación de pacientes y proporcionará una base para el análisis molecular y las investigaciones anatomopatológicas, permitiendo la creación de cohortes de pacientes más amplias con defectos bucodentales poco frecuentes, que podrían participar en proyectos de investigación, como: • identificación de las mutaciones en los genes conocidos que participan en el desarrollo y las enfermedades dentales • relación entre fenotipo y genotipo • datos genéticos de la población, identificación de genes nuevos • expresión génica durante la odontogenia • relaciones entre ratones y humanos. Esta herramienta ofrecerá enlaces a otras bases de datos genéticas, como Orphanet, OMIM y LDDB, constituirá un enlace entre los centros de diagnóstico médico y los laboratorios de investigación, representando por ello una herramienta de gran utilidad para las redes nacionales (INSERME, enfermedades GIS raras) e internacionales (COST B23 europea, desarrollo y regeneración bucofacial). Facilitará la comprensión de la biología dental y bucal, y de las enfermedades asociadas, poniendo en práctica el diagnóstico científico basado en las pruebas y las opciones terapéuticas. Este trabajo viene financiado en parte por medio de INSERM (Red de investigación clínica y red de investigación en sanidad pública, 2003) y COST-STSM-B23-00900. Una clínica especializada en enfermedades raras (ER): La clínica ambulatoria ER en Italia4 Póster 03; Andrea Bartuli; Hospital Infantil Bambino Gesu, Italia. Centros de referencia La clínica ambulatoria en enfermedades raras (CAER) se inauguró en 2003 y reunió un equipo multidisciplinar de trece especialistas en genética, neurología, trastornos neuromusculares, endocrinología, metabolismo, psicología, inmunohematología, dermatología, ortopedia y nefrología. Este enfoque multidisciplinar se ha revelado como un avance verdadero en la atención de los pacientes con trastornos raros, puesto que ofrece una respuesta extensa a los problemas complejos comunes a estas enfermedades y reduce los problemas logísticos para la familia. El primer contacto se realiza mediante el centro de llamadas o el portal del hospital (www.rarimanonsoli.it), cuando el coordinador CAER comprueba si la enfermedad específica resulta adecuada para el enfoque multidisciplinar. La primera cita viene precedida por una reunión con un psicólogo, que escucha las necesidades y expectativas del paciente y su familia. A continuación, un gestor de caso realiza una evaluación médica antes de presentar el caso al equipo completo de especialistas para su comentario detallado. Finalmente, tiene lugar una reunión con la familia para explicar el diagnóstico y las propuestas terapéuticas. 4 Bartuli A, Bertini E, Cappa M, Caviglia S. D'Argenio P, De Benedetti F, Digilio C, Dionisi-Vici C, El Hachem M, Emma F, Pagnotta G, Raponi M, Vignati, E Callea F. -Hospital Infantil Bambino Gesù en Roma, Italia. 815 familias se han puesto en contacto con CAER y se ha examinado un total de 118 pacientes. A su llegada, el 34 % de los pacientes no disponía de un diagnóstico, o sólo de un diagnóstico genérico. El departamento confirmó el diagnóstico inicial en el 34 % de los casos, formuló un diagnóstico alternativo en el 19 % de ellos y propuso uno nuevo en el 47 % restante. Tabla 3 : Los síntomas observados principales fueron: Trastornos del tejido conectivo o de la piel 16,9 % Trastornos endocrinos o metabólicos 16,1 % Trastornos del desarrollo con síndromes genéticos o malformaciones 14,6 % Anomalías esqueléticas 13 % Anomalías inmunohematológicas 11 % Malformaciones y enfermedades del sistema nervioso 10 % Trastornos musculares o neuromusculares 6,1 % Retraso en el desarrollo motor o nervioso 5,3 % Nefropatías 3% Síndromes genéticos o de malformación sin trastornos en el desarrollo 1,5 % 1,5 % Síndromes neurocutáneos Trastornos cardiovasculares 1% La mayoría de los pacientes (92 %) presentaba síndromes que exigían la experiencia y el saber de más de un especialista. Acudieron a CAER pacientes de toda Italia (norte, 11 %, centro, 55 % y sur, 34 %). La opinión de las familias, obtenida mediante un cuestionario, determinó que el centro había resultado MUY ÚTIL en un 66 % y ÚTIL en un 32 %. Sin embargo, el cuestionario no exploró la satisfacción de las familias que se pusieron en contacto con el centro pero que no realizaron una consulta médica posterior. Raras, pero existentes Sin código, sin nombre, sin existencia La mayoría de las enfermedades raras no disponen de un código de la OMS. Annet van Betuw, red European Chromosome 11q Network, Estación de ayuda Chromosome Help El trastorno de deleción del terminal 11q es un trastorno cromosómico que consiste en la pérdida del extremo del brazo largo del cromosoma 11. Es un problema muy raro, que afecta a entre 1/50 000 y 1/100 000 personas. Sus manifestaciones clínicas incluyen cardiopatías, insuficiencia renal, trastornos hemorrágicos, criptorquidia, infecciones, baja estatura, ojos caídos, dificultades de aprendizaje y Figura 11 : Eurochromnet comportamiento y otros. Eurochromnet es una red virtual de grupos de apoyo con base en Europa activos en nombre de las personas con trastornos cromosómicos raros. Esta asociación se fundó en abril de 2004, después de la publicación de la investigación «European Rare Chromosomes United; a European orientation on people involved». Objetivos: 1. Aumento de la conciencia de los trastornos cromosómicos raros en el campo público, político y científico. 2. Estimulación del estudio y el comentario sobre la formación de equipos o centros con experiencia nacionales para los trastornos cromosómicos raros. Eurochromnet puede servir como plataforma para el intercambio de experiencias e ideas en los diferentes países. 3. Inicio de la conversación sobre la posibilidad de establecer un equipo de apoyo o experto europeo sobre los trastornos cromosómicos raros. 4. Obtener consejo y apoyo de organizaciones como Eurordis, VSOP y ECARUCA. 5. Difundir información sobre el progreso, los temas e iniciativas relativos a los trastornos cromosómicos raros y consulta a los socios de Eurochromnet sobre estos temas. Más información: Puesto de ayuda sobre cromosomas Para personas con trastornos cromosómicos raros Los socios de Eurochromnet son: EUROPEAN RARE CHROMOSOMES UNITED Una orientación europea sobre las personas implicadas Los padres a menudo se sienten desorientados, puesto que los artículos sobre el trastorno son escasos y la enfermedad no dispone de un código, por lo que a menudo surge un sentimiento de soledad. Se creó una red en EE. UU. en 1996 y, en 1997, en Europa. Esta es una red más amplia para trastornos causados por trisomías parciales, deleciones terminales o intersticiales, o translocaciones desequilibradas. Gracias a esta red, las personas con un trastorno cromosómico muy raro pueden ponerse en contacto entre sí, sentando una base sólida para someterse a la investigación y a la coordinación de acciones. Para estimular la investigación, se realizó una primera conferencia en Europa en 1998, que reunió a diecisiete familias de siete países. La mitad de los participantes se relacionaban con la deleción del terminal 11q o síndrome de Jacobsen. La conferencia recibió el apoyo del Programa de sanidad pública de la Unión Europea. Más tarde se contactó a las universidades, personas a cargo de las políticas, familias aseguradoras de salud pública e industrias sanitarias para aumentar la red. Se ha instituido la cooperación a alto nivel mediante la coordinación y la comunicación activa, además de la buena relación entre padres e investigadores. Los investigadores mismos unieron sus esfuerzos mediante la creación de una red cooperativa internacional. Como resultado, se realizó la publicación en revistas científicas de artículos que analizaban a más de ciento diez personas con deleción del terminal 11q. Resulta importante codificar las enfermedades, puesto que esto les dota de un nombre bien conocido, mejora su reconocimiento y favorece la cooperación. ¿Por qué resulta necesario codificar las enfermedades raras? Dr. Ségolène Aymé, Orphanet, Inserm SC11, Francia. El doctor Ségolène Aymé explicó la razón por la cual sería importante codificar con más precisión las enfermedades. Puesto que la información médica se registra en la actualidad en casi todos los estados miembros para optimizar la recogida de datos y su utilización, y puesto que la elaboración de bases de datos es una realidad palpable, así como los registros para investigación y cuidado, las cohortes de pacientes para vigilancia epidemiológica, etc., resulta absolutamente necesario definir códigos específicos para todas las enfermedades. El intercambio de datos para establecer medicina basada en las pruebas es también otra razón para la adopción de códigos universales. Finalmente, los indicadores sanitarios imponen la normalización de los nombres y códigos de las enfermedades, para propósitos de evaluación y política sanitaria, toma de decisiones y puntos de comparación. La codificación y clasificación de las enfermedades raras resulta esencial para obtener lo siguiente: Indexación del diagnóstico médico para • epidemiología/vigilancia, • apoyo para la planificación y la toma de decisiones, • auditoría de los servicios de atención sanitaria, • elaboración de sistemas de conocimiento experto. Un sistema de codificación y clasificación universal exige compatibilidad para ser utilizado, términos no ambiguos incluso para codificadores legos, puesto que las clasificaciones no son de uso exclusivo para expertos. También debe poder actualizarse, puesto que el conocimiento es cambiante (se publican tres nuevas enfermedades cada semana en las publicaciones científicas) y debe poder adaptarse a todas las situaciones, diagnósticos no documentados y contextos médicos complejos. Hasta hace poco se habían pasado por alto en gran medida los códigos de las enfermedades raras: • La mayoría de las enfermedades no disponen de un código específico. • No existe modo alguno de codificar situaciones médicas poco usuales ni las características específicas de las enfermedades raras, como las personas heterocigóticas sanas y los casos presintomáticos. Los sistemas de clasificación o codificación que se utilizan principalmente en la actualidad son: • La clasificación internacional de enfermedades (datos sanitarios) establecida por la OMS y sus extensiones especializadas (pediatría, neurología, oncología...) • OMIM (genes y fenotipos genéticos) • MeSH (encabezamientos de temas médicos, utilizado por Medline) • Clasificaciones expertas (utilizadas en pequeños círculos) • Orphanet (código, pero sin clasificación) Figura 12 : Clasificación internacional de las enfermedades ¿Cómo funciona? La clasificación internacional de enfermedades de la OMS Es la clasificación de uso más amplio, sin discusión, pero quizás no resulte muy adecuada para las enfermedades raras, puesto que muchas categorías son demasiado generales e incluyen demasiadas entidades médicas posibles. Sólo trescientas enfermedades raras tienen un código ICD específico. Por ejemplo, la categoría: Malformaciones congénitas, deformaciones y anomalías cromosómicas (Q00-Q99) Excluye: errores congénitos del metabolismo (E-70-E90) -Véase la figura 12 para otros ejemplos en los que la ICD apenas se aplica a las enfermedades raras. La Herencia mendeliana en Man a menudo se considera como la referencia para la codificación de los trastornos genéticos pero, de hecho, es un catálogo de fenotipos genéticos y genes humanos relacionados, más que un sistema de clasificación: el catálogo incluye 12 000 entradas, pero no doce mil enfermedades, más bien doce mil relaciones entre fenotipos y genotipos. Estructura en árbol de MeSH (extracto) Este es un sistema interesante, puesto que lo utiliza la Biblioteca Nacional de Medicina en EE. UU. Una enfermedad única puede tener códigos diferentes: Por ejemplo, el síndrome de Kearns-Sayer aparece en tres secciones diferentes: En la sección de enfermedades osteomusculares [C05]: Enfermedades musculares [C05.651] Miopatías mitocondriales [C05.651.460] Oftalmoplegia crónica progresiva externa [C05.651.460.700] Síndrome de Kearns-Saye [C05.651.460.700.500] De nuevo, en la sección de enfermedades del sistema nervioso [C10] Enfermedades de los nervios craneanos [C10.292] Trastornos de la motilidad ocular [C10.292.562] Oftalmoplegia, crónica progresiva externa [C10.292.562.775] Síndrome de Kearns-Saye [C10.292.562.775.500] y, finalmente, en la sección de enfermedades oculares [C11] Trastornos de la motilidad ocular [C11.590] Oftalmoplegia, crónica progresiva externa [C11.590.641] Síndrome de Kearns-Saye [C11.590.641.500] Esto contribuye de modo cierto a comprender qué órganos o sistemas están implicados en cada enfermedad, pero no es un código único. Otras clasificaciones: Según grupos de expertos Los grupos expertos las preparan y se aparecen en publicaciones médicas y científicas. Cada una de ellas sirve para un objetivo específico y siguen lógicas diferentes: • • • • • Según su localización (por ejemplo: nervios periféricos, mononeuritis, polineuritis...). Según su etiología (por ejemplo: malformaciones congénitas, síndromes genéticos, cromosómicos I, teratógenos, desconocidos...). Según el mecanismo implicado (por ejemplo: metabolopatías: defecto en transporte, ciclo celular, reparación...). Según la subespecialidad médica (por ejemplo: expresión renal, neurológica, neonatal...). Según su gravedad (por ejemplo, defectos de labio leporino y fisura palatina, de las extremidades...). Por lo tanto, no son universales. Clasificación de Orphanet - Situación actual: Relación entre las clasificaciones IC—10 y OMIM. • Identificador único • Sin jerarquía • Indexación: • OMIM • ICD-10 • Lista de signos y síntomas Está preparándose una nueva versión (2006) • Identificador único • Indexación: • Modo de transmisión • Edad de inicio • Genes • Polijerarquía • MeSH • ICD-10 • Lista de signos y síntomas • Clasificaciones de expertos En conclusión: Resulta necesaria la elaboración de un sistema de codificación especializado y recoger las clasificaciones de los expertos. Son necesarios los esfuerzos colaborativos de todas las partes interesadas (expertos, OMS, Biblioteca Nacional de Medicina). Diseminación de la información (sobre todos los sistemas de codificación existentes) a todos los posibles usuarios finales, para mejorar la interoperatibilidad de todos los códigos. Este esfuerzo es parte del plan de trabajo del equipo de trabajo sobre enfermedades raras. Investigación y atención médica Investigación sobre enfermedades raras en la UE Prof. Hans Hilger Ropers, instituto Max Planck Institut, Berlín Prof. H. H. Ropers describió la financiación pública de la UE para enfermedades raras en tres países miembros europeos: - Alemania: 10 redes nacionales (90 proyectos), 5 millones de euros al año durante cinco años desde 2003. Bundesministerium für Bildung und Forschung, Projektträger im DLR. - España: 13 redes, 6,6 millones de euros al año durante tres años desde 2002. Instituto de Investigación de Enfermedades Raras (IIER) Instituto de Salud Carlos III, Madrid. - Francia (sólo para investigación): 10 millones de euros durante el periodo 2002-2004; 20 millones de euros en 2006-2008, además de contribuciones de AFM, GIS Institut des maladies rares; Ministère et Institut National pour l’Enseignement et la Recherche Medical INSERM). Como comparación, el apoyo a la investigación de las enfermedades frecuentes en Alemania es de 135 millones de euros para la Red de Investigación Nacional sobre el Genoma (07/2004-06/2007), más 225 millones de euros para 17 redes de competencia médica hasta 2008 (Bundesministerium für Bildung und Forschung, Projektträger im DLR). Estos esfuerzos generales para descubrir los genes causantes de enfermedades son importantes, y la investigación sobre las enfermedades frecuentes tiene consecuencias para las enfermedades raras, según se muestra en la tabla 4. Se identificaron algunos genes responsables de formas monogénicas raras de las enfermedades frecuentes. Tabla 4 Formas monogénicas de enfermedades complejas Imagen clínica Frec. de monogenes Gen identificado Carcinoma de colon 3–6% u.a MLH1, MSH2 Hipercolesterolemia Aprox. 4 % LDLR, APOB, FH3 Diabetes mellitus no >5% GCK, HFN4 alfa, HN insulinodependientes IPF1 Cáncer de mama 5 – 10 % BRCA1, BRCA2 Enfermedad de Alzheimer 2% APP, Presenilin1u.2 Esclerosis lateral amiotrófica 10 % SOD1, Alsin Demencia frontal - temporal Tabla 2 : Formas monogénicas de enfermedades complejas Tabla 2: Adaptada de Campion 2001. Formas monogénicas de las enfermedades complejas. En otras palabras, la investigación sobre enfermedades frecuentes se beneficia de modo importante de la investigación sobre enfermedades raras, lo cual constituye un argumento importante para la intensificación de los esfuerzos en este campo. Otros argumentos que apoyan el aumento de la investigación sobre las enfermedades raras son: • • • Direcciones principales: hallar los defectos subyacentes, elucidar los mecanismos patógenos. Disponibilidad de nuevas técnicas y conceptos potentes para elucidar las enfermedades raras de modo sistemático. Algunas exigirán la interacción con los países en desarrollo y la UE debería estar preparada para ello. • Mejora de la estructura de los servicios genéticos en toda Europa (estudio de EURORDIS: ¿consecuencias prácticas?). La política de financiación de la UE se caracteriza por: • Financiación limitada para la investigación de las enfermedades raras, pero financiación masiva de la investigación en los factores de riesgo genético para los trastornos complejos. • Selección «a priori» de los grupos de enfermedades que cumplen las condiciones para recibir el apoyo (PM6). • No existe una estrategia general ni coordinación. Lucha contra la fragmentación de la investigación Un enfoque multidisciplinar Prof. Anthony Holland, Department of Psychiatry (dpto. de psiquiatría), University of Cambridge, Reino Unido La presentación del catedrático Anthony Holland se basó en su experiencia personal tratando de realizar investigación en el campo de las enfermedades raras, como psiquiatra, trabajando en el campo del retraso mental y los problemas de aprendizaje, y como médico realizando consultas a personas con problemas de comportamiento y de aprendizaje. La clave para ayudar a las personas es contar con una sólida comprensión de los factores que contribuyen a estos problemas. Los objetivos de la investigación sobre enfermedades raras - Informar sobre la aparición de tratamientos nuevos o estrategias de intervención específicas (fármacos, tratamientos físicos, intervenciones psicológicas). - Informar sobre prácticas de atención médica, educativa o social, especialmente sobre el tipo de intervención educativa que puede ayudar en mayor medida a los niños (práctica médica correcta, como las directrices suecas sobre la utilización de la somatotropina para el síndrome de Prader Willi, la calidad de vida, estrategias educativas). - Debería ponerse a prueba la investigación para determinar si sirve para la elaboración de políticas que establezcan los principios fundamentales para el apoyo a las personas. Esta investigación puede dirigir los tipos de derechos y beneficios que necesitan las personas y puede ser relevante en el momento de tratar sobre temas legales (abogado académico que colabora en el departamento del Prof. Holland). ¿Por qué resulta especialmente problemática la investigación en el campo de las enfermedades raras? 1. En primer lugar, su misma rareza - - - Financiación: Resulta difícil encontrar financiación para trastornos que pueden afectar sólo a un número limitado de personas en un contexto de competición con las enfermedades frecuentes, como las cardiopatías o el cáncer. El interés de la comunidad médica e investigadora en las enfermedades raras, que puede tener más interés en las enfermedades habituales, las cuales afectan a más personas. Obtención de participantes: La participación de los pacientes, porque la investigación no puede avanzar si los pacientes que sufren de los síndromes mismos no participan. Los beneficios parecen aplicarse sólo para las escasas personas que sufren la enfermedad, pero la comprensión de la enfermedad a menudo resulta en aplicaciones generales que benefician a otras enfermedades (por ejemplo, la comprensión de los trastornos alimenticios en los pacientes con síndrome de Prader Willi puede contribuir a la comprensión del problema en otros síndromes con un síntoma similar). - La diseminación de los descubrimientos y garantizar que los hallazgos salgan al dominio público. Una de las tensiones que existe en la investigación en las enfermedades raras es que, si podemos obtener fondos para la investigación, éstos serán inevitablemente escasos. Habrá gran competición por ese dinero. De modo que: ¿cómo se decide y quién decide las preguntas que debe intentar responder la investigación? Por ejemplo, puede que los científicos digan: «Bien, hay un modo lógico de investigación sobre las enfermedades raras». Una vez identificado el trastorno mismo, por ejemplo, el síndrome de Prader Willi, habitualmente existe un proceso de investigación epidemiológica, ciencia básica, etc., que lo caracteriza. Pero las familias afirman: «El problema que nos afecta en mayor medida es, por ejemplo, los trastornos de comportamiento». Como psiquiatra, ese es, por supuesto, el área que me interesa y una de las mayores preocupaciones de las familias son los problemas psiquiátricos y de comportamiento. Y además hay que considerar la función del gobierno en cuanto a política y práctica. Por mencionar un ejemplo del Reino Unido: lleva muchos años realizándose un debate sobre la función de la vacuna triple vírica como posible causa de autismo y esto ha restado recursos de lo que la mayoría de nosotros consideraría los puntos importantes en la investigación sobre el autismo. Ello se debe a que hay grupos importantes de presión política, políticos y otros que están implicados en ese problema sobre cómo determinar la agenda de investigación. 2. En segundo lugar, la complejidad de la enfermedad misma: - Las enfermedades complejas afectan a diferentes partes del cuerpo (trastorno intelectual, insuficiencia cardíaca, piel...) y complican los tratamientos: trastornos multisistémicos. - Las enfermedades complejas exigen un enfoque a largo plazo (a menudo durante toda la vida) para el tratamiento y la mejora de la calidad de vida de los pacientes. Se necesitan perspectivas diversas (biológica, psicológica, social) porque no puede tratarse una enfermedad rara exclusivamente con medicinas. También se necesitan temas éticos específicos que permitan el consentimiento de las personas. 3. En tercer lugar, las partes interesadas en la investigación sobre enfermedades raras y la tensión entre ellas. Para comprender mejor los problemas de la investigación sobre enfermedades raras, debemos comprender los intereses de cada parte interesada. - Los pacientes mismos, por supuesto. - La familia (y otros cuidadores) también son muy importantes o como fuente de información o como participantes de la investigación, especialmente en los trastornos genéticos. - Investigadores, médicos y sus organizaciones correspondientes, que realizan el progreso científico. - Organizaciones benéficas. - La organización que financia la investigación (que tiene sus propias prioridades y permite el progreso en áreas específicas). - La industria. - Los gobiernos. - Los comités sobre ética, los acuerdos sobre gobernabilidad de la investigación. El contenido de la investigación - Los científicos, después de la identificación inicial, siguen un proceso de acercamiento lógico hasta estudios epidemiológicos, los hechos científicos básicos que caracterizan el trastorno. El problema que queda es cómo afectar a la financiación en la investigación. - La familia se preocupa en mayor medida de los síntomas específicos que afectan sus vidas, como, por ejemplo, los problemas de comportamiento. - Los gobiernos desempeñan también una función importante, en la práctica y la política. En resumen, los problemas de la investigación sobre enfermedades raras: • • • • Se deben a la rareza del trastorno. Posibilidad de contraste y conflicto entre los puntos de vista relativos a las prioridades de la investigación. Complejidad de la ciencia y necesidad de diferentes perspectivas académicas. Financiación y organización de la investigación. Soluciones ¿Cuáles son las soluciones? • Estrategias y compromiso, nacionales y europeos, para la investigación de las enfermedades raras. • Elaboración de un marco conceptual amplio sobre qué resulta necesario para una enfermedad rara específica (fijación de la agenda de investigación). • Compartir recursos entre grupos con el «síndrome» y los grupos de investigación; preparación de redes. • Asociaciones, desarrollo y mantenimiento de los recursos necesarios en el tiempo. ¿Cómo obtener financiación para comenzar el proceso de investigación? Habitualmente una organización relacionada con el síndrome desempeña una función de gran importancia en la recaudación de fondos. ¿Cómo asegurarse una financiación a más largo plazo? ¿Cómo conservar la El enfoque multidisciplinar experiencia creada después del final del proyecto de investigación hasta que los para la investigación sobre el síndrome de Prader Willi resultados sean de dominio público? llevó a problemas legales y Difusión de la investigación éticos: ¿qué derecho hay a No puede subestimarse la importancia de las organizaciones relacionadas con el obligar a un paciente con síndrome y de los grupos de pacientes. Existe la tecnología basada en la web para este síndrome a que no un acceso inmediato y no existe excusa alguna para que un médico practicante no coma hasta el punto en el pueda encontrar, casi de modo inmediato, información sobre un síndrome que podría morir una vez específico. adulto? Práctica y política Las asociaciones entre realizadores de campañas, médicos e investigadores es un proceso iterativo «paso a paso». La Craniopharyngioma, frontal función de los medios de comunicación Genotype/phenotype dementia, leptin disorders debe fijarse muy cuidadosamente, studies puesto que a veces una campaña de Mouse Social care información en los medios puede ser Psychotic illness models contraproducente. Integration of PWS research Brain mechanisms Ethics (scanning/mol. biology) Law Physical and psychiatric morbidity Decision-making capacity Population-based study Eating behaviour Prader Willi Syndrome Ilustración de la integración de disciplinas para una enfermedad única: el síndrome de Prader Willi Un estudio poblacional llegó a la hipótesis sobre las morbilidades físicas y psiquiátricas; a continuación, algunos estudios de geno y fenotipo obtuvieron más información sobre los subtipos de la enfermedad. Los resultados en humanos se utilizaron en ratones con genes inactivados (modelos en animales). Se exploraron los comportamientos en alimentación con otros equipos, radiólogos y análisis molecular para comprender los mecanismos cerebrales, lo cual resultó en la mejora de otros problemas similares, como el craneofaringioma o la demencia frontal. También resultó en problemas legales y éticos: ¿Qué derecho hay a impedir que un paciente con síndrome de Prader Willi coma, y que lo haga hasta el punto de que pueda morir, una vez adulto? La organización del proyecto de investigación sobre esta enfermedad específica (síndrome de Prader Willi), fue la siguiente: • Comenzó como un pequeño proyecto de financiación local • Uno o dos investigadores • PWSA (Reino Unido) • Se pasó a proyectos nacionales (financiados mediante ayudas nacionales a la investigación) • Pequeño equipo de investigación (multidisciplinar) • PWSA (Reino Unido) • Finalmente se convirtió en un proyecto europeo (financiado por la UE) • 11 centros académicos (ciencias básicas y médicas) • PWSA de Francia y el Reino Unido • Otras asociaciones nacionales Transferencia de una investigación académica al desarrollo industrial Fc-EDA como un posible fármaco nuevo contra una enfermedad rara (DEHH-X) Prof. Pascal Schneider, Departamento de bioquímica, Universidad de Lausana, Suiza El Prof. Pascal Schneider presentó un inspirador ejemplo de colaboración entre investigación académica y un socio privado, para la elaboración de un posible fármaco para pacientes que sufrían de displasia ectodérmica hipohidrótica ligada al cromosoma X. La figura x que se incluye a continuación muestra la sucesión de pasos para dicha colaboración: - Deben recogerse los requisitos previos de estudios en animales o de un modelo biológico, para validar el concepto de la idea. - Con este dossier, pueden comenzar las conversaciones confidenciales con un socio industrial. - Una vez alcanzado un acuerdo, debe prepararse un estudio de viabilidad, para explorar el mercado, comprobar los derechos de propiedad intelectual, elaborar un plan de financiación, estudiar los temas reguladores y las colaboraciones estratégicas. - Si el fármaco está destinado a una enfermedad rara, puede presentarse para que se le designe como fármaco huérfano. Si la empresa obtiene esta designación, entonces puede obtenerse ayuda para el protocolo (de EMEA) para facilitar a la empresa el diseño del programa de elaboración. - Puede comenzar entonces la elaboración preclínica. - Seguida de la elaboración clínica (fases I, II y III). Características de la enfermedad La DEHH-X es una enfermedad bien conocida, descrita por primera vez en 1875 por Charles Darwin (los hombres desdentados de Scinde). Está ligada al cromosoma X, afecta principalmente a varones y es recesiva. El fenotipo se caracteriza por la ausencia o disfunción de pelo, dientes, glándulas sudoríparas... Existen modelos murinos y caninos de la enfermedad. La figura x muestra la cola de un ratón natural y uno mutante con deficiencia de ectodisplasina A (EDA). Displasia ectodérmica hipohidrótica ligada al cromosoma X (DEHH-X) Fisiopatología Los dientes, glándulas sudoríparas y el cabello tienen su origen en grupos de células similares, las placodas, intermediarias en el desarrollo que producen apéndices ectodérmicos. La ectodisplasina A participa en la formación de placodas y su deficiencia produce DEHHX. El principio del tratamiento en el que está trabajando actualmente el Prof. Schneider se basa en sustituir la proteína EDA genéticamente deficiente por una proteína recombinante en el momento en que las células sensibles expresan el receptor de EDA (en el útero o poco después del nacimiento). El receptor se encuentra allí, esperando la señal para indicar a las células su transformación en pelo, dientes o glándulas sudoríparas, pero falta la señal en sí misma. Por defecto, las células se diferenciarán en células de la piel en lugar de cabellos o glándulas sudoríparas. Esta idea se probó en ratones embarazadas mutantes: se inyectó EDA en la madre y se transportó, como una inmunoglobulina, al embrión en el útero. Los resultados: la figura x muestra un ratón no tratado, mientras que la figura x muestra un ratón tratado con una cola normal. Otros defectos, como los de las glándulas sudoríparas, mejoraron de modo similar. El proceso: la transformación de una idea en un posible tratamiento El gen se identificó en 1998 (figura x) y se publicó la secuencia completa. A partir de ahí, la idea de utilizar una proteína recombinante surgió en marzo de 2001. Se obtuvo una patente en agosto de 2002 y se realizaron los estudios preliminares, que se publicaron en 2003. Se firmó un acuerdo con Apoxis, como socio industrial y la Universidad de Pensilvania se unió al equipo de investigación. Figura 13 : De la investigación académica al desarrollo industrial Poco más tarde, el equipo se reunió con Eurordis para tratar sobre las posibilidades de solicitar la designación como medicamento huérfano. Se presentó una solicitud al COMP en junio de 2005 para obtener la condición de medicamento huérfano. Apoxix S. A. es una empresa biofarmacéutica privada suiza que está elaborando tratamientos innovadores, principalmente para diferentes tipos de cáncer y trastornos autoinmunitarios. La empresa mantiene estrechos contactos con representantes de las organizaciones de pacientes con displasia ectodérmica en todo el mundo, incluyendo Olivia Niclas en Francia. Además, se realizaron consultas paralelas con Orphanet y Eurordis. Conclusiones - Está considerándose en estos momentos una solución terapéutica para la DEHH-X para su desarrollo preclínico y se espera comenzar las pruebas de fase humana. - - Para lograr que esta molécula tenga posibilidades de servir para los intereses de los pacientes, se necesitan conocimientos en diferentes campos: ciencia, biotecnología, derecho, medicina... Son necesarias la colaboración y la comprensión mutuas de los diferentes socios. Las innovaciones a menudo resultan de interacciones entre dos campos distantes. Las innovaciones no pueden planearse, pero pueden favorecerse en reuniones como esta. Fortalecimiento de la cooperación entre el mundo académico y la industria Valérie Thibaudeau, Orphanet, Inserm SC11 Existen acciones que tienen como objetivo la mejora de la cooperación entre el mundo académico y la industria, y una de sus ambiciones es superar los puntos que retrasan y dificultan la elaboración de fármacos. La doctora Valérie Thibaudeau explicó algunas de estas acciones, bajo supervisión de Orphanet. Orphanet ha elaborado un conjunto de servicios destinados a desarrollar herramientas informativas para responder, de modo integral e integrado, a los factores que afectan a la coordinación de la investigación sobre enfermedades raras, con el apoyo de la Comisión Europea. - Para mejorar la colaboración entre equipos investigadores: o Un directorio de proyectos de investigación. más de 2 000 proyectos nacionales y europeos. - Para mejorar la información sobre los estudios clínicos sobre enfermedades raras: o Un directorio de estudios clínicos: más de 135 estudios clínicos nacionales y europeos. - Para mejorar la participación de los pacientes en estos ensayos: o Un servicio en línea en dieciséis idiomas, para registro como voluntario. más de 540 pacientes registrados, de 22 países y con más de 230 enfermedades. - Para fomentar la elaboración de fármacos después de la propuesta del concepto: o El proyecto orphanXchange (intercambio de (fármacos) huérfanos) OrphanXchange en detalle OrphanXchange es una herramienta que tiene como objetivo el fomento de la elaboración de herramientas diagnósticas y productos terapéuticos, al tiempo que intenta facilitar la asociación entre el mundo académico y la industria. OrphanXchange identifica proyectos prometedores: Selección de proyectos de investigación académicos: • listados en Orphanet • notificados por los departamentos de transferencia de tecnología Encuesta para identificar los productos comercializados que podrían ser de interés para el tratamiento de las enfermedades raras. Los socios industriales pueden ponerse en contacto directamente con los directores del proyecto de investigación para recibir más información sobre ese proyecto y para identificar posibles fármacos candidatos para su propia oferta de productos. En la actualidad: - Hay más de 125 proyectos innovadores en OrphanXchange - Se producen entre 400 y 600 visitas al mes - Hay 153 usuarios registrados, de los cuales: o El 50 % son de las áreas farmacéutica, biotecnológica, inversión de capital y asesoría o El 36 % son del mundo académico o El 7 % son de organizaciones de pacientes o El 7 % son de otras organizaciones - Se han producido 47 solicitudes de contacto entre la industria y el mundo académico. Para más información sobre este proyecto: www.orphanxchange.org. Asociación pública y privada en la UE Acceso a los compuestos farmacéuticos elaborados o en proceso de elaboración Para investigación académica preclínica sobre enfermedades raras Iniciativa coordinada por GIS-Institut des maladies rares, bajo el patrocinio de la Fundación Europea para la Ciencia Para más información sobre este proyecto: www.erditi.org. Otras plataformas EPPOSI, la Plataforma europea de organizaciones de pacientes, ciencia e industria organiza una serie de congresos: Bruselas (2000), París (2001), Roma (2002), La Haya (2003), Berlín (2004) y el próximo, en Londres en octubre de 2005, con el título «Eliminar el aislamiento de las personas con enfermedades raras en el mundo». Conclusiones Existen servicios potentes para proporcionar información exacta sobre las actividades investigadoras que están llevándose a cabo y fortalecer la colaboración. Servicios de interés para todos los usuarios. El impacto debe evaluarse dentro de algunos años. Retos: colaboración, asociación y optimización de los recursos existentes. Acercamiento de las redes de investigadores gracias a una organización de pacientes ENRAH: Acción colaborativa contra la hemiplejía alternante Dr. Tsveta Schyns, Coordinadora, Red Europea para la Investigación sobre la Hemiplejía Alternante En la primavera de 2003, una madre y un especialista en genética crearon el embrión de lo que es hoy la Red Europea para la Investigación sobre la Hemiplejía Alternante, con el objetivo de acelerar la investigación y el desarrollo de un tratamiento para esta enfermedad rara pero grave. La hemiplejía alternante de la infancia afecta a 1 en 2 millones de personas (entre 200 y 3 000 casos en todo el mundo), es esporádica y el diagnóstico puede retrasarse hasta los 20 años de edad; su fisiopatología no se comprende muy bien, no existe cura ni un tratamiento adecuado. Menos de dos años más tarde, la red ENRAH ha crecido: las organizaciones de pacientes (Asociación ENRAH Austria, Association Française de l’Hemiplegie Alternante France, Associazione Italiana per la Sindrome die Emiplegia Alternante Onlus y Associazione la Nostra Famiglia MEDEA Italia), centros médicos (Landeskrankenhaus Klagenfurt Austria, Katholieke Universiteit Leuven [Bélgica], Charles University [Praga, República Checa], Fondazione Centro San Raffaele del Monte Tabor [Italia], Leiden University Medical Centre [Países Bajos], Hospital Sant Joan de Deu [España], University College [Londres, Reino Unido] y la Universidad de Heidelberg [Alemania]). Ha comenzado un proyecto de investigación apoyado por PM6 con catorce participantes de nueve estados miembros de la UE, que representa nueve centros médicos y dos organizaciones de pacientes. La duración del proyecto es de dos años. 9 9 9 9 9 Establecimiento de un registro europeo de pacientes Creación de un sitio web multilingüe para los pacientes Identificación de empresas relevantes de pequeño y mediano tamaño Integración de estas PYME en la red Fomento de su participación en el PM6 y 7 La importancia del acercamiento entre pacientes y científicos gracias a una red colaborativa es amplia: para médicos e investigadores, el objetivo de un registro de pacientes contribuye a comprender la historia natural de la enfermedad; además, facilita la investigación clínica y los estudios. Los beneficios inmediatos para los pacientes son la recepción de un diagnóstico preciso y un asesoramiento adecuado, además de la posibilidad de reunirse con otras personas con la misma enfermedad. Lecciones extraídas de los programas marco para la investigación en la UE PM5 y PM6, planes para el PM7 Prof. Ketty Schwartz, Inserm, Francia Esta presentación es el informe sobre un taller organizado por el Directorado de Salud de la Comisión Europea, Unidad sobre Enfermedades Importantes en Bruselas, los días 12 y 13 de abril de 2005: Identificación de las necesidades de investigación de la comunidad afectada por las enfermedades raras. Se invitó a los participantes a que comunicaran a la Comisión Europea sus recomendaciones específicas para la optimización de la investigación sobre enfermedades raras en los programas de la UE. Los participantes representaban a todas las partes interesadas: • Comisión Europea (DG SANCO, DG ENTR, DG RTD) • Representantes de los pacientes • • • Coordinadores y participantes en proyectos PM5 y PM6 Agencia Europea para la Evaluación de Medicamentos (EMEA) Representantes de la industria biofarmacéutica Historia - El anterior programa marco, PM5, intentó promover la cooperación, colaboración y aumento de conocimientos. Financió un total de 47 proyectos de investigación por un valor total de 64 millones de euros. - PM6 intentó desarrollar los conocimientos científicos y técnicos para hacer realidad el «área de investigación europea». o La prioridad temática 1 fue traducir los datos del genoma en aplicaciones prácticas para la mejora de la salud humana. Las dos primeras convocatorias financiaron veintiséis proyectos sobre enfermedades raras por un valor total de 93 millones de euros Se espera que otras dos convocatorias (ahora en realización) financien un total de 150 millones de euros o La prioridad temática 8 fue respaldar la formulación y puesta en práctica de las políticas comunitarias. Se financiaron: Alemania: 10 redes, 5 millones de euros durante cinco años desde 2003 España: 13 redes, 6,6 millones de euros durante tres años desde 2002 Francia: GIS Institut des Maladies Rares, 10 millones de euros entre 2002 y 2004 En paralelo, el Directorado General de Salud y Protección al Consumidor realizó programas para la salud pública: Programa de acción 1999 – 2002: 24 proyectos de investigación por un valor de 6,5 millones de euros (60 % del presupuesto) Programa de acción 2003 – 2008: 3 proyectos de investigación seleccionados en 2004; establecimiento de un equipo de trabajo sobre enfermedades raras. El consenso del taller fue que el enfoque del PM6 de definir de modo estricto tanto temas centrados como los instrumentos que debía utilizar cada tema no se adaptaba a las características más importantes de las enfermedades raras, es decir: su gran cantidad, baja prevalencia y heterogenicidad. Las palabras clave que resumen los deseos de los participantes fueron: - flexibilidad - proyectos emergentes - apoyo a largo plazo - temas no centrados en las enfermedades raras - infraestructuras - estudios preclínicos - socios industriales Las prioridades científicas formalizadas como recomendaciones: - Historia natural de las enfermedades - Fenotipos mendelianos de las enfermedades frecuentes - Fisiopatología de las enfermedades raras - Estudios preclínicos y clínicos preliminares, incluyendo estudios clínicos de fases I y II - intervenciones terapéuticas con incentivos para posibles participantes industriales y Terapias génicas y Terapias celulares y Fármacos, incluyendo tratamientos sustitutorios y dispositivos - Ciencias sociales y Percepción social y Experiencia cotidiana y Impacto de un diagnóstico temprano y Asesoramiento genético En cuanto a infraestructuras, el deseo fue el acceso a las infraestructuras existentes con presupuesto adicional o nuevas infraestructuras, según se indica a continuación: - Identificación y determinación de haplotipos de los genes - Rutas proteínicas (proteómicas, estructura 3D, perfil metabólico, cribado molecular, etc.) - Modelos animales (nematodos, xenopus, pez cebra, ratón, rata, perro, NHP) - Gestión de datos (almacenamiento, análisis) - Bancos biológicos - … En cuanto al tipo y el tamaño de los proyectos, se deja al consorcio la elección del instrumento adecuado (red de excelencia, proyectos integrados, proyectos de investigación centrados específicos, acciones de apoyo específicas). Debería existir apoyo para proyectos y equipos emergentes y convocatorias específicas para pequeños consorcios (por ejemplo, tres socios, un millón de euros) y también para apoyo a los «talleres de fomento de proyectos». En algunos casos, podría ser posible el apoyo a largo plazo. Redes de investigación Proyecto europeo integrado sobre ataxias espinocerebelosas (EUROSCA) Ataxia espinocerebelosa Patogenia Genética Modelos animales Tratamiento Holm Graessner, Peter Bauer, Michael Bonin, Nicole Hirlinger, Olaf Riess, University Clinic Tübingen Veintidós grupos de nueve países con amplios conocimientos sobre investigación médica, medicogenética y básica sobre ataxias espinocerebelosas (SCA, por sus siglas en inglés) se han unido, forman un «Proyecto integrado» (2004-2008) para definir la patogenia, elaborar y valorar un Programa de Evaluación Central de Tratamientos de Intervención y para elaborar un tratamiento para los pacientes que sufren de estas raras enfermedades neurodegenerativas. El Registro europeo de SCA se creó para garantizar la normalización de la adquisición de datos. Esta herramienta facilita la participación continua de pacientes con SCA (ya 1 400 en 2004) en toda Europa, para análisis de relaciones, identificación de nuevos genes de ataxia y estudios de historia natural. El potencial de incluir a todas las familias europeas de mayor tamaño con SCA en el análisis de relaciones ha llevado a la identificación de nuevos puntos de SCA y a la clonación de nuevos genes de ataxia, respectivamente. Posteriormente la combinación de estos esfuerzos ofrece una búsqueda sistemática a amplia escala de factores genéticos modificadores, para un mejor pronóstico y la identificación de nuevas dianas posibles. EUROSCA puede considerarse un prototipo de proyecto que trata con una enfermedad neurogenerativa rara, de origen genético, abarcando la gama completa. Los programas de formación complementan los esfuerzos en investigación y el trabajo médico; por ejemplo, distribuyen métodos diagnósticos normalizados por toda Europa. Enfermedad de Wilson: Creación de una base de datos clínica europea y diseño de estudios clínicos controlados aleatorizados Stuart Tanner y Samantha Parker, University of Sheffield, presentaron una red sobre la enfermedad de Wilson en representación de EuroWilson Consortium. Póster 70 Enfermedad de Wilson Proyecto EuroWilson 6º PM Objetivos del proyecto Establecer una base de datos europea de pacientes con enfermedad de Wilson: 1. Determinar la incidencia 2. Determinar la incidencia relativa de los subtipos clínicos (como hepática, neurológica, presintomática) 3. Evaluar la viabilidad de los ensayos clínicos aleatorizados La enfermedad de Wilson presenta varios retos: 1. Existe una gran variabilidad fenotípica. Puede presentarse en cualquier momento entre los 3 y los 60 años de edad, e incluso más tarde. Los niños tienden a presentar hepatopatías, que pueden ser fulminantes y exigir trasplante de urgencia o semejarse a una hepatitis aguda, o pueden presentarse con cirrosis e hipertensión de la vena porta. Los adultos tienden a presentar enfermedad neurológica extrapiramidal, que varía en edad de inicio, velocidad de progresión y gravedad. 2. El tratamiento utilizado es el de quelantes de cobre o zinc, PERO falta una estrategia de tratamiento basada en pruebas, puesto que no hay ensayos clínicos aleatorizados que comparen los diferentes enfoques. El inicio del tratamiento puede producir deterioro neurológico. Los diferentes centros utilizan regímenes de tratamiento variados. Este proyecto debe servir para la mejora de la calidad de la evaluación de la enfermedad de Wilson. Una fuente electrónica de documentos resultará útil para los médicos en el momento de realizar una evaluación neurológica. Es una asociación entre entidades nacionales: GeneMove, la asociación francesa para el estudio de la enfermedad de Wilson y la Unidad de Vigilancia Neurológica Británica. Otros objetivos son: el establecimiento de una red de laboratorios de diagnóstico molecular para almacenamiento de ADN para estudios futuros de genes modificadores, la creación de un recurso electrónico para pacientes y profesionales, la revisión de los tratamientos actuales y sus desenlaces clínicos, el estudio de la relación entre genotipo y fenotipo, y de los genes modificadores. EuroWilson está patrocinada por el SEXTO PROGRAMA MARCO DE LA UE, PRIORIDAD 1 Propuesta de ciencias biológicas, genómicas y biotecnología para la salud n.º 503430 Cuenta con la aprobación MREC del Reino Unido, referencia 04/MRE04/65 EUGINDAT Póster 76, Manuel Palacín, Universidad de Barcelona Manuel Palacín presentó un póster sobre una amplia red de investigación que tiene como objetivo la creación de conocimiento científico sobre algunas enfermedades heredadas específicas (aminoaciduria): - cistinuria - intolerancia a la proteína lisinúrica - Trastorno de Hartnup - Iminoglicinuria y aminoaciduria dicarboxílica EUGINDAT es un amplio proyecto de investigación de la Comisión Europea, dentro del VI Programa marco, específicamente enfocado y que incluye diecinueve grupos: - Clínica (4) - Genética (4) - Fisiología (3) Nefropatías, litiasis - Biología y bioquímica molecular (4) renal, aminoaciduria - Bioinformática (1) heredada. - Grupos sobre estructura proteica (1) EUGINDAT, 6º PM - Dos pequeñas y medianas empresas (Laboratorios Rubio, una empresa farmacéutica dedicada a las enfermedades y medicamentos huérfanos, e Ingenium Pharmaceuticals, que proporciona los modelos de ratón con mutación ENU). EUGINDAT realiza cuatro actividades: una plataforma clínica, que tiene como objetivo la creación de una base de datos sobre aminoaciduria heredada primaria (base de datos AHP), una plataforma de modelos animales para la generación de modelos murinos (animales modificados genéticamente y con mutación ENU) de AIP y los transportadores péptidos y aminoácidos correspondientes para la reabsorción renal, una plataforma de estructuras proteicas en 3D para la resolución de las estructuras de los transportadores aminoácidos y péptidos y, finalmente, una plataforma genética para la identificación de las mutaciones que producen AHP. Como resultado, los estudios fisiopatológicos y la elaboración de nuevos tratamientos para la cistinuria y la intolerancia a la proteína lisinúrica deberían producir resultados a finales de marzo de 2007. Establecimiento de redes en miología: Aumentar el músculo de la miología Dr. Serge Braun, AFM (Association Française contre les Myopathies – Asociación francesa contra las miopatías, Evry, Francia) La AFM ha preparado una amplia red multidisciplinar para la erradicación de las enfermedades neuromusculares, de la que forman parte especialistas de orígenes muy diversos: científicos de investigación básica, especialistas en genética, médicos, veterinarios e industriales en la encrucijada de la anatomía, fisiología, bioquímica, neurología, cardiología, pediatría y fisioterapia. Aun así, la facultad de medicina considera las enfermedades neuromusculares como parte de la neurología, aunque podrían constituir una especialidad médica: la miología. En este punto, son una ciencia huérfana. Representan 117 enfermedades neuromusculares identificadas, muy heterogéneas en cuanto a su prevalencia, aspectos genéticos, presentación clínica y amplitud de organizaciones. Para enfermedades específicas, no puede alcanzarse la masa crítica necesaria para obtener la atención pública a nivel regional o nacional, razón por la cual es deseable la realización de redes. Desde su creación en 1958, AFM lanzó el acontecimiento televisivo para recaudación de fondos «Teletón», que ha obtenido una media de cien millones de euros anuales. Resultados. Se han obtenido los progresos y descubrimientos que se indican a continuación: - En 2004, de los 815 genes que causan enfermedades específicas o 185 se habían identificado gracias a la ayuda de AFM/Telethon. o Las contribuciones contribuyeron a aumentar el conocimiento genético sobre 746 enfermedades (a fecha de octubre de 2001). o AFM contribuye a la existencia de catorce bancos de ADN en Francia, Europa y el Norte de África. o Se apoyan quinientos proyectos de investigación. Por supuesto, las enfermedades neuromusculares se encuentran en el grupo de aquellas que tienen como responsable un gen identificado con la ayuda de AFM/Genethon, pero esto también es el caso con otras enfermedades como el cáncer de próstata, algunos tipos de diabetes, esquizofrenia, síndrome de Rett, etc. Además, el genoma humano se ha desentrañado ya y, como resultado, se han iniciado más de treinta estudios clínicos con el apoyo de AFM, incluyendo el primer estudio sobre transferencia génica para la distrofia muscular de Duchenne. Están emergiendo también nuevos tratamientos basados en el conocimiento de la expresión génica. Otras acciones incluyen la defensa de una mejor política contra las enfermedades raras (participación en el grupo de trabajo del Plan Nacional para las Enfermedades Raras, presión política a favor de la ley de compensación por discapacidad). Para responder a la necesidad de desarrollar la miología como una especialidad médica en sí misma, se fundó el Instituto para la Miología en 1997, que en principio era una asociación entre un grupo de pacientes (AFM), instituciones de investigación (INSERM, CEA, CNRS), la Universidad Paris VI, un hospital (Assistance Publique, París) y la industria (estudios clínicos, protocolos). En este instituto se ofrecen servicios genéticos y diagnósticos, una unidad clínica para la evaluación clínica, patología muscular y asesoramiento genético como departamento ambulatorio (2 700 consultas en miología, 2 200 consultas en genética y 1 400 hospitalizaciones de día). AFM/Telethon también presta apoyo a ENMC, con sede en Baarn (Países Bajos). Los objetivos de esta nueva red de investigación son ambiciosos: contribuir a la erradicación de las enfermedades neuromusculares, mejorar la eficacia en la investigación neuromuscular europea y facilitar y apoyar la comunicación de la investigación entre investigadores y médicos europeos e internacionales. Junto con AFM, ENMC participa de modo activo en los Programa Marco europeos. En el programa anterior de la UE, el quinto, se realizó el proyecto Miocluster, de tres años de duración (y con una financiación de 2,4 millones de euros), sobre la distrofia muscular de Emery Dreifuss, las distrofias musculares congénitas y la miopatía de Bethlem. Durante el VI Programa Marco de la UE, los proyectos incluidos se centraron en los trastornos mitocondriales raros (grupo Eumitocombat, consorcio filial de ENMC), estrategias de tratamiento racional y MYORES, la primera Red Europea de Excelencia dedicada al estudio del desarrollo, la función y la reparación muscular normales y anómalas. Para Serge Braun, los retos próximos son el hallazgo de soluciones: - Para la coordinación de nuevas tecnologías (tratamientos génicos o con células madre) - Para relación de centros ENM (enfermedades neuromusculares) para estudios clínicos multicéntricos - Para la homogeneización de las medidas de los desenlaces clínicos y los registros de pacientes - Para garantizar la financiación de los estudios - Para la organización de la participación de los pacientes en el diseño y la realización de ensayos clínicos - Para la relación con otras plataformas internacionales para la investigación en colaboración en todo el mundo - Para el establecimiento de contactos con médicos y miólogos de todo el mundo ENMC apoya decididamente los comentarios recientes para la siguiente convocatoria de propuestas en PM6: - Nuevos acercamientos al tratamiento de las ENM, como tratamiento génico, tratamiento con células, reparación génica, EXON SKIPPING y productos medicinales - Preparación de modelos animales para la puesta a prueba de estos tratamientos - Registros de pacientes y bancos biológicos - Acuerdo en medidas de desenlaces clínicos existentes - Elaboración de nuevos métodos incruentos de evaluación de la eficacia (es decir, toma de imágenes) - Formación de redes maduras de colaboración con ENMC, AFM, y entre las redes y los socios industriales, académicos, pacientes e investigadores médicos. Investigación e historias de éxito Ensayos clínicos: Investigación sobre dominios y patologías específicas, el estudio ESCAPE5 Póster 64, Elke Wühl, University Children's Hospital, Universidad de Heidelberg, Alemania. Niños con insuficiencia renal crónica Estudio Escape En niños con nefropatía crónica, la progresión a insuficiencia renal en estadio terminal se asocia con una morbilidad elevada y una mala calidad de vida. En adultos, la inhibición del sistema de la renina y la angiotensina enlentece la velocidad de la progresión de la insuficiencia renal. Este concepto no se ha probado todavía en niños, en los cuales la insuficiencia renal crónica se debe más habitualmente a las malformaciones hipodisplásicas que a glomerulopatías adquiridas como las típicas para la nefropatía crónica adulta. El proyecto tiene como objetivo evaluar los mecanismos genéticos y moleculares y las consecuencias cardiovasculares de la insuficiencia renal crónica y la elaboración de una estrategia de nefroprotección farmacológica en los niños. El estudio ha incluido a casi 400 niños con IRC (insuficiencia renal crónica) de 33 centros de nefrología pediátrica europeos. A corto plazo, el tratamiento con ramiprilo resultó en una reducción sustancial en la hipertensión arterial y la proteinuria, independientemente de la nefropatía subyacente. A finales del verano de 2006 estarán 5 -Molecular Mechanisms of Disease Progression and Reno-protective Pharmacotherapy in Children with Chronic Renal Failure, The ESCAPE–Trial. Elke Wühl, Otto Mehls, Franz Schaefer y ESCAPE Trial Group, University Children’s Hospital Heidelberg. disponibles los resultados finales del tratamiento a largo plazo con ramiprilo, como efectos renales y cardioprotectores, además de los análisis sobre los perfiles bioquímicos y de riesgo genético para la progresión de la enfermedad renal y cardiovascular. Está financiado por el V Programa Marco de la Comisión Europea para la Calidad de Vida y el Tratamiento de los Recursos Vivos (QLG1-CT-2002-00908), Boehringer Ingelheim Stiftung y Aventis Pharma. Enfermedades infecciosas raras que pueden curarse Proyecto europeo sobre enfermedad de Whipple Póster 73, Gerhard E. Feurle, DRK Krankenhaus, Alemania Enfermedad de Whipple -Enfermedades infecciosas. La enfermedad de Whipple es una infección producida por el actinomiceto Tropheryma whipplei (T. whipplei). Aunque T. whipplei es frecuente en el entorno, la EW es rara, con una incidencia estimada de 0,4 por millón. Puesto que existen portadores sanos, se asume que los factores del anfitrión son importantes. Los síntomas son: artropatía, pérdida de peso y diarrea, pero pueden verse afectados otros órganos, especialmente en el sistema nervioso central. La EW no tratada es mortal, mientras que el tratamiento con antibióticos puede erradicar la bacteria. Este proyecto de 4 años está financiado por el PM5 de la Comunidad Europea (QLG1-CT-2002-01049) y se inició en noviembre de 2002; cooperan en él diez centros de cinco países europeos con diferentes prioridades investigadoras: - Un banco central de tejidos establecido en el centro coordinador en Charité Campus Benjamin Franklin, en Berlín. - En Viena se estudia la presencia de T. whipplei en aguas fecales y en trabajadores sanos de las plantas fecales. - En Berlín y Pavía se investiga el sistema inmunitario de las personas infectadas. - Se utiliza la técnica del microanálisis para probar la sensibilidad a la infección en Berlín. T. whipplei se cultiva in vitro en Marsella. En Lovaina se estudia la patología de la enfermedad. - El primer estudio aleatorizado mundial se organiza desde Neuwied: Es el estudio SIMW (Study of the Initial Treatment of Morbus Whipple, Estudio del tratamiento inicial de la enfermedad de Whipple). Este es un estudio clínico registrado que compara el tratamiento antibiótico con Ceftriaxon por vía intravenosa con la combinación de meropenem e imipenem. El tratamiento inicial viene seguido de 2 Co-trim forte durante un año. Se ha distribuido de modo aleatorio un total de 42 pacientes y se prevé un periodo de seguimiento de 3 años. Después de la finalización del registro, se ha iniciado un tercer brazo no aleatorizado. Otro objetivo es la diseminación de los datos de la investigación y la información general: resulta importante que las personas dispersas afectadas por la enfermedad en Europa y en otras partes puedan obtener información sobre los diagnósticos y las recomendaciones actuales de tratamiento, puesto que esto facilita la participación de los pacientes en el estudio sobre tratamiento y proporciona tejidos para la investigación en laboratorio. Se presentó un sitio web que incluye un foro público y un área restringida para los socios de la red: (www.whipplesdisease.info). Recogida y compartición de tejidos y ADN: EuroBioBank La Red Europea de Bancos de ADN, células y tejidos Dr. Veronica Karcagi, Fodor Jozsef NCPH, Budapest, Hungría La doctora Veronica Karcagi presentó otra iniciativa europea: la creación y elaboración de una base de datos para ADN, células y tejidos. ¿Cuál es su objetivo y cuál es la razón de su utilidad? Las muestras humanas escasas son útiles tanto para la atención médica como para la investigación: para compararlas con la muestra de otro paciente cuyo diagnóstico ya se sabe, para probar la sensibilidad de un tejido dado a un candidato a un fármaco, para investigar qué genes son responsables de qué fenotipo, etc. Los doce bancos que forman parte de EuroBioBank contienen un total de aproximadamente 54 000 muestras de ADN y 39 000 de tejidos. La figura 14 incluida abajo muestra la actividad de la red en 2004, con el número total de muestras almacenadas y distribuidas por miembros EBB. Figura 14 número total de muestras almacenadas y distribuidas por miembros EBB, 2004. Los servicios incluyen: - - Extracción de ADN de diferentes estirpes celulares Biopsia muscular para cultivo Buenas prácticas para las técnicas de cultivos celulares (aspectos sobre asepsia y seguridad de los cultivos celulares), inactivación por calor y prueba, congelación, crioconservación, almacenamiento y reactivación de las estirpes celulares, detección de contaminantes... Cultivo de fibroblastos, linfocitos... Logros - Un sitio web público para investigadores y pacientes con una sección exclusivamente reservada a la comunicación y a la colaboración entre socios de la red (Intranet EBB). El sitio web es el pilar central de la red y muestra la información sobre el material disponible y las actividades de la red. A partir del 29 de agosto de 2005, se encuentra en línea el contenido de dos bancos (ISC III en España y AFM en Francia) y doce se encuentran en línea (www.eurobiobank.org). Tabla 5 - CÉLULAS ADN TEJIDOS 31 colecciones 333 colecciones 72 colecciones 4 277 personas 31 747 personas 516 personas La información sobre la red EBB se disemina mediante folletos, revistas de pacientes y carteles o comunicaciones orales en congresos internacionales; además, varios escritos científicos han reconocido la función de EBB. EBB recibe su financiación mediante el PM5 de la Comisión Europea, como proyecto de tres años para investigación y desarrollo, 2003-2005 (QLRI-CT-2002-02769). La red EBB es un modelo de éxito y operativo para el apoyo del intercambio y la cooperación científicos. Recibió el premio «Newropean 2004 Grand Prix» a la «Investigación y la tecnología», en el marco del acontecimiento final del maratón de 2003 «Newropean Democracy Marathon», por su importante contribución a la democratización de la Unión Europea mediante la eliminación de la distancia entre los ciudadanos europeos y la construcción de la UE. Los socios de EBB son: 1. EURORDIS (European Organisation for Rare Diseases, Organización europea sobre enfermedades raras) 2. AFM (Association Française Centre les Myopathies, Asociación francesa contra las miopatías) - París – Francia 3. INNCB (Istituto Nazionale Neurologico Carlo Besta, Instituto nacional neurológico Carlo Besta) - Milán - Italia 4. Fundación CSAI Carlos III (Fundación para la Cooperación y Salud Internacional Carlos III) - Madrid España 5. Généthon (Généthon III) – Evry - Francia 6. UCL (Université Catholique Louvain, Centre de Génétique Humaine) - Bruselas - Bélgica 7. Universidad de Ljubljana (Facultad de Medicina) - Ljubljana - Eslovenia 8. UOM (Universidad de Malta) - Malta 9. MTCC (Colección de cultivos de tejido muscular en el Instituto Friedrich-Baur, de la universidad Ludwig-Maximilians-Universität) - Múnich - Alemania 10. NHMGB (Banco de genes mutantes humanos de Nápoles, Segunda Universidad de Nápoles) Nápoles – Italia 11. NCPH (Fodor József National Centre for Public Health) - Budapest – Hungría 12. Ospedale Maggiore Policlinico – Principal policlínico IRCCS (Universidad de Milán, Dpto. de ciencias neurológicas) – Milán -Italia 13. NMTB (Universidad de Padua, Dpto. de ciencias neurológicas y psiquiátricas) - Padua – Italia 14. B.E.T. (Bio Expertise Technologies) – Marsella - Francia 15. UJF (Université Joseph Fourier) - Grenoble 1 - Francia 16. TEAMLOG SA – Montbonnot - Francia En comparación, uno de los bancos académicos de ADN más antiguos y de mayor tamaño de EE. UU., el banco de ADN y almacén de tejidos del Centre for Human Genetics, actualmente • • contiene muestras de 127 500 personas, ha establecido más de 65 000 estirpes celulares y • ha recogido datos (incluyendo antecedentes familiares y datos clínicos) de más de 10 000 familias. Recogida de datos para la Red europea sobre enfermedades desmielinizantes cerebrales, ENBDD Prof. Odile BOESPFLUG-TANGUY, INSERM UMR 384, Clermont-Ferrand, Francia Las leucodistrofias son un ejemplo de una enfermedad difícil de aprehender, puesto que su heterogeneidad clínica y genética dificulta la descripción y el reconocimiento de los síntomas. Es una enfermedad multiorgánica y se necesita un enfoque multidisciplinar para obtener el diagnóstico. Para mejorar los conocimientos médicos y científicos sobre estas enfermedades, resulta necesario integrar la diversidad de datos: datos médicos y clínicos, muestras de tejido, resultados de la investigación, información individual y familiar. La recogida de información debe respetar los intereses del paciente y contar con su consentimiento; además, deben protegerse los datos recogidos. La red decidió crear una base de datos que sería accesible para los pacientes, los médicos practicantes y los expertos médicos. Los datos se utilizan para realizar el seguimiento de los pacientes en cada visita y también para generar hipótesis investigadoras y publicaciones científicas. El sitio web es una plataforma para la recogida y el intercambio de datos para la genética humana: https://hcforum.imag.fr/index.html. Puede elaborarse un árbol familiar en línea para comunicar información sobre los miembros de la familia: revisiones médicas, embarazos, desarrollo neonatal, bioquímica, electrofisiología, banco de tejidos, pruebas génicas, toma de imágenes, histofisiología y doctores tratantes (véase la figura x). Recibe apoyo de la fundación para la investigación médica Fondation pour la Recherche Médicale, GIS Maladies Rares (GIS enfermedades raras), Inserm y la asociación europea sobre la leucodistrofia, European Leukodystrophy Association. Figura 16: La plataforma de la leucodistrofia. Recogida y compartición de los datos de los registros Prof. José Luis Oliveira, Universidad de Aveiro, Portugal José Luis Oliveira exploró una ruta similar: ¿Cómo integrar los datos genéticos y la información médica sobre enfermedades raras? Las fuentes de información son variadas y numerosas, por lo que la selección de la información más pertinente, actualizada y validada resulta de importancia clave para los investigadores y los doctores tratantes. Entre las fuentes de información se seleccionaron las siguientes bases de datos públicas: - - - Figura 17 Orphanet es una base de datos dedicada a la información sobre enfermedades raras y medicamentos huérfanos (www.orpha.net). clinicalTrials.gov, une a los pacientes con la investigación médica en EE. UU. (www.clinicaltrials.gov). OMIM, Online Mendelian Inheritance in Man, una base de datos de genes humanos y trastornos genéticos (www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=OMIM). El centro National Centre for Biomedical Information en EE. UU. (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/). El EMBL, el laboratorio europeo de biología molecular (www.embl-heidelberg.de). Entrez Gene (www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez). Swiss-Prot (http://ca.expasy.org/sprot/). ProDom es una completa familia de dominios proteicos generada automáticamente a partir de las bases de datos de secuencias SWISS-PROT y TrEMBL (http://protein.toulouse.inra.fr/prodom/current/html/home.php). KEGG, enciclopedia de genes y genomas de Kyoto (www.genome.ad.jp/kegg) GeneCards base de datos de genes humanos, sus productos y su implicación en las enfermedades (www.genecards.org/). PubMed es el archivo digital gratuito del National Institutes of Health (NIH) estadounidense, con publicaciones biomédicas y biológicas (www.pubmedcentral.nih.gov/). PharmGKB, es un recurso integrado sobre el modo en el que la variación en los genes humanos resulta en la variación en nuestra respuesta a los fármacos (www.pharmgkb.org/). HGNC, el comité de nomenclatura génica HUGO (www.gene.ucl.ac.uk/nomenclature/). EDDNAL, Directorio europeo de laboratorios diagnósticos mediante ADN (www.eddnal.com/). GO, ontología génica. Este proyecto ofrece un vocabulario controlado para describir los atributos génicos de los productos génicos en cualquier organismo (www.geneontology.org/). La utilización de diferentes fuentes se organiza en un protocolo de navegación que se resume en la figura x que aparece a continuación. A partir de cualquier entrada (nombre de la enfermedad), el principio es guiar automáticamente la recuperación de información utilizando el protocolo predefinido. Pueden tomarse acciones, como las que se indican a continuación: • Pedir información a OMIM sobre genes relacionados. • Consultar la información (Entrez Gene) sobre dominios proteicos, secuencia de nucleótidos, polimorfismos... • O seleccionar otra base de datos dependiendo del tipo de información que busca el usuario (ruta metabólica, lugar funcional, etc.). El objetivo principal era la creación automática de una tarjeta para cada enfermedad, integrando toda la información relevante reunida a partir de las bases de datos públicas distribuidas definidas en el protocolo de navegación. Este protocolo de navegación puede cambiarse de modo sencillo para responder a las nuevas bases de datos. Este sistema depende por completo de fuentes públicas validadas y ofrece información desde el fenotipo al genotipo. Está disponible en el portal: http://www.diseasecard.org. Este trabajo recibe el apoyo de la Universidad de Aveiro, InfoBioMed IST NoE, Instituto de Salud Carlos III y el Instituto de Ingeniería Electrónica y Telemática de Aveiro (IEETA). Formación de una plataforma tecnológica: Centre National de Génotypage (centro nacional de genotipaje) Dr. Judith Fischer MD, PhD. (genotipaje) (CNG), Evry, Francia El CNG es una organización investigadora sin ánimo de lucro con sede en Genopole, Evry, cerca de parís. Ofrece una estructura tecnológica a la comunidad académica para la identificación de las causas genéticas de las enfermedades humanas. El Ministerio de Investigación y Nuevas Tecnologías francés creo el CNG en 1998 como un grupo de interés público, que se ocupó de las actividades genómicas de Généthon, entidad pionera en los estudios genéticos en Francia con el apoyo de la asociación AFM (asociación francesa sobre la distrofia muscular). Las instituciones investigadoras participantes incluyen: - INSERM (Institut National de la Santé et de la Recherche Médicale) Instituto nacional para la salud y la investigación médica. - CNRS (Centre National de la Recherche Scientifique) Centro nacional para la investigación científica. - INRA (Institut National de la Recherche Agronomique) Instituto nacional para la investigación agronómica. - CEA (Commissariat à l'Energie Atomique) Comisión para la energía atómica. - FIST (France Innovation Scientifique et Transfert, el ala para transferencia tecnológica del CNRS, Centro nacional para la investigación científica). Los principales objetivos son: en primer lugar, elaborar y aplicar tecnologías de determinación de genotipos y otras tecnologías genómicas relacionadas a la identificación de los genes asociados con las enfermedades hereditarias y, en segundo lugar, facilitar y reforzar los grupos de investigación, los laboratorios y los centros de investigación en Francia y otras partes del mundo (trabajando sobre la identificación de los genes de cada enfermedad). Los recursos incluyen una plataforma para la determinación del genotipo completamente automatizada y una plataforma de secuenciación. En la actualidad, están estudiándose 76 enfermedades raras. Para las genodermatosis (por ejemplo, la ictiosis), la coordinación de las redes clínicas obtuvo ADN de cohortes de pacientes, y se almacenaron ADN y células. Esta red de cohortes incluyó numerosos equipos médicos de la región mediterránea (un total de 248 con 85 en Argelia, 81 en Francia, 25 en Turquía, 15 en Marruecos, 11 en Túnez, 11 en Italia, 7 en Portugal, 5 en Colombia, 3 en el África subsahariana, 2 en Siria, 2 en España y 1 en Líbano). A continuación se determina el genotipo del ADN y se secuencia, para la identificación y localización de los genes participantes. Se descubrieron nuevos genes, relacionados con la ictiosis rara (véase la tabla 6 abajo). Los proyectos sobre genodermatosis raras se han realizado en colaboración con Généthon (extracción de ADN y almacenamiento de ADN y células, etc.) y CNG (clonación posicional, determinación del genotipo, secuenciación, etc.). Los proyectos han recibido el apoyo de AFM/Généthon, CNG, Inserm y GIS/Maladies Rares). Tabla 6 OMIM Transmisión Gen 242300 AR Eritroderma 242100 ictiosiforme congénito no buloso NCIE1 Ictiosis lamelar, LI5 606545 Ictiosis lamelar, LI2 Ictiosis lamelar, LI3 Ictiosis lamelar, LI1 601277 604777 Nombre 14q11.2 Producto génico TGM1 Transglutaminasa 1 Año de identificación 1995 AR 14q11.2 TGM1? Transglutaminasa 1 1997/1998 AR 17p13 17p13 ALOXE3 Lipoxigenasas ALOX12B 2002 AR AR 2q33-q35 19p12q12 19p13.213.1 ABCA12 2003 Transportador ABC Ictiosis congénita no 604781 AR lamelar y no eritrodérmica NNCI LI/NCIE AR 5q33 ictiína ¿Receptor? 2004 Síndrome de 275630 AR 3p21 CGI-58 Esterasa/lipasa/ 2001 Chanarin-Dorfman 604780 tioesterasa (enfermedad de almacenamiento lipídico neutro) NCIE2 AR: Autosómico recesivo En conclusión: • La infraestructura del CNG ofrece tecnología punta para la realización de proyectos colaborativos para estudiar la genética de las enfermedades. • Las plataformas tecnológicas preparadas en el CNG permiten a la comunidad científica y clínica el inicio de programas nacionales, europeos o internacionales a gran escala. • Existe un gran número de colaboración externa continuada que cubre diferentes áreas de las enfermedades. • • Su objetivo es localizar e identificar los genes responsables de las enfermedades, descubrir polimorfismos en genes candidatos o realizar determinación genotípica de SNP de gran productividad. Para presentar un proyecto de investigación, póngase en contacto con nosotros por correo electrónico en: [email protected]. Tratamiento y atención médica Centrar la investigación en la mejora de la calidad de vida Prof. Stanislas Lyonnet, Prof. Arnold Munnich Département de Génétique et Unité de Recherches sur les Handicaps Génétiques de l’Enfant (INSERM U-393), Hôpital Necker-Enfants Malades, París, Francia La importancia de realizar un diagnóstico exacto, más sencillo y simple Tabla 7: Para cada de estas enfermedades raras, la segunda columna indica prevalencia, la tercera la herramienta diagnóstica antigua y la última, la disponibilidad de la prueba de ADN para simplificar y mejorar el diagnóstico. En general, los métodos antiguos son cruentos y menos sensibles. Tabla 7 Enfermedad Prevalencia Antes Ahora: Prueba de ADN DMD Fibrosis quística Atrofia muscular espinal Hemocromatosis Cromosoma X frágil Distrofia miotónica Huntington Incontinentia Pigmenti Acondroplasia 1/ 4 000 1/ 2 500 1/ 6 000 1/ 5 000 1/ 5 000 1/ 5 000 1/10.000 1/10.000 1/10.000 Biopsia muscular Prueba de sudor Biopsia muscular Biopsia hepática cariotipo Biopsia muscular Presentación clínica Biopsia de piel Radiografía + + + + + + + + + La heterogeneidad genética que produce las enfermedades es tal que no siempre resulta posible predecir el inicio de una enfermedad cuando la persona presenta una predisposición genética. La realización de pruebas no es una actividad investigadora, es parte del tratamiento del paciente o del portador, en el caso de que el padre sea portador de un gen sin presentar síntomas. El conocimiento científico sirve para ayudar a los pacientes o a sus padres en su toma de decisiones. Es parte de la actividad médica y, por lo tanto, debe transmitirse y organizarse según los entornos de cuidados médicos y no quedar confinado exclusivamente a los centros de investigación. Soluciones terapéuticas ya existentes para las enfermedades genéticas Aunque se ha hecho hincapié sobre la terapia génica en los últimos años y todavía debería considerarse como un campo prometedor, existen otras soluciones. En su mayor parte derivan del conocimiento sobre el genoma, pero no constituyen terapia génica en sí mismas: • Tratamiento mediante la alimentación • Metabolopatías que responden a las vitaminas • Trasplante de órganos y tratamiento celular • Ingeniería proteica y farmacológica • Tratamientos enzimáticos • • • Terapia génica: los primeros pasos Farmacología tradicional Tratamiento de las metabolopatías congénitas mediante la alimentación Alimentación hipoproteica: Fenilcetonuria (PKU), hiperamonemias Alimentación hipercolesterolémica: Síndrome de Smith-Lemli-Opitz Manosa: Trastornos congénitos de glucosilación (CDG1b) (deficiencia de la fosfomano isomerasa) La manosa, producida fisiológicamente a partir de fructosa y glucosa, no puede metabolizarse debido a la ausencia de la enzima fosfomano isomerasa (FMI). Las manifestaciones clínicas incluyen insuficiencia hepática, diarrea profusa e hipoglucemia. Edad de inicio: entre 3 meses y 6 años. La complementación con manosa por vía oral corrige el déficit del modo que se muestra a continuación: Tabla 8 Alimentación con manosa (0,2 g/kg/día en deficiencia CDG1b de FMI T0 A 2 meses A 5 meses Manosa (µmol/l) <10 100 200 ASAT 290 95 60 Factor XI 5% 46 % 76 % Hipoglucemia +++ 0 0 Diarrea Vómitos +++ +++ 0 0 0 0 • Metabolopatías que responden a las vitaminas, cofactores o sustratos biotina (B8) Deficiencia de carboxilasa que responde al tratamiento piridoxina (B6) Homocistinuria que responde al tratamiento tocoferol (E) Pseudoataxia de Friedriech que responde al tratamiento carnitina Miopatía lipídica o miocardiopatía que responde al tratamiento creatinina Retraso mental que responde al tratamiento. La arginina no se metaboliza en creatinina, lo cual provoca anomalías musculares y cerebrales. El tratamiento basado en monohidrato de creatinina (1 mg/kg/j), una alimentación con control de arginina y una alimentación rica en ornitina mejoran con éxito el problema (sin síndrome extrapiramidal, mejora de la epilepsia y del trastorno cognitivo). • Trasplante de órganos, órganos nuevos y tratamiento celular Riñón: Poliquistosis nefrítica, nefronoftisis, Alport Hígado: αdeficiencia de 1-antitripsina, atresia biliar, metabolopatías Miocardio: Miocardiopatía obstructiva, déficit de energía Médula ósea: Síndrome de inmunodeficiencia combinado grave, enfermedades de almacenamiento SNC: Regulador cerebral La distonía de torsión (DYT1) observada en la deficiencia de pentotenato cinasa, la enfermedad de Huntington o las enfermedades mitocondriales se trataron con éxito mediante intervención quirúrgica (Prof. Coubes PhD, Neurocirugía, CHU de Montpellier), mediante implantación de electrodos en el núcleo posteroventral del globus pallidus (a. lenticularis) guiado mediante estereotaxia con resonancia magnética nuclear (véase la figura x, al lado). Figura 18: Implantación bilateral de electrodos para estimular el núcleo utilizando pilas con una duración de hasta cinco años. • Ingeniería proteica y farmacológica Hemofilia: Diabetes mellitus: Retraso del crecimiento: Hiperplasia suprarrenal congénita: Factor VIII Insulina Somatotropina Esteroides • Tratamiento enzimático (Genzyme, TKT) Enfermedad de Fabry Enfermedad de Gaucher Enfermedad de Hurler Enfermedad de Pompe • Terapia génica, los primeros pasos - Existe una diferencia entre las promesas y los resultados - Hay varios problemas técnicos sin resolver - Existe un número limitado de indicaciones Inmunodeficiencias: ventaja selectiva Distrofias retinianas: especificidad tisular Metabolopatías en el nacimiento - Un enfoque difícil: Toxicidad (adenovirus, medicamentos sin receta, EE. UU.) Mutagenia insercional (retrovirus, SCID, París) • Farmacología tradicional Para rectificar el corte y empalme: Atrofia muscular espinosa, distrofia muscular de Duchenne: Posibilidad de cambiar de una forma grave (distrofia de Duchenne) a una de gravedad inferior (distrofia de Becker) utilizando oligoterapia contrasentido Para rectificar el traslado: Gentamicina (en algunos casos de fibrosis quística) Para reexpresar un gen fetal: Hidroxiurea (anemia drepanocítica) Para eliminar o quelar una sustancia tóxica: Benzoato, cisteamina para acidemia isovalérica Para bloquear una ruta: NTBC (tirosinemia de tipo I) Para activar una ruta: Fibratos, colchicina Para inhibir una función: Bisfosfonatos (osteogenia imperfecta) Para sustituir una función: Melatonina (Síndrome de Smith Magenis): deleción del cromosoma 17p11.2, con retraso mental, retrasos en el habla, automutilaciones, explosiones de malhumor, hiperactividad y trastornos del sueño importantes. Según se muestra en la figura x de abajo, el ciclo circadiano de la producción de melatonina se invierte en los niños afectados. El tratamiento con melatonina devuelve este ciclo a la normalidad, reduce los síntomas de angustia y los estallidos de malhumor del niño. Para proteger una función: Idebenona (ataxia de Friedreich): El ciclo de la melatonina se ve trastornado durante el síndrome de Smith Magenis, según se muestra en la figura 19 de abajo: Figura 19 : Ritmo circadiano de la melatonina – Trastornos en el sueño en el SMS Tantrum onset : Inicio de la rabieta Nap peak : Pico de la siesta Sleepiness : Somnolencia Offset : Desviación Insomnia : Insomnio Wake : Vela Melatonin pg/ml : Melatonina pg/ml Los bisfosfonatos resultan útiles para tratar la osteogenia imperfecta (OI), según se observa en la figura x que se incluye abajo. Figura 20: Antes del tratamiento, los niños nacidos con OI pueden sufrir entre diez y cien fracturas al año (flechas azules). Después del tratamiento con bisfosfonato que inhibe la destrucción ósea por osteoclastos, la frecuencia de las fracturas se produce con una frecuencia muy inferior (entre 1 y 2 durante cinco años). Conclusiones • • • • • • La identificación del gen o la mutación causante de la enfermedad no es obligatoria para el diagnóstico ni para el tratamiento. No se sufre una mutación, sino sus consecuencias funcionales. La identificación del mecanismo causante de la enfermedad contribuye al diseño de las estrategias terapéuticas más adecuadas. La identificación del mecanismo causante de la enfermedad a veces da lugar a trucos terapéuticos elegantes y eficaces. Sin embargo, la identificación del genotipo mutante podría resultar muy útil para el diseño personalizado de tratamientos moleculares (evitación de exones, mutaciones sin sentido...). El reto es la identificación de las enfermedades que pueden tratarse. • Resulta necesario obtener financiación, pero no es suficiente: «No se pueden ordenar los descubrimientos» Lavoisier. • Cuidado con las promesas, pensamientos únicos y dogmatismos; Un fármaco con eficacia parcial es mejor que nada y no puede descartarse ningún tratamiento. Ninguna enfermedad es rara para aquel que resulta afectado por ella. • Tratamiento con medicamentos huérfanos Informe sobre el estado y los beneficios para la salud después de 5 años de legislación sobre medicamentos huérfanos Melanie Carr au nom de Josep Torrent-Farnell, MD, PhD En su presentación en nombre del Prof. Josep Torrent Farnel, Melanie Carr mencionó los logros de la legislación sobre medicamentos huérfanos, la ayuda a los protocolos, las autorizaciones para la comercialización y los beneficios de la salud pública hasta la fecha. La legislación europea sobre medicamentos huérfanos consiste en dos normativas: • Normativa (EC) N.º 141/2000 del Parlamento Europeo y del Consejo sobre Especialidades Farmacéuticas Huérfanas del 16 de diciembre de 1999, que entró en vigor • con la Normativa de la Comisión (EC) N.º 847/2000 del 27 de abril de 2000 En abril de 2000, la EMEA recibió la primera solicitud de designación como especialidad farmacéutica huérfana. Según contempla la normativa, va a realizarse una revisión de la legislación después de cinco años de normas sobre medicamentos huérfanos. Por lo tanto, el COMP (Comité para las especialidades farmacéuticas huérfanas) ha preparado un informe para la Comisión, que se publicará en el sitio web de EMEA. La base de esta presentación son las principales recomendaciones de este informe. El objetivo de la normativa sobre medicamentos huérfanos es responder a las necesidades médicas no cubiertas de los pacientes que sufren enfermedades raras en la Comunidad Europea, reconociendo que los pacientes con una enfermedad rara merecen el mismo acceso al tratamiento que el resto de los pacientes. La identificación de las enfermedades raras como área prioritaria forma parte de la política comunitaria. La legislación creó incentivos para atraer a la industria farmacéutica y para aumentar el interés por los medicamentos huérfanos. Los pacientes con una enfermedad rara merecen el mismo acceso al tratamiento que los demás. ¿Cuáles son los incentivos de la UE para los medicamentos huérfanos? - Exclusividad en el mercado durante diez años después de la concesión de una autorización para la comercialización en la UE. - Procedimiento centralizado: acceso directo al procedimiento centralizado de EMEA para la autorización de la comercialización. - Ayuda con el protocolo: Asesoramiento científico gratuito para optimizar la elaboración. Figura 21 Reducciones de las tarifas: la reducción de las tasas normativas centralizadas mediante un fondo especial de la autoridad presupuestaria europea (hasta la fecha representa doce millones de euros). Ayudas a la investigación financiadas por la UE mediante programas comunitarios y de los estados miembros. 120 submitted 100 80 positive opinions 60 negative opinions 40 withdrawals 20 Commission decisions 0 2000 2001 2002 2003 2004 El Comité para especialidades farmacéuticas huérfanas Comité EMEA: 31 miembros + presidente • 1 miembro por estado miembro • 3 representantes de los grupos de pacientes • 3 miembros propuestos por el EMEA El COMP es responsable de • las opiniones sobre la designación, • el asesoramiento sobre las políticas generales de la UE y la • cooperación internacional Logros: Designaciones como medicamentos huérfanos other 20% oncology 36% immunology 11% metabolism 11% antiinfectious 4% La figura 21 resume la impresionante actividad de COMP hasta el fin de 2004: más de 480 solicitudes de designación (acumuladas desde 2000), de las cuales se designaron 270. musculoskeletal and nervous system 8% cardiovascular and respiratory 10% El año 2004 marcó un récord, con 108 solicitudes. El año 2005 parece ser también un año activo, con 25 solicitudes durante el mes pasado (mayo de 2005). El Comité adoptó su tricentésima opinión sobre la designación durante su reunión en mayo de 2005. Prevalence 10% 43% <1 per 10,000 1-3 per 10,000 >3 per 10,000 47% Figura 23 : Prevalencia ¿Qué tipos de productos se designaron? Una mayoría se designó en oncología y, además, para metabolopatías, enfermedades cardiovasculares y de las vías respiratorias, por nombrar sólo algunas (véase la figura x). En cuanto a la prevalencia, el 90 % de las designaciones sirven para problemas que afectan a una proporción inferior a 3 de cada 10 000 pacientes (véase la figura x), muy inferior al punto límite de 5/10 000 para la definición epidemiológica de enfermedades raras (o 230 000 personas). En cuanto a productos, el 21 % de los productos presentados fueron productos de biotecnología. También se consideró la innovación y el comité quedó complacido al observar que el 47 % de los productos presentados eran innovadores, incluyendo productos químicos, para tratamiento génico y celular nuevos. Ayuda con el protocolo La ayuda para el protocolo es, en esencia, asesoramiento científico para aquellas empresas que están elaborando especialidades farmacéuticas huérfanas. Esta ayuda resulta de especial importancia para las pequeñas y medianas empresas, puesto que les proporciona acceso a expertos científicos y en regulación, por lo que son una posibilidad para tratar con los financiadores en una etapa temprana. En la mayor parte de los casos, la ayuda en los protocolos proporciona una oportunidad para una explicación oral con posible participación de expertos con conocimientos específicos adicionales (médicos, pacientes). COMP ha recomendado este servicio para más del 50 % de las especialidades farmacéuticas designadas. Para los fármacos huérfanos, la reducción de las tarifas resulta importante, puesto que, en la actualidad, es del 100 %, es decir, gratuito, un esfuerzo financiero que debe mantenerse en los años venideros. En mayo de 2005 se habían recibido 99 dosieres para obtener ayuda en los protocolos. En la mitad de los casos (50 %) se pidió ayuda para los aspectos clínicos del desarrollo, en el 34 % para aspectos no clínicos, en el 11 % para biotecnologías y en el 5 % para aspectos relacionados con la calidad. Autorizaciones para comercialización de medicamentos huérfanos Hasta abril de 2005, se habían concedido 20 autorizaciones centralizadas de comercialización: Fabrazyme para la enfermedad de Fabry Replagal para la enfermedad de Fabry Glivec para la leucemia mieloide crónica Tracleer para la hipertensión arterial pulmonar Trisenox para la leucemia promielocítica aguda Somavert para la acromegalia Zavesca para la enfermedad de Gaucher Carbaglu para la hiperamonemia Aldurazyme para la mucopolisacaridosis Busilvex para los trasplantes de células madre hematopoyéticas Ventavis para la hipertensión arterial pulmonar Onsenal para la poliposis adenomatosa familiar Litak para la tricoleucocemia Lysodren para el carcinoma corticosuprarrenal Pedea para el conducto arterial persistente Photobarr para el síndrome de Barrett Wilzin para la enfermedad de Wilson Xagrid para la trombocitemia Orfadin para la tirosinemia hereditaria de tipo 1 Prialt para el dolor crónico que exige analgesia intraespinal Se autorizaron tres ampliaciones de la indicación (Glivec para tumor de estroma gastrointestinal, para utilización como tratamiento de primera línea en la leucemia mieloide crónica y para uso pediátrico en esta enfermedad). En la actualidad están revisándose quince solicitudes centralizadas y se concedieron dos autorizaciones de comercialización mediante el reconocimiento mutuo, por lo que el total de autorizaciones asciende a veintidós (22). Beneficios para la salud pública Se han autorizado 22 productos medicinales huérfanos Los beneficios para la salud pública de la norma sobre medicamentos huérfanos en la UE no resultan de evaluación sencilla, puesto que afectan a áreas diferentes. En cuanto a la supervivencia, la esperanza y la calidad de vida, es demasiado pronto para evaluar el impacto sobre estos parámetros. Para los productos designados restantes: Según una reciente encuesta de patrocinadores realizada por EMEA: – El 33 % de especialidades farmacéuticas huérfanas se encuentra en la etapa final de su preparación clínica (fase III). – Se prevé que hasta un 40 % solicite la autorización para su comercialización en los próximos 3 años. Entre los beneficios objetivos: Asociación con grupos de pacientes: el diálogo con los grupos de pacientes ha influido de modo positivo sobre la estructuración de la red a nivel europeo. Impacto sobre la investigación en enfermedades raras. Más de 1 043 000 Transparencia y diálogo proactivo con las partes interesadas. pacientes podrían Aumento de la conciencia científica y pública. resultar Creación de una red de expertos (hay 350 expertos registrados). beneficiados Relación internacional con otros organismos reguladores, la OMS y con las ONG que trabajan en el campo de las enfermedades olvidadas. Retos futuros Garantía de disponibilidad y acceso a las especialidades farmacéuticas huérfanas para todos los pacientes. Economía y sostenibilidad a largo plazo de la iniciativa de fármacos huérfanos. Financiación pública sostenida de instituciones nacionales y europeas. Mejora del conocimiento epidemiológico sobre gran número de enfermedades raras. Fortalecimiento de las estrategias de planificación de farmacovigilancia y de gestión de riesgos. Fomento de los incentivos nacionales. Como observación final, el verdadero 270 designaciones, 45 solicitudes de en 22 autorizaciones. De ello pueden impacto sobre la salud pública puede verse en las cifras: autorización para la comercialización, que han resultado beneficiarse más de 1 043 000 pacientes. 270 designated 45 marketing applic’ns 22 authorised Tratamiento con fármacos huérfanos: el punto de vista académico Dr. Bruce Morland, Oncólogo pediátrico, Hospital infantil de Birmingham, Reino Unido El doctor Bruce Morland es oncólogo que trabaja en el Reino Unido y dirige una red sobre el cáncer que se dedica a la preparación de nuevos fármacos antineoplásicos. Además, es miembro académico de un subgrupo de COMP, el Grupo de Trabajo de las Partes Interesadas. El punto de partida de la presentación del doctor Morland fue una pregunta: ¿Hay realmente algo interesante en la Norma sobre Medicamentos Huérfanos para el mundo académico? Para la industria farmacéutica, la Norma ofrece incentivos, un proceso centralizado para la designación y evaluación de las especialidades farmacéuticas huérfanas y, por último pero no menos importante, la exclusividad en el mercado. Por ello, el doctor Morland a menudo oye: «Esto se ha hecho para la industria, no para el mundo académico». Pero, de hecho, la Norma se centra en gran medida en los pacientes, subraya el derecho que tienen a recibir la «misma calidad de tratamiento», fijando el esquema para la «calidad, inocuidad, eficacia de los productos», apoyando la «investigación sobre el diagnóstico, la prevención y el tratamiento», etc. Después de todos, los estudiosos clínicos también tratan pacientes. Promoción de la investigación sobre enfermedades raras El mundo académico tiene un historial probado en la «investigación básica»: puede aplicar la hipótesis conceptual al tubo de ensayo y, a continuación, a la experimentación en animales, pero rara vez en humanos. Muy pocas, si las hay, instituciones académicas en Europa pueden elaborar fármacos. Los académicos pueden desarrollar la ciencia y el conocimiento, pero la producción de un fármaco es dominio de la industria. Por lo tanto, resulta vital una alianza entre la academia y la industria: – el mundo académico: para la recogida de muestras biológicas, pacientes voluntarios, etc. – la industria: preparación y fabricación de fármacos La Norma ha hecho perfectamente bien en no forzar a los grupos académicos y a la industria, sino permitirles la coincidencia y el acuerdo en estas colaboraciones. Las redes académicas son muy fuertes y están bien desarrolladas. Existen relaciones de colaboración, aunque hay una cierta sensación entre la comunidad dedicada a las enfermedades raras de que los centros de investigación son escasos. Cuando sólo existen uno o dos centros interesados en la misma enfermedad rara, ¿hasta qué punto puede existir colaboración entre ellos? Afortunada o desafortunadamente, el mundo académico es muy competitivo. «¡Yo quiero ser la primera persona que identifique ese gen!». El doctor Morland arguye que es un hecho muy sano, pero otros pueden considerar esta competición como un posible obstáculo contra el progreso. La investigación no se dedica exclusivamente a la investigación y elaboración de fármacos, sino que también trata de epidemiología, diagnóstico, prevención... todos ellos campos en los que los centros académicos lideran los esfuerzos. Financiación La financiación es la savia de la investigación académica. Desafortunadamente, existe un cierto sesgo hacia las «enfermedades importantes» derivado de la dimensión política de la investigación, que la impulsa principalmente hacia las enfermedades cardiovasculares, los ancianos, la salud mental y el cáncer. La investigación sobre enfermedades raras puede considerarse «huérfana», aunque esto está cambiando. Se dispone de financiación de la UE: la financiación para enfermedades raras anterior al PM6 podía financiar algunos proyectos de investigación, pero de modo ad hoc. Entonces el PM6 identificó específicamente la necesidad de investigación sobre enfermedades raras, lo cual debe aplaudirse y acogerse con entusiasmo. Pero todavía no sabemos si el PM6 ha cumplido lo prometido en relación a las enfermedades raras. Se ha producido una gran inversión, pero se necesitarán algunos años para saber sus resultados en cuanto a cuestiones científicas o beneficios para los pacientes. Esto se producirá, pero es demasiado temprano para afirmarlo. Financiación futura de la UE: PM7 Hay varios signos alentadores para el PM7, puesto que el COMP ha logrado influir sobre el programa. Eurordis también ha elaborado una postura razonada sobre el tema, que resalta las prioridades que se indican a continuación: • • • • • • Epidemiología descriptiva y analítica Caracterización genética y molecular Fisiopatología Mejora del diagnóstico Investigación terapéutica Investigación en las ciencias humanas y sociales La financiación de la UE es importante, pero contribuye en tan solo el 5 % del total del presupuesto para la investigación de que dispone la comunidad. No debe pasarse por alto la función de los estados miembros, puesto que, además de las políticas nacionales de investigación, se les permite decidir sobre los incentivos nacionales para los medicamentos huérfanos, que pueden variar considerablemente dependiendo del país. Sin embargo, el inventario de dichos incentivos no se ha completado; debería publicarse y actualizarse con regularidad, pero es difícil recoger todos los datos. De nuevo, la asociación con la industria resulta clave para aumentar los presupuestos dedicados a la investigación. Algunas organizaciones de pacientes y filantrópicas financian también la investigación, pero esto constituye una excepción, puesto que, en general, vienen impulsadas por los pacientes. Fomento de los estudios clínicos en las enfermedades raras ¿Cómo se llevan a cabo estudios clínicos eficaces sobre las enfermedades raras? Estamos hablando de cantidades de pacientes muy pequeñas, por lo que no pueden utilizarse las metodologías científicas tradicionales para su estudio. Algunas de estas nuevas metodologías con veinte pacientes deben todavía validarse y recibir la aceptación de una comunidad científica más amplia y de las autoridades reguladoras. Para los ensayos clínicos, las redes resultan también esenciales. En el campo del cáncer, la situación puede considerarse «lujosa», puesto que unas redes de ensayos bien establecidas pueden realizar gran número de estudios. El hecho de que se hayan obtenido tantas designaciones para fármacos antineoplásicos no se produjo por casualidad, sino gracias a estas redes. La financiación, de nuevo, se convierte en un tema que debe tratarse para la realización de ensayos clínicos. El Programa Marco de la UE ha estado dominado por la investigación básica, no por los ensayos clínicos, pero éstos son una parte vital de la elaboración de nuevos tratamientos para los pacientes y necesitan financiación. La industria se esfuerza con las enfermedades raras, intentando encontrar los colaboradores correctos o el número adecuado. La puesta en marcha de gran número de centros constituye un reto. En estos momentos estamos trabajando en una arena de ensayos clínicos «armonizada» y no está produciéndose la promoción de los ensayos clínicos en esa arena. Existen ciertos obstáculos a los que tienen que enfrentarse los miembros académicos, todos por las razones correctas: • Cumplimiento con la Directiva de la UE sobre ensayos clínicos • Cumplimiento ético • Normativas sobre medicinas • Junta de revisión investigativa local y aprobación de I+D • Ley sobre tejidos humanos • Ley de protección de datos Existen presiones sobre el tiempo disponible de cada uno y, en las enfermedades raras, los médicos deben superar el mismo proceso burocrático para uno o dos pacientes que el que tendrían que superar para quinientos si se tratase de una enfermedad frecuente. Es un dilema real, porque debe aligerarse la carga todos estos ensayos clínicos en el caso de las enfermedades raras. La normativa sobre medicamentos huérfanos Es definitivamente un gran progreso para médicos y pacientes. Una amplia gama de trastornos se benefician ahora de un tratamiento, aunque un tercio son para el cáncer y dos tercios para pacientes pediátricos. Para las enfermedades restantes, el doctor Morland se preguntó cómo promocionar a los «huérfanos» entre los huérfanos, los productos para los que se realiza poca investigación. Conclusiones La Normativa sobre Medicamentos Huérfanos está aportando medicamentos huérfanos a los pacientes, independientemente de si la velocidad es lo suficientemente rápida. A menudo, es difícil asegurarse de que los nuevos descubrimientos se traducen en tratamientos. Esta es una área en la cual los incentivos a la investigación pueden marcar la diferencia: coordinación de la financiación, promoción de redes para realizar ensayos. La reducción de la carga burocrática para los ensayos clínicos también es una solución clave. Finalmente, debemos recordar que la Normativa sobre Medicamentos Huérfanos no trata del prestigio académico ni de la rentabilidad de la industria, sino de ofrecer a los pacientes el acceso a unos tratamientos nuevos, mejores y más inocuos. Normativa sobre Medicamentos Huérfanos: El punto de vista de un representante de los pacientes Yann Le Cam, Director ejecutivo de Eurordis y representante de los pacientes, Vicepresidente, COMP En su presentación, Yann Le Cam insistió en la necesidad de continuar y consolidar el trabajo realizado hasta el momento gracias a la Normativa sobre Medicamentos Huérfanos que no necesita cambiar después de cinco años de su adopción: funciona, puesto que sólo se necesitan pequeños ajustes. Cinco años de éxitos Resultados principales Aumento de la cantidad y calidad de las solicitudes para medicamentos huérfanos. 300 opiniones positivas para la designación como medicamento huérfano. Para las enfermedades con prevalencia baja, con medicinas innovadoras, se han obtenido beneficios significativos en comparación con los tratamientos ya existentes, y se basan cada vez más en investigación realizada en Europa. 22 autorizaciones de comercialización. Los posibles beneficiarios alcanzan el millón de pacientes en Europa. Durante estos cinco años, la función pionera de los representantes de los pacientes en el sistema regulador y el diálogo innovador con todas las partes interesadas ha resultado en gran cantidad de opiniones y reacciones. Hay un límite, sin embargo: las políticas de los estados miembros sobre fármacos huérfanos no se hallan tan avanzadas como se esperaba y alentaba en la normativa sobre Medicamentos Huérfanos de la UE. La participación de los representantes de los pacientes como miembros de pleno derecho del COMP y miembros del Grupo de Trabajo de Partes Interesadas en COMP es un paso político de gran importancia: Los pacientes están tomando decisiones como otros expertos más y EMEA es la única agencia de evaluación de fármacos en la que los pacientes desempeñan esta función. Otras facetas de la participación de los pacientes en el proceso regulador incluyen: Representantes de los pacientes como expertos externos para el COMP o para la ayuda con el protocolo. Representantes de los pacientes como miembros del Grupo de Trabajo de EMEA/CHMP de Organizaciones de Pacientes y de la Junta Directiva de EMEA. Representantes de los pacientes como futuros miembros de pleno derecho del Comité para Medicinas Pediátricas y del Comité para Tratamientos Avanzados. Se pedirá consejo a los representantes de los pacientes en la evaluación de la razón entre riesgos y beneficios al evaluar una solicitud de autorización de comercialización, además de sobre el folleto de información al paciente. Pero, más allá del éxito, es necesario reconocer la falta de políticas europeas y nacionales generales sobre medicamentos huérfanos y hacemos una llamada a todas las partes interesadas y a las personas a cargo de la formulación de políticas para que unan sus fuerzas para resolver esta laguna. Cinco asuntos clave para el futuro Primer asunto: Elaborar más medicamentos huérfanos para las necesidades médicas no cubiertas. Quedan enfermedades sin tratar, más allá de las 200 que en estos momentos se benefician de un medicamento huérfano. Propuesta: - Políticas europeas y nacionales para la investigación en materia de enfermedades raras (prioridades de investigación, puntos importantes y financiación de la investigación) - Elaboración progresiva de un «Inventario de necesidades médicas no cubiertas» y «Convocatorias de interés de COMP» regulares según campos terapéuticos. Segundo asunto: Mejorar la tasa de éxito del desarrollo clínico para transformar más especialidades farmacéuticas designadas huérfanas en medicinas autorizadas. Hasta el momento, de las 300 designaciones como huérfanos, se han comercializado 22 medicamentos huérfanos. La comparación con el mismo flujo en EE. UU., donde una cuarta parte de especialidades farmacéuticas designadas huérfanas llega al mercado, es demasiado temprana, pero debemos idear maneras de mejorar esta tasa de éxito en Europa. Debemos convertir más «esperanzas» de medicamentos huérfanos en medicamentos «reales». Propuesta: - Crear un «Programa de subvenciones para la investigación clínica sobre fármacos huérfanos en la UE» gestionado por EMEA/COMP por medio de fondos anuales asignados por el PM7 de la DG de Investigación. La oficina para medicamentos huérfanos de la FDA cuenta con un presupuesto de 15 millones de dólares cada año para iniciar estudios preclínicos o de fases I/II y Europa podría adoptar un enfoque similar. Tercer asunto: Promover el acceso de los pacientes a los medicamentos huérfanos en cada estado miembro. No podemos aceptar que hay algunos fármacos que no se encuentran disponibles en todos los estados miembros, dos años después de obtener la autorización para su comercialización. Propuestas: - Poner en práctica la Comunicación de la Comisión de julio de 2003 y poner a disposición de todos la información sobre medicamentos huérfanos disponibles (disponibilidad de los fármacos en cada estado miembro, canal de distribución en cada país, es decir, farmacias hospitalarias o comunitarias, número de pacientes que reciben tratamiento). - Crear un grupo de trabajo sobre la disponibilidad de los medicamentos huérfanos en la DG de Emprendeduría, con algunos estados miembros voluntarios, representantes de COMP y representantes de organizaciones de pacientes, para evaluar el valor terapéutico añadido y un precio de referencia (catálogo) europeo con la empresa. Esto podría ser una prueba piloto. La industria a menudo sostiene que una política de precios unitaria sería más adecuada para Europa, así que debería intentarse. Cuarto tema: Resolver el debate sobre la injusticia de los precios de los fármacos huérfanos. Algunos afirman que los fármacos huérfanos son caros o incluso demasiado caros. ¿Qué significa exactamente «demasiado caros»? ¿Significa que no todos los pacientes merecen tratamiento? ¿No lo valen? ¿Qué implicaría una evaluación científica sobre la razón entre riesgo y beneficio positiva si otra parte interesada afirma que no merezco el producto, como paciente? Este debate es injusto y debe ponerse fin a él. Antes del procedimiento centralizado, ya se habían autorizado en la UE otras 200 especialidades farmacéuticas huérfanas, importadas de EE. UU. y el precio no fue nunca un problema. Ahora que algunas se producen, desarrollan, evalúan y comercializan en Europa, con unos beneficios de la inversión para Europa y no para EE. UU., ¿de repente el precio constituye un problema? ¡Europa se destruye a sí misma! Además, los fármacos huérfanos autorizados durante los últimos cinco años no son más caros que otros productos innovadores comercializados durante el mismo periodo de tiempo (véase el informe Alcimed a la Comisión Europea). Quinto asunto: Adoptar un enfoque más internacional a la designación, ayuda al protocolo, evaluación de la autorización de comercialización y disponibilidad de los fármacos para los pacientes. El desarrollo clínico de los medicamentos huérfanos es global. Sin embargo, los centros de expertos, los pacientes, los recursos financieros, son escasos. El tiempo es un asunto de vida o muerte. Los temas indicados por los reguladores en Estados Unidos y en la Unión Europea son, o deberían ser, los mismos, tanto para el desarrollo clínico como para los estudios posteriores a la comercialización. Propuesta: - Proponer de modo proactivo la Ayuda al Protocolo de EMEA/FDA de modo paralelo para fármacos huérfanos que ya hayan sido designados como tales por ambas. - Explorar e implementar posibles procedimientos paralelos para las solicitudes de designación como especialidades farmacéuticas huérfanas. Normativa sobre Medicamentos Huérfanos: El punto de vista de una representante de la industria Dr. Catarina Edfjäll, PhD, Directora, Global Regulatory Liaison, Actelion Pharmaceuticals Ltd. Como representante de EuropaBio y de Emerging BioPharmaceutical Enterprises EBE, la asociación de fabricantes de fármacos que están elaborando la amplia mayoría de las especialidades farmacéuticas huérfanas en Europa en la actualidad, Catarina Edfjall subrayó que es demasiado pronto para juzgar los resultados de la Norma sobre Medicamentos Huérfanos, pero que las perspectivas son prometedoras y la industria farmacéutica en conjunto apoya esta regulación. Esta posición se ha resumido en el Informe oficial elaborado por la Industria. Su análisis llega a la conclusión de que las enfermedades raras se consideran ahora como área prioritaria para la acción comunitaria en el marco de la salud pública en Europa. Sin embargo, parece que los estados miembros deben comprender mejor el espíritu de la Norma y adoptar una política más activa relacionada con los incentivos nacionales. El estudio de Alcime confirmó que el precio de una especialidad farmacéutica huérfana en la UE se relaciona con la rareza de la enfermedad y con los sistemas sanitarios. Sin embargo, la Norma no se concentra en programas de investigación ni en acceso. En la UE sólo se han llevado a cabo hasta el momento acciones limitadas para estimular el desarrollo de especialidades farmacéuticas huérfanas. La experiencia en EE. UU. y Japón muestra que los incentivos más eficaces para que la industria invierta en el desarrollo y la comercialización de fármacos huérfanos es la oferta de la posibilidad de obtener la exclusividad del mercado. Para mejorar la Norma, la industria presenta nueve recomendaciones (véase el Informe técnico del sector): 1. Llevar a cabo un programa educativo para concienciar a las personas sobre las enfermedades raras en Europa, a nivel tanto europeo como nacional. 2. Establecer una red europea para las pruebas diagnósticas para las enfermedades raras, lo cual resultaría en una intervención oportuna para los pacientes. 3. Fomentar un sistema de uso compasivo en Europa para la provisión de medicinas huérfanas a los pacientes. 4. Aumentar la comprensión de la Norma en MS y eliminar los conflictos en las legislaciones nacionales. 5. Revisar los incentivos para el desarrollo de las especialidades farmacéuticas huérfanas en los estados miembro (artículo 9). 6. Eliminar la confusión sobre la exclusividad del mercado durante 10 años (artículo 8[2]) y corregir las traducciones. 7. Revisar los obstáculos al desarrollo de fármacos huérfanos a nivel nacional, por ejemplo, los requisitos adicionales relativos a datos clínicos y sobre rentabilidad. 8. Facilitar los estudios clínicos en el campo de las enfermedades raras, bajo la «Directiva sobre estudios clínicos» y revisar las implicaciones en cuanto al coste de los compromisos posteriores a la comercialización. 9. Coordinar y racionalizar la investigación y preparación de tratamientos para las enfermedades raras en la UE dentro de la Comisión, con EMEA y la FDA. Debería ser la Comisión quien organizara y pusiera en práctica estas medidas con un espíritu de colaboración con las partes interesadas. Sobre la sexta recomendación, Catarina Edfjall explicó que la exclusividad del mercado es el incentivo más fuerte de la Norma de la UE y debería protegerse. Según ella, la revisión de la exclusividad del mercado sólo debería basarse en los criterios para la designación como medicamento huérfano. El riesgo es que la confusión sobre la aplicación de la exclusividad del mercado podría erosionar el incentivo. En su opinión, la exclusividad del mercado no resulta en el aumento de los precios, pero la rareza de la enfermedad sí. Según se muestra en la figura x, la exclusividad del mercado no ofrece monopolio alguno: Para la hipertensión arterial pulmonar existe gran número de opciones terapéuticas, algunas de ellas huérfanas. Finalmente, la exclusividad del mercado ofrece una exclusividad parcial respecto a productos similares: Los productos similares y competidores deben ser superiores desde el punto de vista clínico. Orphan Regulation has NOT created monopolies - example PAH Approved products for treatment of PAH z Ca-channel blockers oral z epoprostenol prostacycline i.v. Approved orphan products for treatment of PAH z bosentan ERA oral z iloprost prostacycline inhaled z (sildenafil (US) PDE-5 oral) z (Treprostinil (F) prostacycline s.c.) Designated orphan products for treatment of PAH z sitaxentan ERA oral z ambrisentan ERA oral z tadalafil PDE-5 oral z vardenafil PDE-5 oral New MoA or route of administration Similar? Clinically superior? ERA: Endothelin Receptor Antagonist; PDE: phosphodiesterase type-5 Un tema importante es si la exclusividad del mercado protege al innovador que realiza investigación pionera. La Norma sobre medicamentos huérfanos debería estimular la aparición de nuevas medicinas para pacientes sin tratamiento. Primer paso: la investigación de un campo terapéutico nuevo que exige un trabajo «pionero» (nuevos modelos animales, puntos de medida todavía no validados, inocuidad desconocida...). Exige una gran inversión y correr muchos riesgos. Necesita estimulación y recompensa. De modo que, en este contexto, ¿constituye la exclusividad del mercado un verdadero incentivo? Conclusiones La norma debería continuar y no cambiarse en este momento. Debe aplicarse de forma más completa la norma en los estados miembros, especialmente en lo que se refiere a incentivos y acceso. Debe evitarse la confusión sobre los incentivos, especialmente en la exclusividad del mercado. El campo de las enfermedades raras debe tomarse muy en serio, puesto que resulta en medicina personalizada. Disponibilidad de las especialidades farmacéuticas huérfanas en Europa François Houÿez, Eurordis, Funcionario sobre política sanitaria La revisión del acceso real de los pacientes a los medicamentos huérfanos después de que la Comisión haya concedido la autorización para su comercialización es el objetivo de una encuesta regular realizada por Eurordis. Sólo una parte de la población enferma puede acceder a la especialidad farmacéutica huérfana, cuando existe: la población enferma se representa mediante la prevalencia pero, de hecho, no se diagnostican todos los casos. Incluso entre los casos diagnosticados, no todos los pacientes corresponden a la indicación de tratamiento (por ejemplo, niños cuando sólo se comercializa una fórmula para adultos sin información sobre la dosis adecuada para los niños). Otra limitación la constituyen las contraindicaciones, por ejemplo, trastornos de la función hepática o renal. El retraso en la puesta en el mercado del producto autorizado constituye un importante obstáculo, incluso para los pacientes que deberían recibir tratamiento. Este retraso puede explicarse, aunque no justificarse en modo alguno, por varios factores: • El retraso en la fijación del precio (negociaciones entre el titular de la autorización de comercialización y las autoridades de los estados miembro). • El retraso en la decisión sobre el reembolso (para las especialidades farmacéuticas huérfanas, el posible beneficio importante se evalúa en el momento de su designación por el COMP y en el momento de la autorización de comercialización basándose en las solicitudes de comercialización, COMP evalúa si el beneficio significativo continúa existiendo. De modo que el valor terapéutico añadido debería resultar de modo automático en un reembolso en cada estado miembro/EEE). • La falta de experiencia de los médicos tratantes sobre los beneficios médicos reales de estas medicinas y, por ello, su reticencia a recetarlos. Esto puede ser el caso cuando un médico tratante no ha participado en los estudios clínicos como investigador o cuando no se han realizado dichos estudios clínicos en su país. La ausencia de recomendaciones o directrices consensuadas sobre tratamiento. • Estos retrasos son bien conocidos: ya aparecieron en la auditoría realizada en 1999 sobre la actuación de la EMEA y del Sistema Normativo Europeo y dichos retrasos se registraron para los primeros 96 productos autorizados mediante el procedimiento centralizado (1995-1999). Se muestran en la figura 24. En ese momento, el retraso medio era de 190 días, superando los 180 días legales, con retrasos máximos de hasta 708 días. Para la comunidad interesada en las enfermedades raras, el objetivo era explorar hasta qué punto esto era también el caso para los fármacos huérfanos: si las enfermedades raras son prioritarias, lógicamente su lanzamiento en el mercado debería ser rápido. Por el contrario, en ausencia de una prioridad de salud pública para las enfermedades raras, podrían observarse retrasos similares. Average delays to market by MS ¿Por qué controlar la disponibilidad de los fármacos huérfanos en los estados miembros de la UE/EEE? Eurordis tiene derecho a realizar un seguimiento de la 700 disponibilidad de los fármacos, puesto que es en el interés 600 de los pacientes y puesto que la Directiva del Consejo 500 89/105/EC fija los plazos para que los estados miembros 400 pongan los productos a la venta en el mercado después 300 de su autorización: 200 • DIRECTIVA DEL CONSEJO del 21/12/1988 – 100 transparencia de las medidas que regulan los 0 precios de las especialidades farmacéuticas para AUS BEL DNK GER GRE SPA FIN FRA UK IRE ITA LUX NLD POR SWE su uso humano y su inclusión en el ámbito de los sistemas nacionales de seguros sanitarios (89/105/EC). Figura 24 : Retrasos medios al mercado por MS • Artículo 2 – Plazo legal de 90 días para fijar un precio, que puede prolongarse hasta 180 si surge alguna pregunta. • Artículo 6 – Inclusión de la especialidad farmacéutica en la lista de especialidades farmacéuticas cubiertas por el sistema de seguro sanitario en un plazo de 90 días. – El periodo total de los dos procedimientos no excede los 180 días (puede extenderse en caso de dudas). Resultados de Eurordis La figura 25 de abajo presenta las Fabrazyme Genzyme Enfermedad de Fabry primeros doce especialidades Replagal TKT Europe Leucemia promielocítica aguda farmacéuticas huérfanas autorizadas Trisenox Cell TherapeuticsHipertensión arterial pulmonar antes del 31 de diciembre de 2003 (a Tracleer Actelion Leucemia mieloide crónica Glivec Novartis Tumores del estroma gastrointestinal partir de 2000 en el caso de los Somavert Pharmacia Acromegalia primeros medicamentos huérfanos Zavesca Oxford GlycoScieEnfermedad de Gaucher comercializados). Para estos productos, Eurordis consultó varias Deficiencia de la sintetasa del N-acetilglutamato Carbaglu Orphan Europe fuentes: Aldurazyme Genzyme Mucopolisacaridosis de tipo I IMS-Health, para detección Busilvex Pierre Fabre Tratamiento acondicionante antes de un TCMH de muestras en farmacias de Ventavis Schering Hipertensión pulmonar primaria cada estado miembro Onsenal Pharmacie-Pfizer Poliposis adenomatosa familiar (excepto Dinamarca)/EEE Titulares de la autorización de comercialización (MAH) Figura 25 : resultados de Eurordis Organizaciones de pacientes, para informar sobre la disponibilidad real de los productos Autoridades nacionales competentes Se recogieron datos hasta el 6 de diciembre de 2004, 341 días u 11 meses y 6 días después del 31 de diciembre de 2003. 800 La figura 26 que aparece abajo muestra el número de especialidades farmacéuticas huérfanas disponibles en los estados miembros al final de la fase de recogida de datos. Con excepción de Dinamarca, ninguno de los estados miembros había puesto a la venta los 12 productos, en un plazo igual o superior a un año después de su autorización de comercialización. La mediana del número de productos colocados realmente en el mercado es de 5 de 12. Un primer grupo de estados miembro o países EEE superan la media: Austria y Francia (11), Suecia (10), Finlandia, Alemania y los Países Bajos (9); a continuación Italia, España y el Reino Unido (8). Para un segundo grupo, sólo se dispone de la mitad o menos de las especialidades farmacéuticas autorizadas: Irlanda, Portugal, Noruega, Bélgica, Luxemburgo y Grecia. En el último grupo, en su mayoría representado por estados miembros que entraron en la comunidad en 2004, sólo se dispone de 0 a 4 productos. Comentario Un primer comentario es la dificultad para obtener la información sobre la disponibilidad de los fármacos. Aunque se solicitó a todas las fuentes posibles, pueden faltar algunos datos, puesto que cada una tiene sus limitaciones: Figura 26 : número de especialidades farmacéuticas huérfanas disponibles en los estados miembros al final de la fase de recogida de datos – Muestreo en las farmacias: El método puede no ser lo suficientemente sensible como para mostrar las ventas de fármacos huérfanos, incluso cuando el tamaño de la muestra es relativamente grande. Por ejemplo: sólo 3 hospitales proporcionan Fabrazyme en Francia (hay un total de 1200 farmacias hospitalarias, mientras que la muestra incluye sólo 300 farmacias y probablemente no detecte ventas). – La industria: De las 10 MAH con las que se produjo un contacto y a pesar de su intención colectiva de participar, 6 proporcionaron parte o todos los datos solicitados (Actelion, Cell Therapeutics, Genzyme, Novartis, Orphan Europe y Pfizer) para 9/12 productos, 1 se negó (TKT) y 2 nunca contestaron (Pierre Fabre, Shering Plough). – Organizaciones de personas de contacto claves no siempre sabían dónde encontrar la información. pacientes: Las – Farmacéuticos (con los que Eurordis se puso directamente en contacto). • Las farmacias hospitalarias que venden las 12 especialidades farmacéuticas huérfanas son muy escasas. Una encuesta entre ellas debería incluir a grandes números de farmacéuticos. • – Autoridades nacionales competentes: Pueden informar sobre los logros de la fase de negociación sobre precios y reembolsos, pero disponen de muy poca información sobre la disponibilidad o el uso reales de los productos. Las posibles explicaciones de los retrasos entre los países son numerosas. En primer lugar, los mecanismos para fijación de precios contemplados en los esquemas de normas nacionales difieren según los países. En algunos países es el precio medio de los precios ya negociados en otros países (países de referencia). En este caso, mientras continúen las negociaciones en los países de referencia, no puede calcularse la media. Tabla 9 Country Reference Countries Basis of calculation Prices re-calculated Greece Lowest price in Europe Lowest price in Europe No Ireland Denmark, France, Germany, Netherlands, UK Lowest of average and UK price No Italy1 All EU states average Yes The Netherlands Belgium, France, Germany, UK average Yes Portugal France, Italy, Spain Lowest No Nota: 1 Solo se usa para calcular el precio de algunos productos. Para productos nuevos e innovadores, el precio se negocia. Panos Kanavos, LSE Health and Social Care 2001. En primer lugar, los fármacos no se distribuyen todos mediante el mismo canal: existe un sistema complejo basado en nombre de los pacientes, un esquema de reembolso calculado según los casos específicos, un fondo especial para enfermedades graves, unos organismos adquirentes privados o públicos, etc. Para cada sistema, varios de los cuales pueden coexistir en una misma región, la decisión es un proceso complejo, a menudo bastante oscuro. En segundo lugar, las enfermedades raras no son todavía una prioridad de la salud pública en la mayoría de los 25 estados miembros y 3 países EEE, aunque las normas recomiendan incentivos en las políticas nacionales específicas. En tercer lugar, no el precio en sí mismo, sino la responsabilidad de las farmacias, es la causa de más retrasos: – Las farmacias hospitalarias deben presupuestar la compra de productos nuevos para el año próximo, independientemente de los volúmenes de ventas: • No hay un presupuesto abierto – Cuando la decisión sobre la compra de productos depende de un presupuesto anual, el director de la farmacia debe seleccionar para qué pacientes puede adquirir los fármacos: • En el caso de una especialidad farmacéutica huérfana que cuesta 150 000 € por paciente y por año, se necesitan 600 000 € para tratar 4 pacientes. • Por esa cantidad pueden tratarse 50 personas con infección por el VIH cada año. Propuestas para facilitar el proceso y Establecimiento de un nuevo Comité de la UE o un subgrupo del Comité para la Transparencia de la UE: - Para completar la evaluación del valor terapéutico añadido (VTA) de cada fármaco huérfano. - Para proponer un catálogo europeo de precios basado en las comunicaciones con el titular de la autorización de comercialización. y Un procedimiento europeo puesto en práctica mediante la puesta en común de los conocimientos sobre fármacos huérfanos de los estados miembros, de modo voluntario. y Opinión - No es necesario un precio único obligatorio para toda la UE. Sólo un «VTA de referencia» y un «precio de referencia» limitados a los fármacos huérfanos que puedan utilizar los estados miembros para tomar sus propias decisiones. No se necesita una nueva legislación. El paso siguiente: Documentar mejor la disponibilidad de los productos autorizados La Norma (CE) N.º 726/2004 del 31 de marzo de 2004 que dicta los procedimientos comunitarios para la autorización y supervisión de las especialidades farmacéuticas para uso humano y veterinario y estableciendo una Agencia Europea para la Evaluación de las Medicinas concede a EMEA una función en la documentación del uso real de los productos comercializados: – Artículo 13: Después de una petición de la Agencia, especialmente en el contexto de la farmacovigilancia, el titular de la autorización de comercialización le proporcionará todos los datos relativos al volumen de ventas del producto medicinal a nivel comunitario, desglosado por estados miembros y cualquier dato que esté en posesión del titular relativo al volumen de recetas. Conclusiones Resulta llamativa la falta de comercialización en la mayor parte de los estados miembros en el plazo legal de la mayoría de los medicamentos huérfanos aprobados mediante el procedimiento centralizado. De nuestra encuesta se deduce que no existe ninguna fuente única o fácilmente accesible capaz de proporcionar la información necesaria sobre la disponibilidad de dichos fármacos. El canal para comercializar los fármacos huérfanos es complejo, puesto que incluso los titulares de las autorizaciones sobre comercialización tienen dificultades para obtener la información sobre sus propios productos (definición de disponibilidad, comercialización conjunta, distribuidores, importaciones...). Se necesita un sistema de recogida de datos estructurado y quizá resulte posible una colaboración con EuroMedStat en este tema. Por último, el acceso a las medicinas existentes y autorizadas es la primera prioridad de los pacientes, aunque muy a menudo las negociaciones nacionales sobre el precio y los reembolsos reducen la velocidad de acceso a los fármacos. Perspectivas sobre un sistema sanitario: El enfoque de NICE ante las enfermedades raras Prof. Peter Littlejohns, Director de salud médica y pública, NICE (National Institute for Clinical Excellence, instituto nacional para la excelencia médica), Reino Unido. ¿Qué es NICE? NICE, National Institute for Health and Clinical Excellence es la organización independiente que se encarga de ofrecer asesoramiento nacional sobre la promoción de la buena salud y la prevención y el tratamiento de la mala salud. Se creó el 1 de abril de 1999 para fijar normas clínicas nacionales y gestionar nuevas intervenciones de modo apropiado en el sistema sanitario nacional (NHS), puesto que las intervenciones nuevas costosas no estaban llegando de modo tan igualado, justo y rápido como deberían. Tiene tres centros: Centre for Public Health Excellence (centro para la excelencia en salud pública): elabora directrices • Intervenciones de salud pública, para acciones sobre las personas • Programas de salud pública, para acciones sobre las poblaciones Centre for Health Technology Evaluation (centro para la evaluación de la tecnología sanitaria): evalúa la rentabilidad de los fármacos y su inocuidad • Evaluaciones tecnológicas • Procedimientos quirúrgicos Centre for Clinical Practice (centro para la práctica clínica): • Directrices clínicas sobre el tratamiento de los pacientes • • Se basa en las pruebas (inocuidad, eficacia y, en particular, rentabilidad). NICE no evalúa costes, puesto que la economía es responsabilidad gubernamental. NICE evalúa los beneficios relativos de una intervención en comparación con sus reacciones adversas y el valor general a los servicios sanitarios. Transparencia (valores científicos y sociales): puesto que estas decisiones son importantes, todos los grupos tienen derecho a participar en el proceso de toma de decisiones. • Incluyente (todas las partes interesadas). Información básica sobre la evaluación que realiza NICE de las intervenciones en las enfermedades raras «El Departamento de Salud y el Gobierno de la Asamblea Galesa han preguntado a NICE qué enfoque tomaría si se le pidiera una evaluación de los medicamentos huérfanos». El método Tabla 10 País Número de personas afectadas Prevalencia (por 10 000 personas) Estados Unidos de América <200 000 7,5 Japón <50 000 4,0 Australia <2 000 1,1 Unión Europea <215 000 5,0 Durante los pasados seis años, NICE evaluó el valor de las especialidades farmacéuticas huérfanas comercializadas según se muestra en la figura 27 de abajo. Algunas de ellas se consideraron como no rentables y no recibieron el apoyo del centro (barras en color rojo); otros, aunque caros, pero muy rentables, sí recibieron apoyo (barras en color verde). Los datos que se muestran representan el coste en libras esterlinas por año de vida ajustado según la calidad6 QALY o años de vida ganados (LYG). 6 -Tiene en cuenta tanto la cantidad como la calidad de vida obtenidas mediante las intervenciones sanitarias. Es el producto aritmético de la esperanza de vida y una medida de la calidad de vida de los años que quedan. Human grow th hormone Paclitaxol (ovarian ca) Gemcitabine (pancreatic ca) Eternacept (JRA) Irinotecan (second line) Oxaliplatin (tumour resection) infiximab (severe Crohns) Implantable defibrillators Topetecan Temozolamide Irinotecan (first line) Imatinib (accelerated CML) Imatinib (CML) Riluzole Oxaliplatin (first line) Imatinib (blast phase CML) Beta-interf erons (20 years) Inf iximab (fistulising Crohns) Beta-interf erons (10 years) Beta-interferons (5 years) 0 100,000 200,000 300,000 400,000 500,000 600,000 700,000 Cost (£) per QALY or LYG Figura 27 especialidades farmacéuticas huérfanas comercializadas ¿Hay intervenciones muy raras y costosas? Para los fármacos ultrahuérfano, NICE decidió evaluar las intervenciones respondiendo a una definición más estricta: «Productos para enfermedades con una prevalencia inferior a 1 en 50 000» o, lo que es lo mismo, «Productos para enfermedades con un número inferior a 1 000 casos en el Reino Unido». Este era el caso de los fármacos huérfanos que se indican a continuación: Tabla 11 Enfermedad Tratamiento Fenilcetonuria Modificación alimenticia Hemofilia B Síndrome de Usher (de tipo 1) Nonacog alfa Imiglucerasa Miglustat Fabrazyme Miglustat Enfermedad de Fabry Mucopolisacáridos (de tipo 1) Laronidasa Casos de prevalencia en el RU 500 380 200 70-140 500 La evaluación de la rentabilidad consiste en contrapesar el valor del producto y la calidad de vida. No hay un umbral automático y ningún coste cuya superación resulte en la declaración de falta de rentabilidad de un fármaco. Es probable que, a medida que aumenta el coste, se tomen en cuenta otros factores, además de la rentabilidad: equidad, justicia, qué incluye el fármaco o qué le falta, si es el único fármaco para el problema... Estos no son valores económicos ni se producen mediante un cálculo. En su lugar, el proceso consiste en una conversación abierta y prolongada en la que todas las partes pueden expresar su punto de vista. Método de NICE • El taller interno sobre medicamentos huérfanos de NICE debe considerar los temas arriba mencionados (febrero de • • • • 2004) y observar cómo los expertos del organismo han estado enfocando el tema durante los pasados 6 años. Conferencia del Royal College of Physicians y NICE (octubre de 2004), con participación de los pacientes. El público (Consejo de Ciudadanos) debatió los fármacos huérfanos en noviembre de 2004 para ampliar la consulta a los contribuyentes. Reunión de pacientes y NICE en diciembre de 2004. Estudio de viabilidad, incluyendo la reunión del comité de Evaluación, en marzo de 2005. La consulta con los ciudadanos alcanzó algunas conclusiones útiles: Existen expectativas públicas de que la NHS debería estar preparada para cubrir los costes de tratamiento razonables para los tratamientos costosos de enfermedades ultrahuérfanas. Se listaron dos condiciones: - Que los precios comerciales que apliquen los fabricantes sean razonables. - Que los costes de la oportunidad sean tolerables. Se realizó un estudio de viabilidad con la industria para comprobar si estos principios eran realistas. Las fases de dicho estudio fueron: • Evaluación de las pruebas sobre rentabilidad clínica de la utilización del tratamiento sustitutivo de enzimas para el tratamiento de la enfermedad de Gaucher de tipo 1. • Organización de una reunión evaluadora separada y añadida al programa normal. • Los fabricantes – han estado completamente implicados y participado en el informe y el proceso de evaluación; – han tomado parte en la reunión del Comité de evaluación como observadores y expertos externos. • NICE no emitió consejo alguno, puesto que era un proyecto piloto. • NICE comunicará al Departamento de Salud el resultado del ejercicio sobre viabilidad. Conclusiones • No hay dificultad científica o técnica alguna en la evaluación de fármacos con «designación como huérfanos» (aunque tienden a presentar unas relaciones incrementales entre coste y eficacia superiores y, por lo tanto, deben analizarse de modo más detallado. • Se utilizaron los procesos NICE normales para los fármacos que se utilizan para enfermedades con prevalencia superior a 1 en 50 000. • Se necesita un nuevo proceso para los fármacos «ultrahuérfanos» (altos costes de adquisición, utilizados exclusivamente para enfermedades ultrahuérfanas, enfermedades prolongadas graves). • Se presentará una propuesta al Departamento de Salud. La visión de una autoridad nacional competente: La Agencia de Evaluación del medicamento italiana Dr. Domenica Taruscio en nombre del Dr. Nello Martini. La Agencia para la Evaluación del Medicamento italiana utiliza una estrategia para la investigación y las enfermedades raras que se basa en varias acciones específicas: Se dedica un fondo especial para las enfermedades raras (subpárrafo 19 del Artículo 48 de la ley que establece la Agencia para la Evaluación del Medicamento italiana). Un porcentaje de este fondo debe dedicarse a la investigación sobre el uso de los fármacos. El 50 % se utilizará para crear un fondo nacional para los medicamentos huérfanos y para fármacos todavía no autorizados que se muestran prometedores para el tratamiento de algunas enfermedades graves. El 50 % restante se utilizará para la • puesta en marcha de un Centro Nacional de información independiente sobre fármacos, • puesta en marcha de un programa de farmacovigilancia activa que tenga como objetivo el asesoramiento y educación de los médicos de cabecera y los pediatras, y • puesta en marcha de la investigación sobre la utilización de los fármacos y, en particular, comparaciones entre fármacos para la demostración del valor terapéutico añadido, incluyendo los fármacos huérfanos. En la actualidad, en Italia se reembolsa el coste de nueve fármacos huérfanos comercializados en la UE por su valor total: Somavert (pegvisomant), Zavesca (miglustat), Aldurazyme (laronidasa), Carbaglu (ácido carbaglúmico), Ventavis (iloprost), Fabrazyme (α-galactosidasa A), Trisenox (trióxido de arsénico), Tracleer (bosentán) y Glivec (imatinib). Incentivos nacionales para la investigación y elaboración de productos huérfanos: España Medidas para la disponibilidad de fármacos huérfanos y para la investigación, la información y el apoyo para las enfermedades raras. Póster 53, Bonet F(1), Salinas C(1), Alsina C(1), Bel E(1) y miembros de GITER y REpIER(2). (1) Departamento de Farmacia y Tecnología Farmacéutica. Universidad de Barcelona, España. (2) Consejería de Sanidad y Consumo, Dirección General de Consumo y Salud Comunitaria, Servicio de Epidemiología de la Junta de Extremadura. El autor expuso las medidas tomadas en España que favorecen de modo directo o indirecto la investigación, disponibilidad e información sobre los fármacos destinados al tratamiento, la prevención y el diagnóstico de las enfermedades raras. La legislación nacional española ha prestado atención a las necesidades de «cierto grupo de pacientes» pero, desde la publicación de la Norma CE 141/2000 se ha prestado atención específica a las enfermedades raras, con un aumento de las diferentes medidas. En el campo de las enfermedades raras, las leyes nacionales dictan las normas generales y las comunidades autónomas disponen del poder de desarrollarlas, pero hay diversidad de medidas según las diferentes políticas sobre enfermedades raras. Algunas comunidades han aumentado los derechos de los pacientes. Las dificultades de acceso a la información, debido a la regionalización de la política sanitaria y al hecho de que algunas medidas no se publican, son importantes. Tabla 12 Investigación e información sobre enfermedades raras Normas nacionales Medidas Orden Ministerial 3158/2003 del 07/11/2003, BOE del 14/11/2003 Creación del Instituto de Investigación en Enfermedades Raras. Responsable de la investigación sobre enfermedades raras y de un sistema de información para pacientes y profesionales sanitarios. Resolución 24/07/2002, BOE del 31/07/2002. Programa PROFARMA II, para la promoción o investigación farmacéutica. Prioridad de las enfermedades raras. Orden Ministerial 2446/2004 del 14/07/2004, BOE del 22/07/2004 Apoyo financiero para actividades de gran importancia relacionadas con los cuidados sanitarios. Cuando se organiza una conferencia, cursos u otras actividades, una de las prioridades son las enfermedades raras. Orden Ministerial 709/2002 del 22/03/2002, BOE del 30/04/2002 Apoyo financiero para el desarrollo de redes cooperativas para la investigación. Creación de REPIER (Red Epidemiológica de Investigación de Enfermedades Raras). Normas regionales Galicia: Resolución 15/03/2002, DOGAL del 04/04/2002 Plan regional sobre investigación, desarrollo e innovación (2002-2005). Prioridad de las enfermedades raras. Extremadura: Orden 14/05/2004, DOE del 15/05/2004. Creación de un Sistema de Información sobre las Enfermedades Raras. Información epidemiológica e historia natural de las enfermedades raras. Disponibilidad de los tratamientos y otras medidas sociales Normas nacionales Medidas Real Decreto 1348/2003 Adapta la clasificación de los fármacos al ATC. del 31/10/2003, BOE del Incluye gran número de fármacos en la lista de fármacos no cubiertos 04/11/2003 por la Seguridad Social, pero pueden darse excepciones en el caso de fármacos huérfanos. La ley 25/1990 sobre productos medicinales (art. 94) y el Real Decreto 83/1993 sobre reembolso por productos medicinales había contemplado anteriormente el caso para «algunos grupos de pacientes». Orden Ministerial 3461/2003 del 26/11/2003, BOE del 12/12/2003 Incorpora la Directiva 2001/83 en la legislación española. Incluye la autorización para la comercialización de los fármacos huérfanos. Orden Ministerial del 30/04/1997, BOE del 14/05/1997 Regula los cuidados alimenticios y la nutrición. Incluye las metabolopatías en la lista de enfermedades cuyos gastos pueden reembolsarse. Orden Ministerial del 03/03/1999 Regula la oxigenoterapia a domicilio. Incluye el tratamiento con aerosol de la fibrosis quística. Orden Ministerial del 02/06/1998, BOE del 11/06/1998 Regulación de la alimentación por sonda nasogástrica, por gastrostomía o por yeyunostomía para los pacientes con fibrosis quística, esclerosis múltiple, escleroderma y otras enfermedades raras. Resolución del 17/09/2004, BOE del 10/11/2004 Apoyo financiero para diferentes ONG. Incluye apoyo para las actividades de la Federación Española de Enfermedades Raras. El apoyo se renueva cada año. Normas regionales Galicia: Ley 7/2003 del 09/12/2003, BOE del 19/12/2003 Ley sanitaria. Establece que los pacientes con enfermedades raras tienen el derecho de contar con programas sanitarios específicos a través de los centros de salud pública. Cantabria: Ley 7/2002 del 10/12/2003, BOCant del 18/12/2003 Ley sanitaria. Garantiza, mediante programas específicos, la coordinación de la atención sanitaria para los pacientes con enfermedades raras. Islas Baleares: Orden del 11/04/2002, BOIB del 23/04/2002 Establece apoyo para la puesta en práctica de proyectos gestionados por el Instituto Balear de Asuntos Sociales. El gobierno regional da prioridad a las enfermedades raras al decidir qué proyectos reciben financiación. Cataluña: Orden del 10/12/2002, DOG del 19/12/2002 Fibrosis quística: regula la oxigenoterapia a domicilio. Incluye [el tratamiento de] la fibrosis quística como servicio de la Seguridad Social. Valencia: Orden del 31/07/2001, DOGV del 14/08/2001 Fibrosis quística: Regula la creación de unidades especiales para los productos farmacéuticos. Se considera la fibrosis quística como una prioridad. Cataluña: Orden del 16/10/2002, DOG del Esclerosis múltiple: Fusiona los comités asesores. Responsables de los criterios sobre tratamiento farmacéutico. 29/10/2002 Galicia: Decreto 13/2005 Deficiencia de antitripsina alfa 1: Creación de un comité asesor. del 03/02/2005, DOGAL Responsables de los criterios sobre tratamiento farmacéutico. del 07/02/2005 Extremadura: Resolución del 17/02/2003, DOE del 08/03/2003 Esclerosis múltiple: Proyectos sociales para personas con discapacidad. Establece un proyecto de apoyo para los pacientes. Extremadura: Resolución del 21/02/2005, DOE del 08/03/2005 Autismo: Acuerdo sobre la formación de voluntarios sociales. Apoyo para proyectos específicos. Castilla- La Mancha: Decreto 138/2002 del 08/10/2002, DOCLM del 11/10/2002 Autismo: Educación especial. Creación de equipos educativos específicos para los afectados. Baleares: Decreto 54/2001 del 06/04/2001, BOIB del 12/04/2001 Autismo: Regulación de la admisión en centros de educación especial. Incluye a aquellos afectados por el autismo entre los posibles admitidos en esos centros. País Vasco: Orden del 24/07/1998, BOPV del 31/08/1998 Autismo: Currículo educativo en la educación especial Establece un currículo especial para los afectados por el autismo Navarra: Orden del 10/02/2003, BON del 11/04/2003 Metabolopatías: Reforma del cribado para enfermedades metabólicas congénitas a recién nacidos. Valencia: Resolución del Metabolopatías: Regula los cuidados alimenticios y la nutrición. 01/03/2000, DOGV del 27/04/2000l Cataluña: Circular no publicada del gobierno catalán Fibrosis quística: Tratamientos reembolsables. Los tratamientos son gratuitos cuando se dispensan mediante farmacias de hospitales públicos. Extremadura: Directiva no publicada del gobierno regional Uso compasivo: Protocolo para despacho de recetas. Regula el uso de un fármaco experimental para un paciente específico. Acceso a los cuidados adecuados: la organización de la atención Discapacidad: ¿se han adaptado las compensaciones económicas a las enfermedades raras? Las necesidades de los pacientes con enfermedades raras no se toman bien en consideración y a menudo se reembolsan mal. Rosa Sánchez de Vega, Federación Española de Enfermedades Raras (FEDER) Según Rosa Sánchez de Vega, las compensaciones financieras no se adaptan a las enfermedades raras, puesto que el conocimiento médico resulta demasiado limitado para la mayoría de ellas. Los pacientes con enfermedades raras presentan necesidades especiales que debe cubrir el sistema de Sanidad pública. En la mayor parte de los países de la UE, las compensaciones financieras se conceden basándose en la evaluación del grado de discapacidad, por lo que, si no se evalúa bien este grado, porque el doctor a cargo de esta evaluación no conoce en profundidad la enfermedad –origen, pronóstico, tratamiento, discapacidad causada, fases agudas/crónicas, etc.– el paciente no recibirá compensación financiera suficiente o beneficios por invalidez. La ponente listó algunos de los diferentes tipos de atención que pueden necesitar los pacientes con enfermedades raras en un momento dado durante el curso de su enfermedad, una lista que inmediatamente suscita el tema de la cobertura por los sistemas sanitarios y sociales en la UE. Necesidades médicas directas: • Visitas al hospital y a la consulta médica en un centro experto u otro entorno médico • Pruebas biológicas y genéticas, revisiones complementarias • Tratamiento – Quirúrgico – Especialidades farmacéuticas (fármacos con y sin receta) – Tiritas – Cremas – Colirios – Alimentación especial – Atención psicológica y terapia ocupacional – Fisioterapia – Logopedia – Tratamientos alternativos y complementarios • Estancias como paciente hospitalizado – Estancias cortas, medias y largas – Cargo hospitalario diario • Hospitalización en el domicilio • Centro para cuidados residenciales y a largo plazo, centro para atención custodiada, centros educativos, hogares... Necesidades médicas indirectas: • Transporte • Dispositivos adaptados • Sillas de ruedas • Guardería • • • Costes indirectos: – Pérdida de ingresos – Producción perdida debido a la jubilación anticipada Equipo y dispositivos Cuidadores voluntarios Se realizó una encuesta cualitativa en España para seis enfermedades raras (aniridia, ataxia, epidermolisis bulosa, leucodistrofia, nevus congénito gigante y granulomatosis de Wegenes [vasculitis sistémica]). Aniridia La aniridia es una enfermedad ocular congénita que produce una reducción de la acuidad visual. La ausencia clínica del iris se asocia con problemas graves, como cataratas, opacidad de la córnea, glaucoma, nistagmus, hipoplasia macular y del nervio óptico. No existe tratamiento específico alguno para la aniridia. Tabla 13 Tipo de cuidado esencial para los pacientes Apoyo en la escuela y el trabajo Ayuda técnica o visual Lentillas de color terapéuticas, gafas de sol Intervención ocular específica Reembolso Reembolso por la Organización Nacional de Ciegos de España Reembolso por la Organización Nacional de Ciegos de España 0% Observaciones No es una necesidad estética, sino física, para prevenir el deterioro ocular debido a la ausencia del iris. 0% Ataxia La ataxia es la incapacidad de coordinar los movimientos musculares voluntarios, lo cual provoca movimientos incontrolados y un modo de caminar sorprendente. La ataxia es un grupo heterogéneo de trastornos que se caracteriza por una ataxia progresiva lenta de la postura erguida, el modo de caminar y las extremidades, disartria o trastornos oculares y motores debido a la degeneración cerebelar en ausencia de comorbilidades. El proceso degenerativo puede limitarse al cerebelo o puede afectar a la retina, el nervio óptico, los sistemas pontomedulares, los ganglios basales, la corteza cerebral, las vías medulares o los nervios periféricos. Tabla 14 Tipo de cuidado esencial para los pacientes Fisioterapia durante toda la vida Reembolso Ayudas técnicas Depende de la región y los ingresos Depende de la región y los ingresos Depende de la región Adaptación ergonómica del hogar Apoyo en la escuela y el trabajo Observaciones 0% Epidermolisis bulosa Es un grupo de fragilidades de la piel en las que se producen ampollas y erosión de la piel bien de modo espontáneo o después de un trauma físico leve. Hay varias formas de epidermolisis bulosa, congénita y hereditaria, además de formas adquiridas. Las principales características incluyen gran número de lesiones en piel y mucosas, formación posterior de cicatrices que produce sinequia y retracción de la piel o de los tendones. Puede observarse retraso en el crecimiento y, en adultos, son habituales la fusión de dedos de manos y pies en una deformidad similar a unas manoplas, la estenosis esofágica y anal y los trastornos oculares. Tabla 15 Tipo de cuidado esencial para los pacientes Cremas dermatológicas Fisioterapia Tiritas Reembolso 0% Depende de la región y los ingresos Depende de la región y los ingresos Observaciones Colirios Intervenciones quirúrgicas especiales 60% 0% Leucodistrofia Los síntomas se relacionan con una desmielinización progresiva del sistema nervioso central (cerebro o médula espinal) e insuficiencia suprarrenal periférica (enfermedad de Addison). Las primeras manifestaciones son déficits cognitivos moderados, seguidos de una desmielinización progresiva del sistema nervioso central, con disminución de la agudeza visual, sordera central, ataxia cerebelar, hemiplejía, convulsiones y locura que conducen a un estado neurovegetativo o a la muerte en un plazo de varios años. El trasplante de médula espinal, cuando se realiza en un estadio temprano de la enfermedad, puede estabilizar e incluso invertir el proceso de desmielinización cerebral en muchachos con la forma cerebral. Ningún otro tratamiento (aceite de Lorenzo, inmunodepresores e interferón beta) ha demostrado eficacia. Nevus congénito gigante Aparecen unas manchas de color marrón en el momento del nacimiento. Es un trastorno congénito de la piel que cubre entre un 10 y un 90 % de la piel de un neonato. Habitualmente se necesita una operación quirúrgica que suele realizarse en una región diferente o incluso en otro estado miembro. Los costes adicionales relacionados y no reembolsados incluyen, no sólo la intervención quirúrgica y el tratamiento específicos, sino también el viaje, los cuidados, el periodo posoperatorio y la ayuda. Granulomatosis de Wegener – vasculitis sistémica La granulomatosis de Wegener es una inflamación necrotizante de los vasos sanguíneos. Su forma completa se caracteriza por manifestaciones en oído, nariz y garganta, implicación pulmonar y renal. La edad media de aparición es de 45 años. Es una enfermedad grave que resulta mortal si se deja sin tratamiento. Sin embargo, los tratamientos de los que se dispone en la actualidad pueden controlar su evolución e incluso curar la mayor parte de los casos de la enfermedad, aunque continúan siendo frecuentes las recaídas. Periodos críticos Dificultades para obtener un beneficio por invalidez o un grado de invalidez correctos. Tabla 16 Problema Tratamiento farmacológico Ausencia laboral Pensión por invalidez o grado de discapacidad Observaciones Puede representar el 80 % de los ingresos mínimos de una familia Riesgo de perder el trabajo A medida que evoluciona la enfermedad mediante episodios agudos o erupción; la discapacidad es inconstante y la evaluación de la discapacidad resulta difícil en el periodo intermedio entre dos episodios Conclusión Resulta evidente que las necesidades esenciales de los pacientes no se encuentran a su disposición debido a la falta de reembolso. Además, la diferencia de las cantidades de reembolso según la región de residencia y los ingresos familiares producen desigualdades en el acceso a la atención sanitaria. Tabla 17 : Comparación de los reembolsos Denmark Germany France Holland Greece Spain Physiotherapy life long Refernce dentre care Specific treatment Technical aids Support at school Resultó interesante comparar las disposiciones para el reembolso de los cuidados entre diferentes estados miembro de la UE. Para ello se envió un cuestionario cualitativo a la asociación National Rare Disease Alliances en Dinamarca, Alemania (B.A.G.H), Francia (Alliance Maladies Rares), Países Bajos (VSOP), Grecia (Greek Rare Disease Alliance) y España (Federación Española de Enfermedades Raras). Tabla 17: por tipos de atención específica en cinco estados miembros de la UE. Para cada tipo de cuidado, los encuestados indicaban si ese tipo Support at work Support at home daily life de atención se reembolsaba en el país y 100% 51-99% 50% 1-49% 0% a qué nivel. Las cifras de reembolso eran más elevadas en Dinamarca y Alemania, inferiores en Francia y en los Países Bajos, e incluso inferiores en Grecia y España. Como conclusión general, Rosa Sánchez de Vega afirmó que las compensaciones financieras no deberían depender de la evaluación subjetiva del profesional a cargo del informe sobre discapacidad ni de la región o país de la UE donde vive el enfermo. La regionalización de los sistemas sanitarios introduce un obstáculo importante: el reembolso y, con ello, el acceso a la atención sanitaria depende de su lugar de residencia (en qué país miembro en la UE y, dentro de los estados miembros, en qué región). Los ingresos familiares también son un parámetro que condiciona el acceso y la equidad de los cuidados. Redes clínicas como respuesta a la escasez de bases de datos y directrices para las mejores prácticas Dr. Cornelia Zeidler, Registro Internacional sobre la Neutropenia Crónica Grave, Facultad de Medicina de Hanover, Alemania Para resumir las presentaciones hasta el momento sobre la utilidad de las redes clínicas, la doctora Cornelia Zeidler presentó la importancia que para los pacientes con neutropenia crónica grave tiene beneficiarse de una red bien organizada. La exhaustividad de la recogida de datos resulta importante y se necesita un número suficiente de pacientes para: • Análisis epidemiológicos y demográficos • Aumento del conocimiento sobre el curso natural de la enfermedad • Estudio de los subgrupos y de nuevos trastornos • Comprensión de la pauta de herencia de los defectos génicos de las familias índice • Control de las secuelas tardías y los síntomas concomitantes • Evaluación de la respuesta y el desenlace clínico del tratamiento • Medida del impacto sobre la calidad de vida En general, el objetivo continúa siendo la mejora del diagnóstico, el tratamiento y el pronóstico. ¿Qué se sabía sobre la neutropenia crónica grave en 1980? - Rolf Kostmann describió un rasgo autosómico recesivo con neutropenia grave en el norte de Suecia en 1956, «Morbus Kostmann». Los recuentos absolutos de neutrófilos en el momento del diagnóstico eran inferiores a 500 por mm3 o incluso nulos en la sangre periférica (la cifra normal es de 1500 por mm3). Eran frecuentes las infecciones bacterianas graves y podían ocurrir durante los primeros meses de vida. La mayoría de los pacientes fallecía debido a infecciones bacterianas durante la etapa temprana de la infancia a pesar de recibir tratamiento antibiótico. Se refirieron casos de transformación maligna en leucemia. El trasplante de células madre era el único tratamiento disponible. 1994: Creación de un registro • Se inició el primer ensayo clínico con el factor de crecimiento hematopoyético G-CSF (factor estimulador de las colonias de granulocitos). • 1994: Se estableció el Registro Internacional de la Neutropenia Crónica Grave (SCNIR). • 1994 – 2000: Amgen Inc. fundó SCNIR para la recogida de datos sobre la inocuidad del tratamiento con G-CSF (filgrastima) que se comunicaban anualmente a la FDA. • 2000: Se interrumpió el apoyo financiero después del informe final sobre inocuidad de la FDA y SCNIR se convirtió en una fundación estadounidense independiente. • A partir de 2000: Se expandió la recogida de datos para incluir subdiagnósticos y para obtener la participación de los pacientes no tratados, pero se redujo de modo dramático el apoyo financiero de la rama europea de Amgen. El apoyo de la Comisión Europea Para continuar el registro, el proyecto recibió el apoyo de la Comisión Europea desde el 31 de diciembre de 2001 al 31 de diciembre de 2004 (Programa de Acción Comunitaria sobre las Enfermedades Raras – Directorado General de Salud y Protección al Consumidor). Los objetivos del proyecto eran: • Establecer y expandir una red europea sobre el SCN • Promover la educación de médicos y pacientes • Mejorar el diagnóstico y el tratamiento Participación europea Participan un total de 329 pacientes. La distribución según país es la siguiente: Tabla 18 País Austria Bélgica República Checa Francia Alemania Reino Unido Grecia Irlanda Israel Italia Luxemburgo Pacientes 12 25 3 6 128 62 10 10 11 35 2 País Marruecos Países Bajos Noruega Polonia Portugal Rusia Serbia-Montenegro España Suecia Suiza Turquía Pacientes 1 11 13 4 1 1 2 19 26 5 5 Recogida de datos: Promesa de base de datos accesible en Internet Recogida de datos anual: - Acontecimientos infecciosos y no infecciosos, evaluación física, tratamiento, embarazos y muerte - Revisiones (médula ósea, citogenia, densidad ósea) Cuestionarios específicos para: - Leucemia, trasplante de médula ósea, embarazo, osteoporosis, esplenectomía, vasculitis, glomerulonefritis, muerte ¿Cómo aumentó todo esto el conocimiento sobre la enfermedad? Mediante este registro, la comunidad científica averiguó: • La neutropenia congénita ocurre en la población de todas las personas con síndrome mielodisplásico. • La incidencia aproximada es de 2 casos por millón de personas (0,2/100 000 habitantes). Se necesita continuar la investigación epidemiológica. • Los diferentes trastornos genéticos se resumen bajo el término NC: • Rasgo recesivo del norte de Suecia – M. Kostmann • Familias consanguíneas en los países del sur de Europa, defecto en un gen recesivo • Herencia dominante en familias de los países del norte de Europa • Aparición espontánea en la mayoría de los pacientes • Se han identificado los defectos genéticos para algunos subgrupos, pero se desconocen en otros subgrupos de NC • Pueden identificarse nuevos subgrupos mediante algunos síntomas concomitantes desconocidos al inicio del registro, por ejemplo, retraso en el crecimiento, defectos en algunos órganos. • En la mayoría de los pacientes, la administración diaria de G-CSF produce un recuento de neutrófilos suficiente, lo cual previene las infecciones bacterianas. • En subgrupos de NC, el riesgo de transformación maligna en leucemia aumenta en aproximadamente un 15 %. • Se comunica osteopenia u osteoporosis en aproximadamente un 30-50 % de pacientes con NC en los que se comprobó el contenido mineral óseo. También se realizó el seguimiento y se documentó el subdiagnóstico: 1) Neutropenia congénita - Síndrome de Kostmann - Síndrome de Shwachman-Diamond - Glucogenosis de tipo 1b - Síndrome de Barth - Otros 2) Neutropenia cíclica Resultados: directrices sobre mejores prácticas Requisitos previos: Conocimiento del curso natural de una enfermedad, secuelas tardías, reacción al tratamiento y efectos secundarios relacionados con el tratamiento. Número de pacientes suficiente, lo cual a menudo no puede conseguirse en un único país. Para pacientes con neutropenia congénita grave: • • • Diferentes subtipos según las pautas heterogéneas de herencia y los fenotipos clínicos; recomendaciones de tratamiento específicas Incidencia de transformación maligna en subtipos de neutropenia congénita: los pacientes con riesgo se mantienen bajo estrecha observación. Desenlace del tratamiento para la leucemia: el trasplante de médula ósea, no la quimioterapia, se ha convertido en el tratamiento avanzado y se ha presentado un protocolo de trasplante de médula ósea europeo al EBMT (European Group for Blood and Marrow Transplantation, grupo europeo para el trasplante de sangre y de médula ósea). Limitaciones de una red para enfermedades raras • Se requiere apoyo financiero continuo para mantener un registro de buena calidad: – Mantenimiento de una base de datos europea – Reuniones regulares con los asociados para el intercambio de información – Organización de sesiones y talleres educativos – Publicaciones y presentaciones científicas • Las enfermedades raras no reúnen las condiciones necesarias para poder optar a la mayoría de ayudas y subsidios nacionales o internacionales • Las fundaciones dedicadas a las enfermedades raras carecen de fondos suficientes para apoyar de modo continuado los registros o las redes. A continuación se muestran otras posibles actividades futuras, desde estudios sobre la calidad y la expectativa de vida, la extensión a otros países, los programas de formación y educación o la investigación sobre defectos genéticos. Visite www.severePossible Future Standardised chronic-neutropenia.org. Diagnostic Procedures Activities Education of Patients and Treating Physicians Figura 28 : Posibles actividades futuras Eastern European new EU members Data Collections Education Research SCNER Expansion Expansion Epidemiology Life Expectancy Quality of Life Coordination Standardised Therapy in all Countries G-CSF Treatment HSCT Genetic Defects and Pathophysiology Possible future activities : Posibles actividades futuras Standardised Diagnostic Procedures : Procedimientos diagnósticos normalizados Education of patients and treating physicians : Educación de los pacientes y de los médicos tratantes Research : Investigación Genetic defects and pathophysiology : Defectos genéticos y fisiopatología Standardised therapy in all countries : Tratamiento normalizado en todos los países G-CSF treatment HSCT : Tratamiento del HSCT con TCMH Eastern European new EU members : Países de Europa oriental que son miembros nuevos de la UE Data collections, education : Recogida de datos, educación Expansion : Expansión SCNER : SCNER Epidemiology : Epidemiología Life expectancy : Esperanza de vida Quality of life : Calidad de vida Coordination: Coordinación Acceso y disponibilidad de las pruebas genéticas moleculares: Descubrir las razones para las pruebas transfronterizas Dr. Elettra Ronchi, OCDE La doctora Elettra Ronchi subrayó las dificultades y los retos de las pruebas genéticas moleculares a partir de una encuesta de la OCDE publicada en 2005 y disponible en su sitio web7. Aunque fue la OCDE quien recogió estos datos, los puntos de vista presentados durante ECRD2005 representan la interpretación que la doctora Ronchi ha hecho de ellos. Hay datos disponibles de 827 laboratorios de 18 países: Austria, Bélgica, Canadá, República Checa, Finlandia, Francia, Alemania, Irlanda, Italia, Japón, Noruega, Portugal, España, Suecia, Suiza, Turquía, Reino Unido y Estados Unidos. Breve nota sobre la OCDE La OCDE se creó en 1961 como una parte del Plan Marshall. En la actualidad hay 30 países miembros y otros 70 países son asociados, la mayoría de ellos, países en desarrollo. La OCDE es un foro político único para temas de política económica y social relativos a la salud, el medio ambiente y la educación. Pruebas genéticas y enfermedades raras La mayoría de las enfermedades raras identificadas son trastornos genéticos, por lo que las pruebas genéticas constituyen un elemento esencial del diagnóstico. La tabla 19 de abajo lista los trastornos monogénicos y las dianas génicas para los cuales hay dispositivos para diagnóstico in vitro comercializados en Europa. Tabla 19: Trastornos monogénicos y las dianas génicas para los cuales hay dispositivos para diagnóstico in vitro comercializados en Europa8. Tabla 19 Antitripsina alfa 1 Apolipoproteína E Síndrome de Blooms Cáncer de mama (hereditario) Enfermedad de Canavan Enfermedad de Charcot Marie Tooth (neuropatía sensorial motora hereditaria de tipo I) Cáncer de colon (hereditario) Conexina 26 Fibrosis quística Síndrome de Digeorge Distrofia muscular de Duchenne Factor V Leiden Disautonomía familiar Anemia de Fanconi Cromosoma X frágil Enfermedad de Gaucher Glucogenosis Hemocromatosis Receptor de lipoproteínas de baja densidad Síndrome de Marfan Neoplasia endocrina múltiple 1 Reductasa de metileno tetrahidrofolato Mucopolidosis IV Enfermedad de Neiman-Pick Neurofibromatosis de tipo 2 Ornitincarbamiltransferasa Pelizaeus Merzbacher Predisposición al cáncer colorrectal Predisposición a la trombosis Proteína C Mutación de la protrombina Retinoblastoma Síndrome de Rett SHOX Síndrome de SOTOS Atrofia muscular espinal Enfermedad de Tay Sachs Tiopurina metiltransferasa (TPMT) exón 7/10 Lipoproteína de muy alta densidad Síndrome de Williams Cada año se realizan más pruebas, según se muestra en la figura 29. El aumento incremental es de un 25 % más de pruebas cada año, desde el año 2000. 7 Quality Assurance and Proficiency Testing for Molecular Genetic Testing: Report of a Survey on 18 OECD Member Countries. www.oecdbookshop.org 8 Rob Elles, 2004. Uno de los hallazgos más importantes de la encuesta fue la gran disparidad geográfica en la disponibilidad de las pruebas en los países de la OCDE (véase la figura 29). 1401536 Esta disparidad geográfica no puede explicarse exclusivamente 1600000 1112988 por diferencias en la prevalencia de la enfermedad. Un +25.9% 874608 1200000 determinante importante es el contexto económico. La figura x ilustra el gasto sanitario por país. En 2003, el +27.3% 800000 8,6 % del producto interior bruto se dedicó a costes sanitarios en los países de la OCDE. La parte pública en 400000 gasto sanitario representa el 72 % del total. Puesto que todos los gobiernos están adoptando medidas para 0 controlar los gastos, esto se traduce en recortes 2000 2001 2002 presupuestarios y controles sobre la realización de pruebas genéticas. Las disposiciones para regular las pruebas genéticas son muy similares Figura 29 : Pruevas génicas moleculares realizadas, a otras en otros sectores de la atención sanitaria. por año -18 países de la OCDE Otro hecho es la ausencia de un modo claro y racional mediante el cual los gobiernos pueden controlar los costes en este sector. Molecular gene tests performed, by year - 18 OECD countries Muchas pruebas sólo pueden realizarse en un laboratorio en el mundo, una realidad aceptada que necesita soluciones. Otro dato es el progreso en el genoma humano y el aumento de conocimientos genómicos sobre el origen genético de las enfermedades. La combinación de la gran cantidad de trastornos genéticos y la necesidad de diseñar análisis diagnósticos específicos para cada uno impide que un único país dado ofrezca una gama completa de pruebas diagnósticas para todos los trastornos genéticos conocidos. Resultados: La encuesta subrayó que el 64 % de laboratorios encuestados recibía muestras de otros países. De hecho, se realizan intercambios de muestras a nivel internacional. El 74 % de este intercambio es para las enfermedades raras y el 24 % tiene propósito investigativo. En el año 2002 se intercambiaron más de 18 000 muestras entre los 18 países participantes. Barreras clave contra este intercambio 1. No existe marco estratégico alguno para la designación de servicios de pruebas para enfermedades raras a nivel internacional. Esto se relaciona con el debate sobre los centros de referencia y sus criterios. 2. No hay mecanismo alguno para los sistemas de remisión, sino sólo redes profesionales informales. Aun así, para garantizar la calidad y disponibilidad de las pruebas en el contexto económico, resulta importante evitar la duplicación sobre la provisión de las pruebas. 3. No existe mecanismo de reembolso. Conclusiones y soluciones El intercambio internacional es una característica ampliamente extendida de la provisión de servicios de pruebas para las enfermedades raras. La internacionalización de las pruebas es una realidad y continuará siéndolo. La realización transfronteriza de pruebas implica a una amplia mayoría de laboratorios. Para las personas encargadas de elaborar las políticas, una de las preocupaciones principales es la falta de unas buenas prácticas internacionales para garantía de calidad. Cuando una muestra llega a otro laboratorio en otro país, debería ser tratada y manejada con las mismas expectativas de calidad. Se necesita considerar la realización de esfuerzos para mejorar el acceso, la cobertura y el reembolso de todas las pruebas que demostraran utilidad médica. Pero no existen ninguna comprensión común para evaluar la utilidad médica de una prueba, una tarea importante tanto nacional como internacionalmente. Observación final: La OCDE realizará el seguimiento de esta encuesta mediante la publicación de unas directrices para las mejores prácticas para obtener una garantía de calidad en la realización de pruebas genéticas a finales del año 2006. Se realizará una consulta pública a principios de ese año. La vida cotidiana Elisabeth Wallenius, Sällsynta Diagnoser, asociación sueca para las enfermedades raras La asociación nacional para las personas con enfermedades raras se fundó en Suecia el 7 de noviembre de 1998. Sus objetivos son la mejora de la calidad de vida de las personas con enfermedades raras, la atención a sus voces y la mejora de su situación mediante la cooperación. Para ello, Sällsynta Diagnoser realizó una encuesta para evaluar las percepciones y el impacto de las enfermedades raras sobre la vida diaria. Los objetivos de la encuesta eran la medida de: La situación cotidiana de los miembros de la asociación Los problemas a los que se enfrentan en la vida diaria El ámbito de los problemas Las semejanzas y diferencias entre los diferentes diagnósticos Se envió un cuestionario a los pacientes suecos y 1 660 lo devolvieron (tasa de respuesta: 60 %). Los encuestados representaban aproximadamente 30 diagnósticos diferentes. Consecuencias familiares de la enfermedad Consecuencias prácticas y temporales Algunas enfermedades raras ocupan mucho tiempo, como la ictiosis, un trastorno de la piel para la cual hay ungüentos disponibles, pero que lleva mucho tiempo aplicar; además, la limpieza y el lavado representan una parte importante del tiempo diurno. También debe considerarse el tiempo necesario para preparar los formularios para obtener reembolsos, las llamadas telefónicas para obtener una consulta o una revisión especializada, etc. Los encuestados también mencionaron consecuencias emocionales, sociales y financieras, y el hecho de que se necesita más investigación en estos campos para documentar mejor el impacto de las enfermedades raras. Las preguntas en las que se centraba el paciente mismo se referían a la atención especializada, la rehabilitación, la atención primaria y la atención dental, y exploraban la satisfacción por estos servicios. En caso de insatisfacción, los pacientes comunicaron: Como razón más habitual, la falta de conocimiento de los médicos sobre el diagnóstico La sensación de que no se les tomaba en serio Puesto que todos los síntomas se consideran derivados del diagnóstico, la afirmación de que «no hay nada que hacer». De nuevo, se recalcó la necesidad de obtener un diagnóstico exacto lo antes posible. Políticas nacionales contra las enfermedades raras Resumen comparativo de los planes y las prácticas nacionales Dr. Domenica Taruscio, Centro nacional para las enfermedades raras, Italia Esta presentación se basa en la información recogida gracias a un cuestionario específico elaborado por EMEA y recogido por el doctor Ségolène Aymé para el Equipo de trabajo sobre enfermedades raras, y de una encuesta realizada por el proyecto NEPHIRD, que recibió el apoyo del Programa de Salud Pública de la DG de Salud y Protección al Consumidor, coordinado por la doctora Domenica Taruscio. La comparación entre las iniciativas nacionales fue posible para algunos de los estados miembros, aunque no para todos: Bélgica, Dinamarca, Estonia, Francia, Alemania, Italia, Países Bajos, España, Suecia y Reino Unido. No hay una definición normalizada de «rareza» Aunque la norma UE 141/2000 sobre Medicamentos Huérfanos define una enfermedad rara utilizando el umbral epidemiológico de 5/10 000, algunos estados miembros utilizan umbrales diferentes: 1/10 000 en Suecia, 1/50 000 en el Reino Unido. Características principales de los planes nacionales por estado miembro Tabla 20 Estado miembro Bélgica - Dinamarca - - - Estonia - - - 8 centros para genética humana, afiliados a universidades 6 unidades en hospitales universitarios con financiación pública, para metabolopatías congénitas El Fondo Nacional para la Investigación Científica incluye un grupo de contacto sobre enfermedades raras Se establecieron 11 grupos de trabajo para establecer programas de tratamiento para 11 enfermedades raras específicas que funcionarían como modelos La Junta de Sanidad Nacional estableció un grupo de trabajo para que elaborara las recomendaciones para la organización del diagnóstico y la atención sanitaria Dos centros de referencia Programas de referencia para las enfermedades raras individuales o grupos de ellas Comité sobre medicamentos huérfanos La Fundación Estona para las Ciencias proporciona becas para la investigación (aprox. 40 a 50 000 € durante 4 años) Diagnóstico mediante análisis de ADN neonatal, cribado de neonatos Apoyo gubernamental anual a la Asociación de Pacientes de Estonia Las organizaciones de pacientes pueden aplicar los recursos derivados de los impuestos recaudados por el juego para diferentes proyectos Miembro de Orphanet Francia - Plan Nacional para las Enfermedades raras, 2005-2008 (véase la presentación posterior por Alexandra Fourcade) Alemania - Plan de financiación nacional para la investigación sobre las enfermedades raras: Comenzó en 2003, recibió 5 millones de euros en 2004 Financiación de 10 redes para enfermedades raras durante un periodo inicial de 3 años, con posibilidad de extensión después de 2 años Existe además un programa de financiación pública sobre ensayos clínicos y tratamientos innovadores - - Italia - Países Bajos - Fármacos huérfanos en una base de datos pública (AMIS) La legislación alemana sobre productos medicinales exige la autorización rápida de los productos medicinales de gran interés para la salud pública, lo cual se aplica además a los productos medicinales destinados al tratamiento de las enfermedades huérfanas El acceso a los medicamentos huérfanos anterior a su autorización se pondrá en práctica mediante la enmienda a la ley alemana sobre fármacos que se prevé para octubre de 2005 2 planes de sanidad nacional, 1998-2000 y 2003-2005 Planes regionales de salud Red Nacional para las Enfermedades Raras (2001-continúa) Acuerdo entre el Ministerio de Sanidad y las regiones (2002-continúa) Comité nacional sobre enfermedades raras Proyectos nacionales de investigación sobre ER (enfermedades raras) Proyectos internacionales de investigación sobre ER (enfermedades raras) - Fondo para la investigación nacional sobre fármacos huérfanos La Red Nacional para las Enfermedades Raras, decreto 279/2001 consiste en: - La puesta en práctica de actividades preventivas, como la utilización de ácido fólico - La elaboración de vigilancia epidemiológica - La puesta en práctica de intervenciones diagnósticas y de atención - La promoción de la información para los ciudadanos y la formación de los médicos - El Registro Nacional de Enfermedades Raras en el Istituto Superiores di Sanità - Existe una cobertura total de aproximadamente 500 ER( diagnóstico y tratamiento) - Existen varias redes de enfermedades raras (por ejemplo, la fibrosis quística) - - - - - El comité directivo sobre medicamentos huérfanos: - Establecido en 2001 (Ministerio de Sanidad) - Para fomentar la elaboración de medicamentos huérfanos - Para mejorar la situación de los pacientes con ER Centros clínicos de referencia: - Los 8 centros médicos académicos son los principales centros clínicos de referencia - Hay otros hospitales que pueden funcionar como centros, por ejemplo: 16 centros para la hemofilia, 1 para la enfermedad de Gaucher y Fabry Fondos del Ministerio de Sanidad, Bienestar Social y Deporte - Para preparar un programa sobre las ER y los medicamentos huérfanos - En la Organización de los Países Bajos para la Investigación y Desarrollo Sanitarios (ZonMw) (hasta 250 000 €) Programa de incentivos a la investigación y la innovación (19962011): Ha concedido proyectos sobre ER: - 7 % (50/729 del total de proyectos) en 1998-2004 Presupuesto anual de 9-10 millones de euros Programa de investigación sobre tratamiento génico (2005-): - Hay dos proyectos asignados para las enfermedades raras - Presupuesto de 2 millones de euros Nuevo programa sobre enfermedades raras y fármacos huérfanos, Ministerio de Sanidad (2005-2006): - - - - - - España - Suecia - - Preparación del programa - Presupuesto de 250 000 euros Programa BioPartner FSG/STIGON: - Para establecer empresas de alta tecnología en las ciencias biológicas, incluyendo productos medicinales para enfermedades crónicas y raras - Fundado por varios ministerios e instituciones científicas (presupuesto aproximado de 9 millones de euros) El Comité de dirección sobre los fármacos huérfanos concede fondos para la investigación sobre enfermedades raras (50 000 euros) Se inició en 2005 un desarrollador de empresas huérfanas para estimular a los investigadores académicos y a las industrias farmacéuticas a la elaboración de medicamentos huérfanos - El proyecto recibirá financiación del Ministerio de Sanidad durante 4 años Para información: www.orphandrugs.nl: Información general sobre enfermedades raras y medicamentos huérfanos www.erfocentrum.nl: Información sobre enfermedades raras específicas El Comité de Dirección sobre medicamentos huérfanos hace las veces de centro de información para las enfermedades raras y los medicamentos huérfanos La alianza holandesa de pacientes VSOP comenzó como un grupo de trabajo para las enfermedades raras en el año 2000 y funciona como un centro de información para pacientes con una enfermedad rara Stichting Fonds PGO financia las organizaciones de pacientes nacionales, incluyendo organizaciones específicas e incluyentes para las ER. Esta fundación recibe financiación del Ministerio de Sanidad Periodo 1999-2003 Investigación sanitaria de agencias nacionales: - Proyectos - RETICS (Redes de investigación) Proyecto «Necesidades especiales en las enfermedades raras» (Ministerio de Asuntos Sociales) Instituto Nacional de Investigación sobre Enfermedades Raras (Instituto de Salud Carlos III) Proyectos europeos Periodo 2004-continúa Centro Nacional para las Enfermedades Raras (Ministerio de Asuntos Sociales) 12 redes de investigación, por ejemplo, sobre la anemia de Fanconi Está comentándose la nueva estrategia nacional sobre enfermedades raras Instituto Nacional de Investigación sobre Enfermedades Raras (Instituto de Salud Carlos III) Comité de Dirección sobre Enfermedades Raras (12 redes) Lista de medicamentos huérfanos disponible en el sitio web REpIER Programa nacional de cribado neonatal Directorio de centros diagnósticos sobre enfermedades genéticas y metabolopatías (sitio web de INERGEN, REC-GEN) Fondos públicos y privados para el apoyo al as organizaciones de pacientes (FEDER) Ha comenzado la conversación sobre centros de referencia Criterios para la rareza: 100/1 millón (1/10 000) El Swedish Research Council Medicine apoya la investigación sobre - - - Reino Unido - - - - enfermedades raras (1,1 M €/2005) Acciones con financiación nacional: - La Base de datos con información sobre enfermedades raras sueca (Junta nacional sueca para la salud y bienestar social): Información sobre ER, servicios, etc. (www.sos.se/smkh) - Smågruppscentrum (centro de información sueco sobre ER), academia Sahlgrenska, Universidad de Gothenburg ([email protected]) - Ågrenska AB (www.agrenska.se): Boletín de Ågrenska, proyectos educativos Medidas en prevención/diagnóstico temprano y tratamiento de las enfermedades raras: - Cribado neonatal nacional para fenilcetonuria, galactosemia, hipotiroidismo congénito, hiperplasia suprarrenogenital congénita - Centros: Centros de referencia listados en un catálogo nacional Coordinación nacional: - Equipo de trabajo sobre metabolopatías (asociación nacional sueca de pediatras) - Red nórdica para la fibrosis quística - Sällsynta Diagnoser, la organización general sueca para las enfermedades raras asociada con EURORDIS, recibe como apoyo de la Junta sueca de salud y bienestar social, 110 000 €/año (para aproximadamente 40 ER) - Además hay organizaciones de pacientes adicionales para las ER No existe una categoría global de «enfermedades raras» Existen muchas iniciativas regionales pero ningún proyecto nacional Plan del NSCAG, el grupo consultivo nacional de especialistas, para centros de referencia para enfermedades muy raras: Definición: Prevalencia 1: 50 000 o inferior Necesidad de planificación a nivel nacional Los servicios para 32 enfermedades muy raras o sus tratamientos (por ejemplo, trasplantes de órganos importantes) reciben financiación y control especial (el sistema lleva más de 15 años funcionando) Los servicios se designan después de una consulta con la profesión médica y con grupos de pacientes y después de la elaboración de unas normas de servicio. Se presta atención especial a cinco conjuntos básicos de control de calidad, incluyendo encuestas de satisfacción de los pacientes y mapeado de las tasas de acceso de áreas remotas En resumen: ACCIONES BE AL Planes/centros nacionales EST ES FR IT X X X X X X X X X PB SU RU 2 X Redes/registros nacionales Estructuras sobre ER con financiación pública (bien ER específicas o grupos de ellas) DI X X X (X) X X X X X X X X X X X X X X (X) X X X X Comité de dirección sobre ER a nivel ministerial X Comité de dirección sobre medicamentos huérfanos X Bases de datos sobre ER X Bases de datos sobre medicamentos huérfanos Investigación: Programas específicos X X Investigación: ER como tema prioritario Apoyo público a las organizaciones de pacientes X X X X X X X X X X X X Conclusiones Diferentes estados miembros, diferentes enfoques: Variabilidad de las políticas Variabilidad de la evaluación de las necesidades nacionales Gran número de países cuentan con estructuras con financiación pública Pocos países cuentan con planes nacionales Hay escasez de datos epidemiológicos e información a nivel europeo Se necesitan programas de investigación focalizados a nivel europeo Las políticas nacionales deberían prestar una atención especial a la función de las organizaciones de pacientes Flandes Iniciativas para mejorar la atención sanitaria de las enfermedades raras: El modelo flamenco Dr. Annick Vogels, Centre of Human Genetics (centro de genética humana), Lovaina, Bélgica El Centro amalgama diferentes actividades clave: Trabajo clínico (departamento de genética clínica) Colaboración con organizaciones de pacientes y cuidadores Trabajo molecular (especialistas en citogenia y genética molecular) Investigación científica Enseñanza Actividades clínicas La Clínica genética de Lovaina ofrece un servicio de asesoramiento genético multidisciplinar con interés especial en las formas sindrómicas de algunos trastornos de desarrollo raros (por ejemplo, servicio integral para 60 personas con síndrome de Prader-Willi, más de 200 personas con síndrome de deleción de 22q11). Este servicio se creó hace veinte años. Esta clínica genética es un lugar de encuentro para todos aquellos interesados en los trastornos genéticos raros. El Centro para la genética humana de Lovaina ofrece un lugar para todas las disciplinas que comparten un interés en las enfermedades genéticas raras y les permite encontrarse y colaborar, además de incluir a científicos genéticos, profesionales de la salud, científicos moleculares, psicólogos, enfermeras y trabajadores sociales. Reúne a todos aquellos interesados en los aspectos clínicos, éticos y sociales de las enfermedades genéticas raras. Actividades de investigación El Departamento de Genética Clínica del Centro para la Genética humana es una autoridad internacional en la identificación de nuevos síndromes de malformación (dismorfología) y la identificación de los genes implicados en la patogenia de las malformaciones congénitas, el retraso mental (principalmente formas ligadas con el cromosoma X) y trastornos de desarrollo en general (principalmente autismo). Formación y educación El centro favorece la formación y la investigación en el campo de las enfermedades genéticas raras mediante la formación para estudiantes doctorados y posdoctorados, educación sobre genética para profesionales sanitarios, seminarios, reuniones, informes y presentaciones. Ejemplo de funcionamiento del centro: velocardiofacial; un enfoque multidisciplinar (child) psychiatrist el síndrome orthopedician El enfoque en el centro se centra sobre el paciente mismo: para esta enfermedad genética, el especialista en genética es el geniticist especialista al que se remiten los pacientes, con los cuales se oto-rhinospeech encuentra en estrecho contacto. laryngo- patient therapist Un primer círculo de otros médicos especializados participa en losist los cuidados: un cardiólogo, un otorrinolaringólogo, un logopeda physiopsychologist y un psicólogo. A medida que se necesite, interviene también un therapist segundo círculo de profesionales sanitarios: ortopeda, psiquiatra endocrinologist infantil, fisioterapeuta o endocrinólogo. Como complemento para el tratamiento clínico, el centro ofrece también los servicios que se indican a continuación: Figura 10 • Sesiones de grupo para padres y cuidadores (alimentación, salud física, problemas emocionales, problemas de comportamiento, (child) psychiatrist : Psiquiatras (infantiles) Orthopedist : Ortopedas actualización sobre investigación científica...) y para niños Physiotherapist : fisioterapeuta (alimentación, educación, problemas emocionales). Cardiologist : Cardiólogo Speech therapist : Logopeda • Visita a la escuela o institución. Psychologist : Psicólogo • Colaboración con la asociación de padres (problemas cotidianos, Oto-rhinolaryngologist : Otorrinolaringólogo Geniticist : Genetista reuniones, información, investigación). cardiologist Patient : Paciente El mismo enfoque se organiza para otras enfermedades: síndrome de cromosoma X frágil, síndrome de Williams, síndrome de Prader Willi, neurofibromatosis, distrofia miotónica, síndrome de Smith Magenis, síndrome de Turner, síndrome de Angelman y síndrome de Rett. Conclusiones La integración de la atención, la investigación y otros servicios de utilidad para los pacientes y los cuidadores en el mismo centro ha demostrado su utilidad. La interacción del trabajo clínico y molecular, la investigación, la formación y la colaboración con la asociación de padres obtiene frutos. Los pacientes están satisfechos y reciben el diagnóstico temprano: durante los últimos veinte años, todos los niños con síndrome de Prader Willi se han diagnosticado, excepto uno, antes de la edad de los 2 años en Bélgica y su peso está bien controlado. Dinamarca Centros de referencia en Dinamarca Torben Grønnebæk, Presidente de Enfermedades Raras, Dinamarca Los centros de referencia son sólo parte de la organización de cuidados sanitarios total, pero una parte importante. Son parte del rompecabezas, entre muchas otras instituciones. En 1993, la junta danesa de sanidad inició un informe sobre cómo organizar mejor la atención para las enfermedades raras. Desde 1994 a 1996 se formaron 11 grupos de trabajo para establecer programas de tratamiento avanzados para 11 enfermedades específicas, que servirían de modelo. A partir de esta reflexión se elaboraron unas directrices avanzadas: • Mejor práctica en diagnóstico, tratamiento y seguimiento de la atención • Recogida de datos, conocimiento científico y coordinación • Se incluyó también una descripción de los problemas sociales, psicológicos, educativos y ocupacionales En 1997 la junta nacional de salud formó un grupo de trabajo con el cometido de realizar recomendaciones sobre la organización futura del diagnóstico y el tratamiento de las enfermedades raras. Este grupo estaba formado por profesionales sanitarios y representantes de los pacientes. Estas recomendaciones incluían: • El establecimiento de dos centros para las enfermedades raras, uno en el este de Dinamarca y el otro en el oeste • La elaboración de programas de referencia avanzados para enfermedades raras específicas o para clases de enfermedades raras • Una distribución de la responsabilidad entre los centros de referencia y los hospitales regionales o locales: • Hospitales regionales • Contacto inicial, diagnóstico preliminar, remisión al centro de referencia • Seguimiento de los pacientes, especialmente niños, en cuanto a su crecimiento y estado de salud en general, incluyendo el contacto con las autoridades sociales y educativas • Realización de las revisiones periódicas • Problemas agudos • Contacto con el médico de cabecera • Centros de referencia • Diagnóstico, tratamiento y seguimiento especializados • Planificación y seguimiento general del tratamiento del paciente • Función de coordinación de la acción realizada por las diferentes especialidades en un equipo multidisciplinar, así como coordinación entre el nivel central y el regional • Asesoramiento, incluido asesoramiento genético • Recogida, registro y diseminación del conocimiento para el diagnóstico y el tratamiento • Investigación y desarrollo, desarrollo de calidad, formación • Elaboración de programas de referencia para otras enfermedades • Cooperación internacional Algunas de estas responsabilidades continúan necesitando aclaración: • ¿Quién es responsable de la gestión general de la atención médica (diagnóstico, tratamiento, contenido y temporalización de las revisiones, etc.)? • ¿Quién es responsable de la coordinación de la atención? Situación actual en Dinamarca Dinamarca cuenta con dos centros de referencia: • El Centro para enfermedades raras del hospital universitario Århus Universitethospital • La Clínica para enfermedades raras del hospital universitario de Copenhague (Rigshospitalet) Quedan algunos temas pendientes, puesto que no todos se han resuelto con la creación de los centros. En 2003 la organización sobre enfermedades raras de Dinamarca realizó una encuesta entre 900 personas que sufrían dichas enfermedades. Participaron pacientes de 24 organizaciones y la tasa de respuesta fue del 71 por ciento. Investigaba el alcance de la atención sanitaria que se ofrecía a los pacientes con enfermedades raras y su satisfacción general con su tratamiento. Los encuestados describieron resultados positivos: la satisfacción de los pacientes era superior cuando recibían tratamiento en uno de los dos centros. • Los planes de acción personalizados mejoraron la satisfacción de los pacientes. • Se consideraron extremamente importantes la coordinación y la coherencia. • La coherencia en el tratamiento necesitaba un coordinador personal. También se mencionaron resultados menos positivos: • Sólo existen programas de referencia para 11 enfermedades. • No existen acuerdos entre los centros y las autoridades regionales. • No se han asignado coordinadores regionales. • Sólo un pequeño porcentaje de los pacientes con enfermedades raras dispone de un plan de acción personalizado. Conclusiones • • • • Ha llevado nueve años establecer un informe. El informe puede copiarse como está y aplicarse a otras situaciones nacionales con pocas modificaciones, puesto que escribir otro llevaría incluso más tiempo. Los organismos gubernamentales no han supervisado el proceso de puesta en práctica. La gestión de los dos hospitales universitarios donde se encuentran los centros no ha prestado atención alguna a las solicitudes de los informes. • El personal de los centros necesita mejorar su formación: puede mejorarse la coordinación de la • • atención sanitaria, la planificación y el diálogo con los médicos locales. No se ha asignado función formal alguna a las organizaciones de pacientes en el proceso de puesta en práctica. Es como educar a un niño: necesitan atención constante cada minuto de cada día. Francia Centros de referencia: Una acción clave del Plan nacional francés para las enfermedades raras 2005-2008 Dr. Alexandra Fourcade, Departamento para la Organización Sanitaria, Ministerio de Sanidad El tratamiento de las enfermedades raras es uno de los cinco planes estratégicos nacionales seleccionados de la legislación sobre sanidad pública adoptada en Francia en agosto de 2004 (las otras eran el cáncer, la seguridad vial y la política de prevención de accidentes, la discapacidad y la salud medioambiental). El objetivo n.º 90: «garantizar la igualdad en el acceso al diagnóstico, el tratamiento y la provisión de atención sanitaria». Gestión de proyectos por el Ministerio de Sanidad, incluyendo: organizaciones de pacientes, profesionales sanitarios y representantes científicos, aseguradoras sanitarias nacionales y privadas y el Ministerio de Investigación. Falta de conocimiento e información de los profesionales sanitarios y de los pacientes, responsable de la inexactitud de los diagnósticos. Falta de estrategia global para la atención sanitaria de las enfermedades raras: las rutas clínicas se basan siempre en la opción individual en lugar de en rutas especializadas organizadas. Diferencias en el reembolso, la compensación y el acceso a las especialidades farmacéuticas Falta de vigilancia epidemiológica de estas enfermedades. Inventario continuo de los proyectos de investigación actuales (Grupo de interés científico, Pr. A. FISCHER). Falta de adaptación entre las innovaciones terapéuticas y su financiación (reforma de la financiación para hospitales). Estrategia Organización sanitaria (Pr. L. Guillevin, Hôpital Cochin, París) Información, educación (Dr. S. Aymé, Orphanet) Investigación (Pr. A. Fischer, GIS – Institut des maladies rares [Instituto para las enfermedades raras]) Vigilancia epidemiológica (Dr. J. Bloch, INVS) Estrategias de cribado (Pr. D. Sicard, Comité nacional sobre ética) Apoyo social y psicológico, y acceso a los medicamentos (Alliance Maladies Rares, Eurordis) 10 ejes Aumento del conocimiento sobre la epidemiología de las enfermedades raras Reconocimiento de la especificidad de las enfermedades raras (registro en la lista de enfermedades prolongadas) Mejora de la información para pacientes, profesionales sanitarios y el público en general Mejora de la formación de los profesionales sanitarios Organización del cribado y el acceso a las pruebas diagnósticas Mejora del acceso a los sistemas sanitarios y calidad de la atención médica Mantenimiento de los esfuerzos de desarrollo de los medicamentos huérfanos Respuesta a las necesidades específicas de los pacientes en las reformas para los discapacitados Mejora de la investigación y la innovación dinámicas Mejora del desarrollo de las asociaciones nacionales y europeas Financiación Tabla 21 Centros de referencia Organización de la atención sanitaria en torno a algunos «centros de referencia etiquetados». Contacto y formación de redes de los centros líderes con otros puntos de provisión de atención, incluyendo apoyo sanitario y social. Centros líderes en conocimiento científico (investigación clínica, medicina basada en pruebas). 18 grupos de enfermedades raras seleccionadas por un comité de expertos. Entre 90 y 100 «centros de referencia etiquetados» al final del plan. Centros de conocimientos para una enfermedad rara o un grupo de enfermedades raras. Nivel subnacional, nacional o europeo. Objetivos Una segunda opinión para establecer o confirmar el diagnóstico. Producción y circulación de directrices clínicas y organizativas. Información y educación de los pacientes de los profesionales sanitarios y de sus familias. Investigación y vigilancia epidemiológica. Coordinación de redes sanitarias y sociales. Criterios de evaluación Actividad (número de pacientes) Organización del proceso de tratamiento médico Conocimientos expertos, multidisciplinar Receta y seguimiento de los medicamentos huérfanos de coste elevado Plataforma tecnológica (pruebas biológicas muy especializadas, biología molecular) Coordinación de la red Información y formación (pacientes, profesionales sanitarios, redes) Investigación: publicaciones financiación de proyectos clínicos y de investigación Producción de unas directrices sobre buenas prácticas Vigilancia epidemiológica, elaboración de indicadores de salud relevantes Centros seleccionados: sin criterios geográficos Enfermedades raras seleccionadas Una enfermedad extremadamente rara: el síndrome de Ondina (1 centro de referencia acreditado a nivel nacional) o enfermedades neuromusculares: 2 centros acreditados en 2004; aproximadamente 10 al final del plan Figura 31: Centros de referencia para el tratamiento de las enfermedades raras situados en hospitales universitarios. Conclusiones Centros etiquetados para las enfermedades raras: Una oportunidad para poner en práctica una ruta clínica para pacientes y familias Un lugar para la definición y producción de directrices clínicas y organizativas Un lugar para la receta inicial de medicamentos huérfanos Una red de expertos sobre enfermedades raras para asesoramiento en el Plan de seguros sanitarios nacional en Francia Bulgaria Importancia de los centros de referencia como promotores de la conciencia sobre las enfermedades raras en Europa Centro de referencia Angiohedema hereditario 1. 2. 3. 4. Póster 1, Dr. Rumen Stefanov, MD, PhD, ICRDOD (Centro de información sobre las enfermedades raras y los medicamentos huérfanos), Bulgaria. El número de centros especializados para enfermedades raras en Europa es muy limitado; sin embargo, su impacto sobre la salud pública es enorme: Ofrecen a pacientes, familiares y médicos información actualizada de gran calidad sobre la enfermedad. Elaboran bases de datos de marcos hospitalarios, laboratorios genéticos y clínicos y equipos médicos prominentes. Ofrecen información sobre la epidemiología de las enfermedades raras. Sirven como puente entre los pacientes y los sistemas sanitarios públicos al defender el derecho a recibir atención médica de calidad. El ICRDOD en Bulgaria se creó en octubre de 2004, el primero en Europa oriental. Funciona en búlgaro e inglés y ofrece información gratuita a pacientes, familiares y profesionales médicos. ICRDOD está elaborando bases de datos de médicos, asociaciones, centros y equipos médicos, además de pacientes con enfermedades raras, facilitando de ese modo los contactos para el establecimiento de grupos de autoapoyo, que ejerzan presión para obtener una política sanitaria nacional para las enfermedades adecuada, y para una colaboración y formación de redes nacionales e internacionales. Un grupo de expertos presentó una propuesta oficial al Ministerio de Sanidad búlgaro para el establecimiento de un programa nacional sobre enfermedades raras y medicamentos huérfanos. Junto con la Fundación para la prevención y el tratamiento del angioedema mortal (Hungría), organizó el primer taller sobre angioedema hereditario (AEH) en Bulgaria. Como resultado se estableció un centro para el AEH, se donaron pruebas inmunológicas y se formó a varios médicos para aumentar la calidad de la atención sanitaria. La primera conferencia sobre enfermedades raras y medicamentos huérfanos de Europa oriental se organizó en Plovdiv el 27 de mayo de 2005, con el fin de aumentar la conciencia gubernamental y pública en Europa oriental sobre estas enfermedades y medicamentos. A ella asistieron 14 ponentes, 132 personas inscrita, 97 asistentes (representantes de academias, 73 %, gobierno, 14 %, asociaciones de pacientes, 8 % e industria, 5 %). La unión de filatélicos búlgara emitió un matasellos especial y un sobre del primer día conmemorativo. Dicho acontecimiento resulta importante para aumentar la conciencia sobre las enfermedades raras. Esta conferencia obtuvo un gran impacto sobre la opinión pública. En conclusión: debe fomentarse la creación de centros para enfermedades raras en cada estado miembro, puesto que son muy diferentes entre sí (en sistema sanitario, idioma, condición económica, tradiciones, etc.) y resulta muy difícil un entorno unificado a nivel europeo. España Organización del sistema sanitario: La regionalización puede resultar perjudicial para los pacientes. Póster 57, Cristina Salinas, Facultad de Farmacia. Universidad de Barcelona. Los autores exploraron las consecuencias de la regionalización en el acceso a los cuidados sanitarios. La Constitución española de 1978 establece en su artículo 2 el reconocimiento de la autonomía de las regiones. El artículo 148 lista las competencias que pueden ejercer las comunidades autónomas, entre ellas la sanidad. El artículo 149, párrafo 16 define las competencias exclusivas del estado en materia sanitaria: «Sanidad exterior. Bases y coordinación general de la sanidad. Legislación sobre productos farmacéuticos». En el caso de la fenilcetonuria, como ejemplo de la consecuencia de la regionalización del cuidado sanitario, resulta esencial la detección temprana para prevenir la aparición posterior de complicaciones, incluyendo retraso mental grave y daños cerebrales, enfermedad mental, convulsiones y temblores, además de problemas cognitivos. Puede establecerse una restricción proteica específica en la dieta desde los primeros días de vida como prevención secundaria (los pacientes necesitan productos sin fenilalanina). Price difference for common food and phenylalanine free products (€) Average price /kg Phenylalaline free products /kg 3 2 1 0 Macaroni Pasta Rice Flour Esta alimentación adaptada no es un producto farmacéutico en sí mismo, por lo que no es competencia de un estado central. Aún así, los productos sin fenilalanina son mucho más caros que los habituales (véase la figura x). Los productos especialmente fabricados con una reducción del contenido en fenilalanina presentan un coste aumentado que influye de modo económico sobre las familias. Así, la disponibilidad y el acceso (reembolso) varían dependiendo de la región. Figura 32: coste de cuatro productos sin fenilalanina en comparación con los habituales. Figura 32 : Price difference for common food and phenylalanine free products (€) : Diferencia de precio entre los alimentos habituales y los productos sin fenilalanina (€) Average price/kg : Precio medio por kg Phenylalanine free products/kg : Productos sin fenilalanina por kg Macaroni : Macarrones Pasta : Pasta Rice : Arroz Flour : Harina Las diferentes regiones en España cuentan con diferentes planes para la distribución de dichos productos: farmacia similar a una cooperativa, reembolso parcial o sin reembolso... Incluso cuando se dispone de los productos a precio de coste, continúan siendo más caros que los habituales. Luxemburgo Organización de la intervención terapéutica en las etapas preescolar y escolar en Luxemburgo Liz Gondoin-Goedert, Presidenta de la asociación Association Luxembourgeoise pour les personnes Atteintes de maladies Neuromusculaires et de maladies rares (asociación luxemburguesa para las personas afectadas por enfermedades neuromusculares y enfermedades raras, ALAN asbl) Liz Gondoin-Goedert explicó la organización de la atención social para los niños con una enfermedad rara en Luxemburgo. Una vez realizada en el hospital la evaluación de los problemas de un niño, sus padres se ponen en contacto con un grupo de apoyo o un asistente social, quien les informa de sus derechos. Estos derechos incluyen la duplicación de la asignación familiar (compensación financiera); en algunas ocasiones, los padres pueden obtener un periodo de días de baja complementarios o la posibilidad de reducción fiscal. Intervención médica temprana para niños en Luxemburgo Los niños pueden permanecer algún tiempo en el hospital, donde puede iniciarse la intervención temprana. Cuando regrese a casa, un equipo de una organización médica (hospital, centro de rehabilitación o asociación para la intervención temprana) se responsabiliza del niño. A la edad de 4 años, el niño se matriculará en una organización educativa. El tratamiento temprano es un método de aprendizaje Hay muchos servicios a disposición de estos niños: hay varios servicios sistematizado donde se responsables de los niños con necesidades especiales durante la etapa temprana de aprende y practica paso a paso el desarrollo de la infancia. Hay servicios para terapia funcional o pedagógica. El servicio para ayuda y tratamiento preescolar para niños funciones diferentes, como El servicio SIPO (servicio para intervención ortopedagógica preescolar) movilidad, percepción y comunicación mediante el GEADE (grupo de ayuda y estudio para el desarrollo infantil) lenguaje y el pensamiento, El servicio para la educación preescolar del centro de logopedia en secuencias definidas en Servicios SREA (servicios móviles para la intervención terapéutica un programa de temprana) en la escuela tratamiento. Es importante resaltar que se propone un tratamiento temprano para esos niños. El servicio de tratamiento preescolar reúne a diferentes especialistas (médicos y paramédicos – pediatras, fisioterapeutas, logopedas, terapeutas ocupacionales, pedagogos y psicólogos– responsables de bebés y niños entre 0 y 4 años que presenten uno o más problemas de: Dificultades motoras Dificultades sensoriales Dificultades de comportamiento Dificultades en su desarrollo Problemas en la comunicación y el lenguaje Problemas de deglución El objetivo del servicio SIPO (servicio de intervención ortopedagógica preescolar), creado en 1980, es ofrecer estímulo pedagógico dentro de la familia a los bebés y lactantes con trastornos motores o a los niños con retrasos. La intervención temprana es para niños con edades entre 0 y 4 años, que muestran problemas de desarrollo o deficiencias en uno o más campos (movilidad, comportamiento, lenguaje, percepción). Otro servicio es el GEADE (grupo de ayuda y estudio para el desarrollo infantil). El objetivo de este servicio es reducir y mejorar tan pronto como sea posible (entre los 0 y los 4 años de edad) los problemas de desarrollo relacionados con el entorno familiar y social: los servicios de información funcionan para dar respuesta a cualquier pregunta sobre un problema de un niño y se ofrecen grupos de juegos con animación educativa. El servicio para educación preescolar del Centro de logopedia está destinado para niños con edades entre 2 y 4 años y se centra en problemas de habla o audición. El servicio SREA (servicios móviles para la intervención terapéutica temprana en la escuela) coopera con los diferentes servicios de intervención temprana. El servicio móvil se realiza en el momento en que un niño entra en la escuela y determina si puede seguir el programa escolar. Con este servicio, un niño puede necesitar entre tres y doce horas semanales, para apoyo educativo, para apoyo pedagógico o para fomentar la integración del niño en la escuela. El objetivo de este servicio es ayudar a que los niños obtengan una educación escolar normal (desde preescolar a la universidad). Los niños que necesitan atención paramédica, necesitan vaciar la vejiga, limpiar conductos, etc., pueden obtener intervenciones adaptadas durante las pausas en la escuela. Hay grupos de fisioterapeutas que ofrecen sus servicios para los niños en la escuela, pero necesitarán permiso de intervención del profesor, el director de la escuela o el alcalde de la ciudad o pueblo. Los fisioterapeutas también pueden ofrecer sus servicios a las guarderías si se necesitan las intervenciones que se indican a continuación: tratamiento respiratorio, tratamiento para niños que sufren plexus facialis y tratamiento para niños con enfermedades neuromusculares. Aspectos financieros En general, las asociaciones han firmado un contrato con el estado de Luxemburgo y la mayoría de los servicios que se ofrecen se cubren financieramente mediante esa convención. Dispositivos especializados y equipo médico Los casos en los que los pacientes se enfrentan a una amplia oferta de equipos médicos especializados son numerosos (los países vecinos ofrecen una amplia selección). Sin embargo, a veces ni siquiera su médico conoce la amplitud de las opciones. Una vez escogido el nuevo equipo, los pacientes se enfrentan a las dificultades de la devolución del importe si el dispositivo no está cubierto por el seguro. Incluso si los sistemas de seguros sanitarios están abiertos a integrar nuevos inventos y técnicas cuando han demostrado su utilidad para el paciente, el procedimiento administrativo puede durar mucho tiempo, antes de que el dispositivo figure en el catálogo oficial de dispositivos que reciben reembolso. En este aspecto resulta importante la organización de los pacientes, puesto que ella ayuda a las familias en la carga administrativa que tienen que superar para obtener los dispositivos médicos que necesitan y a recibir el reembolso por la compra del dispositivo. Conclusiones En general, desearíamos que todos los demás servicios se unieran para promover la intervención de tratamiento en el colegio durante las pausas para la comida o las clases de educación física. Es muy importante ayudar a que estos niños lleven una vida social normal y puedan participar en las actividades de ocio como los demás. Desearíamos que más escuelas, si no todas, participaran en este programa. La región del Véneto La ley italiana 279/2001 Póster 116, Paola Facchin, Unidad de epidemiología y medicina comunitaria, Departamento de Pediatría de la Universidad de Padua La ley italiana 279/2001 creó un régimen especial de beneficios para los pacientes afectados por enfermedades raras. Según esta norma, las regiones italianas son las responsables de crear una red de hospitales para los pacientes afectados por una enfermedad rara, utilizando las estructuras existentes de excelencia probada para la atención y la investigación. - Desde el año 2000, la región del Véneto, al noreste de Italia, con 4,5 millones de habitantes, ha puesto en marcha un sistema de control de las enfermedades raras según las áreas. Este sistema ofrece: - Tratamientos y cuidados específicos para los pacientes con enfermedades raras, basándose en una red de servicios sanitarios, cada uno de ellos específico para un grupo particular de enfermedades raras. - Herramientas diagnósticas gratuitas, medicamentos huérfanos y otros productos farmacéuticos. - Sistemas de información que conectan hospitales, distritos sanitarios locales, farmacias, 3 500 médicos de cabecera y pediatras con un historial clínico del paciente en línea. Servicios que se proporcionan directamente en el domicilio del paciente. - Datos epidemiológicos útiles para los responsables de la elaboración de políticas en la planificación sanitaria y los procesos de evaluación. El sistema Marco tecnológico Situados en los hospitales universitarios y regionales, los centros seleccionados para las enfermedades raras están conectados mediante una Intranet a 55 distritos sanitarios locales, servicios farmacéuticos y 3 500 médicos de cabecera, y cubren una base de datos central única en Oracle por medio de una arquitectura de tres niveles con una aplicación de navegador que utiliza Java. Contenidos, flujo y gestión de la información Todos los datos recogidos se centran en el paciente. Cada paciente identificado nuevo se registra en el sistema por diagnóstico y certificado de su enfermedad. Este es el punto inicial de su historial médico. Los distritos sanitarios, los médicos de cabecera y el paciente pueden acceder, en tiempo real, a la información sobre el plan médico y de gestión definido por el centro de excelencia y los demás datos clínicos. Las recetas de medicamentos y productos dietéticos se envían directamente al domicilio del paciente. Toda la información recogida se estratifica, aumentando el conocimiento sobre la historia natural de las enfermedades raras. Actividad Del año 2000 a octubre de 2004: - Seguimiento de 4,5 millones de habitantes Registro de 8 961 pacientes 8 012 historiales clínicos y planes de tratamiento en línea Recetados 4 234 fármacos o productos dietéticos Fig. 33. Registro de enfermedades raras de la región del Véneto: Distribución según edad (línea verde: todos los pacientes certificados; triángulo azul: varones; círculo rosa: mujeres) 500 900 450 800 all females 400 700 males 350 600 300 500 250 400 200 300 150 200 100 La distribución por edades de los 8 961 pacientes certificados, que se muestra en la figura 1, iba desde algunos días de vida a los 96 años de edad, con dos picos: entre los 5 y los 9 años de edad (10 % de los pacientes certificados) y desde los 25 a los 39 años (25 %). La edad media de certificación es de 33 años. Los pacientes pediátricos (0-18 años) representan el 30,2 % de todos los pacientes con una enfermedad rara incluidos en el registro. 100 50 0 95-99 yrs 90-94 yrs 85-89 yrs 80-84 yrs 75-79 yrs 70-74 yrs 65-69 yrs 60-64 yrs 55-59 yrs 50-54 yrs 45-49 yrs 40-44 yrs 35-39 yrs 30-34 yrs 25-29 yrs 20-24 yrs 15-19 yrs 5-9 yrs La distribución de edades se muestra en la figura 34. Los casos pediátricos representan el 24,9 % de todos los pacientes con una enfermedad rara incluidos en el registro. Los adultos jóvenes (con edades incluidas entre los 15 y los 39 años) representan el 37 % del archivo activo. 10-14 yrs 0-4 yrs 0 Classes of age - 9000 patients a with rare disease Veneto Region 2001-2004 Figura 34 : Clases de edad – 9 000 pacientes con una enfermedad rara 20-24 15-19 25-39 25.5% 6.3% 5.2% 10-14 6.3% Children 25.9% 10.3% 24.0% 12.1% 5-09 9.3% 0.9% 40-59 0-04 year 80-99 60-79 Desde octubre de 2004 hasta el momento, con la creación del área amplia dedicada a las enfermedades raras (inclusión de las regiones Friuli Venezia Giulia y Trentino Alto Adige [provincias de Trento y Bolzano]): - Seguimiento de 7 millones de habitantes - Registro de 14 141 pacientes Distribution of diseases 9000 rare disease patients - Veneto region 2001-2004 Congenital abnorm. 14.0% Blood disorders 16.0% musc-skeletal 12.0% Cardio-vascular 2.0% Skin 3.0% Immune system 4.0% Vision 12.0% Neoplasms 5.0% Endocrin system 5.0% Nervous system 11.0% Metabolism 8.0% Intestine 8.0% poster 116 ECRD2005 Figura 35 : Distribution of diseases : Distribución de las enfermedades 9000 rare disease patients – Veneto region 2001-2004 : 9 000 pacientes con enfermedades raras – Región del Véneto, 2001-2004 Congenital abnorm. : Anomalías congénitas Blood disorders : Trastornos de la sangre Cardio-vascular : Cardiovascular Skin : Cutáneos Immune system : Sistema inmunitario Neoplasms : Neoplasias Endocrin system : Sistema endocrino Metabolism : Metabolismo Intestine : Intestino Nervous system : Sistema nervioso Vision : Visión Musc-skeletal : Musculoesquelético Acceso a los cuidados adecuados: la organización de la atención Discapacidad: ¿se han adaptado las compensaciones económicas a las enfermedades raras? Las necesidades de los pacientes con enfermedades raras no se toman bien en consideración y a menudo se reembolsan mal. Rosa Sánchez de Vega, Federación Española de Enfermedades Raras (FEDER) Según Rosa Sánchez de Vega, las compensaciones financieras no se adaptan a las enfermedades raras, puesto que el conocimiento médico resulta demasiado limitado para la mayoría de ellas. Los pacientes con enfermedades raras presentan necesidades especiales que debe cubrir el sistema de Sanidad pública. En la mayor parte de los países de la UE, las compensaciones financieras se conceden basándose en la evaluación del grado de discapacidad, por lo que, si no se evalúa bien este grado, porque el doctor a cargo de esta evaluación no conoce en profundidad la enfermedad –origen, pronóstico, tratamiento, discapacidad causada, fases agudas/crónicas, etc.– el paciente no recibirá compensación financiera suficiente o beneficios por invalidez. La ponente listó algunos de los diferentes tipos de atención que pueden necesitar los pacientes con enfermedades raras en un momento dado durante el curso de su enfermedad, una lista que inmediatamente suscita el tema de la cobertura por los sistemas sanitarios y sociales en la UE. Necesidades médicas directas: • Visitas al hospital y a la consulta médica en un centro experto u otro entorno médico • Pruebas biológicas y genéticas, revisiones complementarias • Tratamiento – Quirúrgico – Especialidades farmacéuticas (fármacos con y sin receta) – Tiritas – Cremas – Colirios – Alimentación especial – Atención psicológica y terapia ocupacional – Fisioterapia – Logopedia – Tratamientos alternativos y complementarios • Estancias como paciente hospitalizado – Estancias cortas, medias y largas – Cargo hospitalario diario • Hospitalización en el domicilio • Centro para cuidados residenciales y a largo plazo, centro para atención custodiada, centros educativos, hogares... Necesidades médicas indirectas: • Transporte • Dispositivos adaptados • Sillas de ruedas • Guardería • Costes indirectos: • • – Pérdida de ingresos – Producción perdida debido a la jubilación anticipada Equipo y dispositivos Cuidadores voluntarios Se realizó una encuesta cualitativa en España para seis enfermedades raras (aniridia, ataxia, epidermolisis bulosa, leucodistrofia, nevus congénito gigante y granulomatosis de Wegenes [vasculitis sistémica]). Aniridia La aniridia es una enfermedad ocular congénita que produce una reducción de la acuidad visual. La ausencia clínica del iris se asocia con problemas graves, como cataratas, opacidad de la córnea, glaucoma, nistagmus, hipoplasia macular y del nervio óptico. No existe tratamiento específico alguno para la aniridia. Tabla 22 Tipo de cuidado esencial para los pacientes Apoyo en la escuela y el trabajo Ayuda técnica o visual Lentillas de color terapéuticas, gafas de sol Intervención ocular específica Reembolso Reembolso por la Organización Nacional de Ciegos de España Reembolso por la Organización Nacional de Ciegos de España 0% Observaciones No es una necesidad estética, sino física, para prevenir el deterioro ocular debido a la ausencia del iris. 0% Ataxia La ataxia es la incapacidad de coordinar los movimientos musculares voluntarios, lo cual provoca movimientos incontrolados y un modo de caminar sorprendente. La ataxia es un grupo heterogéneo de trastornos que se caracteriza por una ataxia progresiva lenta de la postura erguida, el modo de caminar y las extremidades, disartria o trastornos oculares y motores debido a la degeneración cerebelar en ausencia de comorbilidades. El proceso degenerativo puede limitarse al cerebelo o puede afectar a la retina, el nervio óptico, los sistemas pontomedulares, los ganglios basales, la corteza cerebral, las vías medulares o los nervios periféricos. Tabla 23 Tipo de cuidado esencial para los pacientes Fisioterapia durante toda la vida Reembolso Ayudas técnicas Depende de la región y los ingresos Depende de la región y los ingresos Depende de la región Adaptación ergonómica del hogar Apoyo en la escuela y el trabajo Observaciones 0% Epidermolisis bulosa Es un grupo de fragilidades de la piel en las que se producen ampollas y erosión de la piel bien de modo espontáneo o después de un trauma físico leve. Hay varias formas de epidermolisis bulosa, congénita y hereditaria, además de formas adquiridas. Las principales características incluyen gran número de lesiones en piel y mucosas, formación posterior de cicatrices que produce sinequia y retracción de la piel o de los tendones. Puede observarse retraso en el crecimiento y, en adultos, son habituales la fusión de dedos de manos y pies en una deformidad similar a unas manoplas, la estenosis esofágica y anal y los trastornos oculares. Tabla 24 Tipo de cuidado esencial para los pacientes Cremas dermatológicas Fisioterapia Tiritas Colirios Intervenciones quirúrgicas especiales Reembolso Observaciones 0% Depende de la región y los ingresos Depende de la región y los ingresos 60% 0% Leucodistrofia Los síntomas se relacionan con una desmielinización progresiva del sistema nervioso central (cerebro o médula espinal) e insuficiencia suprarrenal periférica (enfermedad de Addison). Las primeras manifestaciones son déficits cognitivos moderados, seguidos de una desmielinización progresiva del sistema nervioso central, con disminución de la agudeza visual, sordera central, ataxia cerebelar, hemiplejía, convulsiones y locura que conducen a un estado neurovegetativo o a la muerte en un plazo de varios años. El trasplante de médula espinal, cuando se realiza en un estadio temprano de la enfermedad, puede estabilizar e incluso invertir el proceso de desmielinización cerebral en muchachos con la forma cerebral. Ningún otro tratamiento (aceite de Lorenzo, inmunodepresores e interferón beta) ha demostrado eficacia. Nevus congénito gigante Aparecen unas manchas de color marrón en el momento del nacimiento. Es un trastorno congénito de la piel que cubre entre un 10 y un 90 % de la piel de un neonato. Habitualmente se necesita una operación quirúrgica que suele realizarse en una región diferente o incluso en otro estado miembro. Los costes adicionales relacionados y no reembolsados incluyen, no sólo la intervención quirúrgica y el tratamiento específicos, sino también el viaje, los cuidados, el periodo posoperatorio y la ayuda. Granulomatosis de Wegener – vasculitis sistémica La granulomatosis de Wegener es una inflamación necrotizante de los vasos sanguíneos. Su forma completa se caracteriza por manifestaciones en oído, nariz y garganta, implicación pulmonar y renal. La edad media de aparición es de 45 años. Es una enfermedad grave que resulta mortal si se deja sin tratamiento. Sin embargo, los tratamientos de los que se dispone en la actualidad pueden controlar su evolución e incluso curar la mayor parte de los casos de la enfermedad, aunque continúan siendo frecuentes las recaídas. Periodos críticos Dificultades para obtener un beneficio por invalidez o un grado de invalidez correctos. Tabla 25 Problema Tratamiento farmacológico Observaciones Puede representar el 80 % de los Ausencia laboral Pensión por invalidez o grado de discapacidad ingresos mínimos de una familia Riesgo de perder el trabajo A medida que evoluciona la enfermedad mediante episodios agudos o erupción; la discapacidad es inconstante y la evaluación de la discapacidad resulta difícil en el periodo intermedio entre dos episodios Conclusión Resulta evidente que las necesidades esenciales de los pacientes no se encuentran a su disposición debido a la falta de reembolso. Además, la diferencia de las cantidades de reembolso según la región de residencia y los ingresos familiares producen desigualdades en el acceso a la atención sanitaria. Denmark Physiotherapy life long Refernce dentre care Specific treatment Technical aids Support at school Support at work Support at home daily life los Germany France Holland Greece Spain Resultó interesante comparar las disposiciones para el reembolso de los cuidados entre diferentes estados miembro de la UE. Para ello se envió un cuestionario cualitativo a la asociación National Rare Disease Alliances en Dinamarca, Alemania (B.A.G.H), Francia (Alliance Maladies Rares), Países Bajos (VSOP), Grecia (Greek Rare Disease Alliance) y España (Federación Española de Enfermedades Raras). Tabla 26: Comparación de los reembolsos por tipos de atención específica en cinco estados miembros de la UE. Para cada tipo de cuidado, encuestados indicaban si ese tipo de 100% 51-99% 50% 1-49% 0% atención se reembolsaba en el país y a qué nivel. Las cifras de reembolso eran más elevadas en Dinamarca y Alemania, inferiores en Francia y en los Países Bajos, e incluso inferiores en Grecia y España. Como conclusión general, Rosa Sánchez de Vega afirmó que las compensaciones financieras no deberían depender de la evaluación subjetiva del profesional a cargo del informe sobre discapacidad ni de la región o país de la UE donde vive el enfermo. La regionalización de los sistemas sanitarios introduce un obstáculo importante: el reembolso y, con ello, el acceso a la atención sanitaria depende de su lugar de residencia (en qué país miembro en la UE y, dentro de los estados miembros, en qué región). Los ingresos familiares también son un parámetro que condiciona el acceso y la equidad de los cuidados. Redes clínicas como respuesta a la escasez de bases de datos y directrices para las mejores prácticas Dr. Cornelia Zeidler, Registro Internacional sobre la Neutropenia Crónica Grave, Facultad de Medicina de Hanover, Alemania Para resumir las presentaciones hasta el momento sobre la utilidad de las redes clínicas, la doctora Cornelia Zeidler presentó la importancia que para los pacientes con neutropenia crónica grave tiene beneficiarse de una red bien organizada. La exhaustividad de la recogida de datos resulta importante y se necesita un número suficiente de pacientes para: • Análisis epidemiológicos y demográficos • Aumento del conocimiento sobre el curso natural de la enfermedad • Estudio de los subgrupos y de nuevos trastornos • Comprensión de la pauta de herencia de los defectos génicos de las familias índice • Control de las secuelas tardías y los síntomas concomitantes • Evaluación de la respuesta y el desenlace clínico del tratamiento • Medida del impacto sobre la calidad de vida En general, el objetivo continúa siendo la mejora del diagnóstico, el tratamiento y el pronóstico. ¿Qué se sabía sobre la neutropenia crónica grave en 1980? - Rolf Kostmann describió un rasgo autosómico recesivo con neutropenia grave en el norte de Suecia en 1956, «Morbus Kostmann». - Los recuentos absolutos de neutrófilos en el momento del diagnóstico eran inferiores a 500 por mm3 o incluso nulos en la sangre periférica (la cifra normal es de 1500 por mm3). - Eran frecuentes las infecciones bacterianas graves y podían ocurrir durante los primeros meses de vida. - La mayoría de los pacientes fallecía debido a infecciones bacterianas durante la etapa temprana de la infancia a pesar de recibir tratamiento antibiótico. - Se refirieron casos de transformación maligna en leucemia. - El trasplante de células madre era el único tratamiento disponible. 1994: Creación de un registro • Se inició el primer ensayo clínico con el factor de crecimiento hematopoyético G-CSF (factor estimulador de las colonias de granulocitos). • 1994: Se estableció el Registro Internacional de la Neutropenia Crónica Grave (SCNIR). • 1994 – 2000: Amgen Inc. fundó SCNIR para la recogida de datos sobre la inocuidad del tratamiento con G-CSF (filgrastima) que se comunicaban anualmente a la FDA. • 2000: Se interrumpió el apoyo financiero después del informe final sobre inocuidad de la FDA y SCNIR se convirtió en una fundación estadounidense independiente. • A partir de 2000: Se expandió la recogida de datos para incluir subdiagnósticos y para obtener la participación de los pacientes no tratados, pero se redujo de modo dramático el apoyo financiero de la rama europea de Amgen. El apoyo de la Comisión Europea Para continuar el registro, el proyecto recibió el apoyo de la Comisión Europea desde el 31 de diciembre de 2001 al 31 de diciembre de 2004 (Programa de Acción Comunitaria sobre las Enfermedades Raras – Directorado General de Salud y Protección al Consumidor). Los objetivos del proyecto eran: • Establecer y expandir una red europea sobre el SCN • Promover la educación de médicos y pacientes • Mejorar el diagnóstico y el tratamiento Participación europea Participan un total de 329 pacientes. La distribución según país es la siguiente: Tabla 26 País Austria Bélgica Pacientes 12 25 País Marruecos Países Bajos Pacientes 1 11 República Checa Francia Alemania Reino Unido Grecia Irlanda Israel Italia Luxemburgo 3 6 128 62 10 10 11 35 2 Noruega Polonia Portugal Rusia Serbia-Montenegro España Suecia Suiza Turquía 13 4 1 1 2 19 26 5 5 Recogida de datos: Promesa de base de datos accesible en Internet Recogida de datos anual: - Acontecimientos infecciosos y no infecciosos, evaluación física, tratamiento, embarazos y muerte - Revisiones (médula ósea, citogenia, densidad ósea) Cuestionarios específicos para: - Leucemia, trasplante de médula ósea, embarazo, osteoporosis, esplenectomía, vasculitis, glomerulonefritis, muerte ¿Cómo aumentó todo esto el conocimiento sobre la enfermedad? Mediante este registro, la comunidad científica averiguó: • La neutropenia congénita ocurre en la población de todas las personas con síndrome mielodisplásico. • • • • • • La incidencia aproximada es de 2 casos por millón de personas (0,2/100 000 habitantes). Se necesita continuar la investigación epidemiológica. Los diferentes trastornos genéticos se resumen bajo el término NC: • Rasgo recesivo del norte de Suecia – M. Kostmann • Familias consanguíneas en los países del sur de Europa, defecto en un gen recesivo • Herencia dominante en familias de los países del norte de Europa • Aparición espontánea en la mayoría de los pacientes • Se han identificado los defectos genéticos para algunos subgrupos, pero se desconocen en otros subgrupos de NC Pueden identificarse nuevos subgrupos mediante algunos síntomas concomitantes desconocidos al inicio del registro, por ejemplo, retraso en el crecimiento, defectos en algunos órganos. En la mayoría de los pacientes, la administración diaria de G-CSF produce un recuento de neutrófilos suficiente, lo cual previene las infecciones bacterianas. En subgrupos de NC, el riesgo de transformación maligna en leucemia aumenta en aproximadamente un 15 %. Se comunica osteopenia u osteoporosis en aproximadamente un 30-50 % de pacientes con NC en los que se comprobó el contenido mineral óseo. También se realizó el seguimiento y se documentó el subdiagnóstico: 1) Neutropenia congénita - Síndrome de Kostmann - Síndrome de Shwachman-Diamond - Glucogenosis de tipo 1b - Síndrome de Barth - Otros 2) Neutropenia cíclica Resultados: directrices sobre mejores prácticas Requisitos previos: - Conocimiento del curso natural de una enfermedad, secuelas tardías, reacción al tratamiento y efectos secundarios relacionados con el tratamiento. Número de pacientes suficiente, lo cual a menudo no puede conseguirse en un único país. Para pacientes con neutropenia congénita grave: • • • Diferentes subtipos según las pautas heterogéneas de herencia y los fenotipos clínicos; recomendaciones de tratamiento específicas Incidencia de transformación maligna en subtipos de neutropenia congénita: los pacientes con riesgo se mantienen bajo estrecha observación. Desenlace del tratamiento para la leucemia: el trasplante de médula ósea, no la quimioterapia, se ha convertido en el tratamiento avanzado y se ha presentado un protocolo de trasplante de médula ósea europeo al EBMT (European Group for Blood and Marrow Transplantation, grupo europeo para el trasplante de sangre y de médula ósea). Limitaciones de una red para enfermedades raras • Se requiere apoyo financiero continuo para mantener un registro de buena calidad: – Mantenimiento de una base de datos europea – Reuniones regulares con los asociados para el intercambio de información – Organización de sesiones y talleres educativos – Publicaciones y presentaciones científicas • Las enfermedades raras no reúnen las condiciones necesarias para poder optar a la mayoría de ayudas y subsidios nacionales o internacionales • Las fundaciones dedicadas a las enfermedades raras carecen de fondos suficientes para apoyar de modo continuado los registros o las redes. A continuación se muestran otras posibles actividades futuras, desde estudios sobre la calidad y la expectativa de vida, la extensión a otros países, los programas de formación y educación o la investigación sobre defectos genéticos. Visite www.severe-chronic-neutropenia.org. Possible Future Activities Standardised Diagnostic Procedures Education of Patients and Treating Physicians Eastern European new EU members Data Collections Education Research SCNER Expansion Expansion Epidemiology Life Expectancy Quality of Life Coordination Standardised Therapy in all Countries G-CSF Treatment HSCT Figura 37 Genetic Defects and Pathophysiology Acceso y disponibilidad de las pruebas genéticas moleculares: Descubrir las razones para las pruebas transfronterizas Dr. Elettra Ronchi, OCDE La doctora Elettra Ronchi subrayó las dificultades y los retos de las pruebas genéticas moleculares a partir de una encuesta de la OCDE publicada en 2005 y disponible en su sitio web9. Aunque fue la OCDE quien recogió estos datos, los puntos de vista presentados durante ECRD2005 representan la interpretación que la doctora Ronchi ha hecho de ellos. Hay datos disponibles de 827 laboratorios de 18 países: Austria, Bélgica, Canadá, República Checa, Finlandia, Francia, Alemania, Irlanda, Italia, Japón, Noruega, Portugal, España, Suecia, Suiza, Turquía, Reino Unido y Estados Unidos. Breve nota sobre la OCDE La OCDE se creó en 1961 como una parte del Plan Marshall. En la actualidad hay 30 países miembros y otros 70 países son asociados, la mayoría de ellos, países en desarrollo. La OCDE es un foro político único para temas de política económica y social relativos a la salud, el medio ambiente y la educación. Pruebas genéticas y enfermedades raras La mayoría de las enfermedades raras identificadas son trastornos genéticos, por lo que las pruebas genéticas constituyen un elemento esencial del diagnóstico. La tabla 28 de abajo lista los trastornos monogénicos y las dianas génicas para los cuales hay dispositivos para diagnóstico in vitro comercializados en Europa. Tabla 28: Trastornos monogénicos y las dianas génicas para los cuales hay dispositivos para diagnóstico in vitro comercializados en Europa10. Tabla 27 Antitripsina alfa 1 Apolipoproteína E Síndrome de Blooms Cáncer de mama (hereditario) Enfermedad de Canavan Enfermedad de Charcot Marie Tooth (neuropatía sensorial motora hereditaria de tipo I) Cáncer de colon (hereditario) Conexina 26 Fibrosis quística Síndrome de Digeorge Distrofia muscular de Duchenne Factor V Leiden Disautonomía familiar Anemia de Fanconi Cromosoma X frágil Enfermedad de Gaucher Glucogenosis Hemocromatosis Receptor de lipoproteínas de baja densidad Síndrome de Marfan 9 Neoplasia endocrina múltiple 1 Reductasa de metileno tetrahidrofolato Mucopolidosis IV Enfermedad de Neiman-Pick Neurofibromatosis de tipo 2 Ornitincarbamiltransferasa Pelizaeus Merzbacher Predisposición al cáncer colorrectal Predisposición a la trombosis Proteína C Mutación de la protrombina Retinoblastoma Síndrome de Rett SHOX Síndrome de SOTOS Atrofia muscular espinal Enfermedad de Tay Sachs Tiopurina metiltransferasa (TPMT) exón 7/10 Lipoproteína de muy alta densidad Síndrome de Williams Quality Assurance and Proficiency Testing for Molecular Genetic Testing: Report of a Survey on 18 OECD Member Countries. www.oecdbookshop.org 10 Rob Elles, 2004. Molecular gene tests performed, by year - 18 OECD countries 1401536 1600000 1112988 1200000 +25.9% 874608 Figura 38 : Pruevas génicas moleculares realizadas, por año -18 países de la OCDE Cada año se realizan más pruebas, según se muestra en la figura 38. El aumento incremental es de un 25 % más de pruebas cada año, desde el año 2000. +27.3% Uno de los hallazgos más importantes de la encuesta fue la gran disparidad geográfica en la disponibilidad de 400000 las pruebas en los países de la OCDE Esta disparidad geográfica no puede explicarse exclusivamente 0 por diferencias en la prevalencia de la enfermedad. Un 2000 2001 2002 determinante importante es el contexto económico. En 2003, el 8,6 % del producto interior bruto se dedicó a costes sanitarios en los países de la OCDE. La parte pública en gasto sanitario representa el 72 % del total. Puesto que todos los gobiernos están adoptando medidas para controlar los gastos, esto se traduce en recortes presupuestarios y controles sobre la realización de pruebas genéticas. Las disposiciones para regular las pruebas genéticas son muy similares a otras en otros sectores de la atención sanitaria. Otro hecho es la ausencia de un modo claro y racional mediante el cual los gobiernos pueden controlar los costes en este sector. 800000 Muchas pruebas sólo pueden realizarse en un laboratorio en el mundo, una realidad aceptada que necesita soluciones. Otro dato es el progreso en el genoma humano y el aumento de conocimientos genómicos sobre el origen genético de las enfermedades. La combinación de la gran cantidad de trastornos genéticos y la necesidad de diseñar análisis diagnósticos específicos para cada uno impide que un único país dado ofrezca una gama completa de pruebas diagnósticas para todos los trastornos genéticos conocidos. Resultados: La encuesta subrayó que el 64 % de laboratorios encuestados recibía muestras de otros países. De hecho, se realizan intercambios de muestras a nivel internacional. El 74 % de este intercambio es para las enfermedades raras y el 24 % tiene propósito investigativo. En el año 2002 se intercambiaron más de 18 000 muestras entre los 18 países participantes. Barreras clave contra este intercambio 4. No existe marco estratégico alguno para la designación de servicios de pruebas para enfermedades raras a nivel internacional. Esto se relaciona con el debate sobre los centros de referencia y sus criterios. 5. No hay mecanismo alguno para los sistemas de remisión, sino sólo redes profesionales informales. Aun así, para garantizar la calidad y disponibilidad de las pruebas en el contexto económico, resulta importante evitar la duplicación sobre la provisión de las pruebas. 6. No existe mecanismo de reembolso. Conclusiones y soluciones El intercambio internacional es una característica ampliamente extendida de la provisión de servicios de pruebas para las enfermedades raras. La internacionalización de las pruebas es una realidad y continuará siéndolo. La realización transfronteriza de pruebas implica a una amplia mayoría de laboratorios. Para las personas encargadas de elaborar las políticas, una de las preocupaciones principales es la falta de unas buenas prácticas internacionales para garantía de calidad. Cuando una muestra llega a otro laboratorio en otro país, debería ser tratada y manejada con las mismas expectativas de calidad. Se necesita considerar la realización de esfuerzos para mejorar el acceso, la cobertura y el reembolso de todas las pruebas que demostraran utilidad médica. Pero no existen ninguna comprensión común para evaluar la utilidad médica de una prueba, una tarea importante tanto nacional como internacionalmente. Observación final: La OCDE realizará el seguimiento de esta encuesta mediante la publicación de unas directrices para las mejores prácticas para obtener una garantía de calidad en la realización de pruebas genéticas a finales del año 2006. Se realizará una consulta pública a principios de ese año. La vida cotidiana Elisabeth Wallenius, Sällsynta Diagnoser, asociación sueca para las enfermedades raras La asociación nacional para las personas con enfermedades raras se fundó en Suecia el 7 de noviembre de 1998. Sus objetivos son la mejora de la calidad de vida de las personas con enfermedades raras, la atención a sus voces y la mejora de su situación mediante la cooperación. Para ello, Sällsynta Diagnoser realizó una encuesta para evaluar las percepciones y el impacto de las enfermedades raras sobre la vida diaria. Los objetivos de la encuesta eran la medida de: La situación cotidiana de los miembros de la asociación Los problemas a los que se enfrentan en la vida diaria El ámbito de los problemas Las semejanzas y diferencias entre los diferentes diagnósticos Se envió un cuestionario a los pacientes suecos y 1 660 lo devolvieron (tasa de respuesta: 60 %). Los encuestados representaban aproximadamente 30 diagnósticos diferentes. Consecuencias familiares de la enfermedad Consecuencias prácticas y temporales Algunas enfermedades raras ocupan mucho tiempo, como la ictiosis, un trastorno de la piel para la cual hay ungüentos disponibles, pero que lleva mucho tiempo aplicar; además, la limpieza y el lavado representan una parte importante del tiempo diurno. También debe considerarse el tiempo necesario para preparar los formularios para obtener reembolsos, las llamadas telefónicas para obtener una consulta o una revisión especializada, etc. Los encuestados también mencionaron consecuencias emocionales, sociales y financieras, y el hecho de que se necesita más investigación en estos campos para documentar mejor el impacto de las enfermedades raras. Las preguntas en las que se centraba el paciente mismo se referían a la atención especializada, la rehabilitación, la atención primaria y la atención dental, y exploraban la satisfacción por estos servicios. En caso de insatisfacción, los pacientes comunicaron: Como razón más habitual, la falta de conocimiento de los médicos sobre el diagnóstico La sensación de que no se les tomaba en serio Puesto que todos los síntomas se consideran derivados del diagnóstico, la afirmación de que «no hay nada que hacer». De nuevo, se recalcó la necesidad de obtener un diagnóstico exacto lo antes posible. Políticas nacionales contra las enfermedades raras Resumen comparativo de los planes y las prácticas nacionales Dr. Domenica Taruscio, Centro nacional para las enfermedades raras, Italia Esta presentación se basa en la información recogida gracias a un cuestionario específico elaborado por EMEA y recogido por el doctor Ségolène Aymé para el Equipo de trabajo sobre enfermedades raras, y de una encuesta realizada por el proyecto NEPHIRD, que recibió el apoyo del Programa de Salud Pública de la DG de Salud y Protección al Consumidor, coordinado por la doctora Domenica Taruscio. La comparación entre las iniciativas nacionales fue posible para algunos de los estados miembros, aunque no para todos: Bélgica, Dinamarca, Estonia, Francia, Alemania, Italia, Países Bajos, España, Suecia y Reino Unido. No hay una definición normalizada de «rareza» Aunque la norma UE 141/2000 sobre Medicamentos Huérfanos define una enfermedad rara utilizando el umbral epidemiológico de 5/10 000, algunos estados miembros utilizan umbrales diferentes: 1/10 000 en Suecia, 1/50 000 en el Reino Unido. Características principales de los planes nacionales por estado miembro Tabla 28 Estado miembro Bélgica - Dinamarca - - - Estonia - - - 8 centros para genética humana, afiliados a universidades 6 unidades en hospitales universitarios con financiación pública, para metabolopatías congénitas El Fondo Nacional para la Investigación Científica incluye un grupo de contacto sobre enfermedades raras Se establecieron 11 grupos de trabajo para establecer programas de tratamiento para 11 enfermedades raras específicas que funcionarían como modelos La Junta de Sanidad Nacional estableció un grupo de trabajo para que elaborara las recomendaciones para la organización del diagnóstico y la atención sanitaria Dos centros de referencia Programas de referencia para las enfermedades raras individuales o grupos de ellas Comité sobre medicamentos huérfanos La Fundación Estona para las Ciencias proporciona becas para la investigación (aprox. 40 a 50 000 € durante 4 años) Diagnóstico mediante análisis de ADN neonatal, cribado de neonatos Apoyo gubernamental anual a la Asociación de Pacientes de Estonia Las organizaciones de pacientes pueden aplicar los recursos derivados de los impuestos recaudados por el juego para diferentes proyectos Miembro de Orphanet Francia - Plan Nacional para las Enfermedades raras, 2005-2008 (véase la presentación posterior por Alexandra Fourcade) Alemania - Plan de financiación nacional para la investigación sobre las - - Italia - Países Bajos - enfermedades raras: Comenzó en 2003, recibió 5 millones de euros en 2004 Financiación de 10 redes para enfermedades raras durante un periodo inicial de 3 años, con posibilidad de extensión después de 2 años Existe además un programa de financiación pública sobre ensayos clínicos y tratamientos innovadores Fármacos huérfanos en una base de datos pública (AMIS) La legislación alemana sobre productos medicinales exige la autorización rápida de los productos medicinales de gran interés para la salud pública, lo cual se aplica además a los productos medicinales destinados al tratamiento de las enfermedades huérfanas El acceso a los medicamentos huérfanos anterior a su autorización se pondrá en práctica mediante la enmienda a la ley alemana sobre fármacos que se prevé para octubre de 2005 2 planes de sanidad nacional, 1998-2000 y 2003-2005 Planes regionales de salud Red Nacional para las Enfermedades Raras (2001-continúa) Acuerdo entre el Ministerio de Sanidad y las regiones (2002-continúa) Comité nacional sobre enfermedades raras Proyectos nacionales de investigación sobre ER (enfermedades raras) Proyectos internacionales de investigación sobre ER (enfermedades raras) - Fondo para la investigación nacional sobre fármacos huérfanos La Red Nacional para las Enfermedades Raras, decreto 279/2001 consiste en: - La puesta en práctica de actividades preventivas, como la utilización de ácido fólico - La elaboración de vigilancia epidemiológica - La puesta en práctica de intervenciones diagnósticas y de atención - La promoción de la información para los ciudadanos y la formación de los médicos - El Registro Nacional de Enfermedades Raras en el Istituto Superiores di Sanità - Existe una cobertura total de aproximadamente 500 ER( diagnóstico y tratamiento) - Existen varias redes de enfermedades raras (por ejemplo, la fibrosis quística) - - - - El comité directivo sobre medicamentos huérfanos: - Establecido en 2001 (Ministerio de Sanidad) - Para fomentar la elaboración de medicamentos huérfanos - Para mejorar la situación de los pacientes con ER Centros clínicos de referencia: - Los 8 centros médicos académicos son los principales centros clínicos de referencia - Hay otros hospitales que pueden funcionar como centros, por ejemplo: 16 centros para la hemofilia, 1 para la enfermedad de Gaucher y Fabry Fondos del Ministerio de Sanidad, Bienestar Social y Deporte - Para preparar un programa sobre las ER y los medicamentos huérfanos - En la Organización de los Países Bajos para la Investigación y Desarrollo Sanitarios (ZonMw) (hasta 250 000 €) Programa de incentivos a la investigación y la innovación (19962011): Ha concedido proyectos sobre ER: - 7 % (50/729 del total de proyectos) en 1998-2004 - - - - - - - - España - Presupuesto anual de 9-10 millones de euros Programa de investigación sobre tratamiento génico (2005-): - Hay dos proyectos asignados para las enfermedades raras - Presupuesto de 2 millones de euros Nuevo programa sobre enfermedades raras y fármacos huérfanos, Ministerio de Sanidad (2005-2006): - Preparación del programa - Presupuesto de 250 000 euros Programa BioPartner FSG/STIGON: - Para establecer empresas de alta tecnología en las ciencias biológicas, incluyendo productos medicinales para enfermedades crónicas y raras - Fundado por varios ministerios e instituciones científicas (presupuesto aproximado de 9 millones de euros) El Comité de dirección sobre los fármacos huérfanos concede fondos para la investigación sobre enfermedades raras (50 000 euros) Se inició en 2005 un desarrollador de empresas huérfanas para estimular a los investigadores académicos y a las industrias farmacéuticas a la elaboración de medicamentos huérfanos - El proyecto recibirá financiación del Ministerio de Sanidad durante 4 años Para información: www.orphandrugs.nl: Información general sobre enfermedades raras y medicamentos huérfanos www.erfocentrum.nl: Información sobre enfermedades raras específicas El Comité de Dirección sobre medicamentos huérfanos hace las veces de centro de información para las enfermedades raras y los medicamentos huérfanos La alianza holandesa de pacientes VSOP comenzó como un grupo de trabajo para las enfermedades raras en el año 2000 y funciona como un centro de información para pacientes con una enfermedad rara Stichting Fonds PGO financia las organizaciones de pacientes nacionales, incluyendo organizaciones específicas e incluyentes para las ER. Esta fundación recibe financiación del Ministerio de Sanidad Periodo 1999-2003 Investigación sanitaria de agencias nacionales: - Proyectos - RETICS (Redes de investigación) Proyecto «Necesidades especiales en las enfermedades raras» (Ministerio de Asuntos Sociales) Instituto Nacional de Investigación sobre Enfermedades Raras (Instituto de Salud Carlos III) Proyectos europeos Periodo 2004-continúa Centro Nacional para las Enfermedades Raras (Ministerio de Asuntos Sociales) 12 redes de investigación, por ejemplo, sobre la anemia de Fanconi Está comentándose la nueva estrategia nacional sobre enfermedades raras Instituto Nacional de Investigación sobre Enfermedades Raras (Instituto de Salud Carlos III) Comité de Dirección sobre Enfermedades Raras (12 redes) Lista de medicamentos huérfanos disponible en el sitio web REpIER Programa nacional de cribado neonatal Directorio de centros diagnósticos sobre enfermedades genéticas y metabolopatías (sitio web de INERGEN, REC-GEN) Fondos públicos y privados para el apoyo al as organizaciones de Suecia - - - Reino Unido - - - - pacientes (FEDER) Ha comenzado la conversación sobre centros de referencia Criterios para la rareza: 100/1 millón (1/10 000) El Swedish Research Council Medicine apoya la investigación sobre enfermedades raras (1,1 M €/2005) Acciones con financiación nacional: - La Base de datos con información sobre enfermedades raras sueca (Junta nacional sueca para la salud y bienestar social): Información sobre ER, servicios, etc. (www.sos.se/smkh) - Smågruppscentrum (centro de información sueco sobre ER), academia Sahlgrenska, Universidad de Gothenburg ([email protected]) - Ågrenska AB (www.agrenska.se): Boletín de Ågrenska, proyectos educativos Medidas en prevención/diagnóstico temprano y tratamiento de las enfermedades raras: - Cribado neonatal nacional para fenilcetonuria, galactosemia, hipotiroidismo congénito, hiperplasia suprarrenogenital congénita - Centros: Centros de referencia listados en un catálogo nacional Coordinación nacional: - Equipo de trabajo sobre metabolopatías (asociación nacional sueca de pediatras) - Red nórdica para la fibrosis quística - Sällsynta Diagnoser, la organización general sueca para las enfermedades raras asociada con EURORDIS, recibe como apoyo de la Junta sueca de salud y bienestar social, 110 000 €/año (para aproximadamente 40 ER) - Además hay organizaciones de pacientes adicionales para las ER No existe una categoría global de «enfermedades raras» Existen muchas iniciativas regionales pero ningún proyecto nacional Plan del NSCAG, el grupo consultivo nacional de especialistas, para centros de referencia para enfermedades muy raras: Definición: Prevalencia 1: 50 000 o inferior Necesidad de planificación a nivel nacional Los servicios para 32 enfermedades muy raras o sus tratamientos (por ejemplo, trasplantes de órganos importantes) reciben financiación y control especial (el sistema lleva más de 15 años funcionando) Los servicios se designan después de una consulta con la profesión médica y con grupos de pacientes y después de la elaboración de unas normas de servicio. Se presta atención especial a cinco conjuntos básicos de control de calidad, incluyendo encuestas de satisfacción de los pacientes y mapeado de las tasas de acceso de áreas remotas En resumen: ACCIONES BE AL Planes/centros nacionales Redes/registros nacionales DI EST ES FR IT X X X X X X PB SU 2 X (X) RU Estructuras sobre ER con financiación pública (bien ER específicas o grupos de ellas) X X X X X X X X X X X X X X X X X (X) X X X X Comité de dirección sobre ER a nivel ministerial X Comité de dirección sobre medicamentos huérfanos X Bases de datos sobre ER X Bases de datos sobre medicamentos huérfanos Investigación: Programas específicos X X Investigación: ER como tema prioritario Apoyo público a las organizaciones de pacientes X X X X X X X X X X X X X X X Conclusiones Diferentes estados miembros, diferentes enfoques: Variabilidad de las políticas Variabilidad de la evaluación de las necesidades nacionales Gran número de países cuentan con estructuras con financiación pública Pocos países cuentan con planes nacionales Hay escasez de datos epidemiológicos e información a nivel europeo Se necesitan programas de investigación focalizados a nivel europeo Las políticas nacionales deberían prestar una atención especial a la función de las organizaciones de pacientes Flandes Iniciativas para mejorar la atención sanitaria de las enfermedades raras: El modelo flamenco Dr. Annick Vogels, Centre of Human Genetics (centro de genética humana), Lovaina, Bélgica El Centro amalgama diferentes actividades clave: Trabajo clínico (departamento de genética clínica) Colaboración con organizaciones de pacientes y cuidadores Trabajo molecular (especialistas en citogenia y genética molecular) Investigación científica Enseñanza Actividades clínicas La Clínica genética de Lovaina ofrece un servicio de asesoramiento genético multidisciplinar con interés especial en las formas sindrómicas de algunos trastornos de desarrollo raros (por ejemplo, servicio integral para 60 personas con síndrome de Prader-Willi, más de 200 personas con síndrome de deleción de 22q11). Este servicio se creó hace veinte años. Esta clínica genética es un lugar de encuentro para todos aquellos interesados en los trastornos genéticos raros. El Centro para la genética humana de Lovaina ofrece un lugar para todas las disciplinas que comparten un interés en las enfermedades genéticas raras y les permite encontrarse y colaborar, además de incluir a científicos genéticos, profesionales de la salud, científicos moleculares, psicólogos, enfermeras y trabajadores sociales. Reúne a todos aquellos interesados en los aspectos clínicos, éticos y sociales de las enfermedades genéticas raras. Actividades de investigación El Departamento de Genética Clínica del Centro para la Genética humana es una autoridad internacional en la identificación de nuevos síndromes de malformación (dismorfología) y la identificación de los genes implicados en la patogenia de las malformaciones congénitas, el retraso mental (principalmente formas ligadas con el cromosoma X) y trastornos de desarrollo en general (principalmente autismo). Formación y educación El centro favorece la formación y la investigación en el campo de las enfermedades genéticas raras mediante la formación para estudiantes doctorados y posdoctorados, educación sobre genética para profesionales sanitarios, seminarios, reuniones, informes y presentaciones. Ejemplo de funcionamiento del centro: velocardiofacial; un enfoque multidisciplinar (child) psychiatrist el síndrome orthopedician El enfoque en el centro se centra sobre el paciente mismo: para esta enfermedad genética, el especialista en genética es el geniticist especialista al que se remiten los pacientes, con los cuales se oto-rhinospeech encuentra en estrecho contacto. laryngo- patient therapist Un primer círculo de otros médicos especializados participa en losist los cuidados: un cardiólogo, un otorrinolaringólogo, un logopeda physiopsychologist y un psicólogo. A medida que se necesite, interviene también un therapist segundo círculo de profesionales sanitarios: ortopeda, psiquiatra endocrinologist infantil, fisioterapeuta o endocrinólogo. Como complemento para el tratamiento clínico, el centro ofrece también los servicios que se indican a continuación: Figura 39 • Sesiones de grupo para padres y cuidadores (alimentación, salud física, problemas emocionales, problemas de comportamiento, actualización sobre investigación científica...) y para niños (alimentación, educación, problemas emocionales). • Visita a la escuela o institución. • Colaboración con la asociación de padres (problemas cotidianos, reuniones, información, investigación). cardiologist El mismo enfoque se organiza para otras enfermedades: síndrome de cromosoma X frágil, síndrome de Williams, síndrome de Prader Willi, neurofibromatosis, distrofia miotónica, síndrome de Smith Magenis, síndrome de Turner, síndrome de Angelman y síndrome de Rett. Conclusiones La integración de la atención, la investigación y otros servicios de utilidad para los pacientes y los cuidadores en el mismo centro ha demostrado su utilidad. La interacción del trabajo clínico y molecular, la investigación, la formación y la colaboración con la asociación de padres obtiene frutos. Los pacientes están satisfechos y reciben el diagnóstico temprano: durante los últimos veinte años, todos los niños con síndrome de Prader Willi se han diagnosticado, excepto uno, antes de la edad de los 2 años en Bélgica y su peso está bien controlado. Dinamarca Centros de referencia en Dinamarca Torben Grønnebæk, Presidente de Enfermedades Raras, Dinamarca Los centros de referencia son sólo parte de la organización de cuidados sanitarios total, pero una parte importante. Son parte del rompecabezas, entre muchas otras instituciones. En 1993, la junta danesa de sanidad inició un informe sobre cómo organizar mejor la atención para las enfermedades raras. Desde 1994 a 1996 se formaron 11 grupos de trabajo para establecer programas de tratamiento avanzados para 11 enfermedades específicas, que servirían de modelo. A partir de esta reflexión se elaboraron unas directrices avanzadas: • Mejor práctica en diagnóstico, tratamiento y seguimiento de la atención • Recogida de datos, conocimiento científico y coordinación • Se incluyó también una descripción de los problemas sociales, psicológicos, educativos y ocupacionales En 1997 la junta nacional de salud formó un grupo de trabajo con el cometido de realizar recomendaciones sobre la organización futura del diagnóstico y el tratamiento de las enfermedades raras. Este grupo estaba formado por profesionales sanitarios y representantes de los pacientes. Estas recomendaciones incluían: • El establecimiento de dos centros para las enfermedades raras, uno en el este de Dinamarca y el otro en el oeste • La elaboración de programas de referencia avanzados para enfermedades raras específicas o para clases de enfermedades raras • Una distribución de la responsabilidad entre los centros de referencia y los hospitales regionales o locales: • Hospitales regionales • Contacto inicial, diagnóstico preliminar, remisión al centro de referencia • Seguimiento de los pacientes, especialmente niños, en cuanto a su crecimiento y estado de salud en general, incluyendo el contacto con las autoridades sociales y educativas • Realización de las revisiones periódicas • Problemas agudos • Contacto con el médico de cabecera • Centros de referencia • Diagnóstico, tratamiento y seguimiento especializados • Planificación y seguimiento general del tratamiento del paciente • Función de coordinación de la acción realizada por las diferentes especialidades en un equipo multidisciplinar, así como coordinación entre el nivel central y el regional • Asesoramiento, incluido asesoramiento genético • Recogida, registro y diseminación del conocimiento para el diagnóstico y el tratamiento • Investigación y desarrollo, desarrollo de calidad, formación • Elaboración de programas de referencia para otras enfermedades • Cooperación internacional Algunas de estas responsabilidades continúan necesitando aclaración: • ¿Quién es responsable de la gestión general de la atención médica (diagnóstico, tratamiento, contenido y temporalización de las revisiones, etc.)? • ¿Quién es responsable de la coordinación de la atención? Situación actual en Dinamarca Dinamarca cuenta con dos centros de referencia: • El Centro para enfermedades raras del hospital universitario Århus Universitethospital • La Clínica para enfermedades raras del hospital universitario de Copenhague (Rigshospitalet) Quedan algunos temas pendientes, puesto que no todos se han resuelto con la creación de los centros. En 2003 la organización sobre enfermedades raras de Dinamarca realizó una encuesta entre 900 personas que sufrían dichas enfermedades. Participaron pacientes de 24 organizaciones y la tasa de respuesta fue del 71 por ciento. Investigaba el alcance de la atención sanitaria que se ofrecía a los pacientes con enfermedades raras y su satisfacción general con su tratamiento. Los encuestados describieron resultados positivos: la satisfacción de los pacientes era superior cuando recibían tratamiento en uno de los dos centros. • Los planes de acción personalizados mejoraron la satisfacción de los pacientes. • Se consideraron extremamente importantes la coordinación y la coherencia. • La coherencia en el tratamiento necesitaba un coordinador personal. También se mencionaron resultados menos positivos: • Sólo existen programas de referencia para 11 enfermedades. • No existen acuerdos entre los centros y las autoridades regionales. • No se han asignado coordinadores regionales. • Sólo un pequeño porcentaje de los pacientes con enfermedades raras dispone de un plan de acción personalizado. Conclusiones • • • • Ha llevado nueve años establecer un informe. El informe puede copiarse como está y aplicarse a otras situaciones nacionales con pocas modificaciones, puesto que escribir otro llevaría incluso más tiempo. Los organismos gubernamentales no han supervisado el proceso de puesta en práctica. La gestión de los dos hospitales universitarios donde se encuentran los centros no ha prestado atención alguna a las solicitudes de los informes. • El personal de los centros necesita mejorar su formación: puede mejorarse la coordinación de la • • atención sanitaria, la planificación y el diálogo con los médicos locales. No se ha asignado función formal alguna a las organizaciones de pacientes en el proceso de puesta en práctica. Es como educar a un niño: necesitan atención constante cada minuto de cada día. Francia Centros de referencia: Una acción clave del Plan nacional francés para las enfermedades raras 2005-2008 Dr. Alexandra Fourcade, Departamento para la Organización Sanitaria, Ministerio de Sanidad El tratamiento de las enfermedades raras es uno de los cinco planes estratégicos nacionales seleccionados de la legislación sobre sanidad pública adoptada en Francia en agosto de 2004 (las otras eran el cáncer, la seguridad vial y la política de prevención de accidentes, la discapacidad y la salud medioambiental). El objetivo n.º 90: «garantizar la igualdad en el acceso al diagnóstico, el tratamiento y la provisión de atención sanitaria». Gestión de proyectos por el Ministerio de Sanidad, incluyendo: organizaciones de pacientes, profesionales sanitarios y representantes científicos, aseguradoras sanitarias nacionales y privadas y el Ministerio de Investigación. Falta de conocimiento e información de los profesionales sanitarios y de los pacientes, responsable de la inexactitud de los diagnósticos. Falta de estrategia global para la atención sanitaria de las enfermedades raras: las rutas clínicas se basan siempre en la opción individual en lugar de en rutas especializadas organizadas. Diferencias en el reembolso, la compensación y el acceso a las especialidades farmacéuticas Falta de vigilancia epidemiológica de estas enfermedades. Inventario continuo de los proyectos de investigación actuales (Grupo de interés científico, Pr. A. FISCHER). Falta de adaptación entre las innovaciones terapéuticas y su financiación (reforma de la financiación para hospitales). Estrategia Organización sanitaria (Pr. L. Guillevin, Hôpital Cochin, París) Información, educación (Dr. S. Aymé, Orphanet) Investigación (Pr. A. Fischer, GIS – Institut des maladies rares [Instituto para las enfermedades raras]) Vigilancia epidemiológica (Dr. J. Bloch, INVS) Estrategias de cribado (Pr. D. Sicard, Comité nacional sobre ética) Apoyo social y psicológico, y acceso a los medicamentos (Alliance Maladies Rares, Eurordis) 10 ejes Aumento del conocimiento sobre la epidemiología de las enfermedades raras Reconocimiento de la especificidad de las enfermedades raras (registro en la lista de enfermedades prolongadas) Mejora de la información para pacientes, profesionales sanitarios y el público en general Mejora de la formación de los profesionales sanitarios Organización del cribado y el acceso a las pruebas diagnósticas Mejora del acceso a los sistemas sanitarios y calidad de la atención médica Mantenimiento de los esfuerzos de desarrollo de los medicamentos huérfanos Respuesta a las necesidades específicas de los pacientes en las reformas para los discapacitados Mejora de la investigación y la innovación dinámicas Mejora del desarrollo de las asociaciones nacionales y europeas Financiación Centros de referencia Organización de la atención sanitaria en torno a algunos «centros de referencia etiquetados». Contacto y formación de redes de los centros líderes con otros puntos de provisión de atención, incluyendo apoyo sanitario y social. Centros líderes en conocimiento científico (investigación clínica, medicina basada en pruebas). 18 grupos de enfermedades raras seleccionadas por un comité de expertos. Entre 90 y 100 «centros de referencia etiquetados» al final del plan. Centros de conocimientos para una enfermedad rara o un grupo de enfermedades raras. Nivel subnacional, nacional o europeo. Objetivos Una segunda opinión para establecer o confirmar el diagnóstico. Producción y circulación de directrices clínicas y organizativas. Información y educación de los pacientes de los profesionales sanitarios y de sus familias. Investigación y vigilancia epidemiológica. Coordinación de redes sanitarias y sociales. Criterios de evaluación Actividad (número de pacientes) Organización del proceso de tratamiento médico Conocimientos expertos, multidisciplinar Receta y seguimiento de los medicamentos huérfanos de coste elevado Plataforma tecnológica (pruebas biológicas muy especializadas, biología molecular) Coordinación de la red Información y formación (pacientes, profesionales sanitarios, redes) Investigación: publicaciones financiación de proyectos clínicos y de investigación Producción de unas directrices sobre buenas prácticas Vigilancia epidemiológica, elaboración de indicadores de salud relevantes Centros seleccionados: sin criterios geográficos Enfermedades raras seleccionadas Una enfermedad extremadamente rara: el síndrome de Ondina (1 centro de referencia acreditado a nivel nacional) o enfermedades neuromusculares: 2 centros acreditados en 2004; aproximadamente 10 al final del plan Figura 40: Centros de referencia para el tratamiento de las enfermedades raras situados en hospitales universitarios. Conclusiones Centros etiquetados para las enfermedades raras: Una oportunidad para poner en práctica una ruta clínica para pacientes y familias Un lugar para la definición y producción de directrices clínicas y organizativas Un lugar para la receta inicial de medicamentos huérfanos Una red de expertos sobre enfermedades raras para asesoramiento en el Plan de seguros sanitarios nacional en Francia Bulgaria Importancia de los centros de referencia como promotores de la conciencia sobre las enfermedades raras en Europa Centro de referencia Angiohedema hereditario 5. 6. 7. 8. Póster 1, Dr. Rumen Stefanov, MD, PhD, ICRDOD (Centro de información sobre las enfermedades raras y los medicamentos huérfanos), Bulgaria. El número de centros especializados para enfermedades raras en Europa es muy limitado; sin embargo, su impacto sobre la salud pública es enorme: Ofrecen a pacientes, familiares y médicos información actualizada de gran calidad sobre la enfermedad. Elaboran bases de datos de marcos hospitalarios, laboratorios genéticos y clínicos y equipos médicos prominentes. Ofrecen información sobre la epidemiología de las enfermedades raras. Sirven como puente entre los pacientes y los sistemas sanitarios públicos al defender el derecho a recibir atención médica de calidad. El ICRDOD en Bulgaria se creó en octubre de 2004, el primero en Europa oriental. Funciona en búlgaro e inglés y ofrece información gratuita a pacientes, familiares y profesionales médicos. ICRDOD está elaborando bases de datos de médicos, asociaciones, centros y equipos médicos, además de pacientes con enfermedades raras, facilitando de ese modo los contactos para el establecimiento de grupos de autoapoyo, que ejerzan presión para obtener una política sanitaria nacional para las enfermedades adecuada, y para una colaboración y formación de redes nacionales e internacionales. Un grupo de expertos presentó una propuesta oficial al Ministerio de Sanidad búlgaro para el establecimiento de un programa nacional sobre enfermedades raras y medicamentos huérfanos. Junto con la Fundación para la prevención y el tratamiento del angioedema mortal (Hungría), organizó el primer taller sobre angioedema hereditario (AEH) en Bulgaria. Como resultado se estableció un centro para el AEH, se donaron pruebas inmunológicas y se formó a varios médicos para aumentar la calidad de la atención sanitaria. La primera conferencia sobre enfermedades raras y medicamentos huérfanos de Europa oriental se organizó en Plovdiv el 27 de mayo de 2005, con el fin de aumentar la conciencia gubernamental y pública en Europa oriental sobre estas enfermedades y medicamentos. A ella asistieron 14 ponentes, 132 personas inscrita, 97 asistentes (representantes de academias, 73 %, gobierno, 14 %, asociaciones de pacientes, 8 % e industria, 5 %). La unión de filatélicos búlgara emitió un matasellos especial y un sobre del primer día conmemorativo. Dicho acontecimiento resulta importante para aumentar la conciencia sobre las enfermedades raras. Esta conferencia obtuvo un gran impacto sobre la opinión pública. En conclusión: debe fomentarse la creación de centros para enfermedades raras en cada estado miembro, puesto que son muy diferentes entre sí (en sistema sanitario, idioma, condición económica, tradiciones, etc.) y resulta muy difícil un entorno unificado a nivel europeo. España Organización del sistema sanitario: La regionalización puede resultar perjudicial para los pacientes. Póster 57, Cristina Salinas, Facultad de Farmacia. Universidad de Barcelona. Los autores exploraron las consecuencias de la regionalización en el acceso a los cuidados sanitarios. La Constitución española de 1978 establece en su artículo 2 el reconocimiento de la autonomía de las regiones. El artículo 148 lista las competencias que pueden ejercer las comunidades autónomas, entre ellas la sanidad. El artículo 149, párrafo 16 define las competencias exclusivas del estado en materia sanitaria: «Sanidad exterior. Bases y coordinación general de la sanidad. Legislación sobre productos farmacéuticos». En el caso de la fenilcetonuria, como ejemplo de la consecuencia de la regionalización del cuidado sanitario, resulta esencial la detección temprana para prevenir la aparición posterior de complicaciones, incluyendo retraso mental grave y daños cerebrales, enfermedad mental, convulsiones y temblores, además de problemas cognitivos. Puede establecerse una restricción proteica específica en la dieta desde los primeros días de vida como prevención secundaria (los pacientes necesitan productos sin fenilalanina). Price difference for common food and phenylalanine free products (€) Average price /kg Phenylalaline free products /kg Average price/kg : Precio medio por kg Phenylalanine free products/kg : Productos sin fenilalanina por kg Macaroni : Macarrones Pasta : Pasta Rice : Arroz Flour : Harina 3 2 Figura 11 : Price difference for common food and phenylalanine free products (€) : Diferencia de precio entre los alimentos habituales y los productos sin fenilalanina (€) 1 0 Macaroni Pasta Rice Flour Esta alimentación adaptada no es un producto farmacéutico en sí mismo, por lo que no es competencia de un estado central. Aún así, los productos sin fenilalanina son mucho más caros que los habituales (véase la figura 41). Los productos especialmente fabricados con una reducción del contenido en fenilalanina presentan un coste aumentado que influye de modo económico sobre las familias. Así, la disponibilidad y el acceso (reembolso) varían dependiendo de la región. Figura 41: coste de cuatro productos sin fenilalanina en comparación con los habituales. Las diferentes regiones en España cuentan con diferentes planes para la distribución de dichos productos: farmacia similar a una cooperativa, reembolso parcial o sin reembolso... Incluso cuando se dispone de los productos a precio de coste, continúan siendo más caros que los habituales. Luxemburgo Organización de la intervención terapéutica en las etapas preescolar y escolar en Luxemburgo Liz Gondoin-Goedert, Presidenta de la asociación Association Luxembourgeoise pour les personnes Atteintes de maladies Neuromusculaires et de maladies rares (asociación luxemburguesa para las personas afectadas por enfermedades neuromusculares y enfermedades raras, ALAN asbl) Liz Gondoin-Goedert explicó la organización de la atención social para los niños con una enfermedad rara en Luxemburgo. Una vez realizada en el hospital la evaluación de los problemas de un niño, sus padres se ponen en contacto con un grupo de apoyo o un asistente social, quien El tratamiento temprano es les informa de sus derechos. un método de aprendizaje Estos derechos incluyen la duplicación de la asignación familiar (compensación sistematizado donde se aprende y practica paso a financiera); en algunas ocasiones, los padres pueden obtener un periodo de días de paso el desarrollo de baja complementarios o la posibilidad de reducción fiscal. funciones diferentes, como movilidad, percepción y comunicación mediante el lenguaje y el pensamiento, en secuencias definidas en un programa de tratamiento. Intervención médica temprana para niños en Luxemburgo Los niños pueden permanecer algún tiempo en el hospital, donde puede iniciarse la intervención temprana. Cuando regrese a casa, un equipo de una organización médica (hospital, centro de rehabilitación o asociación para la intervención temprana) se responsabiliza del niño. A la edad de 4 años, el niño se matriculará en una organización educativa. Hay muchos servicios a disposición de estos niños: hay varios servicios responsables de los niños con necesidades especiales durante la etapa temprana de la infancia. Hay servicios para terapia funcional o pedagógica. El servicio para ayuda y tratamiento preescolar para niños El servicio SIPO (servicio para intervención ortopedagógica preescolar) GEADE (grupo de ayuda y estudio para el desarrollo infantil) El servicio para la educación preescolar del centro de logopedia Servicios SREA (servicios móviles para la intervención terapéutica temprana) en la escuela Es importante resaltar que se propone un tratamiento temprano para esos niños. El servicio de tratamiento preescolar reúne a diferentes especialistas (médicos y paramédicos – pediatras, fisioterapeutas, logopedas, terapeutas ocupacionales, pedagogos y psicólogos– responsables de bebés y niños entre 0 y 4 años que presenten uno o más problemas de: Dificultades motoras Dificultades sensoriales Dificultades de comportamiento Dificultades en su desarrollo Problemas en la comunicación y el lenguaje Problemas de deglución El objetivo del servicio SIPO (servicio de intervención ortopedagógica preescolar), creado en 1980, es ofrecer estímulo pedagógico dentro de la familia a los bebés y lactantes con trastornos motores o a los niños con retrasos. La intervención temprana es para niños con edades entre 0 y 4 años, que muestran problemas de desarrollo o deficiencias en uno o más campos (movilidad, comportamiento, lenguaje, percepción). Otro servicio es el GEADE (grupo de ayuda y estudio para el desarrollo infantil). El objetivo de este servicio es reducir y mejorar tan pronto como sea posible (entre los 0 y los 4 años de edad) los problemas de desarrollo relacionados con el entorno familiar y social: los servicios de información funcionan para dar respuesta a cualquier pregunta sobre un problema de un niño y se ofrecen grupos de juegos con animación educativa. El servicio para educación preescolar del Centro de logopedia está destinado para niños con edades entre 2 y 4 años y se centra en problemas de habla o audición. El servicio SREA (servicios móviles para la intervención terapéutica temprana en la escuela) coopera con los diferentes servicios de intervención temprana. El servicio móvil se realiza en el momento en que un niño entra en la escuela y determina si puede seguir el programa escolar. Con este servicio, un niño puede necesitar entre tres y doce horas semanales, para apoyo educativo, para apoyo pedagógico o para fomentar la integración del niño en la escuela. El objetivo de este servicio es ayudar a que los niños obtengan una educación escolar normal (desde preescolar a la universidad). Los niños que necesitan atención paramédica, necesitan vaciar la vejiga, limpiar conductos, etc., pueden obtener intervenciones adaptadas durante las pausas en la escuela. Hay grupos de fisioterapeutas que ofrecen sus servicios para los niños en la escuela, pero necesitarán permiso de intervención del profesor, el director de la escuela o el alcalde de la ciudad o pueblo. Los fisioterapeutas también pueden ofrecer sus servicios a las guarderías si se necesitan las intervenciones que se indican a continuación: tratamiento respiratorio, tratamiento para niños que sufren plexus facialis y tratamiento para niños con enfermedades neuromusculares. Aspectos financieros En general, las asociaciones han firmado un contrato con el estado de Luxemburgo y la mayoría de los servicios que se ofrecen se cubren financieramente mediante esa convención. Dispositivos especializados y equipo médico Los casos en los que los pacientes se enfrentan a una amplia oferta de equipos médicos especializados son numerosos (los países vecinos ofrecen una amplia selección). Sin embargo, a veces ni siquiera su médico conoce la amplitud de las opciones. Una vez escogido el nuevo equipo, los pacientes se enfrentan a las dificultades de la devolución del importe si el dispositivo no está cubierto por el seguro. Incluso si los sistemas de seguros sanitarios están abiertos a integrar nuevos inventos y técnicas cuando han demostrado su utilidad para el paciente, el procedimiento administrativo puede durar mucho tiempo, antes de que el dispositivo figure en el catálogo oficial de dispositivos que reciben reembolso. En este aspecto resulta importante la organización de los pacientes, puesto que ella ayuda a las familias en la carga administrativa que tienen que superar para obtener los dispositivos médicos que necesitan y a recibir el reembolso por la compra del dispositivo. Conclusiones En general, desearíamos que todos los demás servicios se unieran para promover la intervención de tratamiento en el colegio durante las pausas para la comida o las clases de educación física. Es muy importante ayudar a que estos niños lleven una vida social normal y puedan participar en las actividades de ocio como los demás. Desearíamos que más escuelas, si no todas, participaran en este programa. La región del Véneto La ley italiana 279/2001 Póster 116, Paola Facchin, Unidad de epidemiología y medicina comunitaria, Departamento de Pediatría de la Universidad de Padua La ley italiana 279/2001 creó un régimen especial de beneficios para los pacientes afectados por enfermedades raras. Según esta norma, las regiones italianas son las responsables de crear una red de hospitales para los pacientes afectados por una enfermedad rara, utilizando las estructuras existentes de excelencia probada para la atención y la investigación. - Desde el año 2000, la región del Véneto, al noreste de Italia, con 4,5 millones de habitantes, ha puesto en marcha un sistema de control de las enfermedades raras según las áreas. Este sistema ofrece: - Tratamientos y cuidados específicos para los pacientes con enfermedades raras, basándose en una red de servicios sanitarios, cada uno de ellos específico para un grupo particular de enfermedades raras. - Herramientas diagnósticas gratuitas, medicamentos huérfanos y otros productos farmacéuticos. - Sistemas de información que conectan hospitales, distritos sanitarios locales, farmacias, 3 500 médicos de cabecera y pediatras con un historial clínico del paciente en línea. Servicios que se proporcionan directamente en el domicilio del paciente. - Datos epidemiológicos útiles para los responsables de la elaboración de políticas en la planificación sanitaria y los procesos de evaluación. El sistema Marco tecnológico Situados en los hospitales universitarios y regionales, los centros seleccionados para las enfermedades raras están conectados mediante una Intranet a 55 distritos sanitarios locales, servicios farmacéuticos y 3 500 médicos de cabecera, y cubren una base de datos central única en Oracle por medio de una arquitectura de tres niveles con una aplicación de navegador que utiliza Java. Contenidos, flujo y gestión de la información Todos los datos recogidos se centran en el paciente. Cada paciente identificado nuevo se registra en el sistema por diagnóstico y certificado de su enfermedad. Este es el punto inicial de su historial médico. Los distritos sanitarios, los médicos de cabecera y el paciente pueden acceder, en tiempo real, a la información sobre el plan médico y de gestión definido por el centro de excelencia y los demás datos clínicos. Las recetas de medicamentos y productos dietéticos se envían directamente al domicilio del paciente. Toda la información recogida se estratifica, aumentando el conocimiento sobre la historia natural de las enfermedades raras. Actividad Del año 2000 a octubre de 2004: - Seguimiento de 4,5 millones de habitantes Registro de 8 961 pacientes 8 012 historiales clínicos y planes de tratamiento en línea Recetados 4 234 fármacos o productos dietéticos Fig. 42. Registro de enfermedades raras de la región del Véneto: Distribución según edad (línea verde: todos los pacientes certificados; triángulo azul: varones; círculo rosa: mujeres) 500 900 450 800 all females 400 700 males 350 600 300 500 250 400 200 300 150 La distribución por edades de los 8 961 pacientes certificados, que se muestra en la figura 1, iba desde algunos días de vida a los 96 años de edad, con dos picos: entre los 5 y los 9 años de edad (10 % de los pacientes certificados) y desde los 25 a los 39 años (25 %). La edad media de certificación es de 33 años. Los pacientes pediátricos (0-18 años) representan el 30,2 % de todos los pacientes con una enfermedad rara incluidos en el 200 100 100 50 Veneto Region 2001-2004 95-99 yrs 90-94 yrs 85-89 yrs 80-84 yrs 75-79 yrs 70-74 yrs 65-69 yrs 60-64 yrs 55-59 yrs 50-54 yrs 45-49 yrs 40-44 yrs 35-39 yrs 30-34 yrs 25-29 yrs 20-24 yrs 15-19 yrs 5-9 yrs 10-14 yrs 0 0-4 yrs 0 Classes of age - 9000 patients a with rare disease registro. 20-24 15-19 25-39 25.5% 6.3% 5.2% 10-14 6.3% Children 25.9% 10.3% La distribución de edades se muestra en la figura x. Los casos pediátricos 24.0% 12.1% 9.3% 0.9% 40-59 0-04 year 80-99 60-79 Figure 43 : Clases de edad – 9 000 pacientes con una enfermedad rara Children : Niños 5-09 representan el 24,9 % de todos los pacientes con una enfermedad rara incluidos en el registro. Los adultos jóvenes (con edades incluidas entre los 15 y los 39 años) representan el 37 % del archivo activo. Desde octubre de 2004 hasta el momento, con la creación del área amplia dedicada a las enfermedades raras (inclusión de las regiones Friuli Venezia Giulia y Trentino Alto Adige [provincias de Trento y Bolzano]): - Seguimiento de 7 millones de habitantes - Registro de 14 141 pacientes Distribution of diseases 9000 rare disease patients - Veneto region 2001-2004 Congenital abnorm. : Anomalías congénitas Blood disorders : Trastornos de la sangre Congenital abnorm. 14.0% Blood disorders 16.0% Cardio-vascular : Cardiovascular Skin : Cutáneos musc-skeletal 12.0% Immune system : Sistema inmunitario Cardio-vascular 2.0% Skin 3.0% Immune system 4.0% Vision 12.0% Neoplasms 5.0% Neoplasms : Neoplasias Endocrin system : Sistema endocrino Metabolism : Metabolismo Intestine : Intestino Nervous system : Sistema nervioso Endocrin system 5.0% Nervous system 11.0% Metabolism 8.0% Intestine 8.0% Vision : Visión Musc-skeletal : Musculoesquelético poster 116 ECRD2005 Figura 43 : 9 000 pacientes con enfermedades raras – Región del Véneto, 2001-2004 Redes de pacientes Vivir con una enfermedad rara: La importancia de la función que desempeña una asociación AMSN (Association des Malades atteints du Syndrome Néphrotique, asociación de enfermos afectados por el síndrome nefrótico) Póster 8, Philippe Juvin, Nicole Lhermitte, Gérald Genthon-Troncy El síndrome nefrótico (SN) idiopático se caracteriza por una proteinuria masiva. La prevalencia aproximada es de 16/100 000 en niños y probablemente inferior en adultos. No se conoce la causa del síndrome nefrótico idiopático, pero las pruebas indican que puede ser un trastorno primario de los linfocitos T que resulta en una disfunción de los podocitos glomerulares. Los estudios genéticos realizados en niños con síndrome nefrótico familiar han identificado mutaciones en algunos genes que codifican proteínas podocíticas importantes. Tratamiento Para evitar los dramáticos efectos de la proteinuria, los fármacos utilizados en el tratamiento del síndrome nefrótico incluyen corticoesteroides, levamisol, ciclofosfamida, mofetilo y ciclosporina. La respuesta a los corticoesteroides se relaciona con el tipo histológico del síndrome nefrótico. Las medicaciones tienen consecuencias importantes, puesto que las complicaciones del tratamiento con corticoesteroides en dosis elevadas incluyen obesidad, retraso en el crecimiento y aumento de la propensión a las infecciones, hipertensión arterial, osteoporosis, cataratas y diabetes mellitus. Objetivos de AMSN La asociación se creó en enero de 2003 con los objetivos de: Romper el aislamiento de los pacientes con SN y ponerlos en contacto entre ellos. Permitir el diálogo y ofrecer centros de información sobre las limitaciones y los efectos secundarios de los tratamientos Actuar de modo conjunto para mejorar los tratamientos y apoyar la investigación. Proyectos de AMSN Un folleto de información que se presentará en las unidades de nefrología Un folleto práctico para las familias Ayuda a la investigación sobre el SN (financiación, premios) Acciones con las autoridades y los laboratorios para el reconocimiento de la medicación para el SN y el reembolso de sus costes (por ejemplo, la somatropina eficaz contra el retraso en el crecimiento en los niños debido a los corticoesteroides) Vigilancia contra el abandono de productos con rentabilidad baja, como el levamisol. Una reunión informativa anual entre familias, médicos e investigadores. Formación e información Directrices sobre las mejores prácticas para la atención y la gestión sanitaria: Líneas telefónicas de ayuda e información escrita Lesley Greene, Centro nacional para información y asesoramiento sobre metabolopatías Cuando los padres y los pacientes se ven sometidos a la experiencia de una enfermedad rara, hay información importante que necesitan de modo inmediato - sobre la exactitud del diagnóstico, - sobre la existencia de alguna investigación sobre el tema, - dónde se encuentran los especialistas o los centros de referencia o con buenos conocimientos sobre el tema, - qué opciones de tratamiento existen y - qué puede depararles el futuro. ¿Quién necesita saber? Los pacientes y los padres difieren según las enfermedades raras y extremadamente raras, las diferentes culturas y lenguajes, la ubicación geográfica, etc. Para encuestar las necesidades de información, Eurordis lanzó un proyecto en 2003, el proyecto PARD3 con el apoyo del Programa sobre enfermedades raras del Directorado C «Salud pública y evaluación de riesgos» y la AFM (Association Française Contre les Myopathies, asociación francesa contra las miopatías). El programa y las acciones para las enfermedades raras (PARD 3) consistía en Una encuesta cualitativa que entrevistó a 31 asociaciones Una encuesta cuantitativa: análisis de 372 cuestionarios que se devolvieron de 18 países, una visión general de las necesidades, fuentes de información, Figure 44 herramientas, servicios y expectativas. Primera solución: Un manual y unas directrices (véase la figura 44) Uno de los principales objetivos era identificar la base de conocimiento para las líneas de ayuda. Había dos fuentes principales: un médico especialista y asesores médicos. La red de enfermedades raras fue la siguiente (véase la figura 45), mientras que los sitios web aparecieron sólo en cuarto lugar. Las opciones «médico propio» y «organizaciones gubernamentales» eran malas fuentes de información para las enfermedades raras, lo cual demuestra hasta qué punto la comunidad relacionada con las enfermedades raras carece de información. La encuesta también exploró fuentes de financiación para los servicios: Las organizaciones dependían principalmente de sus miembros y de donantes privados, seguidos de eventos para recogida de fondos, mientras que las administraciones públicas y privadas representaban fuentes secundarias de financiación. Los países con gobiernos regionales (España, Italia) esperaban que la región fuera la fuente de financiación y, donde el apoyo para la investigación por parte de los grupos era mayor (Europa occidental), la industria podría haber financiado con cantidades mayores. Las organizaciones gubernamentales y las instituciones europeas ocupaban un lugar cercano al final de la lista. Unas fuentes de financiación frágiles implican que cualquier servicio provisto tendrá problemas de continuidad y para realizar su trabajo de modo eficaz. Otro aspecto importante era evaluar el modo en que se obtenía y controlaba la calidad de las líneas de ayuda. Sources of funding: percentage of organisations quoting source 100% 87% 80% 69% 60% 40% 40% 31% 26% 23%22% 18%16% 12%11% 20% 12% 4% 2% 1% nd M R eg io n Fu Pr iv at e em be rs d on ra al is or in /l s g oc ev N al g en at o t s P h ion ver al n ar go me m nt ve ac rn eu m t ic en al t in Fo dus u n t ry da ti o ns Lo S t te O uc th ry ce er H ss ea No io lt h n n pr s in of su it ra O nc r g. e Eu fu Pe nd ro in pe n g al In an ty te C rn o m f ee at s io na mi s s lf ou ion nd at io ns O th er 0% Figure 45 : Fuentes de financiación: Porcentaje de organizaciones que nombran esa fuente Members : Miembros Private donors : Donantes privados Fundraising events : Eventos para recogida de fondos Regional/local government : Gobierno regional o local National government : Gobierno nacional Pharmaceutical industry : Industria farmacéutica Foundations : Fundaciones Lottery : Lotería Successions : Herencias Other non profit org. : Otras organizaciones sin ánimo de lucro Health insurance funding : Financiación de los seguros sanitarios Penalty fees : Penalizaciones European Commission : Comisión Europea International Foundations : Fundaciones internacionales Other : Otro 100% Figure 46 : personas piden información 75% The patient : El paciente The mother : La madre The father : El padre The brother : El hermano The sister : La hermana The grandparent : El abuelo o la abuela The friend : El amigo o la amiga The medical professional : El profesional médico 54% 50% 40% 25% 2% 0% 1% 1% 0% 2% 0% The patient The mother The father The brother The sister The grandparent The friend The medical professional El 63 % de las líneas de ayuda utilizaba voluntarios y para el 81 % de ellas, el servicio se realizaba en una área confidencial. El 86 % realizaba un seguimiento de las personas que pedían información, por lo que se establece una relación con ellas. ¿Qué personas piden información? Los pacientes mismos buscan información de forma activa: fueron el 54 % de las personas que pedían información, a pesar de que las enfermedades raras a menudo causan discapacidad. Había una diferencia clara entre madre y padre: las funciones estaban distribuidas entre la madre, como la cuidadora y el padre como fuente de ingresos para la familia. A veces los padres rehúsan reconocer la existencia de la enfermedad. ¿Hasta qué punto se encontraban accesibles las líneas? Las líneas de ayuda desde el hogar por personas voluntarias sin salario están disponibles las 24 horas del día siete días a la semana. Una vez se incluye personal asalariado, probablemente porque las líneas de ayuda comienzan a utilizar las posibilidades de Internet (sitio web, etc.) entonces sólo funcionan durante horas de oficina. ¿Hasta qué punto se cubrieron las necesidades de las personas que buscaban información? En general, se cubrieron las necesidades de las personas que buscaban información y las líneas de ayuda proporcionaron la información necesaria. Las organizaciones se mostraron remisas a comentar o revelar información sobre diagnóstico. Figura 47 : Comparación entre la información necesaria y la proporcionada Needed : Necesaria Provided : Proporcionada Organisations are not comfortable with information on prognosis : Las organizaciones no se sienten satisfechas con la información sobre el pronóstico Specific on disease : Específica sobre la enfermedad Treatment/clinical management : Tratamiento o gestión médica Expert doctors : Doctores expertos Prognosis : Pronóstico Current research : Investigación actual Psychological services : Servicios psicológicos Centres of excellence : Centros de excelencia Local support groups : Grupos de apoyo locales Welfare benefits : Beneficios sociales Medicinal products : Productos medicinales Genetic services : Servicios genéticos ¿Cuál es el impacto de la falta de información? A continuación se listan los impactos negativos de la falta de información: Tabla 30 Tipo de impacto Aislamiento o atención inadecuada Toma de decisiones equivocada % en el que lo mencionaron las personas que contestaban a las preguntas 63 % 59 % Frustración Impotencia Temor Apoyo financiero insuficiente Ira 58 % 49 % 48 % 36 % 32 % Conclusiones Las líneas de ayuda y la información escrita son los servicios principales que proporcionaban las organizaciones de pacientes. Los usuarios principales eran pacientes y madres. Para garantizar la calidad de las líneas de ayuda se acordaron los requisitos siguientes: Los voluntarios y el personal pagado deben estar formados y debe existir un control y evaluación de su rendimiento. Las líneas de ayuda deben preparar una herramienta común. Los servicios más establecidos pueden servir como mentores para los de reciente aparición. La base de financiación debe venir apoyada por gobierno y la CE para una buena estabilidad y continuidad. Para garantizar el acceso a las líneas de ayuda: Los grupos de pacientes, como fuente de información de máxima fiabilidad, deben aumentar la relación entre sí. Los profesionales interesados necesitan una fuente central a la cual remitirse con confianza. Los folletos deben ser uniformes, de buena calidad, en un lenguaje apropiado para los usuarios en cada región (y apropiados también para el nivel de educación). Los sitios web deben ser fáciles de utilizar y relacionados entre sí para un aprovechamiento máximo. Solución dos: Una nueva iniciativa de Eurordis: el proyecto Rhapsody (rapsodia) Rhapsody (rapsodia): Solidaridad entre los pacientes de enfermedades raras (proyecto presentado para la convocatoria de propuestas de 2005 del programa de sanidad pública de la CE). Este proyecto tiene como objetivo mejorar el acceso y la calidad de los servicios esenciales a nivel de la UE y en él se prevé una acción conjunta para las líneas de ayuda sobre enfermedades raras en Europa (CARHE). Establecerá una red europea de líneas de ayuda sobre enfermedades raras (pagadas y no). Elaborará herramientas normalizadas para la recogida de perfiles. Ofrecerá formación piloto para los asesores que participan en las líneas de ayuda. Preparará un Observatorio Europeo para recoger, procesar y registrar datos. Elaborará un sistema para la identificación y comunicación de los pacientes muy aislados. Recursos en Internet para la comunidad relacionada con las enfermedades raras Prof. Jörg Schmidtke, Coordinador de Orphanet Alemania, Instituto de Genética Humana, Facultad de Medicina de Hannover Internet es una herramienta muy potente para diseminar información a todas las partes interesadas adaptada para todos de alcance global y para crear redes virtuales para acabar con el aislamiento para favorecer la colaboración y para crear comunidades. Desde 1997 a 2004, el Directorado General para la Salud y la Protección del Consumidor ha apoyado a las redes que utilizan Internet como herramienta principal de comunicación. Para mencionar algunas que no podrían funcionar sin Internet: Neumopatías raras: elaboración de criterios diagnósticos y preparación de centro de referencia y formación (Prof. Popper, Austria). Red de información sobre las inmunodeficiencias (Prof. Vihinen, Finlandia). Euromusclenet: las miopatías como prototipo de trastornos raros y discapacitantes: creación de una red europea de información (Prof. Spuler, Alemania). Neutropenia crónica grave: Red europea sobre la epidemiología, fisiopatología y tratamiento de la enfermedad (Dr. Schwinzer, Alemania). Enfermedades reumáticas pediátricas: Una red europea de información (Prof. Martini, Italia). Transferencia de conocimientos sobre metabolopatías en adultos (Prof. De Valk, Países Bajos). Anemia congénita rara: red europea de información (Prof. Vives Corrons, España). Asociación Charge y síndrome de Usher en Europa (Sr. Hawkes, Reino Unido). Formas raras de demencia (Alzheimer Europa). Todos los proyectos dirigidos por profesionales sanitarios incluían, a grandes rasgos, el mismo tipo de enfoque: Producción de información para pacientes y profesionales sanitarios Directorio de servicios (clínicas, laboratorios, grupos de apoyo) Sistema basado en Internet para recogida de datos epidemiológicos Foro de conversación entre profesionales Selección de herramientas educativas y con información, en Interne www.eshg.org (ESHG) www.genetests.org (Genetests) www.kumc.edu/gec/prof/genecour (Universidad de Kansas) www.humgen.umontreal.ca/int/ (Prof. Bartha M. Knoppers) www.vh.org (Virtual Hospital) www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=OMIM (OMIM) Límites de Internet como fuente de información A menudo se mencionan inconvenientes al referirse a Internet como fuente de información: Demasiada información Sin normas de validación La búsqueda de información puede llevar tiempo Puede resultar una experiencia frustrante Por lo tanto, un tema importante es: ¿Cómo navegar y sobrevivir en el área de la información sobre las enfermedades raras? Orphanet propone una solución: Un punto de acceso único para todas las enfermedades documentadas raras Información revisada por iguales Revisiones anuales Actualizaciones continuas El servicio no es sólo la proporción de información. Un objetivo ambicioso es identificar las lagunas que existen en la lucha contra las enfermedades raras y estructurar la información de modo que facilite las colaboraciones y los contactos, por ejemplo: Tabla 31 Temas tratados Falta de información Herramientas que se ofrecen Enciclopedia de enfermedades raras • Revisión de artículos y resúmenes Autores expertos Revisados por iguales • Más de 1 300 enfermedades Directorio de expertos Directorio de proyectos de investigación (OrphanXchange, véase abajo) Directorio de estudios clínicos Servicio de obtención de participación en línea • • Falta de experiencia y conocimientos Escasez de colaboraciones y asociaciones Dificultades en conseguir la participación de voluntarios en los estudios clínicos Orphanet es también un directorio de servicios en 20 países: • Clínicas • Pruebas • Proyectos de investigación • Grupos de apoyo • Redes • Registros • Ensayos clínicos Debido a las limitaciones financieras, los países participantes se unieron al proyecto de modo escalonado: 1997: Francia 2001: Bélgica, Italia, Suiza, Alemania 2002: España, Austria 2003: Portugal 2004: Irlanda, Reino Unido, Finlandia, Dinamarca, Estonia, Letonia, Rumanía, Grecia, Turquía, Bulgaria, Países Bajos, Hungría Tipología de los usuarios de Orphanet Tabla 32 Entre los 12 000 usuarios diarios en marzo de 2005 Pacientes y familiares 33,3 % Profesionales sanitarios 51,6 % Otros Médicos 30,4 % Otras Pacientes 14,1 % profesiones Padres 8,3 % Otros 16,0 % Otros Familia 10,9 % Estudiantes de medicina 5,2 % Contenido actual de la base de datos 3 713 enfermedades y sinónimos 2 463 resúmenes de artículos (traducción en marcha) 624 artículos de revisión 751 laboratorios diagnósticos para 943 enfermedades 1 952 proyectos de investigación sobre 1 154 enfermedades 858 organizaciones de pacientes relacionadas con 1 431 enfermedades 1 312 clínicas especializadas 4 832 profesionales sanitarios 4 379 sitios web adicionales Desarrollos futuros Avance hacia unos datos exhaustivos Establecimiento de una enciclopedia orientada a las personas Obtención de financiación nacional adicional Edición y distribución de versiones impresas específicas para cada país 15,1 % 7,3 % 7,8 % Establecimiento como socio de las partes interesadas en las enfermedades raras a nivel nacional Formación de familias y cuidadores en Noruega Britta Nilsson, centro Frambu para enfermedades raras, Noruega Información básica sobre Frambu Frambu es un centro nacional para las enfermedades raras Cubre aproximadamente 60 enfermedades Ofrece servicios a los usuarios, familias y profesionales locales y regionales Ofrece además servicios complementarios a los servicios sociosanitarios Recibe financiación del Ministerio de Salud y Servicios médicos Frambu es uno de 17 centros para enfermedades raras en Noruega Noruega se beneficia de una prolongada experiencia en planes nacionales para enfermedades raras: el plan inicial se inició en 1990 y duró hasta 1993; el más reciente comenzó entre 1994 y 1997. Grupos de enfermedades cubiertas por Frambu • Síndromes y trastornos genéticos con retraso en el desarrollo • Trastornos de los cromosomas sexuales • Síndromes de sobrecrecimiento • Trastornos musculares de aparición infantil • Encefalopatías progresivas • Síndromes neurocutáneos Un lugar para el diálogo Frambu es un lugar de diálogo para los usuarios, las familias, los hermanos y los profesionales. Los usuarios y las familias adquieren conocimientos, consultasn con profesionales, intercambian experiencias, comentan diferentes temas, disfrutan de actividad física, se centran en superar la experiencia, sus relaciones, su autoestima, la adquisición de su propio poder y la forja de amistades duraderas... Actividades internas Frambu ofrece una amplia gama de servicios a sus usuarios: Cursos informativos para usuarios y familias «En Frambu los Campamento estival participantes Escuela y guardería pueden permanecer Reuniones festivas para los representantes de las organizaciones de usuarios despiertos toda la Talleres, seminarios y conferencias noche, para hablar, llorar, amar, dar ¿Cuántas personas participan en las actividades de Frambu? ánimo y apoyo, y Cursos informativos para usuarios y familias. En total, 1 160 personas residieron en para forjar amistades Frambu durante 2004, 453 usuarios (pacientes), 499 padres y 208 hermanos. duraderas». En 2004 se organizaron cuatro campamentos estivales diferentes, para 101 niños con edades comprendidas entre los 10 y los 16 años, y para 74 personas con edades entre 17 y 30 años. Estos campamentos duraron dos semanas y la asistencia fue sólo de los pacientes, sin padres ni hermanos. Formación Cursos para usuarios y familias La formación principal se relaciona con el diagnóstico, pero no exclusivamente: se habla también de los derechos sociales y el pronóstico, de la genética y la vida diaria. El programa consiste en un curso de formación introductorio de dos semanas seguido de un curso de una semana sobre escuela, derechos sociales, amistad, mudanza a una casa propia, ayuda técnica, tiempo de ocio... Cuando son los padres los que escuchan las conferencias, participan en conversaciones o reciben asesoramiento de los expertos, los niños se encuentran en la guardería o en la escuela. Tanto la escuela como la guardería acogen a niños con una enfermedad y a sus hermanos. Los educadores especiales llevan más de veinte años recibiendo formación. Actividades y formación de alcance en la comunidad Diseminación de información, colaboración y asesoramiento en la comunidad local del usuario: Talleres y seminarios en las diferentes regiones y comunidades Colaboración con instituciones clínicas e investigadoras Un total de 150 pacientes y sus profesionales recibieron visitas de Frambu en 2004. Normalmente dos profesionales, por ejemplo, un médico y un educador especial, viajan a la comunidad donde vive el usuario para una estancia de uno o dos días diseminando información y colaborando con los profesionales locales y regionales. • • • • • Síndromes y trastornos genéticos con retraso en el desarrollo Trastornos de los cromosomas sexuales Síndromes de sobrecrecimiento Trastornos musculares de aparición infantil Encefalopatías progresivas • Síndromes neurocutáneos Investigación Recogida de datos sobre las experiencias cotidianas Proyectos de investigación Documentación e información Internet e intranet Publicaciones: folletos, libritos, libros Vídeos Videoconferencias Información en línea (teléfono, internet) Más información sobre Frambu www.frambu.no. La mayoría del sitio está en noruego. La fundación Ågrenska Foundation: Un programa familiar Anders Olauson, presidente de Ågrenska, Goteburgo La discapacidad de un niño afecta a todos los miembros de una familia; por lo tanto, el Programa familiar de Ågrenska se dirige a la familia completa. El programa familiar ofrece una oportunidad única para que las familias se reúnan e intercambien experiencias relacionadas con la misma enfermedad rara. Durante la estancia, se ofrece a los padres un programa que contiene la información médica y psicosocial más reciente, información sobre las consecuencias de la enfermedad y el apoyo que ofrece la sociedad. «Para comprender lo que es ser padre o madre de un niño discapacitado, es necesario serlo». Åke Martinsson Se invita a los profesionales del entorno doméstico del niño a asistir al programa parental durante dos días. Los hermanos y niños con la enfermedad reciben un programa adecuado a sus necesidades. Para integrar mejor a los niños con enfermedades raras en nuestra sociedad, las herramientas educativas mismas deben considerarse como parte del tratamiento. Los objetivos del Programa Familiar elaborado por la fundación Ågrenska Foundation en Suecia son la obtención de información sobre las consecuencias educativas y la diseminación a los profesores, profesores de preescolar y otros profesionales que se encuentran con los niños en las actividades cotidianas. Métodos • • • • Utilización de observaciones controladas y validadas aprobadas por la universidad de Goteburgo. Observaciones sistemáticas de los niños con el mismo diagnóstico durante las actividades escolares en Ågrenska del programa familiar. Conferencias sobre el síndrome a los padres y profesionales que acompañan al niño. Informe y conexión con los profesores locales del niño. Resultados • De 1990 a 2004, se observaron 140 diagnósticos raros diferentes en Ågrenska • De todas partes de Suecia • Más de 2 200 familias visitantes • Más de 3 300 padres visitantes • Más de 2 400 niños y adolescentes con un diagnóstico raro visitantes • Casi 3 000 hermanos visitantes Resultados desde el punto de vista de las familias • Los padres se sienten «normales». • Las familias se sienten «con poder», puesto que se han encontrado con otros en la misma situación. • Los padres obtienen conocimientos nuevos para poder controlar sus propias vidas. • Los niños diagnosticados se reúnen con otros que tienen el mismo diagnóstico. • Los hermanos se encuentran con otros hermanos. Resumen del programa familiar, otoño de 2005 Semana 35 Semana 37 Semana 38 Semana 40 Semana 41 Semana 43 Semana 45 Semana 46 Semana 48 Semana 49 Acondroplasia Síndrome de Usher de tipo 1 Osteogenia imperfecta (OI) Síndrome de deleción de 22q11 Neurofibromatosis de tipo 1 Paraparesis espástica Dismelia, trastorno de las extremidades Histiocitosis celular de Langerhans Hidrocefalia, sin mielomeningocele Atresia anal Boletín Un periodista en Ågrenska resume y recoge las conferencias y la información del programa para padres durante un programa familiar para un boletín sobre la enfermedad. Antes de hacer pública la información, los presentadores leen y registran sus opiniones sobre los resúmenes. La información médica se actualiza continuamente, en colaboración con los presentadores. El boletín incluye la descripción de un único caso de cada enfermedad, describiendo los retos diarios a los que se enfrenta la familia. Otros proyectos Ågrenska lanzó una iniciativa con una escuela de diseño para ayudar a encontrar soluciones ergonómicas para todo tipo de discapacidades que pueden encontrar durante su vida las personas con una enfermedad rara. Como ilustración, la figura x muestra algunas de las ideas sugeridas por los estudiantes participantes. No todas se harán realidad, pero al menos esto demuestra que son posibles los esfuerzos por mejorar la vida diaria de las personas con discapacidades: comida, higiene, expresión propia, encuentro del rumbo, diversión. Formación sobre medicina genética, nuevas tecnologías Póster 60, Giovanni Romeo – Fundación Genética Europea – Bolonia Cursos europeos en medicina genética y grupos interesados en la genética Durante los últimos 50 años los avances científicos en todas las áreas de las ciencias de la vida han resultado en una base común de conocimiento unificado y también en enfoques metodológicos comunes, incluidas las áreas de la medicina especializada. La función central de la genética y la genómica en la medicina se reconoce ahora ampliamente, tanto para la investigación biomédica como para la formación avanzada de las nuevas generaciones de científicos. Ahora pueden identificarse los genes responsables de un número cada vez mayor de enfermedades raras, gracias a los resultados del proyecto del genoma humano. El término «medicina genética» implica que la utilización de la genética como una herramienta en la investigación biomédica y en la formación avanzada está convirtiéndose en una de las características principales de la medicina moderna. La ESGM (Escuela europea de medicina genética) se encuentra a la vanguardia de la formación avanzada en el campo de la medicina genética y a sus cursos han asistido más de 5 000 estudiantes durante los últimos 18 años (véase www.eurogene.org). Durante los últimos tres años, la formación ofrecida por ESGM ha estado marcada por la experimentación de nuevos enfoques tecnológicos y metodológicos. La ESGM utiliza en estos momentos la difusión por la red de sus cursos a participantes virtuales que no pueden desplazarse al centro de formación principal que se encuentra en Bertinoro (Italia). Siguiendo este modelo, la versión virtual de los cursos se difunde por web a centros de formación satélites en toda Europa. Este formato de «cursos híbridos» está diseñado para atraer a nuevos participantes a los cursos ESGM sin exigir que inviertan tiempo y recursos en viajar. En el futuro próximo, ESGM, en colaboración con asociaciones profesionales y organizaciones de pacientes ofrecerá una serie de cursos con el objetivo de aumentar la conciencia y la comprensión de las enfermedades genéticas y piensa colaborar con los grupos interesados en la genética para la solicitud de subvenciones europeas. El derecho de los pacientes: Movilidad y cuidados en un país extranjero. Decisiones del Tribunal de Justicia Europeo. Acceso transfronterizo a la atención sanitaria: Una visión desde el Tribunal de Justicia Europeo. Dr. Piet van Nuffel, Secretario legal del Tribunal de Justicia de las Comunidades Europeas, Luxemburgo Resumen La organización de la atención sanitaria y la seguridad social es una cuestión para la cual los estados miembros no han transferido poderes a la Unión Europea. En la organización de sus sistemas de sanidad nacionales, los estados miembros deben, sin embargo, tomar en consideración los principios básicos de la legislación europea, como el derecho de los pacientes a la libertad de movimiento. En una serie de casos, comenzando con los casos de Kohll y Decker, el Tribunal de Justicia dejó claro que cualquier norma nacional que haga depender el reembolso de un tratamiento médico administrado en el extranjero de una autorización anterior debe justificarse por el objetivo del interés general, como el equilibrio financiero del sistema de seguridad social y la necesidad de mantener un servicio médico y hospitalario equilibrado abierto para todos. Aunque así puede justificarse la autorización previa para un tratamiento hospitalario en el exterior, normalmente este no es el caso para la atención ambulatoria en el extranjero. En este último caso, la exigencia de autorización previa puede ser una restricción injustificada de la libertad para recibir servicios, independientemente de que el estado de origen aplique un sistema de reembolso o de beneficios en especie. Aunque la ley europea no descarta un sistema de autorización previa para la atención hospitalaria en el extranjero, exige que ese sistema se base en criterios objetivos y no discriminatorios. Con esta condición, los estados miembros son libres de determinar qué tratamientos abonará su sistema de seguridad social. En los casos en los que la autorización previa dependa de la necesidad de tratamiento en el extranjero, sólo podrá rechazarse esta autorización si puede obtenerse tratamiento de igual eficacia para el paciente sin retraso indebido en el estado miembro de origen. No puede negarse la autorización previa exclusivamente porque existen listas de espera en el territorio nacional, es decir, porque la capacidad es insuficiente. La existencia de listas de espera es central para el caso Watts, que se encuentra pendiente, en el cual se ha preguntado al Tribunal de Justicia si la necesidad de asignar recursos según las prioridades médicas podría justificar el rechazo a la administración de tratamiento en el extranjero para ciertos pacientes a expensas del servicio sanitario nacional. Derechos a atención médica en el extranjero según la normativa de la CE: D D Si la persona asegurada en el extranjero necesita tratamiento en el país de estancia (formulario E111) Si la persona asegurada está autorizada para ir a otro estado para recibir tratamiento allí (formulario E112) Derecho a los beneficios según las condiciones del estado de acogida El estado de origen no debe rechazar la autorización si z los beneficios están cubiertos en el estado de origen y z el tratamiento no se encuentra disponible en él en el límite temporal justificado desde un punto de vista médico, dado el estado de salud del paciente. Derechos a atención médica en el extranjero fuera de la normativa de la CE: Caso de Kohll y Decker: El paciente no pidió autorización antes de recibir la atención médica en un estado diferente al de residencia Los artículos 30 y 36 del Tratado de la CE descartan las normas nacionales según las cuales una institución de la seguridad social de un Estado miembro se niega a reembolsar a una persona asegurada sobre una base fija el coste de un par de gafas con lentes correctoras adquiridas en una óptica establecida en otro estado miembro, basándose en el hecho de que se necesita autorización previa para la compra de cualquier producto médico en el extranjero. Requisito de autorización en análisis: Puesto que puede considerarse una barrera al libre movimiento de bienes o servicios ¿Puede justificarse? En general, los estados miembros explican que, en ausencia de dicha autorización z el equilibrio financiero del sistema de la seguridad social estaría en peligro, z poniendo así en peligro el objetivo de mantener un servicio médico y hospitalario abierto para todos. El artículo 22 Reg. 1408/71 está previsto para permitir que una persona asegurada, autorizada por la institución competente para ir a otro estado miembro para recibir tratamiento apropiado para su dolencia en él. No se prevé para regular y, por lo tanto, no impide en modo alguno el reembolso por los estados miembros, a las tarifas vigentes en el estado competente, del coste de los productos médicos adquiridos en otro estado miembro, incluso sin autorización previa. La obligación de obtener permiso previo debe categorizarse como una barrera para el libre movimiento de bienes, puesto que anima a las personas aseguradas a adquirir esos productos en el territorio nacional en lugar de en otros estados miembros y, por lo tanto, pueden reducir sus importaciones. No está justificada por el riesgo de poner en peligro grave el equilibrio financiero del sistema de seguridad social, puesto que el reembolso a una tarifa fija del precio de las gafas y las lentes correctoras adquiridas en otros estados miembro no produce efecto significativo alguno sobre la financiación o el equilibrio del sistema de seguridad social, ni se justifica basándose en que debe garantizarse la calidad de los productos médicos suministrados a las personas aseguradas en otros estados miembro, puesto que las condiciones para realizar profesiones reguladas han sido objeto de directivas comunitarias. Requisito de autorización justificado para atención hospitalaria (casos de Smits/Peerbooms y Van Riet) Este requisito se considera justificado para la atención hospitalaria, puesto que el impacto de los visitantes extranjeros que acuden para consulta o solicitar atención médica puede ser significativo: D Necesidad de planificar el número de hospitales, su distribución geográfica, su modo de organización, su equipo y la naturaleza de los servicios médicos D Objetivo de controlar los costes y evitar el derroche de recursos financieros, técnicos y humanos D Garantizar acceso suficiente y permanente a los tratamientos hospitalarios de gran calidad Condiciones para la autorización D D D La atención hospitalaria debe estar asegurada y reembolsarse en el estado de origen (Smits/Peerbooms) Requisito de «necesidad» de recibir el tratamiento en el extranjero (Smits/Peerbooms) No hay necesidad si se dispone del mismo tratamiento u otro de igual eficacia sin retraso indebido ¿Son relevantes las listas de espera? (Müller-Fauré/Van Riet; Watts?) ¿Cuándo se encuentra una persona asegurada cubierta para el tratamiento en el extranjero? D Tratamiento en el extranjero No se necesita autorización (E111) D D Cubierto según las condiciones del estado de acogida Cuidado ambulatorio en el extranjero Si está autorizado con el E112: cubierto según las condiciones del estado de acogida Sin autorización previa: reembolsado según las condiciones del estado de origen Cuidado hospitalario en el extranjero: se necesita autorización previa Si está autorizado con el E112: cubierto según las condiciones del estado de acogida Reembolsado según las condiciones del estado de origen, si está autorizado de otro modo Derecho de los pacientes a la movilidad: ¿Un reto para la atención sanitaria? D D D Complicación administrativa ¿Estímulo para el cambio estructural? ¿Obtendrá el Tribunal finalmente directrices de nuestros representantes políticos? Conclusiones La ley consuetudinaria del Tribunal ha impulsado a la Comisión a la inclusión de disposiciones sobre la movilidad de los pacientes en su propuesta de una Directiva sobre servicios en el mercado interno. En el contexto político actual, es seguro que el tratamiento sobre esta «propuesta Bolkestein» no resultará en codificación alguna de la ley consuetudinaria del Tribunal. Aun así, la intervención legislativa en este campo ciertamente aumentaría la transparencia y la certeza legal para todas las partes interesadas. Estrategias preventivas Estrategias basadas en la evaluación de las pruebas epidemiológicas Prof. Helen Dolk, EuroCat, University of Ulster (universidad de Ulster) Hasta cierto punto, la prevención de las enfermedades raras resulta posible. • La prevención primaria consiste en: – Antes de la enfermedad • Ataque de la(s) causa(s) básica(s) de la enfermedad • Alteración del entorno o resistencia/propensión • La prevención secundaria consiste en: – La enfermedad ha comenzado pero no han aparecido los síntomas • Detección y tratamiento temprano para prevenir la progresión de la enfermedad • Por ejemplo: cribado de neonatos para la fenilcetonuria • La prevención terciaria consiste en: – La enfermedad ha pasado a ser sintomática • Curación, control o prevención de complicaciones Epidemiología relacionada con las estrategias de prevención primarias: • • • ¿Cuál es la incidencia de la enfermedad en la población? ¿Qué distingue entre las personas en las que aparece la enfermedad y en las que no? – Edad, sexo, momento, lugar, condición social ¿Qué causa la enfermedad? – Entorno, genes y su interacción – Rutas y redes causales • • • • ¿En qué medida y por qué difiere la incidencia en las poblaciones? ¿Hasta qué punto podría prevenirse la enfermedad con las diferentes estrategias preventivas? ¿Cómo afectarían las diferentes estrategias preventivas a las desigualdades en la incidencia de la enfermedad? ¿Hasta qué punto ha obtenido éxito la puesta en práctica de una estrategia preventiva en relación con su potencial en reducción de la enfermedad y de las desigualdades en la enfermedad? Figura 48: Un plan de acción preventivo, desde la identificación del problema al control del éxito. Identification and measurement of the problem : Identificación y medida del problema Evaluation of potential interventions : Evaluaciones de las intervenciones posibles Implementation of primaru prevention : Puesta en práctica de la prevención primaria Monitoring aucess of intervention : Control del éxito de la intervención EUROCAT: European Surveillance of Congenital Anomalies (Vigilancia europea de las anomalías congénitas). • Red europea de registros poblacionales para la vigilancia epidemiológica de las anomalías congénitas • Iniciada en 1979, ahora financiada por el Programa de Salud Pública de la UE • Más de 1,2 millones de nacimientos estudiados al año en Europa – 40 registros en 19 países – 30 % de la población nacida en Europa cubierta – Calidad a expensa de la exhaustividad de la cobertura geográfica Estrategias preventivas primarias posibles: – Complementación con ácido fólico en el momento cercano a la concepción – Vacuna, por ejemplo, contra la rubeola congénita – Atención en el momento cercano a la concepción y durante el embarazo para mujeres de riesgo elevado, por ejemplo, con diabetes o epilepsia – Asesoramiento genético para familias de riesgo elevado – Reducción del abuso de drogas o alcohol – Pruebas de fármacos antes de su comercialización, farmacovigilancia y vigilancia de la tecnología sanitaria – Reducción de la exposición a los contaminantes medioambientales (como precaución en caso necesario) y vigilancia medioambiental En conclusión: • La epidemiología subraya la planificación y la evaluación a todos los niveles de la prevención. • La prevención primaria de las enfermedades raras es un problema de igualdad, al igual que la prevención secundaria y la terciaria. – El aborto provocado después de un diagnóstico prenatal no debería ser una alternativa a la prevención primaria. – En ocasiones resulta necesario tomar medidas a nivel de la población en general para prevenir las enfermedades raras. • Los registros poblacionales, comunicados a nivel europeo, ofrecen los medios para realizar investigación y vigilancia epidemiológica con fines preventivos. Prevención de enfermedades genéticas Prof. Stanislas Lyonnet, Hôpital Necker, Francia. Para prevenir el desenlace clínico de una enfermedad genética de inicio tardío Gen Enfermedad Tratamiento BRCA1-2 Cáncer de mama Mastectomía RET Neoplasia endocrina múltiple Tiroidectomía MHC1-L Hemocromatosis Quelantes de hierro Miosina Miocardiopatía Seguimiento n …. Ceguera/sordera Escolarización especial La detección de un riesgo genético está muy indicada en familias donde existe el riesgo, es decir, en las que ya se han diagnosticado casos. Entonces puede realizarse un seguimiento personalizado. Para las personas portadoras de genes dañinos, como los que favorecen la aparición de ceguera o sordera, incluso aunque no exista tratamiento, la detección temprana de los genes contribuye a decidir cómo organizar la vida de la persona años antes de que comiencen los síntomas de la discapacidad o la enfermedad; por ejemplo, puede adaptarse la escolarización a las necesidades de la persona. ¿Predecir o difamar? • ¿Quién quiere saber? • • • Cuando reciben la información sobre la utilidad de las pruebas, no todos los pacientes o las personas de riesgo deciden someterse a las pruebas genéticas. Para la corea de Huntington, por ejemplo, sólo el 18 % de las personas con riesgo y que reciben asesoramiento para las pruebas genéticas realizan, de hecho, la prueba. ¿Qué sabemos? Existen los genes modificadores11 que pueden detectarse; no provocan una enfermedad, pero pueden aumentar o disminuir la expresión de los genes dañinos. Las predicciones son difíciles. ¿Cuál es el impacto social de la predicción? Las empresas aseguradoras y los empleados podrían utilizar las pruebas genéticas de modo diferente a su objetivo médico. Pruebas genéticas prenatales y previas a la implantación 11 Los genes modificadores son aquellos que producen pequeños efectos cuantitativos sobre la expresión de otro gen. En lugar de enmascarar los efectos de otro gen, un gen puede modificar la expresión de otro. En ratones, el color de la piel está controlado por el gen B. El alelo B condiciona el color negro de la piel y es dominante sobre el alelo b, que produce una piel de color marrón. La intensidad del color, bien negro o marrón, se controla mediante otro gen, el gen D. Con este gen, el alelo dominante D controla un color intenso, mientras el alelo d recesivo condiciona una expresión apagada o diluida de la expresión del color del gen B. Por lo tanto, si se cruzan ratones BdDd, se observará la distribución fenotípica que se indica a continuación: • 9 B_D_ (negro) • 3 B_dd (negro desvaído) • 3 bbD_ (marrón) • 1 bbdd (marrón desvaído) El gen D no enmascara el efecto del gen B, sino que modifica su expresión. Phil McClean, Ph.D. Colorado State University (universidad del estado de Colorado, en Estados Unidos) II. Prevention of Genetic Diseases B- To prevent the birth of an affected child Prenatal / Pre-Gestational Diagnosis To allow parents a choice of having a healthy child In vitro fertilization Embryonic biopsy: day 3 DNA test or To prevent the birth of an affected child : Prevenir el nacimiento de un niño afectado Prenatal / Pre-Gestational Diagnosis : Diagnóstico prenatal o pregestacional To allow parents a choice of hanging a healthy child : Para permitir a los padres la opción de tener un niño sano Embryonic biopsy day 3 : Biopsia del embrión día 3 DNA test : Prueba de ADN Or : o bien Chromosomal test : Prueba cromosómica Chromosomal test 40 births Figura 49: Prevención de enfermedades genéticas Figura 49: Las pruebas previas a la implantación no se relacionan en absoluto con la clonación. Consisten en la fertilización in vitro para padres que presentan un riesgo elevado de nacimiento de un niño enfermo. Se captura una célula (biopsia embrionaria) y se analiza (prueba de ADN, prueba cromosómica) y, si los genes son sanos, el embrión correspondiente se implanta en el útero. Hasta el momento, se han registrado 40 nacimientos en el hospital Necker que han utilizado pruebas previas a la implantación. Cierre del Congreso Avance en Europa Dr. Ségolène Aymé Mi primer mensaje es sencillo: «Europa, Europa y Europa» y lamento mucho proceder de un estado miembro que no lo ha comprendido bien hace algunas semanas al rechazar el Tratado Constitucional. Es obvio que, en el caso de las enfermedades raras, es el único nivel al cual podemos alcanzar algo que tenga sentido; incluso si algunos ciudadanos no han comprendido el mensaje, deseamos trabajar a nivel europeo o, mejor aún, a nivel global. Por ello, como profesionales sanitarios, tenemos varios mensajes para la Comisión: - A la DG de Salud y Protección al Consumidor: Estamos muy satisfechos por el apoyo y las iniciativas en el campo de la información y la vigilancia, y esto debe continuar. Sin embargo, se esperan soluciones para garantizar una financiación sostenible y a más largo plazo, puesto que la mayoría de las iniciativas que resultan realmente útiles para la comunidad relacionada con las enfermedades raras se realizan para recoger datos y difundir información y resultados, unos esfuerzos que se realizan a largo plazo. Si sólo puede garantizarse la financiación durante 2 o 3 años, puede que no merezca la pena comenzar el proyecto en absoluto. - A la DG de Investigación: En los años recientes, se han apoyado escasos proyectos sobre enfermedades raras. En el PM7 se esperaba que recibieran financiación los proyectos de investigación sobre enfermedades raras. Necesitamos defender y garantizar que no se producirán recortes en el presupuesto que puedan afectar a esta buena voluntad. Si hay que reducir el presupuesto para la investigación, esperamos que esto no afecte a los proyectos sobre enfermedades raras. - En la actualidad, las enfermedades raras aparecen contempladas en la rama genómica del programa de investigación. La genómica constituye una parte importante de la investigación, pero no es todo lo que necesitamos. La investigación en epidemiología, provisión y servicios de atención sanitaria, son también de igual importancia. - - - Las expectativas de la comunidad relacionada con las enfermedades raras son muy altas y, en ocasiones, la agenda de los investigadores no coincide por completo con la de las familias y pacientes. Deberían escucharse y tenerse en cuenta las necesidades inmediatas de la comunidad. Existen y son bienvenidos, los esfuerzos para ofrecer información, aunque no siempre están adaptados para todos los públicos. Por ejemplo: las profesiones paramédicas, los pacientes y sus representantes necesitan adaptación de la información. La colaboración y asociación entre las fuentes de información es, por supuesto, un modo de resolver este problema. Se necesita más imaginación: incluso los problemas complejos tienen solución. Aun cuando el daño ya esté presente en el momento del nacimiento, existen soluciones terapéuticas que pueden ser de utilidad y mejorar la calidad de vida. Pueden encontrarse más soluciones. - Mensajes del Grupo de Trabajo sobre Enfermedades Raras: La DG para la Salud y la Protección del Consumidor creó este grupo de trabajo y todos hemos acogido con satisfacción esta iniciativa. Se ha concedido financiación y se ha creado un boletín para proporcionar la información a todas las partes interesadas. Es un enlace para todos ustedes, por lo que les rogamos que se registren, si no lo han hecho todavía. La dirección para ello es: www.rdtf.org. Si tienen alguna información que desean difundir entre la comunidad, pueden enviarla al equipo del boletín. - Las acciones restantes del Grupo de Trabajo para los próximos años son también ambiciosas: codificación y clasificación de las enfermedades raras. Queremos un código para cada una de las enfermedades raras: todas merecen visibilidad a los ojos de los sistemas sanitarios. Trabajaremos en cuestiones de indicadores de salud, para comparar desenlaces clínicos en diferentes estados miembros y para fijar los puntos de referencia de las mejores prácticas en Europa. Por supuesto, realizaremos la función de asesores de la Comisión Europea y su participación resulta clave. La fuerza y el impulso provendrán de ustedes. Una sociedad donde la rareza no afecte a la oportunidad Christel Nourissier, Eurordis • • • • • • En la actualidad tenemos una visión para las enfermedades raras, la visión de un sistema sanitario europeo donde: • Unos médicos o pediatras bien formados puedan detectar una enfermedad rara de modo inmediato. • Los laboratorios diagnósticos puedan intercambiar muestras de sangre, tejidos y ADN, además de los resultados de las pruebas, en toda la UE. Los radiólogos puedan enviar imágenes médicas desde cualquier centro sanitario a un centro especializado. Se realice un diagnóstico exacto con la máxima prontitud con el apoyo de la telemedicina. En caso necesario, el niño y su familia viajen al centro de referencia, independientemente de las fronteras. Los procesos burocráticos para obtener compensación financiera, atención médica, etc. sean sencillos. Los trabajadores sociales contribuyan a la solución de los aspectos financieros. Las familias obtengan el apoyo de un grupo de pacientes local y se reúnan con otras familias. El sueño puede incluso superarse, cuando: • Se cuente con el apoyo necesario, inmediatamente después del diagnóstico, durante las situaciones críticas y hasta el fin de la vida. • Los profesionales sanitarios utilicen las directrices sobre tratamiento y cuidados para la atención médica y paramédica. • • Las unidades de urgencias utilicen información actualizada de sitios web médicos y de las líneas de atención telefónica. Se proporcione información y formación adecuadas en la escuela, el centro de trabajo o el hogar. Europa puede resultar de gran ayuda para convertir nuestro sueño en realidad, mediante: • La coordinación de los programas de sanidad pública e investigación, continuidad de las acciones. • La recogida de información epidemiológica (Grupo de Trabajo sobre Morbimortalidad y Grupo de Trabajo sobre Enfermedades Raras) • El apoyo permanente de una red de centros de referencia europeos conectados con centros de referencia nacionales o regionales • La definición de las directrices para mejores prácticas en atención, integración de los niños en la escuela, integración de los adultos en el lugar de trabajo • • La cartografía de los recursos existentes: hospitales, atención sustitutoria, campamentos estivales, identificación de las necesidades urgentes con las asociaciones de pacientes La oferta de un entorno europeo fuerte para intervenciones terapéuticas y medicinas innovadoras. Todos estos esfuerzos no serán beneficiosos sólo para las enfermedades raras, puesto que los esfuerzos en este campo actúan como catalizador para otros: • Redes europeas de bancos biológicos, registros de pacientes y centros para la investigación clínica • Enfermedades raras como modelos para las más extendidas • Investigación pluridisciplinar con el objetivo de alcanzar una vida mejor para las personas con enfermedades raras • Métodos para los ensayos clínicos y fármacos innovadores • Implicación de grupos de pacientes fuertes, activos y con buenos apoyos Nuestra función continuada: • • • A nivel nacional: fortalecimiento de los grupos y alianzas nacionales. A nivel europeo: representación de la comunidad relacionada con las enfermedades raras por EURORDIS y otras. Nuestra comunidad relacionada con las enfermedades raras se encontrará de nuevo para comentar los logros y los planes para el futuro en el próximo congreso sobre las enfermedades raras en Lisboa, Portugal, en octubre de 2007. Nuestra estrategia: • Integrar las redes de pacientes en estructuras de investigación, diagnóstico y tratamiento para participar en el proceso de elaboración de diseños. • Utilizar al máximo nuestro conocimiento actual sobre la atención médica y paramédica, de los programas de educación y rehabilitación. • Publicar y divulgar las directrices sobre mejores prácticas, cuando las haya. • Implicar a los pacientes en todas las etapas: protocolos de ensayos clínicos, difusión de los desenlaces clínicos de la investigación y los ensayos clínicos. ¿Cómo llegar? • Promoviendo los planes nacionales para las enfermedades raras. • Apoyando a los centros de información con más financiación pública. • Formando y educando a los profesionales sanitarios, además de a los voluntarios y al personal de los grupos de pacientes. • Creando y apoyando a los centros de referencia para las enfermedades raras nacionales o regionales. • Facilitando el acceso a la atención médica y paramédica, a dispositivos y equipos. • Mejorando el acceso a los medicamentos huérfanos ya comercializados, impulsando la elaboración de otros fármacos huérfanos y pediátricos. • Compensando mejor las discapacidades: recursos humanos y ayuda técnica. Ayudando a que los grupos de pacientes con enfermedades raras alcancen el poder, informando mejor y educando a los pacientes. • La palabra de la Comisión Europea John F. Ryan, Director de la Unidad de Información Sanitaria, Directorado de Sanidad Pública y Evaluación de Riesgos, DG de Salud y Protección del Consumidor, CE La Comisión desearía agradecer al comité organizador de este congreso, a Eurordis, a todos los socios implicados, al gobierno de Luxemburgo, en especial al ministro de salud, Mars di Bartolomeo, por lo que considero un evento a nivel europeo de gran éxito. Deseaba especialmente expresar mi felicitación por la actuación cultural, un espectáculo excelente, muy profesional e inspirador. También deseaba agradecer a los demás patrocinadores su ayuda en la preparación de este congreso junto con el programa de salud de la UE. Durante 2 días hemos estado hablando sobre lo que ocurre en muchas áreas del campo de las enfermedades raras y los participantes han podido obtener una visión valiosa de dónde radican los problemas. Hemos conocido los resultados del estudio de Eurordis sobre los retrasos en el diagnóstico, identificando los retrasos, a veces considerables, entre la identificación y el tratamiento de las enfermedades raras, siempre que sea apropiado y posible. También tuvo lugar una discusión sobre las iniciativas sobre los puntos de referencia para mejorar la atención sanitaria, la comparación de los planes nacionales, las prácticas en el acceso transfronterizo a la atención sanitaria, lo cual llevó a una conversación sobre la necesidad y la función de los centros de referencia en el contexto de las enfermedades raras. La focalización de la investigación en la mejora de la calidad de vida, el aumento de la coherencia entre la investigación mediante la evitación de la fragmentación, el establecimiento de redes más amplias y la contribución de nuestro programa de investigación europeo fueron otros temas de los que se habló. Puedo confirmar que se incluirán las enfermedades raras en sí mismas como una categoría de enfermedad elegible en el siguiente programa marco de la propuesta de la comisión para el periodo 2007 a 2013 y que la Comisión también recogerá las conclusiones del taller sobre investigación que tuvo lugar el 13 de abril. Hemos oído hablar, además, sobre los problemas en recogida y gestión de datos. El modo y la razón por los cuales se necesitan una codificación y clasificación, un reto, no sólo para la Unión Europea, sino también para otros países de todo el mundo y para nuestros socios internacionales, como la OMS. Se examinaron los aspectos específicos de los registros y se estudiaron las opciones nacionales y transnacionales; también los ensayos clínicos, los tratamientos que utilizaban medicamentos huérfanos y los problemas de acceso a ellos. Por último, debo mencionar la importante afirmación que ha realizado ahora mismo el Dr. Ségolène Aymé, director de nuestro Grupo de Trabajo sobre Enfermedades Raras dentro de la DG de Salud y Protección del Consumidor, que desempeña una función muy importante para nuestro trabajo y esperamos incluir sus recomendaciones en nuestro futuro plan de trabajo. En nombre de los servicios de sanidad pública de la Comisión, he estado especialmente interesado, junto con mis compañeros, en las presentaciones de nivel muy elevado durante estos últimos dos días. Esta conferencia nos ha dado una dirección más precisa, ha definido las prioridades en los proyectos que pueden realizarse y también en el contexto de nuestro nuevo programa para 2007-2013. Me ha animado, en gran medida, alguna de las presentaciones, al constatar que podíamos desempeñar una función más importante a nivel europeo en el apoyo del trabajo de los profesionales sanitarios mediante la mejora de la formación, la compartición de los recursos de información y la oferta de recursos y apoyos concretos para pacientes y cuidadores. En la parte exterior de nuestra caseta de información se mostraban algunos de los informes sobre los proyectos terminados que ha financiado la Comisión, y nos complace ver que se reconocen y se da publicidad a estos esfuerzos. También esperamos que el futuro portal sanitario europeo, que esperamos lanzar este año, sea otro paso en esta dirección. Esperamos que las recomendaciones realizadas durante este congreso se pongan en práctica en los próximos años y que el Documento Básico sobre las Enfermedades Raras que van a elaborar según los resultados de esta conferencia reunirá estas ideas y fortalecerá la cooperación europea. También nos comprometemos a seguir con la tarea que hemos realizado el año pasado en el grupo de trabajo. Finalmente, la Comisión está convencida de que este no es sólo un acontecimiento aislado o único, nos complace escuchar el anuncio del acontecimiento en Lisboa en 2007 y esperaremos encontrarnos de nuevo y volver a ofrecer nuestro apoyo. Gracias, señores y señoras; gracias, señor ministro. Enfermedades raras mencionadas en este informe Síndrome de la deleción de 11q parcial (síndrome de Jacobsen, deleción terminal del 11q) Síndrome de la deleción 22 en 11q 33 neoplasias poco frecuentes A Acondroplasia Alfa 1 antitripsina Síndrome de Alport Hemiplejía alternante (síndrome de hemiplejía alternante) Enfermedad de Alzheimer Esclerosis lateral amiotrófica Atresia anal Síndrome de Angelman Aniridia Deficiencia en la apoliproteína E Ataxia Autismo B Síndrome de Barth Miopatía de Bethlem (distrofia muscular congénita) Atresia biliar Síndrome de Blooms Cáncer de mama Cáncer de mama (hereditario) C Enfermedad de Canavan (déficit de aminoacilasa 2) Miocardiopatía Trastornos congénitos de glucosilación CDG1b Síndrome de Chanarin-Dorfman Enfermedad de Charcot Marie Tooth (neuropatía sensorial motora hereditaria de tipo I) Condrodisplasia Cáncer de colon (hereditario) Carcinoma de colon Hiperplasia adrenogenital congénita Hipotiroidismo congénito Distrofias musculares congénitas Deficiencia de conexina 26 Enfermeda de Crohn Neutropenia cíclica Fibrosis quística Cistinuria D Síndrome de Digeorge Síndrome de Dravet Distrofia muscular de Duchenne Dismelia E Síndrome de Ehlers Danlos Distrofia muscular de Emery Dreifuss Epidermolisis bulosa F Enfermedad de Fabry Factor V Leiden Disautonomía familiar Anemia de Fanconi Trastorno angioedematoso mortal Síndrome de Feigenbaum Bergeron Richardson Síndrome de X frágil Ataxia de Friedreich G Galactosemia Enfermedad de Gaucher Nevus congénito gigante Glucogenosis Glucogenosis de tipo 1b H Hemocromatosis Hemofilia Trastorno de Hartnup Hemocromatosis Angioedema hereditario Corea de Huntington Enfermedad de Hurler Hidrocefalia Hiperamonemias Hipercolesterolemia I Ictiosis Síndrome nefrótico generalizado Iminoglucinuria y aminoaciduria dicarboxílica Incontinentia Pigmenti Atrofia muscular espinal infantil J Síndrome de Jacobsen K Sarcoma de Kaposi Síndrome de Kearns-Sayer Síndrome de Kohlschutter Tonz Síndrome de Kostmann L Histiocitosis celular de Langerhans Deficiencia del receptor de lipoproteínas de baja densidad Leucodistrofia Deficiencias de extremidades Intolerancia a la proteína lisinúrica Trastornos de acúmulo lisosómico V Síndrome de Marfan Neoplasia endocrina múltiple Déficit de metilentetrahidrofolato reductasa Mucopolidosis IV Distrofia miotónica N Enfermedad de Neiman-Pick Nefonoftisis Neurofibromatosis Diabetes mellitus no insulinodependientes O Síndrome de Ondine Déficit de ornitincarbamiltransferasa Osteogenia imperfecta P Pelizaeus Merzbacher Fenilcetonuria Fenilcetonuria Fenilcetonuria Plexus Facialis Poliquistosis renal Enfermedad de Pompe Síndrome de Prader Willi Síndrome de Prader Willi Predisposición al cáncer colorrectal Predisposición a la trombosis Déficit de proteína C Mutación de la protrombina R Retinoblastoma Síndrome de Rett S Neutropenia crónica grave Síndrome de Shokeir SHOX Síndrome de Shwachman-Diamond Síndrome de Smith Magenis Síndrome de Smith-Lemli-Opitz Síndrome de SOTOS Paraparesis espástica Atrofia muscular espinal Ataxias espinocerebelares T Enfermedad de Tay Sachs Cáncer de tiroides Trastorno de la tiopurina metiltransferasa (TPMT) exón 7/10 Esclerosis tuberosa Síndrome de Turner U Síndrome de Usher Síndrome de Usher de tipo 1 V Déficit de lipoproteína de muy alta densidad W Granulomatosis de Wegener Enfermedad de Whipple Síndrome de Williams Enfermedad de Wilson X Displasia ectodérmica hipohidrótica ligada a X Trastorno mental ligado a X PONENTES • Sr. Terkel Andersen, presidente de la junta directiva, Eurordis. [email protected] • Dra. Ségolène Aymé, directora de Orphanet, Francia, y líder del equipo de trabajo sobre enfermedades raras, [email protected] • Sr. Mars di Bartolomeo, ministro de Sanidad de Luxemburgo. [email protected] • Annet van Betuw, presidenta de la red European Chromosome 11q Network, Países Bajos. [email protected] • Prof. Odile Boespflug-Tanguy, Asociación europea sobre la leucodistrofia y Departamento de Cirugía Infantil, hospital Clermont Ferrand, Francia. [email protected] • Dr. Serge Braun, director de Investigación y Desarrollo Terapéutico, AFM (Association Française contre les Myopathies, asociación francesa contra las miopatías), Francia. [email protected] • Dr. Milan Cabrnoch, miembro del Parlamento Europeo, República Checa. [email protected] • Melanie Carr, Preautorización de medicinas para uso en humanos, Asesoría científica y medicamentos huérfanos, EMEA. [email protected] • Prof. Helen Dolk, Faculty of Life and Health Sciences (facultad de ciencias biológicas y médicas), University of Ulster, Eurocat y vicelíder del equipo de trabajo sobre enfermedades raras. [email protected] • Catarina Edfjall, equipo de trabajo sobre medicamentos huérfanos y Actelion, Suiza. [email protected] • Prof. Anders Fasth, Prof. de inmunología pediátrica, hospital infantil The Queen Silvia Children’s Hospital y miembro del equipo de trabajo sobre enfermedades raras, Suecia. [email protected] • Dra. Ilse Feenstra, MD, directora de la base de datos clínica del registro de la asociación ECARUCA (European Cytogeneticists Association Register of Unbalanced Chromosome Aberrations, registro de la asociación europea de citogenetistas de anomalías cromosómicas desequilibradas), Países Bajos. [email protected] • Dra. Judith Fischer, Centro nacional para genotipificación, Inserm U429, Francia. [email protected] • Dra. Alexandra Fourcade, funcionaria de política para el Plan nacional para las enfermedades raras, Ministerio de Sanidad, Francia. [email protected] • Liz Gondoin Goedert, presidenta de la Asociación para las enfermedades neuromusculares de Luxemburgo, Luxemburgo. [email protected] • Lesley Greene, Children Living with Inherited Metabolic Disorders (niños que viven con metabolopatías heredadas), Reino Unido, y anterior líder del proyecto PARDIII, Eurordis. [email protected] • Torben Gronnebaeck, presidente de Enfermedades raras, Dinamarca, [email protected] • Prof. Anthony Holland, catedrático, Departamento de Psiquiatría de la Universidad de Cambridge, Reino Unido. [email protected] • François Houÿez, funcionario sobre política sanitaria, Eurordis. [email protected] • Dr. Edmund Jessop, Departamento sanitario, Office for National Statistics (oficina para las estadísticas nacionales), Reino Unido y miembro del equipo de trabajo sobre enfermedades raras. [email protected] • Prof. Helena Kääriäinen, catedrática, Departamento de Genética Médica del Hospital Universitario de Turku, Finlandia. [email protected] • Dra. Veronica Karcagi, jefa del Departamento de Genética Molecular y Diagnóstico “Fodor Jozsef” Centro Nacional para la Salud Pública, Hungría, y la red EuroBioBank. [email protected] • Dra. Yllka Kodra, Centro Nacional para las Enfermedades Raras, Istituto Superiore di Sanità, Italia. [email protected] • Dra. Madelon Kroneman, investigadora, Instituto para la investigación en los servicios sanitarios de los Países Bajos, Países Bajos. [email protected] • Marianna Lambrou, presidenta de la Asociación para la esclerosis tuberosa, Grecia. [email protected] • Yann Le Cam, director ejecutivo, Eurordis. [email protected] • Prof. Peter Littlejohns, Director de salud médica y pública, NICE (National Institute for Clinical Excellence, instituto nacional para la excelencia médica), Reino Unido. • Thomas Lönngren, director ejecutivo, EMEA. Thomas. [email protected] • Prof. Stanislas Lyonnet, Departamento de Genética, hospital pediátrico Necker, París, Francia. [email protected] • Sarah McFee, directora del Departamento de Calidad de Vida, Asociación sobre la fibrosis quística, Francia. [email protected] • Prof. Henri Metz, miembro del COMP/EMEA, Luxemburgo. [email protected] • Dr. Bruce Morland, director del grupo UKCCSG New Agents Group y oncólogo pediátrico asesor, hospital infantil de Birmingham, Reino Unido. [email protected] • Britta Nilson, directora de información, Frambu, Norway Britta. [email protected] • Christel Nourissier, secretaria general, Eurordis, Francia y miembro del equipo de trabajo sobre enfermedades raras. [email protected] • Prof. Dr. Piet van Nuffel, secretario legal del Tribunal de Justicia de las Comunidades Europeas, Luxemburgo. [email protected] • Prof. Christian Ohmann, Centro de Coordinación para los Estudios Clínicos (KKS), Alemania, y red ECRIN (European Clinical Research Infrastructure Network, red infraestructura europea para la investigación clínica). [email protected] • Anders Olauson, presidente de Ågrenska, Suecia. [email protected] • Prof. José Luis Oliveira, Instituto de Ingeniería Electrónica y Telemática de Aveiro, Portugal e InfoGenMed. [email protected] • Prof. Manuel Palacín, Prof. Dr. de Bioquímica y Biología Molecular, Universidad de Barcelona, España. [email protected] • Dr. Manuel Posada, Instituto de Salud Carlos III, Instituto de Investigaàción sobre las Enfermedades Raras, España, y miembro del equipo de trabajo sobre enfermedades raras. [email protected] • Severine Rastoul, Servicio de información sobre las enfermedades raras, Francia. [email protected] • Prof. Hans-Hilgers Ropers, Instituto Max Planck de genética molecular, Alemania. [email protected] • Dra. Elettra Ronchi, coordinadora de las actividades de salud y tecnología, OCDE. [email protected] • John F. Ryan, jefe de unidad, Información sanitaria, DG de Salud y Protección al Consumidor, Comisión Europea. [email protected] • Agnès Saint Raymond, Preautorización de medicinas para uso en humanos, jefa de sector, Asesoría científica y medicamentos huérfanos, EMEA. [email protected] • Rosa Sánchez de Vega, vicepresidenta de la Federación Española de Enfermedades Raras (FEDER), España. [email protected] • Fernand Sauer, director para salud pública, DG de Salud y Protección al Consumidor, Comisión Europea. [email protected] • Prof. Reinhold Schmidt, Inmunología clínica, Universidad de Hannover, Alemania. [email protected] • Prof. Dr. Jörg Schmidtke, Medizinische Hochschule Hanover, Alemania. [email protected] • Prof. Pascal Schneider, Departamento de la bioquímica, universidad de Lausanne, Suiza. [email protected] • Prof. Ketty Schwartz, vicepresidenta de la Junta directiva, Inserm, presidenta del consejo científico de la asociación AFM (Association Française contre les Myopathies, asociación francesa contra las miopatías) y directora de investigación en el Institut Myologie, hospital Pitié-Salpêtrière (Inserm U 582) Francia. [email protected] • Dra. Tsveta Schyns, coordinadora, Red Europea para la Investigación sobre la Hemiplejía Alternante, Austria. [email protected] • Dra. Eva Steliarova-Foucher, grupo de epidemiología descriptiva DEP, IARC (International Agency for Research on Cancer, agencia internacional para la investigación sobre el cáncer) y miembro del equipo de trabajo sobre las enfermedades raras. [email protected] • Dra. Domenica Taruscio, responsable del Centro Italiano para las Enfermedades Raras, Istituto Superiore di Sanità, Italia, y miembro del equipo de trabajo sobre enfermedades raras. [email protected] • Dra. Valérie Thibaudeau, directora de proyecto, directora de la base de datos, Orphanet, Francia. [email protected] • Prof. José Luis Valverde López, Facultad de Farmacia, Universidad de Granada, España. • Alan Vanvossel, jefe de unidad, Enfermedades importantes, DG de investigación, Comisión Europea. [email protected] • Prof. Joan Lluis Vives Corron, ENERCA, España, y miembro del equipo de trabajo sobre enfermedades raras. [email protected] • Dra. Annick Vogels, hospital universitario de Lovaina, Bélgica. [email protected] • Dra. Yolande Wagener, Ministerio de Sanidad, Luxemburgo, y miembro del equipo de trabajo sobre enfermedades raras. [email protected] • Elisabeth Wallenius, Sällsynta Diagnoser, Suecia. [email protected] • Dra. Cornelia Zeidler, asesora clínica, Registro internacional sobre la neutropenia crónica grave, Alemania, y miembro del equipo de trabajo sobre enfermedades raras. [email protected]
