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Acupuntura para el dolor por cáncer en adultos Carole A Paley, Mark I Johnson, Osama A Tashani, Anne-Marie Bagnall Cómo citar la revisión: Paley C, Johnson M, Tashani O, Bagnall A. Acupuntura para el dolor por cáncer en adultos (Revision Cochrane traducida). Cochrane Database of Systematic Reviews 2011 Issue 1. Art. No.: CD007753. DOI: 10.1002/14651858.CD007753 Usado con permiso de John Wiley &. Sons, Ltd. © John Wiley & Sons, Ltd. Ningún apartado de esta revisión puede ser reproducido o publicado sin la autorización de Update Software Ltd. Ni la Colaboración Cochrane, ni los autores, ni John Wiley & Sons, Ltd. son responsables de los errores generados a partir de la traducción, ni de ninguna consecuencia derivada de la aplicación de la información de esta Revisión, ni dan grantía alguna, implícita o explícitamente, respecto al contenido de esta publicación. El copyright de las Revisiones Cochrane es de John Wiley & Sons, Ltd. El texto original de cada Revisión (en inglés) está disponible en www.thecochranelibrary.com. Acupuntura para el dolor por cáncer en adultos Resumen Conclusiones de los autores Las pruebas son insuficientes para decidir si la acupuntura es efectiva en el tratamiento del dolor por cáncer en adultos. Antecedentes El 40% de los pacientes con cáncer en estadios iniciales o intermedios y el 90% de los que presentan cáncer avanzado sufren de dolor moderado a intenso, y hasta el 70% de los pacientes con dolor por cáncer no recibe una analgesia adecuada. Se ha sostenido que la acupuntura cumple una función en el tratamiento del dolor por cáncer, y existen guías para el tratamiento del dolor por cáncer con acupuntura. Objetivos Evaluar la eficacia de la acupuntura en el tratamiento del dolor relacionado con el cáncer en adultos. Estrategia de búsqueda Se hicieron búsquedas en CENTRAL, MEDLINE, EMBASE, PsycINFO, AMED y SPORTDiscus hasta noviembre 2010, incluyendo artículos en idiomas diferentes al inglés. Criterios de selección Ensayos controlados con asignación aleatoria (ECAs) que evalúan cualquier modalidad de acupuntura invasiva para el dolor directamente relacionado con el cáncer en adultos mayores de 18 años. Obtención y análisis de los datos Se programó agrupar los datos para proporcionar una medida global del efecto y calcular el número necesario a tratar para obtener un beneficio, pero no fue posible debido a la heterogeneidad. Dos revisores (CP, OT) extrajeron los datos de forma independiente y los presentaron en formularios de extracción de datos. Los estudios recibieron puntuaciones de calidad. Los formularios de extracción de datos se compararon y discutieron con un tercer revisor (MJ) quien ofició de árbitro. El análisis de los datos fue realizado por CP, OT y MJ. Resultados principales Se incluyeron tres ECAs (204 participantes). Un estudio de alta calidad investigó el efecto de la acupuntura auricular comparada con la acupuntura auricular en puntos "placebo" y con la colocación no invasiva de semillas de vaccaria en puntos "placebo" de la oreja. Los participantes de dos grupos de acupuntura fueron cegados, pero el cegamiento no fue posible en el grupo de semillas de vaccaria porque las semillas se colocaron con cinta adhesiva. Esto último tal vez generó sesgo a favor de los grupos de acupuntura. Los participantes del grupo de acupuntura real tuvieron puntuaciones de dolor inferiores a los dos meses de seguimiento, tanto en el grupo de placebo como en el de semillas de vaccaria. Había un alto riesgo de sesgo en dos estudios debido a la baja calidad metodológica. Un estudio que comparó la acupuntura con medicamentos concluyó que ambos métodos fueron efectivos para controlar el dolor, aunque la acupuntura fue más efectiva. El segundo estudio comparó la acupuntura, la inyección en acupuntos y los medicamentos en participantes con cáncer gástrico. Se informó la analgesia a largo plazo de la acupuntura y la inyección en acupuntos en comparación con los medicamentos durante los últimos diez días de tratamiento. Aunque ambos estudios poseen resultados positivos a favor de la acupuntura, deben analizarse con cautela debido a las limitaciones metodológicas, los pequeños tamaños de la muestra, el informe deficiente y el análisis inadecuado. Resumen en términos sencillos Acupuntura para el dolor relacionado con el cáncer en adultos Hasta un 70% de los pacientes con dolor relacionado con el cáncer no reciben una analgesia adecuada y esto reduce la calidad de vida. La acupuntura podría contribuir con el alivio del dolor relacionado con el cáncer. Esta revisión evaluó las pruebas sobre la efectividad de la acupuntura en el alivio del dolor relacionado con el cáncer o su tratamiento, o ambos. Se hallaron tres estudios (con un total de 204 participantes) que cumplieron con los criterios de inclusión, aunque todos ellos poseían pequeños tamaños de la muestra, por lo tanto son proclives al sesgo, en consecuencia un solo ensayo se consideró que poseía alta calidad metodológica. El estudio de alta calidad halló que la auriculoterapia (acupuntura auricular) reducía el dolor relacionado con el cáncer en comparación con la auriculoterapia en puntos que no corresponden a la acupuntura, aunque el grupo de control no fue cegado de forma adecuada y esto pudo haber afectado los resultados. De los estudios de baja calidad, uno halló que la acupuntura era igual de efectiva que la medicación, y otro estudio halló que la acupuntura era más efectiva que la medicación, aunque ambos estudios tenían un diseño inadecuado y los informes carecían de detalles. Se concluyó que las pruebas eran insuficientes para decidir si la acupuntura es efectiva para aliviar el dolor relacionado con el cáncer en adultos. Antecedentes Descripción de la condición El dolor relacionado con el cáncer representa un desafío importante en la atención de la salud. El 40% de los individuos en estadios iniciales o intermedios del cáncer y el 90% en estadio avanzado sufren de dolor moderado a intenso (Laird 2008; Payne 1998). El dolor en los pacientes oncológicos puede provenir de patologías preexistentes, de la progresión de la enfermedad, del crecimiento tumoral, de metástasis óseas (dolor óseo inducido por el cáncer; CIBP, por sus siglas en inglés) o por el propio tratamiento oncológico (Strong 2002; Twycross 2008; Urch 2008). El dolor óseo por cáncer metastásico suele ser especialmente intenso, constante y difícil de controlar, generalmente los pacientes deben tomar grandes dosis de fármacos con efectos secundarios indeseables (Gralow 2007). Hasta el 70% de los pacientes con dolor relacionado con el cáncer no reciben una analgesia adecuada, y esto afecta el bienestar físico y psicológico, lo que a su vez provoca un deterioro de la calidad de vida del paciente (Keskinbora 2007; Vallerand 2007; van den Beuken-van Everdingen 2007a; van den Beuken-van Everdingen 2007b). Descripción de la intervención La acupuntura es una intervención administrada por profesionales relacionados con diferentes posturas filosóficas (MacPherson 2007). La acupuntura se utiliza en todo el mundo para tratar el dolor agudo o crónico de enfermedades no malignas. Se dice que la acupuntura cumple una función en el tratamiento del dolor por cáncer (Alimi 2003; Dillon 1999; Filshie 2004) y hay guías para el tratamiento del dolor por cáncer con acupuntura (Filshie 2006). Existe constancia de que los Traducción realizada por el Centro Cochrane Iberoamericano. Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd. 2 Acupuntura para el dolor por cáncer en adultos fisioterapeutas la utilizan en forma habitual en la práctica clínica para tratar diferentes tipos de dolor (Hopwood 2004) y los médicos la emplean cada vez más como método general de analgesia (MacPherson 2007). Filshie 1990 describió el uso de la acupuntura para el dolor oncológico en 193 pacientes con cáncer durante un período de cinco años e informó que el 56% de los pacientes tuvo una mejoría "considerable" durante siete días o más y el 22% tuvo una mejoría de una "duración limitada". Otro 22% no tuvo beneficio alguno. Todavía continúa el debate acerca de la eficacia de la acupuntura (Ernst 2006). Ciertas revisiones sistemáticas y metanálisis informaron que la acupuntura es superior a la acupuntura placebo o simulada para la osteoartritis de la rodilla (Bjordal 2007; White 2007), la osteoartritis de articulaciones periféricas (Kwon 2006), el dolor posoperatorio (Sun 2008), el dolor en cuello y hombro (He 2004; Trinh 2006) y el dolor lumbar crónico (Furlan 2005; Manheimer 2005). Sin embargo, otros revisores hallaron una eficacia limitada para la osteoartritis de la rodilla (Manheimer 2007), la cefalea tensional (Davis 2008) y pruebas inconcluyentes sobre el dolor en el hombro (Green 2005) y el dolor crónico en general (Ezzo 2000). Una revisión sistemática de revisiones sistemáticas sobre la acupuntura publicadas entre 1996 y 2005 informó haber aplicado criterios de inclusión más rigurosos que las revisiones anteriores y concluyó que no hubo pruebas sólidas sobre la superioridad de la acupuntura con respecto al control de acupuntura simulada (Derry 2006). Los ensayos que comparaban acupuntura y acupuntura simulada con los pacientes de una lista de espera tendían a informar beneficios para ambos tipos de acupuntura en comparación con el grupo en lista de espera. La acupuntura simulada puede ser una simulación no penetrativa (es decir, con aspecto de una acupuntura real pero con una aguja de punta roma que no penetra la piel) o una simulación penetrativa (es decir, la aguja penetra la piel pero no lo hace en un acupunto). Se sugirió que la dosis de acupuntura requerida para obtener un efecto beneficioso es un mínimo de seis sesiones de al menos cuatro puntos con una frecuencia mínima de una vez por semana, aunque las pruebas a favor de estas recomendaciones no fueron ampliamente investigadas (Ezzo 2000; White 2007). White 2007 también sugiere que para un beneficio óptimo, debe lograrse la percepción de la aguja, “de qi”, o en electroacupuntura una sensación de parestesia intensa. Hasta la fecha, sólo existe una revisión sistemática sobre la acupuntura para el dolor por cáncer (Lee 2005). Ésta no se realizó utilizando un protocolo Cochrane. Siete estudios cumplieron los criterios de inclusión: tres eran ECAs y cuatro eran estudios sin grupo de control. Sólo se identificó un ECA pequeño (Alimi 2003), y los investigadores concluyeron que la auriculoterapia (acupuntura auricular) proporcionó un alivio del dolor estadísticamente significativo en comparación con la acupuntura placebo. No se pudo metanalizar los resultados de la revisión debido a la heterogeneidad de los cuadros de dolor, las poblaciones de pacientes y los protocolos de acupuntura de los estudios identificados. Cuatro estudios utilizaron acupuntura corporal, dos usaron acupuntura auricular y uno utilizó electroacupuntura (aplicación de una corriente eléctrica a través de las agujas). Los grupos de control eran pacientes que recibían tratamientos convencionales o acupuntura placebo / simulada. Los revisores concluyeron que no había suficientes pruebas de calidad adecuada para confirmar la efectividad de la acupuntura en el alivio del dolor por cáncer. Más recientemente, Bardia y cols. (Bardia 2006) realizó una revisión sistemática sobre la efectividad de los tratamientos de medicina complementaria y alternativa para el dolor relacionado con el cáncer, aunque no pudo evaluar la eficacia de la acupuntura debido a la falta de pruebas de calidad adecuada. Las metástasis óseas son frecuentes en los cánceres avanzados, en especial en los pacientes con mieloma múltiple, o con cáncer de próstata o de pulmón (Brainin-Mattos 2006; Lipton 2004). La incidencia de afectación ósea excedería el 90% en los cánceres de próstata y de mama metastásicos (Rosier 1998). El dolor óseo por cáncer metastásico es intenso, constante y difícil de controlar (Gralow 2007; Ripamonti 2000). Los tratamientos básicos son los opiáceos y los bisfosfonatos, aunque pueden producir efectos adversos graves (Petrut 2008). Actualmente, la tasa de supervivencia de muchos pacientes después del diagnóstico de metástasis óseas es relativamente prolongada; se informaron tasas de supervivencia de cinco años del 64% para el cáncer de mama metastásico y del 46% para el cáncer de próstata metastásico (Coleman 2001). Dicho esto, es importante controlar el dolor y preservar la función para que los pacientes puedan gozar de la mejor calidad de vida posible (Qaseem 2008). Filshie 1990 afirma que la acupuntura es útil en un grupo "selecto" de pacientes con dolor óseo inducido por el cáncer, donde resulta difícil lograr un control adecuado del dolor y donde la cantidad de fármacos consumidos es muy elevada, con los consecuentes efectos secundarios indeseables. Hasta la fecha, no existen revisiones sistemáticas sobre la acupuntura para el dolor óseo inducido por el cáncer y, en consecuencia, poco se sabe sobre la eficacia de la acupuntura para tratar este padecimiento. Por qué es importante realizar esta revisión Hasta la fecha, no existen revisiones Cochrane sobre la acupuntura para el dolor relacionado con el cáncer. Los ensayos clínicos sobre la acupuntura para el dolor relacionado con el cáncer se publicaron en los últimos años (Chen 2008; MaoYing 2006; Mao-Ying 2008; Mehling 2007) por lo tanto, es necesario actualizar la revisión sistemática realizada por Lee y cols. (Lee 2005). La elevada incidencia de dolor óseo inducido por el cáncer justifica un análisis de subgrupos, aunque las búsquedas preliminares no hallaron ensayos controlados. Se debe establecer si efectivamente existen estudios al respecto, la calidad de la búsqueda y los hallazgos relevantes. Dentro de la revisión, en su totalidad, y en el análisis de subgrupos del dolor óseo inducido por el cáncer, no se excluirán los estudios con poblaciones oncológicas heterogéneas. Sin embargo, se identificarán y discutirán los estudios heterogéneos como parte de la revisión. Objetivos Evaluar la eficacia de la acupuntura en el tratamiento del dolor relacionado con el cáncer en adultos. Métodos Criterios para la inclusión de los estudios para esta revisión Tipos de estudios Se incluyeron los ensayos controlados con asignación aleatoria (ECAs) (con diseño de grupos paralelos o cruzados) que evaluaron cualquier modalidad de acupuntura invasiva para el dolor relacionado con el cáncer en adultos, desde el comienzo de todas las bases de datos en adelante. Esto incluyó los estudios que no cegaron al terapeuta, ya que cegar a un acupunturista al tratamiento resulta problemático. Se excluyeron los estudios no aleatorios, los informes de casos, los resúmenes y las cartas (a menos que se haya incluido información adicional en los ECAs publicados). Traducción realizada por el Centro Cochrane Iberoamericano. Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd. 3 Acupuntura para el dolor por cáncer en adultos Tipos de participantes Se incluyeron como participantes a hombres y/o mujeres adultos de 18 años o más. Los participantes sufrían de dolor relacionado con el cáncer (según la definición de los cuestionarios o las escalas de calificación verbales de uso frecuente) y la causa estaba directamente asociada con el avance del cáncer y no con patologías previas ni con los tratamientos; por ejemplo, dolor neuropático inducido por quimioterapia (Cata 2006); o procedimientos como la cirugía. Si los datos lo permitían, se planificó evaluar el dolor óseo inducido por el cáncer como análisis de subgrupos. Tipos de intervenciones Se incluyeron los estudios que evaluaron cualquier modalidad de acupuntura invasiva. Se incluyeron los estudios de acupuntura manual, electroacupuntura y auriculoterapia (acupuntura auricular). Se incluyeron las modalidades de acupuntura occidental y tradicional china. La acupuntura de estilo occidental se caracteriza por el abordaje científico, emplea un fundamento fisiológico para el tratamiento y la explicación de los efectos, mientras que la acupuntura tradicional china se basa en antiguos principios de la medicina china. También se incluyeron los estudios que utilizan diferentes modalidades de estimulación con agujas (como la electroacupuntura) y diferentes técnicas de colocación de agujas, aunque se excluyeron los estudios que compararon técnicas no invasivas como la acupuntura láser o la acupresión. El libre acceso a los analgésicos puede comprometer los resultados de dolor de los estudios. Se programó incluir dichos estudios en la revisión y analizarlos como un subgrupo para las diferencias en el consumo de analgésicos entre los grupos. También se pretendió realizar un análisis de subgrupos sobre la pertinencia de la acupuntura basado en los siguientes criterios (White 2007): • número de agujas: # 4 puntos de acupuntura; • técnica de colocación de la aguja; # 20 minutos por sesión; • percepción de la aguja: informaba como un “de qi” o percepción de la aguja (acupuntura manual) o una “sensación intensa” (electroacupuntura); • número de tratamientos: seis sesiones, al menos una por semana. La intervención con la cual se compara la acupuntura incluiría cualquiera de las siguientes: • ningún tratamiento; • tratamiento convencional; • tratamiento simulado no penetrativo (es decir tratamiento no invasivo); • tratamiento simulado penetrativo (es decir tratamiento invasivo en puntos que no pertenecen a la acupuntura); • otras intervenciones activas. Tipos de medida de resultado Medidas de resultado principales La medida de resultado primaria fue la intensidad del dolor informada por el paciente mediante el uso de escalas validadas (p.ej., escalas analógicas visuales [EAV] y escalas de calificación numérica) o el informe verbal. Medidas de resultado secundarias Las medidas de resultado secundarias incluyeron cualquiera de las siguientes: • analgesia medida con escalas validadas de dolor (p.ej. EAV); • • • satisfacción del paciente; calidad de vida; consumo de analgésicos y cambios en los tratamientos concomitantes; • concurrencia o ingreso hospitalario (incluido el ingreso en cuidados paliativos); • eventos adversos (graves o leves). Resultados y Discusión Resumen de los resultados principales La presente revisión refleja la escasez de estudios sobre la acupuntura para el dolor por cáncer. No se hallaron pruebas adicionales de alta calidad desde la última revisión sistemática sobre la acupuntura para el dolor por cáncer de Lee 2005. Sólo queda un estudio de alta calidad (Alimi 2003) que halló resultados positivos de la acupuntura auricular (auriculoterapia) comparada con el placebo. Un estudio de baja calidad con participantes con carcinoma gástrico (Dang 1998) no pudo hallar una diferencia significativa entre la analgesia convencional y la acupuntura dentro de los primeros diez días de tratamiento, aunque señaló un aumento de la analgesia a largo plazo con respecto a la medicina occidental durante los últimos diez días. Estas pruebas se vieron menoscabadas por la incompetencia de las medidas de resultado, la ausencia de una metodología estadística fiable y el hecho de que no se informó un cegamiento. Un estudio de baja calidad informó beneficios significativos de la acupuntura sobre la medicación convencional (Chen 2008) aunque el método de análisis fue deficiente y los datos brutos no estaban disponibles. El estudio tuvo un informe deficiente y no se mencionó el cegamiento. La heterogeneidad de las metodologías, las poblaciones con cáncer y las técnicas empleadas en los estudios incluidos impidió el agrupamiento de los datos y, por lo tanto, no hubo metanálisis. No se realizó un análisis de subgrupos sobre la acupuntura para el dolor óseo inducido por el cáncer porque ninguno de los estudios hizo referencia alguna al dolor óseo. Cuando se evaluó la pertinencia de la dosis de acupuntura, el estudio de auriculoterapia de alta calidad (Alimi 2003) informó el uso de un promedio de seis puntos auriculares y una duración media del tratamiento de 44 minutos. Esto satisface parcialmente los criterios de pertinencia propuestos por White 2007, pero no quedó claro cómo se realizaron muchos de los tratamientos, además no se informó la percepción de la aguja. Un estudio de baja calidad utilizó menos de seis agujas y no informó la frecuencia de las sesiones de tratamiento (Chen 2008). En el otro estudio de baja calidad la duración, la frecuencia y los puntos usados eran adecuados pero la frecuencia del tratamiento varió según el nivel del dolor informado (Dang 1998). Sólo uno de los estudios (Dang 1998) informó haber logrado la sensación “de qi” (percepción de la aguja), este mismo estudio mencionó la necesidad de concentrar la mente en la localización de la enfermedad para promover la percepción de la aguja. Conclusiones de los autores Implicaciones para la práctica Las pruebas de un ECA de alta calidad no bastan para hacer un juicio sobre la efectividad de la acupuntura en el tratamiento del dolor relacionado con el cáncer en adultos, aunque su uso, para este fin y para otros cuadros relacionados con el cáncer, está bastante difundido. Debido a que existen guías sobre el uso de la acupuntura en pacientes oncológicos (Filshie 2006), se ha sugerido que los médicos deben seguir estas guías y que Traducción realizada por el Centro Cochrane Iberoamericano. Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd. 4 Acupuntura para el dolor por cáncer en adultos los pacientes deben conocer las limitaciones de este tipo de intervención. Implicaciones para la investigación El uso de la acupuntura para tratar el dolor relacionado con el cáncer está ampliamente difundido, aunque las pruebas son inconcluyentes o de baja calidad. Por lo tanto no se puede emitir un juicio acerca de la efectividad de la acupuntura y se necesitan más ECAs amplios especialmente centrados en: • • • • • • los cálculos de poder estadístico para asegurar tamaños de muestra adecuados; la homogeneidad de los cuadros de dolor por cáncer estudiados; el uso de una dosis óptima de acupuntura; cegamiento del asesor; el uso de medidas de resultado de dolor válidas y fiables; la naturaleza del control usado. Ensayos de acupuntura comparada con intervenciones simuladas y placebo que controlaron qué expectativas y creencias tenían los pacientes acerca de los efectos del tratamiento utilizado para determinar si la acupuntura posee efectos específicos que exceden la respuesta al placebo (Ernst 2004; Ernst 2006; Johnson 2006). Sin embargo, los hallazgos fueron inconsistentes y existe un continuo debate con relación a la eficacia de la acupuntura placebo o simulada como control, porque tal vez no es fisiológicamente inerte y podría ser igual de eficaz que el tratamiento activo (acupuntura) (Lund 2009; Lundeberg 2008). Por lo tanto, los ensayos pragmáticos sobre la efectividad de la acupuntura en el dolor por cáncer comparada con el tratamiento habitual podrían proporcionar información útil (Lundeberg 2009), pero es necesario que la dosis de acupuntura sea adecuada con respecto a las recomendaciones vigentes (White 2008). Las futuras investigaciones deberán centrarse especialmente en la acupuntura para el dolor óseo inducido por el cáncer, ya que no se hallaron estudios al respecto. Traducción realizada por el Centro Cochrane Iberoamericano. Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd. 5