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MANEJO DE LAS VACUNAS ALERGÉNICAS
EN EL ASMA INFANTIL
V Jornada de Pediatría-Sanlúcar 2004
Juan E. Sancha
MANEJO DE LAS VACUNAS ALERGÉNICAS
EN EL ASMA INFANTIL
Vacunas alergénicas
MODIFICAR EL CURSO NATURAL DE LA
ENFERMEDAD ALÉRGICA Y SER ÚTIL
PARA DIVERSOS ÓRGANOS
SIMULTÁNEAMENTE
Position Paper OMS –Ginebra 1997
Modificaciones inmunológicas provocadas por la IT
Regulación negativa
Regulación positiva
TH2
Disminuye
IL-4 IL-5 IL 13
Eosinófilos. Mastocitos.
Basófilos. Hipersensibilidad
inmediata y reacción de fase
tardía
TH1
Aumenta
IFN-γ - IL 12 –IL 18
Regulación positiva
TH3
Induce
IL 10- FCTβ e
hiporreactividad
alergeno específica
GENERALIDADES I
 ¿A QUE NIÑOS ADMINISTRAR O NO, VACUNAS
 ELECCIÓN DE LA VACUNA ALERGÉNICA A UTILIZAR
 ELECCIÓN DE LA VÍA DE ADMINISTRACIÓN
 POSOLOGÍA
GENERALIDADES -II
 PRECAUCIONES
•
•
•
•
¿CÓMO ADMINISTRAR LA INMUNOTERAPIA?
REACCIONES ADVERSAS:
PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO
SEGUIMIENTO DE LA INMUNOTERAPIA
¿CUÁNDO SUSPENDER LA INMUNOTERAPIA?
¿A QUIÉN ADMINISTRAR VACUNAS ?
 ENFERMADAD ALÉRGICA RESPIRATORIA :
RINITIS, CONJUNTIVITIS, ASMA Ig E MEDIADAS
Comprobación del mecanismo Ig E
 ALERGENOS DOMINANTES CONOCIDOS Y
RESPONSABLES DE LA MAYORÍA DE SUS SÍNTOMAS
 ENFERMEDAD NO CONTROLABLE CON EDUCACIÓN,
EVITACIÓN ALERGÉNICA Y MEDICACIÓN
ESPORÁDICA
¿A QUIÉN NO ADMINISTRAR
VACUNAS ?
 NEOPLASIAS
 INMUNODEFICIENCIAS E INMUNOPATOLOGÍAS SEVERAS
 TRATAMIENTO CON BETA-BLOQUEANTES
 TRASTORNOS PSICOLÓGICOS SEVEROS
 ASMA INESTABLE
OBSTRUCCIÓN IRREVERSIBLE FLUJO AÉREO (FEV1 < 70%)
 CONTRAINDICADO EL USO DE ADRENALINA
(CARDIOPATÍA ISQUÉMICA, HTA SEVERA)
 SI NO SE CUMPLEN LAS INDICACIONES
Vacunas alergénicas
¿QUÉ ES UN EXTRACTO ALERGÉNICO?
 Es un fármaco constituído por una solución, extraída de
una fuente alergénica (cultivo de ácaros, polen, epidermis
de animales, etc..), que es sometida posteriormente a dos
procesos :
o Purificación
o Estandarización
Vacunas alergénicas
Purificación de un extracto
 Su objetivo es eliminar del extracto crudo el material no
antigénico potencialmente irritante, y por tanto no
relevante para el tratamiento ( sales, compuestos de bajo
peso molecular, etc.).
 Pueden ser utilizadas diversas técnicas como la diálisis, la
filtración en gel, cromatografía de intercambio iónico.
Vacunas alergénicas
Estandarización del extracto
 Su objetivo es garantizar la producción de extractos
alergénicos de una forma reproducible:
– presencia y cuantificación de todos los alergenos
relevantes.
– actividad alergénica total constante (potencia
biológica)
ELECCIÓN DE LA VACUNA
Y VIA A UTILIZAR
ESTANDARIZACIÓN DE CALIDAD:
 POTENCIA ALERGÉNICA TOTAL EN UNIDADES BIOLÓGICAS
 ALERGENOS MAYORITARIOS CUANTIFICADOS EN UNIDADES DE MASA (µg/ml)
TIPOS DE EXTRACTOS :
 EXTRACTOS ACUOSOS
 EXTRACTOS DEPOT (Físicos)
•Hidróxido de aluminio-Liposomas
•Tirosina-Fosfato cálcico
 EXTRACTOS modificados químicamente
•Despigmentados. Polimerizados (Alergoides)
 PEPTIDOS-ALERGENOS RECOMBINANTES
VIA de administración
 SUBCUTÁNEA
 SUBLINGUAL *
FASES DE LA INMUNOTERAPIA
• Fase de iniciación: su objetivo es
determinar la dosificación más
adecuada para cada paciente,
intentando alcanzar una DOSIS
OPTIMA eficaz
• Fase de mantenimiento: desarrollo
del tratamiento. (3-5 años)
FASE DE INICIACIÓN
(EN UNA UNIDAD DE IT)-Mayor control posible
CLUSTER
RÁPIDA
1
2-4
VARIAS
SEMANAL
SEMANAL
DIARIA
CONVENCIONAL
DOSIS/DÍA
PERIODICIDAD
DOSIS OPTIMA EN
R. SISTÉMICAS
8-16 SEMANAS
0-0.4%
4 SEMANAS
0-0.8%
EN 2-3 DÍAS
MUY ALTAS
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Nº INYECCIONES
< 20%
Nº VISITAS
< 70%
POSOLOGÍA: DOSIS ÓPTIMA
MÁXIMA EFICACIA CON MÍNIMOS EFECTOS ADVERSOS
DOSIS ÓPTIMA SUBCUTANEA
DOSIS SUBLINGUAL
6-20 mcg/ ml
5-375 VECES MAYOR QUE LA
USADA PARA IT SUBCUTÁNEA
PAUTAS:
•Perenne
•Preestacional
PRECAUCIONES EN LA
ADMINISTRACCIÓN
(Paciente)
 SE ADMINISTRARÁ SIEMPRE EN UN CENTRO SANITARIO
•
QUE CUENTE CON LA PRESENCIA DE UN MÉDICO..(?)
•
CON EQUIPAMIENTO PARA TRATAR REACCIONES ADVERSAS
 OBSERVACIÓN DURANTE 30 MINUTOS, TRAS LA DOSIS
 NO REALIZARÁ TRAS LA INYECCIÓN
•
EJERCICIO FÍSICO INTENSO
•
BAÑOS EN AGUA CALIENTE Y/O SAUNAS
•
EXPOSICIÓN ALERGÉNICA AMBIENTAL EXCESIVA
 RESPETAR LAS FECHAS DE ADMINISTRACIÓN
 CONSERVACIÓN DEL EXTRACTO EN FRIGORÍFICO (2º C y 8º C)
PRECAUCIONES EN LA
ADMINISTRACCIÓN
(Personal sanitario)
 FECHA DE CADUCIDAD
 FECHA DE LA ÚLTIMA DOSIS Y TOLERANCIA
 COMPROBAR VIAL, DOSIS A ADMINISTRAR Y FECHA
 COMPROBAR ESTABILIDAD CLÍNICA DEL PACIENTE
 PREGUNTAR POR POSIBLES NUEVAS CONTRAINDICACIONES
 ANOTAR DOSIS ADMINISTRADA, FECHA Y VIAL
 RECORDAR AL PACIENTE LOS 30 MINUTOS EN OBSERVACIÓN
 VALORAR Y REGISTRAR LA TOLERANCIA DE LA DOSIS
REACCIONES ADVERSAS:
PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO
LOCALES
 EN GENERAL POCO RELEVANTES
 NO PRESENTAN RIESGO PARA EL PACIENTE
 AFECTAN AL 10% DE LOS PACIENTES
 A VECES MOLESTAS: PRURITO, EDEMA, ERITEMA…
 FAVORECIDAS POR UNA INYECCIÓN SUPERFICIAL
 TRATAMIENTO: FRÍO LOCAL (HIELO)
ANTIHISTAMÍNICOS ORALES
SISTÉMICAS
 APARECEN DE 0-30 MINUTOS TRAS LA INYECCIÓN
 INCIDENCIA: 0.06 – 0.37%
REACCIONES ADVERSAS:
(PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO)
CLASIFICACIÓN DE LAS REACCIONES SISTÉMICAS (EAACI)
GRADO
CARACTERÍSTICAS
0 No reacciones
Ausencia de síntomas
1. Reacciones inespecíficas
Cefalea, malestar…
2. Reac. Sistémicas Leves
Rinitis y/o Asma leve (PEFR > 60%)
3. Reac. Sistémicas Moderadas
Asma (PEFR < 60%), Urticaria,
y angioedema
4. Reac. Sistémicas Graves
Shock anafiláctico, Asma grave…
REACCIONES ADVERSAS:
(PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO)
DEL EXTRACTO
DEL MÉDICO
•
COMPOSICIÓN INADECUADA
•
ERROR DIAGNÓSTICO
•
ETIQUETADO INADECUADO
•
INDICACIÓN INCORRECTA
•
INSTRUCCIONES ERRÓNEAS
•
ERROR TÉCNICO:
-PRESCRIPCIÓN o ADMINISTRACIÓN
DEL PACIENTE
•
MALA COLABORACIÓN
•
OCULTAR ENFERMEDADES
•
•
FALTA DE VIGILANCIA
INDETERMINADAS
OCULTAR TRATAMIENTOS
Modificaciones de la dosis-EACCI
(Repetición ultima dosis)
Repetir la última dosis si:
 Reacción local inmediata < 12 a… >3 cm.
 Reacción local tardía > 8 cm. de diámetro o
menor si es muy molesta
 Intervalo excesivo desde la ultima dosis
administrada….Ver siguiente
Modificaciones de la dosis-EACCI
(Interrupción excesiva de la Inmunoterapia)
• INICIACIÓN:
– < 2 semanas………………..Igual pauta
– 2-3 semanas…………………Repetir ultima dosis
– 3-4 semanas…………………Disminuir 50% y seguir
– >4 semanas………………...Volver a empezar
• MANTENIMIENTO:
– < 8 semanas………………..Igual pauta
– 8-10 semanas……………….Disminuir 25% y progresar
– 10-12 semanas……………..Disminuir 50% y progresar
– 12-14 semanas……………..Disminuir 75% y progresar
– >14 semanas………………..Volver a empezar
Modificaciones de la dosis-EACCI
Reducir la ultima dosis si:
• Reacciones sistémicas ??
• Tratamiento coestacional. Elevada carga ambiental
coincidente
• Cambio de lote durante la fase de mantenimiento
• Intervalo excesivo de tiempo desde la ultima dosis
REACCIONES ADVERSAS:
( PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO)
EQUIPO Y MEDICACIÓN NECESARIOS
 ESTETOSCOPIO Y ESFINGOMANÓMETRO
 TORNIQUETES, JERINGAS, AGUJAS
 ADRENALINA INYECTABLE 1/1000
 ANTIHISTAMÍNICOS-AMINOFILINA-CORTICOIDES
 BETA2-AGONISTAS (INHALADOS E INYECTABLES)
 OXIGENOTARPIA
 LÍQUIDOS INTRAVENOSOS
IT POSITION PAPER, ALLERGY 1993, 48(14), 1- 35.
REACCIONES SISTÉMICAS
TRATAMIENTO
ADRENALINA 1/1000, SC-IM
DOSIS-NIÑOS: 0.1 cc / 10 Kg. de peso (máximo: 0.5 cc)
< 5 años: 0.20 cc / 20 min. / 3 veces
5-10 años: 0.40 cc / 20 min. / 3 veces
OTROS: Torniquete proximal a la inyección
SI BRONCOESPASMO: Salbutamol. Teofilina .Esteroides. O2
SI URTICARIA, RINITIS: Antihistamínicos, esteroides
SI SHOCK: Sueroterapia i.v., esteroides
SEGUIMIENTO DE LA INMUNOTERAPIA
OBJETIVO
VALORAR SI CUMPLIMOS LAS METAS PREVISTAS Y
APLICAR CORRECCIONES SI PROCEDE
PERIODICIDAD
AL MENOS 1 VEZ/AÑO
COMPRENDE
1. MONITORIZACIÓN DE LA EFICACIA
RELACIONAR PARÁMETROS CLÍNICOS Y CARGA ANTIGÉNICA AMBIENTAL
2. MONITORIZACIÓN DE LA SEGURIDAD
REGISTRO Y SEGUIMIENTO DE INCIDENCIAS Y SU SOLUCIÓN
SEGUIMIENTO DE LA
INMUNOTERAPIA
Monitorización eficacia
RECUENTO DE LOS SÍNTOMAS
CONSUMO DE MEDICACIÓN
ABSENTISMO LABORAL/ESCOLAR
FRECUENCIA INGRESOS HOSPITALARIOS
ESCALAS ANALÓGICO-VISUALES
(Valoración subjetiva del paciente)
MEDICIONES PICO-FLUJO
CUESTIONARIOS CALIDAD DE VIDA
PROVOCACIONES EN ÓRGANO AFECTO
¿CUÁNDO SUSPENDER
LA INMUNOTERAPIA?
1. CUANDO TRAS UN MÍNIMO DE 3 AÑOS CON VACUNAS:
•
PACIENTE ASINTOMÁTICO DURANTE 2 AÑOS CONSECUTIVOS
•
PACIENTE CON SÍNTOMAS LEVES 2 AÑOS CONSECUTIVOS
2. CUANDO EL PACIENTE NO COOPERA
3. SI HAN APARECIDO CONTRAINDICACIONES
4. SI HAY REACCIONES SISTÉMICAS REPETIDAS
5. MALA TOLERANCIA A LA VACUNA, POR EL PACIENTE
6. EN PACIENTES NO RESPONDEDORES
Evolución clínica de pacientes con enfermedad
alérgica respiratoria por sensibilización a
ácaros tras un año de tratamiento con vacunas
alergénicas
HOSPITAL VIRGEN DEL CAMINO
Sanlucar de Barrameda-Cádiz
Sancha Pacheco J,
INTRODUCCIÓN
• Tratamiento estadístico
BASE DE DATOS de 44
pacientes
• Asma alérgica con
sensibilización a ácaros 515 años
• Evaluación clínica de los
pacientes tras un año con
vacuna sublingual SLITALK-ABELLÓ S.A. a
ácaros en las condiciones
de la práctica clínica
habitual
• VARIABLES:
– Sexo-Edad-HábitatTabaquismo familiar-Otras
sensibilizaciones-IgE-RastCorticoides inhaladosCorticoides oralesAsistencia a urgenciasIngresos-PEF-Absentismo
escolar
• Cuarenta presentaban ALI y 4
APL .El 47% tenían rinitis
asociada
CARACTERISTICAS DE LA MUESTRA
15
29
V
M
34
Sexo
9
4
10
R
U
Hábitat
21
P
G
Pl
Otras sensibilizaciones
18
19
4
3
Tabaco
P M P-M
N
ESTUDIO DE VARIABLES I :
Consumo de corticoides
100
50
0
100
90
80
70
54,5
22,7
Cort Orales
Año Previo
p<0,01
Año Post
Media: 0,8±0,9—0,25±0,5
p<0,01
95,3
81,4
Cort inh
Año Previo
P=0.04
Año Post
Media: 4,1±1,8---2,1±1,3
p<0,01
ESTUDIO DE VARIABLES II:
Urgencias-PEF
93
301 ±77
62
Previo
Post
268
Urgencias
p<0,01
Media: 2,1±1,2---0,9±0,8
p<0,01
±76
PEF
Previo
Post
P<0,01
ESTUDIO DE VARIABLES III :
Ingresos-Absentismo escolar
81,8
95,3
Si
No
29,6
Previo
Post
4,7
Ingresos
Abs Esc
P<0,01
Media: 3,2±2,1---0,7±1,1
p<0,01
CONCLUSIONES
• Se ha obtenido una evolución favorable de los
pacientes
• Disminución, no significativa de la IgE
• Aumento del PEF (p <0,01)
• Asistencia a urgencias del 93%, al 61%
(p<0,01).Ningún ingreso en el año de tratamiento.
• Absentismo escolar pasó del 82% a un 30%
(p<0,01)
• Corticoides orales del 55% al 23% (p <0,01)
• Corticoides inhalados 95% al 81% (p =0,04)