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Trastornos
fóbicos en la
infancia y la
adolescencia
Tomàs, J., Bielsa, A., Rafael, A,
¿De qué hablamos?
Una fobia se define como un miedo
irracional que produce la evitación
consciente del objeto, actividad o situación
temidos
Tanto la presencia como la anticipación de
la entidad fóbica produce un estrés grave en
la persona afectada
Que habitualmente reconoce que su reacción es
excesiva
Las reacciones fóbicas alteran la capacidad
de los afectados para funcionar en la vida
¿De qué hablamos?
El DSM-IV contempla tres tipos
de trastornos fóbicos:
Agorafobia
Fobia simple
Fobia social
AGORAFOBIA
¿Qué es?
Se considera la fobia más incapacitante
Interfiere significativamente con la capacidad
de la persona para funcionar en su trabajo y
en las situaciones fuera del hogar
Puede presentarse con o sin crisis de
angustia
Pese a que algunos investigadores creen que
es una complicación del trastorno de angustia
y no una entidad aparte
AGORAFOBIA
¿Cuáles son los criterios diagnósticos?
Nota: No se registra la agorafobia en un código aislado. Codificar
el diagnóstico del trastorno específico en que aparece la
agorafobia (p. ej., F40.01 Trastorno de angustia con agorafobia o
F40.00 Agorafobia sin historia de trastorno de angustia)
A. Aparición de ansiedad en lugares o situaciones
donde escapar pueda resultar difícil (o embarazoso) o
donde, en el caso de aparecer una crisis de angustia
inesperada o más o menos relacionada con una
situación, o bien síntomas similares a la angustia,
puede no disponerse de ayuda. Los temores
agorafóbicos suelen estar relacionados con un
conjunto de situaciones características, entre las que
se incluyen estar solo fuera de casa; mezclarse con la
gente o hacer cola; pasar por un puente, o viajar en
autobús, tren o automóvil
AGORAFOBIA
¿Cuáles son los criterios diagnósticos?
B. Estas situaciones se evitan (p. ej., se limita el
número de viajes), se resisten a costa de un
malestar o ansiedad significativos por temor a
que aparezca una crisis de angustia o síntomas
similares a la angustia, o se hace indispensable
la presencia de un conocido para soportarlas.
C. Esta ansiedad o comportamiento de evitación
no puede explicarse mejor por la presencia de
otro trastorno mental como fobia social, fobia
específica, trastorno obsesivo-compulsivo,
trastorno por estrés postraumático o trastorno
de ansiedad por separación
AGORAFOBIA
¿Cuál es la epidemiología del trastorno?
Prevalencia: 2-4 % población general
Relación H/V 1:1
Edad de inicio: hacia el fin de la tercera
década
Antecedentes: agorafobia en 20 % de los
familiares de primer grado si hay agorafobia
Estudios en gemelos: 20 % de agorafobia
en los familiares de primer grado
AGORAFOBIA
¿Cuál es la manifestación clínica?
Estos pacientes evitan totalmente las situaciones
en las que les resultaría difícil obtener ayuda
Prefieren ser acompañados por un amigo o
familiar en calles transitadas, tiendas, espacios
cerrados, vehículos cerrados…
Pueden insistir en estar acompañados cada vez
que salen de casa
Los pacientes gravemente afectados se pueden
negar a salir de casa
Se encuentran aterrados ante la posibilidad de volverse
locos
AGORAFOBIA
Síntomas asociados…
A menudo presentan síntomas depresivos
Presentan un riesgo de suicidio mayor al de
las personas sin trastornos mentales
Pueden coexistir otras fobias y el TOC
Tiene graves consecuencias psicosociales:
Conflictos matrimoniales
Pérdida del trabajo
Dificultades financieras relacionadas con la
pérdida del trabajo
Abuso de alcohol y otras sustancias
AGORAFOBIA
Curso y pronóstico
Se cree que la mayoría de casos de
agorafobia se deben a un trastorno de
angustia
Si éste se trata, la agorafobia mejora con
el tiempo
Con la terapia conductual se suele
conseguir una rápida y completa
recuperación
AGORAFOBIA
Curso y pronóstico
La agorafobia sin trastorno de angustia es
incapacitante y, a menudo, crónica
Su curso suele estar complicado por
trastornos depresivos y por dependencia
de alcohol
AGORAFOBIA
Tratamiento
Con el tratamiento la mayoría de pacientes mejora
de manera espectacular
Tanto en los síntomas de agorafobia como de trastorno
de angustia
Los dos tratamientos más efectivos son el
farmacológico y la psicoterapia cognitivoconductual
La terapia de familia y la grupal pueden mejorar la
adaptación de los pacientes y sus familias
Tanto al trastorno como a las dificultades psicosociales
que se han presentado
AGORAFOBIA
Tratamiento…
Farmacoterapia:
El alprazolam, la sertralina y la paroxetina son
los fármacos de elección para este trastorno
Si se desea un rápido control de los síntomas
graves se debe empezar una intervención breve
con alprazolam junto con el ISRS
• Continuando con una lenta supresión de las
benzodiazepinas
Una vez conseguido el efecto, el tto
farmacológico debería continuarse, en general,
durante 8-12 meses
AGORAFOBIA
Tratamiento…
Terapia cognitivo-conductual:
Son las más eficaces en el trastorno de
angustia y la agorafobia
La terapia cognitiva se basa en dar
información al paciente sobre las creencias
equivocadas y sobre las crisis de angustia
También se aplican técnicas de relajación,
técnicas de respiración (para controlar la
hiperventilación) y exposición en vivo
AGORAFOBIA
Tratamiento…
Varios estudios han hallado
que la combinación de terapia
cognitivo-conductual con el
tto farmacológico es más efectiva
que cualquiera de ellos
por separado
FOBIA SIMPLE
¿Qué es?
Consiste en un miedo irracional que produce
la evitación consciente del objeto, actividad
o situación temidos
Tanto la presencia como la anticipación de
la entidad fóbica produce un estrés grave en
la persona afectada
Que, habitualmente, reconoce que su reacción
es excesiva
Las reacciones fóbicas alteran la capacidad
de los afectados para funcionar en la vida
FOBIA SIMPLE
¿Cuál es la diferencia entre miedo y fobia?
El miedo es una reacción psicológica y
fisiológica normal ante una amenaza real
o un peligro o la anticipación de éstos
La fobia es un miedo excesivo e irracional
desencadenado por la exposición a o la
anticipación a un objeto específico o
circunstancia que no supone una
amenaza real
FOBIA SIMPLE
¿Cuáles son los criterios diagnósticos?
A. Temor acusado y persistente que es excesivo o
irracional, desencadenado por la presencia o
anticipación de un objeto o situación específicos
(p. ej., volar, precipicios, animales, administración
de inyecciones, visión de sangre)
B. La exposición al estímulo fóbico provoca casi
invariablemente una respuesta inmediata de
ansiedad, que puede tomar la forma de una crisis
de angustia situacional o más o menos relacionada
con una situación determinada
Nota: En los niños la ansiedad puede traducirse en
lloros, berrinches, inhibición o abrazos
FOBIA SIMPLE
¿Cuáles son los criterios diagnósticos?
C. La persona reconoce que este miedo es excesivo
o irracional
Nota: En los niños este reconocimiento puede
faltar.
D. La(s) situación(es) fóbica(s) se evitan o se
soportan a costa de una intensa ansiedad o
malestar
E. Los comportamientos de evitación, la anticipación
ansiosa, o el malestar provocados por la(s)
situación(es) temida(s) interfieren acusadamente
con la rutina normal de la persona, con las
relaciones laborales (o académicas) o sociales, o
bien provocan un malestar clínicamente
significativo.
FOBIA SIMPLE
¿Cuáles son los criterios diagnósticos?
F. En los menores de 18 años la duración de estos
síntomas debe haber sido de 6 meses como
mínimo
G. La ansiedad, las crisis de angustia o los
comportamientos de evitación fóbica asociados a
objetos o situaciones específicos no pueden
explicarse mejor por la presencia de otro trastorno
mental:
Trastorno obsesivo-compulsivo, trastorno por estrés
postraumático, trastorno de ansiedad por separación,
fobia social, trastorno de angustia con agorafobia, o
agorafobia sin historia de trastorno de angustia
FOBIA SIMPLE
¿Cuál es la epidemiología?
Son trastornos mentales comunes
Aunque un gran porcentaje de personas fóbicas no
buscan ayuda médica
La prevalencia a lo largo de la vida de la fobia
específica es de un 11%
La proporción V/H es de 1:2
La edad de inicio se sitúa entre los 5 y los años
(en fobias de tipo ambiental y a la sangreinyecciones-daño)
Las de tipo situacional se inician hacia los 20a
FOBIA SIMPLE
¿Cuáles son las manifestaciones
clínicas?
La exposición al estímulo fóbico o la
anticipación a éste, provoca, casi
invariablemente, un ataque en las
personas susceptibles a los mismos
Por definición, tratan de evitar el estímulo
fóbico
FOBIA SIMPLE
¿Cuáles son las manifestaciones
clínicas?
Algunos tienen grandes problemas para
evitar las situaciones que generan
ansiedad
Como forma de evitar el malestar
producido por el estímulo fóbico muchos
pacientes presentan trastornos inducidos
por sustancias
FOBIA SIMPLE
¿Cuáles son las fobias más comunes?
De tipo animal:
Insectos, serpientes, perros…
De tipo natural:
Tormenta, alturas, agua…
Sangre, heridas, inyecciones
De tipo situacional:
Conducir, volar, túneles, puentes,
ascensores…
FOBIA SIMPLE
Diagnóstico diferencial
Debe diferenciarse de los miedos normales
La esquizofrenia debe diferenciarse ya que
estos pacientes pueden presentar síntomas
fóbicos como parte de la psicosis
Debe diferenciarse del trastorno de angustia,
la agorafobia y el trastorno de personalidad
por evitación
La hipocondría y el TOC también se incluyen
en el diagnóstico diferencial
FOBIA SIMPLE
Tratamiento
La terapia cognitivo conductual es
probablemente el tratamiento más efectivo para
una fobia específica
La desensibilización sistemática (exposición
gradual), ayuda a los individuos con fobia a
extinguir o controlar sus respuesta:
Técnicas para disminuir la ansiedad
(respiración diafragmática y progresiva
relajación muscular)
FOBIA SIMPLE
Tratamiento
-
Desarrollar una jerarquía de exposición a
las situaciones u objetos temidos,
- Según el grado de ansiedad que el paciente
estima (ej.: hablar de una mancha de sangre
obtiene una respuesta de ansiedad de grado 1,
ver la mancha de sangre obtiene una ansiedad
de grado 5, llevar su propia mancha de sangre
obtiene un grado 10)
Se expone al paciente a esas situaciones,
empezando por la que menos ansiedad
provoca hasta la situación de miedo real
FOBIA SIMPLE
Tratamiento
En cada estadio el paciente practica
tranquilizándose y tolerando la exposición,
hasta que la situación de fobia o el objeto
pueden experimentarse sin un exceso de
ansiedad
Cuando la fobia es a una situación específica
que puede anticiparse, como volar, el uso de
dosis bajas de benzodiacepinas previas a la
experiencia también puede ser efectivo
La medicación les permite tolerar la
exposición pero generalmente no afecta a las
futuras exposiciones a la situación temida
FOBIA SOCIAL
¿Qué es?
La persona presenta un miedo excesivo a la
humillación o turbación en diferencies
escenas sociales como hablar en público,
orinar en un baño público o hablar con otras
personas
La fobia social generalizada suele ser una
patología crónica e incapacitadora
Caracterizada por una evitación fóbica de
situaciones sociales
Puede resultar difícil distinguirla del trastorno de
personalidad por evitación
FOBIA SOCIAL
¿Cuáles son los criterios diagnósticos?
A. Temor acusado y persistente por una o más
situaciones sociales o actuaciones en público en
las que el sujeto se ve expuesto a personas que
no pertenecen al ámbito familiar o a la posible
evaluación por parte de los demás. El individuo
teme actuar de un modo (o mostrar síntomas de
ansiedad) que sea humillante o embarazoso
Nota: En los niños es necesario haber demostrado
que sus capacidades para relacionarse
socialmente con sus familiares son normales y han
existido siempre, y que la ansiedad social aparece
en las reuniones con individuos de su misma edad
y no sólo en cualquier interrelación con un adulto
FOBIA SOCIAL
¿Cuáles son los criterios diagnósticos?
B. La exposición a las situaciones sociales
temidas provoca casi invariablemente una
respuesta inmediata de ansiedad, que puede
tomar la forma de una crisis de angustia
situacional o más o menos relacionada con una
situación
Nota: En los niños la ansiedad puede traducirse
en lloros, berrinches, inhibición o retraimiento en
situaciones sociales donde los asistentes no
pertenecen al marco familiar
FOBIA SOCIAL
¿Cuáles son los criterios diagnósticos?
C. El individuo reconoce que este temor es excesivo
o irracional
Nota: En los niños puede faltar este
reconocimiento
D. Las situaciones sociales o actuaciones en público
temidas se evitan o bien se experimentan con
ansiedad o malestar intensos
E. Los comportamientos de evitación, la anticipación
ansiosa, o el malestar que aparece en la(s)
situación(es) social(es) o actuación(es) en público
temida(s) interfieren acusadamente con la rutina
normal del individuo, con sus relaciones laborales
(o académicas) o sociales, o bien producen un
malestar clínicamente significativo
FOBIA SOCIAL
¿Cuáles son los criterios diagnósticos?
F. En los individuos menores de 18 años la duración
del cuadro sintomático debe prolongarse como
mínimo 6 meses
G. El miedo o el comportamiento de evitación no se
deben a los efectos fisiológicos directos de una
sustancia o de una enfermedad médica y no
pueden explicarse mejor por la presencia de otro
trastorno mental
H. Si hay una enfermedad médica u otro trastorno
mental, el temor descrito en el Criterio A no se
relaciona con estos procesos
FOBIA SOCIAL
¿Cuál es la epidemiología?
La epidemiología de la fobia social se halla
entre el 3 y el 13% de la población general
En muestras clínicas hay más hombres que
mujeres afectos de fobia social
En estudios epidemiológicos sucede al
contrario
La edad de inicio más frecuente es la
adolescencia
FOBIA SOCIAL
¿Cuáles son las manifestaciones clínicas?
Al igual que en la fobia simple a menudo
presentan trastornos por consumo de
sustancias
Se ha estimado que un tercio de los
pacientes con fobia social presenta un
trastorno depresivo mayor
Lo más característico es la presencia de
un miedo irracional y ego-distónico a la
situación
FOBIA SOCIAL
¿Cuáles son las manifestaciones clínicas?
Las personas con fobia social sobreestiman sus
propios síntomas de ansiedad
Interpretan las respuestas de los otros de forma
negativa
Sobreestiman el grado con el que los demás le
observan y la posibilidad de avergonzarse o ser
rechazado
Tienden a magnificar cualquier percepción o
fracaso real, mientras minimizan sus logros y
resultados positivos
FOBIA SOCIAL
Diagnóstico diferencial
Se debe diferenciar de la timidez normal
Tendremos en cuenta la agorafobia, el
trastorno de angustia y el trastorno de
personalidad por evitación
También del trastorno depresivo mayor y
del trastorno esquizoide de la personalidad
FOBIA SOCIAL
Tratamiento
En la fobia social específica, como el miedo
escénico, los bloqueantes (propanolol) pueden
ser beneficioso.
Estos fármacos actúan sobre los síntomas
fisiológicos de la ansiedad (como aumento de la
frecuencia cardiaca) más que sobre los síntomas
cognitivos.
Esto acaba produciendo un efecto indirecto
sobre el componente cognitivo de la ansiedad,
un “feedback” fisiológico que acaba
bloqueándolo
FOBIA SOCIAL
Tratamiento
Las benzodiacepinas (alprazolam, lorazepam,
clonazepam) también son eficaces
En la fobia social generalizada: IMAOs e ISRS
(paroxetina, sertralina, fluoxetina) pueden ser
tratamientos efectivos
Otros fármacos eficaces:
la venlafaxina
la gabapentina
Se desaconsejan los antidepresivos tricíclicos
FOBIA SOCIAL
Tratamiento
La terapia cognitivo conductual:
Incluye una reestructuración cognitiva,
ayudando al individuo a identificar sus
distorsiones cognitivas y a rectificar sus
percepciones erróneas
También aprenden a disminuir sus
respuestas fisiológicas de ansiedad con
varias técnicas incluyendo la respiración y
la relajación muscular progresiva
FOBIA SOCIAL
Tratamiento
La exposición gradual a la situación temida
Con el tiempo, las respuestas de ansiedad
se extinguen
También es útil en el tratamiento de la fobia
social el entrenamiento en habilidades
sociales