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Interacciones Farmacológicas

Administración de fármacos en forma simultánea es
requerida:
1. Ciertas enfermedades
2. Paciente con más de una afección

Número de interacciones entre fármacos se ha
calculado cercana a los 64 millones, pocas de estas
con relevancia clínica
Población susceptible






Ancianos
Polimedicados
Factores genéticos
Enfermos con insuficiencias orgánicas: patologías hepáticas,
renales o cardíacas
Enfermos con alteración fisiológica importante:
desnutrición, deshidratación, hipotermia
Enfermos graves que no toleran un descenso en la dosis del
fármaco
Interacción Farmacológica


Modificación del efecto de un fármaco en magnitud
o en duración, debido a la administración previa o
simultánea de otra sustancia.
Sustancia que puede ser otro fármaco o también
una sustancia química como alimento, principio
activo de plantas medicinales, alcohol, tabaco,
drogas ilegales.
Tipos de interacción

Desfavorable: la actividad y/o toxicidad de un
fármaco se modifica por lo que se requiere un ajuste
de la dosis o intervención médica. Antagonismo

Favorable: La interacción entre dos fármacos es
deseada para potenciar el efecto de uno de los
fármacos. Sinergismo.
Efecto neto de la interacción


Aumento de la concentración plasmática del
fármaco lo que llevaría a incremento de su toxicidad
Disminución de la concentración plasmática lo que
produciría un menor efecto farmacológico
Participantes de la interacción


Fármaco Objeto es aquel que va a modificar sus
efectos
Fármaco Precipitante es el que modifica los
efectos del fármaco objeto
Clínicamente puede manifestarse la interacción
cuando se suministran un segundo fármacos o
cuando se retire uno de estos
Características de los fármacos objeto




Efectos potenciales intensos. Por ejemplo:
anticoagulantes orales, inmunosupresores
(ciclosporina)
Efectos graves indeseables dependientes de
la dosis
Margen terapéutico estrecho. Es decir,
poseen un margen muy estrecho entre
efectividad y toxicidad, por ejemplo
Ciclosporina
Curva dosis respuesta acentuada
Concentración plasmática
Un potencial fármaco objeto:
posee una curva dosis-respuesta acentuada
Fármaco
objeto
Fármaco no susceptible a interacción
dosis
Pequeños cambios en la dosis produce grandes cambios citoplasmáticos
Mecanismos de interacción
 Farmaceútica
 Farmacocinéticas
 Farmacodinámicas
Interacción farmacéutica

Es una incompatibilidad farmacotécnica, dada por
una interacción fisicoquímica.

Se presenta al mezclar dos fármacos previo a la
administración del paciente.

Por sus características químicas generalmente se
anula o disminuye la actividad de ambos fármacos.
Enterococos, Estafilococos,
Estreptococo viridians, Listeria
penicilina
La mezcla de aminoglucósidos con penicilina genera precipitados, porque se produce
un enlace covalente entre ambos reactantes. Administrar separadados
Las penicilinas afectan la estabilidad de los
aminoglucósidos in vitro
gentamicina
tobramicina
[penicilina] creciente
[aminoglucósido] estable
carbenicilina
ticarcilina
Sylvia Wallace y Lap-Yu Chan, 1985, Antimicrobial agents and chemotherapy
Interacción farmacocinética




Absorción: Alteraciones en la motilidad o en
el lumen del tubo digestivo.
Transporte y Distribución: Desplazamiento de
fármacos unidos a proteínas
Metabolización: Inhibición o Inducción
enzimática
Excreción: Alteración en la circulación
entero-hepática, reabsorción tubular y
secreción tubular
Interacción Farmacocinética: Absorción
↑ motilidad
Cisaprida
Metaclopromida
↓ motilidad
Anticolinérgicos
Opiáceos

-
-
Fármacos que dependen del
pH entérico
Formación de complejos no absorbibles
Solubilidad
Glicoproteína P
pH entérico

Fármacos que son bases o ácidos débiles son susceptibles al pH, lo
que modifica su absorción

Antiácidos disminuyen la absorción de fármacos:
tripanavir (25%) antiretroviral, inhibidor de proteasa del VIH
-

-
-
-
Ambiente alcalino aumenta la absorción en el caso de:
Cimetidina (bloqueador de receptores de histamina H2, compite con
histamina, disminuye úlceras)
Didanosina (análogo de inosina, inhibe síntesis ADN, terapia
antiviral)
En este caso se debe administrar previo a comidas
Antibiótico del grupo de las fluoroquinolonas, bactericida, bloquea
la replicación del DNA al unirse a la DNA girasa viral
Formación de complejos



Quelación: cationes bi o trivalentes (Ca+2,
Mg+2, Al+3, Bi+2) acomplejan a tetraciclinas o
a las fluorquinolonas reduciendo su actividad
antimicrobiana.
No administrar con lácteos
Carbón activado forma quelatos con aspirina
Formación de complejos


Unión a proteínas: sucralfato se une a
proteínas, contraindicado en nutriciones
parenterales en la misma sonda
Secuestro por resinas:
sulfametoxazol/tiroxina/
warfarina/ digoxina
Solubilidad


Ciertos fármacos disminuyen su absorción
ante grasas. Anticoagulantes orales en
conjunto con palta.
Efecto de la comida

Glicoproteína-P,
transportador
dependiente de energía (ATP)
presente en la membrana de
células de hígado, páncreas, riñón,
colon y yeyuno. Está implicado en
la resistencia de drogas. Disminuye
la biodisponibilidad del fármaco
¿qué sucede si dos fármacos son reconocidos por este trasportador?
• competencia
• droga de mayor afinidad y/o mayor concentración será
transportado por la PGP
• Esta interacción aumentaría la biodisponibilidad del
producto menos afín
Interacción por transporte y distribución: la unión a proteínas
plasmáticas afecta la rápidez de acción y de su eliminación
Interacción por transporte y distribución
Droga que no se une a
Proteínas plasmáticas
Droga que se une a
Proteínas plasmáticas
Interacción por transporte y distribución



Si se administran 2 fármacos con distinta
constante de afinidad a las proteínas
plasmáticas ¿cuál fármaco presenta un
efecto mayor?
Rapidez de acción
Duración de la acción (eliminación)
Competencia de fármacos por las
proteínas plasmáticas
1
Drug 2
El organismo tiene mecanismos para contrarrestar estas situaciones (por ejemplo
aumentando el aclaramiento plasmático), por lo que no suelen ser clínicamente relevantes.
No obstante, hay que tenerlas en cuenta si además encontramos asociado algún otro
problema, como que la vía de eliminación esté afectada. Enfermedad renal de base
Interacciones por la metabolización
Citocromo P450 es una hemoproteína que metaboliza
fármacos y sustancias endógenas como esteroides y
hormonas sexuales
Interacción por metabolización
Inhibidores
–Fármacos o sustancias que inhiben el
metabolismo de un sustrato de un
isoenzima del CYP450
–Proceso competitivo y reversible
–El tiempo para el inicio y final depende
de la vida media del inhibidor.
–Cuando desaparece el inhibidor el
metabolismo regresa a la situación basal
–Hay inhibidores potentes, moderados o
débiles
–No es necesario que un inhibidor sea
sustrato del isoenzima
Inductores
–Fármacos o sustancias que incrementan
la cantidad de enzima mediante el
incremento de la transcripción del gen de
la isoenzima, por lo que incrementa el
RNA mensajero y por lo tanto la
producción de proteina.
–Persiste varios días después de retirado el
fármaco inductor.
–Un fármaco puede inducir varios genes a
la vez. Ritonavir induce 3A4, 2D6 y la
glucuroniltransferasa.
Interacción farmacocinética: Excreción Renal
Reabsorción
tubular pasiva
Interacción farmacocinética:
Excreción renal

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


-
Los fármacos hidrosolubles, en su mayoría se excretan en forma
inalterada por el riñón
La mayoría de los fármacos que se eliminan por filtración
glomerular prácticamente no sufren interacción con otros
fármacos
Aquellos fármacos que se eliminan por el túbulo renal, ya sea
por secreción activa como por difusión pasiva generalmente
sufren interacción.
Fármacos de alta unión a proteínas poco % de excreción renal
mientras no sean metabolizados
Filtración dependerá del pH
Bases débiles: se excretan mejor en una orina más ácida
Ácidos débiles: se excretan mejor en una orina más alcalino
Interacción farmacocinética:
Excreción hepática

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
Este sistema de transporte es saturable si las
concentraciones plasmáticas del fármaco son
elevadas.
La excreción biliar se da sobretodo en fármacos de
peso molecular superior a 300 gr/mol y que presentan
tanto grupos polares como lipofílicos.
La glucuronidación del fármaco a nivel hepático
también facilita la excreción biliar.
En ocasiones el fármaco excretado por la bilis puede
ser reabsorbido a nivel intestinal (entrada en el circuito
entero-hepático) y retardar su excreción.
Interacciones Farmacodinámicas




Modificaciones en la respuesta del órgano efector, da origen a
fenómenos de:
- sinergia: efecto farmacológico combinado mayor entre los 2
fármacos que al estar presente solo 1
- antagonismo: Un fármaco inhibe la acción del otro
- potenciación: Un fármaco incrementa la acción del segundo
Las interacciones farmacodinámicas son las más importantes
junto con las metabólicas
La potenciación de efectos entre 2 fármacos es muy
preocupante en clínica
Antagonismo: de utilidad en terapéutica. Ej: flumazenil en
intoxicado por opiáceos

Esta interacción puede ser en:
- receptores farmacológicos
- procesos moleculares subsiguientes a la
activación de los receptores
- sistemas fisiológicos distintos que se
contraponen entre sí.
Interacción sobre receptores farmacológicos
Interacciones farmacodinámicas se
clasifican en:

Directas : Dos fármacos que actúan por el mismo
mecanismo pueden dar respuestas exageradas.
Ej: depresores del SNC (opiáceos+alcohol o
hipnóticos)

Indirectas: no tienen el mismo mecanismo pero las
consecuencias adversas son por la conjunción de
los efectos de fármacos.
Ej: furosemida + digoxina,
la hipokalemia puede precipitar intoxicación
digitálica

Sobre los mecanismos de transducción de la señal: es decir,
sobre los procesos moleculares que se ponen en marcha tras la
interacción del fármaco con el receptor.
Insulina y un b-bloqueante (antagonista de los receptores de las
catecolaminas)

Sobre sistemas fisiológicos antagónicos: Un ejemplo concreto
sería el uso concomitante de digoxina y furosemida. El primero
actúa sobre las fibras cardíacas, pero su efecto se ve aumentado si
hay poco K en el plasma. La furosemida es un diurético, que
disminuye la tensión arterial, pero que favorece la pérdida de K+.
Una hipopotasemia llevaría como consecuencia a una mayor
toxicidad de la digoxina.
D
K
F
droga
compuesto
endógeno
droga
Qué debemos conocer para evaluar la
seguridad del uso concomitante de fármacos:

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
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Cuantificar la magnitud de la interacción,
cinética y/o dinámicamente
Conocer la frecuencia de la interacción
Conocer la repercusión clínica de la
interacción
Conocer la gravedad de la interacción
Recomendaciones para reducir riesgo de
interacciones al administrar por vía intravenosa
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Evitar la administración de fármacos en la misma
perfusión a menos que se conozca con certeza la
ausencia de interacción
Observar inmediatamente después a la mezcla del
fármaco con la solución si se forma precipitado o
turbidez
Leer literatura para conocer posibles interacciones