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ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR EN LA MUJER DRA. SHEYLA CASAS LAGO. MIR CARDIOLOGÍA TUTOR: DRA. MARISA CRESPO LEIRO COMPLEJO HOSPITALARIO UNIVERSITARIO DE A CORUÑA ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR (ECV) EN LA MUJER 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Epidemiología Sexo y mecanismos de ECV Enfermedad aterosclerótica Insuficiencia cardíaca Hemostasia y trombosis Arritmias Enfermedad valvular EPIDEMIOLOGÍA La ECV es la principal causa de muerte en la mujer, aparece a mayor edad y con más comorbilidades Modificado de Eur Heart J. 2006;27,:994-1005 SEXO Y MECANISMOS DE ECV PLACA DE ATEROMA: Distintos componentes (en la mujer predomina el tejido celular y fibroso). Distintos mecanismos de SCA (la erosión de la placa es + frecuente en ella; la disección espontánea de las coronarias también lo es). FUNCIÓN ENDOTELIAL: > vasodilatación coronaria en la mujer, inducida por estrógenos. HEMOSTASIA: en ella predomina el REMODELADO VENTRICULAR Por sobrecarga de P: el ventrículo se hipertrofia + en la mujer, función sistólica y reserva contráctil mejor conservadas. Por isquemia: menor hipertrofia, remodelado y dilatación patológicas en el sexo femenino. Por envejecimiento o stress: menor apoptosis y necrosis miocárdica en mujeres. perfil trombogénico, por >concentración de fibrinógeno y factor VII. Braunwald. Tratado de Cardiología. 7ª Ed, pp 1951-1952 ENFERMEDAD ATEROSCLERÓTICA FACTORES DE RIESGO 1. DM : Aumenta mortalidad por IAM de manera + notable en la mujer. Se asocia a otros FR como obesidad, que son FR independientes de enfermedad coronaria. 14 12 RR de 10 eventos 8 coronarios 6 fatales 4 MUJER HOMBRE 2 0 No DM - de 5 años 6-10 años 11-15 años 16-25 años + de 25 a Modificado de Topol E. J. Textbook of Cardiovascular Medicine. Third Ed, pp 557. Hurst El corazón. Manual de Cardiología. 11ª Ed, pp 564-567 ENFERMEDAD ATEROSCLERÓTICA FACTORES DE RIESGO 2. HTA: RIESGO de eventos cardiovasculares atribuibles a HTA > en ♀ Intervenciones no farmacológicas menos eficaces en sexo femenino No diferencias en respuesta a fármacos. 3. LÍPIDOS: En ellas + concentración de HDL y – de LDL. LDLc se asocia débilmente a ECV. Concentración de HDL es + relevante. Triglicéridos es factor predictivo independiente. Dieta menos eficaz en ♀ ?? No diferencias con fármacos. Topol E. J. Textbook of Cardiovascular Medicine. Third Ed, pp 555-557. Hurst El corazón. Manual de Cardiología. 11ª Ed, pp 565-567 ENFERMEDAD ATEROSCLERÓTICA FACTORES DE RIESGO 4. TABAQUISMO Efecto antiestrogénico e induce perfil lipídico desfavorable Anticonceptivos potencian el riesgo CV Métodos de deshabituación: menos eficaces en ♀ 5. OBESIDAD Se asocia PCR en la ♀ 6. ACTIVIDAD FÍSICA Efecto sobre HDL y pérdida de peso es menor en ♀ 7. INFLAMACIÓN Concentración de PCR predice riesgo CV en ♀ Hurst El corazón. Manual de Cardiología. 11ª Ed, pp 563-567 Topol E. J. Textbook of Cardiovascular Medicine. Third Ed, pp 565-555, 948-949. ENFERMEDAD ATEROSCLERÓTICA FACTORES DE RIESGO ESTROGENOS: HDL-c LDL-c Triglicéridos Método WHI 16608♀ (Prev. 1ª) Placebo o THS Seguimiento 5 años 50-79 años HERS 2763 ♀ (Prev. 2ª) Placebo o THS Postmenopáusicas 4 años N Engl J Med 2003;349:523-34. Rev Esp Cardiol 2006;59:1058-1069. JAMA 1998;280:605-13. JAMA 2002; 288:49-57. ENFERMEDAD ATEROSCLERÓTICA TERAPIA HORMONAL SUSTITUTIVA (THS) 2,5 WHI 2 HERS 1,5 1 0,5 0 Eventos coronarios ACV TEV Ca mama Enferm Ca colon Fracturas vesícula biliar Modificado de Braunwald. Tratado de Cardiología. 7ª Ed, pp 1954. N Engl J Med 2003;348:1839-54. Rev Esp Cardiol 2006;59:1058-1069. JAMA 1998;280:605-13. JAMA 2002; 288:49-57. ENFERMEDAD ATEROSCLERÓTICA TERAPIA HORMONAL SUSTITUTIVA (THS) Recomendaciones de ambos estudios: 1. NO ESTÁ INDICADA LA THS NI EN PREVENCIÓN 1ª NI 2ª 2. MUJERES CON SÍNTOMAS MENOPÁUSICOS MODERADOS-SEVEROS PUEDEN RECIBIR DICHA TERAPIA CON LA MENOR DOSIS POSIBLE Y DURANTE MENOS DE 5 AÑOS. 3. MUJERES QUE RECIBEN DICHA TERAPIA, DEBEN INTERRUMPIRLA SI PRESENTAN EVENTO CARDIOVASCULAR, AL MENOS TEMPORALMENTE. Moduladores selectivos de receptores estrogénicos tampoco están indicados para prevención. N Engl J Med 2003;348:1839-54. Rev Esp Cardiol 2006;59:1058-1069. JAMA 1998;280:605-13. JAMA 2002; 288:49-57. ENFERMEDAD ATEROSCLERÓTICA SÍNDROMES CLÍNICOS * Decalaje en presentación de EAC: en mujer 5-15 años +, por lo que tienen > comorbilidad en el momento del diagnóstico. * En mujer + frecuente: dolor en espalda y garganta, y clínica digestiva. * Premenopáusica: + frecuente clínica atípica. Postmenopáusica: + frecuente disnea súbita. Prevalencia de presentación inicial según sexo 100 MUJER HOMBRE 80 60 40 20 0 Angina IAM/Muerte Prevalencia angiográfica de enfermedad coronaria según tipo de dolor torácico 100 80 60 40 20 0 MUJER HOMBRE Sin angina Atípica Típica Modificado de Braunwald. Tratado de Cardiología. 7ª Ed, pp 1955. Rev Esp Cardiol 2006;59:371-381. ENFERMEDAD ATEROSCLERÓTICA SÍNDROMES CLÍNICOS PECULIARIDADES Y TIPOS DE SCA > Tendencia a IAM silente. Presentación inicial de mayor riesgo. Retraso en solicitar atención médica y en recibir tto. Mayor tasa de complicación durante ingreso. Según tipo de SCA: AI: menos EAC angiográfica, reIAM y mortalidad. IAM no Q: no diferencias. SCACEST: > mortalidad precoz y tardía. Braunwald. Tratado de Cardiología. 7ª Ed, pp 1955. Rev Esp Cardiol 2006;59:371-381 ENFERMEDAD ATEROSCLERÓTICA ESTUDIO DIAGNÓSTICO NO INVASIVO ERGOMETRÍA ECO DE EJERCICIO RADIOLOGÍA NUCLEAR ANGIOTAC CORONARIO Es la prueba más usada. Tiene > tasa de FP y < de FN Mejora la exactitud Mejora exactitud (menos que en hombres) Isótopos de mayor energía Alto VPN. Poca experiencia Rev Esp Cardiol 2006;59:371-381. Hurst El corazón. Manual de Cardiología. 11ª Ed, pp 567. ENFERMEDAD ATEROSCLERÓTICA ESTUDIO DIAGNÓSTICO INVASIVO Coronariografía en mujeres con dolor torácico Enferm. de 2 vasos Enferm. de 1 vaso Enferm. de 3 vasos Coronarias normales Lesiones menores de 50% > PROBABILIDAD DE COMPLICACIONES VASCULARES Y RENALES DURANTE EL PROCEDIMIENTO Rev Esp Cardiol. 2006;59:371-381 Modificado de Am J Cardiol 2001;87:937-4 ENFERMEDAD ATEROSCLERÓTICA TRATAMIENTO MÉDICO En fase aguda: Sin diferencia entre sexos. En ♀ más tasa de complicaciones. En prevención 2ª: AAS, ß-bloqueantes, IECAs y estatinas: nivel de evidencia A. En la práctica, reciben + nitratos, Ca-antag, diuréticos y digoxina y menos antiagreg., ß-bloq., IECAs y trombolíticos. J Am Coll Cardiol 2007;50:e1. Rev Esp Cardiol 2006; 59:371-381. ENFERMEDAD ATEROSCLERÓTICA TTO PERCUTÁNEO vs FIBRINOLISIS ANGIOPLASTIA: FIBRINOLISIS: Éxito depende de tipo de lesión, no de paciente: En mujeres, más tortuosas En hombres, más calcificadas. Mujeres tienen mismas indicacicones, y la menstruación no es una contraindicación. MISMA EFICACIA MAYOR TASA DE En contexto de ACTP, doble antiagregación inhibidores de GP IIb/IIIa. COMPLICACIONES Rev Esp Cardiol 2006;59:487-501. J Am Coll Cardiol 1995;26:1651. ENFERMEDAD ATEROSCLERÓTICA TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Menos probabilidad de revascularización completa y de injerto con AMI. Mayor morbimortalidad quirúrgica factores técnicos (menor peso corporal, menor diámetro de vasos, mayor comorbilidad) factores clínicos (mayor urgencia del procedimiento) Evolución postquirúrgica más tórpida A largo plazo no diferencias (mortalidad, IAM o reintervención) Braunwald. Tratado de Cardiología. 7ª Ed, pp 1956-1958 Rev Esp Cardiol 2006;59:487-501 INSUFICIENCIA CARDÍACA EPIDEMIOLOGÍA Y DIAGNÓSTICO: - Parece existir < incidencia que en hombres, pero a edad avanzada > prevalencia. - Desarrollo + tardío (< probabilidad de IAM previo y > prevalencia de DM, HTA y obesidad). - Diagnóstico + difícil - Mayor asociación a DM, HTA y obesidad - Mayor frecuencia de IC FE preservada - Mujeres poco representadas en ensayos clínicos IC con FE deprimida. Rev Esp Cardiol 2006; 59:725-735. Braunwald. Tratado de Cardiología. 7ª Ed, pp 1961-1962 INSUFICIENCIA CARDÍACA TTO Y PRONÓSTICO: FÁRMACOS IECAs: + efectos adversos menos efecto en ♀?? ß-BLOQ.: Misma eficacia DIGOXINA: •Evitar niveles altos (< 1 ng/ml) DIURÉTICOS: Mayor riesgo de hiperK Rev Esp Cardiol 2006; 59:725-735. Braunwald. Tratado de Cardiología. 7ª Ed, pp 1961-1962 HEMOSTASIA, TROMBOSIS E ICTUS En el sexo femenino existe un perfil hemostásico ligeramente + trombogénico Nº de plaquetas - No hay diferencias entre sexos en la función plaquetaria, pero el nº de plaquetas fluctúa durante el ciclo menstrual. MAYOR TROMBOGENICIDAD Fibrinógeno Factor VII t-PA PAI-1 - Fibrinógeno y factor VII tienen una concentración ligeramente > en la mujer, y la concentración de fibrinógeno aumenta con la edad. Las mujeres jóvenes tienen > concentración de t-PA y < de PAI1 que los varones, y las concentraciones de ambas se elevan con la edad. Braunwald. Tratado de Cardiología. 7ª Ed, pp 1959. TROMBOSIS E ICTUS FACTORES DE RIESGO Y PREVENCIÓN FR más importantes en la mujer: HTA y tabaquismo. Otros FR: sd antifosfolípido. AAS no previene ictus en sexo femenino, sí disminuye riesgo de ACV repetidos. Aunque Estrógenos tienen accción neuroprotectora, no está indicada la THS como prevención 1ª ni 2ª. Braunwald. Tratado de Cardiología. 7ª Ed, pp 1959. TROMBOSIS E ICTUS SD. CLÍNICOS Y TTO. ICTUS: Ante 1º ictus, ♀ de mayor edad (vs ♂) y con más enfermedades asociadas; se complica con ICC con más frecuencia (habitualmente FS conservada). Isquémico: Aterotrombótico: el + frecuente en ♂. Estenosis carotídea significativa también más frecuente en ellos. Cardioembólico: el + frecuente en ♀. HSA: Mucho + frecuentes en premenopáusicas que en postmenopáusicas Más mortales que en ♂. Trombolisis: > riesgo hemorrágico en sexo femenino, aunque igual eficacia en ambos sexos. Endarterectomía carotídea: menos realizada en ♀. Braunwald. Tratado de Cardiología. 7ª Ed, pp 1959. ARRITMIAS Distinta incidencia debido a efectos hormonales y tono autonómico. ELECTROFISIOLOGÍA (mujer vs varón): Mayor FC y menor variabilidad QT más largo Menor duración y voltaje de QRS Menor duración de onda P e intervalo PR Rev Esp Cardiol 2006;59:609-618. Braunwald. Tratado de Cardiología. 7ª Ed, pp 1959-1960. ARRITMIAS AURICULARES Taquicardia sinusal inapropiada: casi exclusiva de ♀ FA: menos frecuente, más riesgo TSV paroxística Por reentrada en NAV: en ♀ y antes de los 40 a. Por vía accesoria: más frec. en ♂ VENTRICULARES MS: menos frecuente, menos asociación a EAC y menos implantes de DAI TV idiopática TSVD: + frecuente en ♀ TV fascicular: + frecuente en ♂ Torsade de pointes: 70% en ♀. Cuidado con F que prolongan QT!! Sd. Brugada: + frecuente en ♂ Rev Esp Cardiol 2006;59:609-618. Braunwald. Tratado de Cardiología. 7ª Ed, pp 1959-1960. ENFERMEDAD VALVULAR Distinta epidemiología Sexo femenino es factor mal Px en cirugía valvular MUJERES HOMBRES Estenosis mitral reumática Calcificación anillo mitral Prolapso valvular mitral Estenosis aórtica reumática Estenosis aórtica senil Válvula aórtic bicúspide Rev Esp Cardiol 2006,59(8):832-6 Braunwald. Tratado de Cardiología. 7ª Ed, pp 1961 ENFERMEDAD VALVULAR Afectación valvular en enfermedades reumáticas: LES (+ frecuente en ♀): > 50% afectación valvular Sd. antifosfolípido (+ frecuente en ♀): > 30% afectación valvular (IM) Espondilitis anquilosante (+ frecuente en ♂): IAo EN RESUMEN: Valvulopatía mitral más frecuente en mujeres y valvulopatía aórtica más frecuente en hombres Rev Esp Cardiol 2006,59(8):832-6 Braunwald. Tratado de Cardiología. 7ª Ed, pp 1961 CONCLUSIONES: MUJER Y ECV 1. La ECV es la causa más importante de muerte en la mujer y está aumentando con respecto al varón. 2. Sin embargo este riesgo está infraestimado por la percepción de que las mujeres están “protegidas” para la ECV. 3. Aunque, la población femenina ha estado poco representada en ensayos clínicos y registros. Sin embargo se considera que las mujeres deben recibir las mismas terapias que el varón. 4. Se necesita mejorar el conocimiento y sensibilización a la población. La TERAPIA HORMONAL SUSTITUTIVA no sólo NO PREVIENE sino que puede ser factor de riesgo de ECV