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Dra. R.Rosell juny 2012 SISTEMA VESTIBULAR • Equilibrio (postura corporal) • Mantiene estable campo visual ESTRUCTURA GENERAL • 1.- Aferencias sensitivas: » Vestibulares » Visuales » Proprioceptivas • 2.- Centro de integración y elaboración de respuestas. • 3.- Eferencias (respuestas motoras): contracción de mm.antigravitatoria y oculomotora VÍA VESTIBULAR • • • • 1.- Receptor periférico (conductos semicirculares, utrículo, sáculo) 2.- Ganglio de Scarpa (1ª neurona) en el fondo del CAI 3.- Nervio Vestibular (VIII par craneal) 4.- Núcleos Vestibulares primarios (suelo del IV ventrículo) CONEXIONES *Vía Vestíbulo-espinal (postura corporal) *Vía Vestíbulo-oculomotora (campo visual) *Cerebelo (modulador-integrador) ORGANIZACIÓN BILATERAL COORDINADA: estímulos a musculatura agonista homolateral e inhibición a musculatura antagonista contralateral. EQUILIBRIO entre ambos laberintos CONCEPTO • La alteración de una cualquiera de las aferencias (vestibulares, visuales o propioceptivas), al entrar en discordancia con las restantes, altera el equilibrio del sistema, generando las alteraciones fisiopatológicas objetivas (vértigo, desequilibrio, desviaciones segmentarias) o la alteración subjetiva de la propia imagen del equilibrio corporal (mareo). FISIOPATOLOGIA • • • • Vértigo: sensación ilusoria de rotación Desequilibrio Desviaciones segmentarias Nistagmo NISTAGMO: tipos • Vestibular: horizonto-rotatorio, en resorte (alterna fases rápida y lenta), disminuye con la fijación de la mirada. • Pendular (congénito o por alteraciones visuales o centrales) • Cerebeloso (de rebote, de reojo) • Disociado (oftalmoplejia internuclear) • Optocinético Nistagmos atípicos=causa central • • • • ¿Nistagmo vertical? : central ¿Nistagmo sin vértigo?: central ¿Aumenta con la fijación?: central ¿Nistagmo no típico?: central CLASIFICACION Criterio clínico-topográfico 1. Síndrome de fisonomía periférica: vértigo 2. Síndrome central de disfución: mareo 3. Síndrome central de interrupción: desequilibrio . Sdr.Periferico Ménière Vest. Comicial Parálisis Vest. Neuronitis Vest VPPx Otras… Sdr. Disfunción Propioceptivo Ortostático Insuf. V-Basilar Otras… Sdr. Interrupc Linea media Â.Pontocerebel Hemisf. Cerebel SDR. FISONOMÍA PERIFÉRICA • 20% • Lesión 1ª neurona (Incluye causas centrales) • Clinica “completa” (típica): – Vértigo y cortejo vegetativo – Nistagmo en resorte – Desequilibrio corporal SDR. DE MÉNIÈRE (Hidrops) • Triada: Vértigo incapacitante (2h-2d) Acúfeno (Precede: aura) Hipoacusia fluctuante • Evolución en crisis recurrentes SDR. VESTIBULO-COMICIAL • • • • Similar Ménière, sin clínica coclear. Jóvenes ¿Crisis comiciales?: Obnubilación, estupor Tto: Clonacepam • • • • • • PARÁLISIS VESTIBULAR SÚBITA Supresión laberíntica completa Etilogía desconocida (¿vascular..?) Irreversible 40% Proceso único, no recurrente Duración: 1- 4 semanas (mejoría progresiva) No clínica coclear. NEURONITIS VESTIBULAR • Como P. Vestibular, salvo: – Clínica más leve (depresión, no supresión) – Fluctuación sintomática – Recuperación funcional – Posible recurrencia • ¿Causa viral?... (agregación epidémica de casos) MIGRAÑA BASILAR • Cefalea de Fosa posterior (M. acompañada) • Déficit: deprivación vestibular isquémica • Semiología “periférica” aunque fisiopatologicamente central V.POSICIONAL PAROXÍSTICO (VPPx) • • • • • Fugaz (segundos) Relación postura concreta cabeza Latencia Fatigabilidad Etiología: – Cupulolitiasis (Maniobra de Epley) – Patología cervical – Lesiones IV ventrículo SINDROME CENTRAL DE DISFUNCION VERTIGO Rotatorio MAREO Indefinido Episódico (horas, días) Fluctuante, prolongado (semanas) Invalidante No invalidante SINDROME CERVICAL PROPIOCEPTIVO • R. propioceptivos cervicales. • Fascículo espinocerebeloso dorsal Fleschig • Fisiopatología: discordancia entre aferencias propioceptivas alteradas y vestíbulo oculares normales. • Clínica: mareo indefinido prolongado » No crisis: días-semanas » No desequilibrio objetivo » Posible clínica cervical » No rotatorio SDR. ORTOSTÁTICO • • • • • Penumbra isquémica transitoria Desencadenado cambios posturales (altura) Mareo fugaz (segundos) Obnubilación (no giro objetos habitualmente) Predominio matutino INSUF. VERTEBRO-BASILAR • Fugaz (segundos), mareo prolongado • Desencadenante: giro o hiperextensión ANOM. UNIÓN CRÁNEOCERVICAL • • • • Occipitalización del atlas Luxación atloido-axoidea Impresión basilar Malformación de Chiari SDR. CENTRAL DE INTERRUPCION • • • • Lesión orgánica. Clínica neurológica acompañante Alteraciones vestibulares y oculomotoras Pero…“Algunos síndromes vasculares cerebelosos-troncoencefálicos pueden tener fisonomía periférica” SDR. Â. PONTOCEREBELOSO • • • • • Clínica cocleo-vestibular (VIII par) Vértigo (fisonomía periférica: 1ª neurona) Hipoacusia perceptiva (retrococlear) Acúfenos frecuentes Clínica progresiva: » Inicialmente cocleo-vestibular *Trigeminal *Facial y pares bajos *cerebelosa y troncoencefálica SDR. CEREBELOSO Alteración coordinación movimientos oculares • TEMBLOR:n. pendular, n. de reojo, n. de rebote • RIGIDEZ: rueda dentada ocular (seg. sacádico) • DISMETRÍA: dism. sacadas de búsqueda SDR. TRONCOENCEFALICO Alteración de la mirada conjugada • Ataxia seguimiento ocular. • Alteración reflejos vestíbulo-oculares » 1. Pérdida de fase lenta: l. Troncoencefálica. » 2. “ “ rápida: l. Supratentorial. • N. Disociado: oftalmoplejia internuclear N.Disociado:oftalmoplejia internuclear • Movimiento disconjugado de los ojos: – 1. Un ojo no aproxima a la línea media – 2. El otro tiene un nistagmo (bate externamente) – 3. El ojo “parético” puede aproximar en los movimientos de convergencia (arco reflejo en el mismo nivel horizontal); esto permite diferenciarlo de una parálisis del recto medial. • Lesión: FASCÍCULO LONGITUDINAL MEDIAL (conecta verticalmente núcleos de III, IV y VI pares) Resumen final: • 1. El vértigo periférico asocia necesariamente nistagmo y desequilibrio. El nistagmo sin vértigo, y el desequilibrio sin vértigo orientan a una causa central. • 2. El mareo sugiere origen central (por disfunción) • 3. El desequilibrio, en ausencia de sensación vertiginosa, sugiere causa central. • 4. La clínica neurológica asociada orienta a causa central, pero su ausencia no la descarta. • 5. No todos los cuadros con acúfeno e hipoacusia son periféricos (ejemplo: neurinoma del VIII par, síndrome de Wallenberg) • 6. Hay cuadros de localización central que simulan clínica periférica: ¡ATENCION! • 7. La alteración del nivel de conciencia se puede asociar a: *Hipotensión ortostática *Síncope *Síndromes comiciales *Cuadros neurológicos • 8. El desencadenante posicional se relaciona con: » VPP » Ortostatismo » Insuficiencia vértebro-basilar 9. ETIOLOGIA • • • • 20% ........periférica. 23% ........central 24% ........traumatismos craneocervicales. 8% ........alteraciones visuales. • 10. Las alteraciones cardiovasculares son el desencadenante del 44% de los vértigos y mareos.