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Indira Briceño
Sepsis: etiologia, clínica y diagnóstico
MEDICRIT Revista de Medicina Interna y Medicina Crítica
Indexada en IMBIOMED y en PERIÓDICA,
Base de datos de la
Universidad Nacional Autónoma de México,
UNAM.
Revisión
Sepsis: Etiología, Manifestaciones Clínicas y Diagnóstico
Indira Briceño M.D.
Médica Internista Intensivista, adjunta al Servicio de Emergencia de Adultos del Hospital Universitario de los Andes, Mérida. Venezuela
email: [email protected]
Recibido el 14 de Abril de 2005. Aceptado el 30 de Julio de 2005
Medicrit 2005; 2(9): 203–213
ETIOLOGÍA
a infección bacteriana es la causa más común de
sepsis y shock séptico, siendo los gérmenes gramnegativos los más frecuentemente involucrados,
seguidos muy de cerca por los microorganismos
grampositivos (1). Los virus también pueden verse involucrados como causa de sepsis, sobre todo en individuos con
inmunocompromiso grave existe amplia evidencia de que un
cuadro de shock séptico florido puede ser causado por virus
del herpes y la infección más grave puede ser por citomegalovirus en receptores de transplante de médula ósea. En el
paciente inmunocomprometido también es habitual el herpes zoster diseminado con síndrome infeccioso acompañado
de erupción cutánea vesicular, a menudo de neumonía difusa y con menor frecuencia afección del sistema nervioso
central o hepática. El virus del herpes simple también llega a
causar síndrome infeccioso evidente en estas personas, raras
veces afección visceral; con menor frecuencia este virus
ocasiona también un cuadro séptico con CID y hepatitis fulminante en mujeres embarazadas por lo demás inmunocompetentes. El virus del dengue y los enterovirus suelen verse
también generando cuadros de shock séptico. Otras causas
no bacterianas son los parásitos de los cuales el Plasmodium
falciparum, las rickettsiosis (2) y los hongos.
Los sitios más frecuentes de infección son los pulmones
(40%), intraabdominal (30%), tracto urinario (10%), infección de tejidos blandos (5%) e infección de un catéter intravascular (5%) (3,4). La bacteriemia aparece en el 40-60% de
los pacientes con shock séptico. En un 10-30% de los pacientes los microorganismos causales no pueden ser aislados, posiblemente debido a la exposición previa a los antibióticos (1).
L
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
El médico enfrenta la tarea de determinar la causa probable del cuadro clínico para que pueda instituirse un tratamiento apropiado (5). Es muy importante reconocer comorbilidades asociadas, sobre todo las enfermedades que puedan afectar la capacidad inmunológica del huésped como la
diabetes, insuficiencia renal, insuficiencia hepática, desnutrición, tumores malignos, SIDA y el tratamiento con drogas
inmunosupresoras y corticoesteroides.
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Fiebre o Hipotermia
Los registros de temperatura deben ser centrales o rectales. La fiebre se produce por el efecto de las citoquinas IL-1
y TNF α liberados por los macrófagos activados (6,7).
Aunque la fiebre y los escalofríos son típicos, algunos pacientes que desarrollan infecciones bacterianas sistémicas
están debilitados y no exhiben cambios llamativos (por ejemplo, escalofríos) al comienzo de una infección (4,5). La
causa de la hipotermia es menos conocida y su presencia se
asocia con mal pronóstico (5).
Respecto a la frecuencia de presentación son interesantes
los datos de la investigación de Le Gall y colaboradores sobre 1.130 pacientes con sepsis. En ese estudio presentaron
fiebre (mayor de 38°C) el 55% de los pacientes mientras
que en el 15% se observó hipotermia (menor de 36 °C) y en
el 30% restante la temperatura corporal era normal.
Compromiso Cardiovascular
Inicialmente los mediadores celulares y toxinas bacterianas causan shock circulatorio de tipo distributivo, manifestado por disminución de la TA, incremento de la frecuencia
cardiaca (FC), disminución de la resistencia vascular sistémica (RVS) e incremento del gasto cardiaco (GC); cuando
no se incrementa el GC se debe a hipovolemia y la reanimación hídrica puede mejorar el GC. Posteriormente se agrega
el shock circulatorio de origen cardiogénico que se caracteriza por disfunción sistólica y diastólica (8)
Durante el shock séptico la taquicardia y la reducción de
la postcarga incrementan el GC; sólo en caso de hipovolemia el GC estará disminuido, esto se debe principalmente al
mecanismo de Frank-Starling, pero paradójicamente hay depresión miocárdica intrínseca. Desde 1984 con los trabajos y
publicaciones iniciales de Parker, se notó que la disfunción
sistólica del ventrículo izquierdo se caracterizaba por dilatación de las cavidades del ventrículo izquierdo, incremento
de los volúmenes intracavitarios, aumento de la compliance
del mismo ventrículo y disminución de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI). Esta disfunción sistólica se inicia en las primeras 24 horas del choque séptico y
es reversible en los sobrevivientes en 7 a 10 días (9). Los
cambios hemodinámicos de la disfunción sistólica no se presentan en forma importante en aquellos pacientes que no sobreviven al choque séptico (9), por lo que se considera como una medida compensadora del ventrículo izquierdo a la
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depresión miocárdica durante el choque séptico, con el fin
de mantener el GC a través del mecanismo de Frank-Starling. Por lo tanto los cambios hemodinámicos de la disfunción sistólica son considerados también como factor pronóstico. El índice del volumen latido (IVL) es a menudo normal, el índice del trabajo latido (ITL) está reducido al igual
que la FEVI debido a estos cambios hemodinámicos que sufre el ventrículo izquierdo; así mismo la relación de presión
en “cuña” de la arteria pulmonar (PCAP)-ITL se desvía hacia la derecha y hacia abajo denotándose la disfunción sistólica del ventrículo izquierdo (8). Los cambios sufridos en
el ventrículo izquierdo, también son observados en el ventrículo derecho; se dilata la cavidad y disminuye la fracción de
eyección. Dado lo anterior durante la etapa de reposición de
volumen se debería monitorizar la función cardiaca con la
relación PCAP-ITL del ventrículo izquierdo (figura 1).
Teniendo en mente que el GC o índice cardiaco (IC) da una
pobre valoración de la función cardiaca intrínseca, se recomienda la monitorización de la FEVI con ecocardiograma
(8).
Disfunción diastólica
No sólo hay disfunción sistólica del ventrículo izquierdo
durante el choque séptico, también la hay diastólica, con alteraciones en la relajación y distensibilidad del ventrículo
izquierdo, valorados ecocardiograficamente a nivel de la
válvula mitral y es debido principalmente al incremento del
volumen intracavitario y disfunción diastólica del VI; en los
sobrevivientes estas anormalidades se recuperan. Las alteraciones diastólicas son por disminución de la onda E, e incremento de la onda A, denotando alteración de la relajación
del VI, tanto en shock séptico o en la sepsis sin shock. Norton demostró alteraciones de estas ondas en la disfunción
diastólica, pero no los correlacionó con la mortalidad. Munt
encontró disfunción diastólica del VI manifestado como
prolongación del tiempo de desaceleración de la onda E,
siendo un predictor independiente de mortalidad en sepsis
severa (8).
Mecanismos etiológicos
Se han postulado diversas hipótesis para tratar de explicar la disfunción cardíaca en la sepsis, pero ninguna ha logrado reunir y satisfacer a plenitud las dudas planteadas. Entre las hipótesis más aceptables tenemos las siguientes:
ƒ Isquemia miocárdica:
Diversos estudios han demostrado que el flujo sanguíneo coronario no se encuentra reducido, la extracción de
O2 está acortada, comportándose como cualquier vasculatura sistémica durante la sepsis, la producción de lactato
miocárdico no está elevada, ni la producción de fosfatos
de alta energía; esta teoría es muy cuestionada.
ƒ Disfunción microvascular:
Durante el choque de cualquier etiología y durante la reanimación hídrica aparece la disfunción microvascular
por acumulación de leucocitos y plaquetas en los capilares, hay fuga de líquidos causando edema intersticial, hay
parálisis de la relajación microvascular y producción de
radicales libres de O2 así como producción de sustancias
cardiodepresoras, todo esto pudiera causar relativa isquemia por alteración del flujo sanguíneo.
ƒ Sustancias depresoras del miocardio:
Se han detectado varias sustancias derivadas o producidas por bacterias, leucocitos y en el endotelio vascular
que han demostrado actividades de depresión miocárdica
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Figura 1—Monitoreo de la Función Ventricular Izquierda.
Relación entre LVSWI (Indice de Trabajo Sistólico del
Ventrículo Izquierdo) y la PWAP (Presión en Cuña de la
Arteria Pulmonar) para valorar y monitorizar la función
contráctil miocárdica del ventrículo izquierdo
en relación directa con sus concentraciones séricas. Estos
productos podrían actuar en forma sinérgica para ocasionar la depresión miocárdica durante la sepsis, siendo las
principales sustancias el TNFα y la IL-1b. Las citoquinas
tienen un papel bifásico: uno inicial, con rápida influencia
directa sobre el miocardio que se puede bloquear en los
experimentos con animales con anticuerpos anti-TNFα y
con bloqueadores de receptores celulares de IL-1b. El otro
efecto es tardío secundario a la producción de sintetasa
del óxido nítrico y sintetasa de la ciclooxigenasa, ambas
sustancias producen sustancias depresoras del miocardio.
Otra acción de estas citoquinas es de reducir el calcio intracelular en el miocito, el cual es importante para la contracción miocárdica (10).
ƒ Endotelio vascular:
Las células endoteliales participan en los trastornos hemodinámicos durante la sepsis por descarga del factor activador de plaquetas (PAF), el cual se ha demostrado en
modelos animales tiene un efecto inotrópico negativo
(10). El endotelio vascular descarga factores cardioactivos
con regulación endocrina, tipo paracrina de la función
miocárdica; estas son la endotelina y el óxido nítrico. La
endotelina es un potente vasoconstrictor 10 veces más
potente que la angiotensina II. El óxido nítrico (NO) es
una sustancia que proviene de la sintetasa del óxido nitrico (NOS2), esta enzima normalmente no se encuentra presente en el endotelio vascular coronario, endotelio endocárdico y miocitos cardíacos, pero se manifiesta cuando
hay exposición a diversas citoquinas durante la sepsis. El
NO causa vasodilatación e hipotensión arterial sistémicas;
así mismo incremento de la relajación miocárdica e incremento de la complianza diastólica que llevaría al incremento del volumen diastólico final y aumento de la presión diastólica final del VI. Otro efecto del NO es de ser
antagonista de los β-adrenérgicos, lo mismo que induce
menor respuesta del miocito al calcio intracelular. Todos
estos efectos del NO es por elevación intracelular del 3’5guanosinmonofosfato cíclico (GMPc). Recientemente se
ha aislado una sustancia no identificada aún descargada
del endotelio hipóxico, que inhibe el ciclaje de los puentes
cruzados miocárdicos, encargados de la contracción del
miocito, por inhibición del ATP de la miosina cardiaca
activado por la actina (8).
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ƒ Alteración de receptores β adrenérgicos:
Durante la sepsis es evidente la disminución de la respuesta del miocardio a la estimulación de las catecolaminas. Las catecolaminas para poder ejercer su efecto inotrópico positivo primero forman un complejo integrado
por el fármaco β-agonista, el receptor de la membrana celular y de la proteína reguladora nucleótido de guanina
(proteína N); este complejo es temporal y desestabilizado
rápidamente por la GTP descargando GDP, la molécula
formada N-GTP cataliza a la molécula de adenilciclasa,
produciéndose AMPc, que es el encargado de los eventos
de inotropismo a través de la fosforilización de las proteínas intracelulares. La alteración a nivel de los receptores
puede llevarse a cabo en cualquiera de los pasos antes citados mediante los siguientes mecanismos:
1. Competencia por la proteína N
2. Fenómeno de taquifilaxia o desensibilización, que depende en forma directa del tiempo y concentración
del agonista.
3. Regulación en baja
4. Internalización de receptores β adrenérgicos en la
membrana celular.
5. Alteración del acoplamiento receptor-ciclasa, que
puede ser secundario a la endotoxina y la actividad
simpático-adrenal.
Alteración del flujo microvascular
La respuesta inflamatoria altera en forma importante la
hemostasia circulatoria. La oxigenación tisular depende de
la satisfacción de la demanda; es decir, de un equilibrio entre la utilización (VO2) y la oferta de O2 (IDO2). El índice de
disponibilidad de oxígeno (IDO2), depende de la oxigenación sanguínea (CaO2) y el flujo o gasto cardiaco (GC).
Cuando cualquiera de estos parámetros se altera, el IDO2
baja y el órgano compensa esto con un incremento de la extracción de oxígeno (ERO2), esto sucede hasta cierto punto
en el cual el ERO2 no se incrementa más y baja conforme
desciende el IDO2, a esto se le llama disoxia. Durante el estado de shock hay diversificación de flujo no sólo entre los
órganos, lo hay también dentro de un mismo órgano. Cuando el IDO2 disminuye, se sacrifica el flujo sanguíneo a órganos que son capaces de incrementar la ERO2, es decir; no
son dependientes del flujo, y se incrementa el flujo hacia órganos con actividad metabólica elevada, como son el cerebro y el corazón. Todo esto por incremento del tono vasomotor simpático. Pero este incremento de flujo al órgano no
garantiza que la microvasculatura capilar reciba el suficiente
flujo sanguíneo. El flujo microvascular también está sujeto
al control de metabolitos vasodilatadores (NO) y es determinado por flujo corriente y no por gradiente de presión, por
los esfínteres pre-capilares. Durante la sepsis el tono vasoconstrictor está alterado (11), y predomina el tono vasodilatador , este último por descarga del óxido nítrico (NO) por
el endotelio vascular. También la hiperemia reactiva es bloqueada en los pacientes sépticos así como la capacidad de la
microcirculación del músculo esquelético para la distribución de los eritrocitos y por consiguiente la oxigenación tisular (8).
Ecocardiografía y función cardíaca
La ecocardiografía es un método útil para la valoración
integral del funcionamiento del corazón en cualquier tipo de
anomalía que sufra este órgano. Con este método podemos
valorar la función sistólica y la función diastólica así como
anomalías estructurales intrínsecas y extrínsecas del corazón.
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Función sistólica: podemos valorar la función sistólica
del corazón y a través de la medición de las dimensiones
sistólicas y diastólicas en modo M (MM) y bidimensional
(BD). Siendo más preciso la utilización BD se utiliza la siguiente fórmula para calcular la Fracción de Eyección del
ventrículo izquierdo (FEVI):
FEVI = (Diámetro diastólico)3 - (Diámetro sistólico)3
/(Diámetro diastólico)3 Normal: > 50%.
Se puede calcular la fracción de acortamiento del ventrículo izquierdo (FRAc) que indica el acortamiento que sufren las paredes del ventrículo izquierdo de la sístole a la
diástole. Calculándose con la siguiente fórmula:
Fr Ac = Diámetro diastólico-diámetro sistólico/
Diámetro diastólico
Función diastólica: Se valora con Doppler pulsado a nivel de la entrada del ventrículo izquierdo, es decir a nivel de
la válvula mitral; normalmente se visualizan dos ondas: la
onda E que significa el llenado rápido del ventrículo izquierdo y la onda A que significa el llenado del VI con la contracción auricular. La relación E: A debe ser de 2:1 normalmente, así como su velocidad de desaceleración (VDA) de E
normal es de 200 ± 40 mseg (figura x).
Hay 3 tipos de disfunción diastólica (8):
ƒ Grado I: donde se invierte la relación E:A (1:2) y la VDA
es mayor de 200 m/seg.
ƒ Grado II: aquí la relación E:A y la VDA se conservan
pero están pseudonormalizadas.
ƒ Grado III: la onda E es más pronunciada y la A casi no se
manifiesta, siendo la relación E:A más de 2:1 y la VDA es
menor de 200 m/seg.
ƒ Grado IV: disfunción diastólica irreversible.
Trastornos vasculares periféricos
Hay alteración de la regulación del tono vasomotor y los
pacientes tienen resistencias vasculares sistémicas disminuidas. Esta caída de la resistencia vascular sistémica contribuye al desarrollo de hipotensión arterial. El óxido nítrico es el
mediador fundamental en este proceso, entre otros factores
causales, tales como la deficiencia de hormonas endógenas
principalmente la vasopresina y el cortisol, que contribuyen
a la disminución del tono vascular arteriolar, la elevación de
los niveles séricos del factor natriurético, de la adenosina y
de un péptido relacionado con el gen de la calcitonina también han sido involucrado (12). Todos estos cambios hemodinámicos antes descritos, aunados a una resistencia o pobre
respuesta a la terapia con drogas vasopresoras caracterizan
al shock vasodilatador.
La sepsis es la causa más frecuente de shock vasodilatador. En todas las formas de shock vasodilatador que se han
examinado, las concentraciones plasmáticas de catecolaminas están incrementadas y el sistema renina-angiotensina está activado. Además, está claro que la vasodilatación y la hipotensión son debidas a la falla de la constricción en el músculo liso vascular. Muchos mecanismos han sido propuestos
para explicar esta falla, estos incluyen la muerte de la célula
vascular debido a la hipotensión prolongada, inadecuada extracción de oxígeno por los tejidos y un incremento de la actividad de las prostaglandinas con efecto vasodilatador (13).
Trabajos recientes han esclarecido los mecanismos responsables de la función normal del músculo liso vascular y
han proporcionado una variedad de herramientas fármacológicas para dilucidar la alteración del músculo liso vascular
en el shock vasodilatador. Por la importancia clínica de esto,
el shock séptico es la forma más estudiada del shock vasodilatador.
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Tres mecanismos parecen estar involucrados en este síndrome:
ƒ Activación de los canales de potasio ATP sensibles en la
membrana plasmática del músculo liso vascular.
ƒ Activación de la enzima inducible óxido nítrico sintetasa.
ƒ Deficiencia de la hormona vasopresina.
Activación de los canales de potasio ATP (KATP) sensibles en la
membrana plasmática del músculo liso vascular
Una vasoconstricción adecuada requiere que los ligandos
hormonales y neuronales como la angiotensina II y norepinefrina se unan y activen los receptores en la superficie de la
célula del músculo liso vascular, por vía de segundos mensajeros, aumentando la concentración de calcio (Ca++) en el
citosol. Este incremento resulta de la liberación de calcio
desde los depósitos intracelulares y de la entrada de calcio
extracelular a través de los canales de calcio voltaje-dependientes. La alta concentración citoplasmática de calcio
forma un complejo con la calmodulina y este complejo activa la kinasa que regula la fosforilación de la cadena liviana
de miosina. La fosforilación de la miosina permite la activación de la miosinATPasa por la actina y el ciclado de los
puentes cruzados de miosina por medio de los filamentos de
actina, un proceso que contrae al músculo.
Conjuntamente los vasodilatadores como el péptido natriurético auricular y el óxido nítrico activan a la kinasa que
por interacción con la miosinfosfatasa, desfosforila la miosina y previene la contracción muscular (13). Además de este
bien conocido mecanismo que modula el tono vascular, un
reciente trabajo indica que el potencial de membrana de la
célula del músculo liso vascular puede tener un rol importante en este proceso. Ciertamente la vasodilatación patológica y la resistencia a los fármacos vasopresores, que caracterizan al shock vasodilatador no pueden entenderse sin una
apreciación detallada del rol del potencial de membrana en
la regulación del tono vascular (13).
El potencial de reposo de la membrana de la célula del
músculo liso vascular oscila entre -30 y -60mV, dependiendo del tipo de células. Un potencial más positivo (despolarización) abre los canales de calcio voltaje-dependientes, aumentando la concentración de calcio citoplasmático e induciendo vasoconstricción. Consecuentemente la hiperpolarización cierra estos canales, disminuyendo la concentración
de calcio en el citoplasma e induciendo vasodilatación. Además las sustancias vasoconstrictoras requieren que el calcio
extracelular entre a la célula, la hiperpolarización de la membrana previene la vasoconstricción en presencia de los ligandos vasoconstrictores.
Una variedad de transportadores de iones y canales, particularmente canales de potasio, contribuyen con el potencial de membrana de la célula del músculo liso vascular. De
los cuatro tipos de canales de potasio conocidos en la membrana plasmática de la célula del músculo liso vascular, el
canal de KATP es el mejor conocido y tiene un rol crítico en
la patogénesis del shock vasodilatador. La apertura de los
canales KATP permite un eflujo de potasio, esto hiperpolariza la membrana plasmática y previene la entrada de calcio a la célula. Esto explica porque la activación farmacológica de los canales K-ATP con diazóxido por ejemplo,
inhibe la vasoconstricción inducida por las catecolaminas o
angiotensina II. Los canales K-ATP son fisiológicamente
activados por la disminución de la concentración de ATP en
la célula y un aumento de las concentraciones celulares de
hidrógeno (H+) y de lactato, un mecanismo que enlaza el
metabolismo celular con el tono vascular y el flujo sanguí-
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neo. Esto se evidencia bajo condiciones normales de reposo,
donde los canales K-ATP son cerrados y sus inhibidores,
tales como las sulfonilureas no causan vasoconstricción. Bajo condiciones de aumento del metabolismo tisular o hipoxia tisular, sin embargo, la activación de estos canales causa
vasodilatación, la cual puede ser revertida con una sulfonilurea.
La activación de los canales K-ATP en las arteriolas es un
mecanismo crítico en la hipotensión y vasodilatación características del shock vasodilatador. Es por esta razón, que la
administración de sulfonilureas aumenta la presión arterial y
la resistencia vascular en el shock vasodilator debido a hipoxia, shock séptico posterior a la administración de lipopolisacáridos y durante la fase final vasodilatadora del shock
hemorrágico. Los canales K-ATP son también probablemente activados en el shock hemorrágico moderado y en el
shock cardiogénico, contribuyendo a la ya tan baja resistencia vascular periférica observada en estas condiciones.
Los activadores neurohormonales de los canales K-ATP
pueden ser también involucrados en algunas formas de shock
vasodilatador. Por ejemplo el péptido natriurético auricular,
calcitonina y adenosina pueden activar los canales K-ATP.
La concentración plasmática de estas sustancias está marcadamente elevada en el shock séptico, también las concentraciones plasmáticas del péptido natriurético atrial está
aumentado en la fase final vasodilatadora del shock hemorrágico. El canal K-ATP puede ser activado por un incremento del óxido nítrico a través de guanosinmonofosfatociclasa (GMPc).
En resumen, muchas condiciones que comprometen la oxigenación tisular y conllevan a acidosis láctica probablemente activan los canales K-ATP en el músculo liso vascular causando shock vasodilator (13).
Incremento de la síntesis de óxido nítrico
El incremento del óxido nítrico contribuye a la hipotensión y resistencia a las drogas vasopresoras que ocurre en el
shock vasodilatador. El aumento de su producción se debe a
un incremento de la expresión de la sintesa inducible del
óxido nítrico, sin embargo su acción vasodilatadora en el
shock séptico es mediada por la activación de la miosinfosfatasa de cadena liviana. No obstante, el óxido nítrico puede
causar vasodilatación por activación de los canales K en la
membrana de la célula del músculo liso vascular, que son
sensibles al calcio citoplasmático (canales KCa ), ya que en
condiciones normales una de las funciones de este canal es
mitigar los efectos vasonconstrictores. El incremento de la
concentración citoplasmática de calcio en las células del
músculo liso vascular, que es inducido por sustancias vasoconstrictoras como la norepinefrina, abre los canales KCa,
lo cual hiperpolariza la membrana plasmática, previniendo
la vasoconstricción. El óxido nítrico puede activar los canales KCa por dos mecanismos a saber: nitrosilación directa
del canal y por activación de GMPc dependiente de la proteinkinasa.
En humanos y en modelos animales la administración de
inhibidores de la síntesis del óxido nítrico, durante el shock
séptico incrementan la presión arterial y disminuyen las dosis de catecolaminas necesarias para mantener la presión arterial (13).
Deficiencia de vasopresina
La conservación del agua es la acción más notable de la
vasopresina, la cual es una hormona secretada bajo control
osmótico, para regular la permeabilidad del túbulo colector
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renal al agua. Sin embargo la vasopresina está también indolucrada en la homeostasis cardiovascular y es también secretada bajo control de los barorreceptores, produciendo vasoconstricción. Mientras la regulación del túbulo colector renal requiere de niveles plasmáticos de vasopresina de 1-7
pg/ml (0,9 a 6,5 pmol/L) sus efectos vasoconstrictores ocurren con concentraciones más altas de aproximadamente 10
a 200 pg/ml (9 a 187pmol/L) (13). Los efectos periféricos de
la vasopresina son mediados por diferentes receptores, denominados V1(V1a), V2 y V3 (V1b). Los receptores V1 han
sido encontrados en los vasos sanguíneos arteriales e inducen vasoconstricción, por incremento del calcio iónico citoplasmático a través de la vía del fosfatidil-inositol-bisfosfonato (12). Normalmente la vasopresina juega un papel menor en la regulación de la presión arterial, pero en respuesta
a la hipotensión, tal como ocurre en el shock séptico o hemorrágico, la vasopresina es liberada por la neurohipófisis y
su concentración en plasma aumenta considerablemente.
Durante la fase inicial del shock hemorrágico y shock
séptico la vasopresina contribuye al igual que otros vasoconstrictores al mantenimiento de la presión arterial (14).
Además los agentes que bloquean el receptor de la vasopresina en el músculo liso vascular, disminuyen la presión
arterial tanto en el shock hemorrágico como en el shock
séptico; y animales con diabetes insípida toleran muy mal el
shock (13).
Cuando la hipotensión persiste por más de una hora, las
altas concentraciones iniciales de vasopresina, disminuyen
en el plasma, el mecanismo responsable de esta disminución
todavía está por determinarse, pero se sabe que los depósitos
de vasopresina en la neurohipófisis pueden depletarse después de una marcada estimulación osmótica, también esta
depleción ocurre como consecuencia de una estimulación
sostenida de los barorreceptores. Un soporte de esta hipótesis es el análisis inmunohistoquímico de la neurohipófisis
de perros, que reveló que la vasopresina desaparece después
de una hora de hipotensión secundaria a hemorragia severa.
En contraste con las catecolaminas los efectos de la vasopresina son preservados durante la hipoxia y la acidosis severa.
El efecto vasopresor es mayor en la vasculatura esplácnica,
muscular y cutánea (12).
En el shock vasodilatador se han descrito otros mecanismos de acción de la vasopresina independientes del receptor
V1 para generar vasoconstricción, entre los cuales podemos
mencionar (12,13):
ƒ El bloqueo de la actividad de los canales K-ATP, que facilita la despolarización del miocito y produce vasoconstricción.
ƒ La vasopresina atenúa la estimulación de la producción de
NO por parte de la endotoxina e IL-1β, inhibiendo la vasodilatación excesiva.
ƒ Ella disminuye además las concentraciones intracelulares
del GMPc, el cual es el segundo mensajero del NO.
ƒ Puede revertir la regulación en baja delos receptores adrenérgicos.
ƒ Induce a través de la estimulación de los receptores V3
(V1b) la producción de hormona adrenocorticotropa (AC
TH) y cortisol, quienes se encuentran disminuidos en un
número importante de pacientes en shock séptico. El incremento de los niveles plasmáticos de cortisol se ha relacionado con reducción del tiempo necesario para realizar
el cese de la terapia con vasopresina, así como también se
ha asociado con una resolución más temprana de la disfunción orgánica secundaria a la sepsis.
ƒ Estimula la síntesis de endotelina I, el más potente vaso-
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constrictor que se ha encontrado.
La corrección de las bajas concentraciones plasmáticas
de vasopresina en el shock vasodilator, se hace mediante la
administración continua de la hormona a dosis que varían
entre 2-6UI/h, incrementando significativamente la presión
arterial (aproximadamente 25-50mmHg). Además la respuesta vasopresora de la vasopresina ocurre en pacientes con
shock séptico y shock hemorrágico severo que no responden
al reemplazo de volumen y a la administración de catecolaminas, así como también en el shock vasodilatador después
de bypass cardiopulmonar (12,15).
Compromiso del Sistema Nervioso Central
Los pacientes con sepsis pueden tener trastornos del nivel de conciencia, que pueden variar desde confusión a delirio, obnubilación y coma (4,5,9). Estos cambios del estado mental pueden ser atribuidos a hipotensión arterial o
hipoxemia, pero una vez que estos parámetros han sido normalizados, la persistencia de la disfunción cerebral en ausencia de otras causas se denomina encefalopatía secundaria
a sepsis o más correctamente encefalopatía séptica, cuya patogénesis probablemente multifactorial, no es del todo clara.
Esta alteración es habitualmente reversible. De acuerdo a
Young y Bolton, la encefalopatía séptica es la manifestación
más común de la sepsis severa, con una incidencia anual de
200.000 casos, siendo sin embargo su incidencia variable
según los diferentes trabajos de acuerdo a la definición utilizada. Estos mismos autores encontraron en un trabajo presentado en 1990 que la encefalopatía séptica era un predictor independiente de mortalidad.
La presencia de signología neurológica focal y de convulsiones es excepcional en la disfunción encefálica séptica.
Cabe mencionar también dentro de las alteraciones del sistema nervioso la polineuropatía séptica, caracterizada por una
polineuropatía axonal distal a predominio motor (16–18).
Manifestaciones Pulmonares
La taquipnea es muy frecuente al comienzo de la sepsis
(4). El monitoreo continuo en las unidades de cuidados intensivos indicó que el hallazgo clínico más temprano es la
aprehensión y la hiperventilación; siendo la alcalosis respiratoria la alteración metabólica más temprana del síndrome
séptico ocasionado por bacilos gramnegativos. Por tanto en
los pacientes graves la presencia de hiperventilación debe
inducir a obtener hemocultivos y a una evaluación cuidadosa de la posibilidad de infección (5). Al inicio del cuadro la
hipoxemia no suele ser importante, pero los pacientes que
progresan a sepsis severa o shock séptico tienen mayores
posibilidades de desarrollar injuria pulmonar aguda (IPA) y
presentar el Síndrome de distress respiratorio agudo (SD
RA) (19). La reunión de Consenso Americano-Europeo de
1992 (20) propuso los siguientes criterios para definir el
SDRA:
Lesión pulmonar aguda:
ƒ Perturbaciones pulmonares de comienzo agudo.
ƒ PaO2/FiO2 <300 mmHg (indepedientemente de la presión
teleinspiratoria).
ƒ Infiltrados bilaterales en la radiografía frontal de tórax.
ƒ Presión de oclusión de la arteria pulmonar <18mmHg o
ningún dato de hipertensión de aurícula izquierda
Síndrome de distress respiratorio agudo:
ƒ Igual que los elementos de lesión pulmonar.
ƒ PaO2/FiO2 <200mmHg.
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Indira Briceño
El TNFα e IL-1 parecen ser fundamentales en los diferentes procesos que conducen a la lesión del endotelio. El lipopolisacárido y la trombina inducen la producción de IL-1
en la superficie del endotelio, ésta a su vez induce la síntesis
endotelial de metabolitos del ácido araquidónico y factor activador plaquetario (PAF). El lipopolisacárido activa el
complemento y sus productos de degradación inducen la
formación de TNFα, el cual estimula también la producción
de metabolitos del ácido araquidónico y PAF, los cuales inician la lesión pulmonar (5).
Ambas citoquinas (TNFα e IL-1) inducen la expresión de
moléculas de adhesión en la superficie de los neutrófilos y
células endoteliales, facilitando así su interacción, produciendo leucoestasis y atrapamiento de granulacitos en el lecho pulmonar, ocasionando lesión del endotelio vascular.
No obstante, la presencia de neutrófilos adheridos al endotelio pulmonar o atrapados en vasos no es esencial para el desarrollo de edema pulmonar no cardiogénico, pues incluso
en pacientes neutropénicos se presenta el SDRA, quizás debido al efecto directo de las citoquinas inducidas por el lipopolisácarido sobre la integridad de la superficie endotelial.
El TNFα también estimula la angiogénesis y la neovascularización, mientras que la IL-1 incrementa la liberación
de aniones superóxido de las células endoteliales, éstos últimos junto con los intermediarios de oxígeno derivados de
los neutrófilos incrementan la lesión endotelial (5). Debido a
que el TNFα puede inducir hipotensión, la lesión pulmonar
aguda puede contribuir con la hipotensión y el daño adicional de las células pulmonares. Este daño que tiene como
resultado una hipotensión sostenida así como una disminución de la resistencia vascular sistémica, puede conducir al
aumento de la presión hidrostática en el pulmón y del edema
no cardiogénico. Se ha demostrado niveles aumentados de
citoquinas en el parénquima pulmonar, líquido de lavados
broncoalveolares y durante la lesión pulmonar experimental,
así como en pacientes con SDRA.
Otra citoquina que induce el síndrome de pérdida vascular pulmonar es IL-2, la cual atrae elementos linfoides al tejido pulmonar y promueve el desarrollo de los linfocitos, éstos pueden adherirse a la superficie del endotelio microvascular. Por lo que IL-2 y las células natural Killer activadas
por linfoquinas también pueden mediar en la lesión del
endotelio vascular pulmonar.
La patogénesis del SDRA se caracteriza por (20–22):
ƒ Fase aguda Exudativa: Injuria de la membrana alveolocapilar (endotelio-epitelio) fluido rico en proteínas dentro
del espacio alveolar a consecuencia del incremento de la
permeabilidad alveolo-capilar.
El epitelio alveolar normal está compuesto por 2 tipos de
células, Tipo I plano, constituyen 90% del área de la superficie alveolar y se dañan fácilmente. Tipo II neumacito que constituye el 10% restante y son más resistentes
a la lesión, sus funciones incluyen producción de surfactante, transporte de iones, proliferación y diferenciación
para la reabsorción de las células después de la lesión.
Los neutrófilos-macrófagos alveolares intervienen Princ.palmente en esta fase. además de otras citoquinas proinflamatorias y mediadores de la inflamación.
ƒ Fase alveolitis fibrosante o fibroproliferativa: El espa-cio
alveolar se llena de las células del intersticio y sus
productos junto con los nuevos vasos sanguíneos. Existe
acumulación de colágeno y fibronectina.
ƒ Fase Resolución o Fibrosis: El edema alveolar es resuelto
por al transporte de sodio y cloro en la parte distal del intersticio pulmonar. El agua ingresa pasivamente a través
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Sepsis: etiologia, clínica y diagnóstico
de sus canales, aquaporinas localizadas principalmente en
las células Tipo I. La proteína insoluble es removida por
endocitosis por las células epiteliales alveolares y por la
fagocitosis de los macrófagos, la proteína soluble sale por
difusión entre las células. El epitelio alveolar neumocito
tipo II es la progenitora para la reepitelización. La apoptósis (muerte celular programada) es el mecanismo por el
cual son removidos los neutrófilos.
Tradicionalmente, el fracaso respiratorio en la sepsis se
ha atribuido a este daño pulmonar anteriormente descrito,
que da lugar a un deterioro del intercambio de gases, una
disminución de la distensibilidad pulmonar y un aumento
del cortocircuito (shunt) pulmonar. Sin embargo, se ha demostrado recientemente que el shock séptico también se
asocia al fracaso de la bomba ventilatoria. En este sentido
Burke y colaboradores observaron la existencia de insuficiencia respiratoria hipercápnica con normoxemia en los pacientes con sepsis fulminante. En otro estudio se describió la
existencia de una disfunción muscular diafragmática, tanto
clínica como electromiográfica, en pacientes con sepsis severa que no podían ser desconectados de la ventilación
mecánica. Este hallazgo se basa en las observaciones descritas por Friman, quien observó que tanto la fuerza máxima
como la resistencia de varios músculos periféricos estaban
disminuidas durante el curso de infecciones agudas. Dentro
de los factores implicados en el desarrollo de disfunción
muscular a nivel respiratorio se encuentran factores ventilatorios, metabólicos y hemodinámicos. Este grupo de factores son la consecuencia del desequilibrio existente entre las
necesidades metabólicas aumentadas de los músculos ventilatorios (debido al incremento de la ventilación, la hipoxemia y las elevadas resistencias pulmonares) y la pobre extracción de oxígeno y nutrientes por parte del músculo esquelético. Las demandas ventilatorias aumentadas en la sepsis, así como el hecho de que el flujo sanguíneo muscular
está en función de la presión arterial sistémica, hacen predecir que este flujo muscular será insuficiente para satisfacer sus necesidades metabólicas, dando lugar a un incremento del metabolismo anaeróbico y la consiguiente producción de ácido láctico.
Diversos estudios han demostrado que el daño del músculo esquelético inducido por la sepsis está en gran parte
mediado por un incremento en la producción de radicales libres de oxígeno. Los efectos de los radicales libres de oxígeno sobre la función del músculo esqulético se asocian sienpre a ciertas condiciones fisiopatológicas musculares como
la fatiga tras el ejecicio intenso, el daño por isquemia-reperfusión, las enfermedades inflamatorias musculares y otras
miopatías. Sin embargo, se ha comprobado recientemente
que los radicales libres de oxígeno endógenos también regulan la función contráctil del músculo sano, produciéndose en
baja concentración en el músculo en reposo, siendo esenciales para la producción normal de fuerza muscular y sus
valores se incrementan progresivamente en respuesta a la
activación muscular. Los valores de radicales libres de oxígeno se mantiene relativamente bajos gracias a la acción de
los sistemas antioxidantes intracelulares como las superóxido dismutasas, cuya acción se ve disminuida durante la sepsis, debido a que la excesiva cantidad de óxido nítrico, como
ocurre en los procesos activos inmunoinflamatorios, compite con estas enzimas celulares por el peróxido (reacción que
es tres veces más rápida que la de aquellas enzimas con el
peróxido), favoreciendo la formación del más potente y tóxico oxidante el peroxinitrito (23).
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Indira Briceño
Sepsis: etiologia, clínica y diagnóstico
Manifestaciones Renales
La oliguria (flujo urinario <0,5 mL/Kg/hr o 20cc/h) es
común en la sepsis. Se correlaciona con la disminución del
volumen sanguíneo circulante con perfusión renal inadecuada (5). Generalmente se corrige con la expansión del volumen plasmático. Si el cuadro progresa los pacientes pueden
presentar insuficiencia renal aguda por necrosis tubular aguda que puede cursar con diuresis conservada o con oligoanuria (16–18). Las causas de esta necrosis tubular aguda,
además de la ya mencionada disminución del volumen circulante efectivo y caída del índice filtración glomerular, se
debe a que las citoquinas proinflamatorias como el TNFα e
IL-1, así como el tromboxano A2, los leucotrienos y el factor activador plaquetario producen vasoconstricción renal,
ocasionando isquemia y finalmente la necrosis tubular aguda (24). En un estudio realizado por Hoste y colaboradores
en una UCI quirúrgica en Bélgica, en 185 pacientes, se encontró insuficiencia renal aguda en 16,2% de los pacientes y
el 70% ameritó terapia de reemplazo renal. Estos pacientes
que estaban severamente enfermos tuvieron mayor mortalidad, la cual se asoció más la edad, a la necesidad de terapia
vasoactiva, ventilación mecánica y terapia de reemplazo renal (25).
Compromiso Hematológico
En la sepsis es común la presencia de leucocitosis(12.000
a 30.000/mm3). La presencia de neutropenia es un marcador
de mal pronóstico, porque indica la imposibilidad de la médula ósea de responder frente a los estímulos inflamatorios
(4). La anemia es frecuente y multifactorial. Es común la
trombocitopenia (≤100.000/mm3), generalmente secundaria
al aumento de la destrucción y a la formación de microagregados. En los casos severos puede desarrollarse coagulación
intravascular diseminada (CID) (4,9,16,17). (Figura 2)
Manifestaciones Gastrointestinales
El problema gastrointestinal más común asociado a la
sepsis es la alteración de la motilidad. Es común observar
atonía gástrica con retardo de evacuación del estómago y a
veces íleo adinámico generalizado (figura 3). El sangrado
secundario a la enfermedad de la mucosa es un problema
potencial en pacientes sépticos, especialmente en presencia
de disfunción multiorgánica (MODS), es multifactorial, pero
la actitud más importante para prevenir este tipo de sangrado
son las medidas destinadas a mantener un flujo sanguíneo adecuado en la mucosa gástrica. Se han descrito diversas
alteraciones histológicas a nivel del tracto gastrointestinal,
tales como edema mucoso y submucoso, atrofia de las vellosidades, así como necrosis y apoptosis de los enterocitos, en
modelos experimentales de sepsis o shock séptico. Esto se
asociaría a un aumento de la permeabilidad de la mucosa intestinal con pérdida de su función de barrera, lo que facilitaría procesos como la translocación bacteriana, la absorción
de endotoxina luminal y eventualmente, la producción de citoquinas pro-inflamatorias a nivel de la pared intestinal. Estos mediadores podrían absorberse por vía translinfática o
portal para luego de ser modulados a nivel hepático (en el
caso portal), pasar a la circulación sistémica y actuar como
elementos amplificadores o perpetuadores del SIRS y/o del
MODS (2,26).
La isquemia esplácnica jugaría un rol protagónico en la
inducción de las alteraciones estructurales y funcionales previamente señaladas en la sepsis. Se ha especulado que ello
resultaría de una reducción absoluta del flujo mesentérico,
de un cortocircuito de oxígeno debido a un mecanismo de con-
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Figura 2—Cambios histológicos observados en la CID,
donde se observa la oclusión de los vasos sanguíneos por
microtrombos
Figura 3—Ileo adinámico generalizado en un paciente
con sepsis
tracorriente arteriovenosa a nivel de la base de la vellosidad,
o de un aumento de la demanda de oxígeno en el contexto de
una disminución de la capacidad de extracción de la mucosa.
Es difícil obtener datos confiables de la perfusión esplácnica en la sepsis o el shock séptico en humanos y mucha de
la información disponible viene de animales. El flujo mesentérico típicamente disminuye en modelos porcinos de
shock endotóxico; sin embargo, hay considerable variación
entre los estudios, dependiendo de la especie utilizada, el tipo de insulto, el método de anestesia y los patrones hemodinámicos resultantes. La perfusión mesentérica aumenta significativamente en modelos de peritonitis en rata o de Adm.nistración de bajas dosis de endotoxina en ratones; pero el
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flujo mesentérico típicamente disminuye cuando el insulto
séptico es más agudo o masivo.
Los estudios clínicos han demostrado que el flujo hepatoesplácnico y el consumo de oxígeno aumentan significativamente en pacientes sépticos, pese a lo cual puede haber
hipoxia de la mucosa. Mediciones tonométricas simultáneas
en estómago, intestino delgado y sigmoides, muestran una
disminución del pH intramucoso (pHi) durante la bacteriamia. El pHi declina invariablemente antes que la presión arterial o el pH sistémico se deterioren. El pHi disminuye en
la sepsis pese a un consumo de oxígeno esplácnico mantenido o aumentado. Esta isquemia esplácnica se asocia experimentalmente a aumentos en la permeabilidad de la mucosa.
La isquemia esplácnica inducida por oclusión parcial de la
arteria mesentérica superior no provoca tanto aumento de la
permeabilidad. En la sepsis habría por tanto, factores adicionales a la isquemia contribuyendo a los cambios de permeabilidad. Experimentos recientes demuestran que el pHi cae
rápidamente después de la inducción de peritonitis fecal, a
pesar de mantener el aporte de oxígeno o incluso de aumentar el consumo de oxígeno. Ello sugiere que el metabolismo
celular de oxígeno puede estar perturbado en la sepsis, evidenciándose isquemia esplácnica tonométrica pese a una
presión tisular de oxígeno normal.
En el shock séptico ocurren también severas alteraciones
microcirculatorias siendo el endotelio un blanco preferencial
para diversas citoquinas. A ese nivel las citoquinas inducen
acciones procoagulantes y proinflamatorias, resultando en
cambios trombóticos, adhesión leucocitaria e hipermeabilidad de la mucosa. La activación de enzimas endoteliales
produce gran cantidad de óxido nítrico y prostaciclina, que
pueden contribuir a la vasoplejía.
El flujo esplácnico está deprimido en el shock séptico no
reanimado, pero puede estar preservado o incluso aumentado durante el shock hiperdinámico reanimado con fluidos.
En un estudio clínico en sepsis hiperdinámica, el flujo esplácnico se encontró elevado en comparación con voluntarios sanos o pacientes con trauma. El consumo de oxígeno
sin embargo aumentó en forma desproporcionada por sobre
el aumento del transporte de oxígeno, exponiendo a la mucosa al riesgo de isquemia. Más aún las alteraciones microvasculares de la sepsis disminuyen la perfusión de la mucosa, y por tanto, reducen el transporte de oxígeno a la porción
metabólicamente más activa del intestino (26).
Sepsis: etiologia, clínica y diagnóstico
ectima gangrenoso. Este último se caracteriza por ser una lesión redondeada u ovalada de tamaño variable (1 a 5 cm),
con un halo o borde elevado de eritema que rodea una zona
central que puede empezar como una vesícula, y que por lo
general evoluciona a una úlcera necrótica, por lo cual también se les ha denominado “lesiones en ojo de buey” (figura
4). Se cree que estas lesiones son producidas por los productos extracelulares de las bacterias, tales como proteasas o
exotoxinas. No obstante, algunos trabajos atribuyen este fenómeno a una zona localizada de coagulopatía por consumo
en la que la trombosis venosa, activada por endotoxinas es
la iniciadora de la lesión tisular (fenómeno de Shwartzman).
Aunque las lesiones de tipo ectima sugieren con firmeza infección por Pseudomona aeruginosa, estos no son los únicos
agentes infecciosos que pueden originarla, también las Aeromonas hydrophila, Echerichia coli, Klebsiella, Enterobacter y Serratia pueden ocasionarlas. Los microorganismos
gram negativos pueden ocasionar también reacciones eritematosas difusas muy similares a la escarlatina, y lesiones petequiales no muy diferentes a la de la meningococcemia (5).
ENFOQUE CLÍNICO DEL PACIENTE
La evaluación inicial del paciente debe empezar con la
elaboración de una historia clínica en forma detallada y cuidadosa, prestando especial atención a la evaluación de cualquier trastorno subyacente o predisponente (operaciones, trasplante, quimioterapia o traumatismos) (Tabla 1), así como
de los tratamientos aplicados para dichos trastornos y de su
fase clínica. Se deberá hacer hincapié en antecedentes de infecciones anteriores y antibioticoterapia empleada, junto con
cualquier dato de estudios microbiológicos realizados semanas previas, que pueda estar disponible, son a menudo útiles. Además, los síntomas y signos como dolor, eritema, edema o dolor de cabeza pueden ser pistas importantes que indican la fuente y la magnitud de un proceso infeccioso. Una
historia exacta de la alimentación, los viajes y las exposiciones con especial atención al contacto con agentes infecciosos o presentes en el medio ambiente, puede ser muy valiosa para que el médico identifique un proceso infeccioso.
Manifestaciones Hepáticas
En la sepsis severa es frecuente observar trastornos de la
función hepática, manifestados por un incremento leve o
moderado de las enzimas hepáticas y la bilirrubina. En los
casos severos los pacientes pueden progresar a insuficiencia
hepática franca con caída de los niveles de protrombina, ictericia e hipoglicemia (16,17).
Manifestaciones Cutáneas
Pueden verse en las infecciones bacterianas, virales, micóticas e incluso parasitarias. En las infecciones bacterianas
por estafilococos y estreptococos se puede producir una infección metastásica en la piel, permitiendo la posibilidad de
un diagnóstico e iniciación de una antibióticoterapia específica temprana. Dentro de estas manifestaciones se puede mencionar la eritrodermia difusa, la cual se debe a la acción fisiopatológica de toxinas pirógenas o eritrogénicas.
Las manifestaciones cutáneas ocasionadas por la bacteriemia de los gérmenes gramnegativos se deben en su gran
mayoría Pseudomonas aeruginosa y reciben el nombre de
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Figura 4—Ectima gangrenoso
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Sepsis: etiologia, clínica y diagnóstico
Tabla 1—Factores que Agravan la Infección Bacteriana Sistémica
ƒ Cuadros subyacentes
Neutropenia
Hipogammaglobulinemia
Diabetes
Alcoholismo (cirrosis)
Insuficiencia renal
Insuficiencia respiratoria
ƒ Complicaciones del episodio infeccioso al comienzo del tratamiento (p.ej., shock, anuria)
ƒ Quimioterapia antimicrobiana
ƒ Magnitud (gravedad) de la bacteriemia (bacteriemia polimicrobiana)
ƒ Fuente de la infección
ƒ Intervalo hasta el comienzo del tratamiento
ƒ Edad
Es probable que un proceso infeccioso sistémico, como
una bacteriemia o un síndrome séptico con fiebre y otras
manifestaciones de enfermedad sistémica, tengan una fuente
focal inicial. Sin embargo, una cantidad de infecciones bacteriémicas no tienen ninguna fuente conocida o identificable
con facilidad, por lo que han sido clasificadas por el Centro
de Control y Prevención de Enfermedades como ¨bacteriemias primarias¨. Es probable que en muchos pacientes inmunosuprimidos, estas bacteriemias primarias se originen
en el aparato gastrointestinal. El síndrome séptico puede originarse en un foco localizado de infección antes de que se
desarrolle bacteriemia y si los hemocultivos se toman en etapa temprana en el curso del proceso infeccioso, la bacteriemia puede no ser detectable. La administración de tratamiento antimicrobiano puede exacerbar la fiebre en forma
paradójica, como consecuencia de un efecto bacteriolítico
que produce liberación de endotoxinas o de pirógenos.
El enfoque al lado de la cama del paciente involucra una
integración de los datos recolectados en la anamnesis con
los hallazgos de un examen físico completo. Los pacientes
inmunosuprimidos y neutropénicos pueden tener una respuesta inflamatoria disminuida y los signos típicos de infección, como induración, fluctuaciones, calor local, linfadenopatía reactiva y producción de pus pueden estar ausentes, en
estos pacientes el mecanismo de la tos puede estar suprimido y no producir esputo purulento u otros exudados; incluso en la infección del aparato urinario, estos individuos
pueden no presentar los síntomas clásicos de localización ni
piuria. Así mismo, el signo de rigidez de nuca puede faltar
en los pacientes inmunosuprimidos con meningitis, pero
quedan dos pistas importantes: el dolor de cabeza y el deterioro del estado mental. El eritema junto con el dolor puede
ser más útil para la detección de un proceso infeccioso localizado que el edema y el calor en inmunosuprimidos.
La elección de los estudios de laboratorio debe basarse
en los hallazgos físicos y en las manifestaciones clínicas generales. Deben hacerse todos los esfuerzos posibles para obtener secreciones o líquidos corporales infectados o aspirar
una zona que se sospeche que alberga una infección, como
el borde de avance de una celulitis. Si el paciente tiene diarrea el examen de heces en busca de leucocitos fecales y los
coprocultivos pueden ser apropiados, asi como los estudios
para detectar toxina de Clostridium difficile. En el paciente
con alteración del estado mental o signos más específicos de
infección del sistema nervioso central debe realizarse una pun-
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ción lumbar, siempre y cuando no haya evidencia de aumento de la presión intracraneana o de una lesión supratentorial
focalizada.
En vista de que el síndrome séptico implica enfermedad
sistémica deben obtenerse por lo menos dos hemocultivos
tomados de sitios diferentes para detectar una bacteriemia.
Si la situación clínica está en deterioro y el paciente luce
grave, es prudente obtener con rapidez tantos estudios diagnósticos como sea posible y comenzar un tratamiento antimicrobiano empírico, el cual puede modificarse si es necesario en los pacientes con hemocultivos positivos. La presencia de un síndrome séptico con posibilidad de shock y
otras complicaciones graves, por lo general obligan al tratamiento inmediato. Es claro que el nivel de los mecanismos
de defensa del huésped y la capacidad de mantener la función de los órganos vitales son los factores que determinan
el resultado de cualquier infección del torrente circulatorio.
Aunque los hemocultivos cuantitativos se realizan con poca
frecuencia en la actualidad, varios estudios indican que la
mortalidad es mayor con bacteriemias de alto grado y polimicrobianas. La ausencia de un foco discernible de infección también puede asociarse con peor pronóstico. La edad
también es importante, ya que se observa peor pronóstico en
las edades extremas de la vida. La selección del tratamiento
antimicrobiano y la rapidez con la que se administra también puede afectar los resultados (5).
MARCADORES DIAGNÓSTICOS Y PRONÓSTICOS
En los pacientes críticos, los mismos síntomas y signos
característicos de sepsis pueden aparecer durante la inflamación sistémica de origen no infeccioso, por lo que el diagnóstico y la definición de la severidad del proceso séptico
pueden ser dificultosos. Durante los últimos años se ha buscado un marcador clínico o de laboratorio capaz de identificar a los pacientes con sepsis, diferenciándolos de los portadores de otras patologías que también cursan con SIRS.
Entre ellos podemos mencionar:
Procalcitonina (PCT)
La procalcitonina ha sido señalada por muchas publicaciones como un posible marcador de SIRS en respuesta a infección. La procalcitonina es un propéptido de calcitonina
producido en la glándula tiroides, de vida media prolongada
(>24 horas). En individuos normales los niveles plasmáticos
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son muy bajos (<0,1 ng/mL), pero en los pacientes sépticos
se observa un significativo aumento. Su síntesis también
puede ser inducida por injurias no infecciosas, pero los niveles no son tan elevados como en sepsis y shock séptico (niveles mayores de 10 ng/mL y a veces superiores a 100 ng/
mL) (27–29).
Proteína C reactiva (PCR)
Es una proteína de fase aguda liberada por el hígado después del comienzo de la reacción inflamatoria o del daño tisular (30). Los niveles plasmáticos aumentan significativamente en los pacientes con sepsis. Es un marcador sensible
pero tardío y de baja especificidad. No sólo está aumentado
en las injurias agudas, sino que también está elevado en los
procesos inflamatorios crónicos (enfermedades autoinmunes
y reumáticas) y en el infarto agudo de miocardio.
Fiebre
El registro de la temperatura corporal es muy fácil de determinar y es con frecuencia el primer signo de infección. Es
muy sensible, pero carece de especificidad (31).
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Recuento leucocitario y diferencial
La leucocitosis se interpreta habitualmente como evidencia de posible infección, pero no es un marcador sensible ni
específico. El recuento de glóbulos blancos puede elevarse
por ejemplo después de una hemorragia digestiva, de una
transfusión de sangre o después de una cirugía. La neutrofilia es muy limitada como marcador de inflamación sistémica.
Parámetros de coagulación
La activación de la coagulación es un hecho común en el
curso de la sepsis (32,33), con consumo de factores, aumento del dímero D y sobre todo disminución de la actividad de
los anticoagulantes naturales. Diversos estudios han mostrado que los niveles plasmáticos de proteína C (PC) están disminuidos en los pacientes con sepsis (33–35). Se ha demostrado que más del 85% de los pacientes con sepsis severa (tres o cuatro criterios de SIRS más uno de disfunción)
presentan déficit adquirido de PC y que esta disminución
persiste en el tiempo, por lo que podría transformarse en un
marcador útil de sepsis.
Citoquinas proinflamatorias
Varias citoquinas proinflamatorias, sobre todo los niveles
plasmáticos de la IL-6 e IL-8, han mostrado correlación con
el pronóstico en diversos estudios efectuados en pacientes
críticos (7). Pero su determinación tiene varios inconvenientes: alto costo, la vida media de las citoquinas es muy
corta y las concentraciones varían rápidamente por lo que es
difícil su interpretación. No se sugiere su utilización en la
práctica clínica.
Niveles plasmáticos de endotoxina (LPS), Fosfolipasa A2,
Elastasa de neutrófilos, HLA-DR de monocitos
Son diferentes determinaciones que se han planteado como marcadores diagnósticos y pronósticos de sepsis, pero
no se ha determinado todavía su utilidad clínica.
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Correspondencia:
Dra Indira Briceño. Servicio de Emergencia General de Adultos.
Instituto Autónomo Hospital Universitario de Los Andes. Avenida
16 de Septiembre, Sector Campo de Oro. Mérida 5101, Venezuela.
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Medicrit 2005; 2(9):203-213
www.medicrit.com
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