Download Análogos de Insulina Hospital Verge dels Lliris

Dra Navarro
Endocrinología
ANALÓGOS DE INSULINA
Análogos de insulina
Un significativo avance
en el cuidado de nuestros pacientes
diabéticos
EVOLUCIÓN HISTÓRICA insulinoterapia
1980: tecnología DNA recombinante → I. humana sintética
- insulina rápida (corta duración, múltiples dosis)
- adición de protamina (NPH) o Zn (ultralenta)
- resuspensión (variabilidad entre inyecciones)
- NPH: pico 4-6h (hipoglucemias, distribución HdeC)
1990:
- bombas de infusión continua (1970)
- análogos rápidos
2000:
- análogos lentos
TRATAMIENTO SUSTITUTIVO
“toxicidad de la glucosa”
Insulina exógena = Insulina endógena
glucemia ≈ normal 24 horas del día
HbA1c tan próxima a la normalidad como sea posible
sin hipoglucemias significativas.
La hipoglucemia es la principal barrera para mantener un
tto intensificado con HbA1c cercana a la normalidad
Perfil de insulina y glucemia personas no diabéticas
Desayuno Comida
Cena
75
Insulina
(µU/ml)
50
Insulina
25
Insulina basal
0
Glucosa
Glucosa
(mg/dl)
Glucosa basal
Tratamiento sustitutivo
Método Genérico
Hidratos de
Carbono
Insulina
cantidad, cualidad y horarios
perfil farmacocinético
adaptado
evitar H de C de absorción muy rápida (cinética de la I. humana)
esperar 30’
almuerzo-merienda-resopón
Dos dosis de Insulina al día
*
No diabético
60
de insulina (microU/ml)
Concentratción plasmática
70
*
Convencional
*
50
40
30
*
*
20
*
10
0
Desayuno
Comida
Cena
Insulina humana
1
Cadena 
GLY
2
ILE
VAL
3
ASN
GLU
S
4
Cadena 
GLN
5
21
CYS
S
CYS
20
TYR
ASN
PHE
19
CYS
6
GLU
1
THR
7
ILE
VAL
CYS
8
2
GLN
SER
LEU
3
17
TYR
16
9
ASN
18
LEU
SER
15
10
S
11
12
S
14
13
GLN
THR
S
4
HIS
30
Lys
LYS
5
LEU
6
LYS
S
PRO
THR
CYS
28
TYR
GLY
7
PHE
8
27
PHE
SER
HIS
GLY
LEU
9
GLU
10
GLU
ALA
11
12
25
ARG
VAL
LEU
TYR
LEU
VAL
CYS
23
22
21
13
14
15
16
17
24
GLY
18
19
20
26
29
Insulina Humana Intacta
α
Estructura primaria y secundaria
(secuencia de aminoácidos y puentes S-S)
β
Zn
Zn
Estructura terciaria
(plegamiento espacial)
Estructura cuaternaria
(formación de hexámeros)
Glucemia después de la comida
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9 10 11
*
Insulina humana regular
Glucemia después de la comida
*
0
1
2
3
4
5
6
7
8
evitar H de C de absorción muy rápida
9 10 11
Análogos de acción rápida de Insulina
-1996: Lispro (Eli Lilly). Humalog®.
-1999: Aspart (NovoNordisk). NovoRápid®.
-2007: Glulisine (Sanofi-Aventis). Apidra®.
*Simpson D y cols. Insulin Lispro: a review of its use in the manegement of diabetes mellitus. Drugs 2007; 67: 407-434.
*Reynolds NA y cols. Insulin Aspart: a review of its use in the type 1 or 2 diabetes mellitus. Drugs 2005; 65: 325-340.
*Robinson DM y cols. Insulin Glulisine. Drugs 2006; 66: 861-869.
*Becker RHA. Insulin Glulisine complementing basal insulins: a review of structure and activity. Diabetes Technol Ther
2007; 9: 109-121.
Insulina lispro: HUMALOG
1
Cadena 
GLY
2
ILE
VAL
3
ASN
GLU
S
4
Cadena 
GLN
5
21
CYS
S
CYS
20
TYR
ASN
PHE
19
CYS
6
GLU
1
THR
7
ILE
VAL
CYS
8
2
GLN
SER
LEU
3
17
TYR
16
9
ASN
18
LEU
SER
15
10
S
11
12
S
14
13
GLN
THR
S
4
HIS
5
30
Lys
PRO
LEU
6
LYS
LYS
S
THR
CYS
28
TYR
GLY
7
PHE
8
27
PHE
SER
HIS
GLY
LEU
9
ARG
VAL
GLU
10
GLU
ALA
11
12
LEU
TYR
LEU
VAL
CYS
23
22
21
13
14
15
16
17
24
GLY
18
19
20
26
25
29
Insulina aspart: NovoRápid
1
Cadena 
GLY
2
ILE
VAL
3
ASN
GLU
S
4
Cadena 
GLN
5
21
CYS
S
CYS
20
TYR
ASN
PHE
19
CYS
6
GLU
1
THR
7
ILE
VAL
CYS
8
2
GLN
SER
LEU
3
17
TYR
16
9
ASN
18
LEU
SER
15
10
S
11
12
S
14
13
ASP
GLN
THR
S
4
HIS
5
30
Lys
LYS
LEU
6
LYS
S
PRO
THR
CYS
28
TYR
GLY
7
PHE
8
27
PHE
SER
HIS
GLY
LEU
9
GLU
10
GLU
ALA
11
12
25
ARG
VAL
LEU
TYR
LEU
VAL
CYS
23
22
21
13
14
15
16
17
24
GLY
18
19
20
26
29
Insulina glulisina: APIDRA
1
Cadena 
GLY
2
ILE
VAL
3
ASN
GLU
S
4
Cadena 
GLN
5
21
CYS
S
CYS
20
TYR
ASN
PHE
19
CYS
6
GLU
1
THR
7
ILE
VAL
CYS
8
2
GLN
SER
LEU
16
15
10
S
ASN
17
TYR
9
3
18
LEU
SER
11
12
S
14
13
GLN
THR
S
4
HIS
Lys
30
Lys
LYS
5
LEU
6
LYS
S
PRO
THR
CYS
28
TYR
GLY
7
SER
PHE
8
27
PHE
HIS
GLY
LEU
9
GLU
10
GLU
ALA
11
12
25
ARG
VAL
LEU
TYR
LEU
VAL
CYS
23
22
21
13
14
15
16
17
24
GLY
18
19
20
26
29
Glu
Humana
Análogo
Absorción
Hexámero
Dímeros
30 minutos
Monómeros
*
Insulina humana regular
Glucemia después de la comida
*
0
1
2
3
4
5
6
7
8
evitar H de C de absorción muy rápida
9 10 11
Análogo de acción rápida
Insulina humana regular
Glucemia después de la comida
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9 10 11 12
No precisa evitar H de C de absorción muy rápida
Análogos de acción rápida
Pico
Acción
Duración
Riesgo
Hipoglucemia
Humana Intacta
2-3 h
7-8 h
>3h
Análogo Rápido
30’-1 h
2-4 h
<3h
Glucemia interprandial NPH
Co-cristalización con Protamina
Infusión de glucosa (mg/Kg/min)
12
NPH
10
NPL
8
6
4
2
0
2
4
6
8
10
12
Horas
14
16
18
20
22
Contribución glucemia interprandial a HbA1c
*
*
**
* *
* p<0,05
*Ciofetta M y cols. Contribution of postprandial versus interprandial blood glucose to HbA1c in type 1
diabetes on physiologic intensive therapy with lispro insulin at mealtime. Diabetes Care 1999; 22: 795800.
*Lalli C y cols. Long-term intensive treatment of type 1 diabetes with the short-acting insulin analog
lispro in variable combination with NPH insulin at mealtime. Diabetes Care 1999; 22: 468-477.
*Shimizu H y cols. Contribution of fasting and postprandial hyperglycaemia to haemoglobin A1c levels
in insulin-treated patients. Diabetologia 2007; 50 (suppl 1): S398. Abstract.
Bomba con análogo rápido
*Chico A. Tratamiento de la diabetes con infusión subcutánea contínua de insulina.
Av Diabetol 2007; 23 (5): 367-369.
Indicaciones
No optimización pese al tto con MDI (2ª opción terapéutica/análogos lentos)
Hipoglucemias frecuentes (asintomáticas)
Dificultad normoglucemia periodo nocturno
Variabilidad horarios, ingesta o ejercicio.
Optimización periodo preconcepcional y gestación
Candidatos
Deseo expreso del paciente: motivación y responsabilidad
Capacidad del paciente: manejo del sistema
Soporte Profesional
Personal entrenado
Programa educativo específico
Soporte 24h
Soluciona el tratamiento sólo en un porcentaje de pacientes
Equipos entrenados (distancia geográfica)
Análogos de acción lenta de Insulina
Necesidad de una Insulina basal efectiva:
- perfil de acción plano, sin picos
- de 24 horas de duración
- mínima variabilidad intrapaciente de la respuesta glucémica.
Análogos de acción lenta de Insulina
-2000: Glargina (Sanofi-Aventis) LANTUS®
-2004: Detemir (NovoNordisk) LEVEMIR®
*Dunn CJ y cols. Insulin Glargine: an updated review of its use in the manegement of diabetes mellitus. Drugs 2003; 63:
1743-1778.
*Morales J. Defining the role of insulin Detemir in Basal insulin therapy. Drugs 2007; 67: 2557-2584.
Insulina glargina: LANTUS
Desplaza pI 5,5 a 7,0 → soluble a pH ácido, pero ↓solubilidad a pH fisiológico (precipita)
Cinética de orden 0 → liberación cte y proporcional a la masa de F inyectada
1
GLY
2
Cadena 
Gly
ILE
VAL
3
ASN
GLU
S
4
Cadena 
GLN
5
21
CYS
S
CYS
20
TYR
ASN
PHE
19
CYS
6
GLU
1
THR
7
ILE
VAL
CYS
8
2
GLN
SER
LEU
3
17
TYR
16
9
ASN
+ Arg x 2
18
LEU
SER
15
10
S
11
12
S
14
13
GLN
THR
S
4
HIS
30
Lys
LYS
5
LEU
6
LYS
S
PRO
THR
CYS
28
TYR
GLY
7
PHE
8
27
PHE
SER
HIS
GLY
LEU
9
GLU
10
GLU
ALA
11
12
25
ARG
VAL
LEU
TYR
LEU
VAL
CYS
23
22
21
13
14
15
16
17
24
GLY
18
19
20
26
29
Insulina detemir: LEVEMIR
1
Cadena 
GLY
2
Cadena de ac. Graso favorece la autoasociación en hexámeros y dihexámeros
y unión reversible a albúmina, depot en tej. Cel sc y en el torrente.
ILE
VAL
3
ASN
GLU
S
4
Cadena 
GLN
5
21
CYS
S
CYS
20
TYR
ASN
PHE
19
CYS
6
GLU
1
THR
7
ILE
VAL
CYS
8
2
GLN
SER
LEU
3
Ac grasos C14
17
TYR
16
9
ASN
18
LEU
SER
15
10
S
11
12
S
14
13
GLN
THR
S
4
HIS
30
Lys
LYS
5
LEU
6
LYS
S
PRO
THR
CYS
28
TYR
GLY
7
PHE
8
27
PHE
SER
HIS
GLY
LEU
9
GLU
10
GLU
ALA
11
12
25
ARG
VAL
LEU
TYR
LEU
VAL
CYS
23
22
21
13
14
15
16
17
24
GLY
18
19
20
26
29
Análogos de acción lenta
Inicio
(10% pico actividad)
Pico
Acción
Duración
NPH Humana
2-4 h
4-7 h
12-18 h
Glargina
1-2 h
Plateau 3-4 h
20-24 h
duración
6-8 h
12-20 h
Hasta 24 h
Dosis dependiente
Ganancia
ponderal
Detemir*
1-2 h
8,1
Riesgo
Hipoglucemia
3,5
3
7,6
2,5
Previa
Seguimiento
7,1
2
Previa
Seguimiento
1,5
* p < 0,001
1
6,6
0,5
6,1
HbA1c (n = 2026)
N = 2584 (4 semanas)
0
Mayor Nocturna
Total
*Estudio PREDICTIVE: observacional, > 20 paises, en marcha (marzo-2006 > 30.000 diabéticos tipo 1 y 2),
Cohorte alemana: 10.276 pacientes.
Otros: satisfacción
Grado de satisfacción
Índice de satisfacción con el tratamiento
32,5
32,0
31,5
31,0
p<0.0001
30,5
30,0
29,5
Insulina humana
NovoRapid
29,0
Inicio
6 meses
*Witthaus E y cols. Treatment satisfaction and psychological well-being with insulin glargine compared
with NPH in patients with type 1 diabetes. Diabet Med 2001; 18: 619-625.
Variabilidad
Desviación estándar individual (min)
50
40
Humana
30
NovoRapid
20
10
0
0
50
100
150
Tiempo medio individual hasta alcanzar la infusión
máxima de glucosa (min)
Heinemann L et al: Diabetes Care: 1998: 21: 1910-1914
200
Otros: coste
Trasferencia de insulina humana a análogos
DM tipo 1. Peso 70 kg. Consumo insulínico 0,7 UI/kg/d.
- Humulina 30:70 pen:
450 Euros anuales
- NovoMix 30 FlexPen:
570 Euros anuales
- Humalog Mix 25 pen:
582 Euros anuales
 coste anual por paciente: 125 Euros (20.000 ptas)
Otros: conveniencia
-Mayor eficacia (HbA1 c) y más seguros (hipoglucemias)
-Mayor seguridad y confianza del propio paciente (variabilidad)
-Mayor grado de satisfacción y calidad de vida (dieta / horarios / t. inyección)
-Mayor coste económico (?)
“la realidad en números”
Análogos de insulina: penetración por segmento y mercado total
2007: 66% análogos
Fuente: Datos IMS diciembre 2007
ASPECTOS PRÁCTICOS
Acerca de los análogos
- Son equipotentes a la insulina humana
- Ajuste horarios de ingestas principales y suplementos
(permite la ingesta de H de C de absorción rápida)
- Se inyectan inmediatamente antes de la ingesta (incluso después)
- Cambia el horario de máximo riesgo de hipoglucemias
- Se pueden asociar a fármacos orales: Secretagogos y Sensibilizadores
INSULINAS DISPONIBLES HOSPITAL 18-12-2008
LENTAS (basal)
RÁPIDAS (nutricional)
Humulina NPH vial
Humulina Regular vial
Lantus Vial
(glargina)
Humalog vial
(lispro)
Levemir Flexpen
(detemir)
NovoRápid FlexPen
(aspart)
Apidra Solostar
(glulisina)
Futura desaparición de insulinas humanas
Protocolo análogos:
control de la glucemia en el paciente
hospitalizado
- Número de pacientes diabéticos
- No cambiar la pauta domiciliaria
- Disponibilidad futura de insulina humana
- Uso de análogos mejora control y pronóstico
Prevalencia de la diabetes en la
hospitalización
La diabetes constituye uno de los diagnósticos más frecuentes
 25% de los pacientes hospitalizados
 30-40 % de los pacientes atendidos en Urgencias
Hogan P, et al. Diabetes Care. 2003;26:917–932
AACE:http://www.aace.com/pub/ICC/inpatientStatement.php.
Umpierrez GE, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2002;87:978–982.
Diabetes y Hospitalización: Mayor coste
• Mayor tasa de hospitalización (2-4 veces más)
• Mayor frecuencia de cirugías
(amputaciones, revascularización, by-pass coronario)
• Más medicación y pruebas
• Estancias más prolongadas (1-3 días más)
• Más complicaciones crónicas
• Mas enfermedad arteriosclerótica
Causas del control glucémico deficiente
•
Dificultades del manejo de la hiperglucemia durante la
hospitalización.
•
No considerar la hiperglucemia como un problema relevante o
como medida de seguridad ante a hipoglucemia o por inercia
clínica.
•
Ignorar el tratamiento hipoglucemiante previo o suspenderlo.
•
Sobre-utilizar las pautas con insulina rápida sólo
•
Falta de recomendaciones claras para realizar ajustes
terapéuticos
Pérez A. Manejo de la Hiperglucemia en el Hospital. Barcelona, 2007, 35p. ISBN 978-84-690-9752-6.
Selección del tratamiento de la
hiperglucemia en la hospitalización
¿Metformina
contraindicada?
Probablemente sí
STOP en
Hospital
¿Otros AO
contraindicados?
Probablemente no,
si ingesta oral
Pueden mantenerse,
pero no permiten
ajustes/correcciones
El mejor tratamiento: INSULINA
Pérez A. Manejo de la Hiperglucemia en el Hospital. Barcelona, 2007, 35p. ISBN 978-84-690-9752-6.
Puntos claves
• Los agentes orales están contraindicados o no permiten
ajustar el tratamiento a las situaciones cambiantes en los
requerimientos de insulina durante la hospitalización.
• Actualmente, la insulina se considera el fármaco más
efectivo y de elección para tratar la hiperglucemia en los
pacientes hospitalizados.
• El régimen tradicional de pauta móvil de insulina regular
según los niveles de glucemia no es eficaz y debe
sustituirse por pautas más eficaces.
Pérez A. Manejo de la Hiperglucemia en el Hospital. Barcelona, 2007, 35p. ISBN 978-84-690-9752-6.
Pauta móvil de rápida
• Pauta estándar para el manejo de la DM2 durante
hospitalización y se utiliza en el 75 % de los pacientes.
la
• A ello contribuye:
– Transmisión entre generaciones como pauta fácil, segura y
efectiva.
– Utilización por parte de los endocrinos de pautas complejas y
no estandarizadas con baja aceptación por el resto de médicos.
– Ausencia de recomendaciones asequibles para ser utilizadas
por personal sanitario no experto en diabetes.
Pérez A. Manejo de la Hiperglucemia en el Hospital. Barcelona, 2007, 35p. ISBN 978-84-690-9752-6.
Pauta móvil sólo con insulina rápida antes de
las comidas o cada 4-6 horas (sliding scales)
•
Evidencia escasa que no apoya su
utilización
•
Produce tasa inaceptable de:
Glucemia
Administración Insulina
– Hiperglucemias
– Hipoglucemias
– Cetoácidosis yatrogénica en
hospitalizados con diabetes tipo 1
No administración insulina
•
Pero…
Tiempo
Clement S et al Diabetes Care 2004. AACE Endocrine Practice 2004
Análogos: pauta Basal/Bolo
• La pauta Basal/Bolo con análogos de insulina mejora el control
glucémico y minimiza la tasa de hipoglucemias comparada con
una pauta móvil de insulina regular, en DM2 no insulinizados
previamente ingresados en salas de medicina general (Estudio
RABBIT 2).
Pérez A. Manejo de la Hiperglucemia en el Hospital. Barcelona, 2007, 35p. ISBN 978-84-690-9752-6.
Secreción fisiológica de insulina
•
Desayuno Comida
Cena
Insulina plasmática
•
8h
14 h
21 h
Insulina Basal
–
Suprime la producción de glucosa entre
comidas y por la noche (Producción hepática
de glucosa = 5-10 g glucosa/h)
–
Niveles casi constantes
–
50% de los requerimientos diarios (0.5-1 UI/h)
Insulina Nutricional
–
Limita hiperglucemia post-ingesta
–
Efecto inmediato con pico en torno a 1 hora
–
50% requerimientos diarios totales repartida en
las ingestas- (1UI/8-10 g HC)
8h
Pérez A. Manejo de la Hiperglucemia en el Hospital. Barcelona, 2007, 35p. ISBN 978-84-690-9752-6.
Proporción relativa de
requerimientos de insulina (%)
Componentes de la insulinoterapia
subcutánea en la hospitalización
La insulina para cubrir los requerimientos basales,
nutricionales y de corrección debe administrarse como: – Insulina programada
Corrección
» basal
» nutricional
– Insulina variable
* corrección
Nutricional
Basal
Sano
Enfermo
Ingesta/no ingesta
Clement S, et al. Diabetes Care. 2004;27:553–591.
Tratamiento insulínico subcutáneo
• La terapia efectiva con insulina debe cubrir
requerimiento basal y nutricional.
• Los pacientes hospitalizados requieren dosis de
insulina más altas para conseguir el objetivo deseado
de glucemia.
• Además del requerimiento basal y nutricional de
insulina, se requieren suplementos o correcciones de
insulina para tratar las hiperglucemias inesperadas.
American Association of Clinical Endocrinologists.
Available at: http://www.aace.com/pub/ICC/inpatientStatement.php.
Pauta Basal/Bolo
• Insulina basal: sustituye la secreción de insulina en situación de
ayuno.
• Insulina nutricional: insulina necesaria para cubrir cualquier
nutriente que el paciente esté recibiendo (glucosa endovenosa,
alimentación enteral o intravenosa, o alimento consumido en las
comidas).
• Dosis de corrección: dosis suplementarias o de corrección para
tratar las hiperglucemias inesperadas.
Clement S et al Diabetes Care 2004. ACE Endocrine Practice 2004
Pautas de insulina que diferencian los requerimientos
basales y prandiales: Basal/Bolo
•
Perfiles de insulinemia más próximos a los
fisiológicos
– Insulinización basal y prandial
– Baja variabilidad absorción
•
Separación requerimientos basales-prandiales
– No requiere suplementos HC
– Flexibilidad horarios ingesta y cantidad HC
– Menor riesgo de hipoglucemia a similar control
glucémico
•
Facilita manejo en situaciones cambiantes
– Hospitalización:
• Cambios en la ingesta
• Exploraciones que requieren ayuno
• Requerimientos cambiantes
– Cambios en los horarios
Pérez A. Manejo de la Hiperglucemia en el Hospital. Barcelona, 2007, 35p. ISBN 978-84-690-9752-6.
Pauta Basal/Bolo: adaptación y ajustes en
situaciones de ayuno corto
Insulina prandial
Situaciones que requieren ayuno
durante la mañana
Insulina basal
Desayuno
Comida
Cena
Pérez A. Manejo de la Hiperglucemia en el Hospital. Barcelona, 2007, 35p. ISBN 978-84-690-9752-6.
Pauta Basal/Bolo si el paciente está comiendo:
Régimen 50/50

Dosis programada: BASAL (50%) + NUTRICIONAL(50%)
– Dosis de insulina basal: 50% de la dosis programada diaria en
forma de insulina glargina en monodosis o detemir en 1-2 dosis.
– Dosis de insulina prandial: 50% de dosis programada diaria en
forma de análogos de insulina rápida (1/3 en cada comida).

Dosis suplementaria: CORRECCIÓN
– Dosis adicionales de correción: Se administrarán como análogo
de insulina de acción rápida en adición a la pauta programada para
corregir la hiperglucemia pre-prandial.
No debe confundirse con “pauta móvil” con insulina regular.
Clement S et al Diabetes Care 2004.
AACE Endocrine Practice 2004
Pauta si el paciente NO puede comer: en ayunas con
suero glucosado o nutrición parenteral o enteral
 Dosis
programada: BASAL (100%)
– Dosis de insulina basal: Supone el 100% de la dosis programada
en forma de insulina glargina en monodosis o detemir en 1-2 dosis.
 Dosis
suplementaria: CORRECCIÓN
– Dosis adicionales de correción: Se administrarán como insulina
de acción rápida (regular o análogos de acción rápida) cada 4 horas.
No debe confundirse con “pauta móvil” con insulina regular.
Pérez A. Manejo de la Hiperglucemia en el Hospital. Barcelona, 2007, 35p. ISBN 978-84-690-9752-6.
Puntos claves
•
La insulinoterapia sc en la hospitalización incluye un
componente o dosis de insulina programada (insulina basal y
nutricional) y un componente o dosis de insulina suplementaria
para la corrección de la hiperglucemia.
•
Por su eficacia, seguridad y flexibilidad, las pautas Basal/Bolo
son las que ofrecen mayor posibilidad de estandarización y
deberian considerarse las de elección en la hospitalización.
•
La insulina glargina en una dosis y la insulina detemir en una o
dos dosis son las que ofrecen las características más
adecuadas para cubrir los requerimientos basales. Los análogos
de insulina rápida son lo de elección para cubrir los
requerimientos prandiales y para la corrección de la
hiperglucemia.
Pérez A. Manejo de la Hiperglucemia en el Hospital. Barcelona, 2007, 35p. ISBN 978-84-690-9752-6.
ALGORITMO DE INSULINIZACIÓN
EN PACIENTE HOSPITALIZADO
COME
DM con ADO
Basal (60%) + Bolos (40%) + pauta de ajuste**
NO COME
0.3- 0.4 u/kg/día *
Basal (50%) + pauta de ajuste**
COME
DM Insulinizado
Basal (50%) + Bolos (50%) + pauta de ajuste**
NO COME
Requerimiento domiciliario ***
Basal (50%) + pauta de ajuste**
* Cálculo de dosis en función de edad, tto domiciliario, proceso
intercurrente.
**
Pautas de ajuste:
Pauta A: alto estrés o requerimientos altos
Pauta B.: bajo estrés o requerimientos bajos
*** Suma total de unidades independientemente del tipo de insulina.
PAUTA A
PAUTA B
Requerimientos de insulina > 35 U/d
Requerimientos de insulina < 35 U/d
Glucemia
150-200
201-250
251-300
301-350
>350
Unidades de insulina
2
3
5
7
8
UI
UI
UI
UI
UI
Glucemia
Unidades de insulina
150-200
1 UI
201-250
251-300
301-350
2 UI
3 UI
4 UI
>350
5 UI
COME
Basal (50%) + Bolos (50%) + pauta de ajuste
DM con ADO
0.3-0.5 U/kg/día
NO COME
Basal (50%) + pauta de ajuste
COME
Basal (50%) + Bolos (50%) + pauta de ajuste
DM insulinizado
Requerimiento domiciliario
(Suma total U/día insulina)
NO COME
Basal (50%) + pauta de ajuste
PAUTA A
PAUTA B
Requerimientos de insulina > 40 U/d
Requerimientos de insulina < 40 U/d
Glucosa
Glucosa
U de insulina
U de insulina
150-200
2 UI
150-200
1 UI
201-300
4 UI
201-300
3 UI
301-400
8 UI
301-400
6 UI
>400
12 UI
>400
10 UI
Pauta A: alto estrés o requerimientos altos.
Pauta B.: bajo estrés o requerimientos bajos.
Hospital de Villajoyosa
¿Hospital Virgen de los Lirios?
ALCOI
Terapia insulínica sc en hospitalización.
Hiperglucemia
Considerar:
1. Causa de la hiperglucemia
- DM 1
- DM 2 insulinizado
- DM 2 no insulinizado (dieta con/sin ADOs)
- No diabetes conocida
2. Situación nutricional
- Ayunas (suero glucosado, aporte continuo)
- Dieta oral
3. Peso aproximado
Cálculo de la dosis
Origen de la hiperglucemia
- DM 1
(0,7 UI/kg/d) (consumo domiciliario)
- DM 2 insulinizado
(0,5 UI/kg/d) (consumo domiciliario)
- DM 2 dieta con/sin ADOs
(0,3-0,5 UI/kg/d)
- No diabetes conocida
(suplementos) (0,3 UI/kg/d)
Pérez A. Manejo de la Hiperglucemia en el Hospital. Barcelona, 2007, 35p. ISBN 978-84-690-9752-6.
Distribución de la dosis
La insulinoterapia subcutánea efectiva debe proporcionar
insulina basal + nutricional
• Insulina basal
Insulina programada
• Insulina nutricional
Insulina programada
• Suplemento corrector
Insulina variable
Clement S et al Diabetes Care 2004. ACE Endocrine Practice 2004
Distribución de la dosis
Situación nutricional
-
Ayunas (suero glucosado, aporte continuo)
Insulina basal + nutricional
Suplemento corrector
-
Insulina programada (análogo lento)
Insulina variable (análogo rápido)
Dieta oral (desayuno-comida-cena)
Insulina basal
Insulina prandial
Insulina programada (análogo lento)
Insulina programada (análogo rápido)
Suplemento corrector
Insulina variable (análogo rápido)
Pérez A. Manejo de la Hiperglucemia en el Hospital. Barcelona, 2007, 35p. ISBN 978-84-690-9752-6.
Distribución de la dosis (ayunas)
Dosis programada basal + nutricional:
Insulina Lantus/Levemir: 80% de la dosis total en monodosis a
la misma hora cada día como componente basal.
» Debe administrarse siempre
Pauta de corrección de la hiperglucemia
• Insulina análogo rápido: Dosis adicionales a la pauta
programada para corregir la hiperglucemia cada 4h.
Pérez A. Manejo de la Hiperglucemia en el Hospital. Barcelona, 2007, 35p. ISBN 978-84-690-9752-6.
Distribución de la dosis (dieta oral)
Dosis programada basal + prandial (50/50):
Insulina Lantus: 50% de la dosis total en monodosis a la misma
hora cada día como componente basal.
» Debe administrarse siempre
Insulina análogo rápido: 50% de la dosis total en 3 dosis antes
de cada comida (1/3-1/3-1/3) como componente prandial.
» No administrar si no ingesta
Pauta de corrección de la hiperglucemia
• Insulina análogo rápido: dosis adicionales a la pauta
programada para corregir la hiperglucemia antes de las
comidas.
Pérez A. Manejo de la Hiperglucemia en el Hospital. Barcelona, 2007, 35p. ISBN 978-84-690-9752-6.
Recomendaciones generales (1)
• Ayunas: aporte continuo de glucosa
Insulina basal
• Dieta: desayuno-comida-cena
Tomas adicionales de H de C necesitan insulina adicional
• Monitorización de la glucemia
Antes de las comidas / 1h 30’ h. post-ingesta
Cada 4 horas si NO ingesta oral
• Objetivos de control glucémico
Glucemia preprandial
90-130 mg/dl
Glucemia posprandial
< 180 mg/dl
Recomendaciones generales (2)
• Situaciones especiales:
La insulina basal debe administrarse aunque el paciente no coma.
La insulina prandial requiere aporte según la ingesta (no ingesta, no insulina prandial,
pero sí dosis de corrección).
En ausencia de ingesta y aporte Suero Glucosado o nutrición artificial: todos los
requerimientos como basal o infusión IV.
Los pacientes en tto con glucocorticoides, tienen requerimientos insulínicos muy
elevados.
Recomendaciones generales (3)
hipoglucemia
• Situación de hipoglucemia (glucemia < 60 mg/dl o clínica):
El paciente puede ingerir: 10-15 g de carbohidratos (vaso de zumo o leche, azúcar, etc).
El paciente no puede ingerir: Glucosmón ev o glucagón sc o im (en ausencia de vía)
Control de la glucemia a los 10-15 minutos, y repetir mientras glucemia <80 mg/dl.
Cálculo y distribución de la dosis
3 situaciones:
*No DM conocida
*ADOs
*Insulina
Paciente sin DM conocida
• Cálculo de dosis
• Distribución dosis
– Glucemia < 200 mg/dl
Insulina sólo suplementos
– Glucemia > 200 mg/dl
0.3 UI/kg/d + Pauta
corrección
Ingesta oral
• 50% Lantus/Levemir
• 50% Análogo rápido (x3)
No Ingesta oral
Glucemia (mg/dl)
Suplementos de
análogo rápido (UI)
Pauta de corrección con
análogo rápido (UI)
< 100
0
0
100-150
2
2
150-200
4
4
201-300
6
6
> 300
8
8
• 80% Lantus/Levemir
• Pauta de corrección con
análogo rápido cada 4h
EJEMPLO Pte. sin DM conocida
• Hombre de 70 años y 80 Kg, neoplasia de colon.
Ingresado para tratamiento QT, tolera ingesta.
• Presenta unas glucemias de 200 mg/dl.
– Cálculo de dosis
• 0,3 UI x 80 kg = 24 UI/d
– Distribución
• 12 UI Lantus/24h
• 12 UI Apidra (4-4-4)
Paciente con ADOS (suspender)
• Cálculo de dosis
- dosis submáximas → 0.3 UI/kg/d
- dosis plenas → 0.5 UI/kg/d
Glucemia (mg/dl)
Pauta de corrección con
análogo rápido (UI)
< 100
0
100-150
2
150-200
4
201-300
6
> 300
8
• Distribución dosis
Ingesta oral
• 50% Lantus/Levemir
• 50% Análogo rápido (x3)
No Ingesta oral
• 80% Lantus/Levemir
• Pauta de corrección con
análogo rápido cada 4h
EJEMPLO Pte. con ADOS
• Mujer de 60 años y 80 Kg. Acude a urgencias por un IAM.
• DM2: sulfonilureas y metformina a dosis plenas.
• Dieta absoluta y fluidos (150 g glucosa en aporte continuo).
– Cálculo de dosis
• 0,5 UI x 80 kg = 40 UI/d (80% → 32 UI/d)
– Distribución (ayunas)
• 32 UI Lantus/24h
• Pauta de corrección/4h
– Distribución (cuando tolere VO)
• 20 UI Lantus/24h
• 20 UI Apidra (6-6-6)
Paciente con Insulina
• Distribución dosis
– Suma de las UI/d domicilio
Ingesta oral
• Cálculo de dosis
• 50% Lantus/Levemir
• 50% Análogo rápido (x3)
Glucemia pre-ingesta
(mg/dl)
Pauta de corrección con
análogo rápido (UI)
< 100
0
100-150
2
150-200
4
201-300
6
> 300
8
No Ingesta oral
• 80% Lantus/Levemir
• Pauta de corrección con
análogo rápido cada 4h
EJEMPLO Pte. con Insulina
•
•
•
Hombre de 40 años y 60 kg. Apendicitis.
DM1: NPH (20-0-12) y Novorápid (8-9-9).
Dieta absoluta y fluidos (150 g glucosa en aporte continuo).
Cálculo de dosis
- 32 UI NPH + 26 UI Novorápid = 58 UI/d (80% → 46 UI/d)
• Distribución (ayunas)
46 UI Lantus/24h
Pauta de corrección/4h
• Distribución (cuando tolere VO)
29 UI Lantus/24h
29 UI Apidra (9-9-9)
CÁLCULO DOSIS INSULINA
Chuleta
Diabetes no conocida: pauta rescate → 0,3 UI/kg/d
DM 2, ADOs submáxima: 0,3 UI/kg/d
DM 2, ADOs máxima: 0,5 UI/kg/d
DM 2, insulina: 0,5 UI/kg/d (consumo domiciliario)
DM 1, insulina: 0,7 UI/kg/d (consumo domiciliario)
PAUTA DE RESCATE
RECOMENDACIONES
Glucemia (mg/dl)
Pauta de corrección con
análogo rápido (UI)
< 100
0
100-150
2
150-200
4
201-300
6
> 300
8
Pauta corrección
individualizada
Suprimir ADOs
Hipoglucemia: glucemia < 60 mg/dl o síntomas. Si tolera VO administrar glucosa (zumo, azúcar).
Si no tolera VO administrar glucosa IV (glucosmón) o glucagón IM/SC.
Insulina Basal: administrar siempre. Insulina Prandial: administrar sólo si el paciente come.
Insulina de rescate: administrar siempre.
* 1ª dosis de insulina basal: calcular según el tiempo que queda hasta la siguiente dosis programada
Glucemia
(mg/dl)
Análogo
Rápido
Individuali
zada
< 100
0
□
DIETA ORAL
100-150
2
□
150-200
4
□
(desayuno-comida-cena)
201-300
6
□
> 300
8
□
Comisión HC
PAUTA TRATAMIENTO DIABETES (dosis diaria:
Insulina Basal:
Lantus (50%) :
Levemir (25%):
Insulina Prandial:
□
□
□
UI/kg/d)
UI a las 9,00 h (desayuno).
UI a las 9,00 h (desayuno)
NovoRapid o Humalog:
y
□
UI a las 21,00 h (cena)
□UI (desayuno) □UI (comida) □UI (cena)
□ Controles de glucemia: antes de De-Co-Cena
□ Controles de glucemia: 1h 30’ tras De-Co-Cena
Pauta de rescate con Novorápid o Humalog según controles preprandiales.
Comisión HC
Glucemia
(mg/dl)
Análogo
Rápido
Individuali
zada
< 100
0
□
100-150
2
□
150-200
4
□
201-300
6
□
> 300
8
□
AYUNAS
(aporte continuo de glucosa)
PAUTA TRATAMIENTO DIABETES (dosis diaria:
Fluidoterapia (en “Y”):
UI/kg/d)
Suero Glucosado 10%: 500 cc/8h/IV
Suero salino: 500 cc/
KCl:
Insulina Basal + Nutricional:
Controles de glucemia:
□
□h/IV
□mEq/500cc suero (total □mEq/d)
□UI a las 8,00 h
Levemir (40% x 2): □UI a las 8,00 h y □UI a las 20,00 h
Lantus (80%):
□ 04,00h □ 08,00h □ 12,00h □ 16,00h
□ 20,00h
□ 24,00h
Pauta de rescate con Novorápid o Humalog según controles de glucemia capilar
MANEJO HOSPITALARIO DEL PACIENTE DIABÉTICO
Paciente: (pegar etiqueta identificativa)
Fecha:
PAUTA BASE:
- Suspended hipoglucemiantes orales
- Dieta basal: □ kcal □ diabética □ baja en sal
□ baja en grasas
- Insulina: - Lantus: □ UI Desayuno
- Humalog:
□ UI Desayuno
□ UI Comida
□ UI Cena
- Controles de Glucemia Capilar antes y 1h 30’ después Desayuno-Comida-Cena
- Modificar Insulina Humalog según controles antes Desayuno-Comida-Cena
- < 100 mg/dl → ↓ 2 UI
- 200-300 mg/dl → ↑ 4 UI
- > 300 mg/dl → ↑ 8 UI
PAUTA AYUNAS:
- Suero Glucosado 10%: 500 ml / 8h / IV
- Suero Fisiológico: 500 ml / □ h / IV
- KCL:
□ mEq / 500 cc de suero.
- Insulina Lantus:
□
UI / 24 h / sc (8h).
- Insulina Humalog / 4 h / sc según glucemia capilar
PAUTA REALIMENTACIÓN: Cuando reinicie dieta basal, aplicad pauta BASE.
TRATAMIENTO AL ALTA: Mantened su tratamiento domiciliario.
Fdo. Dr.
AGRADECIMIENTOS
- Comisión Farmacia Hospital Virgen de los Lirios
- A Lilly, NovoNordisk y Sanofi-Aventis (Pili, Ramón, Estrella, Paloma
y el “chef: Alberto”), por darme la oportunidad de hacer ensayos clínicos
y por su colaboración incondicional.
- Mis maestros
A los asistentes por la atención prestada
- Mis pacientes
- Mi familia
La Sección de Endocrinología
“La medicina avanza que es una barbaridad”
Aquí estamos para lo que necesitéis