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CROI 2017
Seattle (EE.UU.)
13-16 Febrero 2017
Advertencia de ACC VIH sobre el uso de
estas diapositivas
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•
Estas diapositivas se han realizado, bajo la coordinación de un grupo de colaboradores
independientes, que han revisado los estudios más relevantes presentados en el
Congreso CROI 2017, que ha tenido lugar del 13 al 16 de febrero de 2017 en Seattle
(EE.UU).
Expresamos nuestro agradecimiento a los autores de los trabajos presentados.
Estas diapositivas pueden ser utilizadas, con fines docentes y de formación, en sus
presentaciones por aquellos médicos o investigadores que lo deseen. Sin embargo, se
ruega no cambiar el contenido ni la atribución de las mismas.
El contenido de este material refleja el punto de vista de los autores y no el de ACC VIH.
Esta actividad docente puede contener datos sobre fármacos o productos que no estén
aprobados por la EMEA y las autoridades sanitarias españolas o de otros países. ACC
VIH no recomienda utilizar ningún fármaco fuera de las recomendaciones realizadas por
dichos organismos. Por ello, ACC VIH advierte a los lectores que deben consultar las
recomendaciones y las informaciones que proporcionan las autoridades sanitarias, los
comités de expertos y los fabricantes de los diferentes productos sobre la correcta
utilización de los fármacos (indicaciones, dosificaciones, contraindicaciones, efectos
adversos, interacciones, etc).
ÍNDICE
• Coinfección por virus de la hepatitis
• Prevención del VIH
• Tratamiento antirretroviral (I)
• Tratamiento antirretroviral (II)
• Avances en la cura del VIH
• Otros temas destacados
CROI 2017– Seattle (EE.UU.) 13-16 Febrero 2017
Otros temas destacados. ÍNDICE
•
Infecciones oportunistas
•
Riesgo cardiovascular y otras comorbilidades
•
Reacciones adversas
•
Respuesta inmune
CROI– Seattle 2017
CROI 2017
Infecciones oportunistas
CROI– Seattle 2017
Ensayo clínico randomizado controlado con prednisona para
prevencion del síndrome de reconstitución inmune paradójico
asociado a la tuberculosis (SRI-TBC)
GESIDA recomienda el tratamiento con corticosteroides del SRI con manifestaciones moderadas-graves
asociado a micobacterias y/o con afectación del SNC (A-II).
Antecedentes en el SRI-TBC:
Recurrencia, empeoramiento o desarrollo de síntomas de características
inflamatorias, tras el inicio del tratamiento específico de la TBC.
Metaanálisis de estudios de cohortes:
- Incidencia 18%.
- Hospitalización 25%.
- SRI-TBC 2%.
- Factores de riesgo CD4 bajos e inicio precoz del TAR.
En pacientes con CD4 bajos el inicio temprano del TAR reduce la mortalidad pero
aumenta >2-veces el SRI-TBC.
•
•
•
Criterios de Selección:
Criterios de Inclusión:
- Edad>18 años.
- Naive al TAR.
- En los 30 días tras inicio de tratamiento TBC.
- Linfocitos T CD4<100 Cel/mcL.
•
•
Criterios de exclusión:
- Resistencia a la Rifampicina.
- TBC del SNC.
- Sarcoma de Kaposi.
- AgHBs positivo.
- Tratamiento TBC alternativo.
- Mala respuesta al tratamiento TBC.
CROI 2017. Seattle, 13-16 Febrero 2017. Abstract 81LB
Ensayo clínico randomizado controlado con prednisona para
prevencion del síndrome de reconstitución inmune paradójico
asociado a la TBC
TB TRATAMIENTO
El TAR se inicia en los 30 días tras el inicio del
tratamiento de la TBC
TAR
Comienzo ART
+
4 semanas con prednisona
240
participantes
Consentimiento
informado
randomizado 1:1
40 mg
2 semanas y
20 mg
2 semanas
12 semanas de seguimiento
(revisiones en las semanas
1,2,4,8 y 12)
Una revisión adicional en la semana 28 y
llamada telefónica al año para determinar los
cánceres relacionados con el VIH
(recomendación de DSMB después del
ensayo IMPI)
Comienzo ART
+
4 semanas de placebo
12 semanas de seguimiento
(revisiones en las semanas
1,2,4,8 y 12)
Reclutamiento en 4 clínicas de VIH-TB del sector público en Khayelitsha,
Ciudad del Cabo, Sudáfrica
Agosto 2013 - Febrero 2016
CROI 2017. Seattle, 13-16 Febrero 2017. Abstract 81LB
Ensayo clínico randomizado controlado con prednisona para
prevencion del síndrome de reconstitución inmune paradójico
asociado a la tuberculosis (SRI-TBC)
Características Basales
Brazo placebo (n=120)
Brazo pednisona (n=120)
Edad
36 (29-43)
37 (31-43)
Sujetos
73 (61%)
71 (59%)
Contaje CD4 (células/µL)
49 (23-88)
51 (26-84)
5,6 (5,2-5,9)
5,5 (5,2-5,9)
89 (74%)
86 (72%)
9,8 (8,5-10,9)
9,7 (8,8-11,1)
Duración desde tratamiento TB a ART
(días)
17 (15-21)
16 (15-22)
Puntuación Karnofsky Performance
90 (80-90)
80 (80-90)
Carga viral VIH (log10 copias/mL)
TB microbiologicamente confirmado
Haemoglobina (g/dL)
Se muestra número (%) o mediana (IQR)
233/240 (97%) inició con tenofovir + FTC o 3TC + efavirenz como régimen inicial de ART
CROI 2017. Seattle, 13-16 Febrero 2017. Abstract 81LB
Ensayo clínico randomizado controlado con prednisona para
prevencion del síndrome de reconstitución inmune paradójico
asociado a la tuberculosis (SRI-TBC)
Resultado principal: SRI-TBC
Tratamiento con corticoides para el
SRI-TBC además del recibido
dentro de la randomización
Prednisona
Riesgo relativo=0,70 (IC 95%= 0,51 – 0,96)
Tiempo a desarrollo de SIR-TBC
Prednisona
Riesgo relativo=0,47 (IC 95%= 0,27 – 0,83)
Días
CROI 2017. Seattle, 13-16 Febrero 2017. Abstract 81LB
Ensayo clínico randomizado controlado con prednisona para
prevencion del síndrome de reconstitución inmune paradójico
asociado a la tuberculosis (SRI-TBC)
Desarrollo de nuevas Infecciones de definitorias de SIDA y bacterianas
Cumulative incidence
over 12 weeks (%)
33 eventos en 29 pacientes:
Cryptococcal meningitis (n=33)
Oesophageal candida (n=10)
Sepsis (n=7)
Pneumonia (n=7)
Pyelonephritis (n=1)
Clostridium difficile (n=3)
Dysentry (n=2)
Relative risk = 0,61 (IC 95%=0,30 – 1,24)
1 caso de sarcoma de Kaposi en la semana 28
en un participante en el brazo placebo que
descontinuó el tratamiento antirretroviral a las
20 semanas (determinación a 1 año
incompleto).
Muerte y hospitalización en las primeras 12 semanas
MUERTE
HOSPITALIZACIÓN
Placebo
(n=120)
Prednisona
(n=120)
Todas las causas
4 (3.3%)
5 (4.2%)
1.0
Relacionados con TB-IRIS
1 (0.8%)
0 (0%)
1.0
27 (22.5%)
17 (14.2%)
0.10
9 (7.5%)
5 (4.2%)
0.41
Todas las causas
Relacionados con TB-IRIS
CROI 2017. Seattle, 13-16 Febrero 2017. Abstract 81LB
Valor P
Ensayo clínico randomizado controlado con prednisona para
prevención del síndrome de reconstitución inmune paradójico
asociado a la TBC
Carga viral disminuyó >2 log10 en la visita de la semana 12
P=0,58
Percentage with HIV viral load
decrease > 2 log10 at 12 weeks
CD4 count at week 12 visit
(cells/mm3)
Contaje CD4 en la visita de
la semana (Mediana y IQR)
Recuento de CD4 y
carga viral VIH a las
12 semanas
En pacientes con tuberculosis y alto riesgo de desarrollar síndrome de reconstitución inmune
paradójico asociado al inicio del tratamiento antirretroviral, utilizar prednisona en las 4 primeras
semanas:
• Reduce la incidencia de SIR-TBC un 30%.
• Reduce las necesidades de corticosteroides para tratar el SIR-TBC un 53%.
• Se toleró bien sin observarse un mayor riesgo de infecciones o cánceres.
CROI 2017. Seattle, 13-16 Febrero 2017. Abstract 81LB
Ensayo NIX-TB con Pretomanid, Bedaquilina y Linezolid para
tratar la TBC-XDR
Antecedentes
• Los pacientes con TBC-XDR tienen opciones de tratamiento limitadas.
• En algunas cohortes la mortalidad alcanza el 75%.
• No existe un estándar de tratamiento para utilizar como comparador por lo que se eligió un
diseño de un solo brazo.
Ensayo Nix-TB
Pretomanid 200 mg
Bedaquiline 200 mg 2 v/s
después de dos semanas
de carga
Linezolid 1.200 mg qd*
Seguimiento de
la curación sin
recaída durante
24 meses
6 meses de tratamiento
3 meses adicionales si
a los 4 meses hay un
cultivo de esputo
positivo
Los participantes tenían que tener
TBC-XDR o MDR-TBC con
intolerancia o fracaso a regímenes
previos
*Amended from 600mg bid strategy
Conradie F. CROI 2017. Seattle, 13-16 Febrero 2017. Abstract 80LB
Ensayo NIX-TB con Pretomanid, Bedaquilina y Linezolid
para tratar la TBC-XDR
Características demográficas n=72
Age (Mean)
Género
Raza
Infectados por
VIH
Tipos de TB
Rayos X de la
cavidad torácica
3,7 years
H 39
M 33
54%
46%
Negros 56
Blancos1
Mixta 15
78%
1%
21%
37
51%
XDR 47
MDR TI 8
MDR TF 17
65%
11%
24%
Ninguna 9
Unilateral 36
Bilateral 26
Pérdida 1
13%
50%
36%
1%
Resultado primario:
Incidencia del fracaso bacteriológico, la
recaída, o del fracaso clínico durante el
seguimiento y hasta los 6 meses tras
finalizar el tratamiento.
Conradie F. CROI 2017. Seattle, 13-16 Febrero 2017. Abstract 80LB
ENSAYO NIX-TB CON PRETOMANID, BEDAQUILINA
Y LINEZOLID PARA TRATAR LA TBC-XDR
Participantes (participantes que
firmaron consentimiento
informado)
N=93
Fallos de screening
N=2
Participantes asignados para
estudiar el fármaco (ITT)
N=72
Dejaron el tratamiento N=4
Razón: muerte
Participantes que recibieron el
fármaco de estudio (seguridad)
N=72
Continúan en tratamiento
N=28
Completaron el tratamiento
N=40
Dejaron el tratamiento
durante los 6 meses de
seguimiento N=0
Dejaron el tratamiento
durante los 24 meses de
seguimiento N=0
Completaron los 6 meses de
seguimiento
N=31
Continúan en el seguimiento de
los 6 meses
N=9
Continúan en el seguimiento de
los 24 meses
N=0
Completaron los 24 meses de
seguimiento N=0
Conradie F. CROI 2017. Seattle, 13-16 Febrero 2017. Abstract 80LB
ENSAYO NIX-TB CON PRETOMANID, BEDAQUILINA
Y LINEZOLID PARA TRATAR LA TBC-XDR
Tiempo hasta la conversión de los cultivos:
•
•
•
Todos los pacientes que sobrevivieron tenían cultivo negativo a los 4 meses.
26 (74%) negativos a las 8 semanas en diciembre de 2016.
4 participantes murieron en las primeras 8 semanas de tratamiento.
Efectos adversos tras iniciar el tratamiento:
Los efectos adversos asociados al linezolid, como neuropatía periférica y mielosupresión,
fueron frecuentes pero manejables:
•
•
•
•
49 pacientes (71%) de los participantes tuvieron al menos una interrupción de dosis.
14 (22%) mielosupresión.
20 (28%) debido a polineuropatía.
No hubo casos de neuritis óptica.
Conradie F. CROI 2017. Seattle, 13-16 Febrero 2017. Abstract 80LB
ENSAYO NIX-TB CON PRETOMANID, BEDAQUILINA
Y LINEZOLID PARA TRATAR LA TBC-XDR
Conclusiones:
Los resultados actuales de esta pauta muy corta y simple son esperanzadores tanto por su
eficacia como por su seguridad.
•
Mortalidad inferior al 6%.
•
Sólo se produjo una recidiva de una de las XDR-TBC.
•
Ningún paciente tuvo que extender la duración del tratamiento.
Conradie F. CROI 2017. Seattle, 13-16 Febrero 2017. Abstract 80LB
CROI 2017
Riesgo cardiovascular
y otras comorbilidades
CROI– Seattle 2017
Política de prevención cardiovascular en VIH:
recomendaciones inferidas de los resultados de un modelo
Demographics
Sex
Age
Diabetes
CD4
count
Blodd
pressure
Choleste
rol
ART
CVD
Lipid
lowering
Antihypertensive
Antidiabetics
Cardiovascular medication
Se diseñó un modelo para predecir
enfermedad cardiovascular y evaluar las
intervenciones
El modelo tuvo en cuenta múltiples
interacciones
van Zoest R. CROI 2017. Seattle, 13-16 Febrero 2017. Abstract 129.
HIV-realated factors
Clinical factors
Death
Política de prevención cardiovascular en VIH:
recomendaciones inferidas de los resultados de un modelo
Incrementar la tasa de diagnóstico y
tratamiento temprano.
Evitar el uso de regímenes cART con un
descenso de los riesgos de trastornos
cardiovasculares (abacavir e inhibidores
de proteasas).
Lograr una mayor tasa de abandono del
hábito de fumar.
Vigilancia intensiva y tratamiento
farmacológico de la hipertensión y la
dislipidemia.
Lograr una implementación
exitosa del 50% vs 100%
50% exitosa
La incidencia anual de ECV aumentará
entre 2015 y 2030
100% exitosa
Se evalúa el impacto de 4 intervenciones
en la carga de ECV
van Zoest R. CROI 2017. Seattle, 13-16 Febrero 2017. Abstract 129.
Política de prevención cardiovascular en VIH:
recomendaciones inferidas de los resultados de un modelo
La monitorización y el tratamiento de la hipertensión y la dislipidemia
prevendrá un 17-20% de los casos de ECV anuales.
50% successful
•
•
•
100% successful
Aumento de la incidencia de eventos CV.
Por primera vez, se determina el impacto que diferentes intervenciones tendrían sobre la
incidencia de nuevos eventos CV en PVVIH, y cuáles sería necesario priorizar.
Monitorizar y tratar la HTA y la dislipidemia en pacientes con riesgo alto-moderado,
centrándonos en minimizar el GAP entre la práctica clínica y las guías.
van Zoest R. CROI 2017. Seattle, 13-16 Febrero 2017. Abstract 129.
Impacto de fumar, la hipertensión y el colesterol en
el infarto de miocardio en adultos VIH+
•
•
•
Población de fracción atribuible (PAF)
Objetivo, estimar el peso que un
determinado factor “relacionado
con el VIH o clásico” tiene a nivel
poblacional en el desarrollo de
infarto de miocardio tipo I.
Mediante el cálculo del “population
attributable fraction” (PAFs).
Y así determinar la proporción de
IM que se podrían evitar si se
evitara la exposición a esos
determinados factores.
PAF Ajustado
Prevalencia del
factor de riesgo
modificable entre
aquellos con IM
Ratio de riesgo ajustado
(AHR, estimado a partir de los
modelos de riesgo proporcionales de
Cox con una función de riesgo
constante por partes)
Todos los analisis ajustados por:
• Todos los factores de riesgo modificables de interés.
• Edad, sexo y raza.
Laaksonen et al. J Stats Software 2011; 43:1-25
Althoff KN. CROI 2017. Seattle, 13-16 Febrero 2017. Abstract 130.
Impacto de fumar, la hipertensión y el colesterol en el
infarto de miocardio en adultos VIH+
Prevalencia de los factores de riesgo
En general
Riesgo Relativo Ajustado para IM
BMI
EN GENERAL
No MI
N=29, 168
%
MI
N=347
%
No MI
N=16, 460
%
MI
N=227
%
Tabaquismo
75%
84%
79%
86%
TC elevado
25%
61%
26%
59%
Hipertensión tratada
10%
26%
11%
Diabetes
3%
8%
Enfermedad renal
crónica en estado 4
2%
CD4 <200 células/mm3
IMC subgrupo
aHR
IC 95%
aHR
IC 95%
Tabaquismo
(alguna vez vs nunca)
1,8
(1,2-2,7)
1,7
(1,0-2,8)
TC elevado
(vs. no)
1,4
(0,7-3,1)
3,1
(2,3-4,2)
Hipertensión tratada
3,9
(3,0-4,9)
2,9
(2,3-4,0)
26%
Diabetes
1,5
(1,2-2,0)
1,5
(1,1-2,1)
3%
8%
Enfermedad renal crónica
en estado 4
1,9
(1,2-3,0)
1,8
(1,0-3,0)
6%
2%
7%
CD4 <200 células/mm 3
1,9
(1,3-2,7)
2,4
(1,6-3,6)
24%
32%
25%
34%
Copias de ARN de VIH >400
cop/mL
1,4
(1,0-1,9)
1,3
(0,9-2,0)
Copias de ARN de VIH
>400 cop/mL
57%
53%
55%
56%
Diagnóstico clínico de SIDA
1,2
(0,9-1,5)
1,8
(1,3-2,4)
Diagnóstico clínico de
SIDA
22%
31%
21%
32%
Infección por hepatitis C
1,2
(0,9-1,5)
1,8
(1,3-2,4)
Infección
por hepatitis C
18%
27%
21%
35%
IMC>30
-
-
0,8
(0,6-1,2)
Factor de riesgo
El texto en rojo indica una diferencia >5 en el porcentaje.
Factor de riesgo
En general
aHR fueron ajustadas para todas las variables de la tabla, así como para edad, sexo y raza.
El texto en rojo indica una p<0,05.
Althoff KN. CROI 2017. Seattle, 13-16 Febrero 2017. Abstract 130.
Impacto de fumar, la hipertensión y el colesterol
en el infarto de miocardio en adultos VIH+
PAF e intervalos de confianza del 95% para los factores de riesgo tradicionales,
relacionados con el VIH y la infección por VIH.
Cohorte NA-ACCORD (1 enero 2000 - 31 diciembre 2013)
Las fracciones atribuibles a la población han sido ajustadas para todos los factores de
riesgo de la figura, así como la edad, el sexo, el riesgo de transmisión del VIH, diabetes
y la enfermedad renal crónica en estado 4.
Althoff KN. CROI 2017. Seattle, 13-16 Febrero 2017. Abstract 130.
Impacto de fumar, la hipertensión y el colesterol
en el infarto de miocardio en adultos VIH+
Resumen y conclusiones:
• Para reducir el infarto de miocardio en adultos con infección por VIH, las
intervenciones deben contemplar:
– Tratamiento de la hipercolesterolemia (43% de los IM evitados).
– Prevención del tabaquismo (38% de los IM evitados).
– Uso de TAR: evitar CD4 bajos y CV-VIH detectable.
– Prevención de la Hepatitis C.
• Las intervenciones para prevenir el cáncer, la enfermedad renal terminal, la
enfermedad hepática terminal y los IM deben contemplar los factores de riesgo clásico
de dichos eventos.
Althoff KN. CROI 2017. Seattle, 13-16 Febrero 2017. Abstract 130.
Dejar de fumar e impacto en la incidencia de cáncer en el
estudio D:A:D
Métodos estadísticos
Todos
cánceres
All los
cancer
Cánceres no relacionados con
Smoking
Cese del
cessation
tabaquismo
Smoking
unrelated cancer
el tabaquismo
Regresión
de Poisson
Poisson
regression
Cánceres relacionanados con
el tabaquismo (ej. pulmón)
Cáncer de pulmón
Los modelos se ajustaron por edad, vía de transmisión, raza, IMC, edad, uso
de TAR, CD4, CV-VIH, hepatitis B y C, eventos SIDA (excluyendo cáncer),
anemia, HTA, diabetes, ECV y duración del hábito tabáquico.
Shepherd L. CROI 2017. Seattle, 13-16 Febrero 2017. Abstract 131.
Dejar de fumar e impacto en la incidencia de cáncer
en el estudio D:A:D
Tasas ajustadas para todos los cánceres
Los modelos se ajustaron por edad, vía de transmisión, raza, IMC, edad, uso de TAR,
CD4, CV-VIH, hepatitis B y C, eventos SIDA (excluyendo cáncer), anemia, HTA,
diabetes, ECV y duración del hábito tabáquico.
Shepherd L. CROI 2017. Seattle, 13-16 Febrero 2017. Abstract 131.
Dejar de fumar e impacto en la incidencia de cáncer
en el estudio D:A:D
Tasas ajustadas para cada subtipo de cáncer
Los modelos se ajustaron por edad, vía de transmisión, raza, IMC, edad, uso de TAR, CD4, CV-VIH, hepatitis B y C,
eventos SIDA (excluyendo cáncer), anemia, HTA, diabetes, ECV y duración del hábito tabáquico.
•
•
La incidencia de los cánceres asociados a fumar, excluyendo los de pulmón, disminuye
rápidamente al año de dejar de fumar, mientras que se mantiene alta para el cáncer de
pulmón, durante los 5 años en los que se realiza la observación.
En VIH negativos se observa una incidencia decreciente al aumentar el tiempo de
observación.
Shepherd L. CROI 2017. Seattle, 13-16 Febrero 2017. Abstract 131.
Asociación entre la ECV y los inhibidores de la
proteasa (IPs) de uso contemporáneo
•
•
•
•
Evaluar el riesgo CV asociado con el uso acumulado de los IPs de uso contemporáneo.
Pacientes incluidos en la cohorte D:A:D en 01.01.2009.
1er evento CV (infarto de miocardio, ictus, muerte súbita, procedimiento CV invasivo (-bypass o
angioplastia coronaria, y endarterectomía carotídea).
Uso de IPs atazanavir (ATV/r) y darunavir (DRV/r).
Métodos III:
Resultados:
En el modelo ajustado primario, los factores considerados a la vida
potencial en la vía causal entre el uso de PI/r y CVD, se ajustaron para el
uso de valores basales solamente.
• Se observaron 35.711 personas con
Gender, race, age, prior CVD,
enrollment cohort, baseline date, HIV
risk aquisition, CD4 nadir (all fixed at
baseline)
Use of LPV/r, IDV and ABC, VL, prior
AIDS, CVD family history smloking,
hypertension, HBV, HCV (all time
updated)
infección por VIH.
• 1.157 eventos cardiovasculares.
• Tasa de incidencia 5,3/1.000 Pacientes
año de seguimiento, durante 7 años (IQR
6.3-7.1).
DRV/r
or ATV/r
use
CVD
BMI
Dislipidemia
CD4
DM
Values fixed at baseline
CKD
D:A:D
Ryom L. CROI 2017. Seattle, 13-16 Febrero 2017. Abstract 128LB
Dejar de fumar e impacto en la incidencia de cáncer en el
estudio D:A:D
Aciación entre CVD & uso acumulativo de ATV/r y DRV/r;
Ajuste adicional actualizado en el tiempo para los factores potenciales de la vía causal
entre el uso de PI/r y CVD, CD4, IMC, enfermedad renal crónica, dislipidemia, diabetes.
•
•
En una cohorte amplia y heterogénea de PVVIH, el uso acumulado de DRV/r, pero no de
ATV/r, se asoció de forma independiente con un aumento modesto de riesgo CV gradual.
No se puede establecer una relación causal entre estos dos fenómenos.
Ryom L. CROI 2017. Seattle, 13-16 Febrero 2017. Abstract 131.
CROI 2017
Reacciones adversas
CROI– Seattle 2017
Uso de Darunavir/r e incidencia de enfermedad renal crónica en
personas VIH-positivas
•
•
•
•
Se incluyeron pacientes de la cohorte D:A:D con un FGe >60ml/min/1.73m2.
27,67 5 PVVIH con una mediana de 6.8 años de seguimiento.
1,642 desarrollan FGe <60 IR 9.95 [9.47-10.43]/1000 PAS).
En el análisis ajustado, el uso de DRV no se asoció a un mayor riesgo de desarrollo de
IR, ni de suspensión por descenso de FGe, mientras que sí sucede con ATV.
Ryom L. CROI 2017. Seattle, 13-16 Febrero 2017. Abstract 653.
Discontinuación (D/C) de DTG, EVG/C, y RAL debido
a toxicidad en una cohorte prospectiva
•
•
•
•
Desde 2013 se observó a todos los pacientes con inicio o cambio de un inhibidor de la integrasa,
2021 PVVIH, de ellas un 94.8%, lo hicieron por simplificación.
Pautas DTG (ABC/3TC) o (TDF/FTC), RAL (ABC/3TC) o (TDF/FTC), EVG/c/TDF/FTC.
Y se evalúa si cambian el tratamiento y las razones, específicamente por causa del SNC.
Síntomas capturados: ansiedad, depresión, insomnio, mareos, pesadillas, parestesias, somnolencia,
temblor y vértigo.
Incidencia de discontinuaciones (D/C) debido a
cualquier toxicidad por 100 PAS
n
D/C
%
PYFU
IR
IC 95%
DTG/ABC/3TC
792
23
2,9
555,1
4,1
2,6 – 6,0
DTG/TDF/FTC
81
2
2,5
53,1
3,8
RAL/ABC/3TC
226
13
5,8
172,3
RAL/TDF/FTC
340
16
4,7
EVG/c/TDF/FTC
582
20
3,4
Incidencia de discontinuaciones (D/C) debido a
efectos del SNC por 100 PAS
n
D/C
%
PYFU
IR
IC 95%
DTG/ABC/3TC
792
17
2,1
555,1
3,1
1,8 4,9
0,5 – 10,5
DTG/TDF/FTC
81
0
0,0
53,1
0,0
0,0 7,0
7,5
4,0 – 12,2
RAL/ABC/3TC
226
2
0,9
172,3
1,2
0,1 4,2
240,4
6,7
3,8 – 10,3
RAL/TDF/FTC
340
7
2,1
240,4
2,9
1,2 6,0
453,4
4,4
2,7 – 6,5
EVG/c/TDF/FTC
582
4
0,7
453,4
0,9
0,2 2,3
Llibre JM. CROI 2017. Seattle, 13-16 Febrero 2017. Abstract 651.
Discontinuación (D/C) de DTG, EVG/C, y RAL debido
a toxicidad en una cohorte prospectiva
Análisis de los factores de riesgo para D/C debido a cualquier (A),
o toxicidad neuropsiquiátrica (B)
HR
ajustado
IC 95%
p
HR
ajustado
IC 95%
p
DTG vs RAL
1,69
0,84 - 3,39
0,1382
DTG vs RAL
3,18
1,12 – 9,04
0,0303
Edad > 60 años
2,16
0,29 – 16,09
0,454
Género (mujer vs hombre)
1,67
0,50 – 5,66
0,407
Género (mujer vs hombre)
2,48
1,09 – 5,66
0,0308
ABC vs TDF
1,22
0,44 – 3,36
0,6985
ABC vs TDF
1,39
0,73 – 2,64
0,3165
En TAR >Feb 2016 vs not
0,19
0,07 – 0,48
0,0185
En TAR >Feb 2016 vs
0,13
0,06 – 0,27
<0,0001
HR
ajustado
IC 95%
p
HR
ajustado
IC 95%
p
DTG vs EVG/c
1,79
0,94 – 3,41
0,0766
DTG vs EVG/c
4,93
1,57 – 15,50
0,0063
Edad > 60 años
0,42
0,10 – 1,86
0,2547
Edad >60 años
0,33
0,04 – 2,60
0,2934
Género (mujer vs hombre)
1,87
0,70 – 4,94
0,2095
Género (mujer vs hombre)
1,35
0,34 – 5,25
0,67
En TAR >Feb 2016 vs
0,16
0,08 – 0,30
<0,0001
En TAR >Feb 2016 vs not
0,23
0,09 – 0,57
0,0015
HR
ajustado
IC 95%
p
EVG/c vs RAL
1,28
0,69 – 2,39
0,4288
HR
ajustado
IC 95%
p
Edad > 60 años
1,54
0,20 – 11,60
0,6752
EVG/c vs RAL
1,02
0,28 – 3,75
0,9709
Género (mujer vs hombre)
2,80
1,27 – 3,27
0,0109
Género (mujer vs hombre)
1,75
0,42 – 7,31
0,4452
En TAR >Feb 2016 vs
0,11
0,04 – 0,33
<0,0001
En TAR >Feb 2016 vs not
0,11
0,01 – 0,90
0,04
A)
B)
*El análisis fue ajustado a la basal, grupo de transmisión VIH, estado de la hepatitis B y C status, cambio y año de la primera visita.
Llibre JM. CROI 2017. Seattle, 13-16 Febrero 2017. Abstract 651.
Alteraciones psiquiátricas observadas en paciente VIH+
durante el uso de 6 antirretrovirales principales de uso
frecuente en la cohorte opera
Objetivo: evaluar los efectos adversos relacionados con el SNC asociados con el uso de
dolutegravir y otros 5 antirretrovirales de uso común.
Métodos:
Población
•
Cohorte OPERA, en la que se recogen prospectivamente datos clínicos de pacientes de 79
clínicas provenientes de 15 estados.
Diseño del estudio y análisis
•
•
Se observan dolutegravir (DTG), efavirenz (EFV), raltegravir (RAL), darunavir (DRV),
rilpivirina (RPV), y elvitegravir (EVG).
Síntomas: ansiedad, depresión, insomnio, e ideas de suicidio y las discontinuaciones por
estas causas en los 14 días de producirse.
– % de Diagnósticos prevalentes (DP).
– % de Diagnósticos Incidentes (DI).
•
El tiempo a un DP o DI en el que se produce discontinuación del fármaco en los 14 días de
producirse, mediante curvas de Kaplan-Meier.
•
Se seleccionan 11,539 pacientes de DTG (18,9%), EFV (14,1%), RAL (7,9%), DRV (15,2%),
RPV (15,2%) o EVG (28,6%).
Hsu R. CROI 2017. Seattle, 13-16 Febrero 2017. Abstract 664.
Alteraciones psiquiátricas observadas en paciente VIH+
durante el uso de 6 antirretrovirales principales de uso
frecuente en la cohorte opera
Proportion of patients experiencing a psychiatric diagnosis
30%
Diagnósticos prevalentes e incidentes, durante el
seguimiento, según el fármaco principal de la combinación
25%
20%
15%
10%
5%
0%
ANSIEDAD
•
DEPRESIÓN
INSOMNIO
SUICIDIO
No se observa una tasa mayor de nuevos diagnósticos neuropsiquiátricos en los pacientes que
reciben DTG.
Hsu R. CROI 2017. Seattle, 13-16 Febrero 2017. Abstract 664.
Alteraciones psiquiátricas observadas en paciente VIH+
durante el uso de 6 antirretrovirales principales de uso
frecuente en la cohorte opera
Probability of remaining on new regimen
without new PD + d/c event
Estimación (Kaplan-Meier) del tiempo al primer evento psiquiátrico con
discontinuación y el número de pacientes en riesgo
•
No mayor tiempo a la suspensión de DLT al Dx de un efecto del SNC.
Hsu R. CROI 2017. Seattle, 13-16 Febrero 2017. Abstract 664.
CROI 2017
Respuesta inmune
CROI– Seattle 2017
Caída paradójica de los CD4 durante TAR:
una nueva y no esperada evolución inmunológica
•
Tratamiento ARTV debe suprimir la CV y restaurar la respuesta inmunológica.
No respondedores inmunológicos o inmunodiscordantes:
– Activación inmune.
– Fibrosis del tejido linfoide.
– Daño en la transmisión de información entre los diferentes componentes del sistema inmune.
Un fenómeno no caracterizado, la caída o depleción extrema de los CD4, pacientes con
“Extreme Immuno Decline”, EXID.
Pacientes respondedores
inmunológicos (IR) n=14
CD4 (cels/μL)
•
•
388
células/μL
CD4+
Pacientes no-respondedores
inmunológicos (INR) n=9
Declive inmune
extremo (EXID) n=5
183
células/μL
CD4+
Lisco A.. CROI 2017. Seattle, 13-16 Febrero 2017. Abstract 626
170
células/μL
CD4-
Caída paradójica de los CD4 durante TAR:
una nueva y no esperada evolución inmunológica
Caracterización inmunofenotípica de INR, IR y EXID. Niveles plasmáticos de citoquinas inflamatorias
(TNFα, IP-10 y IL-8) y niveles séricos de la citoquina homeostática IL-7. * p<0,05
Proporción de linfocitos T maduros CD4 y linfocitos
T CD8+HLA-DR+-CD38+ en pacientes INR, IR,
EXID. * p<0,05
Mensajes:
• Asociación con subtipos no-B, y no con DDI/TDF, cánceres o su tratamiento, otras IO.
• No asociación con activación inmune o aumento de citoquinas, salvo IL-7 (homeostasis).
• Alteración del transcriptoma o conjunto de genes que se expresan, y que están implicados
en la activación/proliferación de linfocitos T, activación mieloide, inflamación, ciclo celular,
autofagia y transmisión de señales por citoquinas.
• En algunos casos se han identificado anticuerpos antilinfocitos T, y citotoxicidad mediada
por células dependiente de anticuerpos (ADCC).
Lisco A.. CROI 2017. Seattle, 13-16 Febrero 2017. Abstract 626
Conclusiones
•
•
En pacientes con TBC y riesgo de IRIS, iniciar corticoides de forma preventiva, reduce
el riesgo de IRIS y los requerimientos de corticoides.
Para la TBC XMDR y MDR disponemos de una nueva pauta sencilla y corta con:
– PETROMANID 200 mg.
– BEDAQUILINA 200 mg TWD.
– LINEZOLID 1.200mg/QD.
•
•
•
•
•
El control de los factores de riesgo CV clásicos es la medida que más peso tendrá para
reducir los eventos CV.
Dejar de fumar reduce la incidencia de todos los tipos de cáncer a partir del primer año de
abstinencia, excepto para el Cea de pulmón.
DRV se asocia con una mayor incidencia de eventos CV, mientras que ATZ no.
ATZ se asocia con una mayor incidencia de FGe<60, mientras que DRV no.
En las cohorte PISCIS y OPERA, resultados discordantes de DLT en cuanto a la mayor
frecuencia de efectos del SNC con respecto a otros fármacos.
CROI 2017. Seattle, 13-16 Febrero 2017
CROI 2017
Seattle (EE.UU.)
13-16 Febrero 2017