Download Morbimortalidad por infarto del miocardio en la sala de apoyo vital

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INSTITUTO SUPERIOR CIENCIAS MÉDICAS DE LA HABANA
Facultad General Calixto García Iñiguez
Policlínico 13 de Marzo
Municipio Habana del este
MORBIMORTALIDAD POR INFARTO DEL MIOCARDIO
EN LA SALA DE APOYO VITAL. POLICLÍNICO 13 DE
MARZO
AÑO 2006- 2007.
TRABAJO PARA OPTAR POR EL TITULO MASTER EN URGENCIAS MÉDICAS
AUTOR:
Dr. Reynaldo Blanco Valdés
Especialista de 1er Grado en Medicina General Integral.
TUTOR:
Dr. Angelina Cedré Cabrera
er
Especialista de 1 Grado en Medicina General Integral, profesora
asistente.
Dr. Norberto Walfrido Torriente Barzaga
Especialista de 1er Grado en Pediatría, Master en Atención Integral al
niño. Profesor Asistente
La Habana
Año 2007
DEDICATORIA:
A mis padres:
Quienes con su dedicación, ejemplo y amor supieron encaminarme para
lograr este objetivo.
A mi esposa:
Quien merece todo mi respeto y amor infinito por apoyarme siempre en mis
labores cotidianas.
A mis hijos:
Que constituyen toda mi esperanza para realizar mis sueños.
2
AGRADECIMIENTOS:
Quiero dar mis más sinceros agradecimientos a mis tutores y asesores por la
ayuda que de ellos recibí para la confección de este importante trabajo, del
que me siento muy orgulloso.
Además quiero agradecer al personal Estadístico de nuestro policlínico que
en todo momento me brindo todo su apoyo en las informaciones y datos
solicitados para la confección de esta tesis.
De forma general a todos aquellos que de una manera u otra colaboraron en
la confección de este trabajo.
3
ÍNDICE:
Pagina
1. RESUMEN
5
2. INTRODUCCION
6
3. OBJETIVOS
13
4. MATERIAL Y METODO
14
5. ANALISIS Y DISCUSION DE LOS RESULTADOS
17
6. CONCLUSIONES
29
7. RECOMENDACIONES
30
8. BIBLIOGRAFIA
31
9. BIBLIOGRAFIA CONSULTADA
41
11. ANEXOS
42
4
RESUMEN:
Se realizó un estudio descriptivo, prospectivo y transversal con el objetivo de analizar
el comportamiento de la morbimortalidad por Infarto Agudo del miocardio en los
pacientes atendidos en la Sala de apoyo vital del policlínico “13 de Marzo” en Alamar,
desde el 1o de Marzo del 2006 hasta el 28 de febrero del 2007. El universo de trabajo
estuvo constituido por un total de 26 pacientes que acudieron durante ese periodo. Se
utilizó una base de
datos común, donde se recogió la información diaria de las
microhistorias clínicas de los pacientes y de las hojas de cargo del departamento de
estadísticas. Las complicaciones más frecuentes que se relacionaron con la mortalidad
fueron el shock cardiogenico y el edema agudo del pulmón; entre los factores de
riesgo que mas incidieron estuvieron el hábito de fumar, la hipertensión arterial, la
diabetes mellitus y la hipercolesterolemia. Las causas de muerte que incidieron en este
estudio fueron el edema agudo del pulmón y el shock cardiogenico.
5
INTRODUCCIÓN:
Las enfermedades cardiovasculares se encuentran entre las principales causas de
Morbimortalidad en numerosos países del mundo. Este criterio es manifestado por la
mayoría de los autores 1,2, y seguirán siendo en las próximas décadas el motivo más
frecuente de muerte e incapacidad en los países industrializados. De ellas, el Síndrome
Coronario Agudo (SCA) y, en concreto, el Infarto Agudo del Miocardio (IMA), es la principal
causa de muerte en pacientes hospitalizados y representa una carga asistencial
considerable.
Las enfermedades cardiovasculares han venido incrementando su incidencia de forma
progresiva, para convertirse en la principal causa de muerte a nivel mundial 1,2, no es
posible exagerar la importancia del Infarto Miocárdico como causa de invalidez y muerte,
ya que constituye las dos terceras partes de las defunciones por cardiopatía coronaria.
Esta enfermedad incluye cuatro entidades básicas: Infarto Miocárdico, Cardiopatía
Isquémica Crónica, Angina de Pecho y Muerte Súbita. Definiéndose como Infarto
Miocárdico Agudo la necrosis isquémica del músculo cardiaco, secundaria a anoxia tisular
prolongada 1, 2, 3. En Cuba en 1990 uno de cada cuatro fallecimientos se debió a Infarto
Agudo del Miocardio y por esta enfermedad murieron 18 052 personas, en el 2001
fallecieron por enfermedades del corazón 20 833 personas en nuestro país y en el 2002
fueron 19 078, según datos disponibles en el Anuario Estadístico de Salud.
6
Según el Anuario Estadístico de Salud en Cuba (2003) 3 la mortalidad por enfermedades
del corazón ascendieron a cifras de 4286 del sexo masculino y 2984 del femenino. Lo cual
afecta sin excepción a todos los países del planeta y constituye una de las primeras
causas de incidencias, morbilidad y mortalidad; en la actualidad es la enfermedad mas
frecuente. En España, el Infarto Agudo del Miocardio tiene una letalidad en torno al 50 % a
los 28 días, y las previsiones para la próxima década son de un probable aumento de su
incidencia, alrededor del 10 % 4,5.
La enfermedad aterosclerótica es una entidad que comienza con la vida, de manera lenta y
progresiva, y suele caracterizarse por la formación de depósito de un número cada vez
mayor de placas ateromatosas en arterias de mediano y grueso calibre, resultando las más
afectadas la aorta, el sistema coronario y el sistema cerebral. El contenido de la placa de
ateroma lo constituyen los lípidos (lipoproteínas, colesterol y ésteres del colesterol) 2.
Según algunos autores (Robbins) 6, las enfermedades vasculares afectan principalmente a
las arterias y, dentro de ellas, el problema más prevalente y de mayor importancia clínica
es la aterosclerosis (ATS), que significa literalmente endurecimiento de las arterias y se
caracteriza por unas lesiones de la íntima llamadas ateromas o placas fibroadiposas, que
sobresalen en la luz, debilitan la media subyacente y sufren una serie de complicaciones.
Se clasifica en: estría adiposa, placa fibrosa y placa grave. Afecta principalmente a las
arterias elásticas (aorta, carótidas e ilíacas) y a las arterias musculares de tamaño mediano
y grueso (coronarias y poplíteas).
El proceso suele comenzar en la infancia, pero los síntomas sólo aparecen en personas de
mediana edad o más tardíamente, una vez que las lesiones arteriales provocan daño en
los órganos. La forma sintomática de la enfermedad aterosclerótica se localiza
7
principalmente en las arterias que riegan el corazón, cerebro, riñones, miembros inferiores
e intestino delgado. El infarto del miocardio, el infarto cerebral y los aneurismas de la aorta
son las principales consecuencias de esta enfermedad. La Ateroesclerosis cobra otras
consecuencias por la reducción aguda o crónica del riego arterial como son: gangrena de
las piernas, oclusión mesentérica, muerte súbita de origen cardiaco, cardiopatía isquémica
y encefalopatía isquémica.
El miocardio alrededor de una cicatriz de infarto experimenta alteraciones a nivel
electrofisiológico y neuro-autonómico que pueden interactuar con un nuevo episodio
isquémico para generar arritmias. De este modo, una isquemia preinfarto puede llegar a
ser más arritmogénica que una isquemia a distancia de la zona del infarto, pero este hecho
es desconocido. El infarto agudo
de miocardio es el rápido desarrollo de necrosis
miocárdica causa por el desequilibrio entre el aporte de oxígeno y las demandas del
miocardio. Generalmente se produce por la ruptura de una placa con formación de trombo
en un vaso coronario, lo que da lugar a la reducción del flujo en una región del miocardio7,
8,9
.
Existen diferentes factores de riesgo que aceleran el proceso aterosclerótico y sus graves
consecuencias, donde se incluye el Infarto Agudo del Miocardio. Estos factores son la
hiperlipidemia, el tabaquismo, la hipertensión arterial, la diabetes mellitus, la obesidad y el
alcoholismo, entre otros 10,11. Hay evidencias de la estrecha relación que existe entre
hiperlipidemia y aterosclerosis 12.
El estudio Framingham, realizado en 1940 y que constituye la primera investigación
epidemiológica longitudinal y prospectiva que analizó los factores de riesgo coronario,
identificó, además de la edad y el sexo, el tabaquismo, la hipertensión arterial, la
8
hipercolesterolemia y la diabetes mellitus como los principales factores de riesgo. Éste y
otros ensayos epidemiológicos mostraron las diferencias de mortalidad por enfermedad
cardiovascular entre diferentes ciudades de distintos países y puso de manifiesto la
asociación de la incidencia de enfermedad coronaria con los niveles de colesterol
plasmático. En este sentido, el control de los valores plasmáticos de lípidos ha sido
reconocido como objetivo prioritario por las distintas recomendaciones publicadas por
grupos de expertos 13– 17.
Con el término general de cardiopatía coronaria se denominan todas las corrientes de
trastornos miocárdicos que resultan de insuficiencia de riego sanguíneo coronario.
Producto de la disminución de la luz coronaria en un 75% de su calibre habitual. En más
del 90% de los casos, la insuficiencia depende de estrechez arteriosclerótica de las
coronarias con complicaciones o sin ella; son causas poco frecuentes otras enfermedades
vasculares como son: Sífilis, arteritis reumática, poliarteritisnudosa15.
Durante las últimas décadas, la prevención de las enfermedades que afectan al hombre ha
constituido la meta de los sistemas de salud. Los diferentes países enfrascados en
alcanzar óptimos indicadores de salud para su población, han diseñado e implantado
programas preventivos de diferentes alcances y profundidad, que en su mayoría, han
devenido elementos que denotan el desarrollo alcanzado en sus niveles de salud.
El desarrollo socioeconómico en nuestro país y los niveles alcanzados por la salud pública
cubana, ha permitido la creación de Unidades de Cuidados Intensivos en varias capitales
de provincias, por lo cual se ha visto reducida la mortalidad por esta afección. La creación
de policlínicos comunitarios ha sido otro paso de avance en la prevención de la cardiopatía
coronaria actuando sobre los factores de riesgo coronario, mediante el examen médico al
paciente sano y la dispensarización de esta patología con controles trimestrales.
9
En los países con alto nivel de desarrollo económico las enfermedades crónicas no
transmisibles constituyen las principales causas de mortalidad, y dentro de estas, la
cardiopatía isquémica ocupar el primer lugar, siendo denominada por algunos autores la
epidemia del siglo. Se invocan una serie de factores que predisponen o contribuyen al
surgimiento de esta enfermedad, que son los llamados factores de riesgo coronario 10.
La lucha contra la cardiopatía isquémica comienza por evitarse los factores asociados a
esta, por lo que se establecen programas de atención primaria con medidas generales
para toda la población y específicas para la población de riesgo.
En todas las épocas la práctica médica ha estado orientada a curar la enfermedad, lo cual
ha hecho posible que el desarrollo tecnológico sea cada vez mayor en aras de salvar vidas
ya enfermas; pero también las acciones dirigidas a fomentar la salud requieren del
concurso de varias disciplinas científicas, que ha obligado a las ciencias sociomédicas a
involucrarse en el estudio de los estilos de vida para conocer cuáles son las prioridades en
el trabajo de promoción de salud, y así lograr que sean cada vez más en la sociedad los
individuos sanos 10.
Algunos autores (Jay H. Stein) 18 se argumenta que "la disminución de la mortalidad por
infarto del miocardio se debe posiblemente a su detección temprana, a la creación y
extensión de unidades de coronarias, avances en la terapéutica médica, reperfusión con
agentes trombolíticos o angioplastia y mejores métodos de estratificación de riesgos". En
nuestro medio esta aseveración es válida y consideramos que los resultados encontrados
se deben a los métodos de tratamiento aplicados durante el período ya que al disminuir los
10
fallecimientos por Infarto Agudo del Miocardio los pacientes pasan a presentar cardiopatía
isquémica crónica.
Por todo ello, el análisis de los estilos de vida adquiere un interés creciente, ya que el
conjunto de pautas y hábitos de comportamientos cotidianos de las personas tienen un
efecto importante en su salud, y además, cada día aumenta la prevalencia del conjunto de
enfermedades relacionadas con los malos hábitos comportamentales 11,12. Uno de los
objetivos fundamentales de la Atención Primaria de Salud es la modificación de conductas
de la población, tanto para cambiar estilos de vida que amenazan el bienestar individual,
como para lograr sentirnos saludables.
Al examinar las estadísticas morbi-mortalidad, en una gran parte del mundo, observamos el
continuo aumento de la presencia de las enfermedades cardiovasculares. Por citar algunas
estadísticas epidemiológicas según Harrison19, de interés tenemos lo siguiente:
*La Hipertensión arterial: Mundialmente la padecen 691 millones de personas (11,5 %)
20,21
. En Cuba se ha diagnosticado en 2 millones (18 %) 21.
*El Tabaquismo: 1,1 billón de individuos lo practican en el orbe 22. En América Latina y el
Caribe: 95 millones. En los Estados Unidos de Norteamérica: 26,3 millones de hombres y
22,7 millones de mujeres19. En Cuba fumaba 36,08 % de la población mayor de 17 años
en 1990 y 37 % en 1991 23.
*La Diabetes mellitus: Según la Organización Mundial de la Salud su prevalencia en
adultos oscila entre 3 y 70 % de la población del planeta 19. En los Estados Unidos de
Norteamérica, 5 % de los latinos que viven en este país (1,8 millones) son diabéticos, pero
11
esa cifra triplica la frecuencia en los de origen mexicano o puertorriqueño 24. En Cuba
había 10,6 % en 1979 y 5,6 en 1990 21.
*La Obesidad:
En los Estados Unidos de Norteamérica, la prevalencia es del orden de
30 %, con tendencia al crecimiento 19. En Cuba, alrededor del 20 % de la población es
obesa 21.
La Dirección Nacional de Registros Médicos y Estadística de Salud del Ministerio de Salud
Pública de Cuba 25, presenta la publicación número 35 del Anuario Estadístico de Salud
con información actualizada hasta el año 2006 y como dato de interés pudimos notar que
la mortalidad por Infarto agudo del miocardio según grupos de edad en el año 2006 fue de
2 912 mujeres y 4271 hombres. En nuestro policlínico la morbilidad por Infarto Agudo del
Miocardio en el año 2006 fue de 24 pacientes con un registro de 14 hombres y 10 mujeres,
y no hubo mortalidad.
La elevación de las tasas de mortalidad es un hecho que ha puesto en estado de alerta a
las autoridades de Salud Publica, Organizaciones Sanitarias Internacionales y ha llevado a
proponer y desarrollar, invirtiendo en una gran cantidad de recursos humanos y materiales
en planes de investigación en este campo. Por este motivo decidimos dar a conocer
algunos detalles del comportamiento de esta enfermedad a través de los pacientes
ingresados en la Sala de apoyo vital del policlínico 13 de Marzo, comprendidos en el
periodo de Marzo 2006 a Febrero del año 2007.
12
OBJETIVOS:
OBJETIVO GENERAL
 Caracterizar el comportamiento de la morbimortalidad por infarto agudo del
miocardio en la Sala de Apoyo vital del Policlínico 13 de Marzo, Año 2006-2007.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS:
1.
Identificar la morbimortalidad por infarto del miocardio según edad y sexo.
2.
Identificar la incidencia y mortalidad según tipo de infarto atendiendo a su
topografía.
3.
Determinar los principales factores de riesgo y complicaciones más frecuentes
y su relación con la mortalidad.
13
MATERIAL Y MÉTODO:
Se realizó un estudio descriptivo prospectivo transversal cuyo universo estuvo representado
por la totalidad de pacientes infartados que fueron ingresados de forma consecutiva en la
sala de Apoyo vital durante el periodo comprendido de 1ro de Marzo del 2006 al 28 de
Febrero del año 2007 en el Policlínico 13 de Marzo de Alamar. Como muestra tomamos a
aquellos pacientes que ingresaron con el diagnóstico de infarto agudo del miocardio que
represento un total de 26 pacientes. Primeramente recopilamos y analizamos cada una de
las historias clínicas y datos del Departamento de Estadísticas. Las variables a estudiar
fueron las siguientes:
 Edad.
 Sexo.
 Complicaciones.
 Factores de riesgo.
 Mortalidad
OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES:
 Edad: Las comprendidas de 25-44 años, de 45-65 años y más de 65 años.
 Sexo: el masculino y el femenino.
14
 Factores de riesgo:
--Hipertensión arterial: Se plantea en todo paciente mayor de 18 años con cifras de
tensión arterial mayor o igual a 140/90 mmHg de forma mantenida.
--Diabetes Mellitus: Tipo 1 o insulino dependiente y Tipo 2 insulino no dependiente:
obeso y no obeso.
--Hiperlipoproteinemia: Las alteraciones lipídicas fueron consideradas por el método
tradicional o sea, colesterol total mayor de 5.1 mmol/L y triglicéridos por encima de 2.3
mmol/L.
--Hábito de fumar Aquellos pacientes que fumaban al menos un cigarrillo diario
--Hiperuricemia: Valores mayores de 464 mmol/L.3
--Obesidad: Atendiendo a los valores del índice de masa corporal
Grado 0: normopeso IMC=20-24,9 kg/m2
Grado I: sobrepeso IMC=25-29,9 kg/m2
Grado II: obesidad IMC=30-39,9 kg/m2
Grado III: obesidad mórbida IMC=40 kg/m2
 Complicaciones: Trastornos del ritmo (arritmias), la insuficiencia cardiaca, el shock
Cardiogénico, el trombo embolismo pulmonar, el edema agudo del pulmón, entre
otros.
15
 Mortalidad: De acuerdo con la topografía del infarto (Anterior, inferior, Posterior y
otras) y con el resto de las variables antes mencionadas.
• CRITERIOS DE INCLUSION:
En el estudio tuvimos en cuenta los criterios siguientes que debieran estar presentes en
cada una de las historias clínicas de los pacientes atendidos en nuestra sala de apoyo vital:
(1)-Cuadro clínico con dolor toráxico, típico o atípico, de más de treinta minutos de
duración, acompañado de sudoración, frialdad de la piel, pesantez en los brazos, etc.
(2)-Modificación electrocardiográfica del segmento S-T (supra o infradesnivel), onda T y
presencia de onda Q patológica.
Los datos recolectados fueron introducidos en una base de datos, siendo computados y
procesados mediante el paquete de programas estadísticos computacional SPSS, versión
8.0 para Windows, los que fueron resumidos en tablas y gráficos estadísticos. Se
determinaron frecuencias absolutas (número de casos) y relativas (porcentajes) en las
distribuciones de frecuencia conformadas.
16
ANÁLISIS Y DISCUSIÓN DE LOS RESULTADOS:
Nuestro estudio recoge los 26 pacientes ingresados en la Sala de apoyo vital de nuestro
Policlínico con el diagnóstico de Infarto Agudo del Miocardio. Nuestra variante de análisis:”
Infarto Agudo del Miocardio” ocupó un total de 26 pacientes como antes habíamos señalado
representando un 7,7% con respecto al total de los hospitalizados por diferentes afecciones
en la Sala de Apoyo Vital (ver tabla 1). Por lo cual analizaremos en lo adelante aspectos
concernientes al IMA teniendo en cuenta los objetivos anteriormente propuestos.
En la tabla 1 se analiza la edad de los pacientes infartados, encontrándose este con
menos frecuencia en las edades comprendidas de 25 a 44 años para un 3,8% y con mas
frecuencia entre el grupo etáreo de 45 a 65 años para un 65,4% comportamiento similar a
otras series revisadas 2, 26. La edad promedio fue de 60 años, lo cual se relaciona con el
promedio de edad de los infartados en los estudios RICVAL, 27 con 65,1; PRIMVAC, 28 con
65,3; RISCI, 29 y PRIAMHO II, 30 con 65,2 y 65,4 años, respectivamente. Debe tenerse en
cuenta que esta relación varía para los diversos grupos etáreos, haciéndose mas
significativa a edades mas jóvenes donde la diferencia no es notable. El hecho de un
aumento de la incidencia en las edades más avanzadas ha sido simplemente explicado por
una exposición más duradera a los factores de riesgo 27,28, 29, 30,31.
En la medida que aumenta
la edad se eleva la cantidad de factores de riesgo y la
aparición de la cardiopatía isquémica con el consiguiente desarrollo de la enfermedad
17
coronaria, los resultados encontrados en esta investigación en tal sentido son coincidentes
con los de otros autores 32, 33,34.
Por tal, cuando hablamos de enfermedad coronaria, nos estamos refiriendo a algún
proceso patológico que compromete a las arterias coronarias; este proceso es por lo
general la aterosclerosis, que produce un daño del árbol coronario que implica la
disminución del aporte sanguíneo miocárdico con el consiguiente trastorno del
metabolismo celular, lo cual ocasiona modificaciones en su función y la aparición de
isquemia en la zona cardíaca afectada. La expresión clínica más genuina de este
fenómeno lo constituyen los accidentes coronarios agudos; dentro de estos cobra particular
importancia el Infarto miocárdico, responsable del mayor número de defunciones anuales a
escala mundial 35.
La participación ateromatosa de las coronarias suele afectar a varios vasos, con estenosis
múltiples, que suelen alcanzar su mayor severidad en los segmentos próximales. El grado
de oclusión adquiere mayor significado cuando la luz disminuye por encima de un 70% su
calibre, provocando mayor resistencia al flujo sanguíneo, cobra una importancia relevante
el vasoespasmo añadido como causa desencadenante de Infarto Agudo del Miocardio. 36.
En lo referente al infarto del miocardio, la literatura recoge de forma unánime el predominio
en el sexo masculino 2, 28, 37, 38, 39; dato que no difiere con la muestra encontrada en
nuestra investigación, con un total de 16 pacientes del sexo masculino para un 61,5% y 10
pacientes del sexo femenino para un 38,5%, al igual que en éste, en otros registros se
observa menor número de infartados del sexo femenino 27-30.
18
Sin embargo esto no se vio en los resultados de otros estudios, en los que predominó el
femenino, coincidente con algunos autores, 32, 33 los que atribuyen estos resultados a que
en la muestra que se estudió la mayoría de los pacientes son mayores de 50 años, que es
cuando empieza a aumentar la morbilidad en la mujer por el déficit hormonal propio de
estas edades y que acelera el proceso aterosclerótico con calcificación de las arterias
coronarias.
La diferencia de incidencia entre los sexos puede ser explicada de múltiples maneras. La
lógica se basa en el efecto de los estrógenos al aumentar las lipoproteínas de alta densidad
(HDL) que es reconocida como un factor protector contra la aterogenesis. Esto estaría
acorde con el hecho demostrado que con la menopausia se va acercando la incidencia del
infarto en ambos sexos 33.
En la tabla № 2 se encontró un ligero predominio de la localización de la cara Anterior con
14 pacientes lo que represento un 53,8% contra la localización Inferior con 10 pacientes
para un 38,46%. Resultados similares se encuentran en otros estudios como el PRIMVAC
28
con 42,6 %; el RISCI 29 con 41,4 %; el PRÍAMHO II 30 con 40,4 %; y el GESIR-5
36
con
42,9 %; otros estudios también recogieron un mayor porciento en la localización anterior 40.
Sin embargo, al comparar los fallecimientos según la localización del infarto notamos que
en nuestro estudio el numero de fallecidos se comporto igual para ambas caras con un 3,8
de mortalidad (anterior y posterior), no siendo así en otras muestras donde reportan un
mayor número de fallecidos en los infartos anteriores con respecto a los de localización
inferior 36, dato contrario a lo que reporta el estudio de Ramos Prevez 40 donde la
localización eléctrica (ECG) fue en cara inferior en 72 de ellos (42,3 %), en cara anterior en
66 (39,0 %).
.
19
La razón por la cual estos autores 28-30 atribuyen una alta mortalidad de los infartos de
cara anterior con respecto a los de cara diafragmática es la siguiente:

La oclusión de la arteria descendente anterior izquierda provoca isquemia o infarto en
una gran masa ventricular izquierda, con un déficit hemodinámico importante que puede
llevar al shock Cardiogénico 41.

La aparición de trastornos graves de conducción (bloqueos A-V de 2do grado tipo
mobitz II y de 3er grado).
Desde hace años, el criterio de que el infarto del miocardio de topografía anterior tiene, por
lo general, un peor pronóstico, y por tanto, mayor mortalidad que los de otra topografía, es
un criterio fundamentado36, 40. En ellos, el área isquémica es, por lo general, más extensa,
haciéndolos propensos a complicaciones letales como el fallo de bomba y las disritmias
cardiacas graves, las que constituyen las dos principales causas de muerte en el Infarto
Agudo del Miocardio.
La presencia de reinfarto en un enfermo es la expresión de un deterioro importante y
multivaso en su circulación coronaria. Éste puede ocurrir en al mismo territorio arterial
anteriormente dañado o en una nueva topografía. Ya sea uno u otro caso, ello entraña
mayor área isquémica y pérdida de masa miocárdica útil, con la consiguiente
predisposición a complicaciones mecánicas y eléctricas graves, asociadas a elevada
mortalidad.
20
En la tabla 3 del grupo de los pacientes infartados pudimos notar las complicaciones mas
frecuentes; siguiendo un orden consecutivo de frecuencia vemos como los trastornos del
ritmo en general, constituyeron la complicación mas frecuentemente encontrada con un
19,2%, tal como se describe en los textos revisados 27,28, le siguen en orden de frecuencia
el edema agudo del pulmón con un 7,7%, el Shock Cardiogénico y la parada
cardiorrespiratoria con un 3,8% no coincidiendo esta última con otros estudios realizados
42
.
En nuestra revisión pudimos notar el buen trabajo realizado por el equipo de médicos de la
Sala Apoyo Vital ya que tuvimos también como complicación una parada cardiorrespiratoria
la cual resulto en una reanimación exitosa disminuyendo así
la letalidad de esta
enfermedad.
Con relación a la mortalidad por las complicaciones antes mencionadas podemos decir que
solo fallecieron dos pacientes y fueron causadas por el edema agudo del pulmón y el shock
Cardiogénico lo que represento el 7,7% de la mortalidad en general con un 26,4% de casos
complicados y el mayor numero para un 73,6% no complicados , dato que coincide con los
estudios realizados por Márquez Espino 37, el cual obtuvo una mortalidad baja en la serie
estudiada con un grupo importante de pacientes no complicados (42.8 %) donde la
complicación más frecuente en su estudio fue el fallo de bomba, seguido por la arritmia
ventricular maligna y la angina post-infarto.
La presencia de insuficiencia ventricular izquierda, aumenta la mortalidad, que sería
elevadísima en presencia de shock cardiogénico; incluso en las más modernas unidades
21
de cuidados intensivos no se ha podido disminuir de forma significativa la letalidad por esta
grave complicación. Puede presentarse como manifestación inicial de un Infarto Agudo del
Miocardio, con predominio de la disnea o el edema agudo del pulmón, con dolor coronario
o sin él.
De manera similar el shock cardiogénico fue uno de los eventos finales más observados
en otras series 43, siendo la ateromatosis coronaria, como está demostrado, la causa
básica más importante y frecuente de toda la cardiopatía isquémica.
Tomando en consideración que el Infarto del Miocardio tiene como base anatomopatológica
común los cambios ateroescleroticos coronarios, decidimos hacer un análisis de la
incidencia de los factores de riesgo mas frecuentes encontrados en cada uno de los
pacientes, haciendo énfasis que en un mismo paciente puede existir un factor de riesgo,
varios o ninguno (tabla 5).
En la tabla № 4 podemos ver el Hábito de fumar con un 76,9% el cual constituyo el factor
de riesgo que más incidió en nuestra muestra, y en orden de de aparición la Hipertensión
Arterial (HTA) con un 61,5%, Su incidencia estuvo dentro de los límites consultados donde
unos autores exploraron 2 aspectos metodológicos en el cálculo de la mortalidad atribuible
al tabaquismo en los EE.UU. y un posterior ajuste de la mortalidad lo atribuyeron al
tabaquismo con respecto a los factores de confusión apropiados a la enfermedad
(educación, ingestión de bebidas, hipertensión y diabetes) 44.
Calvo González y Col 44 realizaron un estudio descriptivo en 4 consultorios del Policlínico
Docente "Plaza de la Revolución", durante el año 2000, en el que participaron 100
pacientes portadores de cardiopatía isquémica, a los que se les realizó una encuesta
buscando la presencia de factores de riesgo coronarios. Los factores de riesgo más
22
frecuentes encontrados en su muestra fueron la Hipertensión arterial y el hábito de fumar lo
cual también concuerda con nuestro estudio. Otros estudios 45, 46,47 demostraron también
como la Hipertensión arterial y el hábito de fumar siguen siendo lo principales factores de
riesgo en la cardiopatía Isquémica.
El hábito de fumar constituye un factor de riesgo independiente de primer orden para el
ataque cardiaco, y se considera como el principal factor modificable de cardiopatía
coronaria 48.
En tercer orden de aparición encontramos la Diabetes Melitus para un 26,9%. Le sigue en
orden de frecuencia la Hipercolesterolemia, con un 19,2% lo cual coincide también con lo
encontrado en el grupo estudio de Miranda Guerra 49
donde se identificó también la
presencia de 3 factores de riesgo en 42 pacientes para un 51,21 %, y 4 o más en el 34,15
%. Se concluyó que la hipertensión arterial, el hábito de fumar, el sedentarismo, la
obesidad, la hipercolesterolemia y los antecedentes patológicos familiares constituyen
factores de riesgo importantes para el desarrollo de enfermedades cardiovasculares en la
población de Hattieville, y el tiempo y la intensidad de exposición al factor de riesgo
favorecieron el desarrollo de la enfermedad.
La diabetes mellitus, es un factor de riesgo asociado a la aparición de enfermedades
cardiovasculares, y además favorece la hipercolesterolemia y predispone a la aterosclerosis
(del 6 al 8 % de los diabéticos). Resultados similares fueron encontrados por otros autores,
49,50
los que sí pudieron demostrar que la diabetes mellitus constituye un factor de riesgo
importante para la aparición de cardiopatías isquémicas.
23
Como factores de riesgo menos frecuente pero importantes en nuestro estudio tenemos la
Hipercolesterolemia y la Obesidad para un 19,2% y 15,8% respectivamente. De los
pacientes fallecidos ambos eran fumadores (3,8%) e hipertensos (3,8%). (Ver Grafico no 1)
Los factores de riesgo en estudio identificados por otros autores 51 fueron: la hipertensión
arterial y la obesidad, con el 64,63 % y el 57,31 % respectivamente; y en el grupo control, la
diabetes mellitus, y la obesidad con el 44,71 % y el 31,70 %, coincidiendo así con los
resultados nuestros.
Hechas las anteriores observaciones, consideramos prudente ordenar de forma sencilla y a
modo clasificatorio algunos factores de causalidad y/o asociados a la Ateroesclerosis,
múltiples influjos aterógenos o factores de riesgo coronario (FRC). Así tendríamos:
A) Factores no modificables, como la edad, el sexo y la herencia.
B) Modificables, que se subdividen en:
b-1) independientes: hipertensión arterial (HTA), hipercolesterolemia LDL, tabaquismo,
diabetes mellitus, hipoalfalipoproteinemia.
b-2) dependientes: obesidad y sedentarismo.
Existen otros factores de riesgo que no fueron objeto a tratar en nuestro estudio como los
describen otros autores 52,53, tales como la
menopausia, los factores trombóticos, la
lipoproteína A elevada, las infecciones por diversos agentes virales como el
citomegalovirus, el virus del herpes, o infecciones bacterianas, la hiperhomocisteinemia y
24
los factores psicosociales, incluidas las llamadas “esposas infartogénicas” . Aunque, según
los resultados de estudios epidemiológicos como los de Framingham 15, 16, en 7 países, el
exceso de LDLcol sigue siendo el mayor responsable del proceso aterogénico, por
depositarse en las paredes arteriales.
La prevalencia de Hipertensión arterial, hábito de fumar y diabetes mellitus como factores
de riesgo, coincide con otros autores54, y específicamente la HTA actúa como aceleradora
de la aterosclerosis. El hábito de fumar aumenta la LDL (lipoproteína de baja densidad),
favorece la liberación de monóxido de carbono (CO), lo que trae como consecuencia una
disminución del aporte de O2 a los tejidos. También se ha demostrado que la nicotina
aumenta el tono simpático con el consiguiente aumento de las demandas de oxígeno. La
diabetes mellitus aumenta las LDL y el colesterol, los triglicéridos o ambos. Algunos
autores53 refieren el aumento aislado de los triglicéridos con mayor frecuencia en estos
enfermos, causando insulinemia deficiente o hiperinsulinismo
Llama la atención que el tipo de pacientes estudiados mantengan malos hábitos
alimentarios, que junto a otros factores, han condicionado su enfermedad, y se atribuye a
una deficiente educación nutricional y a patrones socioculturales, a lo cual se agrega la
presencia de patrones no saludables con respecto al comportamiento responsabilidad con
la salud, lo cual indica que no asisten a los pocos programas educativos sobre los
cuidados de la salud personal existentes, y no muestran preocupación por disminuir el
consumo de colesterol de los alimentos. Este comportamiento no promotor de salud es
decisivo a la hora de lograr una mayor adherencia a los tratamientos indicados. Resultados
similares son encontrados por algunos autores33, 55.
25
Como señalamos anteriormente, en la tabla № 5 observamos que en un mismo paciente
puede existir más de un factor de riesgo o ninguno; por lo que podemos decir que en
nuestra revisión encontramos lo siguiente:
 Seis pacientes con un solo factor de riesgo.
 Ocho pacientes con dos factores de riesgo.
 Diez pacientes con tres factores de riesgo.
 Un paciente con cuatro factores de riesgo.
 Ningún paciente con más de cuatro factores de riesgo.
 Un paciente sin factor de riesgo.
Una
comparación
con
el grupo
estudio
de
Miranda
49
(Colaboración médica
internacionalista de Belice) arroja que se identificaron la presencia de 3 factores de
riesgo en 42 pacientes para un 51,21 %, y 4 o más en el 34,15 %. Se concluyó que la
hipertensión
arterial,
el
hábito
de
fumar,
el
sedentarismo,
la
obesidad,
la
hipercolesterolemia y los antecedentes patológicos familiares constituyen factores de
riesgo importantes para el desarrollo de enfermedades cardiovasculares en la población de
Hattieville, y el tiempo y la intensidad de exposición al factor de riesgo favorecieron el
desarrollo de la enfermedad.
Por lo que podemos concluir que la cantidad de factores de riesgo presentes en un mismo
individuo es directamente proporcional con la aparición de enfermedades cardiovasculares,
26
pues a medida que aumenta uno lo hace el otro también, como quedó evidenciado en este
estudio. Otros investigadores igualmente llegaron a resultados similares 47,56.
Existe consenso de la multicausalidad en la génesis de este proceso, y su factor etiológico
fundamental lo constituye la aterosclerosis coronaria y otros, como los espasmos
coronarios y los llamados factores de riesgo aterogénico. Tales factores lo constituyen, en
grado mayor: la hipertensión arterial, la diabetes mellitus y las hiperlipoproteínemias y, en
menor grado, estarían integrados por el tabaquismo, las dietas ricas en colesterol y grasas,
la obesidad, el sedentarismo, el estrés de la vida moderna con el típico patrón conductual
tipo A descrito por Rosenman y otros 46,54 y la herencia; esta última es para nosotros de
vital importancia ya que no puede ser modificada, al igual que la edad y el sexo.
Al relacionar los factores de riesgo de la cardiopatía isquémica con sus formas clínicas
algunos autores57 plantea en algunas de sus investigaciones que cuando la Tensión
Arterial Sistólica es mayor de 160 mmHg y la Tensión Arterial Diastólica es mayor de 95
mmHg el riesgo de padecer esta forma clínica es cinco veces mayor que en normotensos,
Nakamura T 58 en un estudio multicéntrico en Japón demostró que fue más frecuente la
angina de pecho inestable y el infarto agudo del miocardio en fumadores, diabéticos e
hiperlipémicos, en esta serie la Hipertensión arterial constituyó un factor de riesgo
importante en el IMA (82.35 %).
Por tanto es tarea priorizable de la cardiología de nuestro tiempo la atención a la
cardiopatía isquémica; y nuestro país presta especial consideración a las características,
concentración y frecuencia de la cardiopatía isquémica, principalmente en los grupos de
población genéticamente más expuestos, a modo de que con el desarrollo de la medicina
preventiva, hasta cierto punto desde edades tempranas de la vida se pueda evitar en la
descendencia, el riesgo que le impone la genética12, 52.
27
La mortalidad en nuestra serie fue muy baja con dos pacientes para un 7,7%. Las cifras
reportadas en la literatura varían sustancialmente, considerando algunos 14 entre 3 y 30 %
según la población estudiada. Parece ser, según se infiere de algunos estudios 36 que un
factor capital en estas grandes variaciones lo constituyen el tiempo que media entre el inicio
de los síntomas y la hospitalización del paciente, factor sobre el cual se ha hecho hincapié
en nuestro Sistema Nacional de Salud.
El Ministerio de Salud Pública se propone disminuir la letalidad y mortalidad por esta causa
y las acciones encaminadas a lograr este fin pretenden la identificación y control de los
factores de riesgo coronario 59.
28
Conclusiones:
I. El mayor número de pacientes infartados fueron del sexo masculino.
II.
Las edades más frecuentes donde predomino el Infarto de miocardio fueron las
comprendidas entre 45 a 65 años.
III.
Atendiendo a la localización topográfica, el Infarto de miocardio de cara Anterior
resulto ser el más frecuente, y la mortalidad fue igual en ambos casos (anterior y
diafragmático).
IV.
Las complicaciones que más incidieron fueron los trastornos del ritmo, el edema
agudo del pulmón y el shock Cardiogénico.
V. El edema agudo del pulmón y el shock cardiogenico fueron las causas de muerte
que incidieron en este estudio.
VI.
Los factores de riesgo más frecuentes encontrados en el estudio fueron: la
Hipertensión
Arterial,
el
hábito
de
Hipercolesterolemia.
29
fumar,
la
Diabetes
Mellitus
y
la
RECOMENDACIONES:
Concientizar al personal médico proveniente de las áreas primarias de salud para su mejor
capacitación en lo concerniente a su desempeño, en el diagnostico y tratamiento de
enfermedades de urgencias medicas para así mejorar el estado de salud y el grado de
satisfacción de nuestra población.
Incorporar en los Policlínicos un servicio de laboratorio con métodos de diagnostico
enzimático para facilitar mas el trabajo de los profesionales y prestar mejor atención a la
población.
30
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41
42
TABLA No. 1
MORTALIDAD POR IMA SEGÚN EDAD, SEXO. POLICLINICO 13 DE
MARZO. MARZO 2006 - FEBRERO 2007.
MASCULINO
VIVOS
EDAD
No.
%
FEMENINO
FALLECIDOS VIVOS
No.
%
No.
TOTAL
FALLECIDOS
%
No.
%
No. %
25 – 44
1
3,8
-
-
-
-
-
-
1
3,8
45 – 65
9
34,6
2
7,7
6
23,1
-
-
17
65,4
> 65
4
15,4
-
-
4
15,4
-
-
8
30,8
2
7,7
10 38,5 -
-
T0TAL 14 53,8
.
43
26 100
TABLA No. 2
RELACIÓN ENTRE TOPOGRAFÍA DEL INFARTO Y MORTALIDAD
POLICLINICO 13 DE MARZO. MARZO 2006 - FEBRERO 2007.
TOPOGRAFÍA
No.
%
PACIENTES.
FALLECIDOS %
INFERIOR
10
38,46
1
3,8
ANTERIOR
14
53,8
1
3,8
POSTERIOR
-
-
-
-
OTROS *
2
7,7
-
-
TOTAL
26
2
7,7
* Inferoanterior: 1.
Posteroinferior: 1.
44
TABLA No. 3
COMPLICACIONES MÁS FRECUENTES RELACIONADAS CON LA
MORTALIDAD. POLICLINICO 13 DE MARZO. MARZO 2006 - FEBRERO
2007.
COMPLICACIONES TOTAL %
FALLECIDOS %
Trastornos del
ritmo
5
19,2
0
Edema Agudo del
Pulmón
Shock
Cardiogénico
Insuficiencia
Cardíaca
Parada
Cardiorrespiratoria
Tromboembolismo
Pulmonar
Pericarditis
Bronconeumonía
2
7,7
1
3,8
1
3,8
1
3,8
0
0
0
-
1
3,8
0
-
0
0
0
-
0
0
0
0
0
0
-
45
-
TABLA No. 4
FACTORES DE RIESGO RELACIONADOS CON LA MORTALIDAD
POLICLINICO 13 DE MARZO. MARZO 2006 - FEBRERO 2007.
FACTORES DE
RIESGO
TOTAL
% MORTALIDAD
%
 Habito de fumar.
20
76,9
1
3,8
 Hipertensión arterial.
16
61,5
1
3,8
 Diabetes mellitus.
7
26,9
-
-
 hipercolesterolemia.
5
19,2
-
-
 obesidad.
4
15,8
-
-
 hiperuricemia.
1
3,8
-
-
 Ninguno.
1
3,8
-
-
Nota:
En cada paciente se vieron uno o más factores de riesgo.
46
GRAFICO No. 1
RELACION ENTRE FACTORES DE RIESGO Y MORTALIDAD EN EL
POLICLINICO 13 DE MARZO DURANTE LOS MESES COMPRENDIDOS
DE MARZO 2006 HASTA FEBRERO 2007.
Hábito de
fumar
Hipertensión
Arterial
20
Diabetes
Mellitus
16
Hipercole
sterolemi
a
Obesidad
7
5
1
76,9 % 3,8 %
4
1
61.5% 3,8%
26.9%
19,2%
15.8%
Hiper –
uricemia
1
1
3,8 %
3,8%
Leyenda
No. de pacientes
Fallecidos
Nota:
En cada paciente se vieron uno o más factores de riesgo.
Fuente: Tabla No. 4
47
Ninguno
TABLA No. 5
NÚMERO DE FACTORES DE RIESGO RELACIONADOS EN CADA
PACIENTE
NÚMERO DE FACTORES DE
RIESGO





PACIENTES
Con un solo factor de riesgo
Con dos factores de riesgo.
Con tres factores de riesgo
Con 4 factores de riesgo.
Con más de cuatro factores de riesgo
 Con ninguno.
Total
Nota:
En cada paciente se vieron uno o más factores de riesgo.
48
%
6
8
10
1
0
23
30,8
38,5
3,8
0
1
3,8
26
100
DATOS PERSONALES A RECOGER EN LAS HISTORIAS CLINICAS EN LA SALA DE
APOYO VITAL:
*NOMBRE: _______________________________
*SEXO:
MASCULINO_____________
FEMENINO__________
*EDAD: ___________
25-44 __________
45-65 __________
>65 __________
SE MARCA CON UNA CRUZ EN CASO DE QUE ESTE PRESENTE UNA DE ESTAS
SITUACIONES:
1- ) FACTORES DE RIESGO CORONARIOS:
Hábito de fumar _________
HTA __________
Diabetes Mellitus ____________
Hiperlipoproteinemia _____________
Obesidad __________
Hiperuricemia __________
Ninguno__________
49
2- ) TOPOGRAFIA:
Inferior __________
Anterior__________
Posterior__________
Otros__________
3- ) COMPLICACIONES:
Trastornos del Ritmo__________
Edema Agudo Del Pulmón__________
Shock Cardigenico__________
Insuficiencia Cardiaca__________
Parada cardiorrespiratoria__________
Tromboembolismo Pulmonar__________
Pericarditis__________
Bronconeumonía__________
4- ) NÚMERO DE FACTORES DE RIESGO RELACIONADOS CON CADA PACIENTE:
Con un solo factor de riesgo__________
Con dos factores de riesgo__________
Con tres factores de riesgo__________
Con cuatro factores de riesgo__________
Con mas de cuatro factores de riesgo__________
Con ninguno__________
Fuente: Encuesta elaborada por el autor
50
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51