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Asesoría y Manejo de la Depresión
en el Enfermo Terminal
Ps Jaime E Vargas M
A515TE
Frecuentemente la aflicción psicológica causa sufrimiento en el
paciente terminal y en sus familiares, resultando un reto para el
diagnóstico y el tratamiento de ella.
Si se le prestara más atención al diagnóstico y tratamiento de esta
depresión, podrían mejorarse los mecanismos de afrontamiento
para los pacientes y sus familiares.
En este documento revisaremos las características clínicas de la
pena normal y de la depresión clínica.
Explicaremos algunas estrategias para el diagnóstico diferencial.
Aunque hay alguna literatura que aborda los temas psicológicos
que enfrentan los pacientes ancianos y los pacientes terminales
con cáncer, poco se sabe sobre pacientes en estado terminal, con
enfermedades pulmonares, cardiacas, renales y neurológicas.
Hay una ausencia de datos acerca de la efectividad de las
intervenciones con pacientes terminales.
Las recomendaciones de tratamiento que aquí daremos, son
extrapolaciones desde la literatura existente y a partir de la
opinión experta.
El diagnóstico y tratamiento del paciente terminal implica retos
muy especiales. La evidencia de desesperanza, desamparo,
devaloración, culpa e ideación suicida, son mejores indicadores
de depresión en este contexto, que los síntomas neurovegetativos.
Aunque los pacientes terminales frecuentemente tienen
pensamientos suicidas, usualmente son efímeros. La ideación
suicida continua debe conducir a una evaluación comprensiva
de lo que está pasando.
El personal clínico debe resultar sensible y con un bajo umbral
para tratar la depresión del paciente terminal.
Los medicamentos psicoestimulantes, debido a su rápida acción,
son agentes útiles y generalmente son bien tolerados.
En el mismo sentido se pueden emplear los inhibidores del
reingreso de serotonina y los antidepresivos tricíclicos.
También son útiles en la confrontación las intervenciones
psicológicas, que tratan de esclarecer las preocupaciones y
lograr, ante ellas, la conexión, el significado, la reconciliación
y el cierre en el proceso de la muerte.
¿Porqué los Médicos deben tratar la Aflicción
Psicológica del Paciente Terminal?
El desasosiego psicológico impacta la capacidad del paciente
para sentir placer, entender las cosas y relacionarse con los
demás. Orada la calidad de la vida, amplifica el dolor y otros
síntomas. Reduce la habilidad del paciente de llevar a cabo el
trabajo emocional para separarse y despedirse y causa angustia
y preocupación en los amigos y en los miembros de la familia.
Finalmente, la aflicción psicológica, particularmente la
depresión, es un riesgo mayor para el suicidio y para las
solicitudes de muerte asistida.
¿Cuáles son las barreras que impiden reconocer y
tratar la aflicción psicológica en el paciente terminal?
Aunque la aflicción psicológica esta bien documentada en los
pacientes moribundos, tiende a ser subestimada subtratada.
Hay varios factores que actúan como barreras en la
identificación y el tratamiento de los síntomas psicológicos.
1. Tanto los pacientes como el personal médico dan por un
hecho que la incomodidad psicológica es normal durante el
proceso de la muerte y fallan en diferenciar el malestar
existencial natural, de la depresión clínica.
2. Los médicos pueden adolecer del conocimiento y las
habilidades para identificar tales problemas como la
depresión, la ansiedad y el delirio.
………
3. Muchos pacientes y médicos se resisten a considerar las
causas psiquiátricas del malestar, debido al estigma asociado
con tales diagnósticos.
4. Con frecuencia se evita la exploración psicológica debido a la
falta de tiempo o pensando que tal interrogatorio causará
mayor incomodidad.
5. A veces los médicos se oponen a prescribir agentes
psicotrópicos que pueden causar efectos adversos adicionales.
6. Finalmente, al tratar con enfermos terminales, el médico
puede desarrollar un sentimiento de impotencia que lo lleve a
un nihilismo terapéutico.
¿Cómo es la prevalencia de la aflicción psicológica
en los pacientes terminales?
La aflicción psicológica es la principal causa de sufrimiento en
los pacientes terminales y esta altamente correlacionada con
una pobre calidad de vida. Más del 60% de pacientes con
cáncer reportan experiencias de aflicción.
Diferenciar la aflicción asociada a las preocupaciones normales,
de la que se asocia con desórdenes psiquiátricos, requiere de
una apreciación de las características clínicas y la prevalencia
de estas entidades.
Algunas investigaciones han encontrado que un 74% de
pacientes que sufren de diversos cánceres, satisfacen los
criterios diagnósticos de los desórdenes psiquiátricos.
De este 47%, 68% tienen reacciones de ajuste con un tono
emocional depresivo o ansioso, 13% cursan con depresión
mayor y 8% tienen trastornos mentales orgánicos ( delirio,
por ejemplo).
Los investigadores también han mostrado que los pacientes
con otras enfermedades terminales, muestran igualmente una
gran incidencia de desórdenes psiquiátricos, comparados con
las personas sanas.
¿Cómo se diagnostica la Depresión
en el Enfermo Terminal?
La entrevista clínica es el estándar de oro para el diagnóstico
de la depresión. Algunas investigaciones señalan que la simple
pregunta ¿Está Usted deprimido? Proporciona un recurso
sensitivo y específico para evaluar la depresión en el enfermo
terminal.
Un paciente que responda afirmativamente, es probable que
reciba un diagnóstico de depresión, luego de ser entrevistado
de forma exhaustiva.
El médico también puede hacer uso de su empatía emocional.
Los pacientes deprimidos generalmente están aburridos,
desesperanzados y rechazan a sus cuidadores.
Ya que no hay una clara frontera que separe a la depresión de la
pena o las reacciones de ajuste, el médico debe supervisar si los
síntomas del paciente alcanzan un nivel que requieran de
tratamiento. La aflicción psicológica requiere de tratamiento aún
cuando no constituya un diagnóstico psiquiátrico.
Muchos tratamientos, como escuchar, explorar las
preocupaciones, el esfuerzo por reforzar las conductas de
confrontación del paciente, así como facilitar el diálogo con los
familiares, forman parte de la responsabilidad de los psicólogos.
Estas intervenciones, que involucran al psicólogo como un agente
curador, pueden mejorar marcadamente la adaptación del
paciente.
¿Cómo debe tratarse la Depresión
del Paciente Terminal?
El primer paso para supervisar y tratar la depresión esta en
controlar el dolor.
El Dolor incontrolable es el mayor factor de riesgo para la
depresión y el suicidio de los pacientes.
La Depresión Mayor es una condición tratable, aún en
personas terminalmente enfermas.
Debido a que el tratamiento generalmente resulta relativamente
benigno, los expertos recomiendan que el personal médico tenga
un bajo umbral en sus decisiones para iniciar el tratamiento
cuanto antes.
Los ensayos de intervenciones individuales demuestran la
efectividad del manejo psicoterapéutico para aliviar la
aflicción, mejorar la calidad de la vida o incluso prolongarla.
Muchos expertos recomiendan un enfoque que combine
una psicoterapia de soporte, la educación del paciente y sus
familiares y la aplicación de medicamentos antidepresivos.
Psicoterapia y Consejo Clínico
Al desarrollar una estrategia de tratamiento, el psicólogo
activamente debe cuestionar al paciente para que emerjan sus
preocupaciones sobre la muerte y el proceso final, sus temores
sobre los efectos de la enfermedad que recaigan en sus familiares
y sobre sus experiencias pasadas que le hayan representado
graves perdidas afectivas.
Al atender estas preocupaciones, el psicólogo puede ayudar al
paciente a conectarse con su fortaleza anterior y asirse de sus
recursos espirituales y religiosos, aumentando su auto-estima y
su habilidad de confrontar la realidad.
A veces, la terapia de soporte por sí misma es suficiente para
tratar la depresión. Esta, puede ser proporcionada por
psiquiatras, psicólogos, trabajadoras sociales, enfermeras
hospitalarias o por médicos en el primer nivel de atención,
dependiendo del tiempo, el interés, el entrenamiento y la
severidad de la condición en el paciente.
Los pacientes terminales, se benefician mucho de un enfoque
que combine el apoyo emocional, la flexibilidad, la apreciación
de la fortaleza del paciente y los elementos que conforman la
revisión de su experiencia en la vida. Ayuda al paciente a
desarrollar un sentido de cierre y complementariedad.
No obstante, los
pacientes con síntomas
severos de depresión
pueden estar demasiado
inmovilizados,
desamparados y
disfóricos, como para
engancharse en una
psicoterapia.
Primero necesitan
recibir medicamentos
antidepresivos
apropiados.
REFERENCIA :
Susan D. Block
Assessing and Managing Depression in
the Terminal Ill Patient
End-of-Life Care Consensus Panel
www.acponline.org/ethics/block.htm