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ANESTESIA EN EL
NEONATO
FISIOLOGÍA NEONATAL
Fisiología neonatal
Sistema
Características
Respiratorio
Mayor trabajo respiratorio
Tendencia a la hipoxia
Cardiovascular
Menor RVP; Cierre CAP y agujero oval
GC depende de FC + PTDVI
Htco elevado; predominio HbF
Hematológico
Metabólico
Urinario
Ictericia fisiológica
Menor índice FG
Escasa capacidad concentrar/diluir orina
Pérdida obligada de Na+
Tª
Neurológico
Termogénesis sin temblor
SNA inmaduro con predominio PS
SNC inmaduro; mielinización incompleta
Neonato: sist cardiovascular y respir.
Parámetros
FC
TAS/TAD
FR
Vc (ml)
Ventilación/min (ml/min)
pH arterial
PaCO2 (mmHg)
PaO2 (mmHg)
Htco
Neonato
120-180 lpm
45-60 / 30
40 –50 rpm
15-30
1
7,30-7,40
30-35
60-90
45-55%
Neonato: sistema cardiovascular
Menor RVP
Cierre CAP
Cierre foramen ovale
Neonato: sistema cardiovascular
• Ventrículo poco distensible y poca masa muscular.
• PS totalmente desarrollado
Predisposición a BQ
S desarrollo en 6 semanas
• Aumento de GC
- en función sólo de aumento de FC.
- reserva cardíaca pequeña (aumenta 5º mes por menor HbF).
Neonato: sistema respiratorio
• Volúmenes de cierre más altos.
• Mayor trabajo respiratorio:
- Mayor distensibilidad pared torácica.
- Menor distensibilidad pulmón.
- Menor % fibras tipo I en músculos respiratorios (diafragma/abd).
• Tendencia a la hipoxia:
- Vc 7-10 ml/kg (=adulto)
- Mayor FR
Consumo O2 2-3x
Aporte O2: Vc x FR
- Rápida desaturación en apnea
- Inducción inhalatoria más rápida
Neonato: vía aérea
Características vía aérea neonato
Neonato: intubación
•
•
•
•
•
•
•
•
Posición de olfateo.
Pala recta (Miller 0).
Presión cricoides.
Pinzamiento de la epiglotis.
Glotis a 4 cm de la carina.
Tubo sin balón (fuga con 15-20 cm de H20)
TOT del número 3 (siempre 0,5 por encima y debajo)
Fijación; gran movilidad.
Neonato: Intubación
Fisiología neonatal: Hematología
• Volumen sanguíneo aprox de 90 ml/kg.
• Htco elevado: 45-55% ; Hb 19 g/100 cc
Compensador de
Menor liberación de O2 a nivel tisular
80% HbF, que posee mayor afinidad por el O2
Menor sensibilidad a 2,3 DPG
Fisiología neonatal: Función renal
• IFG 30% del adulto (igual número de nefronas, placenta).
• Capacidad limitada para concentrar/diluir orina.
[urinaria máxima de 700 mOsm/l]
• Pérdida de Na+ de manera obligada.
Síntesis y secreción de ADH normal
Sistema R-A-A normal
Células tubulares inmaduras que
no responden a aldosterona
• Umbral renal para el HCO3 bajo (20 mmol/l).
Origina pH fetal aprox de 7,34.
Neonato: regulación de la Tª
• Pérdida de calor importante:
- gran superficie corporal.
- escaso aislamiento.
- incapacidad para temblar.
• Fuente de calor (limitada):
- Termogénesis grasa parda:
Estimulada por CA (NA); se produce sin temblor.
• Ambiente térmico neutro: 32º C.
Tª ambiente a la que se mantiene la Tª central con menor
gasto de energía.
Fisiología neonatal hepática
• Reacciones hepáticas de fase I funcionantes.
Oxidación, reducción, hidrólisis.
• Reacciones hepáticas de fase II no desarrolladas:
Dependiente de citocromo P450.
• Ictericia frecuente.
Neonato: sistema endocrino
• Tendencia a la hipoglucemia:
más frecuente en hijos de diabéticas, prematuros y bajo peso
(escasos depósitos de glucógeno)
• Hipocalcemia.
• Agua corporal total: 90% peso corporal
(aumento de V distribución)
EVALUACIÓN PREOPERATORIA
• ABSOLUTAMENTE NECESARIA.
• Proceso que busca identificar la presencia
de factores determinantes de riesgo
perioperatorio, cuya detección y corrección
pueda permitir una disminución de la
morbimortalidad.
OBJETIVOS
Detección factores riesgo
Plan anestésico
Hº clínica
Exploración física
Pruebas complementarias
Premedicación
Tratamiento
Otras pruebas…
Reducción morbimortalidad
Calidad asistencial
Información y consentimiento
PROBLEMAS????
¡CIRUGÍA URGENTE O EMERGENTE!
HISTORIA CLÍNICA
• Datos filiación. Edad. Sexo. Peso y talla.
• Intervención quirúrgica.
• Historia del nacimiento:
-Edad gestacional (prematuridad?)
-Estado al nacer (Apgar, reanimación,
meconio…).
-Hª del parto (estado fetal, distrés fetal,
pH, liquido amniótico, tº membranas rotas,
placenta, hemorragia…).
PUNTUACION
0
1
2
FREC.
CARDIACA
0
100
100
TONO
MUSCULAR
RESPIRACIÓN
TOTALMENTE
DEPRIMIDO
AUSENTE
EE ALGO FLX MOV. FÁCILES
IRREGULAR
REGULAR,
LLANTO
RESPTA A
ESTIMULOS
NULA
MUECAS
TOS
/ESTORNUDO
/LLORO
COLOR
PÁLIDO
CIANÓTICO
ROSADO
Historia familiar:
-Enfermedades hereditarias.
-Problemas anestésicos padres.
-Susceptibilidad a hipertermia maligna y déficit
colinesterasas.
Hª materna dte el embarazo:
Edad, infecciones, diabetes, Rh, HTA, Toxemia,
embarazos previos, enfermedades hereditarias,
consumo drogas….
Incompatib Rh-AB0
Anemia hemolítica, HiperBrr, Kernícterus
Toxemia
Bajo peso
HTA
Bajo peso
Infección
Sépsis, trombocitopenia, infección vírica
Hemorragia
Anemia, shock
Diabetes
Hipoglucemia, macrosomía, bajo peso
Polihidramnios
Oligoamnios
Fístula traqueobronquial, anencefalia,
malformaciones
Hipoplasia renal, hipoplasia pulmonar
Desprop cefalopelvica
Ttismo del parto, HiperBrr, fracturas
Alcoholismo
Hipoglucemia, malformaciones, Sdme
alcoholismo fetal, bajo peso
• Hª neonatal:
-Problemas respiratorios (SDR, Displasia
broncopulmonar, aspiración de meconio, apneas…).
-Problemas cardiovasculares (Soplos, Ductus
arterioso permeable, cianosis, cardiopatías congénitas…).
-Problemas neurológicos (hipoxia perinatal,
encefalopatía anóxica, hemorragia intraventricular…).
-Endocrino-metabólicos (HiperBrr, Hipoglucemias,
Hipocalcemias, acidosis, ….)
-Hematológicos (incompatibilidad Rh, Anemia
hemolítica, HiperBrr, Hemoglobinopatías…).
-Infecciosos
-Gastrointestinales
-Renales…
• Alergias e hipersensibilidad a fármacos.
• Medicaciones.
• Antecedente/s quirúrgico/s.
EXPLORACIÓN FÍSICA
• Signos vitales: Fc, TA,
Fr, mecánica ventilatoria,
Tª, talla, peso, perimetro
cefálico.
Pretérmino
A término
Peso (kg)
0,5-3
3-3,5
Talla (cm)
<50
50
Fc
120-180
95-145
TAS
40-60
50-70
FR
55-60
35-40
• Aspecto general: coloración, nutrición,
HIDRATACIÓN, actividad, estrés.
Turgencia de la piel
Mucosas
Fontanelas/globos oculares
Lágrimas
DIURESIS
FC y PA
• Exploración física por aparatos:
-Respiratorio.
-Cardiovascular.
-Vía aérea (alts cara y cuello).
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
• Laboratorio:
-Imprescindible: Hb y Hcto, glucosa y calcio.
-Resto en función de patología.
-Hemostasia en prematuros, hipoxia perinatal, sepsis
(trombocitopenia, CID…).
Prematuro
A término
Hb (g/dl)
16-18
15-20
Hcto (%)
45-67
46-62
Leucos (mm3x100)
4-12
4-20
Plaquetas x103
100-300
250-350
Na+ mEq/l
140
148
K+ mEq/l
5,6
6,0
Cl- mEq/l
108
102
HCO3- mEq/l
20
22
Ca2+ tot mg/dl
6-10
7-12
Glc mg/dl
40-65
40-110
Crea mg/dl
<0,5
<0,5
• ECG:
-Obtención rutinaria en cardiopatías congénitas,
arritmias, ttnos hidro-electrolíticos, enf pulmonar
severa.
-Tres R: rápido (Fc), Eje dcho, predominio VD.
• Rx tórax: pretoracotomía, en cardiopatías congénitas
y en patologías respiratorias.
• Otras.
Factores de riesgo anestésico
•
•
•
•
PREMATURIDAD.
Malformaciones congénitas.
Trastornos hereditarios.
Alteraciones respiratorias (Apnea, SDR,
DBP, Asma/Broncoespasmo, aspiración,
infecciones).
• INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA.
ORDENES PREOPERATORIAS
Leche
Liq claros
Prematuro
4h
2h
A término
6h
4h
• Ayuno
• Medicación: fármacos, dosis, vía admin y
tiempo de admin.
• Acceso iv ?
• Solicitud de pruebas (analítica…).
INFORMACIÓN Y
CONSENTIMIENTO
PREMATURO
• Recién nacido < 37 semanas gestación.
• 6% de los nacimientos.
• Grupo de alta morbimortalidad.
GRADOS DE PREMATURIDAD
Limítrofe-Borderline: 36-37s gestación.
Moderado: 31-36s gestación. La mitad peso <2,5 kg. Mortalidad <5%.
SEVERO: 24-30s gestación. Peso 500-1500grs. Agrupa el 70%
mortalidad neonatal.
PREMATURIDAD
INMADUREZ ÓRGANOS-SISTEMAS
(FUNCIONAL Y
ESTRUCTURALMENTE)
PROBLEMAS
PROBLEMAS FRECUENTES EN
LA PREMATURIDAD
• HIPOTERMIA:
•
•
•
•
Área de superficie grande.
Capa Grasa subcutánea fina.
Capacidad limitada para producir calor (grasa parda).
No temblor.
> Susceptibilidad a hipotermia
Aumento VO2 y del consumo metabólico
Fracaso cardiorrespiratorio
HIPOTERMIA
• Prevenir y tratar siempre.
• Monitorizar SIEMPRE.
• Medidas de tto:
•
•
•
•
•
•
•
Tª de quirófano de 28-30ºC.
Lámparas de calor radiante.
Tapar extremidades con algodones.
Usar soluciones calientes sobre la piel.
Sueros y hemoderivados calientes.
Gases inhalados calentados y humidificados.
Mantas de aire caliente.
PROBLEMAS PULMONARES
• SDR:
• Incidencia:1/200 prematuros limítrofe.
1/20 prematuros moderados.
1/2 prematuros severos.
•
•
•
•
3 veces más frecuente en parto por cesárea.
Déficit o ausencia de surfactante.
Hipoxia, hipercapnia y acidosis 2ª.
Tto: surfactante endobronquial, O2terapia,
ventilación mecánica.
APNEA
• Pausa respiratoria de >20 seg o <20 seg si provoca
desaturación y /o bradicardia.
• + frecuente dte la 1ª semana de vida.
• Causas : hipo-hipertermia, hipo-hiperglucemia, hipohipercalcemia, hipo-hipervolemia, anemia…
• > necesidades de soporte ventilatorio en intra y postoperatorio.
DISPLASIA BRONCOPULMONAR
• EPOC.
• Causas: VM, oxígeno, infección, combinación.
• Produce: maldistribución ventilac/perfusión,
hipercapnia, hipoxemia, VM prolongada.
• Tto: O2, broncodilatadores, diuréticos, VM.
PROBLEMAS CARDÍACOS
• CARDIOPATÍAS CONGÉNITAS.
• DUCTUS ARTERIOSO PERSISTENTE (DAP):
DAP
Shunt izda-Dcha
ICC
Fracaso respiratorio
Hipoperfusión sistémica
Enterocolitis necrotizante
Tratamiento:
-Inicialmente médico: restricción hídrica +
Diuréticos + Indometacina.
-Quirúrgico: ligadura DAP.
PROBLEMAS INFECCIOSOS
• + Frecuentes en prematuros por inmadurez
inmune.
• Sepsis: hiper-hipotermia, letargia,
trombocitopenia. Frecuente cultivo neg.
• Infección Streptococo grupo B: neumonía, sepsis,
meningitis.
• Infecciones congénitas: STORCH.
PROBLEMAS DIGESTIVOS
• ENTEROCOLITIS NECROTIZANTE.
• REFLUJO GASTROESOFÁGICO.
PROBLEMAS HEMATOLÓGICOS
•HIPERBILIRRUBINEMIA:
-Inmadurez hepática con dificultad para conjugar Brr.
-Tto: fototerapia, exanguinotransfusión.
•ANEMIA:
-eritropoyesis descendida.
-Sangrado.
-Hemólisis.
PROBLEMAS METABÓLICOS
• HIPOGLUCEMIA:
•
•
•
•
Glucemia<40 mg/dl.
Letargia, hipotonía, temblores, apnea, convulsiones.
Prematuro precisa infusiones de 5-7 mg/kg/min.
Tto: glucosa al 20%: 2-5 mg/kg iv en 5 min seguido
de infusión continua para glucemia>40.
• Hiperglucemia debe ser evitada: lesión SNC.
• HIPOCALCEMIA:
• Calcio total <7 mg/dl o calcio iónico < 3,5 mg/dl.
• Irritabilidad, sobresalto, hipotonía, convulsión,
hipotensión.
• Hiperventilación < umbral convulsivo.
• Tto 100-200 mg/kg de gluconato cálcico.
•HIPO-HIPERNATREMIA
PROBLEMAS EN SNC
• HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR:
– Relacionada con grado prematuridad.
– Matriz germinal subependimaria.
– Hipoxia, hipercapnia, hipoglucemia, anemia --->Flujo sanguíneo Cerebral --- HIV.
PROBLEMAS OFTALMOLÓGICOS
• RETINOPATÍA DEL PREMATURO
(FIBROPLASIA RETROLENTAL):
– 3-43% DE PREMATUROS.
– Retinopatía vasoproliferativa.
– Desencadenante: altas concentraciones O2 en pº
prolongados.
– 5fases de enf con diferente grado de afectación.
– Tto crioterapia o láser.
ANESTESIAR UN PREMATURO
• ¿Tienen sensación de dolor?
• ¿Necesitan ser anestesiados?
DOLOR -- STRESS
Respuesta simpática
Hemorragia intracraneal
FARMACOCINETICA EN
PREMATUROS
• CAM de los agentes inhalatorios < neonatos.
• MENOR REQUERIMIENTO AGENTES
INHALATORIOS.
• Aclaramiento opiáceos e hipnóticos
disminuida.
• Bupivacaina: >t1/2, <Aclaramiento, >volumen
distribución.
Aparato de anestesia
• Circuitos de respiración: mínimo espacio
muerto y mínima resistencia.
• Circuito Mapleson D y Jackson-Rees.
• Tño tubuladuras ø interno 15 mm.
• Bolsa reservorio 0,5l.
MONITORIZACIÓN
• ECG, PA, Pulsioximetría, EtCO2, Tª.
• Cateter arterial y venoso central en cirugía
mayor incluyendo cardiovascular, torácica y
abdominal.
• Diuresis.
• Parámetros ventilatorios.
INDUCCIÓN
• Preoxigenación mascarilla facial FiO2 mínima de
40%.
• Tiopental iv 4 mg/kg + Fentanilo iv2-5 mcg/kg +
BNMND. Alternativa ketamina iv 1,5-2 mg/kg.
• Intubación endotraqueal:
–
–
–
–
–
Siempre.
Pala laringoscopio recta num 0.
Punta por debajo de epiglotis.
TET tño 2,5-3,0.
Descartar intubación endobronquial. Fijación TOT.
MANTENIMIENTO ANESTÉSICO
• Técnica más empleada: O2 + Aire + Fentanilo +
BNMND (proc cardiovasculares).
• Fentanilo iv 10-50 mcg/kg.
• Agentes inhalatorios > depresión cardiovascular y
arritmogénesis.
• Evitar NO2.
• Evitar: hipoxia, hipercapnia, hipoglucemia, anemia,
hiperoxia e hipocapnia.
DESPERTAR:
UCIN
ANESTESIA REGIONAL
•
Beneficiosa:
–
–
–
•
•
•
Analgesia.
<Respuesta estrés.
<VM postoperatoria
Dificultad técnica.
Epidural, caudal, intradural.
Fármacos.
INTRAOPERATORIO
EQUIPO Y MONITORIZACIÓN
• ASPIRACIÓN. Sondas dif tamaños.
• CIRCUITOS:
– ↓Resistencia mediante supresión válvulas.
– ↓Espacio muerto.
– ↓Pérdidas de calor (humidificación, calentador).
• FUENTE DE O2/AIRE/NO2/GASES
ANESTÉSICOS.
• Sistemas semiabiertos (Mapleson): Vent manual
y espontánea.
FGF= 2½-3 Vol min.
Bolsa reservorio: 0,5 l
• Sistemas semicerrados: ventilación mecánica.
Necesaria humidificación.
Tubuladuras Diam int 15 mm.
• Respirador pediátrico.
• Sistemas de aporte de O2 – intubación –
Vía aérea.
MONITORIZACIÓN:
ECG
Ritmo, frecuencia, complejo QRS. Colocación. Gasto cardiaco.
Tensión arterial
No invasiva: oscilometría.Tño manguito 20% mayor que
el diámetro del brazo. Disponer de varios tños.
Invasiva: catéter 24G. Localización: Radial, dorsal del pié,
Tibial post, Cubital, Axilar y Femoral. NO TEMPORAL (Infarto
isquémico cerebral).
Complicaciones: Hematoma (perforación del vaso).
Infección (catéter + 4 días).
Isquemia.
Embolia (retrógradas tras lavados enérgicos. Lavar vía a mano).
Si DAP canalizar Art Radial Dcha.
• Tª: siempre.
Central: ⅓distal esófago, recto, nasofaringe.
Medidas de tratamiento.
• Pulsioximetría
SO2 y pletismografía. Siempre.
Mide Hb funcional OxiHb/oxiHb + desoxiHb.
•Luz HbF.
ambiental excesiva.
No interferencia con
•Cortocircuito óptico.
Interferencias: •Movimiento.
•Absorción fuentes no Oxi-DesoxiHb: colorantes iv,
laca uñas,disHb.
•Interferencia eléctrica.
•Frío, bajo gasto.
•Lecho venoso activo.
Monitorización de gases
• CAPNOGRAFÍA: uso obligatorio en A general.
Medición por infrarrojos.
Cámaras de muestreo pediátricas.
Información: •Dinámica vías respiratorias.
•Gasto cardíaco.
•Permeabilidad TET y circuito resp.
•Estado de relajación neuromuscular.
• GASES HALOGENADOS.
• PARÁMETROS VENTILATORIOS.
Equipo intravenoso
• Catéteres 24G-22G.
• Llave 3 pasos próxima al catéter para evitar
espacio muerto.
• ELIMINAR BURBUJAS (embolismo
pulmonar o paradójico).
• Cálculo estricto líquidos a infundir.
• Sistemas de infusión precisos: bomba de
infusión.
FLUIDOTERAPIA Y
TRASFUSIÓN
OBJETIVOS
• Terapia mantenimiento y evitar
deshidratación.
• Compensar déficit liquido – electrolítico
producido por enfermedad y/o ayuno.
• Reemplazar pérdidas: evaporación,
hemorragia…
• Compensar cambios agudos dte anestesia:
vd, ↓GC…
Cálculos necesidades líquidos
• Liquidos de mantenimiento.
+
• Déficit preoperatorio (ayuno).
+
• Pérdidas insensibles.
+
• Pérdidas sanguíneas.
+
• Otras: diuresis, SNG,…
• Líquidos de mantenimiento (LM):
0-10kg = 4 ml/kg/hr.
10-20kg = 2 ml/kg/hr.
>20kg = 1 ml/kg/hr.
• Déficit prequirúrgico (DP):
Nº horas de ayuno x Liq mantenimiento.
1ªHORA: ½DP + LM.
2ªHORA: 1/4DP + LM.
3ªHORA: 1/4DP + LM
• Pérdidas insensibles:
Debidas a evaporación y respiración.
Incisión mínima: 3-5 ml/kg/hr.
Incisión moderada 5-10 ml/kg.
Incisión grande con exposición intestinal: 8-20 ml/kg/hr.
• Pérdidas sanguíneas:
Difíciles de cuantificar en neonato (volemia
90-110ml/kg).
Reposición cristaloides 3:1.
Reposición coloides 1:1.
• Hipovolemia aguda se trata con 20 ml/kg iv
de cristaloides en bolus.
• Sueros de LM + DP deberán aportar glucosa
(dextrosa al 5%) y electrolitos.
• Las pérdidas insensibles se repondrán con
cristaloides.
• Necesidades de:
Glc 120 Kcal/kg/dia.
Na+ 0,5-2 mmol/kg/día.
K+ 0,5-2,0 mmol/kg/día.
Cl- 0,5-2,0 mmol/kg/día.
Ca2+ 20-100 mg/kg/día.
• Vigilar glucemia y electrolitos.
Desequilibrios electrolíticos
• HIPERKALIEMIA AGUDA: K+>6,5
Hiperventilación.
HCO3- 1-2 mmol/kg iv.
Cloruro cálcico 5-10 mg/kg iv.
Glucosa 0,5 gr/kg + insulina 0,3 UI/gr de glucosa.
• HIPOKALIEMIA: K+<3,5
Admin ClK. K+ a admin= Peso x 0,3 x (Cd – Cm).
Ritmo igual o menor a 0,5 mEq/k/hr.
• HIPERNATREMIA: Na+>160
Hidratación sol isotónicas en 48 hr.
• HIPONATREMIA: Na+<130
Sol isotónicas.
SSHipertónico al 30% a ritmo 1ml/min y maximo de 13
ml/kg SI Na+<120.
• HIPERCLOREMIA: Cl->109 (Diarrea)
Autocorrección al desaparecer la causa.
• HIPOCLOREMIA: Cl-<95 (EHP)
Sol isotónicas.
Lactato empeora alcalosis.
Terapia transfusional
• Permite mejorar transporte de O2 y tratar ttnos
coagulación severos.
• Riesgos: infecciosos (VIH, Hepatitis), reacción
transfusional.
• Cuantificar pérdidas y cálculo PSP. Analíticas
seriadas.
• NEONATO peor tolerancia anemia, no bajar de
30% Hcto.
• Tratamiento Hemorragia aguda: cristaloides y
coloides.
Pérdida de sangre permisible
PSP=VSE x (Hctop – Hctomp) / Hctop
VSE = Volumen sanguíneo estimado
Hctop = Hcto paciente
Hcto mp = minimo Hcto permisible.
VSR = PSr – PSP
VSR = Volumen sangúineo a trnsfundir.
PSr = Pérdida Sanguínea real.
El volumen a infundir es aprox 10 ml/kg.
Concentrado hematíes
• Mejora el transporte de O2 en paciente
anémico.
• Indicado preoperatoriamente si Hb<10
Hcto<30%. Intraop según PSP.
• Usar filtro 170 mcg.
• No admin diluido (hipervolemia).
PFC
•
•
•
•
Contiene todos los factores de coagulación.
1 ml PFC = 1 unidad de Factor.
Admin 10-20 ml/kg a través de filtro.
Indicado:
Hemorragia activa + coagulopatía (Ratio>1,5).
Déficit de factores.
Reversión efectos ACOs…
PTT, SHU…
Plaquetas
• Indicado en hemorragia activa y plaq<
50.000 ó prevención hemorragia si
plaquetas<20.000.
• Admin 1 Unidad plaq/5-10 kg peso
(plaquetoaféresis =6 Unidades).