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Embarazo Ectópico
Es una de las enfermedades del embarazo del primer trimestre que cursan con sangrado,
las causas pueden ser embarazo ectópico, aborto y en enfermedad trofoblastica.
Definición
 Óvulo fecundado que se implanta fuera de la línea endometrial, es decir puede
ocurrir en cualquier parte fuera de la cavidad endometrial es un embarazo
ectópico.
Abdominal 0.5%, puede ser una implantación abdominal donde el ovulo fecundado salga
o se expulse de la trompa y se implante fuera de la zona del peritoneo
Cervical 0.5% cuando se implanta muy abajo
Intersticial 2% cuando se implanta entre el endometrio y el miometrio.
Ovárico 1% cuando la implantación es a nivel de ovario
Tubario 96% el sitio más frecuente de implantación de un embarazo ectópico es a nivel
tubario, (97%) ocurren en la trompa uterina y dentro de este es en el sitio más frecuente
es en la zona ampular por ser la zona más ancha de la trompa.
Descrito por primeras vez
en escritos arábicos en el
año 963 por Albucasis
Epidemiología
 Tasa 1.5 por cada 1000 mujeres en EUA
 2% de todos los embarazos
 Muerte 3.8 mujeres por cada 10000 casos, por diagnósticos mal diagnosticados o
no diagnosticados o tardíos.
 13% de todas las muertes maternas
El proceso de implantación tiene que llevar una secuencia muy ordenada y muy lógica de
eventos en tiempo y en espacio, si alguno de esos eventos se altera sobre todo en tiempo
la implantación se va a dar en un sitio que no corresponde, si la paciente tubo un
embarazo previo ectópico va a tener una trompa dañada, cicatrizada o con un defecto
anatómico lo cual hace más probable que se implante otro cigoto.
Embarazo heterotópico
 Presencia de embarazos simultáneos en diferentes sitios
 Más común: intrauterino y ectópico
 1 en 4000 a 1 en 30000 embarazos
Factores de Riesgo
MODERADO
 Antecedente de enfermedad pélvica inflamatoria, esta produce alteración en los
cilios, en la mucosa de las trompas uterinas con secuelas irreversibles, esa
alteración de los cilios hace que la motilidad y el transporte del cigoto a través de
la trompa no se haga adecuado, por lo que en la frecuencia se quedan pegados.
 Uso anticonceptivos orales con sólo progestágeno, hay de dos tipos los
combinados, los que tiene estrógenos y progestina o solo los que tienen
progestina, los que solo tienen progestina también producen una alteración en al
motilida tubaria y eso hace que haya más riesgo de un embarazo ectópico, con el
uso de anticonceptivos tienen menos riegos de embarazo por lo general pero si se
embarazan tienen más riesgo de un este sea un embarazo ectópico.
 Técnicas de reproducción asistida, se alteran los eventos naturales de fertilización.
 Anomalías cromosómicas del embrión, producen implantaciones anormales en
sitios anormales.
 Edad materna avanzada, se da alteración en la motilidad de las trompas.
 Tabaquismo
Factores de Riesgo
LEVE
 Cirugía pélvica o abdominal previa, cualquier cirugía como ligadura tubaria o
tuboplastia, si a una paciente le cortamos los tubos para no quedar embarazada va
a tener menos riesgo de quedar embarazada pero si el método falla va a tener más
riesgo de que ese embarazo fallido sea ectópico.
La tuboplastia se refiere a aquellas pacientes donde se les ha hecho Salpingectomía
parcial bilateral previa y desea fertilidad nuevamente entonces hay una cirugía de
reconstrucción de trompas que es muy poco efectiva, que genera entre otras cosas
estenosis de la trompa y eso también hace que el ovulo fecundado se implante en esa
zona.
El uso de dispositivo intrauterino la paciente disminuye el riesgo de embarazos, pero si
este dispositivo falla y la paciente queda embarazada tiene más riesgo de que ese
embarazo sea ectópico.
 Duchas vaginales
 Edad temprana inicio de actividad sexual
Etiología
 Obstrucción anatómica de paso del cigoto, se puede ver en estenosis, en
endometriosis, en ligadores tubarios, cirugías tubarias previas, todo aquello que
tenga cicatrizaciones o alteraciones en la estructura normal de la trompa, podría
ser que la trompa tenga una estructura normal, pero que tenga
 Anomalías en motilidad tubaria, por la presencia de progestina, por
 ejemplo con el tabaquismo
 Migración transperitoneal de cigoto, el cigoto en vez de seguir su curso normal al
útero se devuelva por el osteo por las fimbrias y salga del peritoneo formando un
embarazo ectópico.
Un embarazo ectópico va a formar un embrión, un saco gestacional y trofoblasto, es un
embarazo que va a formar todas sus estructuras. El tejido trofoblastico es un tejido muy
invasor es normal que esto sea así. Si se implanta en una trompa que es el sitio más
frecuente ese tejido va a invadir la trompa, el riesgo de que ese tejido se rompa o que
rompa vasos tubarios o la trompa y produzca ruptura de la trompa o el peritoneo, este es
el paso final de un embarazo ectópico en su evolución.
Hallazgos clínicos
Triada clásica:
 Dolor abdominal 99%
 Amenorrea 74%
 Sangrado vaginal 56%
Otros:
 Dolor hombro
 Dolor anexial, se puede notar con un tacto vaginal, dirigimos las dos manos a uno
de los anexos y producimos movilización de la misma, que va a producir un dolor
localizado anexial, generalmente el dolor es constante pero no hay que confiarse.
Signos:








Ortostatismo
Hipotensión
Febrícula
Signos peritoneales, pueden darse hasta un 75%, si ya hay inminencia de ruptura o
ruptura del embarazo ectópico pues ya hay sangre en cavidad con irritación de
peritoneo.
Sensibilidad anexial o cervical
Masa anexial
Útero aumentado de tamaño
Shock
Reacción Arias-Stella
Es cuando se da un embarazo de cualquier tipo se produce una desidualizacion del
endometrio porque hay un aumento de progesterona, el trofoblasto produce hormonas
que estimulan al endometrio aunque el embrión no este hay localizado, entonces el
endometrio decidualizado está esperando el embrión pero este nunca se implanta
entonces se empieza a caer, por eso ocurre el sangrado vaginal en el embarazo ectópico.
 Apariencia hipersecretora de glándulas endometriales
 Células: hipercromatismo, pleomorfismo, actividad mitótica aumentada e
hipertrofia.
Reacción Arias-Stella: Es una reacción que se produce en el endometrio secundaria al
estímulo del embarazo pero llega un momento que al no ver embarazo se llega a
descamar y produce el sangrado vaginal.
Diagnóstico Diferencial
Cualquier patología pélvica que produzca dolor puede confundirse con un embarazo
ectópico.
 Quiste cuerpo lúteo
 Ruptura o torsión de quiste ovárico
 Amenaza de aborto o aborto incompleto
 Enfermedad pélvica inflamatoria
 Sangrado uterino disfuncional
 Mioma uterino degenerado
 Endometriosis
 Diverticulitis
 Apendicitis
 Gastroenteritis
 Infección tracto urinario
 Litiasis renoureteral
Herramientas útiles
 Triada clásica: (historia clínica) Sangrado vaginal, dolor pélvico y amenorrea
 Ultrasonido vaginal, es importante porque nos va a dar un diagnostico definitivo.
 hCG cuantificada (unidades cuantificadas)
 Laparoscopía para situaciones dudosas y para tratamiento quirúrgico.
Laboratorio
 hCG Cuantificada

Embarazo normal duplica valores en 2 días (mayor a 66% hCG)

Gestación anormal: Aumento menor del 66% en 2 días (ectópico) o
disminución (aborto)

13% E. ectópico duplican normalmente (hCG), tampoco es una regla de oro
que se deba de seguir, ya que en ocasiones hay que seguir el sentido
común y utilizar otros exámenes para hacer un diagnóstico, por lo general
esta es una herramienta bastante útil.
 La medición sémica de Progesterona (examen que se puede realizar, poco usada)

Menos de 5 nM/L predice embarazo anormal

Más de 25 nM/L predice embarazo normal
 Holograma (sospecha, por lo que se le dan cuidados u observación)

Hematocrito en disminución se porque algo está pasando y se da sangrado.

Leucocitosis, no siempre se da. Pero uno de los diagnósticos diferenciales
más frecuentes es apendicitis, pero leucocitosis puede aparecer en el
embarazo ectópico también.
Estudios de imágenes
 Ultrasonido (nos muestra el embarazo en su sitio)

Presencia de embarazo intrauterino casi descarta un ectópico

Ultrasonidos seriados si no se ve embarazo
 Debe verse saco gestacional intrauterino:
o US abdominal y hCG > 6000 mUI/ml (tiene menos sensibilidad
porque estamos más legos del endometrio, por lo que se necesita
un valor más alto)
o US vaginal y hCG > 1500 mUI/ml (1500 ya se tendría que ver un
embarazo ectópico, esto se utiliza a diaria cuando se está en un
embarazo ectópico)
Hallazgos ultrasonográficos
 Útero vacío (no se observa nada
en
el
intrauterino)
 Líquido en fondo de saco
 Se observa sangre es grave ya que
puede ser que está roto o en
proceso de ruptura
 Masa anexial (masa heterogenia ,
unidades mixtas)se observa las
venas
iliacas
 Saco gestacional se ve en la
trompa uterina
 Actividad cardiaca fetal en anexo
(si se encuentra vivo el embrión)
Se debe siempre asegurar que no este en peligro la vida de la paciente, hay que
estabilizarlas y colocarles varias vias y el traslado si es necesario y el concentimiento
necesario si es que requiere de cirugía y explicar a la paciente ya que por lo general no
tienen hijos, que en la cirugía podría perder la trompa. Preparar los amocompañantes en
el hospital que se esta tratando y coordinar con quirofano o con el centro apropiado.
Tratamiento
Hay dos tipos de tratamiento para el embarazo ectópico el médico y el quirúrgico, a estos
los podemos tratar sin la necesidad de curarlos, no es el más usual pero se pueden
practicar.
 Expectante
 Médico
 Quirúrgico
Tratamiento expectante
 Tasa de éxito 57%
 Requiere consentimiento informado y observación cercana
 Requisitos:

No se observa masa o saco gestacional

Niveles de hCG bajas (menores de 200 mUI/ml)
 Seguimiento:

Niveles hCG cada 48 horas (3 veces)

Valoración clínica
 Abandono de Tx:

Si aumentan valores de hCG o no descienden

Si hay dolor abdominopélvico
Tratamiento quirúrgico
Existen dos tipos de tratamiento quirúrgico el conservador y el radical
 CONSERVADOR: No está roto y deseo de tener más hijos, por lo que se conserva la
trompa, le podemos hacer 3 tipos de cirugía:

Salpingostomía

Evacuación fimbrial: es un ordenamiento de las trompas, si el embarazo
está a nivel de ancla lo que se hace es ordeñar la trompa para que el
embarazo ectópico salga, no es un método muy eficiente porque no
sabemos si estamos dejando tejido trofoblastico, por lo que puede haber
una reactivación del cuadro, entonces casi nunca no se usa.

Salpingectomía parcial (resección segmentaria) se corta un pedacito de
trompa, cuando el embarazo se hace frecuentemente o la trompa está muy
dañada, cuando hay sangrado incontrolable o hay embarazo heterotópico.
El embarazo heterotópico es una condición donde hay un embarazo
intrauterino o embarazo etópico.
 RADICAL: se puede hacer aunque no esté roto pero que la paciente ya tenga una
paridad satisfecha, si está roto solo radical se hace.

Salpingectomía

Ooforectomía (si está en el ovario)

Histerectomía (si está en el cuello, en la pared del útero o está sangrando el
útero)
 Evaluación y estabilización

Signos vitales

Vías

Consentimiento informado

Preparación de hemocomponentes

Coordinación con quirófano o centro apropiado para atención
 Indicaciones:
o Inestabilidad hemodinámica
o Ruptura de masa anexial
o Embarazo intrauterino coexistente
o No deseo o posibilidad de seguimiento para manejo médico
o Fallo del manejo médico
o Paridad satisfecha con deseo de anticoncepción permanente
Salpingostomía
Consiste en abrir la trompa, en la imagen se ve el mesosalpins y ahí es donde está en
embarazo. Entonces lo que se hace es una incisión en el borde longitudinal, de la menor
longitud necesaria para evacuar el embrión. Previamente se puede inyectar un poco de
epinefrina o alguna otra cosa. Y por hidrodisección se hace un lavado del embarazo
ectópico. Con este proceso se conserva la trompa, por lo que si podrá quedar nuevamente
embarazada; pero obviamente queda cicatrizada, por lo que no va ser una trompa
funcionalmente perfecta, por esta razón va ser de riesgo para que se produzco otro
embarazo ectópico.
Casi todos estos procedimientos son laparoscópicos, y se hacen con hidrodisección. Esta es
una técnica muy utilizada, se usan poco instrumentos y lo que se hace es que se coloca un
irrigador con agua o suero fisiológico a presión alta, entonces se va lavando el embarazo y
se va desprendiendo. Por lo general se pueden remover fácilmente y no hay mayor
complicación.
Esto no se sutura, generalmente la trompa tiene una regeneración bastante rápida, por lo
reepiteliza y no hay necesidad de suturar. Al suturar por ser un área tan pequeña, más bien
hace reaación al cuerpo extraño y puede hacer más estenosis.
La diferencia entra la salpingostomía y la salpingotomía es que esta última se sutura. No la
mencionó porque esta ya no se usa, es historia de la medicina. Entonces por lo que se
explicó anteriormente ya no se suturan este tipo de cirugías, entonces ya esta modalidad
no se realiza, ahora solo la salpingostomía.
Salpingectomía
Es un procedimiento que se hace por laparoscopia, para obtener todos los beneficios que
contiene, básicamente se realiza hidrodisección (con agua) de la trompa con una incisión
longitudinal del borde antimesenterico de la trompa que renueva los vasos, abrimos el
segmento donde está el embarazo ectópico y realizamos hidroisección, es decir con agua a
presión con un irrigador lavamos ese pedazo y sacamos todo el tejido trofoblastico, el saco
gestacional, embrión y todo lo que haya por ahí y luego la trompa cicatriza, no es
necesario suturar.

Embarazo ectópico recurrente en la misma trompa

Trompa severamente dañada

Sangrado incontrolable

Embarazo heterotópico

Embarazo tubario mayor de 5 cms

Paridad satisfecha
Tratamiento médico
 Metrotexate
 Antagonista ácido fólico
 Inhibe síntesis ADN y reproducción celular, principalmente en tejidos con alta
proliferación
 Excreción renal
Indicaciones:

Hemodinámicamente estable

Posibilidad de seguimiento

Paciente asintomática

No roto

Deseo de fertilidad

Que las masas sean pequeñas para poder tener éxito y niveles de hCG sean
bajos.

Niveles hCG < 5000 mUI/ml, se aplica intramuscular en una dosis única

No enfermedad hepática, renal o hematológica

Actividad cardiaca fetal ausente

50 mg/m2 área corporal. IM. Dosis única

Niveles hCG día 0, 1, 4 y 7, es importante hacer seriados, ya que es la
respuesta del ectópico

Luego cada semana hasta negativizar

Niveles hCG deben disminuir 15% en 48 horas, para saber si estamos
teniendo éxito en el tratamiento

Se puede repetir dosis (máximo 3) si al paciente está en condiciones es
decir asintomática. Se pueden poner después de cada 4 a 7 días.

Tasa global de éxito 89%
 Precauciones durante el tratamiento:

Evitar relaciones sexuales y tactos vaginales

Evitar nuevo embarazo hasta hCG indetectable

Evitar exposición solar (dermatitis por metrotexate)

Evitar comidas y vitaminas con ácido fólico

Evitar AINES (interacción con MTX: supresión medular)
Factor Rh
 Toda mujer Rh (-) no sensibilizada debe recibir Inmunoglobulina Rh, aun con
embarazo ectópico.