Download FISIOLOGIA CARDIOVASCULAR Y CICLO CARDIACO

EFECTOS INMUNOLOGICOS
DE LA ANESTESIA
RUBEN DARIO CAMARGO M.
RESIDENTE 1º AÑO
ANESTESIOLOGIA Y REANIMACION
IMPORTANCIA CLINICA
 Un numero cada vez mayor de ptes
inmunosuprimidos requieren anestesia y
manejo en UCI
 Cáncer
 Infecciones prolongadas y sepsis
 Investigaciones sobre efecto de eventos
estresantes sobre la función inmune
demuestran alteraciones en vivo
 Relación SNC  eje Hipotálamo – Hipófisis –
adrenal
 Inmunomodulacion al reducir la rta al stress
 Anestesia regional suprime rta metabólica y
hormonal al stress al bloquear las aferencias (AL)
 Reducción en niveles de epinefrina, norepinefrina
y cortisol
 En contraste, opioides EV o epidurales tienen
mínimo efecto en la reducción del efecto por estrés
 Anestésicos EV in vitro: Supresión de acción
neutrofilica, función monocitica y producción
de radicales libres
 Ketamina: Efecto mediado por receptores no
específicos
 Propofol: Reducción del Ca intracelular
 Etomidato y TPS: Modificación del intercambio
de aminoácidos intracelularmente
 Dexmedetomidina in vitro no ha demostrado
influencia en quimiotaxis, fagocitosis y función
neutrofilica
 Opioides: Inhiben función de células NK y
función neutrofilica
 Estudios in vitro sugieren efecto antiinflamatorio
de anestésicos EV, inhalatorios y locales en
lesiones de isquemia/reperfusion
 Conclusión
 Anestésicos inhalados (por aumento en expresión
genética de macrófagos) pueden amplificar la
inflamación mas que el propofol
 Anestésicos inhalados obstaculizan la actividad
bactericida de macrófagos alveolares mas
efectivamente que propofol
 Propofol podría recomendarse para sedacion en
enfermedades inflamatorias para evitar la
amplificación de respuestas proinflamatorias, sin
olvidar la disfunción neutrofilica
 ANESTESICOS EN UCI
 Propofol y midazolam son frecuentemente usados
en las UCIs para sedacion
 Se ha demostrado in vitro inhibición de la función
inmune
 Predisposición a desarrollo o empeoramiento de
infecciones con la sedacion prolongada
 Mayor efecto antiinflamatorio del midazolam
respecto a propofol tras 48 horas de sedacion
 Efecto independiente de GA y LEA en la función
inmune sin trauma quirúrgico
 TPS – Isorane / Lidocaina / control
 Mediciones
 Respuesta de anticuerpos
 Función neutrofilica y mononuclear
 Citotoxicidad por células NK
 Fagocitosis neutrofilica
 Conclusiones
 Los resultados sugieren que la exposición a la
anestesia sola no afecta de manera significativa la
respuesta inmune humana.
 Controversias
Falta de opioides en el estudio?
Tiempo de duración de la anestesia?
 Comparación de 3 técnicas analgésicas POP
 Régimen intermitente de opioides
 Analgesia controlada por el pte (PCA) (opioide)
 Analgesia epidural controlada por pte (PCEA) – AL + opioid
 Opioides suprimen el sistema inmune, dejándolos
mas susceptible a infecciones
 Opioides modulan mecanismos de defensa del
huésped y pueden incrementar o atenuar las
metástasis tumorales
 La cirugía y anestesia inducen depresión
inmunitaria
 Modificación de las rtas del proceso inflamatorio
con las técnicas anestésicas : inmunomodulacion
anestésica
 Interferencia en la transducción, conducción y
transmisión nociceptiva
 INTERFERENCIA EN LA TRANSDUCCION
 Disminuir la detección del estimulo nocivo y rta primaria
locorregional
 AINES
 Antihistamínicos – Bloq H1
 Antidepresivos – (5-H3P)
 Bloqueo de canales iónicos (Na – K – Ca)
• A. locales
• Anticonvulsivantes
• Antihipertensivos
 Glucocorticoides
 Normotermia
 INTERFERENCIA
TRANSMISION
EN
LA
CONDUCCION
Bloqueos de nervio periférico o Neuroaxiales
 A. locales
 Opioides
 Ketamina
 Clonidina – Dexmedetomidina
 Glucocorticoides
Y
 RESPUESTA INMUNE GENERAL POR TRAUMA
SEVERO
 Técnicas locoregionales no serian suficientes
 Combinación de estas con GA
 Prevención de linfopenia y granulocitosis POP
 VM aumenta presión intratoracica y reduce flujo
linfático de conducto toráxico
 Conclusión: ANESTESIA Y ANALGESIA MULTIMODAL
 Se cree que los anestésicos modulan la respuesta
inmune después de la lesión por efectos
antiinflamatorios y antioxidantes.
 Reducción en producción de citokinas, expresión de
oxido nítrico, inhibición de la función de neutrofilos.
 Modulan además la respuesta al estrés generada
por el trauma
CELULAS INMUNITARIAS
Natural Killers
 Eliminan células tumorales, pero también nocivas en
sepsis
 Anestésicos inhalados disminuyen y suprimen la
cittoxicidad de las células NK
Macrófagos
 Mas importantes en la modulación de la inflamación y
función inmune por la producción de PGs – ppalmente
PGE2
Macrófagos
 Anestésicos EV (propofol) suprimen la actividad de la COX
de macrófagos, disminuyendo producción de PGE2
 Anestésicos
inhalados
(sevofluorane,
desfluorane)
disminuyen los macrófagos alveolares
 Anestésicos inhalatorios al parecer reducen la lesión por
isquemia – reperfusion en diferentes órganos
Linfocitos
 Anestésicos inhiben la proliferación de linfocitos y suprimen
la liberación de citokinas de mononucleares sanguíneos
Neutrofilos
 El incremento en la secreción de citokinas proinflamatorias
es fundamental en la iniciación y perpetuación de la lesión
tisular
 Anestésicos modulan o inhiben reclutamiento de neutrofilos
y otras células inmunes
Propofol
 Disminuye producción de citokinas (FNT alfa, IL-1 y IL-6)
 Altera la expresión de oxido nítrico e inhibe la función de
neutrofilos y macrófagos
 Efecto antioxidante
 Receptores GABA a están presentes en células
inmunes (monocitos) con propiedades similares a
los receptores GABA a en SNC
 Propofol y tiopental, que pueden actuar vía
receptores GABA a, alteran la función de
monocitos
 Receptores GABA a en monocitos son insensibles
al diazepam
 PROPOFOL
 Reacciones anafilactoides en baja frecuencia,
relacionado con historia previa de alergias a otras
sustancias
 Disminuye la quimiotaxis de PMN
 Inhibe fagocitosis y muerte de S. Aureus y E. Coli
 ANESTESICOS LOCALES
 Efecto antiinflamatorio local (por infiltración) y al
bloquear transmisión de estimulo estresante
 OPIOIDES
 Morfina, meperidina, codeína: inducen activación de
mastocitos con liberación de histamina
 Modulación de actividad inmune celular
 Supresión de actividad de células NK, proliferación de
células T y B y producción de interferón gamma
 RNM
 Estimulan liberación de histamina
 Composición de 2 amonios cuaternarios los hacen
mas propensos a anafilaxia
REACCIONES ALERGICAS
 Rta
inmunológica
exagerada a un
estimulo antigénico
en
alguien
previamente
sensibilizado
 Dependiendo
del
antigeno y de los
componentes
del
sistema
inmune
involucrados
se
dividen normalmente
en 4 tipos
REACCION TIPO I (INMEDIATA)
REACCION ANAFILACTICA ANAFILACTOIDE
 Forma severa de reacción tipo I
 Mediadores mas importantes:
Histamina
Leucotrienos
Factor activador plaquetario (Hageman)
Bradicininas
 Manifestaciones CV y cutáneas mas
comunes que broncoespasmo en anestesia
 1:3500 a 1:13000
REACCION ANAFILACTICA ANAFILACTOIDE
REACCIONES ALERGICAS DE
ANESTESICOS
 Mas comunes anafilactoides
 FR: mujeres, historia de atopia, alergias
previas, exposición previa a anestésicos
 RNM: incidencia de 1:6500
Rocuronio
Succinilcolina
Atracurio
 Hipnóticos: incidencia 1:30000 (TPS) y
1:60000 (propofol)
REACCIONES ALERGICAS DE
ANESTESICOS
 Opioides: Mas liberación de histamina que
reacción alérgica per se
 AL
Tipo Ester mediados por IgE - PABA
Tipo Amida: muy raras, ppalmente relacionadas al
preservativo (parabeno o metilparabeno)
 No hay reportes
anestésicos volátiles
de
anafilaxia
con
HEPATITIS IDIOSINCRATICA POR
ANESTESICOS INHALADOS
ANESTESIA E INMUNOCOMPETENCIA
 La depresión del sistema inmune inducida
por la anestesia puede aumentar el riesgo
de infección o aumentar la severidad de las
ya presentes
 Puede ser clínicamente mas relevante la
relación entre trauma quirúrgico, liberación
de catecolaminas y cortisol (inhiben
fagocitosis) y el riesgo de infecciones
 Profundidad anestésica?