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ANESTESIA EN EL
PREMATURO
Sandra Patricia Diaz
Residente Anestesiología y Reanimación
Universidad de Antioquia
DEFINICIONES
PREMATURO
Menor de 37 semanas
Bajo peso < 2500g
Muy bajo peso < 1500g
Extremadamente bajo peso < 1000g
PREMATURO EXTREMO
Menor de 28 semanas
Anaesthesia and intensive care medicine 12(3); 2011: 91-94
DEFINICIONES
EDAD POST CONCEPCIONAL
Edad gestacional + post natal
EXPREMATURO
37-60 semanas postnatal
Anaesthesia and intensive care medicine 12(3); 2011: 91-94
EPIDEMIOLOGÍA
Incidencia:
Europa: 5-7%
EEUU: 12%
Colombia: 18%
1%
2%
97%
< 22 s
22-27 s
28-37 s
BJM 2004; 329: 675-8.
DANE: www.dane.org
EPIDEMIOLOGÍA
Mortalidad
100%
50%
0%
501-750
751-1000
1001-1250 1251-1500
Sobrevida sin complicaciones
Sobrevida con complicaciones
Mortalidad
Surfactante
UCIN
Ventilación mecánica
Glucocorticoides
N Engl J Med 358:1700, 2008
¿CUAL ES SU MORBILIDAD?
Hemorragia
intraventricular
Leucomalacia
periventricular
1/3 de los RNPT
extremos
SDR/ Apneas
DAP
Enterocolitis
necrotizante
Retinopatía del
prematuro
Hipotermia/
Infección
DESENCADENANTES:
 FSC: Hipoxia,
hipercapnia,
hipoglicemia, anemia,
manipulación
Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology 18 (2). 273–290, 2004
¿CUAL ES SU MORBILIDAD?
Hemorragia
intraventricular
Leucomalacia
periventricular
Principal causa de
lesión cerebral
SDR/ Apneas
DAP
Enterocolitis
necrotizante
Retinopatía del
prematuro
Hipotermia/
Infección
Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology 18 (2). 273–290, 2004
¿CUAL ES SU MORBILIDAD?
Hemorragia
intraventricular
Leucomalacia
periventricular
Inadecuada cantidad
de surfactante
SDR/ Apneas
DAP
Enterocolitis
necrotizante
Retinopatía del
prematuro
Hipotermia/
Infección
Apnea: Inmadurez del
centro respiratorio
Anaesthesia and intensive care medicine 12(3); 2011: 91-94
¿CUAL ES SU MORBILIDAD?
Hemorragia
intraventricular
Fisiológicamente
esperado en el RNPT
Leucomalacia
periventricular
SDR/ Apneas
DAP
Enterocolitis
necrotizante
Retinopatía del
prematuro
Hipotermia/
Infección
Anaesthesia and intensive care medicine 12(3); 2011: 91-94
¿CUAL ES SU MORBILIDAD?
Hemorragia
intraventricular
Leucomalacia
periventricular
Urgencia GI más
frecuente
SDR/ Apneas
DAP
Enterocolitis
necrotizante
Retinopatía del
prematuro
Hipotermia/
Infección
Anaesthesia and intensive care medicine 12(3); 2011: 91-94
¿CUAL ES SU MORBILIDAD?
Hemorragia
intraventricular
Leucomalacia
periventricular
SDR/ Apneas
DAP
INCIDENCIA CLARAMENTE
RELACIONADA CON PESO AL
NACER
Enterocolitis
necrotizante
Retinopatía del
prematuro
Hipotermia/
Infección
Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology 18 (2). 273–290, 2004
¿CUAL ES SU MORBILIDAD?
Hemorragia
intraventricular
Leucomalacia
periventricular
Alteración equilibrio
producción/pérdida
SDR/ Apneas
DAP
Enterocolitis
necrotizante
Retinopatía del
prematuro
Termogénesis depende de
grasa parda
Hipotermia/
Infección
Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology 18 (2). 273–290, 2004
FISIOLOGÍA
Respiratorio
 Distensibilidad pulmonar
 Distensibilidad torácica
Anaesthesia and intensive care medicine 12(3); 2011: 85-90
FISIOLOGÍA
Control respiratorio
Inmadurez
Aumento de
los reflejos
inhibitorios
Respuesta
bifásica a la
hipoxia
Respuesta
alterada al
CO2
APNEA
Anaesthesia and intensive care medicine 12(3); 2011: 85-90
FISIOLOGÍA
Sistema cardiovascular
Función miocárdica neonatal y adulta
Neonato
Adulto
Gasto cardiaco
Dependiente de Fc
Fc + Vs
Contractilidad

Normal
Limitado
Normal
Respuesta
catecolaminas

Normal
Distensibilidad
Limitado
Normal
Mecanismo
Starling
Anaesthesia and intensive care medicine 12(3); 2011: 85-90
FISIOLOGÍA
Sistema cardiovascular
Valores normales de PA en prematuros
Peso al
nacer
501-750
751 - 1000
1001 - 1250
PAM
PAS
Volumen
Total
(mmHg) Peso (mmHg)
(kg)
sanguíneo
38-49
(ml/kg)
35,5-47,5
37,5-48
Prematuro
1251 - 1500
extremo
110
Prematuro
1751 - 2000
RN término
Neonato
Lactante
Niño
100
36-48
90
1.75
3
80
35-45
70
10
20
1501 - 1750
34,5-44,5
34,5-45,5
1
PAD(mmHg)
Porcentaje
Volumen de26-36
pérdida
50-62
sanguíneo con pérdida
48-59
Total (ml) de 23-36
25 ml de
sangre
49-61
26-35
110
23
46-56
23-33
46-58
23-33
48-61
24-35
175
270
800
1400
14
9
Pequeñas
pérdidas
SHOCK
3
2
Anaesthesia and intensive care medicine 12(3); 2011: 85-90
Pediatrics 97, 336 (1996)
FISIOLOGÍA
FUNCIÓN
GASTROINTESTINAL
MAYOR RIESGO DE
BRONCOASPIRACIÓN
DISMINUCIÓN
PROTEINAS
HEPATICAS
AUMENTA
NIVELES DE
FÁRMACO
LIBRE
Anaesthesia and intensive care medicine 12(3); 2011:
85-90
FISIOLOGÍA
FUNCIÓN RENAL
FUNCIÓN RENAL
HIPO Na+
Maduración de la función renal con la edad
Medida
RNPT
TFG (mL/min /1.73m2)
14 ±3
FSR(mL/min /1,73m2)
40 ±6
480
Capacidad máxima de
concentración
(mOsm/kg)
Creatinina sérica(mg/dL) 1.3
RNT
Adulto
1-3
años
40.6 ± 14.8 96 ±22 Hombre: 125
± 15
Mujer: 110 ±
15
88 ±4
620 ± 92
540
±118
700
1400
1400
1.1
0.4
HIPER K+
0.8-1.5
Anaesthesia and intensive care medicine 12(3); 2011:
85-90
FISIOLOGÍA
LIQUIDOS Y ELECTROLITOS
Líquidos de mantenimiento primer mes de vida
Requerimientos de líquidos por
Peso al nacer
Pérdidas insensibles
edad (ml/kg/día)
(g)
(mL/kg/día)
Día 1-2
Día 3-7
Día 8-30
<750
100-200
100-200+
150-200+
120-180
750-1000
60-70
80-150
100-150
120-180
1001-1500
30-65
60-100
80-150
120-180
>1500
15-30
60-80
100-150
120-180
Agua corporal
total
90%
Líquido
intracelular
40%
Líquido
extracelular
40-60%
Líquido
intersticial
15%
Plasma
5%
(volumen
sanguíneo 90
cc/kg)
Anaesthesia and intensive care medicine 12(3); 2011: 85-90
FISIOLOGÍA
HEMATOLOGÍA
Hb F 90%
HTO IDEAL
CONTROVERSIAL
44 a 48%
Gases arteriales en prematuros
Edad
gestacional
PaO2
PaCO2
mmHg
mmHg
RNT
80-95
35-45
7,32-7,38
24-26
RNPT
30 – 36 sem
60-80
35-45
7,30-7,35
22-25
RNPT
< 30 sem
45-60
38-50
7,27-7,32
19-22
PH
HCO3
mEq/L
Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology
18 (2). 273–290, 2004
PORQUE SON LLEVADOS A
CIRUGÍA?
RETINOPATIA
• CRIOTERAPIA
• FOTOCOAGULACIÓN CON
LASER
• VITRECTOMÍA
Línea arterial no necesaria
Suplementos bajos de O2
SaO2 88-95%
Preductal
Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology
18 (2). 273–290, 2004
LIGADURA DAP
Toracotomía izquierda
Línea arterial y vena periférica
DISPONER GRE
REPARO HERNIA INGUINAL
COMÚN EN
RNPT
RIESGO DE
COMPLICACIONES
Anestesia
general vs
regional
LAPAROTOMÍA
EXPLORATORIA POR ECN
CIRUGÍA
URGENTE
 Accesos vasculares
críticos
 PVC – línea arterial
 Anestesia general
CONSIDERACIONES
ANESTÉSICAS
Historia clínica
completa
Ayuno
Premedicación
Tratar anormalidades
Evaluación del estado
cardiaco y respiratorio
ANESTESIA GENERAL
• INTUBACIÓN DESPIERTO
Preoxigenar
• T. SECUENCIA RÁPIDA
FiO2 40%
INDUCCIÓN
Tubo orotraqueal
Peso (g)
Edad gestacional
Diámetro TOT
(semanas)
Profundidad de
inserción
(cm labio superior)
< 1000g
< 28
2,5
6-7
1000-2000
28 - 34
3
7-8
2000-3000
34 - 38
3,5
8-9
>3000
> 38
3,5 - 4
9 – 10
ANESTESIA GENERAL
VENTILACIÓN MECÁNICA
Modalidad por
presión:
Presión inspiratoria 510 cmH2O
FR: 40 a 50 rpm
I:E 1:1
PEEP: 4-5 cmH2O
ANESTESIA GENERAL
MEDICAMENTOS
AGENTES INTRAVENOSOS
Inhalados
OXIDO NITROSO
Mayor efecto de los opiáceos
Lenta depuración de benzodiacepinas y morfina
No de uso rutinario
Vida media delMAC
fentanyl muy prolongada (hasta
NO RECOMENDADO :36 horas)
Relajantes: Potenciación
Inestabilidad
 OBSTRUCCIÓN INTESTINAL
Bloqueo muscular residual
 ECN
cardiovascular
CP sangre: gas 
 ENFISEMA PULMONAR INTERSTICIAL
 NEUMOTÓRAX
ANESTESIA REGIONAL
Beneficios en:
• Exprematuros nacidos <35 s
• Edad postconcepcional <45s
• Apnea que haya requerido
metilxantinas
• Enf. Pulmonar crónica con O2
domiciliario
• Ant de: HIV, ECN, ROP
• Enf. Cardiaca congénita
• Alt. de la VA
• No CI absolutas
Spinal anaesthesia in the neonate. Best practice & research clinical
Anaesthesiology 24 (2010) 337e351
ANESTESIA REGIONAL
Espinal
Intentos necesarios (n) 1.83 (1.08)
Bloqueo motor (min)
148 (90)
Anestesia espinal total 2.4%
7.4%
Necesidad de
suplementación
Efectos adversos
Espinal (%)
Apnea
5.6
Respiración periódica 11.2
Bradicardia
5.3
Caudal
1.44 (0.71)*
104 (43)*
0.5%
6.0%
ANESTESIA CAUDAL
DESPIERTO ES
TÉCNICAMENTE MÁS FÁCIL
Caudal (%)
8.9
10.8
5.6
Pediatric Anesthesia 2010 20: 620–624
ANESTESIA REGIONAL
Evita la apnea postoperatoria?
“No hay pruebas fiables con respecto al efecto de la anestesia espinal,
comparada con la anestesia general, en la incidencia de apnea,
bradicardia o desaturación de oxígeno postoperatorias en exprematuros
sometidos a herniorrafia”
ANESTESIA GENERAL VS
REGIONAL
General
Regional
APNEA POSTOPERATORIA
Pausa respiratoria > 20 seg , Sat O2< 90% y Fc < 100 lpm
Clasificación:
Central
Obstructiva
Mixta
Coté CJ, et al.: Postoperative apnea in former preterm infants after inguinal
herniorrhaphy: a combined analysis, Anesthesiology 82:807, 1995
APNEA POSTOPERATORIA
La mayoría 1° 6 h POP (24h)
Factores de riesgo
• Prematurez (<48 s
post concepcional)
• Anemia
• Episodios previos de
apnea
• Tipo de cirugía
• Hipotermia
• Medicamentos
APNEA POSTOPERATORIA
Monitoreo
SENSOR DE PRESIÓN ABDOMINAL
Recomendaciones
anestésicas
Diferir todo
procedimiento electivo
hasta las 44 semanas.
PULSIOXIMETRIA
APNEA POSTOPERATORIA
Tratamiento
Xantinas: Cual usar?
5 ensayos, 108 pacientes
No diferencia % apnea
CAFEINA  TEOFILINA,
PERO MENOS TÓXICA
Pediatric Anesthesia 2004 14: 541–550
APNEA POSTOPERATORIA
Profilaxis
No evidencia clara
VALOR: RNPT RIESGO
DE APNEA O DE VM
CONCLUSIONES
• Conocimiento
fisiopatología y
procedimiento quirúrgico
• Estar familiarizado
con técnicas de
anestesia regional
• InfraestructuraMonitoreo
• Trabajo en equiponeonatólogo-cirujano
• Identificar factores de
riesgo asociados con
la apnea
GRACIAS