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Supuraciones pleuropulmonares: experiencia en utilización del método ecográfico en pediatría. Dres. Eduardo Reales Páez1; José Dayer2; Claudia Porri3; Martín Broguet4; Susana Gaudio4; Norberto Sánchez5 1 Médico Pediatra. Especialista en Diagnóstico por Imágenes. Servicio de Diagnóstico por Imágenes del Sanatorio de Niños Rosario. Fundación J. R. Villavicencio 2 Médico Pediatra. Internista del Sanatorio de Niños Rosario 3 Médica Residente de Clínica Pediátrica. Servicio de Pediatría del Sanatorio de Niños 4 Médicos Residentes de Diagnóstico por Imágenes. Fundación J. R. Villavicencio 5 Jefe del Servicio de Ecografía. Sanatorio de Niños. Fundación J. R. Villavicencio Rosario. Argentina [email protected] Resumen Introducción: El objetivo de nuestro estudio fue evaluar la utilidad de la ecografía, al momento de decidir conducta en pacientes con derrame pleural, asistidos en nuestra institución. Se realizó un análisis retrospectivo del aporte de la ecografía al diagnóstico y como guía terapéutica en pacientes pediátricos, en un período de 3 años. Material y Método: Revisión de historias clínicas de 25 pacientes en el período comprendido entre noviembre de 2001 y octubre de 2004. Se utilizó transductor lineal de 7.5 Mhz. El derrame pleural se clasificó como leve hasta 10 mm, moderado entre 10 y 20 mm y severo más de 20 mm. Resultados: Se colocó drenaje pleural en 16 pacientes (66%) con derrame moderado o severo, existiendo correlación entre las características ecográficas del líquido y el análisis citoquímico. No se utilizó la toracocentesis para decidir colocación de drenaje. Conclusión: La ecografía, realizada con la técnica descripta ha sido un gran aporte para confirmar el diagnóstico de derrame pleural, a partir de la cual se procedió a colocar drenaje pleural según el volumen y las características ecográficas del líquido. Se evitó la toracocentesis en el 34% de los casos. Abstract Introduction: To evaluate the utility of ultrasonography for patients with pleural effusion assisted in our Institution. A three year retrospective analysis was performed in pediatric patients. Material and Methods: Twenty five medical histories were examined from November 2001 to October 2004. A lineal 7.5 Mhz transducer was used. The pleural effusion was classified as mild (10 mm), moderate (from 10 to 20 mm) and severe (>20 mm). Results: Sixteen patients with moderate to severe effusion (66%) undergone pleural drainage; the ultrasound features and the cytochemistry analysis showed correlation. No thoracocentesis was used to decide drainage. Conclusion: The ultrasonography has proved to confirm the diagnosis of pleural effusion; a pleural drainage was placed according to the volume and ultrasound features. Thoracocentesis was avoided in 34% of the cases. Key words: pleural effusion - ultrasonggraphy Palabras clave: derrame pleural - ecografía Introducción "La pleura se percibe más por su patología que por su estructura y función normales". La etiología más frecuente del derrame pleural en los niños es la neumonía bacteriana, le siguen en frecuencia la insuficiencia cardíaca, las causas reumatológicas y las metástasis intratorácicas de procesos malignos. Ambos sexos resultan igualmente afectados. En lo que a tratamiento se refiere, en la pleuritis purulenta, a diferencia de las provocadas por otras causas, la mayoría de los expertos recomiendan colocar drenaje pleural a continuación de la toracocentesis diagnóstica. En la pleuritis serofibrinosa en cambio, si el líquido no se torna purulento suele desaparecer con relativa rapidez, especialmente en neumonías bacterianas adecuadamente tratadas. En estos casos, no estaría indicada la colocación de tubo de drenaje. 124 El problema diagnóstico se plantea justamente en éste punto, cuando luego del exámen físico y el estudio radiológico arribamos al diagnóstico presuntivo de derrame pleural. Según la literatura clásica (1), se debe realizar toracocentesis siempre que exista derrame pleural o sospecha del mismo, teniendo en cuenta que la diferenciación entre pleuritis serofibrinosa y purulenta resulta imposible sin el exámen microscópico del líquido. Para el abordaje diagnóstico de la patología pleural disponemos de diversas técnicas de imágen: radiografía de tórax, tomografía computada y ecografía pleural (2-8). La rapidez y seguridad de la ecografía, la posibilidad de repetición de la exploración y el fácil traslado de los equipos hasta la cama del paciente, además de la ausencia de irradiación y su bajo costo, hacen que sea éste un método de elección confiable y muy accesible. El objetivo de nuestro estudio fue evaluar la utilidad de la ecografía, al momento de decidir conducta terapéutica. ANUARIO FUNDACIÓN Dr. J. R. VILLAVICENCIO | 2004 | Nº XII | 124 - 127 1982 FUNDACION Dr. J.R. Villavicencio A tal fin se realizó un análisis retrospectivo del aporte del método ecográfico al diagnóstico y como guía terapéutica en pacientes pediátricos con sospecha clínico-radiológica de derrame pleural, asistidos en esta institución en un período de 3 años. Material y Métodos Revisión de historias clínicas de 25 pacientes en el período comprendido entre noviembre de 2001 y octubre de 2004. Se utilizó ecógrafo Toshiba Just Vision 200, con transductor lineal de 7.5 Mhz, en coincidencia con lo recomendado por otros estudios (2,4). Utilizando la técnica con el paciente en posición sentado y de espaldas al operador, se evaluó en cortes axiales y sagitales, colocando el transductor a nivel basal del tórax y sobre la línea axilar posterior, donde se midió el diámetro transversal del despegamiento pleural (fig. 1). Se clasificó como leve un diámetro transversal menor de 10 mm, moderado entre 10 y 20 mm y severo más de 20 mm. El estudio ecográfico se realizó inmediatamente tras el diagnóstico clínico-radiológico del derrame pleural. Tabla 1: Número de pacientes, edad, sexo, drenaje pleural y toracocentesis realizados durante los años de estudio. Nº de Pacientes 106 Edades 3m - 12a (4 a) Relación V/M 2a1 Estación del año 71% invierno Drenaje pleural 66% Toracocentesis 66% Tabla 2: Correlación entre las características ecográficas del líquido pleural y el análisis citoquímico. Método Ecografía CQLP Anecoico 37% Trasudado 29% Ecos Internos 63% Exudado 71% Otras datos reportados por éste método por imágenes, fueron el engrosamiento pleural y la existencia de tabiques (derrame “suspendido”). Por último, el líquido extraído fue sometido a estudio citoquímico. Figura 2: Eco torácica normal. A través de los espacios intercostales se observa aire pulmonar. Figura 1: Posición del paciente para evaluación ecográfica del derrame pleural Resultados Durante el período comprendido entre noviembre del año 2001 y octubre de 2004, se evaluaron 25 pacientes, en 16 de los cuales se colocó drenaje pleural (66%), tomando como parámetro el diagnóstico ecográfico de derrame moderado o severo. No se realizó toracocentesis en ningún caso (Tabla 1). Además, se informaron las características ecográficas del derrame (anecoico o la presencia de ecos en suspensión). Posteriormente se evaluó su correlación con el estudio citoquímico del líquido pleural (CQLP) (Tabla 2). Figura 3: Neumonía sin derrame pleural. Se observa el parénquima pulmonar “hepatizado” con broncograma aéreo. ANUARIO FUNDACIÓN Dr. J. R. VILLAVICENCIO | 2004 | Nº XII | 124 - 127 125 Supuraciones pleuropulmonares: experiencia en utilización del método ecográfico en pediatría. Figura 4: Derrame pleural anecoico leve (< 10 mm ). Figura 7: Derrame pleural con ecos internos en suspensión que corresponden a trazos de fibrina. Figura 5: Derrame pleural moderado (entre 10 y 20 mm ). Figura 8: Derrame pleural con ecos en suspensión que corresponden a trazos de fibrina y engrosamiento pleural. Figura 6: Derrame pleural severo (> 20 mm ). Figura 9a: Derrame pleural suspendido (tabicado). Base pulmonar derecha. Discusión sólo diagnósticos, sino también terapéuticos (guía para toracocentesis y colocación de drenajes) y posteriores controles de evolución del volumen y eventuales complicaciones, como la formación de tabiques (derrame “suspendido”). La exploración resulta menos costosa que la TC y es un método inocuo para el paciente, ya que no requiere de la exposición a rayos X, lo que a su vez permite que pueda ser repetida con frecuencia. Todo ello hace que resulte un método muy La ecografía posee numerosas ventajas reconocidas (5-8). Se ha determinado que el empleo de ultrasonidos a la hora de detectar líquido pleural tiene una sensibilidad de un 93%, mientras que la radiología simple de tórax la detecta en un 83% de los casos. Es un método que posibilita realizar exploraciones al lado de la cama del enfermo. Permite realizar procedimientos no 126 ANUARIO FUNDACIÓN Dr. J. R. VILLAVICENCIO | 2004 | Nº XII | 124 - 127 1982 FUNDACION Dr. J.R. Villavicencio Bibliografía (1) Behrman R, Kliegman R, Jenson H. Tratado de pediatría Nelson. 16nd ed. Méjico: Mc Graw-Hill Interamericana Editores, 2001; 145456. (2) Mc Loud TC, Flower CDR. Imaging the pleura sonography, CT and MR imaging. Am J Roentgenol 1991; 156: 1145-53. (3) Chong-Jen Y, Pon-Chyr Y, Huey-Dong W, Dun-Bing C, Sow-Hsong K, Kwen-Tay L. Ultrasound study in unilateral hemithorax opacification. Image comparison with computed tomography. Am Rev Respir Dis 1993; 147: 430-4. (4) Hidalgo Ramírez M, Cases Viedma E, Sanchis Aldás J. Utilidad de la ecografía pleural en una unidad de técnicas respiratorias. Arch Bronconeumol 2003; 39: 253-5. Figura 9b: Derrame pleural suspendido (tabicado). Tercio medio pulmón derecho. útil como una de las primeras aproximaciones al paciente con patología pleural. En lo que se refiere a nuestra experiencia, disponer de la evaluación de pacientes con derrame pleural mediante ecografía, contribuyó a una mayor rapidez en el abordaje de esta enfermedad y evitó la indicación de toracocentesis en el 34% de los pacientes y, consecuentemente, disminuyó la posibilidad de aparición de las complicaciones que trae aparejada ésta técnica invasiva. (5) Diagnóstico por ecografía. Rumack C, Wilson S, Charboneau J. 2da.ed. 575-598. (6) Caffey's Pediatric x-ray diagnosis. Silverman F, Kuhn J. Pleura. Pleural effusion. Mosby. 9ª ed. 1993, 421-437 . (7) Radiología Pediátrica. Donald Kirks, MD. Pleura y derrame pleural. Marban. 3ra. Ed. 2000, 687-690. (8) Pediatric Sonography. Marilyn Siegel, MD. Pleural lession. Pleural fluid. Lippincott-Raven 2d. Ed.1996, 151-155. Conclusión La toracocentesis posee un papel fundamental en el diagnóstico etiológico del derrame pleural y para determinar su tratamiento, según se trate de exudado o trasudado. Pero debemos tener presente que, aún cuando carece de contraindicaciones absolutas, no está libre de complicaciones (11-30%), aumentando el riesgo cuando el procedimiento requiere anestesia. Creemos que la ecografía es un método cuyos hallazgos son confiables en manos de un operador con experiencia. Es un método por imágenes que ofrece claras ventajas comparativas reconocidas. Empleada en nuestra institución con la técnica antes descripta, ha sido de gran utilidad para confirmar el diagnóstico de derrame pleural, procediéndose a la colocación de drenaje según el volumen y las características ecográficas del líquido, evitando en muchos casos la toracocentesis y sus eventuales complicaciones. ANUARIO FUNDACIÓN Dr. J. R. VILLAVICENCIO | 2004 | Nº XII | 124 - 127 127