Download TRATAMIENTO DE LA DIABETES MELLITUS TIPO 1

INSULINOTERAPIA
• Insulina: hormona empleada para el
tratamiento de la diabetes mellitus
DIABETES TIPO 1
• Factor genético + factor ambiental
• Anticuerpos anti células β del páncreas
• Déficit absoluto de insulina
INSULINA
La insulina como hormona
RECORDAR: Las principales hormonas
anabólicas son insulina, testosterona,
triiodotironina y hormona del crecimiento.
Favorece la captación de glucosa por la célula; si
hay falla cuantitativa (insulinopenia) o cualitativa
(resistencia periférica), la insulina no introduce
glucosa a la célula y ésta no cumple
adecuadamente sus funciones vitales
Estructura química
Polipéptido de 51 AA, 2 cadenas
Mecanismo de acción
• Unión a su receptor de membrana (universal)
• Receptor de tipo tirosin quinasa
• Al activarse por la unión de la insulina se
autofosforila, esto activa su capacidad de
fosforilar otros sustratos: IRS-1 a 4, que
modulan las cascadas intracelulares
responsables de los efectos de la hormona
La insulina se une a la subunidad α, el complejo insulina-receptor entra en las células,
donde la insulina es destruida por enzimas lisosómicas. La unión de la insulina a la subunidad α
Activa la tirosin-cinasa dependiente de la subunidad β
Perfil de efectos
• Inmediatos: activación de sistemas de
transporte de la glucosa
• Horas: transcripción génica y síntesis proteica
• Días: proliferación y diferenciación celular
Efectos farmacológicos
HORMONA ANABOLICA
• Hígado
• Músculo
• Tejido adiposo
Hígado
• Inhibe producción hepática de glucosa (inhibe
gluconeogénesis y glucogenolisis)
• Aumenta captación hepática de glucosa
Músculo
• Estimula captación y utilización de la glucosa
• Inhibe catabolismo proteico (reduce precursores
para gluconeogénesis)
Tejido adiposo
• Estimula captación de glucosa
• Reduce disponibilidad de glicerol y AGL para la
gluconeogénesis hepática
Farmacocinética
•
•
•
•
•
•
Se degrada en el tubo digestivo: no vo
Circula libre
Metabolismo hepático, renal y muscular
Excreción renal
T1/2 5-6 min, sus efectos duran 4 hs aprox
T1/2 se prolonga en I renal e i hepatocítica
La insulina como medicamento
Papel de la insulina
• DM 1 tratamiento de sustitución
• DM 2 > 30% de los pacientes
• Diabetes gestacional
Beneficios en diabetes mellitus 1
CONTROL METABOLICO ESTRICTO
REDUCE EL RIESGO DE DESARROLLO Y
LA PROGRESION DE COMPLICACIONES
MICROVASCULARES
DCCT
SEGURIDAD
Principal riesgo de la adm de insulina
HIPOGLICEMIA
Rate pf progression of
retinopathy (per 100 patient
years)
12
120
severe hypoglycaemia
10
8
6
60
risk of
retinopathy
4
2
0
0
5.5
6
6.5
7
7.5
8
8.5
9
9.5 10 10.5
Rate of severe hypoglycaemia
(per 100 patient years)
El precio de un mejor control metabólico
0
HbA1c (%)
Adapted from: N Engl J Med 1993;329:977–86
DCCT
• El control estricto se acompaña de un
riesgo elevado de hipoglicemia severa
(el triple)
Hipoglucemia
• Cifras de glucosa en sangre por debajo de 50-60 mg/dl.
• Frecuente en diabetes tipo I ó diabetes juvenil; es una
complicación más grave que la hiperglucemia, pues
puede dar lesiones neurológicas irreversibles
• Clínicamente hay sudoración fría, piel húmeda y
pegajosa e inconciencia que puede llegar hasta el coma
y la muerte.
• El tratamiento es administrar glucosa de inmediato, por
vía oral (jugo de frutas, agua azucarada) o intravenosa
si hay inconciencia (dextrosa hipertónica al 30-50%).
Factores de riesgo de hipoglicemia
• Inadecuada relación entre adm de insulina y
alimentos o ejercicio
• Dosis elevada
• Otras situaciones que favorezcan la
hipoglucemia: consumo de alcohol, insuficiencia
renal o hepática, sepsis
• Recordar que B bloqueadores enmascaran
respuesta a la hipoglicemia en especial la
taquicardia que ocurre con la hipoglucemia,
pero otras manifestaciones como el mareo y la
sudación puede no resultar afectadas
significativamente
• Frente a hipoglicemia recurrente chequear
técnica de administración de insulina
Tratamiento de hipoglicemia
•
•
•
•
Jugo de fruta
Dulces
Glucagon
Glucosa al 10% ev
Factores que influyen sobre la velocidad de
absorción de insulina
• Sitio de inyección abdomen > brazo > glúteo >
muslo (sc)
• Vía de adm im > sc
• Flujo sanguíneo local
• Posición del paciente
• Volumen y concentración de la insulina
Otras RAMs
• Lipohipertrofia
• Lipoatrofia
• Se previenen rotando
el sitio de inyección
• Aumento de peso
• Alergia ha disminuido con el uso de
insulina humana recombinante
(IN) Conveniencia
•
•
•
•
Administración por vía parenteral
Administración en la circulación sistémica
Inicio de acción lento (hiperglucemia postprandial)
Duración de acción prolongada (hipoglucemia
nocturna)
Contraindicaciones
• Alergia
• Hipoglicemia
• Dificultad para imitar la secreción
fisiológica de insulina
Secreción basal: 0,5 a 1 UI/hora
Bolos de 5 a 10 UI con las comidas
Secreción hacia la circulación portal: 50% no accede a la circulación
sistémica
• En un individuo delgado, no diabético: secreción de
insulina 0,2 a 0,5 UI/kg/día
• En un diabético se requieren 0,2 a 1 UI/kg/día, en
obesos hasta 2 UI/kg/día
– 40-60% necesidades basales
– El resto necesidades postprandiales
Tipos de insulina: farmacocinética
Insulina
Aspecto
Inicio de
acción
Peak de
acción
Duración
de acción
Cristalina
Transparente
30-60 min
2-4 hs
5-7 hs
NPH
Turbio
1-2 hs
5-7 hs
12 hs
• Preparados 100 UI/ml
• Mantener refrigerada
• No congelar
Ajuste de la dosis de insulina
El ajuste de la dosis de insulina va a depender de
diferentes factores: la edad, la cantidad de
insulina al día, y fundamentalmente de la pauta
de administración de insulina. Existen diferentes
regímenes de administración de insulina:
– 2 dosis (NPH/ rápida al desayuno y NPH/ rápida a la
cena)
– 3 dosis (rápida al desayuno + rápida a la comida +
rápida/ NPH a la cena)
– 4 dosis (rápida al desayuno + rápida a la comida +
rápida a la cena + NPH ó levemir al acostarse)
– Terapia basal/bolus (lantus (Glargina) + humalog ó
novorapid cada vez que el paciente come)
Análogos de insulina
• Surgen por modificación de la secuencia de AA de
la insulina
• Cambia su solubilidad en tejido sc y por lo tanto su
velocidad de absorción
Análogos de insulina de acción rápida
• Insulina lispro, Insulina aspart
• Mejor absorción, rápido inicio de acción (5-15 min)
duración de acción breve (2-4 hs)
• < riesgo de hipoglicemia entre comidas
• El paciente tiene que comer de inmediato
• Útiles s/t en hiperglucemia postprandial en DM 1
Tener presente que su costo es >
Análogos de insulina de acción lenta:
• Insulina glargina, insulina detemir
• Liberación de insulina más lenta y estable
• Menor riesgo de hipoglucemia nocturna
Tener presente que su costo es >
Dispositivos de administración de la insulina
• Jeringas
• Lápices
• Dispositivos precargados (estabilidad 30
días en refrigerador)
Técnicas de inyección de insulina
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Lavarse las manos con agua y jabón.
Llenar la jeringa con la misma cantidad de aire que dosis de
insulina se vaya a administrar.
Inyectar el aire en el vial de insulina.
Aspirar la dosis correspondiente de insulina.
Limpiar la zona donde se vaya a inyectar con agua y jabón.
Tomar la jeringa con una mano y con la otra tomar un pellizco
superficial de la zona donde se vaya a inyectar la insulina.
Si hay mucha grasa o si la aguja es corta se inyectará
verticalmente (90º), si hay poca grasa o la aguja es larga se
pinchará con la jeringa inclinada.
Sin soltar la piel inyectar la insulina lentamente. Posteriormente
soltar y esperar unos segundos antes de retirar la aguja.
Para mezclar insulinas en una jeringa:
1. Inyectar en el vial de insulina lenta el aire
correspondiente a la dosis de insulina que se precisa
de esta insulina.
2. Inyectar en el vial de insulina rápida el aire
correspondiente a la cantidad de insulina rápida que
precisemos.
3. Aspirar la dosis correspondiente de insulina rápida.
4. Sin mover el émbolo, pinchar la aguja en el frasco de
insulina lenta y coger las dosis necesaria de insulina.
• Cualquier cambio de marca, de preparado
o de dispositivo de inyección requiere
control estricto de la glicemia
Mezclas
• Existen mezclas comerciales (limitaciones de
combinaciones a dosis fija) o pueden prepararse
• Insulina glargina no se debe mezclar
• Análogos no deben mezclarse con NPH
Bombas de adm continua por vía s/c:
• Nivel continuo basal de insulina +
bolos con las comidas.
• Insulina de acción breve
• Ventaja; perfil fisiológico
• Desventajas: costo, entrenamiento
Monitorización
• Elementos clínicos: síntomas y signos de hiper o
hipoglucemia
• Glicemia
• HGT
• A largo plazo: Hemoglobina glicosilada (HbA1c)
En pacientes hospitalizados…
• En general, se recomienda para el paciente
hospitalizado con una enfermedad intercurrente
un rango de glicemias entre 120 y 199mg/Dl.
Valores más altos interfieren con una adecuada
respuesta inmunológica del paciente y valores
más bajos pueden colocar al paciente en riesgo
de hipoglicemia si su situación metabólica
cambia abruptamente.
•Rev. Asoc. Latinoam Diab; Supl.1. 2000, Ed. Extraordinaria.
Paciente DM1 y DM2IR que está comiendo.
Paciente se encuentra metabólica y clínicamente
estable.
• Régimen diabético con 4 comidas y 2 colaciones.
• Mantener terapia domiciliaria.
• Control de hemoglucotest (HGT) preprandial (ayunas,
almuerzo y cena)
• Ajustar dosis si es necesario.
Paciente se encuentra cursando con enfermedad
intercurrente, con glicemia
de ingreso mayor a 250mg. (ESQUEMA 1 o
Esquema sube y baja)
• Régimen isoglucídico cada 6 horas. (ej. 50g H de C
cada 6h)
• HGT cada 6 horas 30 minutos antes de la ingesta.
• Insulina rápida SC según HGT cada 6 horas (debe ser
administrada 30 minutos antes de la ingesta.)
• Dosis de inicio 0,1U /Kg de peso.
Luego continuar con esquema siguiente
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
menos de 70 mg/dl tratar la hipoglicemia
71 a 90 mg/dl disminuir 6 U
91 a 110 mg/dl disminuir 4 U
111 a 150 mg/dl disminuir 2 U
151 a 200 mg/dl mantener
201 a 250 mg/dl aumentar 2 U
251 a 300 mg/dl aumentar 4 U
301 a 350 mg/dl aumentar 6 U
351 a 400 mg/dl aumentar 8 U
más de 400 mg/dl reevaluar por Residente
Paciente DM1 y DM2IR que está comiendo.
• Paciente se encuentra cursa enfermedad intercurrente,
con glicemia de ingreso menor a 250mg. (ESQUEMA 2
o Esquema con Insulina NPH y refuerzos fijos de
Insulina Cristalina pre-comidas)
• Régimen diabético con 4 comidas y 2 colaciones.
• Aporte basal de Insulina NPH: Corresponde al 50% a
70% de los requerimientos diarios totales de insulina.
• Requerimientos totales: total de la dosis diaria de
insulina usada previamente a la hospitalización, y si se
desconoce 0,5U /Kg de peso.
– Insulina NPH en 1 o 2 dosis (2/3 en AM y 1/3 en PM) Corrección
diaria de NPH según resultado de HGT ayunas y precena
privilegiando corrección de HGT de ayunas (ideal entre 120-130)
• Control HGT 30 minutos antes de desayuno, prealmuerzo y pre-cena.
• Refuerzos Insulina Rápida (IR) pre-prandial
subcutánea (sc) 30 minutos antes del desayuno,
almuerzo y cena para corregir las hiperglicemias
según el siguiente esquema:
– menos de 150 mg/dl no-agregar refuerzo
– 151 a 200 mg/dl agregar 2 U IC sc
– 201 a 250 mg/dl agregar 4 U IC sc
– 251 a 300 mg/dl agregar 6 U IC sc
– 301 a 350 mg/dl agregar 8 U IC sc
– 351 a 400 mg/dl agregar 10 U IC sc
– más de 400 mg/dl reevaluar por Residente