Download Monografias : Diabetes Mellitus Su manejo integral

Dr. Juan Carlos Medina Perdomo
Especialista de 1er Grado en Medicina Familiar
Profesor Asistente de Medicina Familiar
Facultad de Medicina Dr. Salvador Allende
Ciudad Habana – Cuba
[email protected]
Trabajo publicado en www.ilustrados.com
La mayor Comunidad de difusión del conocimiento
Diabetes Mellitus
Es un grupo de trastornos metabólicos de carácter crónico caracterizados
por un elemento común, la Hiperglicemia, que contribuye al desarrollo de
complicaciones macrovasculares, microvasculares y neuropaticas, lo que la
sitúa como una de las principales causas de morbi-mortalidad de las ciudades
desarrolladas o en vías de desarrollo.
Afecta a gran numero de personas con un aumento progresivo de la prevalencia
de la Diabetes Mellitus tipo 1 y explosivo de la Diabetes Mellitus tipo 2, esta
ultima la relaciona la OMS con el crecimiento y el envejecimiento de la
población.
La Diabetes Mellitus (DM) representa un importante problema de salud en el
mundo y alrededor de 100 000 000 de personas la padecen; alcanza
dimensiones epidémicas, especialmente en diversos países en desarrollo y de
reciente industrialización.
CLASIFICACION ETIOLOGICA DE LA DIABETES MELLITUS
I – Diabetes Mellitus Tipo 1
a) Inmunomediada
b) Idiopatica
II – Diabetes Mellitus Tipo 2
III – Otros Tipos Especificos
a) Defectos genéticos en la función de las células B
b) Defectos genéticos de la acción de la Insulina
c) Enfermedades del Páncreas Exocrino
d) Endocrinopatias
e) Inducido por Tóxicos o agentes químicos
f) Infecciones
g) Formas no comunes de diabetes inmunomediatas
h) Otros síntomas genéticos asociados con D.M
CLASIFICACION ETIOLOGICA DE LA DIABETES MELLITUS…..
IV- Diabetes Mellitus Gestacional
Debemos aclarar que: Se mantiene la entidad de TGA y se
agrega un estadio intermedio análogo de ayunas, que se
denomina glucemia de ayunas alterada ( GAA ).
Se basa en que la enfermedad puede estar presente pero
su evolución no haber alcanzado un grado suficiente
como para exteriorizar Hiperglicemia, el mismo proceso
puede provocar tolerancia a la glucosa o glicemias de
ayuna alterada, sin cumplir con los criterios para el
diagnostico de diabetes
MANIFESTACIONES CLINICAS MAS FRECUENTES
 Poliuria
 Polidipsia
 Polifagia
 Astenia
 Perdida de Peso
 Infecciones dermatológicas a repetición
 Infecciones Genitales
 Prurito
 Parestesias en Miembros Inferiores y Superiores
 Nauseas
 Vómitos
FACTORES DE RIESGO E INDICES DE SOSPECHA
 Antecedentes previos de glucemia ó hiperglicemia transitoria
 Familiares de 1er grado con diabetes( gemelo idéntico) padre,
hermano, hijos.
 Obeso ( especialmente con mas del 30% de sobrepeso)
 Madre con macro fetos ( mas de 4.2Kg)
 Personas con HLA Dr 3 y/o Dr 4 y/o anticuerpos anticélulas beta
y/o anticuerpos antinsulina
 Personas con respuesta demorada de insulina inducida por glucosa
 Muertes perinatales inexplicables, hijos con Malformaciones Cong.
y prematuridad
 Aterosclerosis prematura ( menor de 40 años )
 Hiperlipidemia
 Hiperglicemia
 Hipoglucemia pospandrial tardía
DIAGNÓSTICO
Valores diagnósticos de glicemia mediante la P.T.G
Sangre Total
Plasma
m mol /l
mg/ dl
Venosa
AYUNAS
más de 6.7
(120)
A LAS 2
HORAS
más de 10.0
(180)
Capilar
Venosa
Capilar
más de 6.7
(120)
más de 7.8
(140)
más de 7.8
(140)
más 11.1
(200)
más de 11.1
(200)
más de 12.2
(220)
TOLERANCIA A LA GLUCOSA ALTERADA
Sangre Total
Plasma
m mol /l
mg/ dl
Venosa
Capilar
Venosa
Capilar
AYUNAS
más de 6.7
(120)
más de 6.7
(120)
más de 7.8
(140)
más de 7.8
(140)
A LAS 2
HORAS
De 6.7 a 10.0
7.8 a 11.1
140 - 200
7.8 a 11.1
(140 - 200)
8.9 a 12.2
160 - 220
120 - 180
VALORES DE GLICEMIA EN AYUNAS DUDOSOS
PARA DIAGNOSTICAR DIABETES
Sangre Total
Plasma
m mol /l
mg/ dl
Venosa
AYUNAS
4.4 a 6.7
( 80 – 120 )
Capilar
4.4 a 6.7
( 80 – 120 )
Venosa
Capilar
5.5 a 7.8
( 100 – 140 )
5,5 a 7,8
( 100 – 140 )
TRATAMIENTO
PRINCIPALES HIPLOGLICEMIANTES Y SUS UTILIDADES
 ORALES
* Sulfonilureas
* Biguanidas
* Inhibidores de las alfa- glucosidasas
* Meglitinidas
Sulfonilureas








Clorpropamida ( Diabenese ) *
Tolbutamida ( Rastinon ) 2 – 3
Glibenclamida ( Daonil , Euglucon 5 ) 1
Gliacida ( Diamicron ) 2
Glipizida ( Minodiab, Glibenese ) 2 – 3
Gliquidona ( Glurenol ) 4
Glipentida ( Staticum )
Glimepirida ( Amaryl, Roname )
LEYENDA
*
1
2
3
4
No recomendable por sus importantes efectos secundarios
Es la mas potente , pero también la de vida media mas larga
Recomendable en ancianos mayores de 65 años
Recomendable en Insuficiencia Hepática Leve
Recomendable en Insuficiencia Renal Leve
Biguanidas
 Buformina ( Silubin Retard )
 Metformina ( Diaben 850 ) *
* Dada su capacidad para reducir la Glucemia sin producir incremento
de peso y su acción beneficiosa sobre los lípidos plasmáticos, la
metformina es el fármaco de elección en pacientes obesos o dislipidemicos con DM tipo 2, mientras no existan contraindicaciones
Inhibidores de las alfa- glucosidasas
 Actúan inhibiendo las alfa-glucosidasas intestinales
(maltasas, sacarasas, dextrinasas, glucoamilasas) presentes
en las vellosidades intestinales. Su utilidad clínica es la
corrección de hiperglucemias posprandiales. Se pueden utilizar
solas o en combinación con insulinas o sulfonilureas
 Acarbosa ( Glucobay, Glumida )
 Miglitol ( Diastabol, Plumarol )
Meglitinidas
 Es un fármaco indicado en el paciente con DM tipo 2 no obeso,
tiene acción mas rápida y mas corta que las sulfonilureas, por lo
que puede tener especial interés cuando se quieren corregir las
glucemias posprandiales.
 Repaglinida ( Novonorm)
ELECCION DEL PREPARADO
La elección del preparado esta determinada por la edad del paciente, su
función renal y hepática, en general se recomienda :
 En Ancianos : Sulfonilureas de vida media corta y potencia moderada
( tolbutamida, glipicida y gliacida o bien la repaglinida )
 En Insuficiencia Renal : En casos leves puede usarse la gliquidona y la
repaglinida
 En Insuficiencia Hepática : En casos leves puede utilizarse la tolbutamida
y la glipicida
 En pacientes Obesos : Comenzar con metformina ( si no tiene I. Renal )
ELECCION DEL PREPARADO……
Los inhibidores de las glucosidasas son útiles en la
correccion de hiperglucemias posprandiales cuando las
glucemias preprandiales son normales. Son también de
utilidad las meglitinidas ( repaglinidas ).
 PARENTERALES
Insulinas
Según su procedencia
• Buey ( en desuso )
• Cerdo
• Humana ( procede de la
alteración en la estructura
del ADN de una bacteria
común como la E. Coli
Según su tiempo de Acción
• Insulinas Rápidas : Lys- Pro ( Humalog- R )
Ultrarrápida
Insulina Simple, Rapida
ó Regular ( U-40 y U-100)
 Insulinas Retardadas : NPH
Lentas
Ultralentas
CRITERIOS DE CONTROL
BIEN CONTROLADOS
DESCONTROL LIGERO
DESCONTROL GRAVE
• No síntomas de
• Libre de síntomas de
• Contempla el resto de los
Hiperglicemia, puede
aparecer hipoglucemia
• Glicemia en ayunas y / o
posprandial menor que
140mg/dl en plasma venoso
• Glucosuria de 24 h menor
que el 5% de los
carbohidratos ingeridos en
el día, 80% glucosurias
parciales negativas
• Colesterol sanguíneo
menor de 240 mg/dl ( 6.2
mm/l )
Hiperglicemia
• Glicemia en ayunas y / o
posprandial menor que 200
mg/dl en plasma venoso
• Glucosuria de 24 h menor
que el 10 % de los
carbohidratos ingeridos en el
día, 60 % glucosurias
parciales negativas
• Colesterol sanguíneo menor
de 240 mg/dl ( 6.2 mm/l )
casos
PREVENCION DE LAS COMPLICACIONES
 Estricto control metabólico
 Eliminación de Factores de Riesgos
 Practica Sistemática de Ejercicios Físicos
 Visitas periódicas al médico
PREVENCION DE LAS COMPLICACIONES
Medidas Generales
 Mantener al paciente en estricto control metabólico ( glicemia plasmática menor
de 140 mg / dl en ayunas y postprandial
 Control de la Obesidad y los lípidos sanguíneos, mediante adecuada dieta que
permita mantener el peso ideal, dieta rica en fibras dietéticas.
 Control de la Tensión Arterial por debajo de 140/90
 Eliminar el habito de fumar
 Practica sistemática de ejercicios físicos
 Aseo personal y cepillado corriente de los dientes, así como el cuidado de los
pies
Medidas específicas
Nefropatia Diabética
 Informar al paciente de este peligro, especialmente en diabéticos de debut
temprano y de mas de 10 años de evolución
 Recomendar ingesta adecuada de líquidos y no retener la micción por más
de 3 horas
 Evitar dietas hiperproteicas y el uso de drogas nefrotóxicas ( kanamicina,
ciclosporinas )
 Evitar instrumentación uretral innecesaria
 Tratamiento adecuado de cualquier sepsis del TUS y no usar inyecciones de
contraste radiográficas, sobre todo si la creatinina es mayor de 3 mg/dl
Pie Diabético
 Informar a los pacientes especialmente a aquellos mayores de 40 años , con
malos hábitos higiénicos, con más de 10 años de evolución de su DM, obesos
fumadores, hipertensos y sedentarios
 Detectar aquellos pacientes con deformidades podálicas
 Puntos de mayor presión en dedos o pies, que se manifiestan por eritemas o
hiperqueratosis ya sean circunscritas o difusas, únicas o múltiples
 Unicomicosis, crecimiento anormal de las uñas, epidermofitosis o cualquier
otra puerta de entrada de agentes químicos, físicos o biológicos
 Disminución o ausencia de pulso, piel seca, trastornos del trofismo, abolición
de la sensibilidad, calcificaciones arteriales, osteoporosis, fracturas patológicas
Retinopatía Diabética
 Especial atención a diabéticos de debut temprano y con mas de 10 años
de evolución.
 Realizar Fondo de Ojo anual
 Si hay retinopatía proliferante con edema macular cada 4 – 6 meses FO
 Velar por la asistencia periódica a consulta de oftalmología
 Recordar que el control de la Tensión Arterial, el hábito de fumar, y una
glicemia plasmática menor de 140 mg/dl son indispensables en estos casos
 Si hay hemorragias o revascularización se deben evitar las hipoglucemias
Neuropatía Diabética
 Es la complicación mas frecuente de la DM., estimándose que alrededor
del 40% de los diabéticos presentan algún tipo de alteración neuropatía
en el momento del diagnostico
 Su prevalencia aumenta con el tiempo de evolución de la Diabetes y con la edad
 La extensión y severidad de la NPD se relaciona directamente con el grado y
duración de la Hiperglicemia
 El diagnostico se basa en la anamnesis y la exploración física
FORMAS CLINICAS DE PRESENTACION
 Polineuritis Diabética : Es la mas común, se presenta bilateral, simétrica, distal,
de predomino sensorial
 Mononeuritis Diabética: Con toma de pares craneales, una radiculopatia
dolorosa, mononeuritis periférica y una amiotrofia diabética
 Neuropatía Diabética Autónoma: Aparece en diabéticos de larga fecha,
afectación gastrointestinal con atonia, retraso en la evacuación, diarreas
posprandiales y nocturnas, alternando con periodos de constipación, en recto y ano
incontinencia fecal. La sintomatología genitourinaria se caracteriza por vejiga
neurogena ( perdida de la sensación vesical, atonia, incontinencia por rebosamiento,
etc). Los signos de afectación cardiovascular son taquicardia de reposo, arritmia
sinusal, ausencia del dolor ante el IMA. También se presentan alteraciones pupilares
de la secreción sudoral y una hipotensión ortostatica.
Infecciones
 Informar al paciente que las infecciones son mas frecuentes en los diabéticos
y el descontrol metabólico altera las respuestas inmunológicas normales ante
las infecciones y a su vez estas deterioran el control glicemico de tal forma que
son una de las causas mas frecuentes de cetoacidosis
 Proteger la piel de rasguños, pinchazos, heridas, quemaduras y golpes
 Auto examen diario de piel y mucosas, para detectar infecciones incipientes
 Estimular la practica del aseo corporal diario y el cepillado de dientes 4 v/ dia
Cetoacidosis
 Informar al paciente que esta complicación puede aparecer por obviar el
tratamiento con hipoglicemiantes orales e insulina.
 Aparición de factores precipitantes como infecciones, enfermedades intercurrentes
o estrés emocional
 La no realización diaria de glucosuria y por lo tanto desconocer la necesidad de
consultar al medico y/o aumentar la dosis de insulina
 Desconocimiento del paciente de los síntomas de descontrol metabólico severo
Acidosis Láctica
 Tratamiento precoz para mantener control metabólico durante enfermedades
intercurrentes ( hemorragias, insuficiencia cardiaca, hepática o renal, sepsis )
 Evitar el uso de biguanidas asociadas al etanol, barbitúricos, bloqueadores
adrenergicos, clorpromacina o antihistamínicos.
 Cuando se sospecha debe ser remitido a los servicios de urgencia
Coma Hiperosmolar
 Mantener control metabólico estricto
 Evitar el empleo indiscrimado de diuréticos y en pacientes mayores de 60 años
la no exposición prolongada al calor ( insolación )
Hipoglicemia
 Informar al paciente sobre síntomas y signos especialmente en insulinodependientes
 Evitar acciones físicas adicionales a la practica de ejercicios habituales sin haber
ingerido alimentos previamente
 Llevar tarjeta que lo identifique donde se aclare que en caso de perdida del conocimto
se le administre azúcares
 Llevar consigo algún carbohidratos de absorción rápida ( caramelos, galletas )
REHABILITACION
Están en concordancia con las complicaciones
dirigidas a la rehabilitación de cada una de
ellas y a su incorporación a las asociaciones
especificas como ANCI, ANSOC, ACRIFLIM.
Bibliografía
 Temas de M.G.I ( Vol. II ) págs 852 – 862
 Pág. Web www .google. com.cu
* Enciclopedia médica en español ( Medline Plus )
pag act. 19/01/05
* Sociedad Andaluza de Medicina Familiar y Comunitaria
 Diabetes Care 1998: 21, 1414 - 1431