Download Dolor Neuropatico

Dolor Neuropatico
La presentación a través de los estados del
dolor varía
Dolor neuropático
Dolor iniciado o causado por
una lesión primaria o
disfunción en el sistema
nervioso (sistema periférico o
nervioso central )1
Ejemplos
Periférico
• Neuralgia Posherpética
• Neuralgia del trigémino
• Neuropatía diabética periférica
Neuropatía posquirúrgica central
• Dolor post accid vasc cerebral
Descriptores frecuentes 2
• Ardor
• Hormigueo
• Hipersensibilidad al tacto o frío
Dolor mixto
Dolor con
componentes
neuropáticos y
nociceptivos
Dolor nociceptivo
Dolor causado por lesión a
tejidos blandos
(musculoesqueléticos,
cutáneos o viscerales)2
Ejemplos
Ejemplos
• Lumbalgia con
radiculopatía
• Radiculopatía
cervical
• Dolor por cáncer
• Síndrome del túnel
carpal
• Dolor debido a inflamación
• Dolor en miembro después de
una fractura
• Dolor articular por osteoartritis
• Dolor postoperatorio visceral
1. International Association for the Study of Pain. IASP Pain Terminology.
2. Raja et al. in Wall PD, Melzack R (Eds). Textbook of pain. 4th Ed. 1999.;11-57
Dolor nociceptivo
El dolor nociceptivo es una respuesta fisiológica apropiada a los estímulos dolorosos.
Dolor
Entrada ascendente
Modulación descendente
Asta dorsal
Tracto espinotalámico
Ganglio de la raíz dorsal
Trauma
Nervio periférico
Nociceptores
periféricos
Tortora G, Grabowski SR. Principles of Anatomy and Physiology. 10th ed.2003.
Causas del dolor neuropático
• Causas periféricas del dolor
neuropático
– Trauma
– e.g. cirugía, atrapamiento neural, amputación
– Desórdenes metabólicos
– e.g. diabetes mellitus, uremia
– Infecciones
•Causas centrales del dolor
neuropátivo
– Accidente vascular cerebral (AVC)
– Lesiones de la médula espinal
– Esclerosis múltiple
– Tumores
– e.g. herpes zoster (erupciones en la piel), HIV
– Toxinas
– e.g. agentes quimoterapéuticos, alcohol
– Trastornos vasculares
– e.g. lupus eritematoso, poliarteritis nodosa
– Deficiencias nutricionales
– e.g. niacina, tiamina, piridoxina
– Efectos directos del cáncer
– e.g. metástasis, infiltrado
Wall PD, Melzack R (Eds). Textbook of pain. 4th Ed. 1999; Galer BS, Dworkin RH (Eds) A
clinical guide to neuropathic pain. 2000: Woolf CJ et al. Lancet. 1999;353:1959-1964.
Dolor neuropático
Síndrome
Dolor independiente
del estímulo
Síntomas
M e c a n i s m o s
Fisiopatología
Tóxico
Etiología
Dolor evocado por el
estímulo
Comprensión
Cáncer
Con mediación
inmunológica
Traumátic
o
Infección
metabólico
Lesión nerviosa
Adaptado de Woolf CJ y cols. Lancet 1999.
Hereditario
Isquémico
Idiopático
La prevalencia del dolor
neuropático
oscila de 6.0 a 7.7% en Europa
10
% de pacientes
9
% of patients
8
7.7%
7.5%
6.4%
7
6.0%
6
5
4
3
2
1
0
Reino Unido
UK
Francia
France
Alemania
Germany
Pacientes con lumbalgia axial con un componente neuropático incluídos en la encuesta
Data on file. Pfizer Inc. Neuropathic Pain Patient Flow Survey
España
Spain
Prevalencia/ Incidencia del dolor
neuropático
– 20-24% de los diabéticos experimentan
neuropatía diabética periférica1 dolorosa
– 25-50% de los pacientes > 50 años con herpes
zoster desarrollan neuralgia postherpética (≥3
meses después de haberse recuperado del brote)1
– Hasta un 20% desarrollan dolor posterior a la
mastectomía2
– Un tercio de los pacientes con cáncer tiene dolor
neuropático (solo o con dolor nociceptivo)3
– 7% de los pacientes con lumbalgia pueden tener
dolor neuropático asociado4
1. Schmader. Clin J Pain. 2002;18:350-4. 2. Stevens et al. Pain. 1995;61:61-8
3. Davis and Walsh. Am J Hosp Palliat Care. 2004;21(2):137-42.
4. Deyo and Weinstein. NEJM 2001;344(5):363 - 370
Signos y síntomas del dolor neuropático
Signo/ síntoma
Descripción (ejemplo)
Síntomas
espontáneos
– Dolor espontáneo1
Ardor persistente, dolor intermitente similar a
choque o punzada de lanza
– Disestesias2
Sensaciones desagradables anormales, e.g.
disparo, punzada de lanza, ardor
– Parestesias2
Sensaciones anormales no desagradables, e.g.
hormigueo
Síntomas evocados
por estímulos
– Alodinia2
Respuesta dolorosa a estímulos no dolorosos
e.g. calor, presión, golpe
– Hiperalgesia2
Respuesta intensificada a estímulos dolorosos
e.g. punzada, frío, calor
– Hiperpatia2
Respuesta explosiva, retardada a cualquier
estímulo doloroso
% de respuestas
% responses
Descripciones de los síntomas
reportados por los pacientes con dolor
neuropático*
¿Cómo describiría usted el dolor? (n=1172)
25
20
15
10
5
Sh
ar
A p
ch
i
B ng
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S
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in
at
in
g
0
*Incluye estados de dolor periférico, central y mixto
Data on file. Pfizer Inc. Neuropathic Pain Patient Flow Survey.
Los médicos generales son cruciales
en el manejo del dolor neuropático
– Los médicos generales son cruciales en el manejo
y tratamiento del dolor neuropático1
• La mayoría de los pacientes primero consultan a su
médico general
• Aproximadamente 50% de los pacientes son manejados
por médicos generales
• A pesar de la alta prevalencia de dolor crónico visto por
los médicos generales, únicamente una pequeña
proporción de todos los pacientes vistos por dichos
médicos tienen dolor neuropático
• Los médicos generales se enfrentan más al desafío de
reconocer el dolor neuropático
– Se requiere una mejor educación sobre el dolor
1. Data on file. Pfizer Inc. Neuropathic Pain Patient Flow Survey
EUROPEAN BURDEN OF ILLNESS SURVEY
Selección al azar, estudio observacional, auto-reporte de la salud y el bienestar de los
pacientes, experiencia del dolor, el uso de medicamentos y los problemas relacionadas
con el tratamiento. La encuesta se realizó en 602 pacientes con dolor neuropático,
condiciones de consulta por los médicos generales no especializados en dolor en 6
países europeos (Francia, Alemania, Italia, Países Bajos, España y Reino Unido). En
total, 600 pacientes respondieron a la duración de su dolor neuropático. Los médicos
reclutaron pacientes que presentaron una visita clínica regularmente programada.
Los pacientes deben haber experimentado dolor neuropático debido a uno de los 10
estados de dolor neuropático, se define de estudio en los últimos 7 días. Los pacientes
con dolor lumbar se excluyeron de la encuesta para asegurarse de que sólo los
pacientes con dolor neuropático claramente definidos fueron incluidos. La edad media
de la población de pacientes era de 63 años, con un 50% de los participantes ≥ 65
años de edad. igual número de hombres y mujeres fueron reclutados.
CONCLUSIONES
las personas con dolor neuropático sufren a menudo por largos períodos de tiempo.
Dos tercios de los pacientes que participan en la encuesta (67%) había estado
sufriendo de dolor neuropático por más de 1 año.
43% de los pacientes había estado sufriendo de dolor neuropático por más de 3 años
Duración de las condiciones del dolor
neuropático
% of respondents
67% de los pacientes tuvo dolor neuropático por más de 1 año
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
N=600
43
24
16
17
33ato
66
77 ato12
12
35
13
13 to
a 35
Months with neuropathic pain
Meses
con dolor neuropático
36+
La ansiedad y la depresión son
prevalentes en el dolor crónico
• Ansiedad
• 283 pacientes evaluados en centros para el
dolor1
– 63% con síntomas de ansiedad significativos
(DSM-III)
– 56% con síntomas depresivos significativos
(DSM-III)
• Depresión
• 71 pacientes con lumbalgia crónica2
– 44% con depresión mayor, 11% menor
(SADS-L)
1.Fishbain DA et al. Pain 1986;26:181-197
2.Krishnan KR et al. Pain 1985;22:279-287
Revisión del dolor neuropático:
Resumen
– El dolor neuropático es una condición compleja:
• La prevalencia puede ser reportada incorrectamente
• El diagnóstico puede ser difícil
• Puede estar asociado con dolor debilitante
• A menudo asociado con alteraciones en el sueño,
ansiedad y depresión
• A menudo asociado con discapacidad y disminución en
la calidad de vida
– Tratamientos actuales para el dolor neuropático:
• A menudo apoyados por evidencias variables
• Pueden ser sin efecto o pobremente tolerados
– Es conveniente mejorar la comprensión de los
médicos y nuevas opciones de tratamiento
Definiendo el dolor
•¿Qué es el dolor?
•“Una experiencia sensorial y emocional
desagradable asociada con un daño
tisular actual o potencial, o descrito en
términos de dicho daño.”
•Asociación Internacional para el
Estudio del Dolor (IASP) 1994
Merskey H et al. (Eds) In: Classification of Chronic Pain:
Descriptions of Chronic Pain Syndromes and Definitions of Pain Terms. 1994:209-212.
Clasificaciones del dolor
Agudo
Duración
Crónico
Nociceptivo
Fisiopatología
Neuropático
La continuación del dolor1
Insulto
Tiempo hasta la resolución
Dolor
agudo
Dolor
crónico
<1 mes
3-6 meses
• Daño tisular usualmente obvio
• Aumento en actividad del sistema
nervioso
• El dolor se resuelve con la curación
• Sirve como una función protectora
• Dolor por 3-6 meses o más2
• Dolor más allá del período de
curación esperado2
• Usualmente no tiene ninguna
función protectora3
• Deteriora la salud y el
funcionamiento3
1. Cole BE. Hosp Physician. 2002;38:23-30.
2.Turk and Okifuji. Bonica’s Management of Pain. 2001.
3. Chapman and Stillman. Pain and Touch. 1996.
Definiciones de la IASP: Dolor
neuropático periférico y neuropático
central
Dolor neuropático
Dolor iniciado o causado por una lesión primaria o
disfunción en el sistema nervioso central
Dolor neuropático periférico
Dolor neuropático central
Dolor iniciado o causado por una lesión
primaria o disfunción en el sistema
nervioso periférico
Dolor iniciado o causado por una lesión
primaria o disfunción en el sistema
nervioso central
Merskey H et al. (Eds) In: Classification of Chronic Pain:
Descriptions of Chronic Pain Syndromes and Definitions of Pain Terms. 1994:209-212.
La presentación entre los estados del
dolor varía
Dolor neuropático
Dolor mixto
Dolor nociceptivo
Dolor iniciado o causado por
una lesión primaria o
disfunción en el sistema
nervioso (sistema periférico o
nervioso central1
Dolor con
componentes
neuropáticos
y nociceptivos
Dolor causado por lesión a
tejidos corporales
(musculoesqueléticos,
cutáneos o viscerales)2
1. International Association for the Study of Pain. IASP Pain Terminology.
2. Raja et al. in Wall PD, Melzack R (Eds). Textbook of pain. 4th Ed. 1999.;11-57
Desarrollo del dolor
neuropático
Síndrome
Síntomas
Dolor neuropático
Dolor espontáneo
Mecanismos
Fisiopatología
Etiología
Dolor evocado por los estímulos
Metabólico
Traumático
Isquémico
Tóxico
Hereditario
Infeccioso
Compresión
Inmuno relacionado
Daño nervioso
Woolf and Mannion. Lancet 1999;353:1959-64
Dolor nociceptivo
El dolor nociceptivo es una respuesta fisiológica apropiada al estímulo doloroso
Dolor
Entrada ascendente
Modulación descendente
asta dorsal
Tracto espinotalámico
Ganglio de la raíz dorsal
Trauma
Nervio periférico
Nociceptores
periféricos
Tortora G, Grabowski SR. Principles of Anatomy and Physiology. 10th ed.2003.
Tipos de fibras involucrados
en el dolor neuropático
– Fibras Aβ
• Diámetro grande, mielinizadas, velocidad de conducción rápida
• Mecanorreceptores activados normalmente por estímulos mecánicos no
nocivos (tacto)
– Fibras Aδ
• Diámetro grande, mielinizadas, velocidad de conducción intermedia
• Normalmente activadas por estímulos nocivos (transmiten dolor agudo)
– Fibras C
• Diámetro pequeño, no mielinizadas, velocidad de conducción lenta
• Normalmente activadas por estímulos nocivos (responsables por dolor
secundario, normalmente ardor, dolor constante)
– En el dolor neuropático las sensaciones
anormales pueden ser transmitidas a lo
largo de las fibras Aβ , Aδ o C
Dworkin Clin J Pain. 2002;18:343-349
Raja et al. in Wall PD, Melzack R (Eds). Textbook of pain. 4th Ed. 1999.;11-57
Dolor neuropático:
Mecanismos fundamentales
•Mecanismos
periféricos
– Hiperexcitabilidad de la
membrana
• Descargas ectópicas
– Sensibilización
periférica
•Mecanismos
centrales
– Hiperexcitabilidad de
la membrana
• Descargas
ectópicas
– Fenómeno “Wind up”
– Sensibilización central
– Supersensivilidad por
denervación
– Pérdida de controles
inhibitorios
Attal N et al. Acta Neurol Scand. 1999;173:12-24. Woolf CJ et al. Lancet. 1999;353:1959-1964.
Roberts et al. In Casey KL (Ed). Pain and central nervous system disease. 1991
Mecanismos Centrales
Dolor neuropático
Fenómeno “Wind-up”
Descargas aferentes repetitivas en las fibras-C inducen a descargas
en las neuronas del asta dorsal en frecuencias progresivamente
mayores
Estímulos
Estímulos
Fibras nerviosas aferentes
primarias
Neuronas del
asta dorsal
Signos y síntomas del dolor
neuropático
Definiciones de la IASP
Término
del dolor
Definición
Alodinia
Dolor debido a un estímulo que normalmente no provoca dolor
Analgesia
Ausencia de dolor en respuesta a la estimulación que
normalmente sería dolorosa
Hiperalgesia
Un aumento en la respuesta a un estímulo que es normalmente
doloroso
Hiperestesia
Aumento en la sensibilidad a la estimulación, excluyendo
sentidos especiales
Hiperpatía
Un síndrome doloroso caracterizado por una reacción dolorosa
anormalmente a un estímulo, especialmente un estímulo
repetitivo, así como un aumento en el umbral
Hipoalgesia
Reducción del dolor en respuesta a un estímulo normalmente
doloroso
Hipoestesia
Reducción en la sensibilidad a la estimulación, excluyendo los
sentidos especiales
Merskey H et al. (Eds) In: Classification of Chronic Pain:
Descriptions of Chronic Pain Syndromes and Definitions of Pain Terms. 1994:209-212.
IASP = Asociación Internacional para el Estudio del Dolor
Signos y síntomas sensoriales positivos
y negativos del dolor neuropático
Signos y síntomas
sensoriales positivos
• Disestesias
• Parestesias
• Dolor espontáneo*
• Dolor evocado por
Signos y síntomas
sensoriales negativos
• Pérdida / deterioro de
calidad sensorial
• Insensibilidad y
disminución en la
sensación
estímulos
Los cambios sensoriales y el dolor pueden coexistir
*También conocido como dolor independiente de los estímulos
Baron R. Clin J Pain. 2000;16:S12-S20.
Fisiopatología del dolor
neuropático: Resumen
– El dolor neuropático es iniciado o causado por una lesión
primaria o disfunción en el sistema nervioso
• Periférico o central en origen
– El dolor neuropático periférico a menudo puede coexistir con
dolor nociceptivo
– Los mecanismos periféricos y centrales median el dolor
neuropático independiente de la etiología
– Caracterizado por síntomas positivos y negativos
• Compartidos entre los estados del dolor neuropático
Desafíos en el diagnóstico del
dolor neuropático
– Sintomatología diversa1
– Mecanismos múltiples1
– Dificultades en la comunicación y
comprensión de los síntomas
• Los pacientes pueden encontrar difícil articular sus síntomas
claramente
• Los médicos pueden encontrar difícil interpretar parte de la
terminología que los pacientes utilizan para describir sus
síntomas
– Respuesta variable al tratamiento2
1. Woolf CJ, Mannion RJ. Lancet. 1999;353:1959-64
2. Bonezzi C, Demartini L. Acta Neurol Scand Suppl. 1999;173:25-3
Condiciones de la duración del
dolor neuropático
% de los que respondieron
% of respondents
67% de los pacientes tuvieron dolor neuropático por más de 1 año
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
N=600
43
24
16
17
33 ato66
12
77 to
a 12
13
13toa 35
35
Months with neuropathic pain
Meses con dolor neuropático
Data on file, Pfizer Inc. European Survey in Painful Neuropathic Disorders
36+
Prevalencia/Incidencia del dolor
neuropático en diferentes
condiciones
– 20-24% de los diabéticos experimentan DPN1
dolorosa
– 25-50% de los pacientes >50 años con herpes
zoster desarrollan neuralgia postherpética (≥3
meses después de la curación del brote)1
– Hasta 20% desarrollan dolor postmastectomía2
– Un tercio de los pacientes con cáncer tienen dolor
neuropático (solo o con dolor nociceptivo)3
– 7% de los pacientes con lumbalgia pueden tener
dolor neuropático asociado4
1. Schmader. Clin J Pain. 2002;18:350-4. 2. Stevens et al. Pain. 1995;61:61-8
3. Davis and Walsh. Am J Hosp Palliat Care. 2004;21(2):137-42.
4. Deyo and Weinstein. NEJM 2001;344(5):363 - 370
Necesidades sin satisfacer en el
manejo del dolor neuropático
– El diagnóstico es a menudo desafiante
• Los mecanismos implicados son complejos
• Variabilidad de los síntomas a través de los
pacientes y a través de los estados del dolor
– Reconocimiento y manejo de condiciones
comórbidas pueden ser pasadas por alto
– La selección de opciones de tratamiento
puede ser subóptima
Harden and Cohen. J Pain Symptom Manage. 2003;25 (5S)S12-S17
Las comorbilidades se agregan
al desafío médico en el dolor
neuropático
Interrelación entre el dolor,
sueño y ansiedad/depresión
Dolor
Deterioro
Funcional
Ansiedad y
depresión
Nicholson and Verma. Pain Med. 2004;5 (suppl. 1):S9-S27
Alteraciones
en el sueño
Pacientes con dolor neuropático
periférico experimentan síntomas
comórbidos significativos
Difficulty
sleeping
Dificultad
para
dormir
Lackde
ofenergía
energy
Falta
Drowsiness
Somnolencia
Concentration
difficulties
Dificultades
en la concentración
Depression
Depresión
Anxiety
Ansiedad
Poor
appetite
Pobre
apetito
0
10
20
30
40
50
60
with
to very severe
(n=126)
%%depatients
pacientes
conmoderate
molestia moderada
a muy discomfort
severa (n = 126)
Meyer-Rosberg et al. Eur J Pain. 2001;5:379-389
70
La ansiedad y la depresión son
frecuentes en el dolor crónico
• Ansiedad
• 283 pacientes evaluados en centros de dolor1
– 63% con síntomas de ansiedad significativos
(DSM-III)
– 56% con síntomas depresivos significativos (DSMIII)
• Depresión
• 71 de los pacientes con lumbalgia crónica2
– 44% con depresión mayor, 11% con menor
(SADS-L)
1.Fishbain DA et al. Pain 1986;26:181-197
2.Krishnan KR et al. Pain 1985;22:279-287
Los pacientes con neuralgia postherpética
tienen un deterioro significativo en el
sueño, estado de ánimo y actividad
Magnitud del deterioro en el inventario modificado breve del dolor (n=385)
relacionado con el dolor
50
Moderado
Moderado
Moderate
45
Severo
Severe
% of respondents
40
35
30
25
20
15
10
5
0
Sleep
Sueño
Moderado: 4-6; Severo: 7-10
Data on file, Pfizer Inc. Elderly PHN Survey
Mood
Estado
de ánimo
General activities
Actividades
generales
Condiciones médicas crónicas
comórbidas* entre los pacientes con
trastornos neuropáticos dolorosos
Convulsiones
Convulsiones
Seizures
Other
mental
Otros
de saludhealth
mental
Insuficiencia
renal
Renal failure
Depression
Depresión
Insuficiencia cardiaca congestiva
CHF
Enfermedad pulmonar obstructiva
crónica
COPD
Enfermedad cardiaca coronaria
CHD
Diabetes
Diabetes
0
5
10
15
20
25
ofpacientes
patients (n=55,686)
%%de
(n = 55.686)
*Con base en los reclamos del cuidado de la salud
Berger et al J Pain. 2004;5(3):143-149
30
35
El dolor neuropático está
asociado con un deterioro
significativo en la calidad de
vida y funcionamiento
Los pacientes con dolor neuropático periférico
tienen una calidad de vida significativamente
deteriorada en comparación con la población
general
Swedish
general
population
Población
general
sueca (n =(n=8930)
8930)
Study
population
(n=126)
Población
de estudio
(n = 126)
Mean SF-36 score
100
80
60
40
20
Meyer-Rosenberg et al. Eur J Pain. 2001;5:379-389
M
th
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Em
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R
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Fu
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Ph
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R
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al
H
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l
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a
n
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un
ct
al
F
Ph
ys
ic
in
0
Médicos generales: Papel
crucial en el diagnóstico y
tratamiento del dolor
neuropático
Los médicos generales juegan un papel crucial
en el manejo continuo del dolor neuropático
¿Qué tipo de médico ve usted primero, qué tipo de médico es más
responsable para tratar el dolor que usted le ha descrito?
100%
Otro
Other
Especialista
en medicina del dolor
Pain
Med. Specialist
Neurocirujano
Neurosurgeon
Surgeon
Cirujano
Reumatólogo
Rheumatologist
Especialista
en cuidado
paleativo
Palliative
care
specialist
Neurologist
Neurólogo
Cirujano ortopédico
Orthopaedic
surgeon
Médico general
GP
% of patients
80%
60%
40%
20%
0%
Primer
doctor
visto
1st
doctor
seen
(n=1056)
Current
doctor
Doctor actual
(n=1056)
Data on file. Pfizer Inc. Neuropathic Pain Patient Flow Survey
Mediana
Median #
Médicos
vistos
MDs seen
=2 =2
Visitas
Visits el
in año
last pasado
year = 3= 3
neuropático
con dolor
pacienteswith
de patients
% of
neuropathic
pain
Los médicos generales juegan un papel crucial
en el manejo continuo del dolor neuropático
Porcentaje de todos los pacientes encuestados en total (n = 1056)
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
75%
GPgeneral
first
Médico
primer
doctorseen
visto
doctor
54%
46%
25%
29%
Referido
Médico
general
GP
refers
to
Referred
Never
Nunca
nuevamente
refiere a
specialist
back
to GPa referred
Referido to
a
médico general
especialista
especialista
by
porspecialist
especialista specialist
Data on file. Pfizer Inc. Neuropathic Pain Patient Flow Survey
GP
currently
Médico general
managing
actualmente
painel dolor
maneja
Los médicos generales son cruciales
en el manejo del dolor neuropático
– Los médicos generales son cruciales en el manejo y
tratamiento del dolor neuropático1
• La mayoría de los pacientes primero ven a sus médicos
generales
• Aproximadamente 50% de los pacientes son manejados por
médicos generales
• A pesar de la alta prevalencia del dolor crónico visto por los
médicos generales, únicamente una pequeña proporción de
todos los pacientes que son vistos por médicos generales
tienen dolor neuropático
• Los médicos generales se enfrentan más al desafío de
reconocer el dolor neuropático
– Es necesario mejorar la educación sobre el dolor
1. Data on file. Pfizer Inc. Neuropathic Pain Patient Flow Survey
Los pacientes buscan
tratamiento, pero continúan
experimentando dolor
La mayoría de los pacientes con
dolor neuropático han hablado con
su médico sobre su dolor
Han vistodoctor
a un médico
Saw
No han
visto a un
médico
Did
NOT
see
doctor
Cancer
Cáncer(n=47)
(n = 47)
Dolor central
(n = 92)
Central
pain (n=92)
HIV (n=37)
Virus Inmunod. Humana
(n = 37)
Compression
Compresión(n=28)
(n = 28)
Buscan cuidado
Reino Unido = 83%
Francia = 93%
Alemania = 88%
España = 93%
Focal(n=53)
(n = 53)
Focal
Dolor
radicular espalda
(n = 181)
Radicular
back (n=181)
DPN (n=38)
Neuropatía diabética periférica
(n = 38)
Mecanismo
desconocida/múltiple
(n = 147)
Unknown/multiple
mech (n=147)
DolorAxial
axial espalda
(n = 534)
back (n=534)
11%
Total (n=1172)
(n = 1172)
Total
0%
20%
40%
60%
% of
patients
% de
pacientes
80%
¿Ha conversado usted con su médico sobre el dolor que describió?
Data on file. Pfizer Inc. Neuropathic Pain Patient Flow Survey
100%
El dolor neuropático es
tratado subóptimamente
Tratamientos actuales: Puntos
de vista de los expertos
“Un número relativamente grande de pacientes con dolor
neuropático fracasan en descubrir el alivio adecuado con
las prácticas existentes debido al efecto límite de los
medicamentos disponibles; estos pacientes a menudo
desarrollan una comorbilidad significativa con un
impacto considerable sobre su calidad de vida”
Smith y Sang. Eur J Pain.2002:6(suppl B):13-18
“No podemos proveer un tratamiento adecuado para un
amplio número de pacientes con dolor neuropático
establecido”
Taylor BK. Pain and Headache Rep. 2001;5:151-161
medicamentos de prescripción entre los
pacientes tratados por dolor neuropático
Los medicamentos con eficacia establecida representan una pequeña proporción de Rx
Todos los otros 2%
Anticonvulsivantes 13%
Anestésicos locales 6%
Tranquilizantes 9%
Estabilizadores estado de
ánimo/ antidepresivos 4%
Opiáceos 4%
analgésicos no
narcóticos 21%
AINES
(incl. COX-II) 41%
Información mundial sobre Rx del IMS en el 4Q del 2003 (n = 143 millones de Rx)
Carga económica del dolor
neuropático
•Pacientes
– Costo del medicamento
– Costo del cuidado
– Pérdida de ganancias
•Encargados de
cuidado
– Pérdida de ganancias
– Costo del cuidado
•Sociedad
– Ausentismo
– Disminución en la
productividad laboral
• Proveedores del
cuidado de la salud
– Costos de los pacientes
internados
– Costos de los pacientes
ambulatorios
– Costos del medicamento
Dolor neuropático: el desafío
Resumen
– La prevalencia neuropática puede ser reportada
incorrectamente
– El diagnóstico puede ser desafiante para los médicos
• Los médicos generales son los que más se enfrentan al desafío,
incluso son cruciales en el manejo del dolor neuropático
– Las condiciones comórbidas son prevalentes
• Signos y síntomas de ansiedad, depresión, alteración en el sueño
– El dolor neuropático está asociado con un deterioro funcional
significativo y en la calidad de vida
– El tratamiento actual es subóptimo
• Tratamientos basados en evidencias (e.g. medicamentos
•
antiepilépticos, antidep. tricícl.) no siempre prescritos
Algunos pacientes no responden a medicamentos antiepilépticos ni
antidep. tricícl.
Eficacia de Pregabalina en el
dolor neuropático periférico
Tasas de los que respondieron (50% de
reducción en el dolor)* entre 10 ensayos
clínicos de dolor neuropático periférico
60
patients
%%deofpacientes
50
***P 0.001 vs. placebo
***
47%
40
***
30
***
20
26%
34%
19%
10
0
Placebo (n=830)
150 (n=425)
300 (n=495)
600 (n=582)
Dosis de pregabalina (mg/día)
*50% de reducción en la puntuación del dolor desde el período inicial hasta el punto final
en neuropatía diabética periférica y neuralgia postherpética
Data on file, Pfizer Inc
Tasas altas de los que respondieron ( 30%
reducción)* entre los 10 ensayos clínicos de dolor
neuropático
80
70
***P0.001 vs. placebo
***
deofpacientes
%%
patients
60
60%
***
50
51%
***
40
40%
30
30%
20
10
0
Placebo (n=830)
150 (n=425)
300 (n=495)
600 (n=582)
Dosis de pregabalina (mg/día)
30% de reducción en la puntuación del dolor desde el período inicial hasta el punto final
en neuropatía diabética periférica y neuralgia postherpética
Data on file, Pfizer Inc
Dolor neuropático periférico: Análisis
continuo
de los que respondieron*
100
Pregabalina 600 mg/día
Pregabalina 300 mg/día
Pregabalina 150 mg/día
Placebo
90
80
%%de
patients
ofpacientes
70
60
50
40
30
20
10
0
0
10
20
30
40
50
60
70
80
% de reducción en el dolor desde el período inicial
* % de reducción en la puntuación del dolor desde el período inicial hasta el punto final
Data on file, Pfizer Inc (9 estudios de dosis fija combinados)
90
100
Mean SF-36 endpoint score
Puntuación media en el criterio de evaluación final de la SF-36
en dolor neuropático periférico: Puntuaciones
medias de la SF-36 en el punto final a través
de10 ensayos
Placebo (n=784)
Pregabalin
Pregabalina150
150mg/day
mg/día(n=402)
(n=402)
Pregabalin
300
mg/day
Pregabalina
300
mg/día(n=453)
(n=453)
Pregabalin
Pregabalina600
600mg/day
mg/día(n=546)
(n=546)
90
80
* P<0.05 vs. placebo
70
***
60
* **
*
*
*
50
***
* **
**
40
30
20
10
0
Limitación Función
Physical Limitación
Función
el rol
la función
function
social
física en en
físico
física
Data on file, Pfizer Inc
Bodily
Dolor
pain
corporal
Rol
Mental
Vitality Percepción
General
Salud Emotional
Vitalidad
health
role
health
mental emocional
generad
perception
de la salud
Alivio efectivo del dolor en neuropatía
diabética periférica y neuralgia
Neuropatía diabética periférica
Neuralgia posthepérica
postherpética
Placebo
(n=467)
150
(n=175)
300
(n=265)
600
(n=427)
0
-1
-2
**
***
-3
***
-4
**P<0.01, ***P<0.001 vs. placebo
-5
Puntación media del dolor en el período inicial ~ 6.5
Dosis de pregabalina (mg/día)
Mean
change
from
período inicial
el baseline
desde
medio
Cambio
Mean
change
from baseline
el período inicial
desde
medio
Cambio
Dosis de pregabalina (mg/día)
Placebo
(n=361)
150
(n=250)
300
(n=230)
0
-1
-2
***
***
***
-3
-4
***P<0.001 vs. placebo
-5
Puntación media del dolor en el período inicial ~ 6.6
Pacientes con neuropatía diabética periférica de 6 estudios, pacientes con neuralgia postherpética de 5 estudios combinados
Data on file, Pfizer Inc
600
(n=154)
Pregabalina efectiva en neuropatía diabética periférica entre los estudios:
diferencia en la puntuación media del dolor (intervalo de confianza de
95% ) de placebo en el criterio de evaluación
Diferencia media (IC 95%)
Estudio
1
1
2
3
4
5
0
-1
*
*
*
*
*
-2
-3
150
600
(n=79) (n=82)
300
600
(n=81) (n=81)
600
(n=86)
300
(n=75)
Dosis de pregabalina (mg/día)
*P<0.05 vs. placebo
Data on file, Pfizer Inc
150
300
600
(n=96) (n=96) (n=98)
Reducción efectiva en la interferencia del
sueño relacionada con el dolor en neuropatía
diabética periférica
inicial
el período
desde
Cambio
Meanmedio
change
from
baseline
Placebo
(n=466)
Dosis de pregabalina (mg/día)
150 (n=175)
300 (n=265)
600 (n=427)
0
-1
-2
-3
**
***
***
-4
**P<0.01, ***P<0.001 vs. placebo
-5
Puntuación media de interferencia en el sueño en el período inicial ~ 5.4
Pacientes con neuropatía diabética periférica de 6 estudios combinados
Data on file, Pfizer Inc
Pregabalina efectiva en neuralgia postherpética entre los
estudios: Diferencia en la puntuación media del dolor
(95% IC) desde placebo hasta el criterio de evaluación
Diferencia media (95% IC)
Estudio
1
1
2
3
4
0.5
0
-0.5
*
-1
*
-1.5
*
*
*
*
-2
-2.5
-3
150
(n=82)
150
300
(n=81) (n=76)
600
(n=88)
150
300
600
(n=87) (n=98) (n=88)
Dosis de pregabalina (mg/día)
*P<0.05 vs. placebo
Data on file, Pfizer Inc
Alivio efectivo del dolor en neuralgia
postherpética
Placebo
(n=361)
Dosis de pregabalina (mg/día)
150 (n=250)
300 (n=230)
600 (n=154)
Mean change from baseline
0
-1
-2
***
***
***
-3
-4
***P<0.001 vs. placebo
-5
Puntuación media del dolor desde el período inicial ~ 6.6
Pacientes con neuralgia postherpética de 5 estudios combinados
Data on file, Pfizer Inc
Reducción efectiva en la interferencia del sueño
relacionada con el dolor en neuralgia postherpética
Placebo
(n=361)
Dosis de pregabalina (mg/día)
150 (n=250)
300 (n=230)
600 (n=154)
Mean change from baseline
0
-1
-2
***
***
***
-3
-4
***P<0.001 vs. placebo
-5
Puntuación media de la interferencia del sueño en el período inicial ~ 4.7
Pacientes con neuralgia postherpética de 5 estudios combinados
Data on file, Pfizer Inc
Eficacia de pregabalina demostrada en 8
estudios de dolor neuropático periférico
Dosis de pregabalina (fija)
Estudio #
Neuropatía diabética
periférica
014 (TID)
029
131
040
149
(TID)
(TID)
(TID)
(BID)
150 mg/día
300 mg/día





600 mg/día




Neuralgia
postherpética
030
127
045
196
(TID)
(TID)
(TID )
(BID)
Neuropatía diabética
periférica/ neuralgia
postherpética







 = no significativo  = P<0.05 en el criterio de
evaluación primario del dolor
155 (BID)*
Data on file, Pfizer Inc *Dosis flexible de pregabalina de 150-600 mg/día

también significativamente superior a placebo
Criterios de evaluación secundarios positivos frente
a Placebo en estudios de dolor neuropático
periférico con 150
dosis
fija
Estudio #
mg/día
300 mg/día
600 mg/día
Neuropatía diabética
periférica
014 (TID)
PGIC
CGI
C
Sueñ
o
SFMPQ




PGIC
CGIC
Sueñ
o
SFMPQ
029 (TID)




131 (TID)




040 (TID)
149 (BID)












PGIC
CGIC
Sueñ
o
SFMP
Q


























Neuralgia postherpética
030 (TID)
127 (TID)
045 (TID)








196 (BID)








Neuropatía diabética
periférica
/Neuralgia postherpética
 = No significativo  =
P<0.05
155 (BID)
Sueño= Interferencia de sueño. SF-MPQ = VAS del dolor
Data on file, Pfizer Inc

Eficacia de pregabalina en el
dolor neuropático periférico
Resultados de los estudios claves
en neuralgia postherpética
del dolor
en la puntuación
mediochange
Cambio Mean
in pain score
Pregabalina efectiva en neuralgia
postherpética :
Alivio rápido y sostenido del dolor
*P<0.05
de pregabalina
vs. placebo
semanas
1-8
*P<0.05 cada
each dosis
pregabalin
dose vs. placebo
weeks
1-8
0
*
-1
*
*
*
*
*
-2
*
*
*
*
*
*
*
*
*
6
7
8
Placebo(n=81)
(n = 81)
Placebo
Pregabalina
mg/día
(n = 81)
Pregabalin
150150
mg/day
(n=81)
Pregabalina
300
mg/día
(n = 76)
Pregabalin
300
mg/day
(n=76)
-3
*
-4
0
1
2
3
4
5
Week
Semana
La puntuación media en el período inicial fue de 6.6 – 7.0
Data on file, Pfizer Inc
Pregabalina efectiva en neuralgia postherpética :
Alivio rápido y sostenido del dolor
del dolor
Puntuación
Meanmedia
pain score
10
Placebo(n=84)
(n = 84)
Placebo
*P0.01 vs. placebo
8
Pregabalin
600
mg/day
(n=89)
Pregabalina
600
mg/día
(n = 89)
6
4
*
*
*
*
*
*
*
3
4
5
6
7
2
*
*
0
0
1
2
Semanas
Weeks
Dworkin et al. Neurology, 2003;60:1274-1283
8
9
Final
Pregabalina efectiva en neuralgia postherpética:
Alivio rápido del dolor
Días
10
Placebo
Placebo
Pregabalin
Pregabalina
Placebo
Placebo
Pregabalin
Pregabalina
*
*
8
8
6
*
4
*
*
*
*
*
Mean pain score
dolor
media
Puntuación
Mean
pain del
score
Semanas
10
6
4
*
*
*
*
*
6
7
2
2
*
*P<0.01 vs. placebo
*P<0.01 vs. placebo
0
0
0
1
2
3
4
5
6
Día
Day
Dosis de pregabalina
150 mg/día
7
0
1
2
3
4
5
Semana
Week
300 mg/día
Dworkin et al. Neurology, 2003;60:1274-
600 mg/día
8
Estudio de 13 semanas en neuralgia
postherpética: Antecedentes
• Tratamiento del estudio
–
Pregabalina 150, 300 y 600 mg/día frente a placebo
• Dosis de 600 mg estratificada de acuerdo con CLcr
(300 mg/día con CLcr 30–60 mL/min; 600 mg/día con CLcr 60
mL/min)
Dosificación BID
Tratamiento de 13 semanas, 1 semana con escala de dosis, dosis
aleatorizada durante 12 semanas
– Analgésicos concomitantes permitidos (estables previos al estudio y
durante el estudio, excluyendo anticonvulsivantes)
–
–
•
• Características del período inicial
–
–
–
–
–
366 pacientes tratados
Edad media = 71 años (18-92)
Duración media de PHN = 3.5 años
Puntuación media del dolor en el período inicial (SD) = 6.7 (1.5)
53% con analgésicos concomitantes
• 23% paracetamol, 12% amitriptilina, 6% tramadol
Data on file, Pfizer Inc
Estudio en neuralgia postherpética :
Mejoría temprana y sostenida en el dolor
10
Placebo (n=93)
Pregabalina 150 mg/día
= 87)
Pregabalin
mg/day(n(n=87)
Pregabalin
mg/day(n(n=98)
Pregabalina 300 mg/día
= 98)
Pregabalina 600
600 mg/día
= 88)
Pregabalin
mg/day(n(n=88)
Mean pain score
8
6
**
4
**
** ** **
**
**
**
** ** ** ** ** ** ** **
**P<0.01 cada dosis de pregabalina vs.
2
placebo
Semanas 1-13 y punto final
0
0
1
2
3
4
5
6
7
8
Week
Semana
Data on file, Pfizer Inc
9
10
11
12
13 Final
14
Eficacia de pregabalina en el
dolor neuropático periférico
Resultados de estudios clave de
neuropatía diabética periférica
Pregabalina efectiva en neuropatía diabética
periférica: Reducción rápida del dolor
Placebo (n=97)
10
8
Mean pain score
Pregabalin
Pregabalina 75
75 mg/day
mg/día (n(n=77)
= 77)
*P<0.001 vs. placebo
Pregabalin
Pregabalina 300
300 mg/day
mg/día (n(n=81)
= 81)
Pregabalin
Pregabalina 600
600 mg/day
mg/día (n(n=82)
= 82)
6
*
*
4
*
*
*
*
*
*
*
*
3
4
5
*
*
2
0
0
1
2
Week
Semanas
Lesser et al. Neurology. 2004: In Press
6
Final
Estudio en neuropatía diabética periférica:
Mejoría en el dolor y reducción en la
interferencia
del sueño relacionado
con el dolor
Dolor
Interferencia del sueño
10
10
*P 0.001 vs. placebo
Mean score
8
6
*
*
4
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
media
Puntuación
Mean score
*P 0.001 vs. placebo
8
6
*
2
2
0
0
0
1
2
3
4
5
6
Final
Semana
Week
Placebo (n=97)
mg/day
300 mg/día
Pregabalin
Pregabalina 300
(n(n=81)
= 81)
Lesser et al. Neurology. 2004: In Press
*
4
0
1
*
*
2
*
*
*
*
*
*
*
*
3
4
5
Semana
Week
Pregabalina75
75mg/day
mg/día (n
= 77)
(n=77)
Pregabalin
Pregabalin
Pregabalina600
600 mg/day
mg/día (n(n=82)
= 82)
Final
6
Pregabalina en neuropatía diabética periférica :
Mejoría rápida del dolor y en la interferencia del
sueño relacionada
con el dolor
Dolor
Interferencia del sueño
10
10
*P<0.01 vs. placebo
*P<0.01 vs. placebo
8
Mean score
Mean score
8
6
4
*
*
* *
* *
* *
6
4
*
2
2
0
0
0
1
2
3
4
5
6
7
8 Final
9
Semana
Week
Placebo (n=70)
Pregabalina
300mg/day
mg/día(n=76)
(n = 76)
Pregabalin 300
Rosenstock et al. Pain.2004;110:628-38
0
* * *
*
*
* *
3
4
5
6
1
2
Week
Semana
7
*
*
9
8 Final
Eficacia de pregabalina en el
dolor neuropático periférico
Resultados del estudio clave de
dosis flexible en neuropatía
diabética periférica/neuralgia
posherpética
Estudio de dosis flexible en neuropatía
diabética periférica/neuralgia posherpética:
antecedentes
Tratamiento del estudio
– 2 brazos de dosis de pregabalina frente a placebo
• Dosis fija de 600 mg/día
• Dosis flexible de 150-600 mg/día (inicio con 150 mg, ajuste semanal
en la dosis)
– 12 semanas, a doble ciego, aleatorizado
– Dosificación BID con una fase de dosis flexible de 4 semanas en un
brazo
– Pacientes con neuropatía diabética periférica/neuralgia posherpética
– No se permitieron analgésicos concomitantes
• Características del período inicial
• Total aleatorizado y tratados n = 329 (~70% con neuropatía
diabética periférica y ~30% con neuralgia posherpética)
• 54% de hombres, edad media = 62 años (26-87)
• Puntuación media del dolor en el período inicial (SD) = 6.7 (1.6);
neuropatía diabética periférica y neuralgia posherpética similares
Data on file, Pfizer Inc
del dolor
en la puntuación
medio
Cambio
Mean
change
in pain score
Estudio de dosis flexible en neuropatía diabética
periférica/ neuralgia posherpética: mejoría rápida y
sostenida del dolor
0
Placebo (n=62)
Pregabalin 150
150-600
(n=139)
Pregabalina
– 600mg/day
mg/día (n
= 139)
Pregabalina 600 mg/día
= 128)
Pregabalin
mg/day(n(n=128)
-1
*
-2
*
*
**
-3
**
**
*
*
5
6
-4
0
1
2
3
4
**
7
Week
Semana
La puntuación media del dolor en el periodo inicial fue 6.7
Data on file, Pfizer Inc
**
**
**
**
**
8
9
10
11
12
*P<0.05 150-600 mg/día
*P<0.05 600 mg/día vs. placebo
Estudio de dosis flexible en neuropatía diabética
periférica/ neuralgia posherpética: reducción rápida
y significativa del dolor e interferencia del sueño
relacionada con el dolor
Interferencia del sueño
10
10
8
8
Mean score
media
Puntuación
Mean score
Dolor
6
*
4
*
2
*
*
6
4
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
0
2
*
*
*
*
0
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12 Final
13
1
2
3
*
*
4
5
6
7
8
9
10
11
12 Final
13
Week
Semana
Pregabalina 150-600
150 – 600mg/day
mg/día (n(n=139)
= 139)
Pregabalin
* P<0.05 600 mg/día vs. placebo
* P<0.05 150-600 y 600 mg/día vs. placebo
Data on file, Pfizer Inc
*
*
0
Week
Semana
Placebo (n=62)
*
*
Pregabalina 600
600 mg/día
(n (n=128)
= 128)
Pregabalin
mg/day
Dosificación BID y TID similarmente
efectiva en dolor neuropático periférico
del dolor
Puntuación
Mean media
pain score
Por régimen de dosificación de pregabalina
10
BID
TID
8
6
4
2
0
0
1
2
Week
Semana
BID = dos veces al día; TID = tres veces al día
Data on file, Pfizer Inc
3
4
5
Eficacia de la pregabalina en
el dolor neuropático periférico
Resultados a largo plazo de los
estudios de extensión de diseño
abierto
Estudios de extensión de diseño
abierto en neuropatía diabética
periférica/ neuralgia posherpética
– Extensión de diseño abierto donde ingresaron:
• 80% (1233/150) tratados con pregabalina a doble ciego
• 82% (632/775) tratados con placebo a doble ciego
– Pacientes que completaron la VAS de la SF-MPQ del dolor a
intervalos regulares
– Dosificación flexible de pregabalina permitida; 150-600 mg/día
• La dosis más comúnmente seleccionada fue de aproximadamente
300 mg/día
• La dosis media aproximada fue de 420 mg/día en pacientes
tratados por ≥60 semanas (n = 656)
Mean SF-MPQ pain Vas score
Eficacia de la pregabalina en el dolor
neuropático periférico sostenido con el
tratamiento
a largo plazo*
70
60
Doble Flexible-dose
open-label
pregabalin
(150-600
mg/day)
Dosis flexible de pregabalina
de diseño
abierto (150
– 600 mg/día))
ciego
50
40
30
20
10
0
DobleDB
ciego
Final
endpoint
Dosis asignadas durante el
tratamiento a doble ciego antes de
que todos los pacientes recibieran
la dosis flexible, pregabalina de
diseño abierto
Data on file, Pfizer Inc
3
6
Meses
Months
Placebo
Pregabalina 300 mg/día
9
12
Pregabalina 150 mg/día
Pregabalina 600 mg/día
*Pacientes tratados por lo menos 1 año (n=217)
Eficacia de pregabalina en el dolor
neuropático periférico: Conclusiones
– Eficacia de la pregabalina demostrada en 8 estudios a doble ciego
• Rango de dosis terapéutica de 150-600 mg/día
– Reducción significativa del dolor tan pronto como en una semana
y sostenida durante el curso del tratamiento
• Mejoría clínicamente significativa
– Tasas altas de los que respondieron a través de los estudios
clínicos
– Eficacia sostenida a largo plazo en estudios de diseño abierto ≥ 1
a ño
– Reducción significativa en la interferencia del sueño relacionada
con el dolor tan pronto como en una semana
– Los pacientes reportaron una mejoría general significativa en la
Impresión Global de Cambio del Paciente (PGIC)
Estudios a doble ciego, controlados
en el análisis combinado de
tolerabilidad: Revisión
–
Información de 10 estudios del dolor neuropático controlados con
placebo
• 6 neuropatía diabética periférica: duración 5-12 semanas
• 4 neuralgia postherpética: duración 5-12 semanas
• Fecha fija de corte para la inclusión de la información en la base de datos
combinada, 28 de junio del 2002
– Estudios completados recientemente no incluidos: estudios en
neuralgia postherpética de 13 semanas y 12 semanas en neuralgia
postherpética / neuropatía diabética periférica
– Rango de dosis terapéutica: pregabalina en dosis de 150, 300 y 600
mg/día
– Eventos adversos emergentes del tratamiento observados o
reportados espontáneamente
Data on file, Pfizer Inc
Tasas bajas de suspensión entre los
estudios de dolor neuropático periférico
Total
Total
Adverse
event
Evento
adverso
Pregabalina(n=1556)
(n = 1556)
Pregabalin
Lack
Faltaof
deefficacy
eficacia
Placebo (n=764)
Non-compliance
Sin
cumplimiento
Other
Otro
0
10
20
30
% of
de patients
pacientesdiscontinued
suspendidos
Data on file, Pfizer Inc
40
50
Eventos adversos‡ más frecuentes en estudios
de dolor neuropático periférico (% de pacientes)
Placeb
o
(n=76
4)
Dosis de pregabalina (mg/día)
150
(n=427)
300
(n=509)
600
(n=459)
Todas las dosis de
pregabalina
combinadas
Incidenc Suspensió
ia
n
(n=1556 (n=1556)
)
Mareos
6.4
13.3
25.5
29.6
21.7*
3.1
Somnolencia
3.8
9.8
15.9
17.6
13.8*
2.6
Edema
periférico
1.8
5.2
12.0
13.5
9.5*
0.8
Infección
4.8
6.6
7.1
3.9
6.2
0.1
Boca seca
1.8
4.7
5.3
8.1
5.9*
0.3
‡ Aquellos que ocurrieron en ≥5% de los paciente tratados con pregabalina y
con una frecuencia más alta con pregabalina que con placebo * P<0.05 todos de pregabalina frente a placebo
Data on file, Pfizer Inc
Eventos adversos‡ más frecuentes y
suspensiones en los estudios de dolor
neuropático periférico (% de pacientes)
Placebo (n=764)
Pregabalina (n=1556)
Incidencia
Suspendieron
Incidencia
Suspendieron
Mareos
6.4
0.3
21.7*
3.1
Somnolencia
3.8
0.1
13.8*
2.6
Edema periférico
1.8
0.1
9.5*
0.8
Infección
4.8
0.1
6.2
0.1
Boca seca
1.8
0.1
5.9*
0.3
* P<0.05 todos de pregabalina frente a placebo
‡ Aquellos que ocurrieron en ≥5% de los pacientes tratados con pregabalina y
con una frecuencia más alta con pregabalina que con placebo
Data on file, Pfizer Inc
Tasa baja de suspensión debido a eventos
adversos‡ más frecuentes en los estudios
de dolor neuropático periférico (% de
pacientes)
Dosis de pregabalina (mg/día)
‡
Placebo
(n=764)
150
(n=427)
300
(n=509)
600
(n=459)
Todos
(n=1556)
Mareos
0.3
2.3
2.6
5.7
3.1
Somnolencia
0.1
1.2
2.8
4.6
2.6
Edema periférico
edema
0.1
0.5
1.2
1.1
0.8
Infección
0.1
0
0.2
0.2
0.1
Boca seca
0.1
0
0
0.9
0.3
Las suspensiones debidas a eventos adversos ocurrieron en >5% de los pacientes tratados
con pregabalina y con una frecuencia mayor con pregabalina que con placebo
Data on file, Pfizer Inc
Eventos adversos más frecuentes en todos los
ensayos controlados‡ (% de pacientes)
Placebo
(n=2290)
Dosis de pregabalina (mg/día)
150
(n=1077)
300
(n=1100)
600
(n=1738)
Todas las dosis
combinadas de
pregabalina
Incidencia Suspensión
(n=5232)
(n=5232)
Mareos
8.7
15.1
30.0
35.6
29.1*
4.0
Somnolenci
a
7.8
13.4
21.4
28.3
22.6*
3.5
Boca seca
3.4
5.4
6.9
10.8
9.1*
0.4
Infección
7.8
8.0
7.5
6.0
8.1
<0.1
Astenia
5.2
6.0
5.8
9.3
7.3*
0.9
Ambliopía
2.1
4.4
5.8
9.0
6.5*
0.7
Edema
periférico
1.4
3.8
8.3
7.0
5.6*
0.5
Pensamient
o anormal
1.6
2.3
2.9
8.3
5.6*
0.8
5.6*
0.2
Aumento de
0.8
3.5
4.7
8.2
peso
‡ Aquellos
que ocurrieron en ≥5% de los pacientes tratados con pregabalina y con una frecuencia más alta
con pregabalina que con placebo en 29 estudios a través de las indicaciones
Data on file, Pfizer Inc
* P<0.05 todos de pregabalina frente a placebo
Tolerabilidad en los ancianos en 10
ensayos de dolor neuropático
periférico
– Pregabalina ha sido bien estudiada en pacientes ancianos
― Edad media en 10 ensayos = 64 años (rango de 21 a 100 años)
― Edad media de 72 años en los estudios en neuralgia posherpética
― 22% de todos los pacientes tenían 75 años
― La eficacia en los ancianos fue similar a la de los pacientes más
jóvenes
– La pregabalina fue igualmente bien tolerada en los pacientes jóvenes
como en los ancianos
– No se requirió ningún ajuste en la dosificación, excepto en función renal
deteriorada
Data on file, Pfizer Inc
Perfil de laboratorio, signos
vitales y examen por ECG
• Perfil de laboratorio similar a placebo
― Ningún patrón en anormalidad en laboratorio asociado con
la pregabalina
― Ningún cambio clínicamente relevante en el control de
glucosa en neuropatía diabética periférica
• Ningún cambio clínicamente importante en los signos vitales
― Presión arterial, frecuencia cardiaca
• Ningún hallazgo clínicamente importante en el
electrocardiograma (ECG)
Data on file, Pfizer Inc
Tolerabilidad y seguridad:
Resumen
– La pregabalina es generalmente bien tolerada
• Tasas bajas de suspensión (10.8% con pregabalina frente a 5.0%
con placebo)
•
Bien tolerado en pacientes ancianos
– La mayoría de los eventos adversos leves o moderados
• Relacionados con la dosis
– La mayoría de los eventos adversos afectan el sistema
nervioso central
•
•
Mareos y somnolencia
Generalmente transitorios
– Ninguna preocupación de seguridad especial emergió
• ECG, signos vitales, pruebas de laboratorio, eventos adversos serios
Data on file, Pfizer Inc
Indicación y dosificación: dolor neuropático
periférico
•Indicación
–
La pregabalina está indicada para el tratamiento del dolor neuropático
periférico en adultos
• Rango de dosis
–
El rango de dosificación es de 150 a 600 mg por día administrado en
dos o tres dosis divididas. La pregabalina puede ser tomada con o sin
alimento
• Dosis en el dolor neuropático periférico
–
El tratamiento de pregabalina puede ser iniciado a una dosis de
150 mg al día
–
Con base en la respuesta individual del paciente y la tolerabilidad, la
dosis puede ser aumentada a 300 mg al día después de un intervalo
de 3 a 7 días y;
–
En caso necesario, aumentar hasta una dosis máxima de 600 mg por
día después de un intervalo adicional de 7 días
Resumen de las características del producto
Dosificación simple de pregabalina
en dolor neuropático periférico
• Dosificación BID (dos veces al día)
• La dosis utilizada más a menudo
en estudios de diseño abierto fue
aproximadamente de 300 mg/día
• Relación clara de respuesta a la
dosis
• Puede ser tomado con o sin
alimento
• Es necesaria la reducción en la
dosificación en pacientes con
insuficiencia renal
FIBROMIALGIA
Aunque previamente se pensó que era un trastorno
musculoesquelético primario, información reciente ha dado
evidencia de que la fibromialgia es un padecimiento resultante de
un procesamiento desordenado del sistema nervioso central.
La FM es un padecimiento subdiagnosticado, pero su prevalencia
es de al menos 2%, lo que arrojaría una cifra total de alrededor
de 8 millones en EEUU
Se piensa que la fibromialgia es producto de cambios neurológicos
en la forma en la que los pacientes perciben el dolor,
específicamente una elevada sensibilidad a los estímulos que
normalmente no son dolorosos.
PREVALENCIA POR SEXO
Con respecto al sexo, la Fibromialgia es una patología que
afecta masivamente a las mujeres en una proporción que se
cifra entre 8/1 y 20/1 (mujeres / hombres), sin que sepamos a
qué se debe esta masiva predilección por el sexo femenino.
Pese a ello es conveniente recordar que existen hombres con
Fibromialgia, pues a veces su diagnóstico se hace más difícil
por ésta circunstancia
PUNTOS DOLOROSOS
El Dolor en los relatos de la mujer
“… me duele todo…”
“… pero como me ven de pie, suponen que no tengo nada…”
“ ...y debo seguir adelante...
“ ...y como mis análisis y placas son normales, insisten en
que no tengo nada..”
“ ...y debo seguir adelante...
“ ...y además me dicen que todo “está en mi cabeza”....
“ ...y debo seguir adelante...”
Interconsulta y Psiquiatría de Enlace Dra Ingrid Brunke 2009
University of North Carolina at Wilmington, EEUU
CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE FIBROMIALGIA
Dolor difuso durante más de tres meses, en más de tres
localizaciones.
Ausencia de signos biológicos, artritis o traumatismos.
Cinco o más puntos dolorosos a la palpación.
Presencia de 3 o más síntomas menores: ansiedad, alteraciones del
sueño, sensación de hinchazón y hormigueo,...)
CARACTERISTICAS
fibromialgia se caracteriza por dolor crónico generalizado que puede ser
implacable y usualmente está acompañado de sueño deficiente, rigidez
(tensión) y fatiga; quienes la padecen también reportan alteraciones en
la sensibilidad dolor y malestar de tipo gripal.
El dolor de la fibromialgia puede limitar la capacidad de un paciente para
trabajar y a menudo da como resultado mayores costos médicos y
discapacidad.
“Yo tuve que dejar mi carrera y no me fue posible participar en muchas
de las actividades de mis hijos”, expresó Carolyn Bishop, una paciente
con fibromialgia , quien participó en uno de los estudios clínicos de
Pregabalina.
La Fibromialgia es una enfermedad de causa desconocida (como el 67%
de todas las enfermedades definidas hoy en día) cuyo síntoma principal
es el dolor crónico generalizado que se localiza, esencialmente, en zonas
musculares, tendinosas, articulares y viscerales. La Fibromialgia es la
causa más frecuente de dolor generalizado y configura un grupo
importante y heterogeneo de pacientes, que requiere un enfoque
individualizado.
En la actualidad, la Fibromialgia se hipotetiza que forma parte de un
espectro amplio de síndromes y situaciones clínicas que cursan con
procesos de sensibilización e hipersensibilidad central, los llamados
"Central Sensitivity Syndromes" El profesional más adecuado para
confirmar el diagnóstico de la Fibromialgia es el reumatólogo, pues la
fiabilidad diagnóstica del médico de asistencia primaria es baja (una
unidad especializada confirmó el diagnóstico sólo en un 68% de los
casos), aunque una vez diagnosticada, el seguimiento de los casos no
complejos, puede quedar en manos del médico de familia
Aunque su causa, como decimos, es desconocida, cada vez se
detectan más evidencias al respecto de una base genética de
la Fibromialgia que se expresa ante determinadas
circunstancias y que condiciona una respuesta anómala del
Sistema Nervioso y una facilidad específica para incrementar
los procesos de sensibilización al dolor , al menos en
aquellos casos que cursan con una extraordinaria
sensibilidad dolorosa ante el tacto, el roce o los
estímulos térmicos mínimos (alodinia). El dolor y otros
síntomas de la Fibromialgia se autoalimentan con el
paso del tiempo, lo que hace especialmente
importante un diagnóstico precoz
CARACTERISTICAS
Crónica, costosa en su tratamiento
Debilitante, puede llegar a ser invalidante
Prevalencia 2%
+ Población femenina
De largo derrotero en la consulta multidisciplinaria: clínicos,
reumatólogos, traumatólogos, psiquiatras, etc
Colegio Americano de reumatología – 1990 Criterios diagnósticos de
Fibromialgia dispareunia Síntomas afectivos Trastornos del sueño Astenia
cefalea parestesias 11 de 18 ptos dolorosos positivos Sindromes asociados
FIBROMIALGIA
PSICOPATOLOGIA
Sobreadaptadas
Comorbilidad con trastornos de personalidad (narcisista, obsesiva,
histriónica,dependiente...)
Comorbilidad en eje I fundamentalmente con trastorno adaptativo,
trastornos por ansiedad generalizada y distimia,
Hipótesis: depresión enmascarada. Situaciones de stress previo
desencadenante.
TRATAMIENTO
AINES(antiinflamatorios).
Antidepresivos.
Relajantes musculares.
Fármacos que aumenten el nivel activo de
serotonina en el cerebro.
Infiltraciones de anestésicos en los puntos
dolorosos.
25/06/2007 La FDA ha aprobado el uso de Pregabalina para el
tratamiento de la Fibromialgia.
Madrid, 25 de junio de 2007.- La Food and Drug Administration (FDA)
ha dado luz verde al uso de pregabalina para el tratamiento de la
fibromialgia, uno de los trastornos de dolor crónico y extendido más
comunes en los Estados Unidos. La aprobación de pregabalina, representa
un gran paso para aquellas personas que sufren este tipo de síndrome. La
FDA no contaba previamente con opciones de tratamiento de esta
patología autorizadas.
Esta aprobación se ha conseguido gracias en los resultados de un estudio
de 14 semanas que incluyó a 745 pacientes con fibromialgia. Los
pacientes que fueron tratados con pregabalina en este estudio, redujeron
hasta en un 50% o más su dolor, frente a aquellos que recibieron
placebo. Igualmente, los pacientes a los que se les administró pregabalina
reportaron mejoras significativas en su estado general de salud.