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Síndrome de Münchhausen y
Síndrome de Münchhausen
por Poder
Dra. Analía Sáez
Introducción
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Richard Asher describió por primera vez en 1951, bajo el título de
Síndrome de Münchhausen, un cuadro caracterizado por el abuso de
consultas hospitalarias a raíz de falsos y significativos padecimientos,
que por sus características promovían estudios en ocasiones cruentos
y tratamientos médicos innecesarios.
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El aporte de Asher permitió catalogar como enfermo a la persona que
“aparentaba burlar” las destrezas diagnósticas del médico.
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La denominación del Síndrome fue motivada por los antecedentes
históricos de Karl Friedrich Hieronymus Baron von Münchhausen.
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Denominado por Kraepelin como “timadores de hospitales”, este
trastorno también se ha llamado con otras expresiones, entre otras,:
“adicción a los hospitales”, “vagabundos de hospital”, “adicción
poliquirúrgica” y “síndrome del paciente profesional”
Introducción
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El Síndrome de Münchhausen constituye el subtipo más
frecuente y grave de los Trastornos Facticios.
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Los Trastornos Facticios se hallan codificados en los DSM y en
la CIE. En ésta última se los describe muy brevemente
incluyéndose en el Capítulo de los Trastornos de la
Personalidad y del comportamiento del adulto. En el DSM-IVTR existe un Capítulo dedicado a la descripción y clasificación
de esta afección, clasificándose así, el Síndrome de
Münchhausen como un Trastorno Facticio Crónico con
predominio de signos y síntomas físicos.
Introducción
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Criterios DSM-IV para el diagnóstico de trastorno facticio
Fingimiento o producción intencionada de signos o síntomas físicos o
psicológicos.
B)
El sujeto busca asumir el papel de enfermo.
C)
Ausencia de incentivos externos para el comportamiento (p. ej. Una
ganancia económica, evitar la responsabilidad legal o mejorar el
bienestar físico, como ocurre en el caso de la simulación).
Especificar el tipo:
-Trastornos Facticios con predominio de signos y síntomas psicológicos.
-Trastornos Facticios con predominio de signos y síntomas físicos.
-Trastornos Facticios con predominio de signos y síntomas psicológicos y
físicos.
A)
Introducción
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Roy Meadow, un nefrólogo infantil, denominó y definió en
1977, a la presentación de este cuadro clínico en los niños,
como Síndrome de Münchhausen por poder o por delegación
(Münchhausen syndrome by proxi). Forma de abuso en la que
la simulación, fabricación o exageración de la enfermedad se
hace a través de víctimas inocentes, generalmente hijos.
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Este cuadro se denomina Trastorno Facticio por poderes en los
criterios de investigación del DSM-IV-TR. En la CIE se lo
ubica dentro de los maltratos en la infancia.
Síndrome de Münchhausen
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Dijo Asher: “se trata de un síndrome que muchos médicos han
visto, pero sobre el que se ha escrito muy poco…”
Los psiquiatras no suelen tener mucha experiencia con
respecto a este trastorno.
Es una patología difícil de diagnosticar, por el engaño que la
caracteriza y porque estos pacientes se presentan más
comúnmente con sintomatología y quejas orgánicas, siendo
tratados por médicos generales, y muy pocos de ellos
derivados al psiquiatra. Esto puede explicarse porque los
médicos son engañados y cuando descubren la autogeneración
de las afecciones, el enojo que habitualmente provoca, ofusca
la comprensión del clínico, quien puede no vislumbrar la
existencia de un trastorno psiquiátrico subyacente.
Síndrome de Münchhausen
Epidemiología
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Es más frecuente en varones.
Es más frecuente en la edad media de la vida.
Frecuentemente los pacientes tienen amplio manejo de
terminología médica. Muchos trabajan en ocupaciones
relacionadas con la medicina.
Algunos autores opinan que es muy difícil estimar su
prevalencia, y nos alertan sobre la existencia de un
subdiagnóstico. Estiman que es diagnosticado aprox. en un
1% de los pacientes atendidos en salud mental.
Síndrome de Münchhausen
Etiología-Teorías Psicosociales
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Los pacientes actúan de manera consciente al producir sus enfermedades,
pero las motivaciones permanecen inconscientes para él. Saben que están
actuando pero no pueden detenerse.
Lo más aceptado es que estos pacientes presentan una necesidad imperiosa de
ser atendidos y cuidados, de ser el centro de interés.
Las publicaciones de casos anecdóticos indican que muchos de los pacientes
sufrieron abusos o privaciones durante la infancia, dando lugar a
hospitalizaciones frecuentes.
La historia habitual revela que el paciente percibe a uno o a ambos padres
como figuras que lo rechazan. Por lo tanto, el facsímil de una enfermedad
genuina se utiliza para recrear el vínculo padre-hijo positivo deseado.
El trastorno es una forma de compulsión de repetición en la que se repite el
conflicto básico de necesidad y búsqueda de aceptación y amor, al tiempo que
se espera que estos no lleguen. Por lo tanto, el paciente convierte a los médicos
en figuras paternas que lo rechazan.
En algunos pacientes existe el antecedente de una enfermedad real infantil,
éstos podrían tratar de controlar su pasado y los traumas asumiendo el rol de
paciente y reviviendo la experiencia dolorosa y atemorizadora una y otra vez.
Síndrome de Münchhausen
Características Clínicas
Se caracteriza por:
- Mentiras patológicas o pseudología fantástica.
- Conducta errante, de médico en médico, o peregrinación.
- Predominio de signos y síntomas de enfermedad orgánica.
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Los pacientes suelen relatar sus padecimientos de manera
dramática y ampulosa, pero describen con vaguedad los
síntomas cuando se les solicita que los expliquen en forma
detallada.
Síndrome de Münchhausen
Características Clínicas-Pseudología Fantástica
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Fue descripta por Delbrück en 1891 y posteriormente, en
1915, Healey y Healey, denominan a los sujetos que la padecen
mentirosos patológicos o mitómanos.
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Es un cuadro que aparece frecuentemente relacionado con el
Síndrome de Münchhausen.
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El interés de la persona que escucha satisface al paciente y,
por lo tanto, refuerza el síntoma. Dice Alonso Fernández
(1977): “para el seudólogo o mitómano lo importante es actuar
engañando para satisfacer su insaciable necesidad de
estimación…”. Schneider (1943) incluye a estos pacientes en el
grupo de psicópatas necesitados de estimación.
Síndrome de Münchhausen
Características Clínicas-Pseudología Fantástica
Características Clínicas:
- Grandes y extensas invenciones.
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- El contenido y extensión de las mentiras son desproporcionados
para cualquier finalidad discernible o ventaja personal.
- Las mentiras intentan crear una nueva y falsa identidad en el
autor de las mismas.
- El sujeto aparenta alcanzar sus propias invenciones, las cuales
toman vida en el sujeto, que llega incluso a creérselas.
- La mentira es una característica central y persistente en la vida
del paciente.
Síndrome de Münchhausen
Características Clínicas-Peregrinación
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A medida que los resultados de las pruebas diagnósticas se
revelan negativos, acusan de incompetencia a los médicos,
amenazándolos con una denuncia y adoptando una actitud
abusiva. Cuando son descubiertos se sienten ofendidos y
cambian de médico o de hospital. Lo que hace frecuente su
deambulación por diferentes consultorios y hospitales.
Síndrome de Münchhausen
Características Clínicas
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Estos pacientes pueden fingir signos y síntomas que sugieran un
trastorno que afecta a cualquier órgano.
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Formas de presentación:
Tipo dolor abdominal agudo, apreciándose en la exploración, a
menudo, múltiples cicatrices de laparotomía.
Tipo hemorrágico: frecuentemente reportan hemoptisis,
hematemesis o hematuria.
Tipo neurológico: generalmente dolor de cabeza, ataques raros,
pérdida de conciencia, anestesias o síntomas cerebelosos.
Tipo cutáneo: lesiones autoinflingidas con agujas, calor, etc.
Tipo cardíaco: síntomas similares a la angina o trombosis
coronaria.
Tipo respiratorio.
Tipo mixto: combinaciones de distintas formas de presentación.
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Según Asher los tres tipos más frecuentes son: abdominal agudo,
hemorrágico y neurológico.
Síndrome de Münchhausen
Semiología Psiquiátrica
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Es característica la falta de angustia, aún ante cuadros muy graves.
Hay que tratar de que el entrevistado relate sus padecimientos de
forma espontánea, de este modo, se podrá asistir a su actuación
realizada de forma trágica y melodramática.
Son evasivos cuando explican sus ingresos hospitalarios y reacios a
que se revisen sus historias clínicas.
En general tienen un nivel intelectual alto.
Pueden llegar a manipular de tal modo que consiguen su
hospitalización y ser sometidos a tratamientos intensivos y análisis,
incluyendo cirugías mayores.
El personal de enfermería constata que rara vez reciben visitas, lo
que puede ser considerado como evidencia de las alteraciones de
vínculos o como consecuencia de su peregrinar por diferentes lugares.
Síndrome de Münchhausen
Patología psiquiátrica subyacente
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Muchas personas diagnosticadas con un trastorno facticio
tienen diagnósticos psiquiátricos co-mórbidos: trastornos del
estado del ánimo, de la personalidad o por abuso de
sustancias.
Todos los autores reconocen que siempre existe patología
psiquiátrica subyacente a este trastorno. Rumans y Vosti
insisten en que debe esclarecerse el tipo de trastorno
psiquiátrico que existe tras estas afecciones para poder
realizar el tratamiento adecuado.
Estos pacientes suelen presentar: difusión de la identidad,
perturbaciones sexuales, baja tolerancia a la frustración,
necesidad de dependencia, patología narcisista.
Síndrome de Münchhausen
Diagnósticos Diferenciales
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Enfermedades físicas verdaderas: implica un análisis muy minucioso
de los antecedentes, estudio de historias clínicas, ubicar a los colegas
que atendieron con anterioridad al paciente y tratar de realizar un
diagnóstico del eje II lo más ajustado posible.
Trastornos Somatomorfos: estos incluyen: los trastornos de
somatización y de conversión, el trastorno por dolor y la hipocondría.
La diferencia fundamental con el trastorno facticio radica en que en
este caso la producción de síntomas no es intencional sino
inconsciente.
Simulación: la diferencia radica en que en el síndrome de
Münchhausen, si bien la enfermedad es intencional y consciente, la
motivación real es inconsciente, es decir, que no existen móviles de
ganancia externa, económica o de evadir responsabilidades laborales
o judiciales como ocurre en la simulación.
Síndrome de Münchhausen
Diagnósticos Diferenciales
Síntomas médicos
sin una base
fisiológica adecuada
Inconscientes,
involuntarios
Trastornos somatomorfos:
-trastorno de conversión
-trastorno de somatización
-trastorno dismórfico corporal
-trastorno somatomorfo indiferenciado
-trstorno somatomorfo no especificado
Conscientes,
deliberados
Simulación
El objetivo es obtener
un beneficio material
o concreto.
Trastorno Facticio
El objetivo es
asumir
el papel de enfermo.
Síndrome de Münchhausen
Diagnósticos Diferenciales
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Abuso de sustancias: aunque los pacientes con trastorno facticio
pueden tener antecedentes de abuso de sustancias que compliquen su
caso, no debe considerarse que son meros consumidores de
sustancias, sino que tienen diagnósticos concomitantes.
Trastornos de la personalidad: debido a sus mentiras patológicas, su
falta de relaciones estrechas con otras personas, sus maneras hostiles
y manipuladoras, así como el abuso de sustancias y los antecedentes
criminales asociados, a los pacientes con trastorno facticio, a menudo,
se les diagnostica como un trastorno antisocial de la personalidad. Las
personas antisociales, sin embargo, no suelen someterse
voluntariamente a procedimientos cruentos ni recurrir a un estilo de
vida marcado por los ingresos hospitalarios repetidos.
Debido a la búsqueda de atención y a las ocasionales dotes
dramáticas, los pacientes pueden ser diagnosticados de un trastorno
histriónico de la personalidad.
La valoración del estilo de vida caótico, la historia de relaciones
interpersonales conflictivas, las crisis de identidad, el consumo de
sustancias tóxicas, los actos de autolisis y las tácticas manipuladoras
pueden llevar a establecer un diagnóstico de trastorno límite de la
personalidad.
Síndrome de Münchhausen
Evolución y Pronóstico
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Por regla general, el trastorno se inicia durante las primeras
etapas de la vida adulta, aunque puede aparecer durante la
infancia o la adolescencia.
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Resulta incapacitante para el paciente.
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En la mayoría de los casos, la evolución es desfavorable.
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Aunque no se dispone de datos adecuados acerca del desenlace
clínico final de estos pacientes, probablemente algunos
fallecerán debido a fármacos, procedimientos o intervenciones
quirúrgicas innecesarios.
Síndrome de Münchhausen
Tratamiento
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Ningún tratamiento psiquiátrico concreto ha resultado
efectivo.
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La mejor manera de enfocar el tratamiento consiste en
centrarse más en el manejo que en la cura.
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Los tres objetivos principales son:
1) la reducción del riesgo de morbilidad y mortalidad;
2) la atención a las necesidades emocionales o los diagnósticos
psiquiátricos que subyacen;
3) ser consciente de los aspectos legales y éticos.
Síndrome de Münchhausen
Tratamiento
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Se recomienda que se establezca una buena alianza entre los
psiquiatras y el personal médico o quirúrgico. En esencia, los
miembros del personal de salud se ven obligados a prescindir
de un aspecto básico de su relación con los pacientes: la
confianza en la autenticidad de las explicaciones de los
pacientes. Una intervención psiquiátrica adecuada consiste en
sugerir al personal maneras de mantener la consciencia de
que, a pesar de que la enfermedad del paciente es facticia, el
paciente está realmente enfermo.
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La utilidad del tratamiento farmacológico es limitada. Los
IRSS pueden ser útiles para reducir la conducta impulsiva
cuando ésta es un componente importante de la
exteriorización de la conducta facticia.
Síndrome de Münchhausen por Poderes
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En este caso, el niño es víctima de la simulación de la enfermedad por
parte de sus padres.
El menor juega un papel pasivo y es generalmente la madre quien
manipula al niño y a los servicios de salud.
Se observa generalmente en menores de 10 años.
Representa un tipo de maltrato infantil.
Los síntomas son provocados por el adulto con intencionalidad,
voluntariedad y la ausencia de un beneficio consciente (a diferencia
del enfermo simulador) y la falta de control sobre su conducta.
Según Meadow: “los padres y sobretodo las madres, inventan,
falsifican o producen de manera voluntaria síntomas al niño, con la
finalidad de gratificar las necesidades psicológicas de atención y
dependencia de ellos mismos”…
Síndrome de Münchhausen por Poderes
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Meadow propuso la denominación a propósito de dos casos
clínicos: en el primero la madre refería que su hijo presentaba
hematuria, pero luego se constató que la orina del niño
contenía el agregado de la orina menstrual de la madre; el
segundo fue el caso de un niño que padecía las consecuencias
de la intoxicación con cloruro de sodio por parte de su
progenitora.
Ambos pacientes habían sido expuestos a múltiples estudios
complementarios y métodos cruentos sin arrojar resultados
que pudieran esclarecer patología alguna.
Síndrome de Münchhausen por Poderes
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Según Meadow, las señales para advertir su ocurrencia son:
Persistencia o recurrencia inexplicada de enfermedades.
Las investigaciones no se corresponden con el aspecto sano del niño.
Los médicos con experiencia indican "no haber visto nunca un caso semejante".
Los signos o los síntomas no se presentan cuando la madre está ausente.
Madre excesivamente atenta que no quiere alejarse de su hijo, esto contrasta con
la escasa preocupación por la enfermedad de su hijo.
Es frecuente que la madre tome decisiones terapéuticas sin comunicarlas al profesional.
Madres con historias personales de síndrome de Munchausen, buen nivel intelectual
y con conocimientos en temas médicos.
Ausencia de padre.
Convulsiones que no mejoran con los anticonvulsivantes usuales.
Los exámenes complementarios no aclaran el diagnóstico.
Hermanos con enfermedad rara o muerte súbita.
Síndrome de Münchhausen por Poderes
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A todas luces se trata de una modalidad de maltrato al niño, en la
medida en que las acciones del adulto le provocan un daño real o
potencial, con alteración de su desarrollo integral.
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Según la ley Nacional 24.417 de protección contra la violencia
familiar sancionada en 1994 y la ley 12.569 de la Provincia de Buenos
Aires en forma concordante, establecen que los profesionales médicos
que intervienen están obligados a realizar la denuncia si un niño es
víctima de maltrato familiar.
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Los conceptos hasta aquí presentados nos colocan ante la necesidad
de contemplar el complejo diagnóstico que involucra a dos
protagonistas: quien aduce o produce los síntomas y quien supuesta o
realmente los padece.
Síndrome de Münchhausen
Caso Clínico
Bibliografía
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Sinopsis de Psiquiatría. Kaplan y Sadock. 10ª edición
Revista de Psiquiatría del Uruguay. Volumen 69 Nº 1/julio 2005.
Trastornos Facticios. Autor: Stella Bocchino.
Archivos argentinos de pediatría. Volumen 106 Nº1/ febrero 2008.
Síndrome de Münchhausen por poder y manifestaciones de supuesto
evento de aparente amenaza de vida. Autores: Dr. Norberto Garrote,
Dr. Javier Indart de Arza.
Revista Salud Global, Grupo Aula Médica. Madrid. Engaño,
enfermedades autoinflingidas y simulación. Autor: José Luis
Figuerido Poulain.
Manual diagnóstico de los trastornos mentales (DSM-IV),
Ed.
Masson S.A
Revista Chilena de Pediatría. V 70, nro 3. Santiago. Chile. Mayo 1999
Revista Nuestro Hospital. Año 2, Nro.2 .Buenos Aires,Argentina,
1998.
Bibliografía
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Sindrome de Munchausen por Sustitucion. Caso ClinicoAutor: Dr.
Ricardo Rodriguez Jorge Publicado: 11/06/2007 Medicina Forense y
Legal , Psiquiatria , Pediatria y Neonatologia , Casos Clinicos de
Medicina Forense y Legal , Casos Clinicos de Psiquiatria , Casos
Clinicos de Pediatria y Neonatologia
Servicio de psiquiatría, Hospital Universitario La Fe, Valencia.
Síndrome de Münchhausen de presentación precoz. Autores: A. Pino,
P. Benavent, P. Sierra, L. Livianos.
Servicio de psiquiatría, Hospital Universitario La Fe, Valencia.
Síndrome de Münchhausen familiar: una presentación inusual.
Autores: P. Sierra San Miguel, J. Bueno Lledó, R. Calabuig Crespo y
L. Livianos Aldana.
Muchas
Gracias…