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Dr. David Carné Bolaño Becado Psiquiatría Adultos Abril-2005 Movimientos Psicógenos Generalidades Pag.2 ¿Qué entendemos por psicógenos? Es un error considerar a los trastornos del movimiento de base orgánica como “verdaderos” , y a los de base psicógena (TPM) como “falsos”. (TPM = Trastornos Psicógenos del Movimiento) Generalidades Lo anterior incluyen un juicio de valor sobre el paciente, considerándolo deliberadamente engañoso, y malintencionado en la información que entrega al médico tratante Pag.3 Generalidades Por otro lado esa consideración olvida que la dicotomía psicógeno vs. orgánico, es puramente artificial, ya que psiquismo tiene base neuroanatómica y neuroquímica. Pag.4 Generalidades El rol del neurólogo será entonces esclarecer no cual, sino cuánto de la sintomatología del paciente pertenece al clüster orgánico y cuanta al clüster psicógeno Pag.5 Generalidades Pag.6 Paul Briquet (1859) describió en su monografía Traité, Clinique et Thérapeutique Y l’Hystérie un síndrome que correspondía al trastorno de somatización tal y como se concibe hoy en día, y definió la histeria como un trastorno constituido por múltiples síntomas, teatrales y exagerados, en ausencia de enfermedad orgánica demostrable. Definiciones El término somatización se ha atribuido a Stekel (Lipowski, 1988), quien a principios del siglo pasado lo definió como un trastorno somático que surge como expresión visible de los trastornos psicopatológicos subyacentes. Pag.7 Definiciones: Mecanismos de defensa del Yo Predominio de mecanismos de defensa de Yo primitivos en desmedro de los avanzados, esta en la base de las personalidades disfuncionales, (Gomberoff, 1999). Pag.8 Mecanismos de defensa del Yo La constelación neurótica o mecanismos avanzados: Pag.9 Represión Proyección Sublimación (Intelectualización) Racionalización Negación Formación reactiva. Mecanismos de defensa del Yo La segunda constelación o mecanismos primitivos: Pag.10 Escisión (disociación) Identificación proyectiva Idealización primitiva Devaluación & Omnipotencia Control omnipotente Negación primitiva. Definiciones La categoría Trastornos Somatomorfos, fue creada para facilitar el diagnóstico diferencial de los trastornos caracterizados principalmente por «síntomas físicos que sugieren una alteración física en los que no existen hallazgos orgánicos demostrables o mecanismos fisiológicos conocidos, y en los que hay pruebas positivas o presunciones firmes de que los síntomas se encuentran ligados a factores o conflictos psicológicos» Pag.11 Trastornos Somatomorfos Cloninger CR: «Somatoform and Dissociative Disorders», en The Medical Basis of Psychiatry, Second Edition. Winokur G, Clayton P, eds. Philadelphia, PA, WB Saunders, 1994, págs. 169-192. Copyright 1994, WB Saunders. Distribución y número de las bajas laborales por enfermedad en sujetos suecos con somatización frecuente («alta frecuencia») y en sujetos control no somatizadores. Pag.12 Definiciones En el DSM-IV, (Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales IV Ed.), los trastornos incluidos bajo el epígrafe somatomorfo son: Pag.14 Trastorno de somatización Trastorno somatomorfo indiferenciado Trastorno de conversión Trastorno por dolor Hipocondría Trastorno dismórfico corporal Definiciones Otros condiciones importantes de considerar al momento de diagnosticar un trastorno del movimiento psicógeno son: Trastornos facticios Simulación voluntaria de síntomas Pag.15 Trastorno de somatización Pag.16 Criterios para el diagnóstico de Trastorno de somatización (Síndrome de Briquet) A. Historia de múltiples síntomas físicos, que empieza antes de los 30 años, persiste durante varios años y obliga a la búsqueda de atención médica o provoca un deterioro significativo social, laboral, o de otras áreas importantes de la actividad del individuo. Trastorno de somatización B. Deben cumplirse todos los criterios que se exponen a continuación, y cada síntoma puede aparecer en cualquier momento de la alteración: Pag.17 cuatro síntomas dolorosos dos síntomas gastrointestinales un síntoma sexual un síntoma pseudoneurológico Trastorno de somatización Características útiles para diferenciar el trastorno de somatización de las enfermedades médicas Pag.18 Afectación de múltiples sistemas orgánicos Comienzo precoz y curso crónico, sin que aparezcan signos físicos correspondientes a anomalías estructurales Ausencia de las alteraciones analíticas características del trastorno físico sugerido Trastorno de Conversión Pag.19 Criterios DSM-IV para el diagnóstico de trastorno de conversión A. Uno o más síntomas o déficit que afectan las funciones motoras voluntarias o sensoriales y que sugieren una enfermedad neurológica o médica. B. Se considera que los factores psicológicos están asociados al síntoma o al déficit debido a que el inicio o la exacerbación del cuadro vienen precedidos por conflictos u otros desencadenantes. Trastorno de Conversión Pag.20 C. El síntoma o déficit no está producido intencionadamente y no es simulado (a diferencia de lo que ocurre en el trastorno facticio o en la simulación). D. Tras un examen clínico adecuado, el síntoma o déficit no se explica por la presencia de una enfermedad médica, por los efectos directos de una sustancia o por un comportamiento o experiencia culturalmente normales. Trastorno de Conversión Pag.21 E. El síntoma o déficit provoca malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral, o de otras áreas importantes de la actividad del sujeto, o requieren atención médica. F. El síntoma o déficit no se limita a dolor o a disfunción sexual, no aparece exclusivamente en el transcurso de un trastorno de somatización y no se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental. Trastorno Facticio Criterios DSM-IV para el diagnóstico de trastorno facticio (Síndrome de Münchhausen) Pag.22 A. Fingimiento o producción intencionada de signos o síntomas físicos o psicológicos. B. El sujeto busca asumir el papel de enfermo. C. Ausencia de incentivos externos para el comportamiento (p. ej., una ganancia económica, evitar la responsabilidad legal o mejorar el bienestar físico, como ocurre en el caso de la simulación). Simulación (DSM IV) La simulación es la producción intencionada de síntomas físicos o psicológicos desproporcionados o falsos, motivados por incentivos externos (i.e., evitar un trabajo, el servicio militar, una condena criminal, obtener una compensación económica). Bajo algunas circunstancias, la simulación puede representar un comportamiento adaptativo: por ejemplo, fingir una enfermedad mientras se está cautivo del enemigo en tiempo de guerra. Pag.23 Simulación (DSM IV) Presentación en un contexto medicolegal (i.e., la persona es enviada por el fiscal a una exploración médica). Discrepancia acusada entre el estrés o la alteración explicados por la persona y los datos objetivos de la exploración médica. Falta de cooperación durante la valoración diagnóstica e incumplimiento del régimen de tratamiento prescrito. Presentación en el contexto de un trastorno antisocial de la personalidad. Pag.24 Consejos prácticos para valorar la sospecha de simulación No dejarse guiar por la confianza subjetiva en la propia agudeza diagnóstica Considerar la importancia del motivo que tiene el sujeto para engañar Para excluir la simulación, no basarse exclusivamente en los resultados de la entrevista y de la exploración física Obtener información colateral y confirmatoria Considerar el empleo de pruebas diseñadas específicamente para detectar la simulación Pag.25 Faust D, The detection of deception. Neurol clin 13:255-265, 1995. La influencia cultural Pag.26 Claves del diagnóstico Existen una serie de claves que sugieren que el trastorno del movimiento pudiera ser psicogénico, a nivel de: La historia La clínica El nivel de respuesta terapéutica Pag.27 Claves del diagnóstico: (1.-) Historia Comienzo abrupto Curso estático Remisiones espontáneas (inconsistentes en el tiempo). Alteraciones psiquiátricas evidentes Múltiples somatizaciones Pag.28 Claves del diagnóstico: (1.-) Historia Trabajo en el área de la salud El paciente está demandando o buscando compensación Presencia de ganancias secundarias Mujer joven Pag.29 Claves del diagnóstico: (2.-) La Clínica Carácter inconsistente del movimiento, en cuanto a: Amplitud Frecuencia Distribución Selectividad del déficit Pag.30 Trastorno del movimiento paroxístico Claves del diagnóstico: (2.-) La Clínica El movimiento aumenta con la tensión y decrece con la distracción Capacidad para desencadenar o gatillar los movimientos anormales, por medio de un mecanismo inusual o no fisiológico, i.e.: Pag.31 Presión en ciertos puntos del cuerpo El sonido de un diapasón Claves del diagnóstico: (2.-) La Clínica “Falsa” debilidad muscular “Falsos” trastornos del sensorio Historia de gestos autolesivos Movimientos enlentecidos deliberadamente Pag.32 Claves del diagnóstico: (2.-) La Clínica Los trastornos funcionales, exceden proporcionalmente, a los hallazgos del examen clínico. El movimiento anormal es: bizarro , múltiple o difícil de clasificar. Pag.33 Claves : (3.-) Respuesta terapéutica Falta de respuesta a medicamentos apropiados Presencia de respuesta a placebo Remisión de la sintomatología empleando psicoterapia Pag.34 Limitaciones en el uso de las claves Las claves representan una orientación diagnóstica, pero no el diagnóstico en sí mismo El tipo de personalidad premórbida del paciente, es un elemento clave en el diagnóstico. Pag.35 Limitaciones en el uso de las claves Dentro de los test más fiables para evaluar personalidad se encuentran: MMPI: Inventario Multifásico de la Personalidad de Minnesota Test de Rörschach Pag.36 Todas las características mencionadas como “claves” de los trastornos del movimiento psicógenos, pueden verse también en trastornos orgánicos. Limitaciones en el uso de las claves El rápido debut y progresión acelerada de una distonía, puede ocurrir en: Parkinsonismo Enfermedad de Wilson Algunos trastornos del movimiento post lesionales Pag.37 Limitaciones en el uso de las claves Pag.38 Algunos trastornos del movimiento paroxísticos de base orgánica, pueden verse en una variedad de diskinesias paroxísticas relativamente poco comunes Algunos trastornos del movimiento de base orgánica, especialmente las distonías y el temblor, pueden ser desencadenados por tareas específicas. Limitaciones en el uso de las claves Pag.39 La remisión espontánea puede ocurrir en el síndrome de Tourette y en algunos trastornos orgánicos, que incluyen a las distonías idiopáticas, (especialmente distonías cervicales). Muchos pacientes con trastornos del movimiento orgánico, son capaces de suprimir temporalmente sus movimientos a través de la sugestión. Limitaciones en el uso de las claves Varios de los pacientes con trastornos del movimiento de base orgánica, tendrán también de manera comórbida, una enfermedad psiquiátrica, …que incluso puede ser efecto adverso de los fármacos. Pag.40 Limitaciones en el uso de las claves Pag.41 Weir Mitchell: “… los síntomas de muchas enfermedades orgánicas del sistema nervioso son un cuadro pintado en la tela de la histeria…” Gower: “… la histeria se presenta como un estado comórbido, íntimamente unido en su génesis, a las afecciones orgánicas…” Limitaciones en el uso de las claves La enfermedad psiquiátrica puede ser a veces la primera manifestación a de un trastorno del movimiento orgánico: Pag.42 Enfermedad de Wilson Enfermedad de Huntington Síndrome de Tourette Enfermedad de Parkinson Neuroacantosis Limitaciones en el uso de las claves Un 30% de los pacientes con Trastornos del movimiento psicógenos, tienen también una causa orgánica que explicaría el movimiento. Koller W.: Movement disorders: Which ones are real? Malingering and conversion reactions. Washington, DC: American Academy of Neurology Annual Meeting, 1994, 222-3,225. Pag.43 Limitaciones en el uso de las claves Existe evidencia de respuesta al placebo en trastornos de movimiento orgánicos Pag.44 Goetz CG, et al.: Objetive changes in motor function during placebo treatement in PD. Neurology 54: 710714, 2000. Clasificación de los TMP Parkinsonismo psicogénico Trastornos psicogénicos de la marcha, (incluye ataxia psicogénica). Trastornos del movimiento psicogénicos hiperquinéticos. Pag.45 Distonía psicogénica Temblor psicogénico Clasificación de los TMP Trastornos del movimiento psicogénicos hiperquinéticos. Mioclonus psicogénico Corea psicogénica Balismo psicogénico Tics psicogénicos Pag.46 Categorías de certeza diagnóstica Trastorno del movimiento psicógeno documentado Trastorno del movimiento psicógeno clínicamente establecido Trastorno del movimiento psicógeno probable Trastorno del movimiento psicógeno posible Pag.47 Categorías de certeza diagnóstica TMP DOCUMENTADO: Los movimientos ceden con la psicoterapia, la sugestión psicológica o el placebo. Se comprueba que el paciente no presenta los síntomas cuando no se cree observado. Pag.48 Categorías de certeza diagnóstica Pag.49 TMP CLÍNICAMENTE ESTABLECIDO: Los movimientos son incongruentes en el tiempo o no corresponden con los síntomas clásicos. Es decir, existe una disociación entre las dificultades que muestra en la exploración y la realidad de su desenvolvimiento en las actividades cotidianas. Categorías de certeza diagnóstica Además, uno o más de los siguientes: Pag.50 Signos definitivamente psicógenos (parálisis o anestesias sin sustrato orgánico, lesiones autoinflingidas) Somatizaciones múltiples Enfermedad psiquiátrica confirmada Categorías de certeza diagnóstica TMP PROBABLE: Los movimientos son inconsistentes y no concuerdan con los síntomas clásicos, o son consistentes pero existen elementos clínicos asociados (falsa parálisis o anestesia) sugestivos de psicogenicidad, o muestra somatizaciones múltiples. Pag.51 Categorías de certeza diagnóstica TMP POSIBLE: La sospecha de que el movimiento anormal tiene un origen psicológico se basa solamente en la presencia de un trastorno emocional obvio. Pag.52 Aproximación al Tratamiento Empatía y comprensión por parte del neurólogo. No es aconsejable informaciones como “usted no padece enfermedad alguna” o similares. Pag.53 Evitar la ambigüedad La derivación no debe ser excusa, para no comunicar el diagnóstico La explicación del padecimiento al paciente en términos neurobiológicos ayuda que el paciente acepte el diagnóstico Tratamiento Derivar a tratamiento psiquiátrico, que de ser planteado al paciente como dentro de los estrictos propósitos de tratamiento del trastorno del movimiento Explicarle al paciente que no se está volviendo loco, sino que necesitamos tratar su estrés, tal como ocurre en la hipertensión, úlcera péptica y colon irritable Pag.54 Tratamiento El tipo de manejo psiquiátrico dependerá de la severidad de la psicopatología subyacente Pueden combinarse varias técnicas: Pag.55 Psicoterapia Biofeedback Fisioterapia Psicofarmacología Pronóstico Pag.56 A pesar de las palabras tranquilizadoras que reciben los pacientes, el pronóstico de los TPM es reservado. Sin embargo los casos refractarios se benefician del abordaje multidisciplinario, (Neurólogo, Psiquiatra, Fisiatra, etc.) Pronóstico No existen estudios prospectivos de grandes series que permitan conocer el resultado funcional a largo plazo. Con los datos disponibles es posible establecer que: Pag.57 Un 66,6% mejora parcialmente al año de seguimiento. Sólo un 9,5 % estará totalmente libre de síntomas a los 3 años de seguimiento. Factores de buen pronóstico Pag.58 La rapidez de la mejoría es inversamente proporcional a la gravedad del cuadro psiquiátrico base. Otro fuerte predictor es el grado de mejoría de los síntomas al momento del alta del paciente, ya que el 96 % de los que había mejorado al momento del alta, tendrán un buen resultado funcional a largo plazo. Factores de buen pronóstico También se asocia a buen resultado, la presencia de un claro gatillante o precipitante emocional de la sintomatología. Couprie et al.: Outcome in conversion disorder: A follow up study. J Neurol Neurosurg Psychiatry 58: 750-752, 1995 Pag.59 Conclusiones Es un error considerar a los trastornos del movimiento de base orgánica como “verdaderos”, y a los de base psicógena como “falsos” Pag.60 Conclusiones Pag.61 Cuando el río suena (historia, clínica, respuesta a placebo y a la sugestión), es porque piedras trae… Pero, la presencia de elementos de sospecha en la historia y examen clínico no hacen por sí solos el diagnóstico, y siempre será necesaria la evaluación psiquiátrica Conclusiones El tipo de personalidad premórbida del paciente, es un elemento clave en el diagnóstico. También lo son la falta de respuesta a medicamentos apropiados y la remisión de la sintomatología empleando psicoterapia. Pag.62