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Dolor torácico
UDT
Alejandro Rodríguez Vilela
Tutor: Alberto Bouzas Mosquera
Dolor torácico
Puede representar una enfermedad mortal o
por lo contrario un proceso banal
Dolor torácico. Definición y epidemiología
• Toda aquella sensación
de malestar o molestia en
cualquiera de las
localizaciones del tórax
(sin traumatismo previo).
• En EEUU, 8 millones
urgencia. De ellos 63 %
ingresan.
• España, 3% de las
consultas de atención 1ª y
un 12% de la urgencias
médicas.
Bragulat et al. Rev Esp Cardiol 2007; 60;276
Dolor torácico: etiología
• Estructuras y órganos
torácicos (corazón,
grandes vasos,
estructuras pleuropulmonares y músculo
esqueléticas).
• Estructuras abdominales
altas (esófago,
estómago).
• Trastornos psíquicos.
Dolor torácico: etiología
PLEUROPULMONARES:
CARDIOVASCULARES:
Enfermedad coronaria.
AE, AI, IAM.
Valvulopatías: EAo, EM, EP,
PVM.
Disección aórtica.
HTA grave.
Vascular: TEP, HTP y cor
pulmonare.
Parénquima: infecciones, cáncer,
enfermedades crónicas
(sarcoidosis).
Pleura: NT, derrame pleural,
pleuritis.
Procesos mediastínicos.
DIGESTIVAS:
Esófago: espasmo, reflujo,
acalasia, hiperalgesia,
esofagitis.
Perforación víscera hueca.
Dolor torácico referido:
pancreatitis, colecistitis,
ulcera péptica,
apendicitis.
Miocardiopatías.
Pericarditis.
Sd X.
OSTEOMUSCULARES:
Sd osteomusculares aislados.
PSICOGENAS/
PSICOSOMÁTICAS:
Enfermedades reumatológicas.
Pánico.
Enfermedades sistémicas no
reumatológicas.
Depresión.
Neurales.
Sd de Munchaussen
Hipocondriasis.
Dolor torácico: etiología
Infarto agudo
de miocardio
Angina
inestable
Rotura
esofágica
Dolor torácico
Potencialmente graves
(alta mortalidad)
Disección de
aorta
Embolismo
pulmonar
Neumotórax a
tensión
Dolor torácico: Objetivos
• Identificación inicial pacientes
con problemas que amenazan
su supervivencia.
• Manejo inicial según situación
del paciente.
• Realización de las pruebas
diagnósticas.
• Tratamiento.
• Ingreso o alta
Dolor torácico: Aproximación diagnóstica
Bragulat et al JANO 2008
Dolor torácico: Diagnóstico
• Anamnesis.
• Exploración física.
• Exploraciones complementarias.
- ECG.
- Rx tórax.
- Analíticas.
- Pruebas de imagen.
- Pruebas de detección de isquemia.
Dolor torácico: Anamnesis
• Antecedentes personales:
- FRCV.
- Antecedentes de CI o enf CV.
- Antecedentes familiares.
• Características del dolor
Dolor torácico. Anamnesis
Aspectos del dolor
• Localización del dolor
-Anterior
-Dorsal
-Punta de costado.
• Características
• Duración
-Opresivo
-Urente
-Punzante
-Lancinante
• Factores modificadores
• Síntomas asociados
Dolor torácico: características (I)
Dolor cardiaco Dolor pleurítico Dolor atípico
Angina
Neumonía
Dolor inespecífico
SCA
TEP
Dolor esofágico
Disección Ao
Neumotórax
Dolor cardiaco
Espasmo esofágico
Dolor costillas
Dolor gástrico o biliar
Pericarditis
Pericarditis
Dolor osteomuscular
Pericarditis
Disección Ao
Laird et al. Emerg Med J 2004; 21: 226
Dolor torácico: características (II)
Causa
Localización
Síndrome coronario
agudo
Retroesternal,
centrotorácico o
precordial, a
menudo con
irradiación a
cuello, mandíbula,
hombros y brazos
y/o epigastrio.
Pericarditis
Retroesternal.
Centrotorácico o
precordial, puede
irradiar a brazo
izquierdo.
Disección de Ao
Centrotorácico,
retroesternal, a
menudo irradiado
a espalda.
Características
Duración
Datos relevantes
Peso,opresión,
tirantez,
aplastamiento.
Al menos 2 min
(angina), si dura
más de 30 min
probablemente se
trate de un infarto.
Se desencadena
con el ejc, el estrés
o el frío. Calma a
los pocos min tras
NTG sl. Signos de
IC. Puede estar en
relación con EAo.
Horas o días.
Puede aliviarse con
la bipedestación o
inclinado hacia
delante. Cirugía
cardiaca o IAM en
los días previos.
Roce pericárdico.
Comienzo brusco,
dolor permanente.
HTA. Enfermedades
del colágeno.
Ausencia de pulsos
periféricos. IAo,
signos de
taponamiento.
Punzante
Lancinante,
sensación de
degarro.
Bragulat et al JANO 2008
Dolor torácico: características (III)
Causas
Localización
Características
Duración
Datos relevantes
TEP
Uni o bilateral,punta
de costado
Pleurítico
Comienzo brusco,
de minutos a días
Disnea con
taquipnea y
desaturación.´
Taquicardia,
hipotencsión.
Encamamiento.
TVP
Neumonía
Unilateral, punta de
costado
Pleurítico
Variable
Fiebre,tos y
expectoración.
Disnea con
taquipnea, roce
pleural, crepitantes
pulmonares
Pleurítis
Unilateral
Pleurítico
Variable
Fiebre y respiración
superficial. Roce
pleural. Semiología
de derrame pleural
Neumotórax
Unilateral
Pleurítico
Comienzo brusco,
duración horas
Disnea,respiración
superficial.
Disminución MV y
de las vibraciones
vocales con
timpanismo a la
percusión
Bragulat et al JANO 2008
Dolor torácico: características (IV)
Causas
Localización
Características
Duración
Datos relevantes
Musculoesquelético
Circunscrito a
punta de
dedo.
Profundo, puede
parecer pleurítico
Variable,
habitualmente
días o semanas.
Se modifica con los
movimientos y respiración.
Presión en la zona.
Reflujo
gastroesofágico
Retroesternal,
epigastrico,
puede llegar al
cuello.
Urente, ardor o
quemazón
10-60min
Aumenta en decúbito y
postpandrial
Espasmo esofágico
Retroesternal.
Opresivo, tensión,
quemazón
2-30 min
Remeda mucho al SCA
Úlcera péptica
Epigástrico,
retroesternal.
Urente, ardor o
quemazón
Prolongado
(horas)
Se alivia con alimenntos,
antiácidos y antisecretores
Colecistopatía
Epigástrico,HC
D,
Retroesternal
Peso, quemazón
Prolongado
(horas)
Aparece después de las
comidas, asocia náuseas o
vómitos
Herpes Zóster
Unilateral,
hemicinturón
Punzante,
lancinante,
quemazón
Variable
Erupciones vesiculares en
uno o más dermatomas
Ansiedad
Variable
Peso, nudo,
punzante
Variable, con
frecuencia
segundos
ominutos.
Situación de estrés vital,
hipocondriasis.
Síntomas de ansiedad o
depresión
Bragulat et al JANO 2008
Dolor torácico: características (V).
Score de dolor se asoció
con eventos tanto
intrahospitalarios como a 6
meses.
Geleijnse et al European Heart Journal 2000; 21: 397
Dolor torácico: Exploración física
• Exploración física
completa:
- Auscultación.
- Palpación, percusión.
- Inspección.
- Constantes vitales (TA, FC,
PVC…)
• Una exploración
física normal no
descarta
enfermedad
coronaria.
Dolor torácico: Pruebas complementarias
Rx tórax
• Dx definitivo neumotórax,
neumonías y derrame
pleural.
• Puede ayudar al dx: TEP,
disección de Ao, pericarditis.
Bragulat et al JANO 2008
Dolor torácico: Pruebas complementarias
Marcadores daño miocárdico
• Macromoléculas
intracelulares
miocárdicas
• Pasan a la sangre
cuando se rompe la
membrana intracelular
Tiempo
(horas)
Pico
(horas)
Duración
CPK
3-12
18-24
36-48
Troponinas
3-12
18-24
> 10 días
Mioglobina
1-4
6-7
24
• 1ª determinación a la llegada
• Repetir determinación tras 6-12
horas después de la admisión
o tras 6-12 horas de un
episodio de dolor importante. .
• Valor diagnóstico y pronóstico
Dolor torácico: MDM
Bayón Fernández et al. Rev Esp Cardiol 2002; 55: 143
Dolor torácico: MDM
Causas no coronarias de elevación de troponinas
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
IC aguda o crónica.
Disección de Ao.
Valvulopatías.
MCH.
Contusiones miocárdicas.
Procedimientos invasivos
Miocarditis/Endocarditis.
Crisis HTA.
TEP.
Taqui/Bradiarrítmias
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Hipotiroidismo.
Tako-Tsubo.
Insuficiencia renal.
Trastornos neurológicos.
Enfermedades Infiltrativas
Tóxicos.
Rabdomiolisis.
Quemados (>30%).
Pacientes críticos.
ESC guidelines NSTE-ACS 2007
Dolor torácico: Pruebas complementarias
ECG
• Prueba sencilla y rápida.
• Valor diagnóstico (SCA, pericarditis, taponamiento,
TEP).
• Dolor torácico agudo
ECG normal
14 % AI y 2% IAM
Dolor torácico: ECG
Causas no coronarias de alteraciones electrocardiográficas
• Pericarditis o miocarditis.
• Repolarización precoz.
• Otras enfermedades cardiacas: MCH, WPW,
Brugada…
• Enfermedades abdominales.
• Trastornos neurológicos graves.
• Fármacos.
• Hipotermia.
• Alteraciones electrolíticas.
Dolor torácico: isquemia miocárdica
• 50% dolor torácico de SU se orientan hacia
isquemia miocárdica.
20-25% se confirma su diagnóstico. Consumo
de recursos.
• Alta tasa de diagnósticos inadecuados (2-10%).
Mortalidad elevada (10-30%) y gran numero de
demandas.
• Retrasos en el inicio de tratamientos.
Pope et al. Cardiol Clin 2005; 23: 423-451
Bayón Fernández et al. Rev Esp Cardiol 2002; 55: 143-154
Dolor torácico: isquemia miocárdica
Factores asociados dx inadecuados
•
•
•
•
•
•
•
Edad < 55 años.
Sexo femenino.
Raza no blanca.
Síntomas atípicos.
No enfermedad isquémica previa.
Alteraciones ECG no dx.
Incorrecta interpretación ECG.
Pope et al NEJM 2000; 342: 1163
Dolor torácico: isquemia miocárdica
• Características atípicas:
- Punzante: 22% (5% IAM).
- Parcialmente reproducible palpación: 24% (6%
IAM).
- Punzante+posición+palpación: 3%.
- Irradiación.
• No dolor torácico:
- No dolor torácico o no síntoma principal: 26% SCA.
- Dolor abdominal: 15% SCA (6% IAM).
- Ausente 6,2%. (ancianos, DM…).
- Equivalentes anginosos: Disnea.
Pope JH. Cardiol Clin 2005;23(4):423-51.
Lee TH. Arch Intern Med 1985;145(1):65-9.
Dolor torácico: isquemia miocárdica
• ECG
- Momento puntual, generalmente sin dolor.
- No detecta pequeñas áreas de isquemia/necrosis
- Alteraciones basales: Q, BRI, HVI…
- Interpretación compleja.
- Contexto clínico.
- Baja sensibilidad y especificidad.
• Marcadores de daño miocárdico
- No siempre elevados.
- Elevados en múltiples situaciones.
- Cinética de liberación, distribución y excreción.
Pope et al Cardiol Clin 2005; 23: 423
Unidad de dolor torácico
Sintomas compatibles con
enfermedad coronaria
Descartado SCA
Alta/otros estudios
Urgencias:
Anamnesis, exploración física
ECG, Rx Tx, analítica (MDM)
IAMEST
Reperf
Confirmado SCA
SCASEST
Dudoso SCA
Ingreso:
UCC
U Intermedios
Planta
Test cardiológicos
Observación:
Vigilancia, evolución
ECG, analítica (MDM)
Descartado SCA
Confirmado SCA
Alta
Ingreso
Modificado JM Vázquez Rodríguez
UDT: objetivos
Enfoque integrado del manejo:
1. Identificación precoz del riesgo.
2. Estratificación de riesgo. 2 grupos:
- Ingreso y tratamiento precoz.
- Alta hospitalaria y seguimiento
ambulatorio
3. Reducción de ingreso/altas
inadecuadas. Reducción de costes.
Amsterdam et al. Cardiol Clinic 2004; 23: 503
UDT: requisitos funcionales
• Espacio físico o funcional.
• Personal.
• Delimitación de responsabilidades.
• Guías de actuación escritas.
• Control de calidad
Bayón Fernández et al. Rev Esp Cardiol 2002; 55: 143
UDT: Protocolo (I)
Clasificación rápida inicial
Valoración clínica sencilla y ECG en los primeros 10 min
Grupos
de riesgo
Clínica compatible
Con SCA
Electrocardiograma
Destino
1
Sí
Elevación ST o BRI
Tto reperfusión
Unidad coronaria
2
Sí
Descenso ST o T -
Unidad coronaria
Planta
3
Sí
Normal o no dx
UDT
4
No
Normal o no dx
Alta/otras áreas
Bayón Fernández et al. Rev Esp Cardiol 2002; 55: 143
UDT: Protocolo (II)
Dx dudoso
Probabilidad alta
P intermedia
Probabilidad baja
Cualquiera de los siguientes
No probabilidad alta y alguno
siguientes
Puede haber alguno de los
siguientes
Historia clínica
Dolor típico similar a
angina previa.
Hª enfermedad isquémica
Dolor típico.
Edad> 70 años
Sexo varón
DM
Síntomas probable
isquemia en ausencia
de datos de riesgo alto
o intermedio.
Uso de cocaína
Exploración física
IM transitoria, hipotensión,
sudoración, EAP,
crepitantes
Enf vascular
extracardiaca
Arteriopatía periférica o
ACV
Molestia torácica
reproducible a la
palpación
ECG
Desviación ST (>0,5 mm) o
inversión onda T (> 2mm)
nueva y/o transitoria con
los síntomas
Ondas Q.
ST o T anormales pero no
documentadas como
anormales
Aplanamiento onda T o
inversión o R dominante.
ECG normal
MDM
Elevación Troponina o
CPK-MB
Sin elevación
Sin elevación
UDT : Protocolo (III)
SCASEST Dudoso
Observación (6-24 hs):
ECG: cada 6 hs, después de dolor y antes del alta
MDM: A las 6-8 hs (hasta las 12 hs desde inicio de
los síntomas)
SCA dudoso
Ergometría
Positiva
Negativa
SCA confirmado
Ingreso
SCA descartado
Alta
No concluyente
Modificado JM Vázquez Rodríguez
UDT: prueba de detección de isquemia
Criterios de selección
• Dolor torácico sospechoso CI.
• Descartadas causas patología severa.
• ECG normal/ cambios menores del STT o sin cambios en ECG anormal
previo.
• Hemodinámicamente estable.
• MDM negativos.
• Capacidad de hacer esfuerzo (PE).
Bayón Fernández et al. Rev Esp Cardiol 2002; 55: 143
UDT: prueba de esfuerzo
•
•
•
•
test ¿?
(%)
n
test (%)
test +
(%)
Tsakonis et al 1991
28
82,2
17,8
100
0
Kerns et al 1993
32
100
0
100
0
Lewis-Amsterdan 1994
93
64
13
Gibler et al 1995
782
98,8
1,2
Gomez et al 1996
100
93
7
Zalenski et al 1997
224
66
Polanczyk et al 1998
276
Kirk et al 1998
Amsterdam et al 2002
13
VPN
(%)
VPP
(%)
eventos
(test)
100
46
0
99
44
0
0
100
0
0
8
26
98
16
0
71
24
5
98
15
0
212
59
12,5
28
100
57
0
1000
62
13
25
99
33
0
Prueba de esfuerzo convencional precoz. 1ª elección.
Segura.
VPN alto.
Problema: Falsos +.
Amsterdam et al. Cardiol Clin 2005; 23: 503
UDT: otras pruebas provocación isquemia
Pruebas de imagen
Eco stréss
• Indicaciones:
- Clase I
- Prueba de esfuerzo no diagnóstica o no
1. Síndrome de WPW
concluyente
2. Descenso ST basal >1mm
- ECG basal no interpretable 3. BRIHH con QRS>120ms
4. Ritmo de marcapasos
5. Tratamiento con digoxina
6. HVI con descenso ST<1mm
- Clase IIa
- Pacientes con revascularización previa en los
que es importante localizar la isquemia
- Alternativa a la prueba de esfuerzo en
pacientes con baja probabilidad pre-test
como mujeres con dolor torácico atípico
- Valorar la severidad funcional de estenosis
intermedias en la angiografía
- Localizar la isquemia para decidir opciones
de revascularización tras la coronariografía
- Alternativa a la prueba de esfuerzo según
disponibilidad del centro
Guías sobre el manejo de la angina estable ESC. Rev Esp Cardiol. 2006;59(9):919
Jeetley et al. European Heart Journal 2007; 28: 204
UDT: otras pruebas provocación isquemia
SPECT
• Mismas
indicaciones
• Determinados
centros
w
Kontos et al. Cardiol Clinic 2005; 23: 517
UDT: utilidad del TAC
• Utilidad en el dolor torácico
en Urgencias. Estudio
coronario, aorta y
pulmonar.
• Alto VPN en los pacientes
baja-intermedia
probabilidad de enf
coronaria.
105
100
95
90
100
100
92
87
Sensibilidad
Especificidad
VPP
VPN
85
80
Rubinstein R, Circulation. 2007;115:1762
Hoffman et al. Radiographics 2006; 26: 963
Raff et al. JACC 2007; 49: 1830
UDT: Score de riesgo (I)
Pacientes de bajo riesgo
eventos en seguimiento
Ausencia de
Score de riesgo:
- Score dolor torácico >10.
1
- > 2 episodios de dolor
torácico.
1
25
- Edad> 67 años.
1
20
- DMID.
2
- Antecedentes de ICP
1
35
Eventos CV %30
15
10
5
0
0
1
2
3
>4
Sanchis et al. JACC 2005; 46: 44-49
UDT: Score de riesgo (II)
Grupo I: score<3
Grupo 2: score >3
Grupo 3: alt ST
Grupo 4: elevación
MDM
• Mayor nº de eventos CV en los pacientes
con Score > 3.
Sanchis et al. Am J Cardiol. 2007; 99:797
UDT: Resultados (I)
• Reducción de los
ingresos
hospitalarios
(hasta un 50%) y
de la estancia
hospitalaria.
• Reducción de las
altas
inadecuadas: 4,5
vs 0,4 %
Gomez et al. JACC 1996; 28:25
Roberts. JAMA 1997;278:1670-6
UDT: resultados (II)
• Reducción de
costes
≈ 500 $/paciente
• Mejoría de los
tiempos.
Gomez et al. JACC 1996; 28:25
Bragulat et al. Rev Esp Cardiol; 60: 276
Roberts. JAMA 1997;278:1670-6
Graff. Am J Cardiol 1997;80:563-8
UDT: resultados (III)
• Excelente px de los
pacientes dados de
alta (PE-).
• Incluso con PE + de
buen px.
Nº pacientes
Altas
Eventos 1 mes
Eventos 1 año
1010
82%
0,53
-
ROMIO
50
82%
0
-
CHEER
212
46%
0,50
2,8
Amsterdam et al
1000
64%
0,17
-
Zarauza et al
147
85%
0,8
4
Gilbert et al
Farchouh et al.NEJM.1998; 24: 1882
Zarauza et al Rev Esp Cardiol. 2003; 56: 1137
MUCHAS GRACIAS
POR
VUESTRA
ATENCIÓN