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Ambiente y salud pediátrica.
Un análisis cercano.
Marcio Ulises Estrada Paneque. MD. PhD. *.
Caridad Rosa Vinajera Torres. PhD. **
Genco Marcio Estrada Vinajera. MD. MSc. ***
De los autores.
• * Doctor en Ciencias. Profesor Titular de Pediatría.
Especialista de Primer y Segundo Grado en Pediatría
ySalud Pública. Universidad Médica de Granma. cuba
• ** Doctora en Ciencias. Profesora Titular y Consultante.
Filóloga. Universidad Médica de Granma. Cuba
• *** Especialista de Primer Grado en Medicina General
Integral y Neurofisiología Clínica. Instituto de Neurología
y Neurocirugía de Cuba
Objetivos de intercambio.
• Establecer consideraciones sobre los problemas
ambientales y la salud pediátrica, las relaciones
entre cambio climático ambiente y salud humana,
su entorno científico y las consecuencia que
acarrea.
• Relacionar los indicadores y eventos de la salud
pediátrica con el ambiente y el cambio climático.
• Caracterizar determinantes y procesos patológicos
que condicionan a salud pediátrica.
El hombre experimenta el medio ambiente
como el conjunto de condiciones físicas,
químicas, biológicas, sociales, culturales
y económicas en el que se desenvuelve.
Por tanto, la relación entre salud humana
y medio ambiente es, evidentemente, muy
compleja.
Salud ambiental.
• Engloba factores ambientales que podrían
incidir en la salud y propone la prevención de
enfermedades con la creación de ambientes
propicios para la salud.
• Los comportamientos relacionados con el
medio ambiente, el entorno socioeconómico
y la genética, tienen una relación directa.
Problemas ambientales y salud.
• Problemas ambientales tradicionales y problemas
ambientales emergentes.
• Tradicionales: acceso al agua, saneamiento básico,
deficiente eliminación de residuos sólidos y la
proliferación de vectores de enfermedades, etc.
• Emergentes: contaminación del agua por vertidos;
contaminación atmosférica debida a las emisiones;
acumulación de residuos peligrosos; riesgos
químicos y radiaciones; las enfermedades
infecciosas nuevas y reemergentes, y la
degradación de los suelos.
Ambiente y Cambio climático global.
• El clima define una parte vital del entorno
natural en el que el hombre evoluciona.
Puede favorecer las actividades humanas o
entorpecerlas y afectarlas.
• Las variaciones naturales del clima, tienen
efectos sobre la salud y los ecosistemas
naturales. La actividad humana impacta el
clima, y provoca cambios climáticos de
envergadura.
Clima. Efectos sobre la salud.
• Los efectos del cambio climático sobre la
salud pueden ser directos, (Ej. mortalidad
asociada a olas de calor), e indirectos (Ej.
cambios en los patrones de distribución de
enfermedades vectoriales o en los modelos
de producción regional de alimentos).
• Los efectos a largo plazo son complejos
(Ej. aumento de nivel de los mares, que
darían por resultado migraciones y
conflictos, con consecuencias laborales y
económicas entre los afectados).
Clima. Creencias y ciencia.
• Tiempo seco: consunción, EDAs e
inflamación ocular. Evidencia: ++
• Vientos del Norte (fríos): tos, trastornos de
la garganta, constipación y dolores; tonifican
el cuerpo y mejoran el oído. Evidencia: +++
• Vientos del Sur (calurosos): otitis,
reducen la visión, debilitan, EDAs, y cefaleas
y vértigos. Evidencia: ++
Clima y ciencia.
• Modelos de predicción indican que para el
2050 las ciudades experimentarán miles de
muertes – exceso/ año.
• El crecimiento poblacional, la urbanización
creciente, los contaminantes y las altas
temperaturas, provocarán efectos aún más
graves.
Cambio climático. Consecuencias.
• Distress térmico: Afecta la salud humana,
y provoca la muerte en grupos humanos de
riesgo (niños, ancianos).
• La contrario sería menor morbimortalidad
por frío. En invierno aumenta la incidencia
de gripe, neumonía y otras enfermedades
respiratorias transmisibles, favorecidas por
el confinamiento en lugares cerrados y
poco ventilados.
Cambio climático. Consecuencias.
• Proliferación y dispersión de aeroalergénos:
• Los aeroalergenos domiciliarios y exteriores
cambian sus patrones de expresión y aumentan
la morbilidad de las enfermedades alérgicas.
• Los mapas polínicos se modifican. Las esporas
de hongos, se desarrollan mejor en climas más
cálidos. Evidencia: +++
• Ácaros del polvo doméstico, como la Blomia
tropicalis (de casas de latitudes tropicales), se
han instalado en otras latitudes y hay cada vez
más niños sensibles, con rinitis y asma.
Evidencia: +++
Cambio climático. Consecuencias.
• Expansión de las enfermedades
vectoriales: Aumentan, pues la fisiología de
los insectos es termodependiente.
Temperatura y humedad altas aceleran sus
procesos metabólicos. Evidencia: ++++
• Las precipitaciones e inundaciones, facilitan
los estadios larvarios en agua. Ej.
Tripanosomiasis, dengue, paludismo, fiebres
hemorrágicas. Evidencias: +++
Cambio climático. Otras consecuencias.
• Expansión térmica de las aguas: elevación
del nivel del mar e inundación de las costas.
Evidencia: +++
• Impacto sobre la producción agrícola:
afectación en tubérculos y cereales. +++
• Aumento de enfermedades de transmisión
hídrica: desarrollo de bacterias causantes de
diarreas. Evidencia: +++
Cambio climático. Otras consecuencias.
• Aumento de desastres naturales: tormentas,
precipitaciones, inundaciones, huracanes,
aludes, olas de calor o de frío. Evidencia: +++
• Cambios en la biodiversidad: vulnerabilidad de
ecosistemas y declinación de especies
predadoras. Evidencia +++
• Interacciones fisicoquímicas: incremento de
las radiaciones ultravioletas y formación de
oxidantes fotoquímicos. Evidencia +++
Causas de muerte pediátrica y ambiente.
• Las IRAs están entre las 5 primeras causas de
muerte en los niños de 1 a 4 años. El Síndrome
Bronquial Obstructivo aporta mortalidad subliminal.
Cada año mueren más de 2 millones de niños por
neumonías, precedidas por gripe. Evidencia: +++
• El hacinamiento y las fuentes de agua no potable,
son condicionantes de la exposición ambiental a
patógenos entéricos. Las deficiencias nutricionales y
las diarreas crean un círculo, en el que las
deficiencias nutricionales reducen la resistencia a las
infecciones. Evidencia: ++++
Indicadores en salud pediátrica y ambiental.
• Tasa de mortalidad infantil total.
• Mortalidad del menor de 5 A.
• Mortalidad según causas.
• Causas externas.
• Muertes infanto-juveniles por causas
externas.
• Población infanto-juvenil sin cobertura de
salud.
Indicadores en salud pediátrica y ambiental
( Condiciones de vida).
• Hogares con Necesidades Básicas Insatisfechas
(NBI
a) Viviendas con más de 3 personas por cuarto
(hacinamiento crítico)
b) Vivienda inconveniente (precaria)
c) Viviendas sin retrete (saneamiento)
d) Hogares con niños que no asisten a la escuela
(escolaridad)
e) Hogares que tienen 4 o más personas por miembro
ocupado y en los cuales el jefe tiene bajo nivel de
educación.
Indicadores en salud pediátrica y ambiental
(Pobreza).
• Línea de Pobreza: A partir de los ingresos de los
hogares que no tienen capacidad de satisfacer,
por medio de la compra de bienes y servicios, un
conjunto de necesidades alimentarias y no
alimentarias consideradas esenciales.
• Línea de Indigencia: si los hogares cuentan con
ingresos suficientes para cubrir una canasta de
alimentos capaz de satisfacer un umbral mínimo
de necesidades energéticas y proteicas.
Indicadores de salud pediátrica y ambiental
• De contexto: Demográficos/socioeconómicos.
1. Población total y por grupos de edad
2. Crecimiento Demográfico Anual (%) y densidad
poblacional (hab./km2)
3. Producto Interno Bruto ($ per capita)
4. Población por debajo de la línea de pobreza (%)
5. Población sin acceso al alcantarillado y
eliminación de excretas (%).
Indicadores de salud ambiental pediátrica.
(Tema Agua).
6. Población viviendo en hogares carentes de
agua potable (%)
7. Tasa mortalidad infantil (1.000 nacidos vivos)
8. Tasa de mortalidad por diarrea en menores de 5
años (100.000 hab.)
9. Barrios y viviendas cumpliendo con normas de
calidad de agua (%)
10. Número de niños que recibieron terapia de
rehidratación exitosa en el último año.
Indicadores de salud ambiental pediátrica.
(Tema Aire).
11. Niños expuestos a concentraciones de
partículas PM10 (con excedencia de la norma
oficial)
12. Proporción de niños expuestos a fumadores de
tabaco en el hogar y en hogares que usan
combustibles en biomasa para calentar o cocinar
(%)
13. Tasa de mortalidad en niños menores de 5 años
por enfermedad respiratoria (100.000 hab.)
14. Número de egresos hospitalarios por ERAs
Indicadores de salud ambiental pediátrica.
(Tema Alimentación y Nutrición).
15. Disponibilidad de calorías (Kcal./hab./día)
16. Proporción de niños con bajo peso al
nacer (<2.500 g) (%)
17. Incidencia de anomalías congénitas
18. Niños en edad escolar (5 a 14A) con
sobrepeso y obesidad (%)
Carga de enfermedad infanto-juvenil
relacionada con el ambiente (CEIJRA).
• Relaciones entre noxas ambientales y
efectos en salud para interconectar los
datos. Sus aspectos críticos incluyen la
carencia de datos y donde existe monitoreo,
no es sistemático, es incompleto, o con
sesgos.
• No existen evaluaciones del impacto
económico producido por contaminantes
sobre la sociedad, ni estudios de sus efectos
sobre la salud pública.
CEIJRA.
• Hay factores ambientales relacionados a
enfermedades que no causan la muerte, pero las
facilitan, como las parasitosis y la contaminación,
que favorecen las IRAs y las enfermedades
intestinales, cuyos datos de morbilidad no se
obtienen y si se hace no se relacionan con la
distribución geográfica ni con deterioro ambiental.
• Es difícil separar los relacionados con la condición
ambiental de los que no lo están
• La gripe estacional y la H1N1, ¿son problemas
de salud relacionados con el ambiente?
CEIJRA.
• Detrás de cada diagnóstico subyace una causa
más compleja (Eje: niños desnutridos con
sistema inmunitario menos competente para
combatir las enfermedades infecciosas).
Raramente se mueren de hambre, pero la
desnutrición subyace a la enfermedad que mata.
• Mal saneamiento que conduce a EDAs, que
sumada a la desnutrición, al hacinamiento, al
stress y a la exposición viral, predisponen a una
IRA potencialmente complicada.
CEIJRA
• La IRA es un eslabón fisiopatogénico final y/o
predisponente a afecciones letales. Su diagnóstico
se malinterpreta como no vinculada a las
condiciones del ambiente humano. Debe ser
entendida con un criterio epidemiológico más
amplio.
• Si cada problema de la salud pediátrica está
potencialmente relacionado con la situación de
ambiente humano: ¿qué fracción etiológica
(porcentaje de culpa) le cabe a lo ambiental en la
multicausalidad de cada enfermedad?
Enfermedades hídricas prevalentes.
(Transmitidas por el agua).
• Diarrea: La mayoría de las enfermedades
transmitidas por el agua son EDA causadas por
microorganismos (bacterias, virus, huevos de
vermes o protozoarios), eliminados al medio con
la excretas de las personas o de los animales.
• La disposición sanitaria de las heces es
indispensable para poder combatir las EDA y
otras enfermedades transmitidas por el agua. Los
agentes causales pueden encontrarse en agua
no tratada contaminada con excretas o persistir
por falta de disponibilidad de agua.
EDA y saneamiento ambiental.
• Vehiculizados por el agua, los alimentos o las
manos sucias, los microorganismos eliminados con
las excretas llegan al tracto gastrointestinal de otro,
donde se multiplican y vuelven a ser eliminados al
medio.
• Sin saneamiento ambiental adecuado, el círculo
vicioso se perpetúa. Los patógenos alcanzan
cursos de aguas superficiales o profundas. Pueden
sobrevivir en el suelo o en aguas residuales, o
pueden ser transportados a distancia por moscas u
otros insectos.
Enfermedades hídricas prevalentes.
(Transmitidas por el agua).
• Cólera: Incluye la transmisión del vibrión
colérico, productor de epidemias de la
enfermedad y sus complicaciones letales.
• Hepatitis A: Latinoamérica es un área de
alta endemicidad para la infección por HAV,
con la mayoría de la gente infectada en la
niñez temprana. Estudios muestran que
más del 50% de los niños están infectados.
Enfermedades hídricas prevalentes.
( Basadas en el agua)
• Esquistosomiasis: El impacto ecológico y
sanitario de las represas, ríos y pantanos es
enorme.
• En ellos existe la probabilidad de focos
endémicos de esquistosomiasis, muy
frecuentes en el África subsahariana.
Enfermedades “lavadas” por el agua.
• Por ésta causa se producen enfermedades
cutáneas. Las infestaciones por ácaros
(sarna) o por piojos (pediculosis), son
frecuentes.
• A la contaminación fecal del agua para
beber se agregan las que resultan de la
deficiente higiene personal. Ocurren por no
tener agua para aseo, no poder lavarse las
manos (vía fecal-oral).
“Lavadas o mediadas” por el agua.
• Parasitosis Intestinales: Especialmente entre los
niños, que las contraen por contacto directo con el
polvo del suelo contaminado con huevos, por no
lavarse las manos, o por ingesta de alimentos
crudos mal lavados. En ciertas poblaciones, más
del 80% de los niños pueden portar parásitos en
sus intestinos, y no saberlo. Son causa frecuente de
DEN, anemia, daño hepático, pulmonar y cerebral.
• Criptosporidiosis: Reconocida como causa de
EDA; el agua sirve de vehículo responsable de la
transmisión. Los ooquistes eliminados por humanos
y animales, la baja dosis infectante y su resistencia
a desinfectantes son factores que contribuyen al
riesgo.
Contaminantes antropogénicos en aguas
profundas.
• Metahemoglobinemia: En niños pequeños,
los nitratos en el agua pueden provocarla,
diagnóstico frecuente en Pediatría en muchos
lugares.
• Los nitritos pueden también combinarse con
otras sustancias para formar nitrosaminas y
otros potentes cancerígenos. Hay evidencias
epidemiológicas de que a largo plazo aumenta
la incidencia de enfermedades malignas,
especialmente de localización digestiva.
Por contaminantes naturales en aguas
profundas.
• Hidroarsenicismo Crónico Regional
Endémico: El arsénico es un contaminante
presente en el agua subterránea. La exposición
afecta la piel, y provoca alteraciones hepáticas,
renales y en nervios periféricos. Los afectados
desarrollan cáncer en piel u otra localización.
• Hidrofluorosis: El flúor tiene doble efecto sobre
la salud de las poblaciones: en exceso, causa
fluorosis; en concentraciones mínimas, un efecto
positivo fortaleciendo el esmalte dentario y
previene la aparición de caries, particularmente
en los niños.
Contaminación del aire (en ciudades).
• Sustancias extrañas, en cantidades y tiempo tales,
que resultan nocivas para el hombre, los animales,
las plantas o la tierra” (OMS).
Contaminantes:
• Primarios: emitidos por fuentes identificables. Ej.
plomo, hidrocarburos, partículas, monóxido de
carbono, óxidos de nitrógeno y óxidos de azufre.
• Secundarios: sustancias formadas “de novo” por
combinaciones químicas de los contaminantes
primarios o por interacción con radiación solar. Ej:
ozono.
Determinantes de contaminación del aire
en ciudades.
• Uso masivo del automóvil y congestión vehicular.
• Déficit de transporte público de pasajeros.
• No uso de dispositivos de reducción de la
contaminación del combustible.
• Escaso mantenimiento del parque automotor de
vehículos.
• Desactualización de los estándares de emisión.
• Falta de programas de educación ambiental y
concientización sobre daños para la salud de la
contaminación del aire.
Contaminación del aire exterior e interior.
Exterior:
• Monóxido de Carbono
• Compuestos Azufrados
• Compuestos Nitrogenados
• Compuestos Oxidantes
• Plomo Tetraetilo
• Material Particulado o partículas respirables.
Interior:
• Humo de Cigarrillo
• Aeroalergenos
• Combustión de Biomasa
• Compuestos Orgánicos Volátiles y asbestos
Enfermedades infecciosas transmitidas
por vías respiratorias.
•
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•
•
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Influenza
Sarampión
Rubéola
Tosferina
Meningoencefalitis
Tuberculosis
Infecciones respiratorias altas y bajas; de
etiología viral, bacteriana, fúngica, etc.
Compuestos orgánicos persistentes y salud.
• Aunque inadvertidos, los plaguicidas están
presentes en el ambiente de todos los
países.
• Se clasifican según tipo de organismo que
controlan, en insecticidas, acaricidas,
fungicidas, herbicidas, nematicidas,
molusquicidas, rodenticidas, avicidas, etc.
Alimentación, nutrición y ambiente.
• Implicación amplia y compleja: desde inseguridad
alimentaria y deficiencias nutricionales, hasta
trastornos de la conducta alimentaria como la
obesidad o la anorexia nerviosa.
• En la infancia y adolescencia, la falta de lactancia
materna, la carencia alimentaria, la anemia, los
hábitos y tabúes, la contaminación de los
alimentos, el parasitismo y las enfermedades
zoonóticas, son factores asociados al medio
ambiente y los procesos nutritivos.
Enfermedades zoonóticas transmitidas
por alimentos.
•
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•
•
•
Botulismo
Brucelosis
Tuberculosis
Salmonelosis
Listeriosis
Gastroenteritis clostridiana
Triquinosis
Hidatidosis.
Campilobacteriosis
Condiciones ambientales asociadas a la
pobreza y la mala salud pediátrica.
• Deficiencias en el abastecimiento de agua
potable y en el abastecimiento de agua para la
higiene y el saneamiento.
• Contaminantes del aire exterior, gaseosos y
particulados; y mala calidad del aire interior,
especialmente por humo de tabaco ambiental.
• Presencia de animales sinantrópicos y de
vectores transmisores de enfermedades.
Condiciones ambientales asociadas a la
pobreza y la mala salud pediátrica.
• Presencia de sustancias químicas potencialmente
peligrosas en aire, agua, suelo o alimentos
(pesticidas, productos de uso doméstico, etc.)
• Condiciones de inseguridad en la vivienda,
escuelas y/o lugares de recreación, que potencian
la ocurrencia de lesiones externas. Hacinamiento
por espacio físico insuficiente en el interior de la
vivienda.
• Eliminación y/o tratamiento inadecuado de
excretas. Recolección insuficiente de residuos
domiciliarios y acumulación de basura
Impacto socioeconómico en la mala
salud ambiental.
• La pobreza, malnutrición y el hacinamiento
son agresiones socioambientales imbricadas
en la etiopatogenia de morbilidad pediátrica.
• En el costo socio-económico de la mala
salud ambiental de los niños están el
aumento de gastos médicos, la pérdida de
escolaridad, la pérdida de productividad de
los padres, el sufrimiento personal, la
incapacidad y la muerte de los niños.
Impacto futuro de la mala salud
ambiental.
• El estado de salud durante la infancia
condiciona el estado de salud en la vida
adulta y efectos intergeneracionales sobre la
reproducción y el desarrollo.
• Muchas ECI y procesos oncogénicos de la
juventud y la adultez tiene su origen en
noxas ambientales que afectan la salud
pediátrica.
Morbilidad hospitalaria indicadora
CEIJRA. Nonestre Enero-Septiembre
2009.
• Casos atendidos en C/G:
27004
%
Casos atendidos por ERAs: 8157 30,2
Casos atendidos por EDAs: 2057 7,6
• No. de ingresos:
Ingresos por ERAs (E):
Ingresos por EDAs (D):
4818
1426
611
%
29,5
12,6
HPDHC. Afecciones ligadas al
ambiente. 30/11. 2009. (Ing =
n
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
ERAs
EDAs
Intoxicaciones
DEN
Parasitismo intestinal
Escabiosis
Conjuntivitis
Hepatitis A
Meningitis
Varicela
Leptospirosis
%
Proyecciones de la Salud Pública/ 2015.
• El entorno higiénico epidemiológico continuará
siendo una amenaza.
• Las infecciones nosocomiales sufrirán
transformaciones en su causalidad, los
gérmenes Gram – y otras bacterias resistentes
actuarán simultáneamente con las infecciones
por virus y las micosis.
• Necesidad de subvertir factores relacionados
con el ambiente que constituyen problemas de
salud
Necesidades inminentes.
• Reducir la incidencia de enfermedades causadas
por factores medioambientales.
• Identificar los riesgos sanitarios del entorno y
reforzar la capacidad de reacción en esta área.
• Revisar y adaptar la política de reducción de
riesgos.
• Mejorar la coordinación entre los sectores salud,
medioambiental y de investigación.
Consideraciones finales.
• Las futuras generaciones nos juzgarán según
podamos o no estabilizar el clima, cuidar la capa
de ozono, recuperar los suelos perdidos, emplear
el agua con eficiencia, preservar la biodiversidad,
equilibrar nacimientos y muertes, erradicar la
pobreza, mejorar el rol social de la mujer, revertir
la cultura consumista, mejorar la gestión de los
residuos, lograr la eficiencia energética, usar
fuentes de energía limpias, etc.
No hemos heredado el mundo de nuestros
padres, sino que lo hemos tomado
prestado de nuestros hijos y nietos.