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Detección y caracterización de Escherichia coli productor de toxina Shiga en alimentos Epidemiología molecular de las infecciones por STEC Bioq. Isabel Chinen Servicio Fisiopatogenia, Departamento Bacteriología Instituto Nacional de Enfermedades Infecciosas ANLIS “Dr. Carlos G. Malbrán” DEFINICION DE EHEC / STEC Cepas de E. coli productor de toxina Shiga (STEC) que producen enfermedades severas en el hombre pertenecen a la categoría de E. coli enterohemorrágico (EHEC) EHEC es un subgrupo dentro de los STEC Factores de virulencia en cepas EHEC: • Toxina Shiga (Stx1, Stx2, variantes de Stx1 y Stx2) • Factores de adherencia: Isla de patogenicidad (LEE) • Enterohemolisina (EHEC-Hly) Humanos: > 150 serotipos; 50 serotipos asociados a SUH Animales, alimentos, otros reservorios: > 200 serotipos MANIFESTACIONES DE LA INFECCION POR Escherichia coli PRODUCTOR DE TOXINA SHIGA Portación asintomática Diarrea acuosa Diarrea sanguinolenta Colitis hemorrágica Síndrome Urémico Hemolítico Aunque la diarrea se autolimita en 1 semana, 5 – 10% de los pacientes evolucionan a SUH SINDROME UREMICO HEMOLITICO Anemia hemolítica microangiopática Insuficiencia renal aguda Trombocitopenia Tasa de letalidad del 2 al 5% VIGILANCIA DE SUH Y DIARREAS ASOCIADAS A STEC Tipos de Estrategias Notificación obligatoria, inmediata e individualizada en Planilla C2 al SNVS. Abril 2000 - Resolución N°346/00 Vigilancia Centinela: Unidades Centinela con SUH como EVENTO TRAZADOR DE ETA: • 24 UC - 16 Jurisdicciones. Ciudad de Buenos Aires (3), Córdoba, Corrientes, Chaco, Chubut, Entre Ríos, La Pampa, Mendoza, Neuquén, Pcia. de Buenos Aires (5), Río Negro, Salta, San Juan, Santa Fé (3), Tucumán, S. del Estero Sistema de Vigilancia de Laboratorios (SIVILA) Vigilancia molecular (PulseNet de América Latina y El Caribe) Programa de Enfermedades Emergentes – OPS - Países del Conosur y Centroamérica. SUH - ARGENTINA 2007 160 140 120 5.0 7.6 4.1 2.5 No. of Cases 100 10.2 3.4 80 60 40 20 0 0-12 months 0.9 13-24 months 25-36 months 37-48 months 49-60 months ≥ 61 months 19.2 7.6 25.7 9.6 38.0 12.8 24.7 Male 34.4 Female 14.0 38.0 31.6 22.2 15/100,000 niños <5 años 120 100 80 No. of Cases Incidencia 60 40 Ju ne ay M >20 0 Ju ly Au gu Se st pt em be r O ct ob er No ve m De be r ce m be r 105.2 20 Ap ril 0-5 >5-10 >10-20 Ja nu a Fe ry br ua ry M ar ch 9.7 SUH EN ARGENTINA Alrededor de 300 a 400 casos nuevos por año Tasa de notificación: 15 / 100.000 niños < 5 años, mas de 10.000 desde 1965 Pródromos: Diarrea 90%, sanguinolenta 75% 1ª causa pediátrica de IRA y 2ª causa de IRC Responsable del 20% de transplantes renales Evidencia de infección por STEC en el 40% de casos de SUH - O157:H7 el serotipo prevalente - Shigella dysenteriae Tipo 1 no aislada STEC O157:H7 CODIGO ALIMENTARIO ARGENTINO El 11 de mayo de 2004, se incluyó en el Código Alimentario Argentino el art. 156 tris y se modificaron los art. 255 y 302. Especificaciones microbiológicas Productos preparados a base de carne picada una vez cocidos: ausencia de E. coli/g y ausencia de E. coli O157:H7/NM en 5 muestras de 65 g cada una Carne picada fresca y chacinados frescos: E. coli máximo 5 x 102 UFC/g, y ausencia de E. coli O157:H7/NM en 5 muestras de 65g cada una. Metodología recomendada es la validada por USDA/FSIS. Características de E. coli O157:H7 Posee la mayoría de las características bioquímicas de la especie, con las siguientes diferencias: No fermenta el Sorbitol o lo hace lentamente No posee actividad de b-glucuronidasa Temperatura óptima de crecimiento: 30-42ºC Desarrolla pobremente a 44-45ºC No desarrolla a temperaturas superiores a 45ºC No desarrolla a temperaturas de –10ºC pero sobrevive en productos congelados (-20ºC) sin cambio en el número total de microorganismos por períodos prolongados Es resistente a los cambios de pH (por Ej. Durante la fermentación de embutidos CRITERIOS PARA LA DETECCIÓN DE STEC O157 MORFOLOGIA DE LAS COLONIAS EN MEDIO SELECTIVO DETECCION DEL SEROGRUPO O157 CARACTERISTICAS BIOQUIMICAS DISTINTIVAS DETECCION DE LA ENTEROHEMOLISINA DETECCION DE GENES (stx) PRODUCCION DE TOXINA SHIGA (Stx) DETECCION DE STEC O157 EN ALIMENTOS CONSIDERACIONES GENERALES TEMPERATURAS DE CRECIMIENTO BAJO NUMERO DE UFC EN ALIMENTOS BAJA DOSIS INFECTIVA (< 100 UFC/G) Detección, aislamiento e identificación de Escherichia coli O157:H7 de productos cárnicos USDA / FSIS (2008) ENRIQUECIMIENTO SELECTIVO TAMIZAJE (-) (+) Positivo potencial AISLAMIENTO - AISLAMIENTO MEDIOS SELECTIVOS SEPARACION INMUNOMAGNETICA - SEROAGRUPAMIENTO Positivo presuntivo CONFIRMACIÓN PRODUCCION DE Stx / DETECCIÓN DE GENES stx DETECCIÓN DE fliCH7 Positivo IDENTIFICACIÓN BIOQUÍMICA confirmado ETAPA DE ENRIQUECIMIENTO CONDICIONES DE INCUBACION - TEMPERATURA Y TIEMPO - SIN AGITACION 42 ± 0.1ºC / 15-22 h MEDIOS DE CULTIVO (suplemento antibiótico) - ECm + novobiocina - CTS + acriflavina - CTSm + casaminoácidos + novobiocina - CTS / AP + vancomicina, cefsulodina y cefixima TECNICA DE TAMIZAJE O157 De acuerdo a USDA/FSIS deben cumplimentar: Sensibilidad: 98% Falsos negativos: 2% Especificidad: 90% Falsos positivos: 10% Eficiencia: 94% Servicio Fisiopatogenia (LNR) INEI-ANLIS “Dr. C.G. Malbrán” Detección de STEC O157 Tamizaje. Métodos Rápidos ELISA Premier - Meridian TECRA Test de inmunocromatografía Inmunostat Card - Meridian REVEAL - Neogen RapidCheck O157- SDI Singlepath GLISA - Merck Lateral Flow System - Dupont Métodos automatizados Vidas ICE/ACE - Bio Mérieux PCR Real Time NucliSens - Bio Mérieux Detección, aislamiento e identificación de Escherichia coli O157:H7 de productos cárnicos USDA / FSIS (2008) ENRIQUECIMIENTO SELECTIVO TAMIZAJE (-) (+) Positivo potencial AISLAMIENTO - AISLAMIENTO MEDIOS SELECTIVOS SEPARACION INMUNOMAGNETICA - SEROAGRUPAMIENTO Positivo presuntivo CONFIRMACIÓN PRODUCCION DE Stx / DETECCIÓN DE GENES stx DETECCIÓN DE fliCH7 Positivo IDENTIFICACIÓN BIOQUÍMICA confirmado AISLAMIENTO DE STEC Procedimiento de diagnóstico definitivo Métodos de cultivo Cultivo directo en medios selectivos Cultivo con enriquecimiento previo Métodos de inmunoconcentración Separación inmunomagnética (Dynal, Neogen) Inmunocaptura (TECRA) miniVIDAS: método automatizado AISLAMIENTO DE STEC MEDIOS DE CULTIVO - STEC O157:H7/NM Selectivos y/o diferenciales SMAC C-SMAC CT-SMAC Agar Sangre Triptosa Cromogénicos Agar O157:H7 ID CHROMAgar O157 Fluorogénicos MUG (4-metilumberiferil-β-D-glucurónido) BCIG (5-bromo-4-cloro-3-indonil -β-D-glucurónido) SEROAGRUPAMIENTO Aglutinación directa en lámina - Antisueros anti-O157 (Difco, INPB) - Reactivos de látex (OXOID) Detección, aislamiento e identificación de Escherichia coli O157:H7 de productos cárnicos USDA / FSIS (2008) ENRIQUECIMIENTO SELECTIVO TAMIZAJE (-) (+) Positivo potencial AISLAMIENTO - AISLAMIENTO MEDIOS SELECTIVOS SEPARACION INMUNOMAGNETICA - SEROAGRUPAMIENTO Positivo presuntivo CONFIRMACIÓN PRODUCCION DE Stx / DETECCIÓN DE GENES stx DETECCIÓN DE fliCH7 Positivo IDENTIFICACIÓN BIOQUÍMICA confirmado Detección, aislamiento e identificación de Escherichia coli O157:H7 en productos cárnicos USDA / FSIS (2008) CONFIRMACIÓN • IDENTIFICACIÓN BIOQUÍMICA • SEROTIPIFICACIÓN CONFIRMATORIA O157:H7 Al menos uno de los siguientes criterios: • PRODUCCION DE Stx • DETECCIÓN DE GENES stx • DETECCIÓN DE fliCH7 CONFIRMACION DE STEC Detección de STX - Citotoxicidad en células Vero -Métodos inmunológicos • ELISA Meridian • Test de inmunocromatografía Merck • RPLA Denka Seiken Detección de genes stx - Hibridación - PCR Detección, aislamiento e identificación de Escherichia coli O157:H7 de productos cárnicos USDA / FSIS (2008) ENRIQUECIMIENTO SELECTIVO TAMIZAJE (-) (+) Positivo potencial AISLAMIENTO - AISLAMIENTO MEDIOS SELECTIVOS SEPARACION INMUNOMAGNETICA - SEROAGRUPAMIENTO Positivo presuntivo CONFIRMACIÓN PRODUCCION DE Stx / DETECCIÓN DE GENES stx DETECCIÓN DE fliCH7 Positivo IDENTIFICACIÓN BIOQUÍMICA confirmado STEC no-O157 DETECCION DE STEC no-O157 EN ALIMENTOS CONSIDERACIONES GENERALES PREVALENCIA DE STEC no-O157 EXISTEN > 200 SEROTIPOS DESCRIPTOS NO PRESENTA CARACTERÍSTICAS DISTINTIVAS CRITERIO DE DETECCIÓN oDETECCION DE GENES (stx) oPRODUCCION DE TOXINA SHIGA (Stx) Aislamiento e identificación de STEC no-O157 a partir de muestras de alimento Enriquecimiento de la muestra 65g de alimento + 585 ml Caldo Ec Tratamiento en “Stomacher” durante 3 minutos Incubación a 37ºC - 18 hs Tamizaje por PCR MK+IAC Templado: - 1 ml de caldo enriquecido - 150 ul de tritón/1% TE) - PCR MK (+) ( -) Aislamiento - Siembra en placas EMB Levine Incubación a 37ºC – 18 hs. Confirmación - Identificación de la colonia STEC+ por PCR múltiple -Identificación bioquímica -Seroagrupamiento por aglutinación en placa y PCR -Caracterización de los factores de virulencia eae/ehxA/saa por PCR Tamizaje PCR MK + IAC Primer Secuencia del primer (5’-3’) Nº de nucleótidos Tamaño del fragmento de amplificación (pb) 224 o 227 MK 1 TTTACGATAGACTTCTCGAC 20 MK 2 CACATATAAATTATTTCGCTC 21 Concentración de trabajo del reactivo Concentración del reactivo en la mezcla Volumen del reactivo en la mezcla para una determinación (l) 10X 1X 5 Mezcla dNTP 2,5 mM 0,1 mM 2 Cl2Mg 50 mM 1,5 mM 1.5 Primer MK 1 0,1 nmol/l 2 pmol/l 0,5 Primer MK 2 0,1 nmol/l 2 pmol/l 0,5 5 U/l 0,02 U/l 0,2 Reactivo Buffer Taq polimerasa Templado IAC Agua Trid. estéril Volumen Final 2 0,2UFC/ l 2 38,3 50 PCR MK + IAC para la detección de stx1 y stx2 de Escherichia coli 300 pb 200 pb 100 pb 1 2 3 4 5 (+) (-) Leotta y col. Enviado a Int. J. Food Microbiol. 2006 cs M PCR MK para la detección de los genes stx1 y stx2 E. coli O145:NM stx2 E. coli O157:NM stx1/stx2 Carne con aditivo 1 10 Carne sin aditivo 102 103 1 10 Carne con aditivo Carne sin aditivo 102 103 1 E. coli ONT:H19 stx1 Carne con aditivo 0,01 0,1 1 1 102 103 1 10 102 103 + - s/t M + - s/t M E. coli O26:H11 stx1 Carne sin aditivo 10 0,01 0,1 10 Carne con aditivo Carne sin aditivo 10 0,1 1 10 102 0,1 1 10 102 STEC O157 y no-O157 DE ORIGEN HUMANO. 1999-2007 CEPAS STEC ORIGEN O157 Nº (%) no-O157 Nº (%) SUH 371 (42,1) 148 (58,3) DS 209 (23,8) 26 (10,2) D 184 (20,9) 51 (20,1) OTROS 116 (13,2) 29 (11,4) TOTAL 880 254 STEC SEROTIPOS N = 1134 O157:H7 76% O8:H19 0,3% O145:NM 10% O113:H21 0,3% O26:H11 2% O145:H25 0,3% O111:NM 0,8% O171:H2 0,3% O174:H21 0,8% O8:H16 0,2% O103:H2 0,6% O15:H27 0,2% O91:H21 0,4% O174:H28 0,2% STEC O157 y no-O157 DE ALIMENTOS 2003-2007 STEC O157 Nº (%) STEC no-O157 Nº (%) STEC Totales Nº (%) 49 (42,1) 167 (58,3) 216 (100) Hamburguesas, carne vacuna, carne picada, carne de cerdo, embutidos. > 30 serotipos diferentes Asociados a casos humanos O157:H7 O8:H19 O103:H2 O113:H21 O91:21 O174:H21 Stx types 80 80 70 70 40 Food Non-Human 30 20 20 10 10 0 0 Stx types NT 90 Stx 2c Stx 2d Stx 2/ St x2 Stx c 2/ St x2 d 90 Stx 2 50 Human Strains% STEC O157 Stx Stx 1c 1c /S tx 2 Stx c 1c /S tx 2 d 60 Stx 1 NT St x1 St St x1 x1 c c /S St t x x1 2c c /S tx 2d St x2 St x2 c St x2 St x2 d /S tx2 St x2 c /S tx2 d Strains% Genotipificación de Stx STEC no-O157 60 50 Human 40 Food Non-Human 30 eae / ehxA de cepas STEC aisladas de humanos y alimentos Humanos 13% Alimentos 9% 14% 5% 3% 52% 29% 75% 14% 5% eae + / ehxA + eae + / ehxA 29% eae - / ehxA + eae - / ehxA - Fagotipos de STEC O157 35 30 Strains % 25 20 Humans Food 15 10 5 0 2 4 8 14 24 26 31 32 39 45 49 47 54 71 73 87 NT Phage Type EPIDEMIOLOGÍA MOLECULAR EN TIEMPO REAL PFGE • • • • Protocolos de CDC para PulseNet 24-h Enzimas : XbaI and AvrII/BlnI Cepa de referencia: S. Braenderup CDC#H9812 Programa informático: BioNumerics Ver. 4.6 (Applied Maths) 2007 Bases de Datos 1988-2008 STEC O157 Nº de cepas: 1207 Nº de patrones XbaI-PFGE: 524 Patrones prevalentes XbaI-PFGE (17%) AREXHX01.0011 (118 cepas) AREXHX01.0022 (83 cepas) STEC no-O157 Nº de cepas: 450 Nº de patrones XbaI-PFGE: 315 Patrones prevalentes XbaI-PFGE (7%) AREXSX01.006 (15 strains) AREXSX01.0124 (14 strains) • Confirmación de brotes • Detección de “Clusters” Brotes difusos RELACION CLONAL DE CEPAS DE E. coli O157 PERTENECIENTES A UN BROTE EN LA COMUNIDAD NEUQUEN Dice (Opt:1.50%) (Tol 1.5%-1.5%) (H>0.0% S>0.0%) [0.0%-98.3%] PFGE-XbaI PFGE-XbaI 100 95 90 Nº Cepa XbaI-PFGE Genotipo Fagotipo Caso Edad Sexo Lugar Código de Brote Stx 247/07 AREXHX01.0200 . Stx2only 4 BD 2- 3 F SM Andes 07NQEXH-3 255/07 AREXHX01.0200 . Stx2only 4 BD 3- 11 M SM Andes 07NQEXH-3 254/07 AREXHX01.0200 . stx2 only 4 HUS 3- 6 M SM Andes 07NQEXH-3 246/07 AREXHX01.0440 . Stx2only 4 BD 1- 3 M SM Andes 07NQEXH-3 HUS 1- 8 M Neuquén 234/07 AREXHX01.0086 . Stx2-Stx2vh-a 2 Localidad: San Martín de los Andes Barrios: El Arenal, Oasis, Centro Período: 24/02/07 al 03/03/07 Brote de E. coli O157 en un Jardín de Infantes Entre Rios, Argentina. 2004 Figura 1: confirmación mediante PFGE del Brote E. coli O157:H7 stx2 / stx2c (stx2vh-a) / eae / ehxA XbaI-PFGE AREXHX01.0243 BlnI-PFGE AREXHA26.0064 PFGE-BlnI N° cepa Origen Edad Sexo 100 PFGE-BlnI PFGE-XbaI Dice (Opt:1.50%) (Tol 1.5%-1.5%) (H>0.0% S>0.0%) [0.0%-98.3%] 63/04 64/04 65/04 99/04 SUH DS DS Asintomático 3 a 10 m 2a4m 4 a 7m 2 años M M F M Fecha de aislamiento 27/01/04 30/01/04 02/02/04 12/02/04 Figura 2: control de excreción de STEC O26:HNT E. coli O26:NT stx1 / eae / ehxA XbaI-PFGE AREXSX01.0108 BlnI-PFGE AREXSA26.0069 100 Dice (Opt:1.50%) (Tol 1.5%-1.5%) (H>0.0% S>0.0%) [0.0%-98.3%] PFGE-XbaI N° cepa Origen PFGE-BlnI Fecha de Semana aislamiento epidemiológica 24/02/04 8/04 106/04 ctrol 1 Contacto 106/04 ctrol 2 Contacto 02/03/04 9/04 106/04 orig Contacto 12/02/04 6/04 Brote Familiar. Neuquén – Agosto/Septiembre 2008 E. coli O157:H7 stx2 / stx2c (stx2vh-a) / eae / ehxA XbaI-PFGE AREXHX01.0331 BlnI-PFGE AREXHA26.0083 Investigación del caso: Caso: Niña de 10 meses SUH (1ºM 25/08/08 y 2ºM 30/08/08) Diarrea Sanguinolenta (3ºM 08/09/08) Grupo familiar - 3 contactos asintomáticos: padre (1ºM 11/09/08), madre (1ºM 11/09/08) y tía (1ºM 11/09/08). Seguimiento de la excreción: Caso: niña de 10 meses Asintomática 27 días luego de la 1º M (4ºM 22/09/08) Grupo familiar - 1 contacto asintomático: madre 7 días luego de la 1º M (2ºM 18/09/08). 100 Dice (Opt:1.50%) (Tol 1.5%-1.5%) (H>0.0% S>0.0%) [0.0%-98.3%] PFGE-XbaI PFGE-BlnI Nº TM Origen Edad (a-m) Sexo 1 2008-08-25 HUS 0- 10 F 1 2ºM 2 2008-08-30 2008-09-11 HUS Contacto/padre 0- 10 29 F M 3 3 2ºM 2008-09-11 2008-09-18 24 24 F F 1* 3ºM 2008-09-08 Contacto/madre Contacto/madre BD 0- 10 F 1* 4ºM 2008-09-22 asintomática 0- 10 F 4 2008-09-11 Contacto/tía 20 F RELACION CLONAL DE CEPAS DE E. coli O145 PERTENECIENTES A UN BROTE FAMILIAR Caso SUH : Niña 20 meses criterios diagnósticos negativos Contacto hermana: 13 años Contacto padre: 38 años Contacto hermana: 15 años E. coli O145:NM Stx2, Int-, EHEC-Hly Contacto hermana: 4 meses Dice ( Opt :1.50%) (Tol 1.5% -1.5%) (H>0.0% S>0.0%) [0.0% -98.3%] PFGE -XbaI 100 PFGE -XbaI N°Cepa Patrón XbaI-PFGE Origen Procedencia 1104/06 AREXSX01.0006 Contacto/hermana Htal . Prov. Heller/Neuquén 1105/06 AREXSX01.0006 Contacto/hermana Htal . Prov. Heller/Neuquén 1106/06 AREXSX01.0006 Contacto/padre Htal . Prov. Heller/Neuquén SUH POR CONSUMO DE HAMBURGUESAS • • Caso: niña de 2 años atendida en el Hospital Garrahan el 26 de abril de 2002, con diarrea sanguinolenta que evoluciona a SUH Alimento sospechoso: hamburguesas caseras consumidas 48 horas antes del inicio de la diarrea • Se aisló del coprocultivo y del alimento: Escherichia coli O157:H7 eae/stx2+stx2vh-a/EHEC-hlyA, PT4 con idéntico patrón de XbaI-PFGE y BlnI-PFGE Rivas et al. EID 2003, 9: 1184-6 Comparación de patrones de PFGE de Argentina y USA XbaI pattern EXHX01.0047 BlnI pattern EXHA26.0015 ARG = pattern 1 CDC = pattern 2 Relación genética de cepas STEC O157 por XbaI-PFGE. Comparación de los resultados obtenidos por técnicas de subtipificación y datos referentes a las muestras (origen, lugar y fecha de toma de muestra) Genotipo stx XbaI Cluster Muestra PT Origen TM 1 I 841/01 stx 1+stx 2+stx 2vh-a 4 HP 05/08/01 1 I 842/01 stx 1+stx 2+stx 2vh-a 4 HP 17/08/01 1 I 843/01 stx 1+stx 2+stx 2vh-a 4 HP 17/08/01 1 I 844/01 stx 1+stx 2+stx 2vh-a 4 HP 17/08/01 1 I 845/01 stx 1+stx 2+stx 2vh-a 4 HP-C 17/08/01 4 I 511/02 stx 2+stx 2vh-a 4 HC 29/04/02 4 I 512/02 stx 2+stx 2vh-a 4 HC 30/04/02 5 NR 514/02 stx 2+stx 2vh-a 8 HC 29/04/02 stx 2vh-a 6 II 335/02 4-14 HC 25/04/02 7 II 335/02 D stx 2+stx 2vh-a 2 HC 25/04/02 8 II 325/02 stx 2+stx 2vh-a 2 HC 11/04/02 9 NR 470/02 stx 1+stx 2vh-a 14 HC 29/04/02 2 III 869/01 stx 2+stx 2vh-a 4-16 HC-C 27/08/01 2 III 872/01 stx 2+stx 2vh-a 4-16 HC 27/08/01 2 III 888/01 stx 2+stx 2vh-a 4-16 HP 27/08/01 3 III 334/02 stx 2+stx 2vh-a 4-16 HP 25/04/02 3 III 336/02 stx 2+stx 2vh-a 4-16 HC 25/04/02 stx 2+stx 2vh-a 3 III 458/02 rdnc-87 HC 29/04/02 3 III 870/01 stx 2+stx 2vh-a 4-16 HC-C 27/08/01 3 III 871/01 stx 2+stx 2vh-a 4-16 HP-C 27/08/01 HP: Hamburguesa de pollo HP-C: Hamburguesa de pollo-Cocida TM: Toma de Muestra Local A A B C D E F G H H I J K D SD D H L B B HC: Hamburguesa de carne HC-C: Hamburguesa de carne-Cocida SD: Sin Dato CONCLUSIONES La recuperación de cepas con idéntico patrón XbaI-PFGE, PT y genotipo stx de muestras obtenidas: En diferentes locales fuente única de contaminación En distintas fechas persistencia en la fuente de origen En muestras crudas y cocidas, y en el mismo local falla en el proceso de cocción o contaminación cruzada La recuperación de cepas con diferente patrón XbaI-PFGE, PT y genotipo stx de muestras obtenidas: En el mismo local diferentes cepas circulantes CONCLUSIONES STEC O157 y no-O157 son detectados en enfermedad humana, en el reservorio animal y en alimentos Es importante fortalecer la vigilancia del SUH e infecciones por STEC mediante: - Integracción de las diferentes áreas - Implementación de metodologías sensibles de diagnóstico tanto en laboratorios clínicos como de bromatología. - Implentación de PFGE en tiempo real - Consolidación de la base de datos Muchas Gracias!