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Taller 5:
Qué no hacer en Fibrilación Auricular
...y desde Primaria qué?
Santiago Díaz Sánchez
Médico de Atención Primaria
Centro de salud “Pintores” Parla
Nodo sinusal
Nodo A-V
Sistema HisPurkinje
Caos eléctrico auricular // Activación
irregular de ventrículos
10
50-75 años
Sedentario
FAC
Con ECV familiar
Elevado RCV
¿Hay que actuar de la misma
forma?
Ambos la sufren
¿Es la misma enfermedad?
30-55 años
Deportista
FA paroxística
Su hermano lo tiene
Corazón sano
Sin FRCV
Disparadores
Reentradas
Sustrato
Modulación SNA
Anatomía compleja de las aurículas
• FA aisladas: sustrato de base genética
• Cardiopatías estructurales:  sustrato anatómico
• FA focales:  disparadores
Historia clínica
• Varón, 39 años
• Sin AP de interés
• Padre fallecido a los 87 años: miocardiopatía dilatada, FAC
MC:
Malestar precordial, palpitaciones desde la noche anterior
Exploración:
• TA 146 / 92 mm Hg. Pulso arrítmico
• Sin aumento de PVY
• AC: arrítmica. Soplo sistólico suave en ápex
• AP: normal
• Abdomen: normal
• MMII: sin edemas, pulsos palpables
Fibrilación auricular
aVR
V1
V4
I
V1
II
f P
AusenciaOndas
de ondas
V2
V5
aVL
V3
III
aVF
Irregularidad intervalos R-R
V6
• EVOLUCIÓN:
– Se remite a la urgencia del hospital
Primer episodio
Paroxística
(autolimitada)
Persistente
(No autolimitada)
Permanente
CVE
1º Episodio
CVE
CVE
Paroxística
Paroxística (Recurrente)
CVE
CVE
CVE
Persistente
Persistente (Recurrente)
CVE
CVE
CVE
Permanente
Crónica Permanente
Años N
+1
+2
+3
+4
Eleva la presión en la AI
Disminuye el llenado
(dilata la aurícula)
ventricular
Deterioro de la
Trombosis auricular,
función ventricular
embolismo sistémico
13
Historia clínica
• Mujer, 78 años
• AP: HTA moderada (diuréticos)
• MC: Asintomática, control rutinario de TA
Exploración física
• TA: 140/85 mm Hg; arrítmica
• Resto normal
…
Fibrilación auricular
Variabilidad intervalo RR
I
aVR
V1
V4
II
aVL
V2
V5
II
III
V1
aVF
Ausencia de ondas P
V3
V6
Ondas f
Evolución (I)
- TAO durante 4 semanas
- Consulta al cardiólogo: ECO
- No cardiopatía estructural
- Leve / moderada dilatación auricular
- CVE  recidiva
- Nueva CVE + amiodarona  recidiva
- Tto. definitivo: digoxina
Evolución (II)
Astenia, nauseas, mareo
Realización de nuevo ECG
Intoxicación digitálica
Ausencia ondas P
Complejos QRS
Extrasistolia ventricular bigeminada
I
aVR
V1
V4
II
aVL
V2
V5
III
aVF
V3
V6
Cubeta digitálica
Intoxicación digitálica: efectos clínicos
• Alteraciones
visuales (fotofobia, escotomas, alts. color)
• Náuseas, vómitos, confusión
• Taquiarritmias:
• Extrasistólia acoplada
• Taquicardia de la unión A-V
• RIVA, taquicardia ventricular
• Bradiarritmias:
• Disfunción sinusal, bradicardia sinusal
• FA lenta
• Bloqueos AV de distintos grados
Diagnóstico:
• Clínico + niveles séricos (normales: 0,5- 2 ng/ml)
Primer episodio de FA
- Situación hemodinámica estable
- Situación hemodinámica inestable:
- Hipotensión
- Insuficiencia cardíaca
- Angina
- > 48 h de evolución/tiempo incierto
- Taquicardia muy sintomática
- < 48 h de evolución
Atención Primaria:
- Control FC
- ACO
Urgencias hospitalarias:
Cardiólogo:
- Valoración cardiológica
- Selección del tratamiento definitivo
- Seguimiento de los casos complejos
Atención Primaria:
- Control de la FC
- Seguimiento de la ACO
- Seguimiento y manejo coordinado
- Estabilización
- CVE o F, si está indicada
Cardiólogo:
- Cardiovertir o no: perfil del paciente
- Cómo: CVF, CVE (con fármacos antes, después)
- Seguimiento de los pacientes con antiarrítmicos
- Otros tratamientos:
-
Ablación venas pulmonares
Modulación del NAV
Ablación NAV + marcapasos
Cierre de la orejuela
Atención Primaria
- Anticoagular o no
- Control de la frecuencia cardiaca
- Control FRCV
Qué no hacer ante un 1º episodio de FA
–
–
–
–
–
Considerar / Manejar igual a todas las FA
Remitir a urgencias todo 1º episodio de FA
Contemplar la CV como 1ª opción en todos los pacientes
Intentar mantener el RS por encima de todo
No considerar la ACO en todos los pacientes
Control FC: estilo de vida, cardiopatía subyacente
Fibrilación auricular
Vida activa
Vida sedentaria
Enfermedad asociada
Ninguna / HTA
ICC
Digoxina
β-bloqueantes
Diltiazem
Verapamilo
β-bloqueantes
Diltiazem
Verapamilo
β-bloqueantes
Digitálicos
Amiodarona
Digoxina
Camm J, et al. 2012 focused update. ESC Guidelines for the AF management . Eur Heart J 2012; 33 (21): 2719-2747
EPOC
Verapamilo
Digoxina
β-bloquentes
cardioselectivos
CHA2DS2-VASc
puntos
9 (14)
CHF / LVD (<40%)
1
8 (82)
Hypertension
1
7 (294)
9,6
Age > 75 yr
2
6 (679)
9,8
15,2
6,7
5 (1159)
Diabetes
1
Stroke / TIA/SE
2
Vascular dis.
1
2 (1230)
Age 65-74 yr
1
1 (422)
Sex (female)
1
0 (1)
6,7
4 (1718)
4
3 (1730)
3,2
2,2
1,3
0
0
2
4
6
8
10 12 14 16 18
Lip GY, et al. Stroke 2010; 41: 2731-8.
Característica clínica
Puntuación
H
HTA (TAS>160 mm Hg)
A
Anormal función renal o hepática
S
Ictus (Stroke)
1
B
Sangrado (Bleeding)
1
L
INR Lábil
1
E
Edad>65 años
1
D
Fármacos (Drugs) o alcohol
≥ 3 ALTO RIESGO DE SANGRADO
The Euro Heart Survey. Chest 2010;138:1093–1100.
1
1ó2
1ó2
Puntuación máxima 9
Evolución (III)
-Colonoscopias periódicas: pólipos
¿Suspender ACO?
¿Poner HBPM?
Terapia puente: Valorar riesgo hemorrágico
Bajo riesgo hemorrágico (no suspender ACO)
- Intervenciones dentales
- Cataratas con anestesia tópica
- Intervenciones / biopsias dérmicas, infiltraciones
- Biopsia de médula ósea
- Endoscopia con biopsia de mucosa*
- Implantación de marcapasos
Riesgo hemorrágico significativo
- Resto de cirugía mayor, cirugía de retina
- Biopsia de próstata, y riñón
- Resección de pólipos colónicos*
Alto riesgo hemorrágico
- Cx. cardio-vascular, neurocx., próstata y vejiga, oncológica, ortopédica mayor
- Amigdalectomías
- Alto riesgo individual de sangrado
*suspender TAO por la posibilidad de endoscopias profundas
Terapia puente: Manejo
Intervención bajo riesgo: no interrumpir ACO
- INR en las 12-24 hs previas
- Exodoncias: enjuagues con ac. tranexámico
Intervención de riesgo hemorrágico significativo:
- Suspender AVK 5 días antes de intervención
- Valorar riesgo trombótico:
- Alto riesgo: HBPM dosis terapéutica (E: 1 mg / Kg / 12 hs)
- Dosis previa 12 hs antes, siguiente dosis 12 hs después
- Bajo riesgo: NADA
- INR en el día previo: valorar vit K si INR > 1,5 (1mg oral)
Muy alto riesgo hemorrágico
- Dar HBPM 48/72 hs tras cx.
Alto riesgo trombótico:
- Prótesis valvulares mecánicas (salvo Ao. bivalva sin FR)
- FA con
- Embolismo arterial < 3 ms
- Embolismo en rango correcto
- Estenosis mitral
- Ictus previo no reciente
- CHADS ≥ 4
- ETV
- Reciente (< 3 m)
- De repetición
- Con trombofilias hereditarias
Bajo riesgo trombótico: el resto
Qué no hacer en relación a la AC en la FA
–
–
–
–
–
No considerar la ACO en todos los pacientes (siempre)
No AC las FA paroxísticas
Establecer la indicación de ACO en función del R hemorrágico
Suspender la ACO ente cualquier intervención “cruenta”
Dar HBPM ante toda interrupción de la ACO
Historia clínica
• Mujer, 42 años, rumana (3 años en España)
• Episodio brusco de disnea (precedido de palpitaciones)
• Disnea de esfuerzo previa (no había consultado, fumadora)
• AP:
– Fumadora (> 20 c/d), bebedora (> 40 gr/d)
– Trabajadora de la limpieza
– No recuerda enfermedades previas:
• Amigdalitis en la infancia (artromialgias sin clara hria. de FR)
• Exploración:
– Afebril, normotensa
– Rubor malar con congestión facial
– Taquipneica, ingurgitación yugular
– Taquicárdica, arrítmica
– AP: Crepitantes en ambas bases
– AC: Arrítmica, soplo diastólico
– No visceromegalias ni edemas en MM II
ECG: Fibrilación Auricular (160 lpm)
V1
I
aVR
II
V4
Irregularidad intervalos R-R
V2
II
aVL
III
aVF
V5
V3
V6
Ausencia de ondas P
Se remite a la urgencia hospitalaria
– Manejo de la IC:
• Diuréticos
• Β-bloqueantes
– Cita preferente con cardiología
– Inicio de AC:
•
•
•
•
Dosis de carga: 3-3-2 *
HBPM
Restricción (por escrito) de la ingesta de verduras
Control de INR en 72 hs en consulta de AP
Qué no hacer en relación a la AC en la FA
–
–
–
–
Dar dosis de carga
Añadir sistemáticamente HBPM al inicio del tratamiento
Restringir la ingesta de verduras
Modificar dosis de AVK solo con el valor de INR
Factores
Factor presente, TTR medio (DE)
Factor ausente, TTR medio (DE)
Valor Pa
Sexo femenino
0,62 (19)
0,66 (18)
,003
Estatus de minoría
0,53 (21)
0,65 (18)
<,0001
Edad < 50 años
0,51 (18)
0,64 (18)
<,0001
0,65 (18)
,004
0,66 (18)
,02
Edad 50-60 años
Acrónimo y definición de la 0,60
escala
(18) SAMe-TT2R2
IMC > 30 kg/m2
Acrónimo
Infarto agudo del miocardio
S
Insuficiencia cardíaca congestiva (antecedentes)
Insuficiencia cardíaca (síntomas)
Enfermedad pulmonar
0,62 (21)
0,61 (20)
Edad (< 60) años
M
Antecedentes médicos*
e
T
Tabaquismo activo (en los dos últimos años)
Puntos
Sexo (femenino) 0,61 (20)
A
Enfermedad arterial periférica
Diabetes
Definiciones
0,58 (20)
Verapamilo
Amiodarona
Más de dos comorbilidadesb
Más de una comorbilidadb
R
1
1
0,65 (18)
0,65 (18)
0,65 (18)
≥ 2 puntos se,009
asocia con TRT
,009
,004
< 66%
0,60 (22)
0,65 (18)
,02
0,61 (19)
0,65 (18)
,02
0,65 (18)
,03
0,65 (18)
<,0001
2
0,65 (19)
,02
Raza (no caucásico)
0,66 (17)
2
0,63 (19)
,02
0,68 (18)
Puntuación máxima
8
0,64 (18)
,048
0,65 (18)
,004
0,66 (18)
<,0001
0,66 (18)
,008
Tratamiento (fármacos
que puedan
0,61 (18)
interferir: amiodarona )
1
0,58 (19)
(dentro
T cardiacoTabaquismo activo0,63
Estrategia de tratamiento (control del ritmo
(18) de los 2 años)
Betabloqueador
1
0,60 (20)
* > 2 de las siguientes patologías: HTA, DM, CI /
(19)
IAM, EAP, IC, ictus previo,0,61
EPOC,
e IH o IR
0,63 (19)
a
Valores P para prueba t de Student para muestras independientes.
Más de dos de las siguientes afecciones: hipertensión, diabetes, cardiopatía isquémica / infarto agudo del miocardio, enfermedad arterial periférica, insuficiencia cardiaca congestiva, ictus previo, enfermedad
pulmonar, e insuficiencia hepática o renal.
b
Apostolakis S. Chest 2014
Qué no hacer en relación a los NACOs / ACD
– Pensar que los AVK son siempre de elección
– Pensar que los NACOs / ACD son siempre de elección
– Dar NACOs / ACD sin dar previamente AVK (por ley)
Mayor beneficio de los ACD
frente a los AVK
Situaciones clínicas
– Hipersensibilidad conocida / contraindicación específica de AVK
– Pacientes con antecedentes de HIC
– Ictus previos con criterios clínicos / neuroimagen de alto riesgo de HIC
(HAS-BLED ≥ 3, leucoaraiosis grado III-IV, microsangrados corticales multiples)
– Episodios tromboembólicos arteriales, a pesar de un buen control del INR
Situaciones relacionadas con el control del INR
– Imposibilidad INR en rango con AVK (2-3), a pesar de buen cumplimiento
• TRT < 65% (método de Rosendaal), % de INR dentro de rango terapéutico < 60%
• Evaluación de los últimos 6 meses (excluyendo mes de inicio y períodos de cambio)
– Imposibilidad de acceso al control del INR convencional
Informe de posicionamiento terapéutico UT/V4/23122013
Criterios y recomendaciones generales para el uso de NACO en la prevención
del ictus y ES en pacientes con FANV
Fecha publicación: 23 de diciembre de 2013
VIII Congreso Nacional de Atención Sanitaria
al Paciente Crónico
Muchas gracias
Madrid
7 / IV / 2016
Palacio Municipal de Congresos
Santiago Díaz Sánchez
Médico de Atención Primaria
Centro de salud “Pintores” Parla