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SITUACIONES CLÍNICAS
1.-El paciente diabético sin FRCV ó lesión subclínica
2.-El paciente diabético con cardiopatía isquémica
3.-El paciente diabético con enfermedad renal crónica
4.-El paciente diabético con intolerancia a estatinas
DIABÉTICO SIN FACTORES DE RIESGO
LDL-c
DECÁLOGO USO ESTATINAS
1.-Utilice la que prefiera
2.-Use la dosis que a priori pueda alcanzar el objetivo teniendo en cuenta si es un
paciente nuevo ó ya está en tratamiento con una estatina
3.-Si el objetivo está lejos(>50%), piense en tratamiento combinado de entrada
4.-Administrela por la noche, salvo Rosuvastatina (a cualquier hora)
5.-No precisa controles analíticos, salvo síntomas
6.-Si quiere minimizar efectos secundarios piense en tratamiento combinado
7.-Si el paciente presenta un FG alterado utilice las estatinas que se eliminan por vía
hepática: Fluvastatina, Pitavastatina, Atorvastatina
8.-Si dolor muscular, mida CPK. Cambie de estatina a dosis más bajas ó tratamiento
no estatina
9.-Si insomnio ó similar utilice estatinas hidrosolubles: Rosuvastatina, Fluvastatina
10.-Trabaje mucho más la adherencia
59.2% DM LDL-c fuera de objetivos
43.6% DM TG elevados, 36.4% HDL-c bajo
DM+CI 31% LDL-c, HDL-c y TG fuera de objetivos
DM2 Y CARDIOPATÍA ISQUÉMICA
LDL-c
ESTATINAS
En práctica clínica: Duplicamos dosis Regla 6%
Cambiamos a estatina más potente 10-12%
RIESGO RESTANTE ó PERMANENTE EN ENSAYOS CON
TRATAMIENTO ÓPTIMO CON ESTATINAS
SOLO EL 25-30% DE LOS PACIENTES
ALCANZA LDL-c < 70 mg/dl
RIESGO PERMANENTE: MÁS ALLA DEL LDL-c
OPCIONES DE TRATAMIENTO TRAS OPTIMIZAR DOSIS DE ESTATINAS
Efectos lipídicos
LDL-c 5-25%
Efectos adversos
Flushing
Hiperglicemia
Hiperuricemia/gota
Molestias gastrointestinales
Hepatotoxicidad
NIACINA
HDL-c 15-35%
TG
20-50%
AIM-HIGH Niacina vs. Placebo
HPS2 THRIVE Niacina+Laropiprant vs Placebo
Tratamiento de base simvastatina+ ezetimiba
HDL-c 25% vs 9 %, LDL-c 12% vs 5.5% TG 28% vs 8.1%
No diferencia significativa en ECV
N Engl J Med. 365; 2011:2255-2267
Tratamiento base estatina
Exceso de efectos adversos
No diferencia significativa en ECV
Eur Heart J. 2013;34(17):1279-1291
OPCIONES DE TRATAMIENTO TRAS OPTIMIZAR DOSIS DE ESTATINAS
RESINAS
Efectos Lipídicos
Efectos Adversos
LDL-c 15-30%
Molestias intestinales altas y bajas
Disminución absorción otros
fármacos
HDL-c 3-5%
TG No efecto ó Incremento
Metanálisis de 8 ensayos
Studer M et al. Arch Int Med 2005;165:725-730
OPCIONES DE TRATAMIENTO TRAS OPTIMIZAR DOSIS DE ESTATINAS
EZETIMIBA
1.-Combine con estatinas para alcanzar objetivo de reducción de LDL-c > 50%
2.-Combine con estatinas a dosis bajas cuando quiera minimizar efectos secundarios
3.-Utlice ezetimiba en intolerantes a estatinas
4.-Combine estatinas con ezetimiba cuando la respuesta sea menor a la esperada
5.-Piense en utilizar ezetimiba en pacientes con DM2 ó SM
6.-No precisa controles analíticos
7.-No tendrá casi efectos secundarios
8.-Especial interés en ERC con eGFR en torno a 30 ml/min
9.-Utilizada en combinación en una sola pastilla puede mejorar la adherencia al
tratamiento
DIABETES Y ERC
100
mg/l
Am J Kidney Dis. 2012;60(5):850-886
ESTATINAS y MIOPATÍA
MIOPATÍA POR ESTATINAS (AHA/ACC/NHLBI)
Mialgia: dolor muscular con CPK normal
Miositis: dolor muscular con aumento de CPK (1-10 veces el valor normal)
Rabdomiolisis: dolor muscular con aumento de CPK ≥ 10 veces el valor
normal ± enfermedad renal
Thompson DP et al. Am J Cardiol 2006;97:69C-76C
INCIDENCIA EN ENSAYOS CLÍNICOS: 21 ensayos con estatinas 180.000 pacientes
Mialgias 1.5-3%, Miopatía 11/100.000, Rabdomiolisis 1.6-6.5/100.000
Law M et al. Am J Cardiol 2006;97:52C-61C
En clínica dolor muscular más común, estudio PRIMO 15%
Bruckert E et al. Cardiovasc Drugs Ther 2005;19:403-414
FACTORES DE RIESGO: Edad, sexo femenino, insuficiencia renal, disfunción
hepática, hipotiroidismo, polifarmacia, zumo de uva
Rosenson RS et al. Am J Med 2004;116:408-416
APROXIMACIÓN AL TRATAMIENTO
ESTATINAS
Comenzar con dosis bajas de las estatinas más potentes
Titular de forma gradual
Dosificación intermitente
Cambiar estatinas
OTROS TRATAMIENTOS
Estatina +Coenzima Q10 (no evidencias)
Estatina+ Ezetimiba
Resinas +Niacina
Resinas intercambio + Ezetimiba
NUEVAS ALTERNATIVAS
Anticuerpos monoclonales inhibidores de PCSK9
GUÍAS EUROPEAS DM 2013: RECOMENDACIONES
TRATAMIENTO DISLIPIDEMIA
European Heart Journal doi:10.1093/ eurheart j/eht108