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Acupuntura para el dolor por cáncer en adultos
Carole A Paley, Mark I Johnson, Osama A Tashani, Anne-Marie Bagnall
Cómo citar la revisión:
Paley C, Johnson M, Tashani O, Bagnall A.
Acupuntura para el dolor por cáncer en adultos (Revision Cochrane traducida). Cochrane Database
of Systematic Reviews 2011 Issue 1. Art. No.: CD007753. DOI: 10.1002/14651858.CD007753
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Acupuntura para el dolor por cáncer en adultos
Resumen
Conclusiones de los autores
Las pruebas son insuficientes para decidir si la acupuntura es
efectiva en el tratamiento del dolor por cáncer en adultos.
Antecedentes
El 40% de los pacientes con cáncer en estadios iniciales o intermedios y el 90% de los que presentan cáncer avanzado sufren de dolor moderado a intenso, y hasta el 70% de los pacientes con dolor por cáncer no recibe una analgesia adecuada.
Se ha sostenido que la acupuntura cumple una función en el
tratamiento del dolor por cáncer, y existen guías para el tratamiento del dolor por cáncer con acupuntura.
Objetivos
Evaluar la eficacia de la acupuntura en el tratamiento del dolor
relacionado con el cáncer en adultos.
Estrategia de búsqueda
Se hicieron búsquedas en CENTRAL, MEDLINE, EMBASE,
PsycINFO, AMED y SPORTDiscus hasta noviembre 2010,
incluyendo artículos en idiomas diferentes al inglés.
Criterios de selección
Ensayos controlados con asignación aleatoria (ECAs) que
evalúan cualquier modalidad de acupuntura invasiva para el
dolor directamente relacionado con el cáncer en adultos mayores de 18 años.
Obtención y análisis de los datos
Se programó agrupar los datos para proporcionar una medida
global del efecto y calcular el número necesario a tratar para
obtener un beneficio, pero no fue posible debido a la heterogeneidad. Dos revisores (CP, OT) extrajeron los datos de forma
independiente y los presentaron en formularios de extracción
de datos. Los estudios recibieron puntuaciones de calidad. Los
formularios de extracción de datos se compararon y discutieron con un tercer revisor (MJ) quien ofició de árbitro. El análisis de los datos fue realizado por CP, OT y MJ.
Resultados principales
Se incluyeron tres ECAs (204 participantes). Un estudio de alta calidad investigó el efecto de la acupuntura auricular comparada con la acupuntura auricular en puntos "placebo" y con
la colocación no invasiva de semillas de vaccaria en puntos
"placebo" de la oreja. Los participantes de dos grupos de acupuntura fueron cegados, pero el cegamiento no fue posible en
el grupo de semillas de vaccaria porque las semillas se colocaron con cinta adhesiva. Esto último tal vez generó sesgo a
favor de los grupos de acupuntura. Los participantes del grupo
de acupuntura real tuvieron puntuaciones de dolor inferiores
a los dos meses de seguimiento, tanto en el grupo de placebo
como en el de semillas de vaccaria.
Había un alto riesgo de sesgo en dos estudios debido a la
baja calidad metodológica. Un estudio que comparó la acupuntura con medicamentos concluyó que ambos métodos fueron efectivos para controlar el dolor, aunque la acupuntura fue
más efectiva. El segundo estudio comparó la acupuntura, la
inyección en acupuntos y los medicamentos en participantes
con cáncer gástrico. Se informó la analgesia a largo plazo de
la acupuntura y la inyección en acupuntos en comparación con
los medicamentos durante los últimos diez días de tratamiento.
Aunque ambos estudios poseen resultados positivos a favor de
la acupuntura, deben analizarse con cautela debido a las limitaciones metodológicas, los pequeños tamaños de la muestra,
el informe deficiente y el análisis inadecuado.
Resumen en términos sencillos
Acupuntura para el dolor relacionado con el cáncer
en adultos
Hasta un 70% de los pacientes con dolor relacionado con el
cáncer no reciben una analgesia adecuada y esto reduce la calidad de vida. La acupuntura podría contribuir con el alivio
del dolor relacionado con el cáncer. Esta revisión evaluó las
pruebas sobre la efectividad de la acupuntura en el alivio del
dolor relacionado con el cáncer o su tratamiento, o ambos. Se
hallaron tres estudios (con un total de 204 participantes) que
cumplieron con los criterios de inclusión, aunque todos ellos
poseían pequeños tamaños de la muestra, por lo tanto son proclives al sesgo, en consecuencia un solo ensayo se consideró
que poseía alta calidad metodológica. El estudio de alta calidad halló que la auriculoterapia (acupuntura auricular) reducía
el dolor relacionado con el cáncer en comparación con la auriculoterapia en puntos que no corresponden a la acupuntura,
aunque el grupo de control no fue cegado de forma adecuada
y esto pudo haber afectado los resultados. De los estudios de
baja calidad, uno halló que la acupuntura era igual de efectiva
que la medicación, y otro estudio halló que la acupuntura era
más efectiva que la medicación, aunque ambos estudios tenían
un diseño inadecuado y los informes carecían de detalles. Se
concluyó que las pruebas eran insuficientes para decidir si la
acupuntura es efectiva para aliviar el dolor relacionado con el
cáncer en adultos.
Antecedentes
Descripción de la condición
El dolor relacionado con el cáncer representa un desafío importante en la atención de la salud. El 40% de los individuos en
estadios iniciales o intermedios del cáncer y el 90% en estadio avanzado sufren de dolor moderado a intenso (Laird 2008;
Payne 1998). El dolor en los pacientes oncológicos puede provenir de patologías preexistentes, de la progresión de la enfermedad, del crecimiento tumoral, de metástasis óseas (dolor
óseo inducido por el cáncer; CIBP, por sus siglas en inglés) o
por el propio tratamiento oncológico (Strong 2002; Twycross
2008; Urch 2008). El dolor óseo por cáncer metastásico suele
ser especialmente intenso, constante y difícil de controlar, generalmente los pacientes deben tomar grandes dosis de fármacos con efectos secundarios indeseables (Gralow 2007). Hasta
el 70% de los pacientes con dolor relacionado con el cáncer
no reciben una analgesia adecuada, y esto afecta el bienestar
físico y psicológico, lo que a su vez provoca un deterioro de
la calidad de vida del paciente (Keskinbora 2007; Vallerand
2007; van den Beuken-van Everdingen 2007a; van den Beuken-van Everdingen 2007b).
Descripción de la intervención
La acupuntura es una intervención administrada por profesionales relacionados con diferentes posturas filosóficas (MacPherson 2007). La acupuntura se utiliza en todo el mundo para tratar el dolor agudo o crónico de enfermedades no malignas. Se dice que la acupuntura cumple una función en el tratamiento del dolor por cáncer (Alimi 2003; Dillon 1999; Filshie 2004) y hay guías para el tratamiento del dolor por cáncer
con acupuntura (Filshie 2006). Existe constancia de que los
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Acupuntura para el dolor por cáncer en adultos
fisioterapeutas la utilizan en forma habitual en la práctica clínica para tratar diferentes tipos de dolor (Hopwood 2004) y
los médicos la emplean cada vez más como método general de
analgesia (MacPherson 2007). Filshie 1990 describió el uso de
la acupuntura para el dolor oncológico en 193 pacientes con
cáncer durante un período de cinco años e informó que el 56%
de los pacientes tuvo una mejoría "considerable" durante siete
días o más y el 22% tuvo una mejoría de una "duración limitada". Otro 22% no tuvo beneficio alguno.
Todavía continúa el debate acerca de la eficacia de la acupuntura (Ernst 2006). Ciertas revisiones sistemáticas y metanálisis informaron que la acupuntura es superior a la acupuntura placebo o simulada para la osteoartritis de la rodilla (Bjordal
2007; White 2007), la osteoartritis de articulaciones periféricas (Kwon 2006), el dolor posoperatorio (Sun 2008), el dolor
en cuello y hombro (He 2004; Trinh 2006) y el dolor lumbar
crónico (Furlan 2005; Manheimer 2005). Sin embargo, otros
revisores hallaron una eficacia limitada para la osteoartritis de
la rodilla (Manheimer 2007), la cefalea tensional (Davis 2008)
y pruebas inconcluyentes sobre el dolor en el hombro (Green
2005) y el dolor crónico en general (Ezzo 2000). Una revisión
sistemática de revisiones sistemáticas sobre la acupuntura publicadas entre 1996 y 2005 informó haber aplicado criterios
de inclusión más rigurosos que las revisiones anteriores y concluyó que no hubo pruebas sólidas sobre la superioridad de
la acupuntura con respecto al control de acupuntura simulada
(Derry 2006). Los ensayos que comparaban acupuntura y acupuntura simulada con los pacientes de una lista de espera tendían a informar beneficios para ambos tipos de acupuntura en
comparación con el grupo en lista de espera. La acupuntura simulada puede ser una simulación no penetrativa (es decir, con
aspecto de una acupuntura real pero con una aguja de punta
roma que no penetra la piel) o una simulación penetrativa (es
decir, la aguja penetra la piel pero no lo hace en un acupunto). Se sugirió que la dosis de acupuntura requerida para obtener un efecto beneficioso es un mínimo de seis sesiones de
al menos cuatro puntos con una frecuencia mínima de una vez
por semana, aunque las pruebas a favor de estas recomendaciones no fueron ampliamente investigadas (Ezzo 2000; White 2007). White 2007 también sugiere que para un beneficio
óptimo, debe lograrse la percepción de la aguja, “de qi”, o en
electroacupuntura una sensación de parestesia intensa.
Hasta la fecha, sólo existe una revisión sistemática sobre
la acupuntura para el dolor por cáncer (Lee 2005). Ésta no se
realizó utilizando un protocolo Cochrane. Siete estudios cumplieron los criterios de inclusión: tres eran ECAs y cuatro eran
estudios sin grupo de control. Sólo se identificó un ECA pequeño (Alimi 2003), y los investigadores concluyeron que la
auriculoterapia (acupuntura auricular) proporcionó un alivio
del dolor estadísticamente significativo en comparación con la
acupuntura placebo. No se pudo metanalizar los resultados de
la revisión debido a la heterogeneidad de los cuadros de dolor,
las poblaciones de pacientes y los protocolos de acupuntura
de los estudios identificados. Cuatro estudios utilizaron acupuntura corporal, dos usaron acupuntura auricular y uno utilizó electroacupuntura (aplicación de una corriente eléctrica a
través de las agujas). Los grupos de control eran pacientes que
recibían tratamientos convencionales o acupuntura placebo /
simulada. Los revisores concluyeron que no había suficientes
pruebas de calidad adecuada para confirmar la efectividad de
la acupuntura en el alivio del dolor por cáncer. Más recientemente, Bardia y cols. (Bardia 2006) realizó una revisión sistemática sobre la efectividad de los tratamientos de medicina
complementaria y alternativa para el dolor relacionado con el
cáncer, aunque no pudo evaluar la eficacia de la acupuntura
debido a la falta de pruebas de calidad adecuada.
Las metástasis óseas son frecuentes en los cánceres avanzados, en especial en los pacientes con mieloma múltiple, o con
cáncer de próstata o de pulmón (Brainin-Mattos 2006; Lipton 2004). La incidencia de afectación ósea excedería el 90%
en los cánceres de próstata y de mama metastásicos (Rosier
1998). El dolor óseo por cáncer metastásico es intenso, constante y difícil de controlar (Gralow 2007; Ripamonti 2000).
Los tratamientos básicos son los opiáceos y los bisfosfonatos, aunque pueden producir efectos adversos graves (Petrut
2008). Actualmente, la tasa de supervivencia de muchos pacientes después del diagnóstico de metástasis óseas es relativamente prolongada; se informaron tasas de supervivencia de
cinco años del 64% para el cáncer de mama metastásico y del
46% para el cáncer de próstata metastásico (Coleman 2001).
Dicho esto, es importante controlar el dolor y preservar la función para que los pacientes puedan gozar de la mejor calidad
de vida posible (Qaseem 2008). Filshie 1990 afirma que la
acupuntura es útil en un grupo "selecto" de pacientes con dolor óseo inducido por el cáncer, donde resulta difícil lograr un
control adecuado del dolor y donde la cantidad de fármacos
consumidos es muy elevada, con los consecuentes efectos secundarios indeseables. Hasta la fecha, no existen revisiones
sistemáticas sobre la acupuntura para el dolor óseo inducido
por el cáncer y, en consecuencia, poco se sabe sobre la eficacia
de la acupuntura para tratar este padecimiento.
Por qué es importante realizar esta revisión
Hasta la fecha, no existen revisiones Cochrane sobre la acupuntura para el dolor relacionado con el cáncer. Los ensayos
clínicos sobre la acupuntura para el dolor relacionado con el
cáncer se publicaron en los últimos años (Chen 2008; MaoYing 2006; Mao-Ying 2008; Mehling 2007) por lo tanto, es
necesario actualizar la revisión sistemática realizada por Lee
y cols. (Lee 2005).
La elevada incidencia de dolor óseo inducido por el cáncer
justifica un análisis de subgrupos, aunque las búsquedas preliminares no hallaron ensayos controlados. Se debe establecer
si efectivamente existen estudios al respecto, la calidad de la
búsqueda y los hallazgos relevantes.
Dentro de la revisión, en su totalidad, y en el análisis de subgrupos del dolor óseo inducido por el cáncer, no se excluirán
los estudios con poblaciones oncológicas heterogéneas. Sin
embargo, se identificarán y discutirán los estudios heterogéneos como parte de la revisión.
Objetivos
Evaluar la eficacia de la acupuntura en el tratamiento del dolor
relacionado con el cáncer en adultos.
Métodos
Criterios para la inclusión de los estudios para esta
revisión
Tipos de estudios
Se incluyeron los ensayos controlados con asignación aleatoria (ECAs) (con diseño de grupos paralelos o cruzados) que
evaluaron cualquier modalidad de acupuntura invasiva para el
dolor relacionado con el cáncer en adultos, desde el comienzo
de todas las bases de datos en adelante. Esto incluyó los estudios que no cegaron al terapeuta, ya que cegar a un acupunturista al tratamiento resulta problemático.
Se excluyeron los estudios no aleatorios, los informes de
casos, los resúmenes y las cartas (a menos que se haya incluido
información adicional en los ECAs publicados).
Traducción realizada por el Centro Cochrane Iberoamericano.
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Acupuntura para el dolor por cáncer en adultos
Tipos de participantes
Se incluyeron como participantes a hombres y/o mujeres adultos de 18 años o más. Los participantes sufrían de dolor relacionado con el cáncer (según la definición de los cuestionarios
o las escalas de calificación verbales de uso frecuente) y la
causa estaba directamente asociada con el avance del cáncer y
no con patologías previas ni con los tratamientos; por ejemplo,
dolor neuropático inducido por quimioterapia (Cata 2006); o
procedimientos como la cirugía. Si los datos lo permitían, se
planificó evaluar el dolor óseo inducido por el cáncer como
análisis de subgrupos.
Tipos de intervenciones
Se incluyeron los estudios que evaluaron cualquier modalidad
de acupuntura invasiva. Se incluyeron los estudios de acupuntura manual, electroacupuntura y auriculoterapia (acupuntura
auricular). Se incluyeron las modalidades de acupuntura occidental y tradicional china. La acupuntura de estilo occidental se caracteriza por el abordaje científico, emplea un fundamento fisiológico para el tratamiento y la explicación de los
efectos, mientras que la acupuntura tradicional china se basa
en antiguos principios de la medicina china. También se incluyeron los estudios que utilizan diferentes modalidades de estimulación con agujas (como la electroacupuntura) y diferentes técnicas de colocación de agujas, aunque se excluyeron los
estudios que compararon técnicas no invasivas como la acupuntura láser o la acupresión.
El libre acceso a los analgésicos puede comprometer los resultados de dolor de los estudios. Se programó incluir dichos
estudios en la revisión y analizarlos como un subgrupo para
las diferencias en el consumo de analgésicos entre los grupos.
También se pretendió realizar un análisis de subgrupos sobre la pertinencia de la acupuntura basado en los siguientes
criterios (White 2007):
•
número de agujas: # 4 puntos de acupuntura;
•
técnica de colocación de la aguja; # 20 minutos por
sesión;
•
percepción de la aguja: informaba como un “de qi” o
percepción de la aguja (acupuntura manual) o una “sensación intensa” (electroacupuntura);
•
número de tratamientos: seis sesiones, al menos una
por semana.
La intervención con la cual se compara la acupuntura incluiría cualquiera de las siguientes:
•
ningún tratamiento;
•
tratamiento convencional;
•
tratamiento simulado no penetrativo (es decir tratamiento no invasivo);
•
tratamiento simulado penetrativo (es decir tratamiento
invasivo en puntos que no pertenecen a la acupuntura);
•
otras intervenciones activas.
Tipos de medida de resultado
Medidas de resultado principales
La medida de resultado primaria fue la intensidad del dolor
informada por el paciente mediante el uso de escalas validadas
(p.ej., escalas analógicas visuales [EAV] y escalas de calificación numérica) o el informe verbal.
Medidas de resultado secundarias
Las medidas de resultado secundarias incluyeron cualquiera
de las siguientes:
•
analgesia medida con escalas validadas de dolor (p.ej.
EAV);
•
•
•
satisfacción del paciente;
calidad de vida;
consumo de analgésicos y cambios en los tratamientos
concomitantes;
•
concurrencia o ingreso hospitalario (incluido el ingreso
en cuidados paliativos);
•
eventos adversos (graves o leves).
Resultados y Discusión
Resumen de los resultados principales
La presente revisión refleja la escasez de estudios sobre la acupuntura para el dolor por cáncer. No se hallaron pruebas adicionales de alta calidad desde la última revisión sistemática
sobre la acupuntura para el dolor por cáncer de Lee 2005. Sólo queda un estudio de alta calidad (Alimi 2003) que halló resultados positivos de la acupuntura auricular (auriculoterapia)
comparada con el placebo. Un estudio de baja calidad con participantes con carcinoma gástrico (Dang 1998) no pudo hallar
una diferencia significativa entre la analgesia convencional y
la acupuntura dentro de los primeros diez días de tratamiento,
aunque señaló un aumento de la analgesia a largo plazo con
respecto a la medicina occidental durante los últimos diez días.
Estas pruebas se vieron menoscabadas por la incompetencia
de las medidas de resultado, la ausencia de una metodología
estadística fiable y el hecho de que no se informó un cegamiento. Un estudio de baja calidad informó beneficios significativos de la acupuntura sobre la medicación convencional
(Chen 2008) aunque el método de análisis fue deficiente y los
datos brutos no estaban disponibles. El estudio tuvo un informe deficiente y no se mencionó el cegamiento. La heterogeneidad de las metodologías, las poblaciones con cáncer y las
técnicas empleadas en los estudios incluidos impidió el agrupamiento de los datos y, por lo tanto, no hubo metanálisis. No
se realizó un análisis de subgrupos sobre la acupuntura para el
dolor óseo inducido por el cáncer porque ninguno de los estudios hizo referencia alguna al dolor óseo.
Cuando se evaluó la pertinencia de la dosis de acupuntura,
el estudio de auriculoterapia de alta calidad (Alimi 2003) informó el uso de un promedio de seis puntos auriculares y una
duración media del tratamiento de 44 minutos. Esto satisface
parcialmente los criterios de pertinencia propuestos por White
2007, pero no quedó claro cómo se realizaron muchos de los
tratamientos, además no se informó la percepción de la aguja. Un estudio de baja calidad utilizó menos de seis agujas y
no informó la frecuencia de las sesiones de tratamiento (Chen
2008). En el otro estudio de baja calidad la duración, la frecuencia y los puntos usados eran adecuados pero la frecuencia del tratamiento varió según el nivel del dolor informado
(Dang 1998). Sólo uno de los estudios (Dang 1998) informó
haber logrado la sensación “de qi” (percepción de la aguja),
este mismo estudio mencionó la necesidad de concentrar la
mente en la localización de la enfermedad para promover la
percepción de la aguja.
Conclusiones de los autores
Implicaciones para la práctica
Las pruebas de un ECA de alta calidad no bastan para hacer un
juicio sobre la efectividad de la acupuntura en el tratamiento
del dolor relacionado con el cáncer en adultos, aunque su uso,
para este fin y para otros cuadros relacionados con el cáncer,
está bastante difundido. Debido a que existen guías sobre el
uso de la acupuntura en pacientes oncológicos (Filshie 2006),
se ha sugerido que los médicos deben seguir estas guías y que
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Acupuntura para el dolor por cáncer en adultos
los pacientes deben conocer las limitaciones de este tipo de
intervención.
Implicaciones para la investigación
El uso de la acupuntura para tratar el dolor relacionado con
el cáncer está ampliamente difundido, aunque las pruebas son
inconcluyentes o de baja calidad. Por lo tanto no se puede emitir un juicio acerca de la efectividad de la acupuntura y se necesitan más ECAs amplios especialmente centrados en:
•
•
•
•
•
•
los cálculos de poder estadístico para asegurar tamaños
de muestra adecuados;
la homogeneidad de los cuadros de dolor por cáncer
estudiados;
el uso de una dosis óptima de acupuntura;
cegamiento del asesor;
el uso de medidas de resultado de dolor válidas y fiables;
la naturaleza del control usado.
Ensayos de acupuntura comparada con intervenciones simuladas y placebo que controlaron qué expectativas y creencias tenían los pacientes acerca de los efectos del tratamiento
utilizado para determinar si la acupuntura posee efectos específicos que exceden la respuesta al placebo (Ernst 2004; Ernst
2006; Johnson 2006). Sin embargo, los hallazgos fueron inconsistentes y existe un continuo debate con relación a la eficacia de la acupuntura placebo o simulada como control, porque tal vez no es fisiológicamente inerte y podría ser igual
de eficaz que el tratamiento activo (acupuntura) (Lund 2009;
Lundeberg 2008). Por lo tanto, los ensayos pragmáticos sobre
la efectividad de la acupuntura en el dolor por cáncer comparada con el tratamiento habitual podrían proporcionar información útil (Lundeberg 2009), pero es necesario que la dosis
de acupuntura sea adecuada con respecto a las recomendaciones vigentes (White 2008).
Las futuras investigaciones deberán centrarse especialmente en la acupuntura para el dolor óseo inducido por el cáncer,
ya que no se hallaron estudios al respecto.
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