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Farmacoeconomía del dolor
Dolor crónico severo asociado a cáncer
Pedro M. Politi
Profesor Adjunto, II Cátedra Farmacología, Fac Medicina UBA
Director, Equipo de Oncología Personalizada, Bs As.
Sin conflictos de interés respecto del presente tema
Asociación Argentina para el Estudio del Dolor
Buenos Aires, noviembre 22 de 2012
Tratamiento del dolor
Aliviar el sufrimiento - un deber médico
Lograr ese alivio - una asignatura pendiente
... Y no siempre por falta de recursos
Farmacoeconomía - Conceptos
Economía: Intercambios , concesiones (trade-offs) y elecciones (tensiones)
entre necesidades, deseos y recursos económicos limitados para cubrir aquéllos.
Farmacoeconomía: “La descripción y análisis de los costos de la farmacoterapia para
los sistemas de salud y la sociedad”.
Una rama de la economía de la Salud.
Análisis e investigaciones que identifican, miden y comparan
costos (recursos consumidos)
y consecuencias (clínicas, económicas, humanas)
de los productos y servicios farmacéuticos
Farmacoeconomía – Herramientas e intervenciones
Métodos de análisis farmacoeconómico
Examinando (comparativamente) el impacto (deseable o indeseable) de intervenciones
médicas:
Minimización de costos
Costo-beneficio: todos los costos vs todos los beneficios
Costo-efectividad: costos para alcanzar un objetivo no-monetario (muertes o internaciones evitadas)
Costo-utilidad : cociente entre costo de una intervención en salud y beneficio
expresado en unidades (años) vividos en buenas condiciones (QALY).
Indicadores de calidad de vida
Análisis de decisión
Evaluación de desenlaces – en función de costos incurridos
Optica del paciente
Optica de una institución de salud
Optica del tercer pagador
Optica de la sociedad
Farmacoeconomía – Buscando respuestas…
• Qué drogas debieran figurar en el formulario del hospital - o nacional?
• Cuál es el mejor fármaco para un paciente individual?
• Cuál es el mejor candidato para ser desarrollado por un laboratorio?
• Cuál es el costo por años de buena calidad de vida ganados por un fármaco?
•
Cuáles son los resultados (desenlaces) para cada opción terapéutica para una
determinada enfermedad?
•
Cuánto estamos dispuestos a pagar por… “la cura”, “un año más”, “no volver a
la hemodiálisis”?
… mediante herramientas de análisis de desenlace o impacto de la farmacoterapia u
otras intervenciones en Salud.
Farmacoeconomía – Visiones de mundo
Qué óptica usar?
Qué tipo de evidencia será más adecuada? Costos en el contexto de ensayo aleatorizado
Estudios retrospectivos? “Relevamientos”?
Enfoque “académico” o “del mundo real”?
Qué modelos subyacentes?
Modelo sanitario o modelo de mercado?
¿Habrá que demostrar que “rinde más” hacer buena Medicina…
para poder practicar buena Medicina?
¿Y si “no da la P”? ¿Y si “no dan los costos”?
¿La ética como sirvienta de la economía?
Dolor y Cáncer
• Situación paradigmática de dolor crónico severo
• Moderado-severo en 80% de pacientes
• Controlable sin recursos sofisticados en 80-90%
• Efectivamente controlado en pocos casos
• Requiere dedicación, uso de herramientas
relativamente simples y económicas
• Marco social y legal “de sospecha” infundada
• Dificultades con cobertura
Dolor y Cáncer: subtratamiento
En adultos
• 42% de pacientes ambulatorios, sin adecuado tratamiento en
centros terciarios. Edad, sexo y raza. NEJM 1994; 330: 592.
• 50% de los adultos que mueren internados sufren dolor moderado a severo en
los últimos 3 días de vida. JAMA 1995; 274: 1591
En ancianos (con o sin cáncer)
24 a 38% de 4000 pacientes en geriátricos reportaron sufrir dolor
diariamente. Mayores de 85: más riesgo de no recibir analgésicos.
JAMA 1998.; 279: 1877.
En niños
Reportaron dolor entre 54 y 85% de niños internados y 25-35% de los
ambulatorios. J Ped Onc Nurs 2003; 20: 26
Dolor y Cáncer: la “paradoja de la arrogancia-ignorancia”*
Inadecuado tratamiento del dolor crónico por parte de oncólogos – hace 20 años **
Encuesta reciente entre oncólogos USA ***: 32% respondieron:
• Autoevaluaron su efectividad en tratar el dolor como “bastante
buena”…
• Y la de sus colegas, como “inadecuada”.
• Pero menos del 50% respondió correctamente ante escenarios
clínicos que requerían indicación de opioides ***.
• Sólo 31% de los Fellows de Onco supo calcular correctamente dosis equivalentes
de opioides e intervalos interdosis &.
*Von Roenn J. J Clin Oncol 2011; 29: 4742;
von Gunten CF. J Palliat Med 2005; 8:898.
** Cleeland et al. N Engl J Med 1994: 330:592.
*** Breuer et al. J Clin Oncol 2011: 29; 4769. & Buss et al. J Support Oncol 2007; 5:237.
Dolor: antes-después en la Guardia
Todd KH et al. J Pain. 2007;8:460-466.
Consulta: dolor. Rp opioides en Guardia
Pletcher MJ et al. JAMA. 2008;299:70-78.
Barreras al tratamiento del dolor
De los profesionales
Institucionales
Cognitivas / educacionales
Dolor no es prioridad
Temor a toxicidad
Problemas legales
Económicas
No involucrarse
No- organización
Regulatorias
Económicas
Del paciente
Socio-culturales
Comunicacionales
“El dolor es algo inevitable”
Costos / accesibilidad
“Nada que hacer”
Temor a dependencia
Mitos varios
American Pain Society 2004 (modificado) y elaboración propia
Dificultades en el tratamiento del dolor (I)
Calidad de la evidencia sobre nuevas drogas
Denuncias de manipulación y fraude en ensayos con gabapentin*
*http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMsa0906126
Ensayos de bajo N en dolor neuropático y cáncer
Dudas sobre estabilidad y calidad de formulaciones magistrales
Jarabe de morfina
Precios y presentaciones locales complican el uso
- codeína
- metilnaltrexona
Productos no disponibles localmente
Formulaciones rápidas de rescate: Fentanilo transmucoso (Onsolis); lollipop (Actiq)
Formulaciones pediátricas?
Dificultades en el tratamiento del dolor (II)
Oferta de medicamentos inadecuados, cuestionables
Agonistas/ antagonistas (buprenorfina, nalbufina)
Asociaciones cuestionables: propoxifeno + dipirona
codeína + diclofenac
Interacciones riesgosas, clínicamente relevantes…
codeína + “cócteles” con inhibidores de proteasa
ergotamina + inhibidores de proteasa
tenofovir + diclofenac
tramadol + IMAO o sibutramina
Sustancial variación en actitudes y prácticas entre profesionales que se ocupan de
pacientes con dolor
Dificultades en el tratamiento del dolor - y su impacto económico
Costo de complicaciones gastrointestinales:
Mayor gasto en visitas a Guardia, internaciones, medicamentos : U$ 4800 a 36.000 más
Retrospectivo, óptica del 3r pagador, N 237.000 Ann Pharmacother.2010 Apr;44(4):630
Modelo farmacoeconómico del dolor emergente (“irruptivo”)*
90% de los costos asociados al tratamiento del dolor crónico en cáncer.
Principal componente del costo: internaciones por dolor no controlado.
*http://www.ajmc.com/publications/supplement/2008/2008-05-vol14-n4Suppl/May08-3264pS129-S140/
Dificultades en el tratamiento del dolor - y su impacto económico
Modelo farmacoeconómico del dolor emergente (2008)* - paciente, 3r pagador, sociedad
Costos directos médicos: internación x dolor no controlado
U$ 1550/d
consulta a Guardia
400
consulta ambulatoria
150
analgésicos Rp/
.......
Costos directos no-médicos:
transporte, apoyo domiciliario
métodos alternativos
gastos administrativos
Costos indirectos:
lucro cesante
Costos intangibles: calidad de vida, sufrimiento
impacto familiar/social
formulación, tecnología,
impuestos, capacitación
carga asistencial
“costo ético”
*http://www.ajmc.com/publications/supplement/2008/2008-05-vol14-n4Suppl/May08-3264pS129-S140/
Dificultades en el tratamiento del dolor - y su impacto económico
Modelo farmacoeconómico del dolor emergente (2008)* : con correcto manejo propuesto
Costos directos médicos
Paciente
-50% copagos
analgésicos
Institución
honorarios
profesionales
3r pagador /sociedad
fentanilo transd
204/m
OTFC
1500
Imágenes, proced 7000-9000
procedimientos
Costos directos no-médicos:
viajes, apoyo
carga administrativa ------------------
Costos indirectos:
lucro cesante
cuidador
horas profesionales hs administrativas
aumento primas
Costos intangibles: calidad de vida, sufrimiento
carga asistencial
“costo ético”
impacto familiar/social
*http://www.ajmc.com/publications/supplement/2008/2008-05-vol14-n4Suppl/May08-3264pS129-S140/
Dificultades en el tratamiento del dolor - y su impacto económico
Costos de la terapia recomendada. Dolor emergente (Am Pain Soc):
Medicación
Marca
Fentanilo film bucal Onsolis
Fentanilo Lozenge
Actiq
Fentanilo comp SL Fentora
Morfina lib ráp**
Oxicodona lib ráp**
Dosis
Costo U$
x 30 d
400 mcg qd
800 mcg qd
400 mcg qd
30 mg qd
20 mg qd
31.25
17.00
26.45
0.78
2.92
937.50
510.07
793.41
23.30
87.61
* Costo mayorista, Nov 20, 2009
** Costos del genérico. Precios, Oregon Medicaid Nov 20, 2009
* http://pharmacy.oregonstate.edu/drug_policy/sites/default/files/pages/dur_board/evaluations/articles/onsolis_ndr.pdf
Presentaciones, precios, cobertura
Codeína
Tramadol
60mg + paracetamol 300 x 20 comp
100 mg/ml x 10 y 20 ml
solución, comp LL, amp
130
91 / 137
75
100 mg x 10 comp LL
Morfina
alfabeta.net mayo 2012
LL 30 X 20 237
Metadona
5 mg x 25 comp x 100 comp
Oxicodona 5mg comp x 20/ 20mg LL x 30
Fentanilo 25, 50, 75 mcg/h x 5 parches
93 / 341
40%
40%
40%
100%
100%
150/ 530
100%
308/454/682
100%
Metil-naltrexona 12 mg x 1 amp
Naloxona
0.4 mg x 10 amp
416
256
40-100%
100%
Gabapentin
300 mg x 60 comp
Pregabalina
75 mg x 28 cáps
Duloxetina
60 mg x 28 càps
Amitriptilina
25 mg x 50 comp
Carbamazepina 200 mg x 60 comp
247
182
265
8
133
40%
40%
40%
40-70%
40-70%
Dificultades en el tratamiento del dolor (III)
Abuso de la prescripción “off label” (indicaciones no aprobadas)
Evidencia limitada, malos ensayos clínicos… pero éxito de marketing
98% del uso de gabapentin y pregabalina en USA es off label
Indicaciones no-epilepsia de anticonvulsivantes, aprobadas:
Dolor neuropático en neuropatía diabética
Pregabalina
Neuralgia del trigémino
Carbamazepina
Neuralgia post-herpética
Gabapentin
Pregabalina
Trastorno bipolar
Lamotrigina
Valproico
Fibromialgia
Pregabalina
Trastorno generalizado de ansiedad
Pregabalina (EMA, 2007)
Prevención de ataques migraña
Topiramato
Dificultades en el tratamiento del dolor (III)
Abuso de la prescripción “off label” (indicaciones no aprobadas) *
Evidencia limitada, malos ensayos clínicos… pero éxito de marketing
98% del uso de gabapentin y pregabalina en USA es off label
*http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14664664
Sanciones a laboratorios por publicidad dirigida a alentar usos off-label
y por manipulación de datos, con la intención de “engañar o defraudar”
Pfizer aceptó pagar 1.200 millones de dólares como multa**
** http://news.bbc.co.uk/2/hi/business/8234533.stm
Dificultades en el tratamiento del dolor (III)
Abuso de la prescripción “off label” (indicaciones no aprobadas) *
Evidencia limitada, malos ensayos clínicos… pero éxito de marketing
98% del uso de gabapentin y pregabalina en USA es off label
*http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14664664
Sanciones a laboratorios por publicidad dirigida a alentar usos off-label
y por manipulación de datos, con la intención de “engañar o defraudar”
Pfizer aceptó pagar 1.200 millones de dólares como multa**
** http://news.bbc.co.uk/2/hi/business/8234533.stm
Proliferación de prescripciones off label – de “drogas huérfanas”
La prescripción de parche de lidocaína y otras “drogas huérfanas” aumentó mucho más para
usos off label que para sus indicaciones aprobadas en Medicare de PA y NJ, USA:
“blockbuster orphans”: 12 de las 100 top en ventas en USA
Kesselheim et al.
PLoS One. 2012; 7(2): e31894 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3283698/
Fármacos para dolor neuropático… en cáncer
Gabapentin y Pregabalina: Ligan subunidad Alfa2delta, canal Ca voltajedependiente. Reducen liberación de neurotransmisores. Excreción renal.
Gabapentin
FDA: epilepsia crisis parciales; neuralgia post-herpética^
Dolor neuropático en cáncer:
- 800-1800 mg/d vs placebo. N: 121 * 10 d
Add-on, sobre narcóticos. Mejoría en dolor y disestesias
- Add-on a narcóticos. Titular N 73** 13 d. Menos alodinia.
- Uso pre-op reduce dolor post-cirugía mamaria***
- Bajas dosis (200-400 bid) + imipramina ^^ VAS. N 52, 4 grupos
^http://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2011/020235s050,020882s035,021129s033lbl.pdf?utm_campaign=Google2&utm_source=fdaSearch&
utm_medium=website&utm_term=nEURONTIN%20LABEL&utm_content=1
*Caraceni. JCO 2004; 22: 2909.
**Keskinbora. J Pain Symptom Manage 2007, 34: 183.
*** Fassoulakis. Anesth Analg 2005; 101: 1427 – con ropivacaína. Monodroga preop vs placebo J Postgrad Med.2009;55(4):257-60
^^ J Anesth. 2010 ;24(3):407-10
Fármacos para dolor neuropático ¿en cáncer?
Duloxetina *
Inhibidor dual de recaptación NA y Serotonina
Vida media 12 hs. CYP 2D6 y 1 A2
Múltiples interacciones farmacológicas adversas (tramadol)
Contraindicada asociación con IMAOs, triptanos
Posología: 30-120 mg/d, 1-2 tomas. Cáps x 30, 60 mg
Aprobada en neuropatía diabética: 20-120 mg/d
Sin ensayos aleatorizados en dolor asociado a cáncer
Dolor neuropático refractario a pregabalina. N= 15.
Anticancer Res. 2012 ;32(5):1805-9.
Neuropatía asociada a oxaliplatino: abandono por adversos en 9/ 39.
Artralgia- mialgia por inhibidores de aromatasa. N=29.
Support Care Cancer. 2011 Aug 4.
Cancer.2011;117(24):5469-75
Adversos comunes: náusea, vómito, somnolencia, fatiga*
Precaución: no suprimir abruptamente
*http://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2008/022148lbl.pdf?utm_campaign=Google2&utm_source=fdaSearch&utm_mediu
m=website&utm_term=cYMBALTA%20LABEL&utm_content=2
Fármacos para dolor neuropático. Status regulatorio en G Bretaña 2010
http://publications.nice.org.uk/neuropathic-pain-cg96
Amitriptilina 10 mg
recomendada de inicio
No aprobada para dolor
neuropático
Duloxetina 60? (30)
de inicio en N.diabética
Aprobada para neuropatía
diabética (alternativa: Ami)
Pregabalina 75 c/12
recomendada de inicio
Aprobada para dolor central y
periférico
Lidocaine (topical)
Aprobada para neuralgia postherpética
Nortriptilina, Imipramina
No aprobadas para dolor
neuropático
Tramadol
Aprobado para dolor moderado
a severo
Bajo riesgo de S. serotonina, en asoc
con Ami, Imi, Dulox.
Dificultades en el tratamiento del dolor (IV)
Problemas de accesibilidad y cobertura
Disparidad de criterios de cobertura entre terceros pagadores
Precio de bolsillo
Regulaciones no garantizan accesibilidad – PMO, Resol 310/04, APE
Barreras burocráticas – ej: recetarios, “resumen de HC”
Preocupación por potencial de abuso y responsabilidad legal
Legislación USA: médico, penalmente responsable ------ “Opiofobia”
“No hay día en que no piense que voy a perder mi matrícula”
29% de los médicos de atención primaria, y 16% de los especialistas en dolor
prescriben menos narcóticos que lo adecuado por riesgos legales*
* Breuer, Cruciani, Portenoy. South Med J.2010;103(8):738
Dificultades en el tratamiento del dolor (V)
Fracaso educativo? – formación médica, educación continua
Quizás la educación no es suficiente?* http://annals.org/article.aspx?articleid=704297
Uso de tecnología: recordatorios, calculadores online
¿Quién debe tratar eficaz y eficazmente el dolor? Todo médico o los expertos?
USA: 280.000 médicos at primaria y … 2000 pain specialists.
Escenarios:
“Nunca tuve alivio” -
problema diagnóstico, componente no reconocido
posología inadecuada (dosis bajas)
Somnolencia, hipotensión - Concepto “toxicidad dependiente de pico plasmático”
Modificación de dosis individual
Formulaciones de liberación lenta
Esquema “según dolor”
Insuficiente o inadecuado uso de coadyuvantes y medidas no-farmacológicas
Enfoques terapéuticos
•
•
•
•
•
•
•
•
Farmacológico
Quirúrgico
Radiante
Procedimientos anestésicos
Conductuales
Reposo, inmovilización
Kinesioterapia
Etc
Indicaciones de procedimientos especializados (ejs)
• Radioterapia:
– Lesiones óseas metastásicas que soportan peso
– Idem con riesgo de fractura
– Compresión medular o radicular
• Cirugía
–Estabilización de fractura patológica
– Compresión medular o radicular por fragmento óseo
– Compresión medular o radicular radicular por tumor refractario o poco sensible a
radioterapia
– Compresión medular o radicular sin diagnóstico
– Otras indicaciones: T4 invade vértebra
• Bisfosfonatos intravenosos: pamidronato; ácido zoledrónico; ibandronato
• Quimio- u hormonoterapia
– Neoplasia sensible a esas intervenciones
próstata, mama, linfoma, germinal de testículo, leucemia)
El impacto económico del dolor severo no controlado
Desde la óptica del paciente y entorno familiar
Desde la óptica de una institución de salud
Desde la óptica del tercer pagador
Desde la óptica de la sociedad
Pacientes que no alivien su dolor requerirán
• más estudios diagnósticos,
• más procedimientos especializados,
• más consultas a Guardia e internaciones
• prolongadas internaciones
http://www.ajmc.com/publications/supplement/2008/2008-05-vol14-n4Suppl/May08-3264pS129-S140/
Farmacoeconomía del dolor crónico – Conclusiones I
• Barreras profesionales, institucionales, culturales – obstaculizan el correcto
tratamiento.
• Indiferencia – “el dolor es del Otro”. Poco compromiso con el paciente.
• Frecuente y recurso a indicaciones “off label” no avaladas por evidencia.
• Fracaso educativo.
• Oferta y promoción exitosa de productos inadecuados.
• Sin adecuada disponibilidad de formulaciones necesarias.
• Medicina de mercado: oscila entre sobreprestación - para facturar –
y subprestación – cuando “está todo pago”.
Farmacoeconomía del dolor crónico – Conclusiones II
• Accesibilidad comprometida – regulaciones inadecuadas, cobertura
deficitaria.
• Impacto económico del dolor severo no controlado:
personal, social, tercer pagador.
• Escasez de ensayos clínicos adecuados para permitir adecuada valoración
farmacoeconómica - en dolor crónico severo.
• Necesidad de cambio de actitud y difusión de habilidades básicas – a todos.
• Asignatura pendiente para:
la docencia académica
las sociedades profesionales
equipos investigadores
terceros pagadores
el Estado, a través de sus “agencias regulatorias”
En contacto
E-mail:
[email protected]
Blogs:
[email protected]
Web:
www.cancerteam.com.ar