Download universidad central del ecuador facultad de ciencias psicologicas

UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS PSICOLOGICAS
INSTITUTO SUPERIOR DE POSTGRADO
PROGRAMA DE ESPECIALIDADES Y MAESTRIAS
“Aspectos Neurocognitivos en mujeres con diagnóstico de Vih/Sida con y sin uso de
la Terapia Antirretroviral de Gran Actividad (TARGA)”
Informe final del trabajo de Postgrado, previo a la obtención del título de Magister en
Ciencias Psicológicas con mención en Neuropsicología Clínica y Rehabilitación
Neuropsicológica.
Autora:
Dra. Alexandra Lucía Valdivieso Meza
Director:
Dr. Pablo Wladimir Picerno Torres MSc
Promoción: 2011-2013
Quito – 2015
AGRADECIMIENTO
A la Universidad Central del Ecuador, alma mater del conocimiento, en dónde inicié mi
camino en la psicología clínica y me abrió las puertas para especializarme en
Neuropsicología Clínica, una carrera llena de retos y desafíos.
A la Facultad de Ciencias Psicológicas y dentro de ella al Dr. Pablo Picerno Torres, quién
en calidad de Director de Tesis,
con su guía, apoyo y consejo ha sido un pilar
sumamente importante para que este proyecto se concrete.
A la Dra. Silvia Mancheno, coordinadora de la Maestría de Neuropsicología Clínica y
Rehabilitación Psicológica II Promoción, quién gestionó para que dentro de nuestro
proceso de formación contemos con neurocientíficos de talla internacional.
A mis queridos profesores tanto nacionales como internacionales, todos docentes de alto
nivel, que no sólo impartieron conocimientos, sino amor por nuestra carrera. Todos tienen
mi reconocimiento y admiración.
Al Hospital Gíneco Obstétrico Isidro Ayora, al Dr. Walter Moya- quién con su apoyo y
motivación incrementó el interés hacia las neurociencias y a la investigación dentro del
campo de estudio del Vih/Sida. A Ud. Dr., mi eterna admiración y respeto.
Y por supuesto, la culminación del presente trabajo no hubiera sido posible sin el apoyo
y la motivación de toda mi familia, en especial de mi madre, quién me ha enseñado el
valor de la constancia y la lucha para alcanzar tan anhelada meta, pese a las dificultades
que este año hemos vivido.
A mi pequeña hija, María Alejandra, por tantos momentos que te robé entre clases de fin
de semana, desvelos nocturnos y tesis. Siempre tuve tu apoyo, tu paciencia y tu amor.
ii
DEDICATORIA
Imposible encontrar las palabras para expresar el dolor de tu ausencia en mi vida, difícil
suplantar tu cariño, tu ternura, tus cuidados.
No hay un sólo día desde que te fuiste, en que no llore tu recuerdo…estás presente en
cada día, en todo, en todos.
Por eso, el fruto de este esfuerzo es para ti, que no alcanzaste a verme alcanzarlo.
Para mi querida abuelita ―Mamita Delia‖.
iii
DECLARACIÓN DE ORIGINALIDAD
iv
AUTORIZACIÓN DE LA AUTORIA INTELECTUAL
v
RESUMEN DOCUMENTAL
Tesis sobre Neuropsicología Clínica, específicamente Aspectos Neurocognitivos
en Vih/Sida. El objetivo fundamental es conocer si se presentan alteraciones
neurocognitivas en mujeres con diagnóstico de Vih/Sida tanto en aquellas que
usan fármacos antirretrovirales como en aquellas que no lo están usando. La
hipótesis planteada dice ―Si una paciente tiene diagnóstico de Vih/Sida, entonces
presentará déficits neurocognitivos tanto si se encuentra usando o no tratamiento
antirretroviral‖. Antecedentes teóricos sobre Vih/Sida, tratamiento antirretroviral
de gran actividad (TARGA), trastornos neurocognitivos asociados y funciones
cognitivas.
Se han aplicado los métodos científico, clínico, correlacional y estadístico.
También es una investigación transversal (julio 2013- julio 2014).
La
metodología contempla: entrevista y observación clínica, aplicación de la Batería
Neuropsicológica Breve en Español (NEUROPSI) (psicometría) a ciento dos
(102) mujeres y la evaluación de resultados. La conclusión general se refiere al
deterioro cognitivo presente (en diferente intensidad) en las pacientes con
diagnóstico de Vih/Sida independientemente del uso de los fármacos
antirretrovirales, con la recomendación de realizar una evaluación
neuropsicológica cognitiva en las pacientes con diagnóstico seropositivo para
Vih/Sida, evitando así un mayor deterioro, que incida en su calidad de vida.
CATEGORÍAS TEMÁTICAS:
PRIMARIA:
NEUROPSICOLOGIA CLINICA
SECUNDARIA:
VIH/SIDA, ASPECTOS NEUROCOGNITIVOS
DESCRIPTORES:
DEFICITS NEUROCOGNITIVOS
VIH/SIDA
TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL
HOSPITAL GÍNECO-OBSTÉTRICO ISIDRO AYORA
DESCRIPTORES GEOGRÁFICOS
SIERRA, PICHINCHA, QUITO
vi
SUMMARY
Thesis on Clinical Neuropsychology, particularly Neurocognitive Aspects related
to HIV/AIDS. The main objective is: to assess whether there appear neurocognitive
alterations
among
women
diagnosed
with
HIV/AIDS,
both
among
women
using antiretroviral drugs and women not using them. The identified problem is the lack
of
information
on
the
effects of antiretroviral treatment
over neurocognitive
disorders. The hypothesis says: ―If a patient is diagnosed with HIV/AIDS, she will
present neurocognitive deficits,
whether
or
not
she
is
using antiretroviral drugs‖. Theoretical fundamentals on HIV/AIDS, highly active
antiretroviral
therapy
(HAART), associated neurocognitive disorders
and
cognitive functions.
Used methods: scientific, clinical, correlational and statistic. The research has also been
transversal (July 2013- July 2014). The methodology includes: interview and clinical
observation,
application
of the
NEUROPSI
test
battery
in
Spanish
(psychometrics), assessment of results. The general conclusion is that there exists a
cognitive impairment (with differing intensity) in patients diagnosed with HIV/AIDS
regardless of the use of antiretroviral drugs; the recommendation is to carry out
a cognitive neuropsychological assessment on patients diagnosed as HIV-positive, thus
avoiding further impairment with its consequent negative effects on their quality of life.
TOPIC CATEGORIES:
CATEGORY:
CLINICAL NEUROPSYCHOLOGY
SUB-CATEGORY:
HIV/AIDS, NEUROCOGNITIVE ASPECTS
DESCRIPTORS:
NEUROCOGNITIVE DEFICITS
HIV/AIDS
ANTIRETROVIRAL TREATAMENT
HOSPITAL GINECO-OBSTETRICO ISIDRO AYORA
GEOGRAPHICAL DESCRIPTORS:
SIERRA REGION, PICHINCHA, QUITO
vii
viii
TABLA DE CONTENIDOS
A. PRELIMINARES
AGRADECIMIENTO ...................................................................................................... ii
DEDICATORIA .............................................................................................................. iii
DECLARACIÓN DE ORIGINALIDAD ..........................................................................iv
AUTORIZACIÓN DE LA AUTORIA INTELECTUAL ..................................................v
RESUMEN DOCUMENTAL ...........................................................................................vi
SUMMARY .................................................................................................................... vii
TABLA DE CONTENIDOS .............................................................................................ix
INDICE DE TABLAS ..................................................................................................... xv
ÍNDICE DE GRAFICOS ................................................................................................xvi
ÍNDICE DE IMÁGENES ............................................................................................. xvii
B. INFORME FINAL DEL TRABAJO DE INVESTIGACIÓN DE POSTGRADO 1
INTRODUCCIÓN .............................................................................................................1
MARCO TEORICO REFERENCIAL ...............................................................................3
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ...........................................................................4
1.2. Formulación del Problema ....................................................................................4
OBJETIVOS DE INVESTIGACIÓN ................................................................................4
1.3. Objetivo General ...................................................................................................4
1.4. Objetivos Especificos ............................................................................................4
FORMULACIÓN DE HIPÓTESIS. ..................................................................................4
1.5. Hipótesis General ..................................................................................................4
1.6. Hipótesis Específicas .............................................................................................5
METODOLOGÍA Y DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN ...............................................5
1.7. Diseño de la Investigacion .....................................................................................5
1.8. Contexto de la Investigación .................................................................................6
1.9. Universo y Muestra ...............................................................................................7
1.1. Importancia del Estudio .........................................................................................9
MARCO TEÓRICO ...................................................................................................... 10
CAPÍTULO I .................................................................................................................. 10
EL VIRUS DE INMUNODEFICIENCIA HUMANA (VIH)- EL SÍNDROME DE
INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA (SIDA) ............................................................ 10
1.1 Formas de Transmisión ....................................................................................... 11
ix
Las vías de transmisión son básicamente tres:.......................................................... 11
1.2. Conductas de Riesgo ........................................................................................... 12
1.3. Ciclo de Vida del Virus del VIH/SIDA ............................................................... 14
1.4. Ciclo de Replicación ........................................................................................... 15
1.2. La replicación del virus se desarrolla en las siguientes etapas: ............................ 15
1.5. Historia Natural del VIH ..................................................................................... 18
1.5.1. Infección Primaria- Síndrome Retroviral Agudo ......................................... 18
1.5.2. Latencia Clínica- Fase Crónica Asintomática .............................................. 19
1.5.3. Fase Sintomática -Síndrome de Inmuno Deficiencia Adquirida (SIDA) ...... 20
1.6. Diagnóstico ......................................................................................................... 23
1.6.1. Pruebas de Tamizaje y Confirmatorias ........................................................ 23
1.6.2. Pruebas de Monitoreo .................................................................................. 24
1.6.2.1.
Contaje de Linfocitos T CD4+ ............................................................. 24
1.6.2.2.
Cuantificación de la Carga Viral .......................................................... 25
1.7. Neuropatogénesis Inducida por el Virus del Vih/Sida ......................................... 25
1.7.1. Toxoplasmosis SNC .................................................................................... 28
1.7.2. Leucoencefalopatía Multifocal Progresiva (LMP) ....................................... 29
1.7.3. Criptococos .................................................................................................. 30
1.7.4. Citomegalovirus ........................................................................................... 31
1.7.5. Accidentes Cerebro Vasculares (ACV) e ICTUS: ....................................... 31
1.7.6. Afección de la Médula Espinal o Mielopatía ............................................... 32
1.7.7. Tubercolosis (TB) y Micobacterias Atípicas ................................................ 32
1.7.8. Sífilis ........................................................................................................... 33
1.7.9. Linfoma del Sistema Nervioso Central ........................................................ 33
1.8. Tratamiento Antirretroviral de Gran Actividad (TARGA) .................................. 34
1.8.1. Clasifiicación de los Fármacos Antirretrovirales ......................................... 37
1.8.1.1.
Inhibidores de Transcriptasa Inversa (OMS, Organización Mundial de la
Salud, 2013) (Coalición Ecuatoriana PVVS, 2011) (Neurowikia, 2013) .............. 37
1.8.1.2.
Inhibidores de Proteasa (Martínez Paula, 2012) ................................... 41
1.8.1.3.
Inhibidores de la Entrada ...................................................................... 43
1.8.1.4.
Inhibidores de la Integrasa .................................................................... 44
1.8.1.5.
Inhibidores de la Adhesión ................................................................... 45
1.8.1.6.
Anticuerpos Monoclonales Anti-Ccr5 .................................................. 45
1.9. Aspectos Bio-Psico-Éticos en el manejo de Pacientes con Diagnóstico de
VIH/SIDA .................................................................................................................... 46
x
CAPÍTULO II ................................................................................................................ 49
NEUROPSICOLOGÍA DE LA COGNICIÓN ................................................................. 49
2.2. La Cognición Normal y Patológica ..................................................................... 49
2.3. Orientación .......................................................................................................... 51
2.2.1. Orientación Espacial .................................................................................... 52
2.2.2. Orientación Temporal .................................................................................. 53
2.3. Atención .............................................................................................................. 53
2.3.1. Neuropatogenia de la Atención .................................................................... 57
2.3.1.1.
Estados Confusionales .......................................................................... 57
2.3.1.2.
El Síndrome de Heminegligencia ......................................................... 60
2.3.1.3.
El Síndrome de Balint........................................................................... 61
2.3.1.4.
Trastorno por Déficit de atención e Hiperactividad ............................. 62
2.3.1.5.
Mutismo Acinético (MA) ..................................................................... 65
2.4. Gnosias ................................................................................................................ 67
2.4.1. Gnosias y Agnosias Visuales ....................................................................... 68
2.4.2. Gnosias y Agnosias Táctiles ........................................................................ 72
2.4.3. Gnosias y agnosias auditivas........................................................................ 73
2.5. Praxias ................................................................................................................. 75
2.5.1. 1neuropatogenia de las Praxias .................................................................... 77
2.5.1.1.
Apraxia bucolinguofacial...................................................................... 77
2.5.1.2.
Apraxia ideomotora .............................................................................. 78
2.5.1.3.
Apraxia ideatoria .................................................................................. 78
2.5.1.4.
Apraxia construccional ......................................................................... 79
2.5.1.5.
Apraxia del vestir ................................................................................. 79
2.6. Habilidades Visoespaciales y Visoconstructivas ................................................. 80
2.7. Lenguaje .............................................................................................................. 81
2.7.1. Evaluación del lenguaje: .............................................................................. 82
2.7.2. Neuropatogenia del lenguaje ........................................................................ 84
2.7.3. Síndromes Afásicos ..................................................................................... 88
2.7.3.1.
Afasias Perisilvianas ............................................................................. 88
2.7.3.2.
Afasias Extrasilvianas........................................................................... 93
2.8. Lectura .............................................................................................................. 101
2.8.1. Neuropatogenia de la lectura...................................................................... 103
2.8.1.1.
Alexia Parieto-Temporal .................................................................... 103
xi
2.8.1.2.
Alexia Occipital .................................................................................. 104
2.8.1.3.
Alexia Frontal ..................................................................................... 105
2.8.1.4.
Alexia Espacial: .................................................................................. 105
2.9. La Escritura ....................................................................................................... 106
2.9.1. Neuropatogenia de la escritura: .................................................................. 106
2.9.1.1.
Agrafias afásicas ................................................................................. 107
2.9.1.2.
Agrafias no afásicas ............................................................................ 108
2.9.1.3.
Agrafia Pura ....................................................................................... 108
2.9.1.4.
Agrafia Apráxica ................................................................................ 109
2.9.1.5.
Agrafia Espacial: ................................................................................ 109
2.10. Cálculo .............................................................................................................. 109
2.10.1. Neuropatogenia del Cálculo ....................................................................... 111
2.10.1.1.
Acalculia Primaria .......................................................................... 112
2.10.1.2.
Acalculias Secundarias ................................................................... 113
2.11. Memoria ............................................................................................................ 115
2.11.1. Categorización de la Memoria: .................................................................. 117
2.11.1.1.
Memoria o Almacén a corto, mediano y largo plazo ...................... 118
2.11.1.2.
Memoria de Trabajo (MT) .............................................................. 122
2.11.1.3.
Memorias Explicitas- Declarativas ................................................. 125
2.11.1.4.
Memoria Semántica ........................................................................ 127
2.11.1.5.
Memoria Implícita .......................................................................... 128
2.11.1.6.
Memoria Verbal Y Visual .............................................................. 129
2.11.2. Neuropatogenia de la Memoria .................................................................. 129
2.11.2.1.
Amnesia del Hipocampo................................................................. 131
2.11.2.2.
Amnesia Diencefálica o Korsakov .................................................. 132
2.11.2.3.
Amnesia Frontal ............................................................................. 133
2.11.2.4.
Amnesia Talámica .......................................................................... 133
2.11.2.5.
Amnesia por Traumatismos Craneoencefálicos .............................. 133
2.11.2.6.
Amnesia por Terapia Electroconvulsiva: ........................................ 134
2.11.2.7.
Amnesias en Procesos Demenciales ............................................... 135
2.12. Lóbulo Frontal y Funciones Ejecutivas: ............................................................ 137
2.12.1. Corteza Prefrontal (CPF): .......................................................................... 137
2.12.1.1.
Corteza frontal dorsolateral (CFDL) ............................................... 139
2.12.1.2.
Corteza Órbitofrontal (COF) .......................................................... 141
2.12.1.3.
Corteza Frontomedial (CFM) ......................................................... 141
xii
2.12.2. Funciones Ejecutivas ................................................................................. 143
2.12.3. Neuropatogenia de las Funciones Ejecutivas ............................................. 152
2.12.3.1.
Síndrome Prefrontal Dorsolateral: .................................................. 152
2.12.3.2.
Síndrome Orbitofrontal ................................................................... 153
2.12.3.3.
SíndromeDel Cíngulo Anterior/Corteza Frontal Mesial ................. 153
CAPITULO III ............................................................................................................. 156
DETERIORO NEUROCOGNITIVO ASOCIADO AL VIRUS DE INMUNO
DEFICIENCIA HUMANA (VIH) /SINDROME DE INMUNO DEFICIENCIA
ADQUIRIDA (SIDA) .................................................................................................... 156
3.1. Deterioro Neurocognitivo Leve (DCL) ............................................................. 156
3.2. Manifestaciones Clínicas del Deterioro Neurocognitivo Asociado al Vih/Sida 159
3.3. Neuroimagen, Deterioro Neurocognitivo y Vih/Sida ........................................ 168
3.4. Factores de Riesgo Asociados al Desarrollo del Deterioro Neurocognitivo ...... 171
3.4.1. Factores que Dependen del Paciente .......................................................... 173
3.4.2. Factores que dependen del VIH o de las Consecuencias de la Infección por
VIH
177
3.5. Efectos a Nivel Neurocognitivo del Tratamiento Antirretroviral de Gran
Actividad (Targa) ....................................................................................................... 181
3.6. Protocolo Para el Manejo de los Trastornos Cognitivos en Personas que Viven
con el Virus del Vih/Sida ........................................................................................... 183
CAPITULO IV ............................................................................................................. 187
EVALUACION NEUROPSICOLOGICA EN EL VIH/SIDA ....................................... 187
4.1. Instrumentos de Screening .................................................................................. 188
4.2 Bateria Neuropsicologica breve en Español: Neuropsi ......................................... 190
4.2.1. Material y Administración ........................................................................... 193
4.2.2. Calificación ................................................................................................. 194
RESULTADOS DE LA INVESTIGACION .............................................................. 196
PROCESAMIENTO DE LA INFORMACIÓN Y ANÁLISIS DE RESULTADOS ..... 196
Estadística Descriptiva ............................................................................................... 196
Análisis Estadísticos Correlacionales ........................................................................ 209
4.3. Análisis Estadístico Cualicuantitativo de las Funciones Cognitivas según Batería
Neuropsicológica Breve (NEUROPSI) ...................................................................... 224
xiii
DISCUSIÓN DE LOS RESULTADOS OBTENIDOS .............................................. 232
PRUEBA DE HIPÓTESIS ............................................................................................ 233
Hipótesis General ....................................................................................................... 233
Hipótesis Específica No. 1 ................................................................................ 235
Hipótesis Específica No.2 ................................................................................. 237
Hipótesis Específica No.3 ................................................................................. 239
Hipótesis Específica No. 4 ................................................................................ 241
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES.......................................................... 243
Conclusiones .............................................................................................................. 243
Recomendaciones....................................................................................................... 246
C. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ................................................................... 248
Tangibles .................................................................................................................... 248
Virtuales ..................................................................................................................... 256
ANEXOS ....................................................................................................................... 258
Anexo A: Plan Aprobado ........................................................................................... 258
Anexo B: Glosario Técnico ........................................................................................ 217
Anexo C: Instrumentos, fotografías ........................................................................... 219
xiv
INDICE DE TABLAS
Tabla No. 1: Clasificacion de la infección por VIH en adultos y adolescentes ................ 21
Tabla No. 2: Penetración de los fármacos antirretrovirales en el líquido cefalorraquídeo 46
Tabla 3: Criterios diagnósticos para el TDAH según el DSM-IV-TR: ............................. 63
Tabla No. 4: Clasificacion de las afasias más reconocidas en el campo de las
neurociencias ................................................................................................................... 86
Tabla No. 5: Dicotomías en las Afasias ........................................................................... 87
Tabla No. 6: Diagnóstico de las enfermedades asociadas a trastorno neurocognitivo en
pacientes con infección por VIH y en la población general............................................ 163
Tabla No. 7: Categorías clínicas de HAND (HIV-associated neurocognitive disorder) 165
Tabla No. 8: Penetración en el SNC de diferentes antirretrovirales ............................... 184
RESULTADOS
Tabla Nº 1: Edad ............................................................................................................ 196
Tabla Nº 2: Estado Civil................................................................................................. 197
Tabla Nº 3: Escolaridad según Neuropsi ........................................................................ 198
Tabla Nº 4: Ocupación ................................................................................................... 199
Tabla Nº 5: Lugar de Procedencia .................................................................................. 200
Tabla Nº 6: Lugar de Residencia .................................................................................... 201
Tabla Nº 7: Contaje de Linfocitos CD4+ ....................................................................... 202
Tabla Nº 8: Tiempo de Diagnóstico ............................................................................... 203
Tabla Nº 9: Pacientes que reciben tratamiento Antirretroviral ....................................... 204
Tabla Nº 10: Tipos de Tratamiento Antirretroviral ........................................................ 205
Tabla Nº 11: Pacientes con uso de Efavirenz dentro de su Esquema de Tratamiento
Antirretroviral ................................................................................................................ 206
Tabla Nº 12: Factores de Riesgo Psicosociales .............................................................. 208
Tabla Nº 13: Diagnóstico Cualicuantitativo de Neurodeterioro ..................................... 207
Tabla Nº 14: Correlación entre Contaje de Linfocitos CD4+ con nivel de Deterioro
Neurocognitivo .............................................................................................................. 210
Tabla Nº 15: Correlación entre pacientes que presentan -200CD4+ con y sin TTO,
Antirretroviral y Nivel de Deterioro Neurocognitivo ..................................................... 212
Tabla Nº 16: Correlación entre Pacientes con contaje superior a 201 Linfocitos CD4+,
con y sin uso de TTO Antirretroviral y nivel de deterioro Neurocognitivo ................... 214
Tabla Nº 17: Correlación entre Pacientes con contaje superior de 500CD4+ con y sin
TTO antirretroviral y nivel de deterioro Neurocognitivo .............................................. 216
xv
Tabla Nº 18: Correlación entre tiempo de uso de Tratamiento Antirretroviral y Deterioro
Neurocognitivo .............................................................................................................. 217
Tabla Nº 19: Correlación entre Combinaciones
Antirretrovirales y Deterioro
Neurocognitivo .............................................................................................................. 219
Tabla Nº 20: Influencia del Efavirenz en el Deterioro Neurocognitivo .......................... 220
Tabla Nº 21: Correlación entre factores de Riesgo y Deterioro Neurocognitivo ............ 221
Tabla Nº 22: Correlación entre Escolaridad y Deterioro Neurocognitivo....................... 223
Tabla Nº 23: Orientación................................................................................................ 224
Tabla Nº 24: Atención .................................................................................................... 225
Tabla Nº25: Memoria ..................................................................................................... 226
Tabla Nº 26: Lenguaje ................................................................................................... 228
Tabla Nº 27: Funciones Ejecutivas ................................................................................. 230
Tabla Nº 28: Funciones Ejecutivas –Motoras................................................................. 231
ÍNDICE DE GRAFICOS
Grafico Nº 1: Edad ......................................................................................................... 196
Grafico Nº 2: Estado Civil ............................................................................................. 197
Grafico Nº 3: Escolaridad según Neuropsi ..................................................................... 198
Grafico Nº 4: Ocupación ................................................................................................ 199
Grafico Nº 5: Lugar de Procedencia ............................................................................... 200
Grafico Nº 6: Lugar de residencia .................................................................................. 201
Grafico Nº 7: Contaje de Linfocitos CD4+ .................................................................... 202
Grafico Nº 8: Tiempo de Diagnostico ............................................................................ 203
Grafico Nº 9: Pacientes que reciben tratamiento Antirretroviral .................................... 204
Grafico Nº 10: Tipos de Tratamiento Antirretroviral ..................................................... 205
Grafico Nº 11: Pacientes con uso de Efavirenz dentro de su Esquema de Tratamiento
Antirretroviral ................................................................................................................ 206
Grafico Nº 12: Factores de Riesgo Psicosociales ........................................................... 208
Grafico Nº 13: Diagnóstico Cualicuantitativo de Neurodeterioro .................................. 207
Grafico Nº 14: Correlación entre Contaje de Linfocitos CD4+ con nivel de Deterioro
Neurocognitivo .............................................................................................................. 210
Grafico Nº 15: Correlación entre pacientes que presentan -200CD4+ con y sin TTO,
Antirretroviral y Nivel de Deterioro Neurocognitivo ..................................................... 212
xvi
Grafico Nº 16: Correlación entre Pacientes con contaje superior a 201 Linfocitos CD4+,
con y sin uso de TTO Antirretroviral y nivel de deterioro Neurocognitivo ................... 214
Grafico Nº 17: Correlación entre Pacientes con contaje superior de 500CD4+ con y sin
TTO antirretroviral y nivel de deterioro Neurocognitivo .............................................. 216
Grafico Nº 18: Correlación entre tiempo de uso de Tratamiento Antirretroviral y
Deterioro Neurocognitivo .............................................................................................. 217
Grafico Nº 19: Correlación entre Combinaciones
Antirretrovirales y Deterioro
Neurocognitivo .............................................................................................................. 219
Grafico Nº 20: influencia del Efavirenz en el Deterioro Neurocognitivo ...................... 220
Grafico Nº 21: Correlación entre factores de Riesgo y Deterioro Neurocognitivo ......... 221
Grafico N 22: Correlación entre Escolaridad y Deterioro Neurocognitivo ..................... 223
Grafico Nº 23: Orientación ............................................................................................ 224
Grafico Nº 24: Atención ................................................................................................. 225
Grafico Nº25: Memoria.................................................................................................. 226
Grafic Nº: Lenguaje ....................................................................................................... 228
Grafico Nº 27: Funciones Ejecutivas.............................................................................. 230
Grafico Nº 28: Funciones Ejecutivas –Motoras.............................................................. 231
ÍNDICE DE IMÁGENES
Imagen No 1: Estructura bioquímica del virus del Vih/Sida ............................................ 14
Imagen No. 2: Ciclo de Vida del virus del Vih/Sida ........................................................ 17
Imagen No. 3: Historia Natural de la infección por Vih ................................................... 18
Imagen No. 4: Neuropatogénesis del virus del vih /sida.................................................. 27
Imagen 5: Cerebro Atencional ......................................................................................... 55
Imagen 6: Correlatos anatómicos de las gnosias visuales: ............................................... 69
Imagen 7: Correlato anatómico de las apraxias ................................................................ 77
Imagen No.8: Correlato neuroanatómico del cálculo ..................................................... 111
Imagen No. 9: Correlato neuroanatómico de la memoria ............................................... 116
Imagen No. 10 Memoria Operativa según el modelo Baddeley ..................................... 123
Imagen No. 11: Neuroanatomía del lóbulo frontal ......................................................... 138
Imagen No. 12: Neuroanatomía corteza pre frontal (CPF) ............................................. 138
Imagen No. 13: Evaluación área lenguaje-comprensión Neuropsi ................................. 224
Imagen No. 14 Evaluación funciones ejecutivas-motoras (praxias) ............................. 227
xvii
B. INFORME FINAL DEL TRABAJO DE INVESTIGACIÓN DE POSTGRADO
ASPECTOS NEUROCOGNITIVOS EN MUJERES CON DIAGNÓSTICO DE
VIH/SIDA, CON Y SIN USO DE LA TERAPIA ANTIRETROVIRAL DE GRAN
ACTIVIDAD (TARGA)
INTRODUCCIÓN
Según el Plan Estratégico del Vih/Sida 2007-2015 del Ministerio de Salud
Pública, existen actualmente 34 millones de personas viviendo con VIH en el mundo; en
el Ecuador, la ONUSIDA reporta una prevalencia del VIH en el Ecuador que oscila entre
0.1 y 0.5%. En el Ecuador, para el periodo 1984-2010, se registra un acumulado de 18
739 (Ministerio de Salud Pública del Ecuador, 2013) casos confirmados de infección por
el VIH, 8 338 personas que viven con VIH en fase Sida y un total de 7 030 defunciones.
En 2010, se registraron 3 966 nuevos casos confirmados de infección por VIH y 1 301
nuevos casos de Sida. El 83,15% de los casos VIH pertenece al grupo etario de 15-54
años y el 82,86 %de los casos Sida está en el grupo de 20-49 años. Al final de 2010, 6
765 personas que vivían con VIH estaban recibiendo tratamiento ARV
El virus de inmunodeficiencia humana del tipo I (VIH-1) es el agente etiológico
del síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida). Inicialmente se pensó que el VIH era
un virus linfotropo; más tarde se demostró que también era neurotropo y que era la
microglía el tejido más afectado del sistema nervioso central (SNC). De esta manera, el
SNC se convierte en uno de los principales órganos a los que ataca, la microglía está
presente tanto en la sustancia blanca como en la sustancia gris del cerebro y de la médula
espinal, y es en los ganglios basales (GB) donde está su mayor concentración; por lo
tanto, es allí donde se producen las principales lesiones del VIH en el cerebro.
Se ha demostrado (L.A., 2006) que la infección por el VIH en adultos produce
disminución en la población de neuronas en la corteza frontal, disminución del número de
sinapsis, cambios patológicos en las dendritas de las células piramidales (menor cantidad
y disminución del calibre de las espículas), disminución en la mielinización del tracto
corticoespinal y alteraciones en el metabolismo de los folatos, tanto en el SNC como en el
periférico (SNP).
Actualmente, en la era de la terapia antirretroviral (HAART, highly active
antiretroviral therapy) los trastornos neurológicos asociados a la infección por VIH
representan un factor importante ligado a la morbilidad, ya que la infección viral en fases
1
crónicas puede conducir a alteraciones motoras asociadas a demencia subcortical. Las
complicaciones en los estadios finales de la demencia por VIH-1 afectan al 9-11% de la
población infectada (Lobato M, 1995). La era de los antiretrovirales ha marcado un
cambio trascendental en el conocimiento de la neuropatogenia del virus, ya que
anteriormente se pensaba que no era posible detener el deterioro neurocognitivo asociado
al Vih/sida, sin embargo existen numerosas discrepancias al respecto, sin existir aún
estudios concluyentes. Por una parte es notorio que se ha reducido significativamente la
incidencia y prevalencia del complejo demencia –sida, sin embargo aún muchos
investigadores opinan que, a pesar de la administración de antiretrovirales, aún se observa
deterioro neurocognitivo en los pacientes seropositivos, en especial en etapas
sintomáticas. (SIDA, 2012)
Otras investigaciones, refieren que el deterioro neurocognitivo puede presentarse
como un efecto derivado propiamente de los antiretrovirales, por lo que según expertos,
será en las próximas décadas cuando podamos observar los verdaderos efectos de los
fármacos, cuando los pacientes se encuentren atravesando por la etapa del
envejecimiento. (Trastornos mentales en pacientes infectados por el virus de la
inmunodeficiencia humana, 2010)
Básicamente, se evidencian trastornos cognitivos menores que se pueden paliar
mediante la terapia antirretroviral y que se han categorizado en tres grados de disfunción
cognitiva: seropositivos asintomáticos desde un punto de vista cognitivo, seropositivos
con trastorno cognitivo medio y pacientes con demencia asociada a infección por VIH-1,
prácticamente erradicada en la actualidad gracias a los tratamientos antirretrovirales,
siempre y cuando el paciente tenga acceso a los mismos y exista adherencia al
tratamiento. El éxito de la terapia antirretroviral de gran actividad (TARGA) ha dado
lugar a mejoras sustanciales en el sistema de salud de las personas infectadas por el VIH
y el aumento de la supervivencia. A pesar del aumento de la salud general, la prevalencia
de VIH más deterioro cognitivo relacionado parece estar aumentando con el aumento de
la longevidad.
La falta de estrategias eficaces para prevenir o revertir el deterioro cognitivo y
los factores de riesgo adicionales exacerban esta afección.
2
MARCO TEORICO REFERENCIAL
No es hasta 1984 en que se reconoce la existencia del virus de inmunodeficiencia
humana (SIDA), y en 1985 se expone por primera vez el complejo demencia- sida,
considerando así al síndrome cognitivo-motor-conductual que se observa en estos
pacientes. Pero la existencia de un deterioro neurocognitivo directamente asociado con la
infección por el VIH – especialmente durante la fase asintomática de la infección – fue un
asunto controvertido hasta 1983, y el primer estudio a escala mundial sobre las
alteraciones neurocognitivas asociadas con el VIH1 no se publicó hasta 1995. (Braganca
& Palha, 2011).
En la etapa anterior a la introducción de la terapia antirretroviral de gran actividad
(TARGA), se consideraba que no era posible detener el avance de los déficits cognitivos;
sin embargo, en los últimos años se han producido avances importantes en nuestro
conocimiento de la neuropatogenia y la encefalopatía asociada con el VIH y de los
efectos del TARGA cuando penetran en el SNC. Estos avances han dado lugar a un
cambio de perspectiva muy significativo, con varios estudios y resultados diversos, por lo
que aún no existen conclusiones al respecto.
Uno de los más importantes investigadores del tema es el Dr. José Muñoz
Moreno, quien forma parte del Grupo de Expertos de Estudio del Sida, quienes a
nivel mundial han difundido varias investigaciones, entre ellas el ―Documento de
Consenso sobre el Manejo Clínico de los Trastornos Neurocognitivos Asociados a la
Infección por el VIH‖Noviembre 2012 y 2013, siendo éste uno de los principales
documentos de apoyo del profesional que trabaja con dichos pacientes.
En el Ecuador, en el año 2011, el Dr. Jorge Carvajal Rubio, previo a la obtención
del título de Magister en Ciencias Psicológicas con mención en Neuropsicología, presenta
el trabajo de tesis ―Alteraciones neuropsicológicas en pacientes infectados por el virus de
inmunodeficiencia humana Vih atendidos en el Hospital Dr. Enrique Garcés‖, en el cuál
realiza un análisis correccional de las alteraciones neuropsicológicas de dichos pacientes,
tanto hombres como mujeres, y con diferente grado de inmunidad, cuyas edades oscilan
entre los 24 a los 48 años, y con un mínimo de ocho años de instrucción básica, mediante
la administración del Test de Barcelona. No se toma en cuenta la administración del
tratamiento antirretroviral en los y las pacientes, siendo uno de los puntos de corte la
3
inmunidad de los mismos, que determina la etapa de la historia natural de la enfermedad
en que se encuentran los/las pacientes.
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
1.2. Formulación del Problema
¿Es posible encontrar alteraciones neurocognitivas en pacientes mujeres con
diagnóstico de Vih/sida tanto en aquellas que usan tratamiento antirretroviral (TARGA)
como en aquellas que no están usando?
OBJETIVOS DE INVESTIGACIÓN
1.3. Objetivo General

Conocer si se presentan alteraciones neurocognitivas en mujeres con diagnóstico
de Vih/Sida tanto en aquellas que se encuentran usando tratamiento
antirretroviral como en aquellas que no lo están usando.
1.4. Objetivos Especificos

Comparar cualitativa y cuantitativamente los aspectos neurocognitivos en
pacientes mujeres que usan TARGA con aquellas pacientes que no han usado
tratamiento antirretroviral.

Analizar cuantitativamente y cualitativamente aquellas áreas cognitivas que se
afectan principalmente

Evaluar la influencia de los distintos factores psicosociales que pueden influir o
determinar tanto la presencia del deterioro cognitivo como la ausencia del mismo.
FORMULACIÓN DE HIPÓTESIS.
1.5. Hipótesis General

Si una paciente tiene diagnóstico de Vih/Sida, entonces presentará déficits
neurocognitivos tanto si se encuentra usando o no tratamiento antirretroviral.
4
1.6. Hipótesis Específicas

Si las pacientes se encuentran en etapa de SIDA (menos de 200 linfocitos CD4+),
sin tratamiento antirretroviral, entonces presentarán déficits neurocognitivos en
mayor intensidad que aquellas pacientes en etapa SIDA con uso de
antiretrovirales.

Si las pacientes se encuentran en la etapa asintomática de la enfermedad (más de
500 CD4) sin uso del TARGA, entonces no presentarán deterioro cognitivo, en
relación con aquellas pacientes que presentan más de 500 CD4 con uso de
TARGA, por un periodo superior a un año.

Si se presenta déficits cognitivos en las pacientes con diagnóstico de Vih/Sida,
entonces las áreas cognitivas más afectadas serán aquellas correspondientes a las
áreas prefrontales, tales como la función ejecutiva, memoria de trabajo y la
atención

Si las pacientes presentan factores psicosociales de alto riesgo, entonces se
observarán con mayor frecuencia déficits cognitivos.
METODOLOGÍA Y DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN
En el presente trabajo, se aplicó un tipo de investigación “descriptiva”, ya que se
describe a profundidad los aspectos a investigarse desde el ámbito de la neuropsicología
clínica. Además se realizó una investigación “correlacional”, al medir el grado de
relación existente entre dos o más conceptos o variables, como son el Vih/Sida y el
posible deterioro neurocognitivo. Además, esta investigación es de tipo ―documental‖, al
apoyarnos en los datos proporcionados en las historias clínicas de las pacientes.
1.7. Diseño de la Investigacion
La presente investigación se realizó de manera ―transversal‖, al ubicarse en un
periodo determinado de tiempo (julio del 2013 a julio del 2014), y ―no experimental‖ al
no manipular las variables existentes.
Además tuvo un enfoque cualicuantitativo, al evaluar clínicamente
a las
pacientes, estableciendo si existe un deterioro cognitivo producto de la neuropatogenia
del virus del Vih, y analizando cuantitativamente, mediante la psicometría, la intensidad
de dicho deterioro. Es ―comparativa‖, al realizar balances comparativos entre la variable
―deterioro neurocognitivo en las pacientes que usan tratamiento antirretroviral por más de
5
un año‖, en relación con aquellas que no usan el mismo. Y si así fuera, se analizará
también en qué intensidad y en qué áreas cognitivas se presenta dicho déficit en ambos
grupos.
Se realiza también un análisis comparativo entre la variable ―deterioro
neurocognitivo‖, con otras variables como ―tiempo de administración de tratamiento
antirretroviral‖, ―tipos de tratamiento antirretroviral‖ y ―contaje de linfocitos CD4+‖.
1.8. Contexto de la Investigación
La investigación se realizó en su mayor parte en el Hospital Gíneco Obstétrico
Isidro Ayora de la ciudad de Quito, en el área de Patología Obstétrica, al cual son
derivadas la mayor parte de pacientes del territorio ecuatoriano, especialmente aquellas
ubicadas en el centro-norte del país, ante la complejidad obstétrica que presentan en su
gestación.
Cabe indicar que el mencionado hospital forma parte de las unidades de Tercer
Nivel de Atención, correspondiente a aquellas unidades hospitalarias que reciben
pacientes de mayor complejidad y riesgo. Esta atención médica especializada requiere de
tecnología de punta, recursos humanos especializados, materiales y equipos. Los
hospitales del tercer nivel de atención no centran sus actividades en la promoción y la
prevención en salud, sino que realizan más énfasis en la docencia e investigación.
Dentro del servicio de Patología Obstétrica, funciona la ―Unidad de Atención a
Pacientes que viven con el virus del Vih/sida‖; pacientes que en su mayoría se
encontraban cursando un estado de gestación, sin embargo al no existir influencia del
embarazo en el ciclo de vida del virus, no se le consideró como un factor de inclusión o
exclusión.
Un cuarto de las pacientes fueron pertenecientes a redes de apoyo mutuo y de
pares, todas con un diagnóstico previo y exámenes actualizados (Contaje de CD4 y Carga
Viral).
6
1.9. Universo y Muestra
La Unidad de Atención a PVVS del Hospital Gíneco Obstétrico Isidro Ayora
atiende desde el año 2002 a pacientes diagnosticadas con el virus del Vih/sida, siendo
pionero en el manejo y prevención de la trasmisión materno-infantil.
La mayoría de las pacientes han sido referidas de áreas de salud del primer y
segundo nivel de atención del Ministerio de Salud Pública del Ecuador.
Cuando se realizó el plan de investigación se proponía un mínimo de cuarenta
(40) pacientes, sin embargo fue posible obtener ciento dos pacientes, que cumplen con los
criterios de inclusión especificados posteriormente, para pertenecer a uno de los dos
grupos poblacionales, ya que es una muestra no probabilística.
Un cuarto de la muestra, son pacientes que forman parte de grupos de apoyo para
PVVS, todas con un diagnóstico previo y exámenes actualizados (Contaje de CD4 y
Carga Viral), y que acuden a varias unidades de atención en hospitales de tercer nivel
como los Hospitales Eugenio Espejo, Enrique Garcés y Carlos Andrade Marín.
La necesidad de aumentar la población de estudio fue para que la muestra
estadística sea significativamente representativa en relación a los temas estudiados.
Los criterios de inclusión y exclusión que se tomaron en cuenta fueron los siguientes:
GRUPO UNO: PACIENTES CON DIAGNÓSTICO DE VIH/SIDA CON USO DE
ANTIRETROVIRALES
CRITERIOS DE INCLUSIÓN

Se tomarán en cuenta a las pacientes mujeres entre 18 a 40 años

Con diagnóstico seropositivo para VIH/Sida

Con uso de tratamiento antirretroviral.

Que acepten participar en la presente investigación.
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN

Enfermedad psiquiátrica previa

Utilización de psicotrópicos o neurolépticos al momento del estudio.
7

Con lesión cerebral o enfermedad oportunista cerebral.

Individuos con alteraciones cognitivas previas al diagnóstico de VIH/SIDA

Pacientes con antecedentes de TCE O ACV

Pacientes con enfermedades metabólicas

Pacientes con consumo de sustancias psicoactivas crónico y severo

Pacientes que no aceptaran participar en el estudio.
GRUPO DOS: PACIENTES CON DIAGNÓSTICO DE VIH/SIDA QUE NO USAN
TRATAMIENTO ANTIRETROVIRAL
CRITERIOS DE INCLUSIÓN

Se tomarán en cuenta a las pacientes mujeres entre 18 a 40 años

Con diagnóstico seropositivo para VIH/Sida

Que no han usado tratamiento antirretroviral (reciente diagnóstico seropositivo)

Que acepten participar en la presente investigación.
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN

Enfermedad psiquiátrica previa

Utilización de psicotrópicos o neurolépticos al momento del estudio.

Con lesión cerebral o enfermedad oportunista cerebral.

Individuos con alteraciones cognitivas previas al diagnóstico de VIH/SIDA

Pacientes con antecedentes de TCE O ACV

Pacientes con enfermedades metabólicas

Pacientes con consumo de sustancias psicoactivas crónico y severo

Pacientes que no aceptaran participar en el estudio.
PROCEDIMIENTO:
Para llevar a cabo la presente investigación, fue necesario contar con la autorización
previa de las autoridades de la institución y del Ministerio de Salud Pública del Ecuador.
A todas las pacientes que participaron en la misma, se les pidió su consentimiento
informado para participar voluntariamente en el presente trabajo, sin que nadie se haya
negado al mismo.
8
El acceso a los pacientes fue factible, ya que el investigador forma parte activa de
la Unidad de Atención a Personas que Viven con el Virus del Sida (PVVS), por lo que el
acceso a las pacientes y a su historia clínica es parte del quehacer diario. Se abordó a
pacientes que ya tenían un diagnóstico confirmado de Vih/sida, tanto en Consulta Externa
Prenatal como en hospitalización, en etapas posteriores a la aceptación diagnóstica, ya
que previamente se había abordado la misma y los conflictos consecuentes al diagnóstico
(estados depresivos, adaptativos, etc.)
La aplicación del test se realizó durante una sesión de aproximadamente 30 a 60
minutos según las individualidades de cada paciente; no fue necesario en ningún caso
realizarla en dos o más sesiones.Se utilizó la batería neuropsicológica NEUROPSI, cuyo
registro de aplicación del test se encuentra en cada historia clínica, ya que se ha logrado
instaurar la valoración neurocognitiva como parte de los protocolos de evaluación de las
pacientes seropositivas para vih/sida
1.10.
Importancia del Estudio
El detectar a tiempo posibles alteraciones neurocognitivas en las pacientes con
diagnóstico de Vih/Sida, permitirá que las mismas puedan acceder a un programa de
neurorehabilitación, en el que se pueda desarrollando estrategias enfocadas en revertir o
detener el deterioro una vez instaurado, dado que la prevalencia de esta afección está
aumentando de forma preocupante.
La influencia del estudio de los aspectos neurocognitivos en pacientes con
Vih/sida es importante en el ámbito clínico, para el pronóstico y el manejo de la paciente,
ya que se desconoce por ahora la evolución que tendrán aquellas/os pacientes con
alteraciones cognitivas leves. Igualmente, el presente trabajo investigativo será de gran
utilidad al clínico en cuanto al manejo del TARGA (inicio, resistencias, modificaciones),
ya que diversos trabajos han observado que el deterioro cognitivo leve en la infección
por VIH está asociado a un mayor riesgo de mortalidad, peor adherencia al tratamiento,
mayores tasas de fracaso virológico, mayores dificultades en el desarrollo de las
actividades de la vida diaria, pérdida del empleo, peor calidad de vida, aumento el riesgo
de progresión a demencia.
9
MARCO TEÓRICO
CAPÍTULO I
EL VIRUS DE INMUNODEFICIENCIA HUMANA (VIH)- EL SÍNDROME DE
INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA (SIDA)
El virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) es un lentivirus (de la
familia Retroviridae), causante del síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida). Los
virus de este grupo poseen propiedades morfológicas y biológicas comunes. Varias
especies son atacadas por los lentivirus, cuya característica principal consiste en un
período de incubación prolongado que desemboca en enfermedad después de varios años,
he ahí el motivo por el cuál su diagnóstico es frecuentemente tardío. (Dan L. Longo,
2012)
Fue descubierto y considerado como el agente de la naciente epidemia de sida por
el equipo de Luc Montagnier en Francia en 1983.
Según describe Montagnier, su genoma es una cadena de ARN monocatenario
que debe copiarse provisionalmente al ADN para poder multiplicarse e integrarse en el
genoma de la célula que infecta. Los antígenos proteicos de la envoltura exterior se
acoplan de forma específica con proteínas de la membrana de las células infectables,
especialmente de los linfocitos T CD4.
Desde su ingreso a la célula hospedadora, la cadena simple de ácido ribonucleico
(ARN)
viral
comienza
su
transformación
en
una
doble
cadena
de
ácido
desoxirribonucleico (ADN) por acción de la enzima transcriptasa inversa que forma parte
del virus. La integrasa y otros cofactores actúan para que el ADN del virus se fusione con
el ADN de la célula hospedadora a través de la transcripción en el genoma de la célula
que aloja al virus. De esta manera, la célula queda infectada por el virus. Después de este
proceso, los lentivirus reaccionan de dos maneras posibles: puede ocurrir que el virus
entre en latencia mientras la célula infectada continúa en funciones, o bien, que el virus
comience a replicarse activamente y libere viriones capaces de infectar otras células.
(Fred Wang, 2012)
Se han identificado hasta la actualidad, dos tipos de virus que se han identificado
como los agentes etiológicos del SIDA y que se han denominado virus de la
10
inmunodeficiencia humana (HIV); estos dos tipos de virus son genética y
antigénicamente diferentes y se han llamado HIV-1 y HIV-2. El primero es el
considerado responsable de la epidemia mundial mientras que en el caso del segundo, se
trata de un virus endémico del África Oriental y es sumamente raro fuera de esta
región. El HIV-2 se diferencia del HIV-1 produce una enfermedad menos agresiva,
parece evolucionar más lentamente hacia la destrucción del sistema inmunitario, su
transmisión vertical (madre-hijo) parece ser más difícil y existe variación en la regulación
del virus a nivel genético; los genomas del HIV-1 y HIV-2 tienen una similitud de sólo el
40-50% y el HIV-2 presenta una homología del 75% con el virus de la inmunodeficiencia
de los simios (SIV). (Barcelona, 2012). Paralelamente a la división en los dos tipos (1 y
2), dentro del tipo HIV-1 encontramos por lo menos otros 10 subtipos diferentes, así
como dentro del tipo HIV-2 encontramos como mínimo 5 subtipos diferentes. La
diferencia principal de los subtipos es su composición genética, presumiblemente por
errores de la transcriptasa inversa (que es el enzima que transforma el genoma vírico
compuesto por un RNA a un DNA capaz de integrarse en el DNA de la célula huésped).
1.1 Formas de Transmisión
El virus se encuentra activo y en grandes cantidades en los fluidos corporales
especialmente en el semen, fluidos vaginales, sangre y leche materna. También existe en
la orina, sudor, lágrimas y saliva pero en muy escasa cantidad y en pésimas condiciones,
por lo que no es trasmisible. (Ministerio de Salud Pública del Ecuador, 2013)
Las vías de transmisión son básicamente tres:
a. Relaciones sexuales vaginales, anales u orales, heterosexuales u homosexuales
sin protección. El paso del virus en las relaciones sexuales se realiza a través de
las lesiones o heridas microscópicas que se producen durante la penetración y
otras prácticas sexuales, por donde los fluidos de quien tiene el virus ingresan al
cuerpo de la pareja, por lo que las relaciones sexuales con penetración anal
incrementan el riesgo de transmisión del virus. Tres de cada cuatro casos de
transmisión son por vía sexual. El 90% de estos casos corresponde a exposición
heterosexual.
b. Vía sanguínea, por compartir jeringas para el uso de drogas o cualquier otro
elemento cortante o punzante, o a través de la transfusión de sangre no
controlada.
11
c. Transmisión perinatal, actualmente llamada Transmisión Materno-Infantil
(TMI) , de madre a hijo durante el embarazo, el parto y la lactancia. La
transmisión madre – hijo plantea el principal mecanismo de adquisición del sida
para los niños.
1.2. Conductas de Riesgo
En noviembre del 2012, el Ministerio de Salud Pública del Ecuador (MSP),
publica la ―Guía para el abordaje del Vih en los medios de comunicación‖, con el
propósito de que los y las comunicadores/as cuenten con herramientas relacionadas con el
lenguaje utilizado al hablar del tema, para que a su vez éste conocimiento sea replicado
en la sociedad.
Uno de los puntos estratégicos es la generación, en la población general, de la
denominada ―percepción de riesgo”, que es la habilidad para percibir y evitar el peligro,
muchas veces ausente en relación a lo que se ha denominado ―conductas de riesgo‖.
Anteriormente, era muy frecuente escuchar ―grupos de alto riesgo‖ en relación al
Vih/sida, debido a que los primeros diagnósticos se presentaron en población homosexual
y trabajadores/as sexuales, lo que generó el desarrollo de estigmas y discriminación.
En la actualidad, el MSP ha trabajado conjuntamente con la sociedad civil, en la
urgente identificación de ―conductas o comportamientos de riesgo”.
Utilizar el término ―grupos de alto riesgo‖ conlleva a que las personas que no se
identifican con ese grupo se sientan tranquilas y experimenten una falsa sensación de
seguridad, además, también implica que el riesgo está limitado al grupo, cuando en
realidad cualquier persona indistintamente del grupo étnico, social, religioso, etario, etc.,
al que pertenezca puede tener conductas de riesgo, entre las que se nombran:

Relaciones sexuales sin protección (sin uso de condón)

Más de un compañero sexual, independientemente de las preferencias sexuales.

Tener relaciones coitales con personas que tienen varios compañeros sexuales.

Relaciones sexuales remuneradas

Consumo de sustancias psicoactivas, con mayor riesgo los usuarios de drogas
inyectables.
12

Relaciones esporádicas o casuales con personas desconocidas en las que existe
penetración pene-vagina, pene-ano, pene boca, o boca-vagina, sin utilizar alguna
barrera, como el condón de látex o poliuretano, una de las prácticas más
peligrosas es la penetración pene-ano, dado que esta parte del cuerpo es muy
sensible a las fisuras, lo que aumenta el riesgo de penetración del virus al torrente
sanguíneo. (Ministerio de Salud Pública del Ecuador, 2012)
Es de suma importancia además, el desarrollo de los enfoques de género y generacional.
El enfoque de género se basa en que la epidemia afecta de manera desigual a
hombres y mujeres en la medida que las diferencias de género determinan tanto el acceso
a la información y a los recursos sociosanitarios, como la percepción de riesgo frente a la
infección. Estas situaciones diferenciales van a derivar en los llamados factores de
vulnerabilidad que propician una mayor exposición a la infección por Vih en la mujer.
(Positiva, 2010)
Se aprecia que en nuestro país el 83,15% de los casos VIH pertenece al grupo
etario de 15-54 años, mientras que un 82,86% de los casos Sida está en el grupo de 20-49
años, afectando a la población joven económicamente activa, sin embargo esto no
significa que no debamos intervenir respetando a las identidades generacionales, la
igualdad de oportunidades y relaciones equitativas entre generaciones (niñez,
adolescencia, juventud, adultez y tercera edad).
13
1.3. Ciclo de Vida del Virus del VIH/SIDA
En primer lugar es importante conocer la estructura del virus del vih:
Imagen No 1: Estructura bioquímica del virus del Vih/Sida
(InfoSida, 2011)
Responsable: Alexandra Valdivieso
Enlace y fusión: El VIH empieza su ciclo de vida cuando se liga a un receptor
CD4 y a uno de dos co-receptores en la superficie de un linfocito T CD4 +, luego el virus
se fusiona con la célula anfitriona. Después de la fusión, el virus libera el ARN, su
material genético, dentro de la célula anfitriona.
Transcripción inversa: Una enzima del VIH, conocida como transcriptasa
inversa convierte la cadena simple del ARN vírico en cadena doble de ADN vírico.
Integración: El nuevo ADN del VIH que se forma entra al núcleo de la célula
anfitriona, donde una enzima del VIH llamada integrasa "esconde" el ADN vírico dentro
del propio ADN de la célula anfitriona. El ADN del VIH integrado se llama provirus. El
provirus puede permanecer inactivo por varios años sin producir nuevas copias del VIH o
produciendo muy pocas.
Transcripción: Cuando la célula anfitriona recibe señal para volverse activa, el
provirus usa una enzima anfitriona llamada polimerasa del ARN para crear copias del
material genómico del VIH y segmentos más cortos del ARN conocidos como ARN
14
mensajero (ARNm). El ARNm se utiliza como modelo o patrón para la formación de
cadenas largas de proteínas del VIH.
Ensamblaje: La enzima del VIH llamada proteasa divide las cadenas largas de
proteínas del VIH en pequeñas proteínas individuales. A medida que las proteínas
pequeñas del VIH se unen a las copias del material genético del ARN del VIH, se
ensambla una nueva partícula del virus.
Gemación: El nuevo virus ensamblado "brota" de la célula anfitriona. Durante la
gemación, el nuevo virus acapara parte de la envoltura exterior de la célula. A esta
envoltura, que actúa como recubrimiento, le brotan combinaciones de proteína y azúcar,
conocidas como glucoproteínas del VIH. Estas glucoproteínas del VIH son necesarias
para que el virus se ligue al CD4 y a los co-receptores. Las nuevas copias del VIH pueden
ahora pasar a infectar a otras células. (Dan L. Longo, 2012)
1.4. Ciclo de Replicación
Las células que el VIH invade son esencialmente los linfocitos T CD4+, pero
también en menor medida los monocitos/macrófagos, las células dendríticas, las células
de Langerhans y las células de microglía del cerebro. La replicación viral tiene pues lugar
en tejidos diversos (de ganglios linfáticos, intestino, cerebro, timo,etc.). Los órganos
linfoides, sobre todo los ganglios linfáticos, constituyen la principal sede de su
replicación. El virus está presente en numerosos líquidos del organismo, en particular la
sangre y las secreciones genitales.
1.5. La replicación del virus se desarrolla en las siguientes etapas:
La fijación: representa la primera etapa en la invasión de una célula. Se basa en el
reconocimiento mutuo y acoplamiento de proteínas de la envoltura del virión, las gp120 y
gp41, y los receptores de la célula blanca, los CD4. Este reconocimiento no es posible sin
ayuda de correceptores propios de las células susceptibles de ser invadidas; en el caso de
los macrófagos son los CCR5 y en el caso de los LT4, los CXCR4, que interactúan con la
proteína superficial. Macrófagos y LT4 tienen en común su principal receptor: el receptor
CD4. Este reconocimiento es condición obligada para que el virus llegue a penetrar en la
célula y continuar con el proceso de infección.
La penetración: es el segundo paso, una vez reconocido el virión por los
receptores de superficie, se vacía dentro de la célula fusionándose la envoltura lipídica del
15
virión con la membrana plasmática de la célula. Protegidos por la cápside y las
nucleocápsides, los dos ARN mensajeros que forman el genoma viral y sus proteínas
asociadas se encuentran ahora en el citoplasma.luego ocurre la eliminación de las
cubiertas proteicas, cápside y nucleocápsides, quedando el ARN vírico libre en el
citoplasma y listo para ser procesado.
La transcripción inversa del ARN vírico para formar ADNc (ADN
complementario, monocatenario) con la misma información: Cada una de las dos
moléculas de ARN llega desde el virión asociada a una molécula de transcriptasa inversa
que se ocupa del proceso. Las dos moléculas de ADNc se asocian para formar una
molécula de ADN, que es la forma química de guardar la información que una célula
eucariota es capaz de procesar.
Integración del genoma vírico en el genoma de la célula huésped: Para ello
penetra en el núcleo y se inserta en el ADN celular con ayuda de una integrasa, que
procede del virión infectante.
La transcripción del ADN vírico por los mecanismos normales de la célula:. El
resultado de la transcripción es un ARNm (ARN mensajero).El ARNm obtenido es
complejo, constituido por una sucesión de intrones (partes no informativas) y exones
(partes informativas).
Traducción: Una vez en el citoplasma el ARNm proporciona la información para
la traducción, es decir, la síntesis de proteínas, que es realizada a través del aparato
molecular correspondiente, del que forman la parte fundamental los ribosomas. El
resultado de la traducción no consiste inmediatamente en proteínas funcionales, sino en
poliproteínas que aún deben ser cortadas en fragmentos. Por acción de peptidasas
específicas del VIH, las poliproteínas producto de la traducción son procesadas,
cortándolas, para formar las proteínas constitutivas del virus.Las proteínas víricas
fabricadas se ensamblan, junto con ARN provirales, para formar los componentes
internos de la estructura del virión, los que constituyen la cápside y su contenido.
Gemación: El último paso, ocurre cuando los nucleoides víricos se aproximan a la
membrana plasmática y se hacen envolver en una verruga que termina por desprenderse,
formando un nuevo virión o partícula infectante. En cada célula infectada se ensamblan
varios miles de nuevos viriones, aunque muchos son incompletos y no pueden infectar.
16
El virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) es un virus neurotrópico que
afecta al sistema nervioso central (SNC) desde las primeras fases de la enfermedad, ya
que puede presentar alteraciones en todo el neuroeje. El compromiso del parénquima
cerebral lleva a deterioro de las funciones cognoscitivas y a demencia, que posteriormente
será analizado. (Fred Wang, 2012)
Imagen No. 2: Ciclo de Vida del virus del Vih/Sida
(InfoSida, 2011).
Responsable: Alexandra Valdivieso
17
1.6. Historia Natural del VIH
En la historia natural de la infección por el VIH se diferencian tres etapas: infección
primaria, latencia clínica y fase sintomática, según lo visualizamos en la siguiente
imagen.
Imagen No. 3: Historia Natural de la infección por Vih
(Ministerio de Salud Pública del Ecuador. Programa Nacional del Vih/Sida, 2010)
Responsable: Alexandra Valdivieso
1.6.1.
Infección Primaria- Síndrome Retroviral Agudo
Luego de su entrada al cuerpo a través de mucosas o de la sangre, HIV es
atrapado en los ganglios linfáticos regionales. La presencia de HIV, causa una activación
de los linfocitos CD4 y de los macrófagos ganglionares. El HIV tiene la capacidad de
adherirse a estas moléculas a través de la glucoproteina capsular gp 120, y es así que
penetra al interior de los linfocitos CD4. Podemos ver que en una forma paradójica la
respuesta inmune normal a HIV causa el que un número cada vez mayor de linfocitos
CD4 sean infectados.
El HIV se disemina a otros órganos del sistema linfático a través de la migración
de los linfocitos infectados, y comienza en este punto una reproducción masiva del virus
18
tanto en el tejido linfático como en la sangre. Aproximadamente 2 semanas después de la
infección inicial, comienzan a aparecer respuestas inmunes celulares dirigidas
específicamente contra HIV. Los llamados Linfocitos CD8 citotóxicos destruyen a los
linfocitos CD4 infectados.
De esta manera disminuye el número de células productoras de HIV y el número
de partículas virales circulantes en sangre, y la infección es parcialmente controlada. Sin
embargo, existe una gran diferencia entre la interacción del sistema inmune y el virus en
sangre comparada con la misma interacción en los ganglios linfáticos durante este estadio
de la enfermedad. La carga viral en los ganglios linfáticos es de 5 a 10 veces más alta que
la carga en sangre, y la cantidad de virus que se produce en los ganglios es de 10 a 100
veces más alta que la producida en sangre. Estos eventos corresponden a la fase de
latencia clínica de la enfermedad. (Scerpella Ernesto, 2009)
El Síndrome Retroviral Agudo, según se especifica en la Guía de Consejería del
Programa Nacional del Vih/Sida 2010, es el evento inicial de la infección, se produce a
las dos a tres semanas de ingresado el virus al organismo. La mayor parte de las veces
pasa desapercibido, o bien porque los síntomas son muy poco aparentes, o porque se
confunden con un síndrome gripal.
La sintomatología habitual puede incluir: fiebre, adenopatías, faringitis, erupción
cutánea, astenia, mialgias, diarrea, cefalea, náuseas vómitos, pérdida de peso, y en
ocasiones aparición de infecciones oportunistas, como candidiasis oral o complicaciones
neurológicas provocadas por el propio VIH. El 1% de los pacientes recibe un diagnóstico
en ese momento.
Cuando aparece este síndrome retroviral, dura unas dos a tres semanas y la
persona se recupera espontáneamente, produciéndose en ese tiempo la seroconversión es
decir la aparición de anticuerpos frente al VIH, cuya detección a través de pruebas de
tamizaje y confirmatorias sirve para realizar el diagnóstico de la infección. (Ministerio de
Salud Pública del Ecuador. Programa Nacional del Vih/Sida, 2010).
1.6.2.
Latencia Clínica- Fase Crónica Asintomática
Durante esta fase, cuya duración media es de 7-8 años, se produce el deterioro
progresivo del sistema inmunológico, cuya expresión más específica es la reducción
19
paulatina de los linfocitos CD4, la misma que se acelera uno o dos años antes que
aparezcan las infecciones oportunistas más graves, definitorias de SIDA.
En este periodo es importante realizar un diagnóstico precoz a fin de disminuir la
probabilidad de infectar a otras personas y evitar que la persona infectada llegue a niveles
de CD4 bajos y así pueda iniciar todas las medidas para evitar la aparición de
enfermedades oportunistas, en especial las más graves que definen SIDA.
Cabe indicar que actualmente, cuando los pacientes son diagnosticados en esta
fase, se inicia tratamiento antirretroviral (TARGA), independientemente del conteo de
células CD4, buscando fortalecer el sistema inmunológico del individuo
1.6.3.
Fase Sintomática -Síndrome de Inmuno Deficiencia Adquirida (SIDA)
Esta fase se caracteriza por un recuento de linfocitos CD4 por debajo de
200/mm3, aumento en la tasa de replicación viral, descenso de la actividad de los
linfocitos T citotóxicos lo que conduce a un daño del sistema inmune. (Ministerio de
Salud Pública del Ecuador. Programa Nacional del Vih/Sida, 2010)
Al cabo de varios años, la constante inflamación en los ganglios que produce el
virus, termina destruyendo su arquitectura normal, la cual es indispensable para filtrarlo y
mantenerlo atrapado adentro de los mismos. De una manera similar, se van perdiendo las
respuestas inmunes celulares que mantienen la reproducción viral bajo control. El
resultado final es un aumento explosivo en la reproducción viral, los linfocitos CD4
disminuyen de manera marcada y comienzan a aparecer las infecciones y neoplasias
oportunistas que definen al SIDA. Estos fenómenos finales ocurren, en promedio, 7 a 10
años después de contraída la infección, dependiendo de varios factores como la cepa del
virus, la calidad de vida, y por supuesto el uso de la terapia antirretroviral.
No todos los pacientes infectados con HIV evolucionan inexorablemente a SIDA.
Se ha reportado que un 5-8% de pacientes, a pesar de haber estado infectados con HIV
por un mínimo de 7 años y de nunca haber recibido terapia antiretroviral, nunca
desarrollan infecciones oportunistas y mantienen un número normal de linfocitos CD4.
Es todavía incierto el porqué estos individuos responder de esta manera a la infección con
el HIV. En la minoría de pacientes este fenómeno probablemente se deba a una infección
con cepas atenuadas y poco patogénicas del HIV, generalmente por la falta de uno de los
genes que parecen ser indispensables para que el virus mantenga su virulencia. En la gran
20
mayoría, este control eficiente de la reproducción viral probablemente se deba a una
habilidad intrínseca a resistir la infección por el HIV que aún no se han logrado descubrir
los mecanismos exactos que permiten que esto suceda. La cantidad de virus presente en
estos pacientes es por lo general significativamente más baja que en los pacientes en los
cuales la infección progresa. Específicamente, la cantidad de virus es sus células
mononucleares tanto en sangre como en los ganglios linfáticos es de 5 a 7 veces menor
que en individuos con la evolución normal del HIV, y la carga viral en el plasma es hasta
23 veces menor que en la mayoría de pacientes. (Scerpella Ernesto, 2009)
Los pacientes infectados se pueden clasificar en diferentes categorías clínicas con
base en sus niveles de linfocitos CD4 y las manifestaciones clínicas asociadas. La
categoría A incluye individuos seropositivos asintomáticos, la categoría B incluye
individuos con infecciones por defecto de la inmunidad celular y la categoría C, así como
los A3 y B3 son casos de SIDA.
Tabla No. 1: Clasificacion de la infección por VIH en adultos y adolescentes
Clasificación de la infección por VIH en Categoría
adultos y adolescentes.
clínica
No.
CD4/ml
de
Células
A
B
C
> 500
A1
B1
C1
200 - 499
A2
B2
C2
< 200
A3
B3
C3
(Ministerio de Salud Pública del Ecuador, 2013)
Responsable: Alexandra Valdivieso
Según la Clasificación Internacional de Enfermedades décima versión (CIE10)
(OMS, Clasificación Internacional de Enfermedades décima edición), el Síndrome de
Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) es clasificado con el código B24, y se lo describe
como un conjunto de enfermedades de diversos tipos,
(generalmente, procesos
infecciosos o tumorales) que resultan de la infección por el virus de la inmunodeficiencia
humana (VIH), ante la inmunosupresión del organismo
Clínicamente, el sida es declarado cuando un paciente seropositivo presenta un
conteo de linfocitos T CD4 inferior a 200 células por mililitro cúbico de sangre, momento
21
en el cuál el sistema inmunológico del individuo se encuentra severamente deteriorado,
por lo que es fácil blanco de diversas enfermedades oportunista.
Una vez que se ha producido la infección con el virus de inmunodeficiencia
humana, éste ataca específicamente a las células que expresan el receptor CD4, una de las
más importantes son los linfocitos T CD4+ y entra en ellos. Una vez dentro, el virus
transforma su material genético de cadena simple (ARN) a uno de cadena doble (ADN)
para incorporarlo al material genético propio del huésped (persona infectada) y lo utiliza
para replicarse o hacer copias de sí mismo. Cuando las nuevas copias del virus salen de
las células a la sangre, buscan a otras células para atacar. Mientras, las células de donde
salieron mueren. Este ciclo se repite una y otra vez. Para defenderse, el sistema
inmunológico produce diariamente células CD4, sin embargo después de varios años, el
número de dichas células es superada por el número de virus (Carga Viral),
produciéndose una ―inmunosupresión‖, que deja al individuo proclive a cualquier
infección,siendo las situaciones clínicas incluidas en la definición de caso de SIDA las
siguientes: (Ministerio de Salud Pública del Ecuador, 2013)

Síndrome de consunción o desgaste por VIH

Neumonía por Pneumocystis

Neumonía bacteriana recurrente (episodio actual + uno o másepisodios en los
últimos 6 meses)

Infección crónica por el virus de herpes simple (VHS) (orolabial, genital o
anorrectal durante más de 1 mes, o visceral de cualquierduración)

Candidiasis esofágica

Tuberculosis extrapulmonar

Sarcoma de Kaposi

Enfermedad por citomegalovirus (retinitis o cualquier órganoque no incluye
ganglios, hígado o bazo)

Toxoplasmosis SNC

Encefalopatía asociada al VIH

Criptococosis extrapulmonar (incluida la meningitis)

Infección diseminada por micobacterias no tuberculosas

Leucoencefalopatía multifocal progresiva (LMP)

Criptosporidiasis (con diarrea que dura más de 1 mes)

Isosporiasis crónica

Micosis diseminada (coccidioidomicosis, histoplasmosis)
22

Bacteriemia recurrente por salmonela no tifoidea Linfoma (cerebral o células B
no Hodgkin) u otros tumores sólidosasociados al VIH.

Carcinoma cervical invasivo

Leishmaniasis atípica diseminada

Nefropatía asociada al VIH

Miocardiopatía asociada al VIH
1.7. Diagnóstico
Para el diagnóstico de un paciente con Vih/Sida en el Ecuador, según la Guía de
Atención Integral para