Download Momento de la colecistectomía en la pancreatitis aguda biliar.

Rubén Gonzalo González.
Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo
(HUCA).
Índice.
Definición
 Etiología
 Fisiopatología
 Clasificación
 Diagnóstico etiológico y de gravedad.
 Tratamiento:
pancreatitis aguda biliar leve
pancreatitis aguda biliar grave
 Conclusiones

1. Definición
Inflamación aguda del páncreas (sobre un páncreas
previamente sano) con afectación variable de tejidos
peripancreáticos o de órganos distantes.
Opie en 1901 advirtió el enclavamiento de un cálculo en
la parte final del conducto biliopancreático de un
paciente fallecido de una pancreatitis grave.
2. Etiología
Litiasis biliar: (30-75%)
principal causa de pancreatitis en países desarrollados.
1% de los ingresos hospitalarios en nuestro pais
90% de las
pancreatitis
Idiopáticas: (20%)
agudas.
hasta dos tercios de ellas se creen debidas a microcristales.
Alcohol: (15-40%)
Otras: postoperatorias, post-CPRE, traumáticas,
metabólicas, infecciosas, hereditarias, medicamentosas y
miscelaneas.
3. Fisiopatología
Paso de cálculos de la vía biliar al duodeno, a través de la porción final
del conducto biliopancreático.
Teoría del reflujo biliar: “teoría del conducto común”. (cuestionada)
Obstruccíon del conducto pancreático inducido por el cálculo y la
hipertensión ductal. (aceptada)
Activación intrapancreática de enzimas digestivas y lesión acinar.
Activación y quimiotracción de neutrófilos que activa al tripsinógeno.
Digestión de tejidos pancreáticos y peripancreáticos (tripsina) y
activación de otras enzimas con liberación de sustancias vasoactivas.
4. Clasificación

Pancreatitis aguda leve (80-90%):
edema intersticial de la glándula.
recuperación de los pacientes entre 3-5 días.
4-6% mortalidad.

Pancreatitis aguda grave (10-20%):
fallo de órganos (shock, fallo respiratorio o renal).
complicaciones locales (necrosis, abscesos, pseudoquistes).
ALTA MORTALIDAD
5. Diagnóstico etiológico


Historia clínica y exploración física.
Laboratorio y rx torax:
amilasa (75%): simple, disponible, alta sensibilidad, baja
especificidad.
pancreatitis alcohólica, hipertrigliceridemia, IR...
lipasa: similar S y E. Igual disponibilidad y coste.
mayor sensibilidad en las pancreatitis no biliares
no se asocia con la gravedad del cuadro
lipasa/amilasa ratio >2: indicativo origen alcohólico (S91/E76%)
ALT >150 UI/L: VVP 95% para PA biliar. S 48%.
Otras enzimas aun no están validadas para el diagnostico de PA.
Diagnóstico etiológico.

1.
2.
3.
4.
Ecografía:
especialmente útil para diagnosticar colelitiasis y coledocolitiasis.
indicada en las primeras 24-48h del comienzo de los síntomas.
urgente: sospecha de cálculo impactado o sepsis biliar.
35% pacientes no se visualiza el páncreas (gas intestinal).

TC abdominal:
1.
<48h cuando el diagnóstico es dudoso.
>48h si hay criterios de gravedad o no mejora con tto conservador.
2.
Diagnóstico etiológico.

1.
2.
3.
4.
CRMN
Tiene buena correlación con el TC
Alta S y E para el diagnóstico de coledocolitiasis (S es baja en
cálculos <3mm)
No requiere contraste, ni radiación.
Se realizará cuando exista una probabilidad baja de
coledocolitiasis.

Eco-endoscopia
1.
S y E similares a las de la CPRE.
Pero es una técnica invasiva sin valor terapeútico.
2.
6. Valoración de la gravedad.

CRITERIOS DE RANSON (1974)
PANCREATITIS AGUDA BILIAR
Admisión o diagnóstico



Durante las primeras 48h
Edad > 70 años
Caída del Hto > 10%
Leucocitos > 18.000 / mm3
↑ BUN > 2mg/dl
Glucemia > 220 mg/dl
Calcio sérico < 8 mg/dl
LDH > 400 UI
Déficit de base > -5 mmol/L
GOT > 250 UI
Déficit estimado de fluidos > 4L
≥ 3 criterios: GRAVE.
Necesita >48h para ofrecer su mayor S (70%) y E (76%).
Excluyen enfermedad grave (VPN 90%)
6. Valoración de la gravedad.

APACHE II (1990)

APACHE II ≥ 8: GRAVE. (S 82%; E 86%)

12 variables fisiológicas + edad + salud previa.

Índice más fiable en las primeras 48h, con mayor ventaja de poder
utilizarse en las primeras horas (VPP en admisión 75%)

Permite cuantificar la gravedad del proceso en todo momento.

Complejo y laborioso.
6. Valoración de la gravedad.

ESCALA DE BALTHAZAR Y RANSON.
(TC CON CONTRASTE V.O O I.V)
PTOS


% necrosis
PTO
S
Páncreas normal
0
no
0
Engrosamiento focal/difuso
1
< 30%
2
Inflamación
páncreas/peripanc.
2
30-50%
4
1 colección intraabdominal
3
> 50%
6
2 o mas colecciones y gas
4
≥ 3 ptos: GRAVE
7-10 ptos: 92% morbilidad y 17% de mortalidad.
6. Valoración de la gravedad.








Signos clínicos.
Obesidad.
Derrame pleural.
Marcadores:
Hematocrito.
PCR: S(83-100%) y VPP(37-77%)
barato y disponible.
necesita más de 48h para su medición (>150 mg/dL).
TPA en orina: mayor exactitud que otros en < 24h.
futuro.
Otros
7. Tratamiento.

Dieta absoluta.

Hidratación i.v. + monitorización.

Analgesia (AINES y/o meperidina).

SNG?, Nutrición Enteral?, antibiótico?.

¿el momento de la colecistectomía?
7. Tratamiento.
¿Cómo realizar la gestión clínica de un proceso tan
frecuente y que recidiva con alta probabilidad, si
no se trata su causa quirúrgicamente?

Depende:
1.
Gravedad del proceso.
Sospecha de coledocolitiasis.
2.
7. Tratamiento.

El momento apropiado para la realización de la
colecistectomía en estos pacientes, desde la llegada de la
laparoscopia/ endoscopia es controvertido.

Hay 2 enfoques que influyen en el momento de la cirugía:
colecistectomía 48-72h: menor tasas de recurrencia (30-63%).
menor morbilidad.
menor días de ingreso en el hospital.
menor coste económico.
colecistectomía 6-8 semas: menor inflamación aguda.
menor tasas de conversión.
7. Tratamiento.
Pancreatitis aguda biliar leve.
Rajeev Sinha. Early laparoscopic cholecystectomy in acute biliary pancreatitis: the optimal
choice? HPB 2008;10:332-335
171 pacientes PAB.
81 pac: colecistecomía (24h-7dias)
90 pac: colecistectomía (6-8 semanas)
No hubo diferencias significativas entre ambos grupos en ningún parametro
excepto en la dificultad de disección.

1.
2.
En contra de la idea tradicional:
las adherencias del epiplon eran más fáciles de liberar.
el edema del colédoco y cístico que persiste durante 7 días hace
la disección más fácil. Después, el edema es reemplazado por
adherencias densas y fibrosas.
7. Tratamiento.

Pancreatitis aguda biliar leve.
Birger S. cholecystectomy and sphincterotomy in patients with mild acute biliary pancreatitis in
Sweden 1988-2033: a nationwide register study. BMC gastroenterol 2009.
Conclusiones:
8419
pacientes PAB leve.
• Colecistectomía durante el primer ingreso es beneficiosa para el
Grupo 1: colecistecomía
<48-72h
(9,9%)
Grupo
2: colecistectomía
paciente y para
el sistema
de salud (una sola
estancia
hospitalaria)< 30 d. (9,6%)
edad 47
edad 52
ingreso
7d diferencias estadísticas en cuanto a mortalidad.
ingreso 4 d
• No hubo
reingreso 4,9%
reingreso 98%
colecistect
1ºa: mayores
100% o con riesgo quirúrgico la colecistectomía
colecistect 1ºa:+100%
• En pacientes
CIO
es preferible a la ES como el tratamiento definitivo de la PAB leve.
Grupo 3: ES pero no colecistectomía <30 d.
Grupo 4: no ES ni colecistecomía <30d.
(11,6%) • 56% pacientes con PAB leve se operaron
(68,9%)
en un año. Puede haber
edad
70
edad 66ª
influenciado
en el momento de la cirugía la disponibilidad
de quirófanos.
ingreso 6d
ingreso 5d
reingreso 62,5%
reingreso 76,3%
colecistect 1ºa: 30,7%
colecistect 1ºa: 47,7%
7. Tratamiento
Pancreatitis aguda biliar leve.
Armen A. Early cholecystectomy safely decreases hospital stay in patients with mild gallstone
pancreatitis. Ann Surg 2010;251:615-619.
50 pacientes con PAB leve. (estudio randomizado)
25 pac: colecistectomía cuando cedió la clínica y
25 pacientes: colecistectomía <48h del ingreso
se normalizo la analítica
Estancia 5.8 días.
Estancia 3.5 dias.(p=0.0016)
No diferencias significativas en tasas de reconversión, complicaciones ni CPRE postoperatorias.


Colecistectomía laparoscópica puede realizarse sin peligro <48h
disminuyendo la estancia hospitalaria.
El tratamiento de elección para la pancreatitis aguda biliar leve
sin sospecha de colangitis.
7. Tratamiento.

Pancreatitis aguda biliar leve.
Calcularon
el coste de
153 colecistectomías
Monkhouse S.J.W. two-week target
for laparoscopic
cholecystectomy
following gallstone pancreatitis is
laparoscopicas.
achievable and cost neutral. British Journal of Surgery 2009;96:751-755
153 pacientes con PAB (40 PAB grave; 113 PAB leve)
Crearon una lista quirúrgica: 3 colecistectomías cada 15d.
132 pac: no tuvieron ningún reingreso
21 pac: pancreatitis recurrente o enf. Biliar (40 reingresos)
En
2
años
se
realizaron
las 153
5 pac teniían alt. PFH.
8 pac tenían
alt.colecistectomías.
PFH.
(p<0.001)
5.9 días de ingreso de media.
Coste teórico para coste
desarrollar
un servicio
laparoscopico
adicional:
172.170
₤.
especifico para PA: 170.391₤

La alt PFH tiene VPP 62% para recurrencia de pancreatitis.
(estos pac deben ser priorizados para la cirugía durante el ingreso)

Disminuye el coste y previene la mayoría de los reingresos.
7. Tratamiento.
Pancreatitis aguda biliar grave.

En estos pacientes hay un consenso por parte de todos
los cirujanos

La colecistectomía se realizará de forma diferida a las
6-8 semanas por el alto riesgo de complicaciones.
7. Conclusiones.

Colecistectomía laparoscopia debe realizarse en todos los
pacientes con PAB leve durante el ingreso por el riesgo de
recurrencia en las semanas siguientes. (30-40%).

CIO durante la colecistectomía laparoscopica + esfinterotomía
endoscópica postoperatoria es más eficiente que la CPRE
preoperatoria rutinaria + colecistectomía.

En las PAB graves no hay duda en el momento de la intervención.

CPRE debe realizarse:
PAB leve + ictericia obstructiva/colangitis aguda (<72h)
PAB graves debe realizarse CPRE + ES en pacientes con
colangitis aguda y alta sospecha de obstrucción biliar aunque no
se visualicen los cálculos en el coledoco.
7. Tratamiento.
PANCREATITIS AGUDA BILIAR
LEVE
OBSTRUCCIÓN
CALCULOS
CPRE + ES
+
COLECIST.
GRAVE
NO
OBSTRUCCION
CALCULOS
COLELITIAIS
O MICROLIT.
OBSTRUCCION
CALCULOS
CPRE + ES
NO
OBSTRUCCION
CALCULOS
COLECIST.
COLECIST.
COLECIST. +
CIO
CPRE POST/
EXPLORACIO
N VB
DURANTE EL PRIMER INGRESO
6-8 SEMANAS
Muchas Gracias