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TÓXICOS
y
CORAZÓN
Alejandro Rodríguez Vilela. MIR IV año
Tutor: Rosa Campo Pérez
16 de octubre de 2008
Definición
• Tóxico:
“Sustancia que, incorporada a
un ser vivo, es capaz de
producir graves alteraciones
funcionales, e incluso la
muerte”.
Real Academia española de la lengua
Índice
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Alcohol
Cocaína
Anfetaminas
CO
Mercurio
Arsénico
Alcohol
• Destilado y consumido desde la
antigüedad
• Alcohol etílico descubierto S XIX.
• En la actualidad consumo frecuente en
muchas sociedades .
• Cálculo g/día alcohol:
Graduación x cantidad x 0,8
Alcohol
• Diferentes efectos según consumo.
• Consumo excesivos crónicos (> 90 g/día).
Efectos adversos.
• Consumos moderados (15-30 g/día). Efectos
beneficiosos.
Alcohol
Moderado
Excesivo
HDL
LDL oxidación
Sensibilidad insulina
Agregación plaquetaria
Homocisteína
PCR, IL-6
Adiponectina
ICAM
Acetaldehído
Estrés oxidativo
Trigliceridos
HDL
Reactividad NO
ICAM
Beneficios
Perjuicios
Alcohol
Consumo leve-moderado
•
•
•
•
•
Muerte cardiovascular
Enfermedad coronaria
Insuficiencia cardiaca
ICTUS
Arteriopatía periférica
Funch et al. NEJM 1995
Thun et al. NEJM 1997
Muntwyler et al. Lancet 1998
Albert et al. Circulation 1999
Mukamal et al.NEJM 2003
Wals et al. Ann Internal Med 2002
Mukamal et al. Ann Internal Med 2005
Camargo et al. Circulation 1997
Alcohol
Consumo leve-moderado
1.
2.
3.
4.
5.
Efectos sobre metabolismo lipídico
Efectos antioxidantes
Sensibilidad insulina
Efecto antitrombótico
Efectos antinflamatorios.
Alcohol
Abuso
• Problema importante en la sociedad.
• 10% población adulta es alcóholica.
• En España 15% consume alcohol a diario. 6%
es bebedor de riesgo.
• + frecuente en varones.
Alcohol
Consecuencias consumo excesivo crónico
• Cardiovasculares
- Miocardiopatía dilatada
- HTA
- FA
- Ictus
• Otros órganos
Miocardiopatía alcohólica
• Es la causa + frec de miocardiopatías de origen
tóxico.
• 1/3 miocardiopatías abuso del alcohol.
• Afecta por igual hombres y mujeres.
• Prevalencia inferior afectación hepática
• Riesgo de desarrollo MCD depende de la cantidad y
de la duración.
Waldestrom et al. Alcohol Clin Exp Res 1998
Urbano-Marquez et al JAMA 1995
Mckenna et al. Am Heart J 1998
Miocardiopatía alcohólica
Fisiopatología
Etanol
Acetaldehído
apotosis
Daño oxidativo
Alt homeostasis Ca
Déficit nutricional
Tiamina
Aditivos tóxicos
Cobalto…
Hipertrofia
Dilatación compensador
Disfunción ventricular
Miocardiopatía alcohólica
• Anatomía patológica
- Hallazgos microscópicos similares MCD.
- Ultraestructura.
- Fase precoces: Reorganización del retículo mitocondrial
- Fases avanzadas: Reorganización. Megamitocondrias.
Disminución de la actividad oxidación-reducción
Miocardiopatía alcohólica
• Susceptibilidad genética
Polimorfismo ECA (DD, II, ID)
- Niveles 1,5-3 ECA mas altos en DD.
- Mayor riesgo de desordenes cardiacos
DD
- Más MCD alcohólica en DD.
Polimorfismos ADH2*1
en
Fernandez- Sola et al Ann Intern Med 2002
Lucas et al. JACC 2005
Miocardiopatía alcohólica
Clínica y Manejo
• Presentación clínica:
- Asintomáticos.
- Insidiosa
• Exploración física
• Arritmias (HipoK y hipoMg).
Miocardiopatía alcohólica
Clínica y Manejo
• Diagnóstico:
- Pruebas de laboratorio: VCM, GGT
trombocitopenia.
- ETT:
Hipertrofia + Disfunción diastólica
Dilatación + Disfunción sistólica
Miocardiopatía alcohólica
Clínica y Manejo
• Tratamiento:
1.
2.
3.
Abstinencia alcohol.
Tto médico (BB, IECAs, diuréticos…)
Suplementos nutricionales.
Miocardiopatía alcohólica
Pronóstico
• Factores px:
- Abstinencia alcohol.
- Tiempo de evolución
Aparición fibrosis.
• Supervivencia similar MCD idiopática.???
Prazac et al. Eur Heart J 1996
Faunchier et al Eur Heart J 2000
Cocaína
• Derivado de Erythroxilum coca.
• S XIX de generaliza su uso en Europa.
• Utilizado como medicina.
• 0,6 % de la población mundial.
• En España un 3% entre 15-64 años.
• Complicaciones cardiovasculaes, neurológicas,
digestivas, pulmonares, renales, endocrinas…
Cocaína
Farmacología
•
•
•
•
•
•
Cocaína en forma de sal hidroclorada usada habitualmente.
Se absorbe por mucosas.
Rápido incio de la acción (1-2min).
Vida media 60 min.
Sus efectos duran más tiempo.
Metabolizada enzimas plasmáticas
y hepáticas.
• Excreción urinaria.
Cocaína
Mecanismos de acción
1.
Bloqueo Canales Na+
2.
Bloqueo recaptación de
catecolaminas.
3.
Liberación de catecolaminas.
Modificado de Lange et al. NEJM 2001
Cocaína
Complicaciones Cardiovasculares
•
•
•
•
•
•
Isquemia miocárdica. IAM.
Miocardiopatías y miocarditis.
Arritmias.
ICTUS.
Disección Aorta.
Otras: endocarditis, HVI…
Isquemia Miocárdica
Cocaína
• Dolor torácico causa + frec de consulta
urgencias.
• 6% de las consultas son IAM.
• 2/3 casos en las 3 primeras horas.
• Uso concomitante de tabaco.
McCord et al Circulation 2008
Mittleman et al. Circulation 1999
Isquemia Miocárdica
Cocaína
• Incremento demanda
miocárdica de 02
• Vasocostricción y
espasmo coronario.
• Trombosis coronaria.
• Aneurismas coronarios
Modificado de Lange et al. NEJM 2001
Modificado de Lange
Isquemia Miocárdica
Diagnóstico
Cocaína
• Complejo.
• Forma de presentación. Síntoma + frec dolor
torácico.
• ECG: baja sensibilidad. 56-84% ECG anormal.
• Marcadores cardiacos: CPK no útil. Troponina
I la más sensible.
• ETT: + HVI
Isquemia Miocárdica
Cocaína
Dolor torácico-Cocaína
McCord et al. Circulation 2008
AAS, Benzodeacepinas
NTG iv, Nitroprusiato
Fentolamina (alternativa)
Alto riesgo
SCACEST
ACTP 1ª
SCASEST
Cateterismo
Riesgo moderado-bajo
Observación UDT
Abuso
Test esfuerzo
Ingreso o alta
Tto antitrombótico
Ojo Bb
Tto al alta: AAS, Clopidogrel, IECAs
Estatinas. Considerar BB (alto riesgo).
Abuso
Isquemia Miocárdica
Cocaína
Fármacos
•
•
•
•
•
Benzodeacepinas
NTG
B-bloqueantes: no usar.
Calcio antagonistas
Fentolamina
1ª linea
2ª linea
McCord et al. Circulation 2008
Isquemia Miocárdica
Cocaína
Complicaciones y Pronóstico
• Complicaciones:
- 7% IC.
- 43% desarrollaron arritmias (18%
ventriculares).
• Si continua consumo 60% de recurrencias.
Hollander et al. Arch Intern Med 1995
Hsue et al. Am J Cardiol 2007
Miocardiopatía y miocarditis
Cocaína
• Miocarditis: 20-30% de autopsias.
- Reacciones de hipersensibilidad->
Vasculitis.
- Toxicidad catecolaminergica.
• Miocardiopatía:
- Toxicidad directa.
- Estimulación adrenérgica
- Infección (uso parenteral)
Arritmias y cocaína
• Gran variedad de taquiarritmias y
bradiarritmias.
• Mecanismos:
- Alteración automatismo.
- Inducción isquemia.
- Substrato anatómico.
- Prolongación del QT
Cocaína
Metanfetaminas
• Efecto similar a la cocaína.
• Menos vasoconstricción.
• Efectos cardiovasculares, respiratorios,
neurológicos, psiquiátricos…
• Mecanismo de acción:
- Inhibición recaptación adrenalina.
- Centro del hambre.
• Duración de acción 20 h.
Metanfetaminas
• Síntomas cardiovasculares:
- Hipertensión, taquicardia, arritmias, dolor
torácico…
• Intoxicaciones agudas.
- Parada cardiaca.
• Consumo crónico
Miocardiopatía
Turnispeed et al. J. Emergen Med 2003
Monóxido de Carbono
• Es una de las principales causas de
envenenamiento en EEUU.
• Efectos neurólogicos, cardiacos…
• La afectación cardiaca es principal causa
de muerte.
Monóxido de Carbono
Mecanismo fisiopatológico
Mayor afinidad CO
por la HB que el
02
Cambios curvas
Disociación. Menor
aporte de 02
Hipoxia tisular
Apoptosis celular
Monóxido de Carbono
•
•
•
•
•
Seriación de MDM.
ECG
Ecocardiograma.
RNM (realce tardío
Fibrosis).
Tto: O2 . Cámara hiperbárica.
Henry et al. Circulation 2008
Satran et al. JACC 2005
Monóxido de Carbono
• 30 % presentaban cambios ECG sugestivos de
isquemia.
• 40% presentaban elevación de MDM.
• 10% presentaban disfunción VI (global o
segmentaria).
• Mortalidad 5% (intrahospitalaria).
Satran et al. JACC 2005
Henry et al. JAMA 2006
Mercurio
• Metal pesado.
• Exposiciones:
- Dieta (pescado…)
- Ocupacional (dentistas, fabricación de
termómetros...)
- Vacunas
• Absorción pulmonar y gastrointestinal.
• Depósito en el riñón.
Mercurio
• Efectos: altas concéntraciones > 1000 μg/m3 .
- Temblor.
- Inflamación …. Con excesiva salivación
- Síntomas psiquiátricos.
• Efectos nefrotóxicos (sd nefrótico, disfunción
tubular).
•
riesgo de enfermedad coronaria (exposición
crónica a bajas concentraciones).
Salonen et al. Circulation 1995
Arsénico
• Metal de múltiples usos.
• Intoxicaciones agudas (600 μg/Kg):
- Aparición en minutos o en horas.
- Síntomas gastrointestinales, deshidratación,
hipotensión
- Síntomas neurológicos, renal
Arsénico
• Efectos crónicos: cutáneos, neurológicos,
hepáticos, respiratorios, cancer…
• Efectos cardiovasculares:
- Hipertensión.
- Enfermedad coronaria.
- ICTUS.
Chen et al. Hypertension 1995