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REVISIÓN DE TEMA
Enfoque terapéutico del paciente con sepsis en el servicio de
emergencias de un hospital en Colombia
Germán Devia Jaramillo, MD.(1)
Resumen
Introducción: la sepsis es una patología mortal en un gran porcentaje de los casos, pese a las terapias médicas actuales; así mismo la mayoría de éstos ingresa por el servicio de urgencias, razón por la cual el médico de
emergencias es el primer especialista llamado al tratamiento de estos pacientes.
Objetivo: mostrar cómo se evalúa y se desarrolla la terapia médica del paciente con sepsis en la sala de
reanimación de un hospital de alta complejidad de un país con pocos recursos como Colombia, estableciendo
un protocolo de tamizaje del paciente séptico, luego de la búsqueda activa de una disfunción de órgano, y
posteriormente una terapia enfocada en aspectos macro- y microvasculares así como mitocondriales, factores
que no necesariamente se abordan en ese orden y tampoco se manejan de manera individual, pues se trata de
relacionarlos para evaluar de manera integral al paciente críticamente enfermo.
Palabras clave: choque séptico, sepsis, cuidado de urgencias.
Therapeutic approach to the patient with sepsis in the emergency ward of a
colombian hospital
Abstract
Sepsis is a lethal condition in a great percentage of cases, despite current medical therapies. Moreover, most
cases present to the emergency services. The emergency physician is therefore the first specialist responsible for
treating patients with this disease. The objective of this review is to show how the workup and medical therapy
of the patient with sepsis are carried out in the resuscitation room of a high-complexity hospital in a poor country like Colombia. In the first place, a screening protocol of the patient with sepsis is established. Active search
for organ dysfunction is then carried out, and afterwards a therapy focused on macrovascular, microvascular,
and mitochondrial aspects is established. These factors are not necessarily approached in that order, nor are they
individually managed. Instead, the three aspects are considered as a whole, in order to integrally manage the
critically ill patient.
Keywords: septic shock, sepsis, emergency care.
Conflictos de interés: El autor declara no tener conflictos de interés.
Financiación: Este artículo fue financiado con recursos propios del autor.
Médico especialista en Medicina de emergencias, Departamento de emergencias, unidad de reanimación (SALEM), Hospital Universitario Mayor, Mederi. Bogotá, Colombia.
► Correspondencia: Dr. Germán Devia Jaramillo. Correo electrónico: [email protected]
► Citar como: Devia G. Enfoque terapéutico del paciente con sepsis en el servicio de emergencias de un hospital en Colombia. Perspectiva
en Urgencias 2015; 1(2): 89-102.
► Recibido: 11/04/2015, Aprobado: 16/05/2015.
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Perspectiva en Urgencias
Introducción
El actuar moderno hacia los pacientes sépticos deriva del concepto reportado por Schottmueller (1) quien
en 1914, mencionó que los síntomas sistémicos de
los pacientes enfermos se derivan de la presencia de
microorganismos patógenos que se encuentran en el
torrente sanguíneo. Este concepto permitió que desde
entonces las intervenciones diagnósticas y terapéuticas
se encaminaran a intentar entender estos procesos y
la forma de moderarlos de modo que no condujeran
a desenlaces trágicos de morbilidad y mortalidad. Sin
embargo, pese a los esfuerzos en la terapia, aún existen
reportes de mortalidad entre el 30% al 40%, cifra que
varía de acuerdo con factores de riesgo como la edad
(2), la asociación con cáncer (3), la hipotermia en el
momento de la presentación (4), entre otros. La cantidad de pacientes sépticos es cada vez mayor, cerca de
750,000 casos al año se han reportado en Estados Unidos en los últimos diez años (5) y de estos casos aproximadamente dos tercios ingresan por los servicios de
urgencias (6). Por ello el tema del abordaje del paciente con sepsis y shock séptico es ser de vital importancia
para el emergenciólogo, quien debe ser el líder inicial
en el diagnóstico y la terapia del paciente con el fin de
mejorar el desenlace clínico.
Para América latina el problema tiende a ser más severo. Silva et al. (7) reportan una incidencia de sepsis
en Brasil de 59,7 por 1.000 pacientes día asociada con
una mortalidad entre el 24,2 y el 54,2%. Para Colombia, específicamente, la situación no es tan lejana; el
trabajo publicado por Rodríguez et al. (8), muestra
que las tasas de mortalidad para este país son hasta
del 45,6% lo que constituye un verdadero problema
de salud pública y por tanto requiere de medidas de
educación importantes, entre que figure la educación
del personal médico que asiste a los pacientes en el
servicio de emergencias.
Enfoque diagnóstico
El paciente con sepsis debe ser reconocido en el servicio de emergencias de manera oportuna, de ahí que
los criterios de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS),
deben estar en mente del médico de urgencias a la hora
de evaluar a un paciente con esta sospecha clínica. Sin
embargo, estos criterios recomendados inicialmente
por ACCP/SCC (por sus siglas en inglés American College of Chest Physicians and Society of Critical Care
Medicine) en 1994 (9) y posteriormente organizados
Volumen 1 Número 2, 2015
como criterios de sepsis en el consenso de 2001 (10)
donde se enumeran variables generales, inflamatorias,
hemodinámicas, de disfunción orgánica y de disfunción tisular, muchas veces son demasiado sensibles e
incluso las pequeñas modificaciones en la forma de valorarlos pueden acarrear graves problemas al momento
de incluir a los pacientes verdaderamente enfermos (11).
Pese a estas limitaciones, los criterios SIRS, siguen siendo la mejor herramienta clínica para que el médico pueda
“capturar” a un paciente con sospecha clínica de sepsis
y lo ingrese dentro del grupo de pacientes presumiblemente enfermos de sepsis y así dedique el siguiente
esfuerzo a buscar un foco infeccioso probable para
confirmar sepsis en cualquiera de sus fases.
Gracias a la sensibilidad de los criterios SIRS, estos
deben ser aplicados al paciente, pues de tenerse sospecha de síndrome de respuesta inflamatoria sistémica, el
médico iniciará el proceso diagnóstico de sospechar un
foco infeccioso, que una vez diagnosticado o presumido ya sea de manera clínica o paraclínica, permitirá pasar a documentar una disfunción orgánica, esto es, incluir un paciente con sospecha de sepsis mediante una
prueba de “tamizaje” (screening) al aplicar los criterios
SIRS y posteriormente documentar un presunto foco
infeccioso para determinar finalmente si existe compromiso de perfusión en algún órgano. Algo similar
debe considerarse con el paciente que ingresa al servicio de urgencias con crisis hipertensiva, en cuyo caso
la tarea del médico es buscar un “órgano blanco”. Para
la búsqueda del compromiso de órgano secundario se
solicitan paraclínicos encaminados a este objetivo y no
se realizan exámenes sin indicación.
En el estudio de la disfunción multiorgánica se solicitan, de manera oportuna, gases arteriales ya que la
acidosis metabólica puede ser el reflejo temprano de
un estado de hipoperfusión, especialmente si se busca
acidosis láctica. Previamente se logró demostrar que la
elevación del lactato es una manifestación de shock en
varios estados (12). Por tanto se considera que la presencia de acidosis láctica puede estar relacionada con
shock en un paciente incluso con signos vitales normales en el contexto de la sepsis. Vale la pena mencionar
que posteriormente se postulan dos tipos de acidosis
láctica de acuerdo con la etiología (13): tipo A y tipo
B1, B2, B3. Para efectos prácticos, la que está más relacionada con un trastorno en la oferta y demanda de
oxígeno es la tipo A. Se puede calcular el radio lactato
piruvato con el fin de determinar el tipo de acidosis láctica y así mismo ayudar en el pronóstico del paciente
Enfoque terapéutico del paciente con sepsis en el servicio de emergencias...
(14); sin embargo, en el medio colombiano la medición
de rutina de piruvato no es fácil por lo que no se utiliza
con frecuencia y la clasificación de la acidosis láctica se realiza básicamente mediante la historia clínica
del paciente. La acidosis láctica, en cambio, constituye
una herramienta fundamental para el diagnóstico de la
hipoperfusión tisular del paciente séptico en urgencias,
de ahí la importancia del valor del lactato al ingreso;
inicialmente se considera que el valor de 4 mmol/l es
un marcador de hipoperfusión y se recomienda realizar una reanimación agresiva así el paciente tenga
signos vitales normales (15). Sin embargo, este valor
se reconsidera fundamentado en estudios como el de
Mikkelsen et al. (16) en los que se comprueba que el
valor de lactato asociado o no a hipotensión arterial, es
predictor de mortalidad incluso desde 2,5 mmol/l mostrando que la mortalidad para pacientes con shock y
lactato de 2,5 y 4 mmol/l es de 37 y 46,9% y sin shock
del 16,4 y 31,8% para estos valores respectivamente,
mientras que valores de lactato inferiores a 2,5 mmol/l
muestran mortalidades del 15,4% en los casos en shock
y del 8,7% para los pacientes sin éste al ingreso a urgencias. Incluso se reporta (17) que valores superiores
a 2 mmol/l se asocian con mortalidad tan elevada como
hasta del 60% y asociación a disfunción multiorgánica.
Argumentos como estos, hacen presumir en el servicio
de urgencias que el paciente puede estar cursando con
compromiso de hipoperfusión con valores de lactato
de 2 mmol/l o más y ameritan una reanimación agresiva y temprana. La toma del lactato podría ser arterial o
venosa; sin embargo, conviene recordar que la correlación entre lactato arterial y venoso es de 0,94 (95% IC,
0,91-0,96) (18), pese a que en un trabajo de pacientes
de trauma (19) se demostró que no existía diferencia
estadística entre uno y otro. Así, la recomendación inicial es usar lactato arterial, pero de no tener esta medición se prefiere el venoso a no obtener la muestra.
De otra parte, la función renal puede estar comprometida en el proceso séptico, de modo que se debe buscar esta disfunción de manera activa para lo cual se
prefiere en el servicio de urgencias usar la propuesta
del Acute Kidney Injury Network (AKIN), en la que
se define la insuficiencia renal aguda en cuanto a parámetros de elevación de la creatinina mayor igual a 0,3
mg/dl o 1,5 veces el valor basal o la presencia de un
gasto urinario inferior a 0,3 ml/kg/h por más de 6 horas (20). Por esta razón, se solicitan azoados al ingreso
del paciente y así mismo se hace una monitorización
estricta del gasto urinario. Existe otra clasificación útil
Devia
para la documentación de la insuficiencia renal aguda
conocida como RIFLE, sin embargo, se prefiere usar
AKIN con el fin de reconocer de manera más temprana
la falla renal, si bien esta afirmación precisa mejor evidencia (21). Dado que la aparición de la elevación de la
creatinina es un marcador tardío, se considera que esta
definición de falla renal debe cambiar y se debe buscar
una clasificación de insuficiencia renal aguda que incluya marcadores tempranos como NGAL (cystatin-C,
Neutrophil gelatinase-associated lipocalin) en suero y
orina, interleukina 18, KIM-1 (kidney injury molecule
1) entre otros; no obstante, hasta que exista consenso
para el uso de estos marcadores, la falla renal del paciente así como la terapia de reemplazo real se guía
con la clasificación AKIN en el servicio de urgencias.
El compromiso pulmonar del paciente séptico se documenta mediante el uso de gases arteriales en la medición de los índices de oxigenación; por esto se hace
importante el cálculo de la PaO2/FiO2, que, si es menor
de 300, indica compromiso pulmonar, pero que si es
inferior a 200 y se asocia con infiltrados radiológicos
típicos bilaterales y ausencia de hipertensión auricular
izquierda, puede manifestar un síndrome de dificultad
respiratoria del adulto (SDRA) (22). Incluso valores
inferiores de 150 de la PaO2/FiO2 pueden ser usados
como factor pronóstico (23). Por este motivo, todo paciente séptico en urgencias debe ser valorado desde el
punto de vista pulmonar con índices de oxigenación
gasométrica y estudios radiológicos con el fin de documentar un compromiso pulmonar debido a sepsis no
evidente clínicamente.
Desde el concepto de falla cardiaca en enfermedades
infecciosas (24), se debe buscar y sospechar de manera
activa disfunción miocárdica asociada a la sepsis, ya
que su presencia está relacionada con un incremento en
la mortalidad n comparación con pacientes en quienes
no se documenta la disfunción miocárdica, 70 vs. 20%
respectivamente (25). En la búsqueda de este compromiso en urgencias se cuenta con pocas herramientas;
una de ellas es el ecocardiograma. Sin embargo, las
alteraciones evidenciadas en este método diagnóstico
son muy variadas y muchas veces dependen del estadio
en el que se encuentre el paciente. Así, entonces, es de
anotar que el paciente puede tener desde un corazón
funcional y normal desde el punto de vista estructural,
hasta alteraciones de la contractilidad ventricular izquierda, dilatación de cavidades e incluso compromiso ventricular derecho (26-27), sin que la presencia de
estas alteraciones sean marcadoras de mal pronóstico;
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Perspectiva en Urgencias
incluso pareciera que el corazón que inicialmente se
ve más comprometido ecocardiográficamente y responde de manera adecuada al manejo médico tendría
mejor pronóstico que el aquel inicialmente sin mayores alteraciones estructurales (28-29). Cerca del 60%
de los pacientes sépticos puede presentar alteraciones
de la contractilidad ventricular izquierda que puede
estar manifiesta al ingreso o incluso al inicio de vasopresores (30). Los detalles de la disfunción miocárdica en la ecografía son muy interesantes pero escapan al objetivo de esta revisión. Existe, además de la
ecografía, la posibilidad de tomar biomarcadores en
urgencias para sospechar la disfunción miocárdica.
Es el ejemplo de la troponina, ya que su elevación se
asocia con mayor requerimiento de vasoactivos, disminución de la fracción de eyección e incluso aumento de la mortalidad (31). El BNP (B-type natriuretic
peptide), es otra alternativa para el diagnóstico de la
disfunción miocárdica asociada a la sepsis en urgencias, pues su elevación se relaciona con disfunción
ventricular sistólica temprana, disfunción miocárdica
global e incluso muerte (32-33). Sin embargo, cabe
anotar que ninguno de estos dos marcadores es exclusivo de la disfunción miocárdica asociada a sepsis y
puede arrojar falsos positivos, pero para el servicio de
urgencias resultan útiles en el estudio del compromiso multiorgánico del paciente séptico.
El dímero D, por su parte, puede estar presente hasta
en el 100% de los pacientes sépticos y el consumo de
proteína C se evidencia casi en el 90% de los pacientes afectados (34); dada su alta presencia no son muy
útiles en urgencias para el diagnóstico de la disfunción
hematológica asociada a la sepsis y por tanto se debe
tomar un conteo de plaquetas, niveles de fibrinógeno
así como conteo de tiempos de coagulación ya que la
presencia de alteraciones de estos paraclínicos pueden
hacer sospechar la presencia de una coagulación intravascular diseminada, entidad que está relacionada
con incremento en la mortalidad del paciente séptico
(35). Recuérdese, además, el compromiso hepático,
por lo que se debe solicitar transaminasas AST, ALT,
así como bilirrubinas en búsqueda del llamado hígado
de shock (36).
Todos los estudios diagnósticos enunciados anteriormente deber ser considerados al ingreso del paciente a urgencias ya que, como se expuso, el diagnóstico temprano de la presencia de disfunción orgánica,
es tarea del médico de emergencias, así como lo es la
terapia temprana.
Volumen 1 Número 2, 2015
Manejo inicial
Para el tratamiento en el servicio de urgencias del paciente con sepsis se dividen las estrategias terapéuticas
con fines de mejorar los aspectos macro- y microvasculares, así como mitocondriales. Desde este enfoque
se logra una valoración integral sin olvidar el fin último de la reanimación, que es la oxigenación celular.
El tema macrovascular hace referencia a los aspectos
fácilmente visibles y habitualmente monitorizados en
el servicio de urgencias. En este tema se incluye la presión arterial, la oxigenación, el control de la infección,
la administración de productos sanguíneos, la diuresis
y la función renal, la nutrición y el control metabólico
y las medidas profilácticas. Los aspectos microvasculares hacen referencia a la manera como se evalúa la
perfusión de los capilares y su intercambio de oxígeno
con la célula; se tiene en cuenta el flujo, el tono microvascular, el edema intersticial, la disfunción endotelial
así como aspectos inflamatorios. La estrategia terapéutica final incluye las intervenciones diagnósticas de
terapias para la mejoría de la disfunción mitocondrial.
Aspectos macrovasculares
La presión arterial media recomendada para el manejo del paciente con shock séptico debe ser superior a
65 mm Hg ya que presiones inferiores pueden afectar
la perfusión de los tejidos (15). Sin embargo, valores
supranormales a los recomendados pueden deteriorar
el desenlace clínico de los pacientes (37). La presión
arterial se puede monitorizar de manera no invasiva
con la posibilidad de tener falsas mediciones dadas por
equipos mal calibrados u obesidad; además es probable que dispositivos muy pequeños midan falsas presiones elevadas y dispositivos muy grandes, tengan
mediciones falsamente bajas (38). Existe la forma invasiva de monitorizar la presión arterial, que tiene la
ventaja de ser continua y más confiable si los equipos
están bien calibrados. En la sala de emergencias donde los recursos de monitoría invasiva no están siempre
disponibles, se recomienda usarlos solamente cuando
la monitoría no invasiva no es confiable o cuando se
estén usando dos agentes vasoactivos en el paciente.
Si bien las presiones arteriales medias recomendadas
deben ser superiores a 65 mm Hg, una estrategia para
lograrlo es el uso de líquidos endovenosos; sin embargo, esta estrategia se discutirá en manejo microvascular. Otra alternativa al evaluar el fracaso de la administración de volumen, es el uso de vasopresores; no
Enfoque terapéutico del paciente con sepsis en el servicio de emergencias...
obstante, el empleo de estos medicamentos para lograr
presiones arteriales medias superiores de 70 mm Hg no
parece estar asociado con la mejoría de la sobrevida de
los pacientes sépticos (39). Así, entonces, se deberían
considerar valores inferiores a la meta recomendada
tolerables para no emplear catecolaminas innecesariamente; pese a ello, uno o más episodios de presiones
arteriales medias inferiores a 60 mm Hg incrementan
el riesgo de muerte a 2,96 (IC 95%1,06–10,36; p=0,04)
(40). Por esto, para el manejo del paciente en servicio
de urgencias, las presiones arteriales metas deben ser
mínimo de 60 y máximo de 70 mm Hg. No obstante,
existe evidencia reciente que hace pensar que el valor
adecuado de presión arterial media debe ser individualizado ya que presiones arteriales medias superiores a
las recomendadas pueden mejorar el gasto cardiaco así
como fomentar la disminución del lactato en algunos
pacientes, imponiendo una monitoría de perfusión cada
vez más eficiente (41). Para lograr este objetivo, está la
repleción de volumen que se discutirá en el apartado
del flujo microvascular; una vez se logra la repleción
de volumen se recurre al uso de medicamentos vasoactivos. El empleo de vasopresores debe hacerse de manera oportuna, ya que las demoras en el inicio pueden
aumentar la mortalidad (42). El inicio del medicamento
vasopresor dependerá, así mismo, de la condición clínica del paciente; sin embargo, la dopamina se relaciona con mayores efectos adversos cuando se compara
con norepinefrina, característica que conduce al incremento de la mortalidad (43). El empleo de vasopresina
frente a norepinefrina, no demostró diferencias en la
reducción de la mortalidad ni en efectos adversos, pero
se observa una disminución de la mortalidad de 26,5
vs. 35,7% (p=0,05) con el uso de dosis bajas de vasopresina (0,1 U/min) en el grupo de pacientes con sepsis menos severa (5 a 14 mcg/min de norepinefrina),
que cuando se usa en el paciente con sepsis más severa
(44). Adicionalmente, el uso de vasopresina pareciera
ser útil no solo en función de la optimización de la presión arterial sino del déficit relativo de vasopresina conocido durante el shock séptico (45), también descrito
como terapia de reemplazo hormonal (46). El empleo
de fenilefrina u otros vasopresores no es común en el
servicio de emergencias.
Un tema fundamental en la terapia del paciente séptico es la necesidad de ventilación mecánica, la cual
se puede considerar en caso de que el paciente curse
con hipoxemia refractaria al aporte de oxígeno, hipercapnia severa, acidosis metabólica severa, e incluso
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ante un curso clínico de deterioro con paro respiratorio inminente. De acuerdo con el estado clínico del
paciente, se puede considerar el inicio de ventilación
mecánica no invasiva como apoyo ventilatorio especialmente en el caso del paciente con falla ventilatoria hipercápnica, no sin antes monitorizar estrictamente la evolución clínica del paciente, ya que las
demoras en la intubación pueden estar asociadas con
desenlaces clínicos pobres (47). En caso de requerir
ventilación mecánica, se consideran volúmenes corrientes bajos (6 ml/kg de peso ideal), ya que están
relacionados con reducción de la mortalidad (48);
incluso podría considerase hasta 4 ml/kg en caso de
que se presenten presiones plateau superiores a 30
cm H2O. Esta estrategia no solo parece estar a favor
de los pacientes con lesión pulmonar aguda (ALI),
sino en otro tipo de pacientes ya que puede disminuir la progresión a lesión pulmonar (49). Adicionalmente, se deben utilizar presiones pico al final de la
espiración (PEEP) tituladas a demanda de la oxigenación del paciente con FiO2 ajustadas y necesarias
para que este tenga una saturación entre 88 y 94%. No
hay diferencia en el curso clínico entre estrategias de
PEEP altas vs. bajas (50). Finalmente, pareciera que
el paciente con compromiso ventilatorio severo podría beneficiarse de la administración temprana de un
agente relajante muscular, pues disminuye los días de
ventilación mecánica e incluso mejora el pronóstico
clínico (51, 52).
El paciente con sospecha clínica de infección debe
recibir terapia específica para el control de la misma,
que no solo incluye el uso de antibióticos apropiados
sino el drenaje de una colección si está en un espacio
cerrado; asimismo, se deben retirar cuerpos extraños
contaminados y tejido necrótico (53). Ya que la terapia quirúrgica debe ser complementaria a la terapia
antibiótica. Esta última debe iniciarse lo más pronto
posible ya que las tardanzas en su inicio pueden estar
asociadas con desenlaces clínicos pobres en el contexto del paciente séptico (54) e incluso incrementar los
costos de la terapia médica (55). La terapia antibiótica no adecuada al ingreso, puede relacionarse con un
aumento de la mortalidad (56); por tanto el médico
de emergencias debe estar familiarizado con la flora
bacteriana de su comunidad y de su institución para
elegir el antibiótico más apropiado según el sitio de
infección, sin olvidar policultivar al paciente. En concordancia, se podría pensar que para pacientes sépticos la monoterapia puede ser suficiente; sin embargo,
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en paciente con alto riesgo de muerte pareciera ser un
poco más benéfica la terapia combinada (57).
Durante la evolución del paciente séptico es habitual
que se presente la anemia secundaria a múltiples causas, desde hemodilución hasta un trastorno inflamatorio de la eritropoyesis (58). Los valores de hemoglobina ideal aún se desconocen para el buen desenlace
del paciente séptico, tanto es así que existe literatura
que apoya la trasfusión como un medio para disminuir
la mortalidad (59) y otra que expone que trasfundir al
paciente se asocia con incremento de la mortalidad
(60). En teoría, una estrategia guiada de acuerdo con
la saturación venosa central de oxígeno podría estar
relacionada con la disminución de la mortalidad (61);
sin embargo, aún no existe un valor específico de hemoglobina, y es claro que se debe mejorar la monitorización microvascular ya que el flujo microvascular
se relaciona inversamente con la viscosidad sanguínea
(62). Entonces, valores muy bajos de hemoglobina
aunque tendrían un adecuado flujo microvascular, tienen poca capacidad de entregar oxígeno a la célula y
valores muy elevados aumentaría la viscosidad y por
tanto el deterioro del flujo. Por tanto, el valor debe ser
lo suficientemente bajo como para entregar de forma
eficiente el oxígeno y lograr además un buen flujo microvascular, pero lo necesariamente alto para garantizar la viscosidad sanguínea que es determinante para la
perfusión (63). Este valor preciso aún se encuentra en
estudio. La administración de plaquetas y plasma así
como de crioprecipitados, deviene de la monitorización de los productos sanguíneos séricos con el fin de
tener al paciente en condiciones fisiológicas normales.
Pese a las medidas de control de la falla renal, como
por ejemplo controlar de manera adecuada la presión
arterial, ajustar las dosis de medicamentos y evitar
medicamentos nefrotóxicos, entre otros, es común la
presencia de falla renal asociada al paciente séptico, no
solo por hipoperfusión asociada al shock sino también
por cascada inflamatoria de tipo apoptótica intratubular, liderada por caspasas (64, 65). De acuerdo con la
severidad y la persistencia, esta insuficiencia renal requiere terapia de reemplazo renal. Aun no hay certeza
sobre la mejor estrategia, pero podría recomendarse un
ultrafiltrado entre 35 a 40 ml/kg/h (66); adicionalmente
pareciera ser más prudente para el paciente con inestabilidad hemodinámica el uso de la terapia de reemplazo
renal continua sobre la intermitente; sin embargo, no
hay absoluta claridad al respecto. De otro lado, existen
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alternativas en cuanto a modificación de la permeabilidad de los filtros con fines antiinflamatorios, incluso
con el uso de medicamentos bloqueadores de caspasas
(67), pero es un tema en debate. En cuanto al tiempo
de inicio de la terapia de reemplazo renal, que es vital
en urgencias, tampoco hay opiniones concluyentes, si
bien al parecer el inicio temprano estaría asociado con
mejoría en la mortalidad (68).
En general, al paciente críticamente enfermo, como
lo es el séptico, se le debe ofrecer terapia de soporte nutricional oportuna, una vez se halle estable hemodinámicamente, lo cual se logra entre el primero al segundo
día de terapia (69). La nutrición enteral temprana ser
relaciona con baja incidencia de infección e incluso reducción de los días de estancia hospitalaria (70); por
tanto la nutrición debe ser enteral a menos que esta
vía esté contraindicada, por ejemplo en hemorragia
gastrointestinal, obstrucción intestinal, entre otras.
Adicionalmente, el paciente séptico tiene elevación
de la glucosa dado su estado hipercatabólico, aumento que se traduce en un deterioro del equilibrio inflamatorio (71). Por ello el paciente se beneficia de
la terapia de insulina, ya que esta terapia ofrece un
control en la regulación de la apoptosis celular (72);
así mismo se debe tener un control de la glucosa y al
respecto, se cree que valores de glucosa no intensivos
(alrededor de 150 mg/dl) son seguros y no ofrecen
mayor diferencia al compararlos con terapias más
agresivas (80-110 mg/dl) (73). Recuérdese mantener
al paciente con los electrolitos (sodio, potasio, cloro,
magnesio, calcio), dentro de límites normales ya que
las alteraciones de estos pueden desencadenar trastornos de motilidad intestinal, cardiacos o incluso alteraciones del sensorio favoreciendo la encefalopatía
del paciente séptico. Finalmente, se debe considerar el
uso de profilaxis gastrointestinal con inhibidor de la
bomba de protones o antihistamínicos (antiH2), ya que
el paciente séptico tiene mayor riesgo de desarrollar
hemorragia gastrointestinal (74). Dado que la sepsis es
un estado protrombótico, siempre se debe considerar el
uso de profilaxis con heparina de bajo peso o heparina
no fraccionada, o en caso de contraindicación medidas
mecánicas, con el fin de evitar el desarrollo de trombosis venosa (75). Se prefiere en general si no existe
contraindicación, el uso de heparina de bajo peso molecular debido a su fácil administración e incluso por
sus efectos antiinflamatorios (76, 77) frente a la heparina no fraccionada (tabla 1).
Enfoque terapéutico del paciente con sepsis en el servicio de emergencias...
Devia
Tabla 1. Aspectos macrovasculares.
Variable
Objetivo
Intervención
Observación
Presión arterial media
Mayor 65 mm Hg
Volumen guiado,
norepinefrina±vasopresinahidrocortisona, dopamina
(hipodinamia)
Individualizar cada paciente
en cuanto al requerimiento de
presión arterial media, terapia
hídrica dirigida por variables
dinámicas
Oxigenación
Normoxemia ajustada a la
presión barométrica
Oxígeno por sistemas de alto o
bajo flujo ventilación mecánica
invasiva o no
No sobreoxigenación,
ventilación no invasiva
monitorizada estrictamente por
alta tasa de fracaso, ventilación
mecánica protectora
Ventilación
Normocapnia, en lo posible
evitar hipocapnia
Ajuste del dolor, en caso de
ventilación mecánica evitar sobre
ventilación
Se prefiere hipercapnia que
hipoxemia
Control de la fuente
Determinar si se requiere una
intervención quirúrgica
Manejo quirúrgico temprano,
monoterapia antibiótica de
amplio espectro urgente; en casos
especiales es válida la terapia
combinada
Es vital conocer los patrones
de resistencia bacteriana
institucionales
Hemoderivados
Trasfundir a necesidad
En caso de hipoperfusión,
necesidad de procedimientos
invasivos, sangrado mayor
Monitorización de Hb,
plaquetas, tiempos de
coagulación, fibrinógeno
Terapia de reemplazo renal
Mejorar la falla renal refractaria
al manejo médico
Diálisis continua preferible
Individualizar para cada paciente
Aporte calórico
Suplir necesidades metabólicas
básicas
Aporte inicial de dextrosa,
escalonar diariamente en el
soporte titulado
Monitorizar electrolitos, función
tiroidea
Terapia de profilaxis
Evitar úlceras de estrés,
trombosis venosa, escaras
Omeprazol, medias de
compresión, heparina de bajo
peso, movilización continua
Individualizar cada condición
Aspectos microvasculares
El primer tema a tratar es el flujo microvascular.
Una condición fundamental para que exista flujo
adecuado es que el paciente tenga un volumen intravascular correcto. El paciente séptico con frecuencia
requiere cargas de volumen de líquidos; sin embargo,
los volúmenes innecesarios no son benéficos para el
paciente e incluso puede ser deletéreos (121). Es así
como se necesita una forma de reconocer al paciente
que puede responder a las cargas de volumen; en el
servicio de urgencias es factible realizar mediciones
estáticas como la medición de la presión venosa central con buenos resultados (78), si bien esta forma de
medición tiene un valor predictivo positivo bajo (79).
Guiar la reanimación hídrica del paciente séptico por
presión venosa central puede estar asociado con un
incremento de la mortalidad (80). Por tanto, en el
servicio de urgencias se deben buscar otras maneras
de predecir la respuesta a líquidos del paciente séptico, y entre ellas existen varias opciones. Pero, lo que
se plantea en términos de viabilidad y factibilidad en
el servicio, es la medición de la variabilidad de la presión sistólica y de la presión de pulso entre otras; sin
embargo, estas mediciones requieren del paso de un
monitoreo invasivo de presión arterial, no muy frecuente de obtener en la mayoría de las salas de reanimación de Colombia. De modo que como alternativa
existe la pletismografía; una diferencia del 14% de la
diferencia de la variabilidad de la pletismografía del
paciente ventilado, permite determinar la respuesta a
líquidos con sensibilidad y especificidad del 84 y el
80% (81). El inconveniente es que es solo para pacientes ventilados y su aplicabilidad es aun limitada
en cuanto a estudios clínicos. Dada la introducción de
la ecografía en el servicio de urgencias, el índice de
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Perspectiva en Urgencias
colapso de la vena cava inferior con los movimientos respiratorios constituye otra alternativa bastante
aplicable en urgencias para determinar los respondedores a líquidos con sensibilidades superiores al
90% y especificidades incluso hasta del 100% (82,
83) con valor predictivo positivo y negativo del 92 y
del 93%, respectivamente (84), de acuerdo a la fórmula empleada para calcular el índice. Sin embargo,
la validación de esta forma está hecha para pacientes
ventilados, hecho que limita su uso en pacientes con
respiración espontánea e incluso con ritmo cardiaco
diferente al sinusal. Por ende, la elevación pasiva de
la pierna resulta ser una alternativa atractiva para evaluar la respuesta a líquidos de los pacientes sépticos
en urgencias ya que puede ser usado en no ventilados
e incluso en aquellos con arritmias, con sensibilidad
del 97% y especificidad del 94% (85). El inconveniente de este método es el requerimiento de alguna
manera de monitorización continua del gasto cardiaco
(invasiva o no), ya que el cambio de la hemodinamia
con la elevación de la extremidad es muy rápido y
transitorio, lo que dificulta su realización de rutina en
urgencias. Ahora bien, está claro que para el servicio
de urgencias la ecografía es una buena opción como
parámetro de valoración de respuesta a líquidos dado
que no es un procedimiento invasivo; sin embargo,
se requieren más trabajos en pacientes no ventilados
e incluso con arritmias para poderla recomendar de
manera rutinaria. No solo es importante para el flujo
microvascular conocer si el paciente necesita volumen, sino qué tipo de solución podría ser la mejor
para el paciente. Hasta el momento no existe una recomendación fuerte al respecto pero se cree que la
albúmina podría ser benéfica en comparación con los
cristaloides ya que no empeora la falla renal y disminuye el riesgo de muerte (86, 87). Otra alternativa en
el uso de fluidos son las soluciones hipertónicas por
su efecto modulador inflamatorio (88), asociado con
optimización del volumen intravascular a bajas dosis
con algunos resultados buenos (89, 90) y con otros no
muy prometedores (91). En Colombia no se dispone
fácilmente de coloides artificiales, por lo que su uso
en urgencias es limitado.
En la disfunción microvascular por sepsis se ven
comprometidas la respuesta arteriolar tanto para la
vasoconstricción como para la vasodilatación; hay
disminución de capilares perfundidos y obstrucción
venosa por secuestro de neutrófilos activados (92). En
general, los mecanismos de disfunción microvascular
Volumen 1 Número 2, 2015
en la sepsis se pueden enumerar en disfunción endotelial que se traduce en deterioro de la sensibilidad
a sustancias vasodilatadoras y vasoconstrictoras en
el capilar, disminución de la capacidad de deformabilidad de los eritrocitos, migración y adhesión de
leucocitos y glóbulos rojos en el endotelio capilar
y glicocálix alterado (93). Estas alteraciones en la
microcirculación se reflejan en el compromiso de la
difusión del oxígeno a los tejidos, hecho que genera
hipoxia celular y lleva a la necesidad del empleo de
metabolismo anaerobio (94) (tabla 2). Existen múltiples formas de monitorización de la disfunción de
la microcirculación; entre ellas, técnicas de visualización directa como Sidestream Sark Field imaging
technique (SDF), Orthogonal Polarization Spectral
(OPS) and near infrared spectroscopy (NIRS), son
bastante útiles (95). No obstante, en Colombia su
disponibilidad es muy limitada y mucho más para el
servicio de urgencias, aunque sería ideal poder tener
este recurso. En contraposición se utilizan otras variables de “monitorización” indirecta de alteración
de la microcirculación, como por ejemplo el nivel de
lactato arterial (y su aclaramiento), la concentración
de saturación de oxigeno venosa central (SvcO2, la
diferencia arterial y venosa central de CO2 y el déficit de base, entre otras, que no son excluyentes, sino
que se usan en conjunto para poder tener una visión
los más cercana a la realidad de la perfusión tisular
del paciente. Esa forma de monitorización es limitada pero es la que en la actualidad es posible realizar en la mayoría de servicios de urgencias del país.
Además de la mejoría de la presión arterial media,
la corrección del flujo microvascular y la terapia con
hemoderivados ya discutidas, el uso de un inotrópico con efecto beta-adrenérgico como la dobutamina,
parece tener un buen resultado para aumentar la perfusión (96); otros inotrópicos como el milrinone (97),
o incluso el levosimendan que podría ser superior a
dobutamina en la optimización de la perfusión (98),
también han demostrado ser útiles en la mejora de
la perfusión tisular; sin embargo, dado que no existe
una recomendación actual sobre la superioridad de un
inotrópico sobre otro, su elección dependerá de las
características particulares de cada paciente. Se considera que el uso de vasodilatadores como la nitroglicerina, pareciera tener un futuro teórico en la mejora
de la microcirculación; pese a ello, no logra convencer para su uso rutinario en pacientes sépticos (99);
así mismo otros vasodilatadores como los inhibidores
de la enzima convertidora de angiotensina, no arrojan
Enfoque terapéutico del paciente con sepsis en el servicio de emergencias...
Devia
Tabla 2. Aspectos microvasculares.
Objetivo: mejorar el flujo microvascular
Variable
Intervención
Observación
Volumen intravascular
Cristalolides y/o albúmina
Individualizar según índices de predicción de
respuesta dinámicos
Resistencia microvascular
Vasodilatadores, algunos inotrópicos,
¿betabloqueadores?
Individualizar según cada condición
Gasto cardiaco
Inotrópicos
Dobutamina, levosimendan según cada paciente
Disfunción endotelial
Inhibidores de angiotensina?, inhibidores de
trombina o factor ¿XI?, ¿proteína C?
Preservar el glicocálix, aún en experimentación,
recomendaciones poco claras
Edema intersticial
Mantener balance hídrico neutro
Aporte de líquidos, diuréticos, individualizar cada
caso
resultados muy alentadores (100). La terapia anticoagulante, como la inhibición de la trombina (101, 102)
o la inhibición de la activación del factor XI (103),
pueden ser útiles, pero aun hacen falta recomendaciones para su uso en urgencias. La terapia con esteroides
podría mejorar la función endotelial (104), preservar el
glicocálix (105) y disminuir la adhesión celular al endotelio (106), sin embargo, su uso en la clínica aun no
logra tener una fuerte recomendación en la literatura
(107, 108). La terapia con vitamina C y tetrahidrobiopterina, también puede mejorar la perfusión tisular (109,
110), aunque su uso está a la espera de más ensayos
clínicos. Adicionalmente, se recomienda mantener un
balance hídrico neutro ya que positivo estaría relacionado con el incremento en el espacio intersticial y el
consiguiente deterioro de la perfusión de oxígeno a la
célula por parte del capilar, lo que puede explicar el aumento de la mortalidad reportado en la literatura (121).
Una manera de reconocer el exceso de fluidos además
de los balances y los índices de predicción de respuesta a volumen dinámico es el aumento del cloro sérico
que está relacionado con un incremento de los malos
desenlaces (122); por eso se debe hacer seguimiento de
electrolitos para administrar las soluciones ideales para
cada paciente, siempre en búsqueda de mantener un
equilibrio entre lo administrado y lo eliminado.
Finalmente, en la terapia del paciente séptico en el
servicio de emergencias, debe ser tenerse en cuenta
la disfunción mitocondrial, pues existe una importante preocupación sobre la “deuda de oxígeno” celular y por tanto un afán importante por resolver esta
situación. Pese a ello, la disfunción mitocondrial no
es exclusivamente dependiente de esta deuda, ya que
puede presentarse incluso en estados de normoxemia
tisular (111), de ahí que los mecanismos de disfunción
mitocondriales sean múltiples e incluyan déficit de
substratos, bloqueo enzimático y daño de membranas
(112). Estos mecanismos, a su vez, pueden ser independientes al estado hemodinámico y microcirculatorio (113). En resumen, las estrategias dirigidas a la terapia de control de la disfunción mitocondral incluyen
mejoramiento del uso de oxígeno, generación de ATP,
sistema de transporte de flujo de electrones, estrés oxidativo, integridad de membrana y disminución en las
señales inflamatorias y apoptóticas (114), terapias con
un camino largo por recorrer para poderlas recomendar
de manera rutinaria. De otro lado, un aspecto fundamental en la disfunción mitocondrial es el estrés oxidativo en la sepsis, que resulta de un disbalance entre la
producción de especies reactivas de oxígeno (ROS, su
sigla en inglés) y los mecanismos antioxidantes (115).
Por tanto, es un objetivo iniciar una terapia antioxidante para balancear este desequilibrio si bien ésta debe
ser selectiva por antioxidantes de acción mitocondrial
pues de lo contrario no es útil (116). La terapia antioxidante selectiva puede administrarse de forma exógena
en compuestos o incluso se puede intentar incrementar
los antioxidantes endógenos. Entre tanto, existen algunos compuestos con un futuro prometedor (MitoQ,
MitoVitE, hemigramicidin-TEMPOL, melatonin and
lipoic acid) (117), que requieren estudios al respecto
para popularizar su uso. Por último, cabe reconocer
que en la disfunción mitocondrial por sepsis hay un
incremento en la producción de óxido nítrico secundario al estímulo del sistema de transporte de flujo de
electrones, el cual se convierte también en otro objetivo terapéutico, así como la inhibición de la isoforma neuronal (NOS) hasta el momento con resultados
muy discutidos (118, 119, 120).
97
98
Perspectiva en Urgencias
Una gran limitación para el clínico en el manejo
del paciente séptico es la dificultad en la monitoría
de la función mitocondrial, sin embargo, recientemente se demostró que existe la posibilidad de monitoría in vivo de la tensión de oxígeno mitocondrial
y el consumo de oxígeno local mitocondrial en animales sépticos usando técnicas no invasivas como
(PpIX-TSLT) protoporphyrin IX-triplet state lifetime
technique (123).
Comentarios finales
El abordaje del paciente séptico en el servicio de
emergencias debe ser liderado por el médico emergenciólogo. Se inicia con un tamizaje (screening) de
ingreso ante la sospecha de sepsis; posteriormente, se
continúa una búsqueda activa de disfunción orgánica
manifiesta o no, para iniciar luego con la terapia dirigida a aspectos macro- y microvasculares, así como
mitocondriales, todos ellos relacionados de manera
muy cercana; si se logra un enfoque clínico con una
visión global del paciente y se siguen las metas de
reanimación hasta ahora recomendadas en el ámbito
internacional, se podrá mejorar los desenlaces de los
pacientes. Por ahora, se requiere avanzar en cuanto a
la monitorización de los aspectos microvasculares y
mitocondriales para así modificar, de ser necesario, las
metas, y dirigir terapias específicas hacia estas disfunciones en particular.
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