Download terapia hormonal sustitutiva

Terapia Hormonal Sustitutiva
Pasado, Presente y Futuro
6º Medicina
Hospital La Paz
Universidad Autónoma de Madrid
Alberto M. Borobia Pérez
Inmaculada García Cano
Loli Martín Pelegrina
Sara Martinez Pasamar
Terapia Hormonal Sustitutiva
Introducción
Indicaciones THS 1997:
Estudios Observacionales
Indicaciones THS 2004:
Estudios Experimentales
Evaluación global y
conclusiones
1 - INTRODUCCIÓN
THS. OBJETIVOS
1- Alivio sintomático
Pautas de THS a CORTO PLAZO
2- Prevención y tratamiento de las
enfermedades crónicas
Pautas de THS a LARGO PLAZO
1. Alivio sintomático
1. Alteraciones del ciclo menstrual
2. Síntomas neurovegetativos
3. Alteraciones genitales
4. Alteraciones urinarias
5. Síntomas cutáneos
6. Síntomas psíquicos
2 Prevención y tratamiento de las enfermedades crónicas
1. Osteoporosis
– Fracturas patológicas
Fractura de Colles
Fractura de Caderas
2. Enfermedad cardiovascular
2 - INDICACIONES THS 1997
Publicaciones hasta 1997:
– Estudios observacionales
– THS mejora síntomas climatéricos
– Tasa C.I. menor en las mujeres tratadas con
THS
– Aumento de la incidencia de Ca. ginecológicos
Conclusiones:
– THS puede ser útil en la prevención 1ª y 2ª de
la C.I. en mujeres posmenopáusicas
¿?
RIESGOS
Ca. MAMA
BENEFICIOS
PREVENCIÓN C.I.
2 - INDICACIONES THS 1997
ESTUDIO PEPI
– Ensayo clínico aleatorizado doble ciego
– 875 mujeres posmenopáusicas sanas y
jóvenes
– 2 grupos: Placebo vs. THS
– RESULTADOS:
↓ estadísticamente significativo de c-LDL
↑ estadísticamente significativo de c-HDL
No diferencias entre TG, fibrinógeno, insulina ni TA
– Estos resultados alentaron el uso de THS para
protección cardiovascular
2 - INDICACIONES THS 1997
Patient-Specific Decision About Hormone Replacement Therapy in
Postmenopausal Women. Nananda F. et col. JAMA. April 9, 1997.
2 - INDICACIONES THS 1997
Analiza beneficios vs. riesgos de la THS en
mujeres posmenopáusicas según sus
factores de riesgo para el desarrollo de
distintas enfermedades
2 - INDICACIONES THS 1997
cuadro
2 - INDICACIONES THS 1997
RESULTADOS
2 - INDICACIONES THS 1997
RESULTADOS
2 - INDICACIONES THS 1997
RESULTADOS
2 - INDICACIONES THS 1997
Impact of postmenopausal hormone therapy on cardiovascular events and
cancer: pooled data from clinical trials. Hemminki, E. et al. BMJ 1997;
315:149-153.
Metaanálisis de 22 ensayos clínicos
aleatorizados con un total de 4124 mujeres
RESULTADOS:
– No corroboran los resultados obtenidos en
estudios anteriores (OR=1,39)
2 - INDICACIONES THS 1997
CONCLUSIONES
Resultados contradictorios por posibles
sesgos
– Estudios observacionales
– Sesgos de selección
– Falta de extensión en el tiempo de los estudios
3 - INDICACIONES THS 2004
Estudios experimentales
HERS Y HERS II
WHI
ESTUDIO HERS
Randomized trial of estrogen plus progestin for secondary prevention of
coronary hearts disease in postmenopausal women; JAMA 1998; 280:605613
Noncardiovascular disease outcomes during 6.8 years of hormone therapy
(HERS II); JAMA 2002; 288:58-64
Ensayo clínico aleatorizado y doble ciego
2.763 mujeres posmenopáusicas menores
de 80 años (media = 66,7)
Antecedentes de cardiopatía isquémica
Duración: 6,8 años (4,1 HERS y 2,7 HERS
II)
Conjugado de estrógeno (0.625 mg/día) +
Medroxiprogesterona acetato (2,5 mg/día)
1. Riesgo cardiovascular
1.1 Eventos coronarios registrados en el estudio HERS
180
160
140
120
100
THS
Placebo
80
60
40
20
0
Eventos coronarios
Resultados
Eventos coronarios
Muertes
Muertes
RR (IC 95%)
0,99 (0,80-1,22)
1,24 (0,87-1,75)
1. Riesgo cardiovascular
1.1 Eventos coronarios en cada año de tratamiento
Periodos
Año 1
Año 2
Año 3
Año 4 y 5
RR (IC 95%)
1,52 (1,01-2,29)
1,00 (0,67-1,49)
0,87 (0,55-1,37)
0,67 (0,43-1,04)
1. Riesgo cardiovascular
1.1 CONCLUSIÓN
La THS no confiere ningún beneficio en la
prevención de eventos coronarios en las
mujeres posmenopáusicas.
Existe un incremento de riesgo de eventos
coronarios en el primer año de iniciar el
tratamiento.
1. Riesgo cardiovascular
1.2 Enfermedad tromboembólica
Resultados
HERS (4,1 años)
HERS II (2,7 años)
TOTAL (6,8 años)
RR (IC 95%)
2,66 (1,41-5,04)
1,40 (0,64-3,05)
2,08 (1,28-3,40)
1.2 CONCLUSIÓN
Existe un gran aumento del riesgo y de la
incidencia de TVP y TEP en las mujeres
tratadas con THS.
2. Cáncer
Resultados (HERS+HERS II) RR (IC 95%)
Cáncer de mama
1,27 (0,84-1,94)
Cáncer de endometrio
0,25 (0,05-1,18)
Cáncer de colon
0,81 (0,46-1,45)
2. Cáncer
CONCLUSIÓN
Existe un incremento en el riesgo de
padecer cáncer de mama con la THS.
No existen diferencias estadísticamente
significativas en el riesgo de padecer
cáncer de endometrio con la THS.
No existen diferencias estadísticamente
significativas en el riesgo de padecer
cáncer de colon con la THS.
3. Colecistitis/Cirugía biliar
TOTAL
RR (IC 95%)
1,48 (1,12-1,95)
CONCLUSIÓN
Existe un incremento en el riesgo de
cirugía biliar con la THS.
4. Fracturas
Cualquier fractura
TOTAL
RR (IC 95%)
1,04 (0,87-1,25)
CONCLUSIÓN
No existen diferencias significativas
(tendencia al aumento del riesgo)
BALANCE RIESGO/BENEFICIOS
Cáncer de colon
Cáncer de endometrio
¿Calidad de vida?
Eventos coronarios (1º año)
TEP / TVP
Cáncer de mama
PROS
CONTRAS
ESTUDIO WHI
Risk and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal
women. Principal results from the women´s health initiative randomized
controlled trial; JAMA 2002;288:321-333
Ensayo clínico aleatorizado y doble ciego
16.608 mujeres posmenopáusicas sanas;
edad 50-79 años con útero intacto
Planificado para una duración de 8,5 años
(duración real 5,2 años)
Conjugado de estrógeno (0.625 mg/día) +
Medroxiprogesterona acetato (2,5 mg/día)
1. Riesgo cardiovascular
1.1 Eventos coronarios registrados en el estudio WHI
Resultados
RR (IC 95%)
Eventos coronarios
Muerte
MI
1,29 (1,02-1,63)
1,18 (0,70-1.97)
1,32 (1.02-1.72)
Angioplastia
/bypass coronario
1.04 (0.84-1.28
1. Riesgo cardiovascular
1.1 Eventos coronarios registrados en el estudio WHI
1. Riesgo cardiovascular
1.1 CONCLUSIÓN
Aumenta el riesgo de enfermedad
coronaria un 29% en mujeres q toman E+P
vs placebo (37 vs 30 por 10000 personaaño) encontrándose diferencia significativa
con una p=0,05
No se encontró diferencia significativa en
muertes ocasionadas por enfermedad
coronaria, ni en procedimientos de
revascularización
1. Riesgo cardiovascular
1.2 Enfermedad tromboembólica
Resultados
E. Tromboembolica
venosa
TVP
TEP
RR (IC 95%)
2,11 (1,58-2,82)
2,06(1,49-2,87)
2,13(1,39-3,25)
1.2 CONCLUSIÓN
Existe un gran aumento del riesgo y de la
incidencia de TVP y TEP en las mujeres
tratadas con THS.
2. Cáncer
Resultados
RR (IC 95%)
Cáncer de mama
1,26 (1.00-1.59)
Cáncer de endometrio
0, 83 (0,47-1,47)
Cáncer de colon
0,63 (0,43-0,92))
2. Cáncer
CONCLUSIÓN
Existen diferencias estadísticamente
significativas en el riesgo de padecer
cáncer invasivo de mama con la THS.
No existen diferencias estadísticamente
significativas en el riesgo de padecer
cáncer de endometrio con la THS.
Se encontró que el riesgo de padecer
cancer de colon fue reducido en un 37%
con la TSH, encontrándose diferencias
estadísticamente significativas
3. Fracturas
Fractura
Cadera
Vertebral
RR (IC 95%)
0,66(0,45-0,98)
0,66(0,44-0,98)
TOTAL
0,76(0,690,85)(0,87-1,25)
1.2 CONCLUSIÓN
Parece que la TSH disminuye el riesgo de
fracturas osteoporóticas , existiendo
diferencias significativas
BALANCE RIESGOS/BENEFICIOS
HERS
WHI
%
Enf. Coronaria
E.T.E.
Ca. Mama
Ca. Colon
PROS
Fracturas
↑ en 1º año
↑ (RR 2,08)
↑ (RR 1,27)
No diferencias
No diferencias
↑ 29
↑ 111
↑ 26
↓ 37
↓ 24
X 10.000
+7
+8
+8
-6
-5
BALANCE RIESGO/BENEFICIOS
Cáncer de colon 11/10.000
Osteoporosis
¿Calidad de vida?
31/10.000
Eventos coronarios (1º año)
TEP / TVP
Cáncer de mama
PROS
CONTRAS
4 – IMPLICACIONES CLÍNICAS
La incidencia de efectos adversos es muy
pequeña en términos de salud individual:
No hay razón para evitar la THS si está
indicada y no contraindicada
Es importante ver si las pacientes tienen
factor de riesgo cardiovascular, ya que es
una contraindicación para THS
Los resultados deberían expresarse de una
forma más fácil para conseguir que tanto
los médicos como los pacientes tuvieran
una mejor información (NNT y NNH)
5 – CONCLUSIONES FINALES
El balance beneficio/riesgo de la THS es
favorable para el tratamiento de los
síntomas climatéricos que afecten
negativamente a la calidad de vida,
siempre que se utilice la dosis mínima
efectiva durante el tiempo de tratamiento
más corto posible. Después de 4 años
revisar si sigue siendo necesaria.
5 – CONCLUSIONES FINALES
El balance beneficio/riesgo de la THS se
considera desfavorable para la prevención
de osteoporosis como tratamiento de
primera línea a largo plazo.
Promover el uso de otras alternativas no
hormonales para mantener la salud y
prevenir la enfermedad.