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31st San Antonio Breast Cancer Symposium
Cuál es el rol de la RM en el
diagnóstico de cáncer de
mama
Mónica Morrow , MD, FACS
Memorial Sloan Kettering Cancer
Center
Rol de las imágenes en la mama
Screening
• Detección de cáncer en pacientes
asintomáticas.
Diagnóstico
• Proveer información tendiente a mejorar
los resultados del tratamiento.
Indicaciones de RM
Sociedad Imágenes de la Mama
Potencial beneficio de la RM en cáncer de mama
• Mejorar la selección de pacientes para
tratamiento conservador
la conversión a mastectomía.
• Mejorar la definición de la extensión tumoral
las reintervenciones.
• Identificación del cáncer contralateral
sincrónico
• Disminución de la recurrencia local
Metaanálisis: RM para la detección del cáncer
multifocal/céntrico
19 estudios: 2763 cáncer de mama
• Detección de enfermedad adicional :16% (6 – 34 %)
• Cambios en el tratamiento quirúrgico: 7.8 – 33 %
VP 11.3%
FP 5.5%
(95% IC , 6.8-18.3%)
(95% IC ,3.1- 9.5% )
Houssami N, JCO 2008 26:3248
Mejora la selección para tratamiento conservador
Contraindicaciones absolutas
ACoS , ACR, CAP
1er y 2º trimestre del embarazo.
2 o más tumores en cuadrantes separados
Aparición de calcificaciones difusas malignas
Radiación a la mama previa
Márgenes positivos persistentes.
Morrow M,Harris JR,JACS,2007 205, 362
La selección de pacientes para cirugía conservadora no es
un problema Estadios 0, I y II
•
FCCC
1989/93
n =263
• MR 2.9%
SEER
6/05 5 /06
n = 800
12%
(8% después de única incisión)
Morrow, surgery1995,118:621 Morrow JCO2007 18s -28s
Efectos de la RM a corto plazo de la cirugía
FCCC 7/04 12/06
RM no mejora los resultados quirúrgicos en
la cirugía conservadora
RM aumenta el nº de
mastectomías
RM retrasa el tratamiento
quirúrgico
Qué pasa con RM en carcinoma
Lobulillar?
Resultados clínicos en cáncer
lobulillar
Resultados clínicos en el cáncer
lobulillar
• Ajustado por tamaño tumoral y edad
• No hubo diferencias significativas entre
carcinoma ductal y lobulillar en
a.- falla en el tratamiento conservador.
b.- nº de excisiones para obtener
márgenes negativos
RM y resultados quirúrgicos a
corto plazo
• Trabajos retrospectivos.
• Pacientes seleccionadas para RM
aquellas que tendrán mayor beneficio,
jóvenes, mamas densas, cáncer lobulilar
mamografía difícil de interpretar.
Incidencia de cáncer
contralateral
Cáncer de mama contralateral
• 50% reducción con Tamoxifeno.
• 60% reducción con IA.
• 20% reducción con quimioterapia.
• Se necesita mayor seguimiento para
determinar la reducción absoluta de
cáncer de mama contralateral en 5 años.
RM y cáncer de mama
contralateral
Recurencia local en pacientes recibiendo
terapia sistémica NASBP
Tiempo de recurrencia local
NSABP 2006
Efecto de la RM en la
recurrencia local
Efecto de la RM en la
recurrencia local
Problemas con este estudio
• No fue ajustado según las características
del tumor en ambos grupos.
• No fue ajustado según la diferencia de
terapia sistémica para ambos grupos.
• La RL de 6,8% observada en el grupo con
seguimiento de rutina es inusualmente
alta
Efecto de la RM en la recurrencia local
Penn experience
• 756 pacientes tratados por CDIS, cáncer
etapa I y II.
• Tratadas entre 1992 y 2001
• Análisis ajustados para cada paciente
según carácterísticas del tumor y uso de
terapia sistémica.
• Mediana seguimiento 4,6 años.
Solin Lj,J clin oncol 2008
RM y recurrencia local
Efecto de la RM en la recurrencia local
Penn Experience
• Basado en múltiples estudios de RM
asociado a mastectomía en 6-25 % de la
mujeres.
• Entre 32 y 136 mujeres en el estudio de
Penn no tuvieron adecuado tratamiento
conservador.
• Sólo 13 tuvieron falla local
Cómo es posible que encontrando un nuevo
foco no sea importante ?
Comparación de la RM y serial
subgross sectionig
Biología tumoral y recidiva local
Conclusiones de la RM
• La RM encuentra 2 a 3 veces mas enfermedad que la
observada en la tasa de recurrencia local en pacientes
seleccionada sin RM.
• Esto resulta en un aumento de las mastectomías con un
beneficio cuestionable para la paciente
• Hasta la fecha ni los resultados quirúrgicos a corto plazo
ni el control local a largo plazo o la tasa de cáncer de
mama contralateral han mejorado con la RM
Indicación de RM en pacientes con
diagnóstico de cáncer
• Mutación BRCA 1/2 conocida o sospechada en
pacientes que no se les realizará una
mastectomía.
• Presentación como adenopatía axilar en
primario oculto.
• Evaluar respuesta a terapia neoadyuvante.
• Discordancia diagnóstica entre exámen físico,
mamografía, eco.. INFRECUENTE!!!
• Es tiempo de reevaluar la multicentricidad
como una contraindicación de tratamiento
conservador?
• Sabemos cuánta enfermedad requiere la
mastectomía?
• Mejorar la comprensión de lo que es la
carga tumoral adecuadamente para
realizar una cirugía conservadora , en la
era de la perfección de las imágenes, de
la evaluación detallada de la anatomía
patológica y el uso rutinario de la terapia
adyuvante es el objetivo apropiado para la
investigación del adecuado tratamiento
local.
Ejemplos de conceptos“intuitivamente obvios” en
cáncer de mama
• Altas dosis de QT + TM es superior a la terapia
adyuvante convencional
• La terapia endocrina no resultará en una ventaja
en la sobrevida: la QT es mejor
• El tratamiento del cáncer con algo menos que
una mastectomía es peligroso
• La terapia local no influye en la sobrevida
• La RM encuentra cáncer no encontrado por
otras modalidades , puede ser útil
Conclusión
• El uso rutinario de RM en pacientes con
cáncer de mama requiere alguna
evidencia de beneficios clínicos.
Hasta la fecha no los hay.