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GUÍAS DE PRÁCTICA
CLÍNICA
Javier Romero Cuesta
Gema Fernández Gómez
Granada. Febrero 2007
Herramientas
fuentes prefiltradas
• CATS
• REVISIONES
SISTEMÁTICAS
•GPC.
¿POR QUÉ REALIZAR UNA GPC?
• Variabilidad en la utilización de recursos
sanitarios para el abordaje de condiciones clínicas
específicas.
• Para asimilar de un modo crítico el gran volumen
de información.
• Incertidumbre en la determinación de los
resultados clínicos esperados.
• Necesidad de elaborar criterios de adecuación y
desarrollo de estándares de calidad asistencial.
• Necesidad de incrementar la eficiencia de los
recursos sanitarios.
VARIABILIDAD EN LA
PRÁCTICA
Son innecesarios y prescindibles sin riesgo
para la población:
• 25% de las estancias hospitalarias.
• 25% de los procedimientos hospitalarios
• 40% de los fármacos son innecesarios.
•
Phelps C. The Methodologie foundatios of studies of the appropriatenees in health care. N. Engl. J. Med
1993;329:1241
•
VARIABILIDAD
•
•
•
•
•
INCERTIDUMBRE
IGNORANCIA
PRESIONES EXTERNAS
RECURSOS LIMITADOS
PREFERENCIAS DEL PACIENTE
Variabilidad en la práctica clínica
¿va con nosotros?
¿Está la psiquiatría atrapada en el pasado?
'The Unbalanced Mind'
J. Leff
...
la psiquiatría.. ha estado a la sombra de
otras especialidades, y nunca ha avanzado
científicamente tan rápido como la
neurología, la oncología o la cardiología. ..
Sin embargo, la psiquiatría sigue estando en
el inframundo de la medicina, clínicamente
dentro de las corrientes principales y fuera
de ellas científicamente.
ALGUNOS PROBLEMAS
• “se ha querido trascender del diagnóstico clínico
teniendo en cuenta otros parámetros sanitarios y
sociosanitarios”
• “no toda psicosis es un TMG, pero el TMG exige
una psicosis como condicion necesaria..pero se
entiende por psicosis…síntomas positivos,
negativos, comportamiento inadecuado,
afectividad inapropiada grave, sintomatología
prespsicótica, trastornos de personalidad….”
Variabilidad en salud mental
• En el diagnóstico : UK-USA. DSM.
• En los tratamientos utilizados. Por
exceso y por defecto.
• En la respuesta a los tratamientos.
• En la subjetividad.
• Visión holística
Variabilidad en salud mental
• Psicofarmacología.
• Psicoterapia
• Abordaje psicosocial
CONCEPTOS
INTENTO DE ACLARACIÓN
¿QUÉ SABEMOS ?
•
•
•
•
•
•
•
RECETA
ALGORITMOS
DIAGRAMA DE FLUJOS
PROTOCOLOS
VIAS CLÍNICAS
GPC
PROCESOS
RECETA
ALGORITMOS
• Por algoritmo se entiende "una lista de
instrucciones donde se especifica una
sucesión de operaciones necesarias para
resolver cualquier problema de un tipo
dado".
ALGORITMO
• El algoritmo podría confundirse con lo
comúnmente conocido como "receta de
cocina", sin embargo la diferencia estriba en
que el alumno o los alumnos, al elaborar un
algoritmo tienen que pensar en las
instrucciones a seguir lo que en una receta
serían pasos ya establecidos
Diagrama de flujo
– "Es un esquema para representar
gráficamente un algoritmo . Se basan
en la utilización de diversos símbolos
para
representar
operaciones
específicas. Se les llama diagramas
de flujo porque los símbolos utilizados
se conectan por medio de flechas
para
indicar
la
secuencia
de
operación.
PROTOCOLOS
• Documentos que señalan los pasos
a seguir convenidos entre los
interesados ante un problema
asistencial. De forma bastante
normativa, con detalle y sin
presentar alternativa
¿ Qué son las Vías Clínicas ?
clinical pathways, integrated care pathaways, multidisciplinary pathways of care,
• Las vías de clínicas son planes asistenciales que se aplican
a enfermos con una determinada patología, y que presentan
un curso clínico predecible. Las vías clínicas se llaman
también: mapas de cuidados, gestión de casos clínicos, vías
de alta anticipada o vías de atención integrada.
• La vía clínica es una herramienta para planificar y
coordinar la secuencia de procedimientos médicos, de
enfermería y administrativos necesarios para conseguir la
máxima eficiencia en el proceso asistencial.
PROCESO
• Secuencia ordenada y repetitiva de
actuaciones orientadas a generar un
valor añadido sobre una entrada
para obtener una salida
determinada, convirtiendo los
inputs de los proveedores en
outputs.
PROCESOS SAS
HERRAMIENTAS PARA DISMINUIR LA
VARIABILIDAD
• BASADAS EN EL CONSENSO
– Conferencia de consenso
– técnica cualitativas. Delphi, grupo
nominal
– protocolos clínicos
– planes de cuidados estandarizados.
– Vías clínicas
HERRAMIENTAS PARA DISMINUIR LA
VARIABILIDAD
• BASADAS EN LA EVIDENCIA CIENTÍFICA.
–Guías de práctica clínica
–Método del uso apropiado
Los estándares de uso apropiado, se obtienen a partir de la evidencia científica, y del juicio de expertos cuando
no existe evidencia o ésta es contradictoria
.
OBJETIVOS GPC
• El objetivo esencial de las GPC es la elaboración
de recomendaciones explícitas con la intención
definida de influir en la práctica de los clínicos. En
una GPC, los sesgos potenciales del desarrollo de
la misma debe aparecer señalados y las
recomendaciones deben tener tanto validez externa
como interna. A su vez, deben aparecer recogidos
los beneficios, daños, costes de las
recomendaciones y aspectos de su puesta en
práctica.
GPC BASADAS EN LA
EVIDENCIA
• El método utilizado para identificar la evidencia
haya sido una Revisión Sistemática.
• La formulación de la recomendación la haya
efectuado un grupo constituido por representantes
de todas las disciplinas implicadas (incluyendo
representantes de los pacientes), y mediante un
método formal de consenso.
• Las recomendaciones estén explícitamente
vinculadas a la evidencia que las sustenta
(gradación explícita de la evidencia y de la
recomendación).
CARACTERÍSTICAS DE LAS
GPC
• No son estándares rígidos.
• Deben acomodarse a las características de
los pacientes, clínicos y circunstancias
locales.
¿CÓMO SE HACE UNA GPC?
COOK 1997
• Un equipo multidisciplinario define un
problema.
• Filtra los conocimientos
• Produce recomendaciones.
• Puesta en funcionamiento
• Análisis de los resultados
• Reformular las recomendaciones
¿Qué tiempo conlleva?
•
•
•
•
Composición del grupo = 6 meses
RS y Recomendaciones = 12 meses
Consultas y Revisiones = 9 meses
Publicación
= 3 meses
TOTAL = 30 meses
http://www.ranzcp.org/publicarea/cpg.asp#cpg
¿Qué debemos entender por grado
de recomendaciones?
• Es un código de identificación asociado a
una recomendación procedente de una GPC,
e indica la fortaleza de la evidencia
científica que avala dicha recomendación.
http://www.ccsmh.ca/en/natlGuidelines/natlGuidelinesInit.cfm
EVALUACIÓN GPC
NO TODAS SON BUENAS
¿Cómo deben de ser las GPC?
Shekelle et al BMJ 1999
•
•
•
•
•
•
Claras
Específicas
Aplicables
Fiables
Flexibles
Realizadas por un equipo multidisciplinar
¿Qué características debe reunir una GPC
y qué debe contener?
• Una GPC debe recoger el objetivo general que persigue, la
condición clínica específica que aborda y la población
diana a la que va dirigida.
• Debe especificar el grupo de personas usuarias potenciales,
es decir, profesionales o grupos de profesionales y
pacientes.
• Debe describir la metodología utilizada en el proceso de
recopilación y síntesis de la evidencia, en la elaboración de
las recomendaciones, su actualización, así como su
revisión externa.
• Si se ha realizado una experiencia piloto con la GPC antes
de su implementación, debe estar descrita.
¿Qué características debe reunir una GPC
y qué debe contener?
• El lenguaje y formato de la GPC deben ser sencillos, recopilar las
opciones a seguir por el o la profesional y las consecuencias clínicas
que cada una de ellas puede traer consigo.
• Debe registrar los cambios organizativos que pueden requerirse para la
aplicación de las recomendaciones, así como los recursos adicionales
que se precisan y el impacto que esto puede suponer en el entorno
sanitario.
• Es importante describir aquellos indicadores que permitan monitorizar
la adherencia a las recomendaciones.
• Por último, se manifestará la existencia o no de conflictos de intereses
del grupo que elabora la GPC, de forma que exista transparencia en el
proceso y sea posible evaluar si las recomendaciones finales de la GPC
se ven influidas por intereses creados.
AGREE
objetivos
• Ofrecer un marco sistemático
para el análisis de los
componentes claves que
determinan la calidad de las
guías
AGREE
AREAS
•
•
•
•
•
•
Alcance y objetivos (1-3)
Participación de los implicados.(4-7)
Rigor en la elaboración.(8-14)
Claridad y presentación. (15-18)
Aplicabilidad. (19-21)
Independencia editorial. (22.23)
Schizophrenia practice guideline:
international survey and comparison. Gaebel et al
Br. J. Psych. 2005
• La calidad de las guía de esquizofrenia era
best moderate.
• Similares en los tratamientos
farmacológicos
• No incluían en la elaboración a los
stakeholders
• diferencias en los abordajes psicosociales.
¿QUÉ HACEMOS CON ELLA?
¿ESTÁN TENIENDO ÉXITO?
¿Exito de las GPc?
• El contexto clínico
• Sistema de elaboración
• Difusión
• Métodos de implantación
Problemas de las GPC
• Son costosas.
• A veces no dan respuestas. Sobre todo
si no hay evidencia.
• No todas están elaboradas por las
mejores evidencias.
• No son reglas fijas, sino recomendaciones
que deben integrarse en la práctica diaria.
• Existen múltiples iniciativas, gobiernos,
sociedades científicas con escasa o nula
coordinación y sistematización.
• Entre los promotores también se encuentra
la industria como promoción de sus
productos.
Problemas de las GPC
• El periodo entre el descubrimiento de formas más eficaces
de tratamiento y su incorporación a la práctica clínica
diaria es excesivamente largo, oscilando entre 15 y 20 años
(Balas & Boren, 2000).
•
Además, persiste una alarmante variabilidad.
• Aunque convertir la evidencia en GPC supone un
primer paso esencial, la mera difusión de las GPC
no ha sido un método muy efectivo para mejorar
la práctica clínica (Cabana et al, 1999).
Problemas de las GPC *
• Aunque parece que las GPC basadas en la evidencia
deberían mejorar la práctica clínica, esto no ha sido
probado.
• Las GPC desarrolladas a nivel local (a partir de una
GPC nacional o internacional) suelen ser más
efectivas dado que favorecen el sentido de posesión
local y la necesidad percibida de la guía;
• Existen sospechas de que las GPC podrían utilizarse
para reducir costes en vez de para promover mejoras
de la calidad asistencial.
* METODOS Y ESTRATEGIAS PARA LA IMPLEMENTACION DE LAS GUIAS DE PRACTICA CLINICA (GPC)
¿Cómo hacer que las GPC sean efectivas? José Francisco García Gutiérrez ,Sergio Minué Lorenzo
Problemas de las GPC
• - Existen temores de que las GPC podrían
condicionar las asignaciones presupuestarias y de
recursos materiales y humanos;
• - Existe una gran preocupación de que las GPC se
empleen y sean aceptadas como pruebas de buena
práctica en caso de demandas;
• - Existen ciertas circunstancias en las que las
recomendaciones de las GPC pueden ser
inapropiadas para un paciente determinado y no
deben ser utilizadas. Esto es un factor determinante
en atención primaria, donde prevalece el paradigma
de la aproximación holística;
Problemas de las GPC
• Los pacientes no han desempeñado todavía un papel
relevante ni en la elaboración ni en la utilización de
las GPC;
• A pesar de la abundancia de estudios, existen dudas
sobre cuales serían las estrategias de
implementación más efectivas. Sin embargo, está
claro que la diseminación pasiva de las GPC no es
una estrategia de implementación efectiva;
• En general, la utilización y la implementación de
las GPC ha sido escasa, tanto a nivel nacional como
internacional.
DIFUSIÓN
• La difusión pasiva de las GPC no sirve para modificar los
comportamientos clínicos. Los profesionales sanitarios
suelen cambiar su práctica clínica habitual preferentemente
cuando están implicados en los procesos de cambio, y
cuando dichos procesos incluyen intervenciones que
afectan directamente a la consulta diaria con los pacientes.
* METODOS Y ESTRATEGIAS PARA LA IMPLEMENTACION DE LAS GUIAS DE PRACTICA CLINICA (GPC)
¿Cómo hacer que las GPC sean efectivas? José Francisco García Gutiérrez ,Sergio Minué Lorenzo
MÉTODOS DE
IMPLEMENTACIÓN
• “Todas las estrategias de implementación son
efectivas en algunas circunstancias, pero ninguna lo
es en todas las circunstancias”.
* METODOS Y ESTRATEGIAS PARA LA IMPLEMENTACION DE LAS GUIAS DE PRACTICA CLINICA (GPC)
¿Cómo hacer que las GPC sean efectivas? José Francisco García Gutiérrez ,Sergio Minué Lorenzo
IMPLEMENTACIÓN
(poner en funcionamiento)
• Aumentar el conocimiento, es decir, conseguir que los clínicos
conozcan la existencia de las GPC y sus contenidos (influencia
formativa);
• Cambiar actitudes, de forma que los clínicos acepten que las
recomendaciones representan mejores estándares de asistencia
(factores personales);
• Cambiar comportamientos, y hacer que los clínicos cambien su
práctica clínica de acuerdo con las guías, teniendo en cuenta
las preferencias de los pacientes y las influencias
administrativas y económicas.
• Modificar los resultados, mejorando la calidad de la asistencia
y la salud de los pacientes.
* METODOS Y ESTRATEGIAS PARA LA IMPLEMENTACION DE LAS GUIAS DE PRACTICA CLINICA (GPC)
¿Cómo hacer que las GPC sean efectivas? José Francisco García Gutiérrez ,Sergio Minué Lorenzo
MÉTODOS EFECTIVOS
• Interconsulta docente asistencial
• Sistemas de recuerdo
• Sistemas electrónicos de apoyo a la
toma de decisiones
• Reuniones Educativas Interactivas
• Medios de comunicación de masas
IMPLANTACIÓN
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FORMACIÓN
INFORMACIÓN AL CIUDADANO
INFORMACIÓN A LOS MEDIOS
INFORMACIÓN A LOS PERSONAJES CLAVES
ESTRATEGIAS DE MARKETING
CADUCIDAD
• Las guías clínicas son instrumentos
dinámicos y cambiantes y tienen una
vigencia no mayor a 2 ó 3 años, lo que
genera un ciclo de actualización y difusión
permanentes. Este ciclo debe asegurarse a
través de grupos de trabajo formales que
promuevan y coordinen estas actividades.
http://www.imss.gob.mx/dpmedicas/guiasclinicas/lineamientos.html
http://www.nice.org.uk/guidance/topic/behavioural
DEPRESIÓN NICE
“Son sólo evidencia; no son la
verdad” (Dowsell et al, 2001).
MUCHAS GRACIAS