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PSIQUIATRÍA GENERAL 5° año. Facultad de Medicina. U.A.N.L. “Psiquiatría de Urgencias” Psiquiatría General. Howard Goldman. Dr. Felipe H. Sandoval Avilés Departamento de Psiquiatría, U.A.N.L. Noviembre 2009. URGENCIA PSIQUIATRICA Cualquier perturbación: Cognitiva Afectiva Conductual Que requiere una intervención terapéutica inmediata. Sig. 4 hrs. Urgencias relativas. Sig. 24 hrs. URGENCIAS PSIQUIÁTRICAS Situaciones objetivas Psicosis aguda Depresión mayor Trastornos de ansiedad Riesgo auto-heteroagresión Agitación psicomotriz Intoxicación por drogas Aspectos subjetivos Paciente Médico URGENCIAS PSIQUIÁTRICAS Ambientes Salas de urgencias Hospital general Hospital Psiquiátrico Clínicas de crisis Consultorios médicos Teléfono SUICIDIO 8a causa de muerte EU 25,000 casos anuales 3a causa de muerte 15-24 años Intento suicida vs suicidio consumado 8:1 Varones: consumado 3:1 Mujeres: intentos 3:1 Método principal: armas de fuego SUICIDIO Nuevo León. 2002: Aprox. 170 casos documentados. Posiblemente 200 casos anuales. Edades pico: adolescencia y adultez temprana 18 –30 años de edad Conductas de riesgo.( Suicidio encubierto) Accidentes. Abuso de alcohol y drogas Paciente Suicida No existen indicadores absolutos. Se valora el riesgo Potencial. Dx. operativo - Multideterminado EVALUACIÓN DEL SUICIDIO PSICOPATOLOGÍA bio-psico-social PERSPECTIVA DE SUICIDIO TRASTORNO PSIQUIÁTRICO COMÓRBIDO SUICIDIO EVALUACIÓN DEL RIESGO DE SUICIDIO Tomar en serio ideas o intentos No emitir juicios y dar apoyo Favorecer acercamiento inicial Evaluar ideas e intentos suicidas Evaluar factores de riesgo Realizar examen del estado mental Información colateral SUICIDIO: VALORACIÓN CLÍNICA DE FACTORES DE RIESGO Demográficos Psiquiátricos Médicos Familiares Sociales Tendencia suicida FACTORES DE RIESGO Demográficos Edad: ancianos, adolescentes Género: masculino Raza: blanca Psiquiátricos Depresión Toxicomanía Trastornos psicóticos Trastornos caracteriales Trastornos de ansiedad FACTORES DE RIESGO Médicos Síndrome de inmunodeficiencia adquirida Cáncer Traumatismo craneal Epilepsia Esclerosis múltiple Síndrome cerebral orgánico Lesiones de médula espinal Hipertensión arterial Enfermedad cardiopulmonar Úlcera péptica Insuficiencia renal crónica Artritis reumatoide Porfiria FACTORES DE RIESGO Sociales Estado civil: viudo, divorciado, separado Vivir solo Aislamiento social Pérdida personal reciente Desempleo Problemas económicos Problemas legales Posesión de un arma de fuego FACTORES DE RIESGO Familiares Antecedentes de suicidio Historia familiar de enfermedad psiquiátrica Muerte o separación precoz de los padres Maltrato emocional Maltrato físico Abuso sexual Frecuentes cambios de domicilio FACTORES DE RIESGO Tendencia suicida Intentos de suicidio previos Ideas suicidas Deseos de muerte Desesperanza INDICIOS DE SUICIDIO Verbales Conductuales Situacionales Tensiones importantes Pérdidas recientes Sindrómicos Depresión Delirio Trastornos psicóticos IDEACIÓN SUICIDA Ideas de muerte Ideas suicidas Gestos suicidas Planes suicidas Pensamientos sostenidos y deseos recurrentes de morir Sentimientos frustrados y conducta impulsiva Última instancia Decisión lógica DIFICULTADES EN EVALUACIÓN DE RIESGO DE SUICIDIO Paciente Embriaguez Conducta agresiva Falta de colaboración Médico Ansiedad Rabia Intelectualización o negación Hiperidentificación Personal sanitario Entrevista Mito: Alusiones sobre el suicidio inducen al paciente a hablar espontáneamente. Pregunte directamente. Contratransferencia. Miedo Manía. Negación. Omnipotencia. Rechazo. Sublimación. Mayor Letalidad Varones. Blancos. Edad avanzada. Aislamiento social. Historia familiar de tentativas suicidas. Enfermedad crónica. Dolor crónico. Cirugía reciente. Desempleados. Vivir solo. Arreglos pre - suicido. Reacciones de aniversarios. Suicidio Consumado. 80% trastorno afectivo. 25% dependientes de alcohol. 15% causa de muerte en ambos grupos. Riesgo en alcohólicos Seis meses que siguen a una pérdida. Esquizofrenia. 10% mueren por suicidio. Manejo ideal. Prevención . Diagnóstico temprano. Tratamiento de comorbilidad psiquiátrica. Esquizofrénicos Alto porcentaje Suicidio consumado: primer intento TRATAMIENTO DEL RIESGO DE SUICIDIO Estabilizar la patología médica actual Garantizar la seguridad del paciente Realizar exploración del estado mental Considerar el inicio del tratamiento Elegir un marco para el tratamiento Ambulatorio Departamento médico Unidad psiquiátrica Intento suicida Atención Profesional Solo 10% muere por suicidio a los diez años siguientes. SUICIDIO:PSICODINAMIA Depresión Agresión Delirios Existencial HOMICIDIO Esquizofrenia paranoide Conducta violenta Rasgos de personalidad antisocial Conflictos sexuales Depresión y aislamiento Alcoholismo y toxicomanía Incremento en tensión emocional PACIENTES VIOLENTOS Considerar la conducta como síntoma Actuación pronta y decidida Presentación personal Decremento en estímulos Obtención de historia médica Examen Mental y Exploración física Obtención de información externa Retirar objetos peligrosos PACIENTES VIOLENTOS... No ignorar amenazas Autocontrol (médico) No enfrentarle sin ayuda Vestirlo con ropa hospitalaria Plática firme en tono tranquilizante Dispositivos de restricción o fármacos Identificar causa de violencia PACIENTE VIOLENTO: TRATAMIENTO Fármacos Aislamiento Sujeción Vigilancia. Valoración y Predicción Conducta Violenta 1. Signos de violencia inmediata: Actos recientes de violencia, incluye violencia contra la propiedad. Amenazas verbales o físicas Llevar armas u objetos peligrosos. Agitación psicomotriz progresiva Intoxicación por alcohol o drogas. Tiempo de espera prolongado Evaluación y Predicción Conducta Violenta Rasgos paranoides en un psicótico Voces imperativas. Trastornos orgánico-cerebrales, alteraciones del lóbulo frontal o generales; con menor frecuencia en alteraciones del lóbulo temporal. Pacientes con excitación catatónica Algunos maníacos Evaluación y Predicción Conducta Violenta Algunos pacientes con depresión agitada Trastornos de personalidad proclives a la rabia, violencia y descontrol de impulsos. Predicción Conducta Violenta Considerar Historia Considerar factores estresantes manifiestos. VÍCTIMAS DE VIOLACIÓN Lesiones físicas Enfermedades de transmisión sexual Prevención de embarazo Exploración ginecológica Documentación médico-legal Recolección de evidencias Evaluación de necesidades psicológicas VIOLACIÓN: TRATAMIENTO EN URGENCIAS Que el sujeto se sienta protegido Sentimientos de protección y seguridad Capacidad de recuperar control sobre sí mismo Esclarecimiento de descompensaciones psiquiátricas agudas Búsqueda de tratamiento psicológico o psiquiátrico Facilitar referencias legales y médicas MALTRATO A NIÑOS Lesiones poco usuales Explicaciones vagas Traumatismos previos Depresión o aislamiento Ambivalencia por parte del paciente MALTRATO A NIÑOS: MANEJO Examen genital Interrogatorio a familiares En caso de peligro: hospitalización Tratamiento a largo plazo VIOLENCIA DOMÉSTICA Golpes en áreas ocultas Hogar Víctimas culpabilizadas y pobres en autoestima Quejas vagas de ansiedad, depresión o somatizaciones Gestos o intentos suicidas Explicaciones vagas ante lesiones ABUSO DE DROGAS Y/O ALCOHOL Opiáceos Depresores del sistema nervioso central Estimulantes Alucinógenos Feniciclidina Alcohol ABUSO DE DROGAS Y/O ALCOHOL Exámenes de laboratorio (Antidoping) Información sobre sustancias utilizadas Patrones de uso Fecha de último consumo Tratamiento previo Sistemas de apoyo del paciente Efectos del uso de drogas ATAQUES DE PÁNICO Miedo o malestar intensos Inicio brusco Elevación de la frecuencia cardíaca Sudoración, temblores Sensación de ahogo y/o atragantamiento Opresión torácica Náuseas Inestabilidad, mareo o desmayo Desrealización o despersonalización Miedo a morir, a perder el control o enloquecer Entumecimiento u hormigueo Escalofríos o sofocaciones OTRAS URGENCIAS PSIQUIÁTRICAS Trastornos no psicóticos Delirium Demencia Trastornos psicóticos agudos Consecuencias medicación psicotrópica Trastornos adaptativos Estrés postraumático [email protected]
