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Monitoreo del TARV y efectos adversos
Omar Sued
Asesor Regional en Atención y Tratamiento del VIH
Organización Panamericana de la Salud
[email protected]
Monitoreo de TARV: ¿para que?
Para generar información relevante para la toma
de decisiones
• En los programas, para documentar el
funcionamiento general, barreras e inequidades
• En servicios, para la calidad de atención
• En pacientes para determinar la elegibilidad de
tratamiento, cuando iniciar, cuando cambiar y
complicaciones
En programas
• Liderazgo y asociaciones
• Estrategia de implementación
consensuada
• Sistemas de información
– Historias pre-llenadas en papel
– SIAI (R Dom), SUMEVE (ELS-CoR), SISAI
(Hond), Mangua (Gua)
• Fuerte política de recursos humanos
• Integración de otros registros
• Farmacovigilancia
• Analizar, socializar y utilizar los datos para
mejorar la performance
En centros asistenciales
Control de los procesos internos (calidad)
Producción de la
información
Notificación
Identificar fallos
Actuación local
Publicación
En centros asistenciales
Control de los procesos internos (calidad)
Indicadores de Alerta Temprana (IAT)
Producción de la
información
Notificación
Identificar fallos
Actuación local
Publicación
•
•
•
•
•
•
•
•
% prescripciones apropiadas
% pacientes que abandonan
% permanencia en TAR a 12 meses
% reclamo puntual de fármacos
% cumplimiento puntual de consultas
% meses sin desabastecimiento de ARV
% paciente con adherencia > 90%
% paciente con supresión de CV a 12 m.
Con los pacientes
Toxicidad y efectos adversos
Eficacia del TARV
Riesgo de resistencia
Aparición de complicaciones
Clínico
Laboratorio
Costo/ costo-efectividad/ costo de
oportunidad
Duración del primer tratamiento
•Al año un 30% los
pacientes cambió o
modificó la pauta de
TARV.
Elzi, L. et al. Arch Intern Med 2010;170:57-65.
•En 4300 pacientes,
evaluados, la
probabilidad fue 31%
con grandes
diferencias entre
países.
Cesar, C CCASANET. AIDS2008
Efectos adversos
Causa mas común de cambio de tratamiento (23067 pacientes)
• Efectos adversos 9%
EA mas frecuentes:
• Perdidos 6%
Diarrea 29%
• Abandono 4%
Nausea 25%
• Fracaso 3%
Cefalea 18%
Carr and Amin, AIDS 2009
Rash 15%
Nausea Grado 1
Efectos a largo plazo
 Lipoatrofia: d4T, ddI, otros NRTI
 Lipoacumulacion: Inhibidor Proteasas
 Riesgo cardiovascular, dislipidemia,
trastornos metabólicos: Inhibidor de
Proteasas, Abacavir
 Trastorno renal: Tenofovir
 Anemia: AZT
ABC y riesgo de enfermedad cardiovascular
Study
Design; Patient
Population
Risk w/ ABC Use (95% CI)
D:A:D[1] (N = 33347)
Observational cohort;
ARV Experienced
ABC for <6 mo: RR: 1.68 (1.33 – 2.13)
Cumm ABC use: RR: 1.07 (1.01 – 1.14)
FHDH[2] (N = 1173)
Case control study; ARV ABC for <1y: OR: 1.97 (1.09 – 3.96)
Experienced
ABC for >1y: OR: 1.05 (0.65 – 1.69)
SMART[3] (N = 2752)
RCT, observational
analyses; ARV
experienced
STEAL[4] (N = 357)
RCT; ARV-experienced: TDF vs. ABC: HR: 0.15 (0.02 – 1.15)
TDF/FTC vs. ABC/3TC
GSK analysis[5]
(N = 14174)
54 RCTs: ARV naive
Rates with ABC: 2.09/1000 P-Y vs.
non-ABC HAART: 2.57/1000 P-Y
ALLRT ACTG A5001[6]
(N = 3207)
5 RCTs: mostly ARV
naive
ABC Recent Use: HR: 1.01; 95% CI: 0.36 – 2.85
ABC for <6 mo: HR: 4.3 (1.4 – 13.0)
1. Lundgren JD, et al. CROI 2009. Abstract 44LB. 2. Lang S, et al. CROI 2009. Abstract 43LB.
3. SMART. AIDS. 2008;22:F17-F24.
4. Carr A, et al. CROI 2009. Abstract 576.
5. Brothers et al., JAIDS 2009 May 1;51(1):20-8. 6. Benson C, et al. CROI 2009. Abstract 721.
Posibles mecanismos
El metabolito activo,
(carvovir trifosfato), inhibe
la guanilil ciclasa, y
produce un aumento de la
activacion plaquetaria.
Baum P, et al. CROI 2010.
Induces interacciones
entre PMN y endotelio
por activacion de la
integrina MAC-1 
ICAM-1.
De Pablo et al. CROI 2010.
El estudio de marcadores “in vivo” no demostro alteraciones significativas de
14 marcadores (hsCRP, IL6, IL10, amyloid-P y A, MIF-1, cystatin C, TNFα,
INFα, dimero d, fibrinogeno, selectina p, VCAM y ICAM)
Martin A, et al. CROI 2010
Tenofovir y toxicidad renal
• Sindrome de Fanconi 0.3-2% hasta 12% en pacientes
avanzados (Gupta 2008)
• Pequeño riesgo de daño renal progresivo, (10ml/año)
generalmente asociado a factores predisponentes
(Gallant 2005).
• Habitualmente reversible
• Los únicos marcadores validados y disponibles son la
estimación del clearence de creatinina y la presencia
de proteinuria en tiras de orina. No utilizar el valor
absoluto de creatinina (formulas Cockcrof-Gault o
MDRD).
• Mayor riesgo:
– Pacientes avanzados, HTA, DBT, Hep C, raza negra
• Nefropatía epidémica
Trastornos metabolicos
Asociada a:
Diabetes II
Obesidad
Sindrome metabólico
100
Infartos/1000 Pac año
Multifactorial
IP factor agregado
(LOP IDV SQVATV)
Triant VA et al. 2007
80
VIH
60
40
No VIH
20
0
18-34 35-44
45-54 55-64 65-74
Grupo edad
Manejo:
• Abandonar el tabaco
• Consejo nutricional
• Alcohol en forma moderada (<40g/d)
• Ejercicio 30m 5 dias/sem
Si requiere agentes hipolipemiantes evitar simvastatina
Monitoreo de laboratorio
• Estudio DART:
El monitoreo de
laboratorio no
mejora la sobrevida.
– LCD: Control lab
– CDM: solo clinico
1.0
0.95
0.92
0.90
0.8
0.94
0.90
0.87
0.6
0.55
0.4
0.18
0.08
0.2
0.0
0
• Sin embargo la falta
de monitoreo
demora el cambio,
se asocia con
multirresistencia y
condiciona
tratamientos
futuros.
Gupta R, Lancet 2009
1
2
3
4
5
Years from randomisation (ART initiation)
LCM
CDM
Guías OPS 2008
Fallo virológico  Fallo inmunológico  Fallo clínico
Adherencia
• Importante durante el
primer año y fundamental
durante los primeros 6
meses.
• Estandarizar el registro:
– Diarios de últimos 3 días
– % de dosis recibida
• Involucrar a PVVS en el
manejo de la adherencia
Simoni 2007
Mannheimer 2006,
Mannheimer 2008
Tuberculosis
Profilaxis con INH al descartar TB activa
PPD si o no
Detección de TB en pacientes VIH:
–
–
–
Tos 2-3 semanas: S:22-33%
Tos, o fiebre o sudoración nocturna S:93% E:36%.
Doble riesgo si CD4 <350
Cain, NEJM, 2010
Estudio SATIP
Inicio de tratamiento: lo antes posible, mejora la
mortalidad, ligero aumento de SIRS
Abdool Karim S. NEJM 2010
Tto simultaneo
Tto secuencial
Pacientes
Tasa mortalidad
Tasa mortalidad
HR (IC95%)
Valor p
Todos
5.4 (3.5–7.9)
12.1 (8.0–17.7)
0.44 (0.25–0.79)
0.003
<200 CD4
8.2 (5.2–12.3)
15.3 (9.6–23.5)
0.54 (0.30–0.98)
0.04
>200 CD4
1.1 (0.1–3.9)
7.0 (2.6–15.3)
0.16 (0.03–0.79)
0.02
Hepatitis B
Prueba
HBsAg, Anti-HBs,
Anti-HBc (EIA)
HBeAg, Anti-HBe (EIA)
HBV-DNA
(TaqMan RT-PCR)
A quien y cuando
Primera visita
A los que son HBsAg+
•A todos los pacientes con
HBV crónica
En negativos vacunar para VHB.
En positivos estadificar daño hepático.
Hepatitis C
Prueba
A quien y cuando
Anti-HCV
(EIA)
•Primera visita
•Seguimiento según riesgo
HCV-RNA
(RT-PCR)
•Todos las Anti-HCV+
•Anti-HCV (-) y daño hepático
•Hepatitis C aguda
genotipo
HCV
Antes del tratamiento
• En positivos evaluar vacunar para VHA y VHB, abandonar
alcohol y estadificar daño hepático.
• Biopsia uso limitado.
• Puntajes para identificar Metavir ≥F21 o para descartar
fibrosis avanzada2.Mas usados: APRI1; Forns Index1; FIB-43.
1Macías
J et al. Gut 2006;55:409–414, 2Tural C et al. Clin Gastroenterol
Hepatol 2009; 7: 339-345, 3Sterling RK et al. Hepatology 2006;43:1317-1325
Desafios
Desafíos no resueltos:
Diagnostico tardío y alta mortalidad temprana
Manejo de TB/VIH en segunda línea
Facilitar monitoreo (por ej. DBS)
Pacientes pediátricos
Cáncer cervical
Nuevos desafíos:
Mortalidad no asociada a SIDA
Hepatopatias crónicas
Neoplasias no asociadas a sida
Enfermedades crónicas
Evitar las perdidas y recaptar los perdidos
Muchas gracias!
www.paho.org/VIH
[email protected]