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GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA Javier Romero Cuesta Gema Fernández Gómez Granada. Febrero 2007 Herramientas fuentes prefiltradas • CATS • REVISIONES SISTEMÁTICAS •GPC. ¿POR QUÉ REALIZAR UNA GPC? • Variabilidad en la utilización de recursos sanitarios para el abordaje de condiciones clínicas específicas. • Para asimilar de un modo crítico el gran volumen de información. • Incertidumbre en la determinación de los resultados clínicos esperados. • Necesidad de elaborar criterios de adecuación y desarrollo de estándares de calidad asistencial. • Necesidad de incrementar la eficiencia de los recursos sanitarios. VARIABILIDAD EN LA PRÁCTICA Son innecesarios y prescindibles sin riesgo para la población: • 25% de las estancias hospitalarias. • 25% de los procedimientos hospitalarios • 40% de los fármacos son innecesarios. • Phelps C. The Methodologie foundatios of studies of the appropriatenees in health care. N. Engl. J. Med 1993;329:1241 • VARIABILIDAD • • • • • INCERTIDUMBRE IGNORANCIA PRESIONES EXTERNAS RECURSOS LIMITADOS PREFERENCIAS DEL PACIENTE Variabilidad en la práctica clínica ¿va con nosotros? ¿Está la psiquiatría atrapada en el pasado? 'The Unbalanced Mind' J. Leff ... la psiquiatría.. ha estado a la sombra de otras especialidades, y nunca ha avanzado científicamente tan rápido como la neurología, la oncología o la cardiología. .. Sin embargo, la psiquiatría sigue estando en el inframundo de la medicina, clínicamente dentro de las corrientes principales y fuera de ellas científicamente. ALGUNOS PROBLEMAS • “se ha querido trascender del diagnóstico clínico teniendo en cuenta otros parámetros sanitarios y sociosanitarios” • “no toda psicosis es un TMG, pero el TMG exige una psicosis como condicion necesaria..pero se entiende por psicosis…síntomas positivos, negativos, comportamiento inadecuado, afectividad inapropiada grave, sintomatología prespsicótica, trastornos de personalidad….” Variabilidad en salud mental • En el diagnóstico : UK-USA. DSM. • En los tratamientos utilizados. Por exceso y por defecto. • En la respuesta a los tratamientos. • En la subjetividad. • Visión holística Variabilidad en salud mental • Psicofarmacología. • Psicoterapia • Abordaje psicosocial CONCEPTOS INTENTO DE ACLARACIÓN ¿QUÉ SABEMOS ? • • • • • • • RECETA ALGORITMOS DIAGRAMA DE FLUJOS PROTOCOLOS VIAS CLÍNICAS GPC PROCESOS RECETA ALGORITMOS • Por algoritmo se entiende "una lista de instrucciones donde se especifica una sucesión de operaciones necesarias para resolver cualquier problema de un tipo dado". ALGORITMO • El algoritmo podría confundirse con lo comúnmente conocido como "receta de cocina", sin embargo la diferencia estriba en que el alumno o los alumnos, al elaborar un algoritmo tienen que pensar en las instrucciones a seguir lo que en una receta serían pasos ya establecidos Diagrama de flujo – "Es un esquema para representar gráficamente un algoritmo . Se basan en la utilización de diversos símbolos para representar operaciones específicas. Se les llama diagramas de flujo porque los símbolos utilizados se conectan por medio de flechas para indicar la secuencia de operación. PROTOCOLOS • Documentos que señalan los pasos a seguir convenidos entre los interesados ante un problema asistencial. De forma bastante normativa, con detalle y sin presentar alternativa ¿ Qué son las Vías Clínicas ? clinical pathways, integrated care pathaways, multidisciplinary pathways of care, • Las vías de clínicas son planes asistenciales que se aplican a enfermos con una determinada patología, y que presentan un curso clínico predecible. Las vías clínicas se llaman también: mapas de cuidados, gestión de casos clínicos, vías de alta anticipada o vías de atención integrada. • La vía clínica es una herramienta para planificar y coordinar la secuencia de procedimientos médicos, de enfermería y administrativos necesarios para conseguir la máxima eficiencia en el proceso asistencial. PROCESO • Secuencia ordenada y repetitiva de actuaciones orientadas a generar un valor añadido sobre una entrada para obtener una salida determinada, convirtiendo los inputs de los proveedores en outputs. PROCESOS SAS HERRAMIENTAS PARA DISMINUIR LA VARIABILIDAD • BASADAS EN EL CONSENSO – Conferencia de consenso – técnica cualitativas. Delphi, grupo nominal – protocolos clínicos – planes de cuidados estandarizados. – Vías clínicas HERRAMIENTAS PARA DISMINUIR LA VARIABILIDAD • BASADAS EN LA EVIDENCIA CIENTÍFICA. –Guías de práctica clínica –Método del uso apropiado Los estándares de uso apropiado, se obtienen a partir de la evidencia científica, y del juicio de expertos cuando no existe evidencia o ésta es contradictoria . OBJETIVOS GPC • El objetivo esencial de las GPC es la elaboración de recomendaciones explícitas con la intención definida de influir en la práctica de los clínicos. En una GPC, los sesgos potenciales del desarrollo de la misma debe aparecer señalados y las recomendaciones deben tener tanto validez externa como interna. A su vez, deben aparecer recogidos los beneficios, daños, costes de las recomendaciones y aspectos de su puesta en práctica. GPC BASADAS EN LA EVIDENCIA • El método utilizado para identificar la evidencia haya sido una Revisión Sistemática. • La formulación de la recomendación la haya efectuado un grupo constituido por representantes de todas las disciplinas implicadas (incluyendo representantes de los pacientes), y mediante un método formal de consenso. • Las recomendaciones estén explícitamente vinculadas a la evidencia que las sustenta (gradación explícita de la evidencia y de la recomendación). CARACTERÍSTICAS DE LAS GPC • No son estándares rígidos. • Deben acomodarse a las características de los pacientes, clínicos y circunstancias locales. ¿CÓMO SE HACE UNA GPC? COOK 1997 • Un equipo multidisciplinario define un problema. • Filtra los conocimientos • Produce recomendaciones. • Puesta en funcionamiento • Análisis de los resultados • Reformular las recomendaciones ¿Qué tiempo conlleva? • • • • Composición del grupo = 6 meses RS y Recomendaciones = 12 meses Consultas y Revisiones = 9 meses Publicación = 3 meses TOTAL = 30 meses http://www.ranzcp.org/publicarea/cpg.asp#cpg ¿Qué debemos entender por grado de recomendaciones? • Es un código de identificación asociado a una recomendación procedente de una GPC, e indica la fortaleza de la evidencia científica que avala dicha recomendación. http://www.ccsmh.ca/en/natlGuidelines/natlGuidelinesInit.cfm EVALUACIÓN GPC NO TODAS SON BUENAS ¿Cómo deben de ser las GPC? Shekelle et al BMJ 1999 • • • • • • Claras Específicas Aplicables Fiables Flexibles Realizadas por un equipo multidisciplinar ¿Qué características debe reunir una GPC y qué debe contener? • Una GPC debe recoger el objetivo general que persigue, la condición clínica específica que aborda y la población diana a la que va dirigida. • Debe especificar el grupo de personas usuarias potenciales, es decir, profesionales o grupos de profesionales y pacientes. • Debe describir la metodología utilizada en el proceso de recopilación y síntesis de la evidencia, en la elaboración de las recomendaciones, su actualización, así como su revisión externa. • Si se ha realizado una experiencia piloto con la GPC antes de su implementación, debe estar descrita. ¿Qué características debe reunir una GPC y qué debe contener? • El lenguaje y formato de la GPC deben ser sencillos, recopilar las opciones a seguir por el o la profesional y las consecuencias clínicas que cada una de ellas puede traer consigo. • Debe registrar los cambios organizativos que pueden requerirse para la aplicación de las recomendaciones, así como los recursos adicionales que se precisan y el impacto que esto puede suponer en el entorno sanitario. • Es importante describir aquellos indicadores que permitan monitorizar la adherencia a las recomendaciones. • Por último, se manifestará la existencia o no de conflictos de intereses del grupo que elabora la GPC, de forma que exista transparencia en el proceso y sea posible evaluar si las recomendaciones finales de la GPC se ven influidas por intereses creados. AGREE objetivos • Ofrecer un marco sistemático para el análisis de los componentes claves que determinan la calidad de las guías AGREE AREAS • • • • • • Alcance y objetivos (1-3) Participación de los implicados.(4-7) Rigor en la elaboración.(8-14) Claridad y presentación. (15-18) Aplicabilidad. (19-21) Independencia editorial. (22.23) Schizophrenia practice guideline: international survey and comparison. Gaebel et al Br. J. Psych. 2005 • La calidad de las guía de esquizofrenia era best moderate. • Similares en los tratamientos farmacológicos • No incluían en la elaboración a los stakeholders • diferencias en los abordajes psicosociales. ¿QUÉ HACEMOS CON ELLA? ¿ESTÁN TENIENDO ÉXITO? ¿Exito de las GPc? • El contexto clínico • Sistema de elaboración • Difusión • Métodos de implantación Problemas de las GPC • Son costosas. • A veces no dan respuestas. Sobre todo si no hay evidencia. • No todas están elaboradas por las mejores evidencias. • No son reglas fijas, sino recomendaciones que deben integrarse en la práctica diaria. • Existen múltiples iniciativas, gobiernos, sociedades científicas con escasa o nula coordinación y sistematización. • Entre los promotores también se encuentra la industria como promoción de sus productos. Problemas de las GPC • El periodo entre el descubrimiento de formas más eficaces de tratamiento y su incorporación a la práctica clínica diaria es excesivamente largo, oscilando entre 15 y 20 años (Balas & Boren, 2000). • Además, persiste una alarmante variabilidad. • Aunque convertir la evidencia en GPC supone un primer paso esencial, la mera difusión de las GPC no ha sido un método muy efectivo para mejorar la práctica clínica (Cabana et al, 1999). Problemas de las GPC * • Aunque parece que las GPC basadas en la evidencia deberían mejorar la práctica clínica, esto no ha sido probado. • Las GPC desarrolladas a nivel local (a partir de una GPC nacional o internacional) suelen ser más efectivas dado que favorecen el sentido de posesión local y la necesidad percibida de la guía; • Existen sospechas de que las GPC podrían utilizarse para reducir costes en vez de para promover mejoras de la calidad asistencial. * METODOS Y ESTRATEGIAS PARA LA IMPLEMENTACION DE LAS GUIAS DE PRACTICA CLINICA (GPC) ¿Cómo hacer que las GPC sean efectivas? José Francisco García Gutiérrez ,Sergio Minué Lorenzo Problemas de las GPC • - Existen temores de que las GPC podrían condicionar las asignaciones presupuestarias y de recursos materiales y humanos; • - Existe una gran preocupación de que las GPC se empleen y sean aceptadas como pruebas de buena práctica en caso de demandas; • - Existen ciertas circunstancias en las que las recomendaciones de las GPC pueden ser inapropiadas para un paciente determinado y no deben ser utilizadas. Esto es un factor determinante en atención primaria, donde prevalece el paradigma de la aproximación holística; Problemas de las GPC • Los pacientes no han desempeñado todavía un papel relevante ni en la elaboración ni en la utilización de las GPC; • A pesar de la abundancia de estudios, existen dudas sobre cuales serían las estrategias de implementación más efectivas. Sin embargo, está claro que la diseminación pasiva de las GPC no es una estrategia de implementación efectiva; • En general, la utilización y la implementación de las GPC ha sido escasa, tanto a nivel nacional como internacional. DIFUSIÓN • La difusión pasiva de las GPC no sirve para modificar los comportamientos clínicos. Los profesionales sanitarios suelen cambiar su práctica clínica habitual preferentemente cuando están implicados en los procesos de cambio, y cuando dichos procesos incluyen intervenciones que afectan directamente a la consulta diaria con los pacientes. * METODOS Y ESTRATEGIAS PARA LA IMPLEMENTACION DE LAS GUIAS DE PRACTICA CLINICA (GPC) ¿Cómo hacer que las GPC sean efectivas? José Francisco García Gutiérrez ,Sergio Minué Lorenzo MÉTODOS DE IMPLEMENTACIÓN • “Todas las estrategias de implementación son efectivas en algunas circunstancias, pero ninguna lo es en todas las circunstancias”. * METODOS Y ESTRATEGIAS PARA LA IMPLEMENTACION DE LAS GUIAS DE PRACTICA CLINICA (GPC) ¿Cómo hacer que las GPC sean efectivas? José Francisco García Gutiérrez ,Sergio Minué Lorenzo IMPLEMENTACIÓN (poner en funcionamiento) • Aumentar el conocimiento, es decir, conseguir que los clínicos conozcan la existencia de las GPC y sus contenidos (influencia formativa); • Cambiar actitudes, de forma que los clínicos acepten que las recomendaciones representan mejores estándares de asistencia (factores personales); • Cambiar comportamientos, y hacer que los clínicos cambien su práctica clínica de acuerdo con las guías, teniendo en cuenta las preferencias de los pacientes y las influencias administrativas y económicas. • Modificar los resultados, mejorando la calidad de la asistencia y la salud de los pacientes. * METODOS Y ESTRATEGIAS PARA LA IMPLEMENTACION DE LAS GUIAS DE PRACTICA CLINICA (GPC) ¿Cómo hacer que las GPC sean efectivas? José Francisco García Gutiérrez ,Sergio Minué Lorenzo MÉTODOS EFECTIVOS • Interconsulta docente asistencial • Sistemas de recuerdo • Sistemas electrónicos de apoyo a la toma de decisiones • Reuniones Educativas Interactivas • Medios de comunicación de masas IMPLANTACIÓN • • • • • FORMACIÓN INFORMACIÓN AL CIUDADANO INFORMACIÓN A LOS MEDIOS INFORMACIÓN A LOS PERSONAJES CLAVES ESTRATEGIAS DE MARKETING CADUCIDAD • Las guías clínicas son instrumentos dinámicos y cambiantes y tienen una vigencia no mayor a 2 ó 3 años, lo que genera un ciclo de actualización y difusión permanentes. Este ciclo debe asegurarse a través de grupos de trabajo formales que promuevan y coordinen estas actividades. http://www.imss.gob.mx/dpmedicas/guiasclinicas/lineamientos.html http://www.nice.org.uk/guidance/topic/behavioural DEPRESIÓN NICE “Son sólo evidencia; no son la verdad” (Dowsell et al, 2001). MUCHAS GRACIAS