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Módulo 4:
Intervenciones terapéuticas para el
control del fosfato
‹N.º›
Objetivos de aprendizaje
Al finalizar esta actividad, los participantes podrán
• Resumir los efectos del fosfato en la ERC-AMO
• Describir de qué manera se puede utilizar la dieta para
controlar los niveles de fosfato en suero
• Comparar y contrastar diferentes tipos de aglutinantes de
fosfatos
• Analizar la relación entre la fosfatonina y los niveles de
fosfato en suero
• Explicar la función de la diálisis en el control del fosfato
‹N.º›
Efectos del fosfato en suero
en la ERC
‹N.º›
Fosfato en suero y resultados clínicos
•
Los estudios epidemiológicos revelan una asociación entre la mortalidad por
diversas causas y los niveles de fosfato en suero por encima del "nivel normal"
en pacientes con ERC
•
Un aumento de 1 mg/dL en el fosfato se asocia con un aumento de entre 4% y
9% en el riesgo de mortalidad
•
El Estudio de Resultados y Patrones de Práctica de Diálisis (ERPPD)
internacional halló que la asociación entre la mortalidad y el fosfato era
consistente en todos los países
•
Mayor asociación entre el nivel elevado de fosfato en suero y la morbilidad o la
mortalidad cardiovascular que con la mortalidad por diversas causas
•
El riesgo de mortalidad también se asocia con un nivel de fosfato por debajo
del rango “normal”
•
Los niveles de fosfato en suero se asocian con la hospitalización por diversas
causas, la hospitalización por motivos cardiovasculares, la hospitalización a
causa de fracturas y la paratiroidectomía
Young EW. Adv Chronic Kidney Dis. 2007;14:13-21.
4
Fosfato y mortalidad en el ERPPD
Mortalidad por motivos cardíacos
2
Mortalidad por motivos no cardíacos
1,6
1,56
1,52
1,46
K/DOQI
1,33
1,2
1,13
1,32
1,28
1,19
1,16
1,28
1,23
1,12
1,04
0,96
1,12
1,00
1,05
0,99
0,94
0,87
0
<2,5
n = 314
2,5-2,99 3,0-3,49
384
705
3,5-3,99 4,0-4,49
1055
1478
4,5-4,99 5,0-5,49 5,5-5,99 6,0-6,49
1620
1678
1601
1359
P<0,01
P<0,01
P<0,01
P= 0,04
P= 0,05
P<0,01
0,4
Referencia
0,8
P= 0,01
Mortality Relative Risk
1,63
6,5-6,99
≥7,0
1104
3000
Fosfato, mg/dL
Young EW, et al. Kidney Int. 2005;67:1179-1187.
Young EW. Adv Chronic Kidney Dis. 2007;14:13-21.
5
Análisis de fosfato en suero y ECV
•
Análisis de estudios clínicos que examinaron los efectos del fosfato en suero
sobre
– Resultados cardiovasculares
– Mortalidad
– Progresión de enfermedad renal en pacientes con ERC que no han
recibido diálisis
•
El estudio incluía 12 ensayos clínicos aleatorizados, estudios de cohorte y
estudios de casos-control
– 9 estudios examinaron los resultados de ECV; 3 estudios examinaron la
progresión de la enfermedad renal
•
Después del ajuste de los factores de riesgo para la mortalidad, el resultado
cardiovascular adverso y la progresión de la enfermedad renal, todos los
estudios hallaron una asociación calificada, independiente y significativa entre
los niveles de fosfato y la mortalidad, el desarrollo de ECV y la progresión de la
enfermedad renal
Kanbay M, et al. Blood Purif. 2009;27:220-230.
6
Análisis de fosfato en suero y ECV
(continuación)
Criterio de valoración
Estudio
Progresión de ERC Schwarz, 2006
Desarrollo de ERC
Dhingra, 2007
Desarrollo de ICC
Tonelli, 2005
Desarrollo de IM
Gravedad de EAC
Kestenbaum, 2005
Tonelli, 2005
Narang, 1997
Menon, 2005
Kestenbaum, 2005
Mortalidad
Kovesdy, 2008
Tonelli, 2005
Voormolen, 2007
0
0,5
1
1,5
2,0
Riesgo relativo
Kanbay M, et al. Blood Purif. 2009;27:220-230.
7
Pautas para
el tratamiento del fosfato
‹N.º›
Panorama general del tratamiento del fosfato
Consideraciones relacionadas con la dieta
•
Disminución en la ingesta de fosfato para reducir la HPT y el riesgo de mortalidad
Aglutinantes de fosfatos
•
Los aglutinantes de fosfatos a base de aluminio son muy eficaces pero
potencialmente tóxicos
•
Los aglutinantes de fosfatos a base de calcio son eficaces pero a menudo producen
hipercalcemia y una carga de calcio positiva
•
El sevelamer reduce en forma significativa el fosfato en suero y limita la
progresión de la calcificación arterial
•
El carbonato de lantano controla de manera eficaz el fosfato en suero, pero se
desconoce su seguridad a largo plazo
Diálisis
•
Un programa típico de diálisis (240 minutos, 3 veces por semana) no controlará lo
suficiente los niveles de fosfato en suero; se necesita un tratamiento adicional
Torres PU, et al. J Renal Nutr. 2006;16:87-99.
Savica V, et al. Nephrol Dial Transplant. 2006;21:2065-2068.
Reichel H. Nephrol Dial Transplant. 2006;21:23-28.
9
Pautas para el tratamiento de fosfatos para
K/DOQI
Fosfato en la dieta
•
El fosfato en la dieta se debe limitar a entre 800 y 1000 mg/día con
– Fosfato en suero >4,6 mg/dL en pacientes con ERC en etapa 3 o etapa 4
– Fosfato en suero >5,5 mg/dL en pacientes con ERC en etapa 5
– HPTi en plasma elevada por encima del rango objetivo para la etapa de la
ERC
•
El fosfato en suero se debe monitorear todos los meses después del inicio de
las restricciones de fosfato en la dieta
Aglutinantes de fosfatos en ERC en etapas 3 y 4
•
Los aglutinantes de fosfatos se deben indicar cuando los niveles de HPTi no se
pueden mantener dentro del rango objetivo con las restricciones de la dieta
•
Los aglutinantes de fosfatos a base de calcio son eficaces para reducir el
fosfato en suero y se pueden utilizar como terapia de aglutinantes inicial
National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis. 2003; 42: S1-S201.
10
Pautas para el tratamiento de fosfatos para
K/DOQI (continuación)
Aglutinantes de fosfatos en ERC en etapa 5
•
Tanto los aglutinantes de fosfatos a base de calcio como los agentes aglutinantes
que no contienen calcio, aluminio ni magnesio reducen de manera eficaz el fosfato
en suero y se pueden utilizar como terapia primaria
•
Se debe emplear una combinación de aglutinantes de fosfatos en pacientes que
reciben diálisis con un nivel de fosfato en suero >5,5 mg/dL a pesar del uso de un
agente aglutinante
•
La cantidad de calcio de los aglutinantes de fosfatos a base de calcio debe ser
<1500 mg/día, y la ingesta total de calcio debe ser de <2000 mg/día
•
Los aglutinantes de fosfatos a base de calcio no se deben usar en pacientes que
reciben diálisis con un nivel de calcio en suero corregido >10,2 mg/dL o cuyos
niveles de HPTi en plasma sean <150 pg/mL en 2 mediciones consecutivas
•
Los aglutinantes de fosfatos que no contienen calcio se prefieren para los pacientes
que reciben diálisis y presentan calcificaciones vasculares graves o calcificaciones
en otros tejidos blandos
•
Los aglutinantes de fosfatos a base de aluminio se pueden usar en una terapia a
corto plazo (4 semanas) en pacientes con un nivel de fosfato en suero >7,0 mg/dL
National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis. 2003; 42: S1-S201.
11
Pautas para el tratamiento de fosfatos para
KDIGO
Recomendaciones para ERC en etapas 3 a 5
•
Mantener el fosfato en suero dentro del rango normal
•
Limitar el fosfato en la dieta solo o en combinación con otros tratamientos, para
controlar la hiperfosfatemia
•
Usar aglutinantes de fosfatos para tratar la hiperfosfatemia, y la elección del
aglutinante de fosfatos debe tener en cuenta la etapa de la ERC, la presencia
de otros componentes de la ERC-AMO, las terapias concomitantes y los
efectos adversos
•
Restringir el uso de aglutinantes de fosfatos a base de calcio o análogos del
calcitriol o la vitamina D ante la presencia de hipercalcemia
•
Restringir el uso de aglutinantes de fosfatos a base de calcio ante la presencia
de calcificación vascular, enfermedad ósea adinámica o un nivel bajo continuo
de HPT en suero
•
Evitar el uso a largo plazo de aglutinantes de fosfatos a base de aluminio
Para más recursos, ingrese al sitio web de KDIGO en http://www.kdigo.org
KDIGO Guidelines. Kidney Int. 2009;76(suppl 113).
12
Pautas para el tratamiento de fosfatos para
KDIGO (continuación)
Recomendaciones para ERC en etapa 5D
•
Reducir los niveles elevados de fosfato para llevarlos a un rango normal
•
Limitar el fosfato en la dieta solo o en combinación con otros tratamientos, para
controlar la hiperfosfatemia
•
Usar aglutinantes de fosfatos para tratar la hiperfosfatemia, y la elección del
aglutinante de fosfatos debe tener en cuenta la etapa de la ERC, la presencia de
otros componentes de la ERC-AMO, las terapias concomitantes y los efectos
adversos
•
Restringir el uso de aglutinantes de fosfatos a base de calcio o análogos del
calcitriol o la vitamina D ante la presencia de hipercalcemia
•
Restringir el uso de aglutinantes de fosfatos a base de calcio ante la presencia de
calcificación vascular, enfermedad ósea adinámica o un nivel bajo continuo de HPT
en suero
•
Evitar el uso a largo plazo de aglutinantes de fosfatos a base de aluminio y evitar la
contaminación del dializado con aluminio
•
Aumentar la eliminación de fosfato mediante diálisis en el tratamiento de la
hiperfosfatemia persistente
KDIGO Guidelines. Kidney Int. 2009;76(suppl 113).
13
Consideraciones relacionadas con la
dieta en el tratamiento del fosfato
‹N.º›
Restricción de fosfato en la dieta
•
La restricción de fosfato en la dieta debe comenzar cuando los niveles
de HPT en suero empiezan a aumentar (ERC en etapa 2) o cuando los
niveles de fosfato en suero se elevan.
•
Por lo general (aunque no siempre), las dietas con restricción de fosfato
son equivalentes a las dietas con restricción de proteínas
•
El contenido de fosfato promedio por gramo de proteína es 17,8 mg en
todas las fuentes comunes de proteínas
•
Se debe evitar la restricción excesiva de proteínas en la ERC debido a
la pérdida de masa muscular y la desnutrición de energía proteica
•
El nivel adecuado de fosfato en la dieta debería ser de 10–12 mg de
fosfato por gramo de proteína
•
La participación activa de un dietista especialista en sistema renal es
importante para lograr niveles de fosfato adecuados en la dieta
National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis. 2003; 42: S1-S201.
Sigrist MK, et al. J Ren Care. 2009;35(suppl 1):71-78.
Bover J, et al. J Ren Care. 2009;35(suppl 1):19-27.
15
Contenido de fosfato de determinados
alimentos
Cantidad
normal
P/g
Proteínas
(mg)
Cangrejo (azul)
85,05 g
10,3
16,1
Camarones
85,05 g
6,4
28,35 g
53,7
Carne (cuarto trasero)
85,05 g
8,1
100 g
13,0
Muslo de pollo
85,05 g
6,7
Queso cheddar
28,35 g
20,7
Huevo
1 grande
14,3
Queso cottage, 2%
1 taza
11,0
Lomo de cerdo
85,05 g
6,6
1
cucharada
26,7
Almendras
28,35 g
23,2
1 taza
29,0
Maní tostado
28,35 g
18,4
4 oz
27,0
Limonada
1 taza
16,7
Cantidad
normal
P/g
Proteínas
(mg)
Frijoles
1 taza
16,7
Frijoles (negros)
1 taza
Semillas de girasol
Alimentos
Tofu blando
Crema agria
Leche, 2%
Yogur bajo en grasas
Alimentos
National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis. 2003; 42: S1-S201.
Sigrist MK, et al. J Ren Care. 2009;35(suppl 1):71-78.
Bover J, et al. J Ren Care. 2009;35(suppl 1):19-27.
16
Aditivos alimenticios que contienen fosfato y
restricción de fosfato en la dieta
•
Los alimentos procesados suelen contener aditivos ricos en fosfatos,
que pueden limitar la eficacia de las restricciones en la dieta
•
El fósforo contenido en los aditivos alimenticios es absorbido más
fácilmente que en los alimentos que son ricos en fósforo por naturaleza
•
Las etiquetas de información nutricional no incluyen la cantidad de
fósforo que aportan los aditivos
•
Los aditivos alimenticios que contienen fosfato son comunes en carnes,
quesos, condimentos, bebidas y alimentos horneados, y pueden
aumentar la ingesta de fósforo en hasta 1 g/día
•
Informar mejor el contenido de fósforo de los alimentos procesados
ayudaría a mejorar el control del fósforo en la dieta sin reducir la
ingesta de proteínas a niveles que podrían tener como resultado la
desnutrición
Uribarri J. Clin J Am Soc Nephrol. 2009;4:1290-1292.
17
Aditivos alimenticios que contienen fosfato y
restricción de fosfato en la dieta (continuación)
Producto mejorado
Fósforo/Proteínas (mg/g)
20
Producto no mejorado
16
12
8
4
0
Chuletas de
cerdo
Costillas
de cerdo
Bistec de
lomo
Cuarto
trasero
Tocino
Patas
de pollo
Producto de la carne
Sherman RA, et al. Clin J Am Soc Nephrol. 2009;4:1370-1373.
18
Aglutinantes de fosfatos
‹N.º›
Aglutinantes de fosfatos
Agente aglutinante
Ventajas potenciales
Desventajas potenciales
Hidróxido de aluminio y
carbonato de aluminio
Gran capacidad y eficacia para
aglutinar fosfatos; variedad de
formas; uso limitado en cuanto
al tiempo y la dosis para
hiperfosfatemia que no
responde a otros aglutinantes
Potencial de toxicidad por aluminio;
mineralización ósea alterada;
demencia; efectos secundarios
gastrointestinales
Acetato de calcio
Aglutinante de fosfatos eficaz,
potencial capacidad de aglutinar
fosfatos mejorados con respecto
al CaCO3; potencial de menor
absorción de calcio
Potencial de riesgos asociados con la
hipercalcemia, incluidas la
calcificación extraesquelética y la
supresión de la HPT; más costoso
que el CaCO3; efectos secundarios
gastrointestinales
Carbonato de calcio
Eficaz; económico; disponible
con facilidad
Potencial de riesgos asociados con la
hipercalcemia, incluidas la
calcificación extraesquelética y la
supresión de HPT; efectos
secundarios gastrointestinales
Citrato de calcio
No recomendado en ERC
Mejora de la absorción de aluminio;
efectos secundarios gastrointestinales
KDIGO Guidelines. Kidney Int. 2009;76(suppl 113).
National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis. 2003; 42: S1-S201.
20
Aglutinantes de fosfatos (continuación)
Agente aglutinante
Cetoglutarato de calcio
Ventajas potenciales
Potencialmente menos
hipercalcémico que el
carbonato de calcio o el
acetato de calcio
Desventajas potenciales
Similar a otras sales de calcio;
costoso; efectos secundarios
gastrointestinales; no estudiado
en profundidad
Gluconato de calcio
Similar a otras sales de calcio;
no estudiado en profundidad
Citrato férrico
Efectos secundarios
gastrointestinales; no estudiado
en profundidad
Carbonato de
magnesio/calcio
Eficaz; potencial de menor
carga de calcio que los
aglutinantes puros a base de
calcio
Carbonato de
magnesio/acetato de
calcio
KDIGO Guidelines. Kidney Int. 2009;76(suppl 113).
efectos secundarios
gastrointestinales; potencial de
hipermagnesemia; no estudiado
en profundidad
Falta de disponibilidad en todo el
mundo; se presume que tiene
efectos similares a los de sus
componentes
21
Aglutinantes de fosfatos (continuación)
Agente aglutinante
Ventajas potenciales
Desventajas potenciales
Sevelamer HCl
Eficaz; no contiene calcio/metal;
no se absorbe; potencial de
reducción de calcificación
coronaria/aórtica en comparación
con aglutinantes a base de
calcio; reduce la concentración
de colesterol LDL en plasma
Costo; potencial de reducción en
los niveles de bicarbonato; puede
requerir un suplemento de calcio
ante la presencia de hipocalcemia;
efectos secundarios
gastrointestinales
Carbonato de sevelamer
Eficaz; no contiene calcio/metal;
no se absorbe; se presume que
tiene ventajas similares a las del
sevelamer HCl; equilibrio ácidobase potencialmente mejorado
Costo; puede requerir un
suplemento de calcio ante la
presencia de hipocalcemia; efectos
secundarios gastrointestinales
Carbonato de lantano
Eficaz; no contiene calcio;
masticable
Costo; potencial de acumulación
de lantano debido a la absorción
gastrointestinal, si bien los efectos
clínicos a largo plazo son
desconocidos; efectos secundarios
gastrointestinales
KDIGO Guidelines. Kidney Int. 2009;76(suppl 113).
22
Aglutinantes de fosfatos a base de aluminio
•
Los aglutinantes de fosfatos a base de aluminio incluyen el hidróxido de
aluminio y el carbonato de aluminio
•
Extremadamente eficaces para reducir los niveles de fosfato en suero
•
Útiles en pacientes con hiperfosfatemia que no responden a otros
agentes aglutinantes de fosfatos
•
Se utilizan sólo durante períodos cortos debido a la toxicidad
relacionada con la acumulación de aluminio en el plasma, el cerebro y
los huesos, que puede provocar
–
Anemia microcítica
–
Neurotoxicidad aguda por aluminio
–
Miopatías
–
Hipercalcemia
–
Demencia (encefalopatía por aluminio)
–
Osteomalacia (enfermedad ósea relacionada con el aluminio)
Savica V, et al. Nephrol Dial Transplant. 2006;21:2065-2068.
National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis. 2003; 42: S1-S201.
23
Recomendaciones para K/DOQI con respecto
a la toxicidad por aluminio en la ERC
•
Se debe evitar la administración regular de aglutinantes de fosfatos a base
de aluminio, y la concentración de aluminio dializado debe ser <10 µg/L
•
Los pacientes con ERC que reciben aluminio no deben recibir citratos
simultáneamente
•
El aluminio en suero se debe medir al menos una vez al año y cada 3
meses cuando se reciben medicamentos que contienen aluminio
•
Los niveles de referencia de aluminio en suero deben ser <20 µg/L
•
Se debe realizar una prueba de deferoxamina si los niveles de aluminio son
elevados (60–200 µg/L), si el paciente tiene síntomas de toxicidad por
aluminio o antes de una paratiroidectomía si el paciente ha estado
expuesto al aluminio
•
El procedimiento de preferencia para el diagnóstico de la enfermedad ósea
por aluminio es una biopsia ósea que muestra un aumento en la coloración
del aluminio (>15% a 25%) y, a menudo, una enfermedad ósea adinámica
u osteomalacia
National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis. 2003; 42: S1-S201.
24
Aglutinantes de fosfatos a base de calcio
Carbonato de calcio
•
Eficaz como agente aglutinante de fosfatos
•
Un potencial efecto adverso es la calcificación de las arterias coronarias
•
La combinación de los suplementos de la vitamina D con aglutinantes de fosfatos a
base de calcio puede provocar una enfermedad ósea con recambio óseo bajo e
hipercalcemia
•
Se requieren dosis elevadas (6 g/día) debido a una menor capacidad para aglutinar
fosfatos que en el caso de los aglutinantes a base de aluminio
•
Bajo funcionamiento debido a la gran cantidad de pastillas que se deben tomar
Acetato de calcio
•
Eficacia similar a la del carbonato de calcio como agente aglutinante de fosfatos,
con una dosis de calcio aproximadamente 50% más baja
•
Menor incidencia de la hipercalcemia en comparación con el carbonato de calcio
•
Ha demostrado tener mejor capacidad aglutinante de fosfatos que el carbonato de
calcio debido a una mayor solubilidad y a una menor absorción de calcio
Savica V, et al. Nephrol Dial Transplant. 2006;21:2065-2068.
National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis. 2003; 42: S1-S201.
25
Aglutinantes de fosfatos a base de magnesio
•
El uso adyuvante y a corto plazo de aglutinantes de fosfatos a base de
magnesio parece ser seguro y eficaz
•
El carbonato de magnesio puede ser el aglutinante a base de magnesio
más eficaz
•
Su uso puede reducir la exposición del paciente al calcio
•
Puede atenuar la progresión de la calcificación vascular
•
Los efectos a largo plazo en la calcificación vascular, la histología ósea
y la mortalidad todavía no se conocen
•
Los efectos adversos incluyen diarrea e hipermagnesemia
•
La hipermagnesemia se puede controlar al reducir la concentración de
magnesio dializado
Spiegel DM, et al. Semin Dial. 2007;20:333-336.
26
Carbonato de magnesio versus carbonato de
calcio en pacientes que reciben hemodiálisis (HD)
•
Seguridad y eficacia evaluadas del carbonato de magnesio (MgCO3)
como aglutinante de fosfatos en pacientes que reciben HD
•
Comparación de MgCO3 (n=25) con carbonato de calcio (CaCO3; n=21)
en un período de 6 meses
•
El control del fosfato en suero fue el criterio principal de valoración
•
El calcio en suero, el magnesio, el Ca X P y la HPT se evaluaron como
criterios secundarios de valoración
•
A los 6 meses, se halló una diferencia significativa en el calcio en suero
entre el grupo MgCO3 y el grupo CaCO3 (8,97 mg/dL versus 9,72
mg/dL; P<0,05)
•
No se observaron diferencias significativas en el fosfato, el Ca X P y el
magnesio entre los grupos
Tzanakis IP, et al. Int Urol Nephrol. 2008;40:193-201.
27
Carbonato de magnesio versus carbonato de calcio
en pacientes que reciben HD (continuación)
10,0
6,5
9,6
6,0
CaCO3
Calcio en suero
(mg/dL)
Fosfato en suero (mg/dL)
7,0
9,2
CaCO3
5,5
MgCO3
8,8
5,0
4,5
MgCO3
8,4
P = ns
4,0
8,0
BL
1
2
3
4
5
6
P
<0,001
BL
1
2
3
4
5
6
Mes
Mes
400
Otras mediciones
(valores medios durante los meses 1–6)
MgCO3
CaCO3
ValorP
HPTi en suero
(pg/mL)
350
300
MgCO3
250
Ca X P
(mg2/dL2)
50,35
50,70
n.s.
200
Magnesio (mg/dL)
2,57
2,41
n.s.
150
100
Tzanakis IP, et al. Int Urol Nephrol. 2008;40:193-201.
CaCO3
P
<0,01
BL
1
2
3
Mes
4
5
6
28
Carbonato de lantano
•
Libre de calcio y aluminio, con una actividad aglutinante de fosfatos
similar a la del aluminio
•
Absorción mínima, baja acumulación en los tejidos y eliminación
principalmente a través de las heces
•
El tratamiento con hasta 3,8 g/día en pacientes con enfermedad renal
terminal reduce efectivamente el fosfato en suero
•
Reduce significativamente el Ca X P y la HPT y ha demostrado mejorar
la salud ósea
•
No asociado a la hipercalcemia o a la progresión de la enfermedad
ósea con bajo recambio óseo
•
Posee efectos secundarios gastrointestinales, y no se ha establecido la
seguridad a largo plazo en estudios a gran escala
Savica V, et al. Nephrol Dial Transplant. 2006;21:2065-2068.
National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis. 2003; 42: S1-S201.
29
Sevelamer
•
Polímero con actividad aglutinante de fosfatos que no contiene calcio o
aluminio y no es absorbido por el intestino
•
Reduce de manera eficaz el fosfato en suero en pacientes con ERC que
reciben diálisis
•
No se asocia con la hipercalcemia o la toxicidad por aluminio
•
Los niveles más bajos de HPT y la falta de hipercalcemia permiten
mayores dosis de vitamina D o sus análogos para un mejor control del
HPTS
•
Reduce el colesterol LDL y aumenta el colesterol HDL
•
Atenúa las calcificaciones vasculares y coronarias en comparación con los
aglutinantes de fosfatos a base de calcio
•
Se necesitan dosis elevadas (3,2–8,0 g/día), lo que puede afectar el
cumplimiento
•
Posee efectos secundarios gastrointestinales y tiene un costo elevado en
comparación con otros aglutinantes de fosfatos
Savica V, et al. Nephrol Dial Transplant. 2006;21:2065-2068.
Savica V, et al. Ther Clin Risk Manag. 2008;4:821-826.
30
Revisión de resultados clínicos de la diálisis
(RRCD)
•
Ensayo clínico multicéntrico, aleatorizado y abierto realizado en pacientes que
reciben HD en 75 centros de diálisis en los Estados Unidos
•
Comparó los aglutinantes de fosfatos a base de calcio con el sevelamer para
evaluar los resultados del tratamiento en condiciones de atención normales
•
Los pacientes se aleatorizaron para recibir sevelamer o un aglutinante a base
de calcio (carbonato de calcio o acetato de calcio)
•
Se midieron los niveles en suero de fosfato, calcio, HPTi, colesterol total,
colesterol LDL y colesterol HDL
•
Se estudiaron los resultados, incluidos
–
Mortalidad por diversas causas
–
Mortalidad por causas específicas (cardiovascular, infección y otras
causas)
–
Hospitalizaciones
–
Días de hospitalización por paciente-año de seguimiento
Suki WN, et al. Kidney Int. 2007;72:1130-1137.
31
Resultados de la RRCD
Sevelamer
(n=1053)
A base de calcio
(n=1050)
Índice de peligro
(IC de 95%)
ValorP
Mortalidad por diversas
causas
15,0/100 P-A
16,1/100 P-A
0,93 (0,79-1,10)
0,40
Mortalidad por diversas causas,
sujetos de ≥65 años de edad
18,2/100 P-A
23,4/100 P-A
0,77 (0,61-0,96)
0,02
Mortalidad por diversas causas,
sujetos de <65 años de edad
12,5/100 P-A
10,6/100 P-A
1,18 (0,91-1,53)
0,21
Mortalidad por motivos
cardiovasculares
8,0/100 P-A
8,6/100 P-A
0,93 (0,74-1,17)
0,53
Mortalidad por motivos
cardiovasculares, sujetos de
≥65 años de edad
10,5/100 P-A
13,3/100 P-A
0,78 (0,58-1,05)
0,10
Mortalidad por motivos
cardiovasculares, sujetos de
<65 años de edad
6,1/100 P-A
5,1/100 P-A
1,19 (0,82-1,73)
0,37
Mortalidad debido a infecciones
2,6/100 P-A
2,4/100 P-A
0,68
Otras causas de mortalidad
4,4/100 P-A
5,1/100 P-A
0,33
Hospitalizaciones
2,1/P-A
2,3/P-A
0,07
Días en el hospital
14,8/P-A
17,4/P-A
0,09
Resultados clínicos
Suki WN, et al. Kidney Int. 2007;72:1130-1137.
P-A = Paciente-años
32
Datos de laboratorio de la RRCD
Medición
n
Sevelamer
Media ± de
d.e.
n
A base de calcio
Media ± de
d.e.
ValorP
Fosfato (mmol/L)
843
1,87 ± 0,42
843
1,84 ± 0,42
<0,01
Calcio (mmol/L)
835
2,30 ± 0,18
837
2,38 ± 0,18
<0,0001
Ca X P (mmol2/L2)
835
4,33 ± 0,98
833
4,33 ± 1,04
0,60
HPT intacta (pg/mL)
774
278 (200, 476)
768
226 (142, 387)
<0,0001
Colesterol total (mmol/L)
526
3,77 ± 0,87
529
4,16 ± 0,90
<0,0001
Colesterol LDL (mmol/L)
197
1,78 ± 0,67
202
2,20 ± 0,80
<0,0001
Colesterol HDL (mmol/L)
247
1,17 ± 0,39
248
1,15 ± 0,41
0,62
Suki WN, et al. Kidney Int. 2007;72:1130-1137.
33
Resumen de la RRCD
•
No se observaron diferencias significativas entre los grupos con
respecto a la mortalidad por causas cardiovasculares o la mortalidad
por diversas causas
•
La mortalidad por diversas causas se vio reducida de manera
significativa en pacientes de ≥65 años de edad tratados con sevelamer
•
Los pacientes que recibían sevelamer tendieron a sufrir menos
hospitalizaciones y menos días de hospitalización
•
Los pacientes que recibían sevelamer presentaron menores niveles de
calcio, colesterol total y colesterol LDL en suero
•
Los pacientes que recibían aglutinantes a base de calcio presentaron
niveles menores de fosfato y HPTi en suero
•
Se observaron escasos efectos adversos en ambos grupos de
tratamiento
Suki WN, et al. Kidney Int. 2007;72:1130-1137.
34
Fosfatoninas en la regulación del
fosfato en suero
‹N.º›
Fosfatoninas y regulación de fosfatos
FGF-23
•
Inhibe la reabsorción de fosfato en los túbulos proximales
•
Inhibe la síntesis de vitamina D y reduce la absorción intestinal de fosfato
•
Inhibe la expresión y secreción de HPT
•
Las elevaciones crónicas se asocian con alteraciones en el metabolismo de la
vitamina D, la homeostasis del calcio y un aumento en los niveles de HPT
•
Los niveles aumentan en los pacientes que sufren de ERC y otras
enfermedades asociadas con la reabsorción de fosfato alterada
Kloto
•
Co-receptor del FGF-23; contribuye al mantenimiento de los niveles de fosfato
por medio de la interacción con el FGF-23
•
Expresado principalmente en los túbulos renales, pero hallado también en la
glándula paratiroides
•
La expresión se reduce en los pacientes con ERC
Kuro-o M. Nephrol Dial Transplant. 2009; advance access.
Razzaque MS, et al. J Endocrinol. 2007;194:1-10.
41
Fosfatoninas y regulación de fosfatos
(continuación)
Proteína secretada relacionada a frizzle 4 (sFRP-4)
•
Inhibe la reabsorción de fosfato en los túbulos proximales y aumenta la
excreción
•
Inhibe la síntesis de vitamina D y reduce la absorción intestinal de fosfato
Factor de crecimiento de fibroblastos 7 (FGF-7)
•
Inhibe el transporte de fosfato en las células epiteliales renales
•
No parece inhibir la síntesis o la actividad de la vitamina D
Fosfoglicoproteína de matriz extracelular (FME)
•
Inhibe el transporte de fosfato en las células epiteliales renales
•
No parece inhibir la síntesis o la actividad de la vitamina D
•
Induce la fosfaturia en ratones
•
Las concentraciones en personas normales parecen corresponderse con la
densidad mineral ósea y los niveles de fosfato en suero
Berndt TJ, et al. Am J Physiol Renal Physiol. 2005; 289: F1170-F1182.
Razzaque MS, et al. J Endocrinol. 2007;194:1-10.
42
Modelo sugerido de participación de la
fosfatonina en la regulación de fosfatos
• La HPT reduce la retención
general de fosfatos mediante su
efecto fosfatúrico en los riñones
• Las fosfatoninas (FGF-23, sFRP4, FME, FGF-7) reducen los
niveles de fosfato mediante
– el aumento de la excreción renal
de fosfatos
– la inhibición de la actividad de la
1α-hidroxilasa, que disminuye la
síntesis de 1,25(OH)2D
•
La 1,25(OH)2D aumenta la
Fosfato total
del cuerpo
HPT
FGF-23
sFRP-4
FME
FGF-7
1,25(OH)2D
retención de fosfatos al mejorar la
eficacia de absorción en el
intestino y los riñones
Berndt TJ, et al. Am J Physiol Renal Physiol. 2005; 289: F1170-F1182.
Shaikh A, et al. Pediatr Nephrol. 2008;23:1203-1210.
43
FGF-23 y Kloto en
la regulación de fosfatos y la ERC
Esqueleto
Pi
1,25D
Inhibe la transcripción
de ARNm de la HPT
y la secreción de
proteínas
Posiblemente
inhibe la
mineralización
Paratiroides
Posiblemente
estimula
Estimula
FGF-23
FGF-23
Kloto
P
P
Kloto +
Inhibe
1α-hidroxilasa
Fosfaturia
Riñón
Cozzolino, M, et al. Blood Purif. 2009;27:338-344.
El receptor de FGF-23
(FGFR) forma un complejo
con el gen Kloto para
unirse al FGF-23 y activar
el FGFR.
44
Diálisis en el tratamiento de fosfatos
‹N.º›
Diálisis peritoneal (DP) en el tratamiento de
fosfatos
•
Los pacientes que reciben DP presentan un equilibro positivo de
fosfatos sin una terapia aglutinante de fosfatos
•
Noordzij, et al (2005) hallaron niveles mucho mayores de fosfato en
plasma y Ca X P en pacientes que recibían HD en comparación con
los pacientes que recibían DP después de 3 meses de diálisis, y
muchos menos pacientes que recibían HD alcanzaron su nivel objetivo
de fosfato de K/DOQI con respecto a los pacientes que recibían DP
•
La DP sola parece ser inadecuada para lograr un control aceptable del
fosfato en pacientes anúricos
•
En comparación con la HD, los pacientes que reciben DP parecen
experimentar una mayor incidencia de la enfermedad ósea con bajo
recambio óseo
Cozzolino, M, et al. Contrib Nephrol. 2006;150:214-225.
Wang AYM. Perit Dial Int. 2007;27(suppl 2):S223-S227.
46
HD en el tratamiento de fosfatos
•
Varias estrategias de HD, incluida la convencional (HDC), la diaria corta
(HDDC), la nocturna larga diaria (HDNLD) y la convencional larga (HDL)
•
Los estudios han demostrado que la cantidad de fosfato que se elimina durante
la HD depende del tiempo (es decir, la cantidad de fosfato que se elimina
aumenta cuando aumenta la duración de la sesión de diálisis)
•
El equilibrio de fosfatos tiende a ser positivo en las sesiones de 3–4 horas de
HDC
•
Equilibro de fosfatos neutro y reducción en la incidencia de HPTS con la HDL
•
Lindsay, et al (2003) no hallaron cambios significativos en el nivel de fosfato en
suero o en el uso de aglutinantes de fosfatos luego de cambiar de HDC a HDDC
y observaron un nivel normal de fosfato en suero e interrupción de aglutinantes
de fosfatos luego del cambio de HDC a HDLND
En general…
•
La HDL y la HDLND ofrecen un control adecuado del metabolismo mineral óseo
y reducen la necesidad de aglutinantes de fosfatos
Chazot C, et al. Nature Clin Prac Nephrol. 2009;5:34-44.
Kuhlmann MK. Hemodial Int. 2006;10:338-345.
47
HD nocturna frecuente versus HD convencional
•
Ensayo clínico aleatorizado que incluyó a 51 pacientes que recibían HD
en 2 centros universitarios de Canadá
•
Pacientes asignados en forma aleatoria para recibir HD nocturna
frecuente en sus hogares durante un mínimo de 6 horas por noche, 6
veces por semana (n=26); o HD convencional 3 veces por semana
(n=25)
•
Comparación de HD nocturna frecuente con HD convencional en un
período de 6 meses para evaluar
–
Cambio en la masa ventricular izquierda (criterio de valoración principal)
–
Calidad de vida descrita por el paciente
–
Presión sanguínea
–
Metabolismo mineral
–
Uso de medicamentos
Culleton BF, et al. JAMA. 2007;298:1291-1299.
48
HD nocturna frecuente versus HD convencional
– Resultados
HD nocturna (n=26)
HD convencional
(n=25)
Valor
P
-13,8 (23,0)
1,5 (24,0)
<0,05
Cambio medio en la PS
sistólica, mm Hg (DE)
-7 (29)
4 (17)
n.s.
Cambio medio en la PS
diastólica, mm Hg (DE)
-7 (16)
-2 (12)
n.s.
Cambio medio en el calcio
en suero, mg/dL (DE)
-0,1 (0,8)
-0,2 (0,5)
n.s.
Cambio medio en el fosfato
en suero, mg/dL (DE)
-1,1 (1,8)
0,4 (1,8)
<0,01
Cambio medio en el Ca X
P, mg2/dL2 (RIC)
-11,2 (16,2)
2,4 (16,8)
<0,01
Cambio medio en la HPT,
pg/mL (RIC)
-84 (-155 a 125)
15 (-6 a 122)
0,05
Característica
Cambio medio en la masa
ventricular izquierda, g
(DE)
Culleton BF, et al. JAMA. 2007;298:1291-1299.
49
Conclusiones
•
El control de los niveles de fosfatos incluye la restricción de la ingesta de fosfatos
en la dieta, el tratamiento con agentes aglutinantes de fosfatos y la diálisis
•
Los aglutinantes de fosfatos a base de aluminio son muy eficaces pero sólo se
deben usar durante períodos breves debido a su potencial toxicidad
•
Los aglutinantes de fosfatos a base de calcio son eficaces, pero se requieren
dosis elevadas y pueden promover la hipercalcemia y la calcificación vascular
•
El carbonato de lantano y el carbonato de magnesio parecen ser agentes
aglutinantes de fosfatos eficaces, pero sus efectos a largo plazo se desconocen
•
El sevelamer es un aglutinante de fosfatos eficaz que parece tener varios efectos
beneficiosos pero tiene un costo mucho más elevado
•
Las fosfatoninas (FGF-23, FGF-7, FME, sFRP-4) son factores nuevos que
pueden lograr una mejor comprensión de la patofisiología de la hiperfosfatemia y
el metabolismo mineral en su totalidad
•
La HD convencional larga y la HD larga nocturna diaria ofrecen un control
adecuado del metabolismo mineral óseo y reducen la necesidad de aglutinantes
de fosfatos
50
Post-Test del Módulo 4
6. En comparación con el carbonato de calcio, ¿qué aglutinante de
fosfatos a base de calcio posee una eficacia similar con casi 50%
menos de calcio, una menor incidencia de hipercalcemia y mejor
capacidad aglutinante de fosfatos debido a una mayor solubilidad y
una menor absorción de calcio?
1. Acetato de calcio
2. Citrato de calcio
3. Cetoglutarato de calcio
4. Todas las opciones anteriores
Recursos adicionales
KDIGO
Página de inicio
•
http://www.kdigo.org
Publicaciones educativas seleccionadas
•
Hepatitis C en pacientes con ERC
– http://www.kdigo.org/ASN08_HepC/12-10-1703.php
•
Activadores de los receptores de la vitamina D
– http://www.kdigo.org/VitDRA_Tool/02-10-0423.pdf
K/DOQI
Página de inicio
•
http://www.kidney.org/Professionals/kdoqi/