Download trastorno limite de la personalidad (tlp) revision basada en evidencias

TRASTORNO LIMITE DE LA
PERSONALIDAD (TLP)
REVISION BASADA EN
EVIDENCIAS
ANAHUAC ENERO 18, 2008
MEDICINA BASADA EN
EVIDENCIAS
• Uso sensato, explícito y concienzudo,
• de la mejor evidencia disponible,
• para tomar decisiones acerca de la
atención de los pacientes,
• mediante la integración de la pericia
clínica
• y la información obtenida por la
investigación sistemática.
CRITERIOS DSM IV TR
• Se caracteriza por un patrón general de
inestabilidad en las relaciones
interpersonales, la autoimagen y la
afectividad y una gran impulsividad,
que se dan en diversos contextos, como
lo indican 5 o más de los siguientes
ítems:
CRITERIOS DSM IV TR
1) Esfuerzos frenéticos para evitar el abandono
2) Relaciones interpersonales inestables e intensas con
alternancia de idealización y devaluación,
3) Alteración de la identidad con autoimagen inestable,
4) Impulsividad potencialmente autodestructiva o
destructiva para los demás,
5) Conducta suicida y autolesiva,
6) Inestabilidad afectiva,
7) Sentimientos de vacío,
8) Irascibilidad,
9) Ideación paranoide y síntomas disociativos.
PREVALENCIA DE LOS TRASTORNOS DE
LA PERSONALIDAD EN LA COMUNIDAD
N=2053)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Prevalencia general: 13.4%
Evitativo 5.0%
Paranoide 2.4%
Histriónico y obsesivo compulsivo, 2.0%
cada uno
Esquizoide 1.7%
Dependiente 1.5%
Narcisista 0.8%
Antisocial y límite, 0.7% cada uno
Esquizotípico 0.6%.
PREVALENCIA DE LOS TRASTORNOS DE LA
PERSONALIDAD EN PACIENTES PSIQUIÁTRICOS
AMBULATORIOS (75-90% DE LOS PACIENTES
CON TLP SON MUJERES)
1.En pacientes psiquiátricos ambulatorios
1.1. Evitativo, 14.7%
1.2. No especificado, 14.1%
1.3. Límite 9.3%
1.4. Obsesivo compulsivo 8.7%
1.5. Paranoide, 4.2%,
1.6. Antisocial, 3.6%,
1.7. Narcisista, 2.3%,
1.8. Esquizoide y dependiente, 1.4% cada uno,
1.9. Histriónico, 1.0%,
1.10. Esquizotípico, 0.6%,
PREVALENCIA EN PACIENTES
PSIQUIATRICOS HOSPITALIZADOS
1. En pacientes psiquiátricos hospitalizados
(primero se da el resultado en adolescentes
y luego en adultos):
1.1 Límite (49%/43%)
1.2. Dependiente (5%/15%)
1.3. Evitativo (7%/13%)
1.4. No especificado (12%/12%)
1.5. Histriónico (7%/9%)
1.6. Esquizotípico (6%/9%)
1.7. Pasivo agresivo (20%/9%)
1.8. Narcisista (4%/6%)
1.9. Paranoide (6%4%)
1.10. Obsesivo compulsivo (3%/3%)
1.11. Esquizoide (1%/3%)
ANTECEDENTES DE MALTRATO
INFANTIL
1. Abuso físico
2. Abuso sexual
3. Omisión de cuidados
4. Abuso sexual una vez por semana durante
un año
5. Con algún tipo de penetración y violencia
6. Perpetradores el padre o persona conocida
de la víctima
COMORBILIDAD DEL TLP CON
TRASTORNOS DEL EJE I Y II
• Con trastornos del Eje I
– Trastornos del estado de animo, 96.9% (86.6% era
depresión mayor)
– Trastornos de ansiedad, 89% (58.3% era trastorno
postraumático por estrés)
– Trastornos por uso de sustancias, 62.1% (50.3% era
por alcohol)
– Trastornos de la conducta alimentaria, 53.8% (bulimia,
24.1%; anorexia, 21.7%)
• Con trastornos del Eje II
– Trastorno evitativo, 59%
– Trastorno dependiente, 45%
EVALUACION DIAGNÓSTICA
1. Entrevista psiquiátrica
2. Entrevista estructural de Kernberg
3. Pruebas psicológicas
4. Exámenes de laboratorio y de gabinete
5. Entrevista Clínica Estructurada para hacer
diagnósticos del DSM IV (SCID I y II)
6. SCL 90 R
7. Escala de Evaluación Global del DSM IV TR
8. Escalas de cada trastorno comórbido
(Depresión de Beck, Ansiedad de Hamilton,
etc.)
PRONÓSTICO Y CURSO
CLÍNICO A SEIS AÑOS
1. El 34.5% habían dejado de tener TLP a los 2
años
2. El 49.4% a los 4 años
3. El 68.6 a los 6 años y
4. El 73.5% a los 6 años
5. Sólo el 5.9% tuvieron recurrencia
6. Sólo 33% tuvieron una hospitalización
psiquiátrica
7. 75% estaban todavía en psicoterapia y
farmacoterapia
TRATAMIENTOS PARA EL TRASTORNO
LIMITE DE LA PERSONALIDAD BASADOS
EN EVIDENCIAS
1. Terapia Dialéctico Conductual
2. Psicoterapia Focalizada en la
Transferencia
3. Psicoterapia Basada en la
Mentalización
4. Fluoxetina, valproato, olanzapina,
aripiprazol, topiramato, lamotrigina y
omega 3
GUÍA DE LA ASOCIACIÓN PSIQUIÁTRICA
AMERICANA PARA EL TRATAMIENTO
DEL TLP
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Iniciar la psicoterapia y la farmacoterapia
Contener la conducta suicida
Eliminar el uso de alcohol y drogas
Responder a las crisis
Vigilar la seguridad del paciente
Mantener el encuadre y los límites entre paciente y
terapeuta
Fomentar la alianza terapéutica
Psicoeducación a la paciente y su familia
Coordinar el equipo de clínicos y terapeutas
Evaluar el progreso de la paciente
Revisar la efectividad del plan de tratamiento
Manejar la escisión en la paciente, la familia y el equipo
de tratamiento.
EQUIPO Y RECURSOS DE
TRATAMIENTO
1. Psiquiatra
2. Psicoterapeutas individuales y de grupo
3. Terapeutas de adicciones y trastornos de la
conducta alimentaria
4. Terapeutas auxiliares (para rezagos académicos,
laborales, de habilidades sociales)
5. Grupos de autoayuda (AA, Alanon, Violencia
Familiar, Abuso Sexual, Comedores compulsivos)
6. Hospital general ó psiquiátrico
Estrategias de la PFT
1. Definir las díadas dominantes
a) Experimentar y tolerar la confusión
b) Identificar las díadas dominantes
c) Dar nombre a los actores.
d) Atender la reacción de la paciente
2. Observar e interpretar la inversión de roles
dentro de la díada dominante
3. Observar e interpretar la alternancia entre la
díada víctimario–odio–víctima y rescatador–
amor incondicional–rescatado.
4. Integrar las díadas persecutorias e idealizadas
escindidas
META, TÉCNICAS, TÁCTICAS Y
ESTRATEGIAS DE LA PBM
1. Meta, fortalecer la autoimagen del paciente para
que tenga relaciones interpersonales más seguras.
2. Estrategias
2.1. Promover la mentalización de lo que ocurre
en la sesión
2.2.Cerrar brechas entre afectos y
representaciones
2.3.Transferencia como real y actual
2.4.Mantener la cercanía mental para trabajar
afectos y representaciones
2.5.Trabajar con los estados mentales actuales
2.6.Tener en mente las limitaciones del pacientes
2.7.Relaciones reales paciente terapeuta
METAS, TÉCNICAS, TÁCTICAS
Y ESTRATEGIAS DE LA TDC
• Meta
1. Incrementar los patrones de pensamiento y
conducta dialécticos
2. Cambiar conductas extremas hacia
respuestas más balanceadas e integrales
3. Detener las conductas suicidas y las que
interfieren con una buena calidad de vida
4. Incrementar la modulación emocional y la
autovalidación.
METAS, TÉCNICAS, TÁCTICAS Y ESTRATEGIAS DE LA
TDC
• Técnicas
1. Solución de problemas
2. Exposición
3. Adiestramiento en habilidades
4. Manejo de emergencias
5. Modificación cognitiva
• Tácticas
1. Aceptación de la paciente tal como es
2. Promover el cambio como forma ineludible
para mejorar el estilo de vida
METAS, TÉCNICAS, TÁCTICAS Y ESTRATEGIAS DE LA
TDC
• Estrategias
1. Negociación dialéctica de los dilemas
personales con síntesis efectiva
2. Validación de las emociones, pensamientos
y conductas
3. Enseñanza de habilidades de solución de
problemas
4. Establecimiento de límites
5. Comunicación terapeuta–paciente cálida,
empática, genuina y abierta.
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO
FARMACOLÓGICO DEL TLP
1.Controlar la impulsividad agresiva auto
y heterodirigida
2.Detener la inestabilidad afectiva y las
tormentas emocionales
3.Reducir las ideas paranoides, la
disociación y la desorganización
cognitiva
ALGORITMOS FARMACOLÓGICOS PARA EL TLP
IMPULSIVIDAD E INESTABILIDAD AFECTIVA
1. Empezar con fluoxetina o venlafaxina
2. No respuesta en 3 a 5 semanas, agregar
olanzapina ó risperidona
3. No respuesta en una a dos semanas, agregar
valproato ó topiramato
IDEAS DE REFERENCIA, DISOCIACIONES O
DESORGANIZACIÓN COGNITIVA
1. Empezar con olanzapina o risperidona
2. No respuesta en 3 a 5 días, agregar valproato ó
topiramato.
Terapias auxiliares para el TLP
y sus comorbilidades
1.PARA TRASTORNOS POR USO DE
SUSTANCIAS:ALCOHOLICOS ANONIMOS, ALANON,
ESTIMULACION MAGNETICA TRANSCRANEAL (EMT)
Y TERAPIA COGNITIVO CONDUCTUAL.
2.PARA LOS TRASTORNOS DEPRESIVOS Y DE
ANSIEDAD:TERAPIA COGNITIVO CONDUCTUAL,
EMT, TECNICAS DE RELAJACION (RESPIRACION,
RELAJACION,MEDITACION)
3.PARA LA ANOREXIA Y LA BULIMIA:TERAPIA
COGNITIVO CONDUCTUAL, ORIENTACION
NUTRICIONAL, ACONDICIONAMIENTO FÍSICO
Terapias auxiliares para el TLP
y sus comorbilidades
4.PARA EL FRACASO ACADÉMICO Y LABORAL:
PROFESORES E INSTRUCTORES ACADÉMICOS Y
LABORALES; ADIESTRAMIENTO EN HABILIDADES
SOCIALES
5.PARA LAS FALLAS EN LA ADHERENCIA A LAS
NORMAS SOCIALES Y MORALES: ORIENTACIÓN
LEGAL Y ESPIRITUAL (ABOGADO, MINISTROS
RELIGIOSOS)
6.OMEGA 3, CÁPSULAS DE 1300 MG, DOS AL DIA
EN FORMA CONTINUA