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Embarazo ectópico Alvaro Santivañez P. Esquema de presentación • El problema diagnóstico • El manejo del embarazo ectópico no complicado El problema diagnóstico Diagnóstico Incidencia más alta en pacientes: • salpingitis • cirugía tubárica previa • usuaria DIU Diagnóstico Lugares de ocurrencia • 97% trompa • 1.0% abdominal (primario/secundario) • 1.5% uterino (cornual, cervical) • 0.5% ovarico • 1/30 000 ee heterotópico Diagnóstico dolor 100% amenorrea 75% sangrado 65% nausea 25% Diagnóstico Pasa inadvertido en el 70% de los exámenes físicos de los casos de amenorrea con leve dolor abdominal. Diagnóstico Error dx 1979 - 1980 USA 86 muertes por ee • desordenes GI • gestación IU • EIP Diagnóstico La hemorragia vaginal aparece en tres de cuatro pacientes. Diagnóstico Una masa anexial palpable se detecta en un tercio de los casos. El embrión suele morir antes de la sexta semana de gestación. Diagnóstico El hallazgo ecográfico de hemoperitoneo es mas predictivo de embarazo ectópico que la culdocentesis. Cartwright et al J Reprod Med 1984; 29: 88 Diagnóstico La ecografía en combinación con los análisis de B-hCG permite el diagnóstico definitivo del embarazo ectópico B - hCG • positivo con hCG > 50 mUI/ml 8 - 10 días tras la concepción • positivo en 99% de ee sintomático B - hCG • 4 sem 100 IU/l • 5 sem 1 000 IU/l • 6 sem 10 000 IU/l B - hCG 5a semana saco gestacional 5 - 6 sem saco vitelino 1cm 6a semana embrión 1.5mm B - hCG Edad Saco gestacional gestacional Longitud HCG embrión media 4 1.5 X 2.8 0.5 28 5 8 - 15 1.5 - 3 300 6 15 - 40 4-8 3000 7 40 - 100 9 - 16 50000 B - hCG Todos los embarazos intrauterinos viables deben ser visibles ecograficamente con una hCG serica de 2000 mUI/ml o mas. B - hCG El grosor endometrial es mayor en el embarazo intrauterino. La cantidad de hCG es menor en el embarazo ectopico. B - hCG US\hCG < 2000 No visible Incierto Visible Aborto, ee >= 2000 ee Normal ¿Que tipo de ecografía? La ecografía transvaginal antecede en una semana a la ecografía abdominal en la detección de una gestación intrauterina. ¿Que tipo de ecografía? La ecografía transvaginal detecta las masas anexiales mejor que la ecografía abdominal. ¿Que tipo de ecografía? La ecografía transvaginal con Doppler color detecta las masas anexiales mejor que la ecografía transvaginal convencional. Emerson et al Radiology 1992; 183: 413-420 ¿Cual es el grado de certeza dx? cambios hCG = 85.8% Romero et al Am J Obstet Gynecol 1985; 153:72-4 ¿Cual es el grado de certeza dx? US + laboratorio = 90% Weckstein et al Obstet Gynecol 1985; 65:393-397 ¿Cuales es el rol del US TV? • Identificar el saco gestacional • Identificar ee > 3.5cm • Identificar actividad cardiaca anexial ¿Cuales son los hallazgos ecográficos? • • • • • • Utero endometrio engrosado diminutos quistes dentro de la decidua interfase hipoecogénica por debajo de la decidua seudosaco gestacional miometrio pobre vascularización endometrio decidualizado con pobre vascular. ¿Cuales son los hallazgos ecográficos? Anexos • masa redondeada parauterina de 1 - 3 cm • área hipoecogenica rodeada de un anillo ecogenico de tejido trofoblastico y estrato muscular • saco vitelino ¿Cuales son los hallazgos ecográficos? Anexos • estructura hipoecogénica excéntrica, rodeada de un anillo de tejido ovárico • ectopias viables y cuerpo lúteo muestran un anillo vascular rodeando un centro hipoecoico. ¿Cuales son los hallazgos ecográficos? Peritoneo • liquido intraperitoneal (hemorragia, ruptura) • gran cantidad de liquido i. >>> ruptura ¿Cuales son los hallazgos ecográficos? 20% de los embarazos ectópicos, útero y anexos pueden ser normales en la ecografía abdominal Mahony 1985 J Ultrasound Med 4-221 ¿Cuales son los hallazgos ecográficos? cuando los hallazgos ecográficos no sean concluyentes a la evaluación TV, “aunque la posibilidad de un embarazo ectopico es improbable, no puede ser totalmente excluido” El manejo del embarazo ectópico no complicado Pronostico • Tasa de gestación tras ee = 60% • RN vivo tras tto qx ee = 40% • Recurrencia tras ee tubárico = 15 - 20% Indicaciones para tratamiento quirúrgico • Paciente rechaza tratamiento medico • EE > 3.5cm • Evidencia US de rotura • Diagnostico incierto • Bloqueo tubárico anterior • Contraindicación para terapia medica Manejo conservador 1982 Tanaka ee intersticial 15 d MTX 1983 Miyazaki MTX 1986 Ory MTX Manejo conservador • • • • • • Factores Estabilidad hemodinámica del paciente Enfermedad intercurrente (cirugía abdominal previa) Localización anatómica de la gestación Consentimiento informado del paciente Actividad biológica del ee Competencia del medico tratante Manejo conservador Condiciones • Ee < 3cm • embrión sin actividad cardiaca • < 50ml liquido intraperitoneal Manejo conservador Seguimiento • Evaluación cada 2 a 3 días • Control ecográfico y niveles séricos de hCG (< 10 UI/ml) • Ruptura de Ee puede ocurrir hasta 23 días tras el inicio de la quimioterapia Manejo conservador Esquema multidosis ambulatorio Día Momento Terapia 1 Variable RS, TGO, Rh, UN, Creat, hCG, MTX 2 8am hCG, citrovorum 0.1 mg/kg 3 8am hCG, MTX 1.0 mg/kg 4 8am hCG, citrovorum 5 8am hCG, MTX 6 8am hCG, citrovorum 7 8am hCG, MTX 8 8am hCG, citrovorum Manejo conservador • • • • • • No RS hasta la resolución del ee No consumo de alcohol Anticoncepción por 2 meses Histerosalpingografía tras 2 meses Sulfato de hierro 3v/d RhoGAM si Rh – Manejo conservador • Efectos colaterales en 3-4% pacientes • Fracaso al tratamiento 5% Manejo conservador Día 0 1 4 7 Protocolo de dosis única Terapia hCG, D&C, RS, TGO, UN, Creatinina, Rh hCG, MTX hCG hCG Manejo conservador Protocolo de dosis única hCG menor 2000 mlU/ml D&C Si el hCG declina en menos del 15% entre los días 4 y 7, 2a dosis de MTX en el día 7 (50mg/m2) Manejo conservador Protocolo de dosis única 120 pacientes 11.9% actividad cardiaca hCG 3950mlU/ml 94.2% ee X US 94.2% éxito en el tto 3.3 % 2a dosis en el día 7 Manejo conservador Pronóstico obstétrico Gestación tras terapia con MTX con DU 49 casos 39 (79.6%) gestaron 34 (87.2%) g. IU 5 (12.8%) ee Stovall 1990 AM J Obstet Gynecol 162: 1620 Manejo conservador MTX en gestación tubárica con aguja con guía ultrasonográfica o laparoscópica. Otras sustancias: ClK, PG, Glucosa hiperosmolar. Manejo combinado Profilaxis con MTX DU tras tratamiento con salpingostomía 116 casos persistencia = hCG declinación hCG < 20% persistencia control 14.5% persistencia profilaxis 1.9% Graczykowski 1997 Obstet Gynecol 99: 118-122
