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Píldoras
Seguridad del Paciente
2015
Dirigido a:
Profesionales del ámbito comunitario
Objetivo de las “Píldoras de Seguridad”
Seguir creando y difundiendo una CULTURA
DE SEGURIDAD en la
RSMB, a través de la PARTICIPACIÓN y SENSIBILIZACIÓN de las personas.
• CONCIENCIA de que las cosas pueden ir mal
•
Organización capaz de RECONOCER errores , APRENDER de ellos y
ACTUAR para mejorar las cosas
• ABIERTA e IMPARCIAL (justa) para COMPARTIR información
y para tratar con los profesionales los incidentes de seguridad
•
Basada en un ENFOQUE SISTÉMICO: Los fallos y errores no sólo
están ligados al individuo, sino también al sistema en el que trabaja
•
Capaz de abordar qué fue mal en el sistema y sepa APRENDER de
los errores y PREVENIR su recurrencia.
Hace ya un tiempo…
RSMB
2013
2012
2015
Jun
Jul
Ago
Sep
Oct
Nov
Dic
Ene
Feb
Mar
Abr
May
Jun
Jul
Ago
Sep
Oct
Nov
Dic
Ene
Feb
Mar
Abr
May
Jun
Jul
Ago
Sep
Oct
Nov
Dic
Ene
Feb
Mar
2011
1as Píldoras
(46 sesiones)
2as Píldoras
(8 + 36 sesiones= 44)
3as Píldoras
(52 ses.)
Form. gestores
(1 + 3 + 2 sesiones = 6)
Implantación SNASP
2% 47,5% 100%
Formación online Seguridad paciente
SNASP
¿Qué es el SNASP?
El Sistema de Notificación y Aprendizaje en Seguridad del Paciente es
una herramienta corporativa que permite recopilar información sobre
incidentes y riesgos que afectan a la seguridad del paciente en el
ámbito asistencial, incluso cuando éste no ha sufrido ningún daño.
¿Por qué y para qué notificar?
Para APRENDER de cada caso. Analizando qué pasó
y por qué pasó, y de esta manera introducir defensas en
el sistema que reduzcan o eviten la aparición de errores
o minimicen su efecto.
http://boms.osakidetza.net/es/html/
SNASP
SNASP
SNASP
SNASP
ESPECIFICAR
HECHOS Y CIRCUNSTANCIAS
Cuanto mejor información
= mejor gestión del caso
Comencemos el recorrido…
Incidentes notificados en el ámbito comunitario
Nivel de notificación
2013
2014
N=13 (15%)
N=17 (26%)
Los apariencias engañan
Error de dispensación: caso 1
El paciente acude al CSM para que le administren la medicación, adquirida
anteriormente en la farmacia de su barrio. Tiene pautado risperdal consta IM 75mg.
La enfermera, comprueba el medicamento y la dosis antes de administrar, y se da
cuenta de que no coincide con la prescripción que consta en Presbide. En la farmacia
le han dispensado un risperdal consta de 50mg y otro de 37,5mg. Verifica que la
prescripción es la correcta, le administra la dosis pautada, e informa a la farmacia del
error.
¿Creéis que se podía haber evitado?
¿Qué errores o fallos detectáis?
¿Cuáles son los factores que han podido contribuir?
Los unos por los otros, la casa sin barrer
Omisión de medicamento o de dosis: caso 1
ERRORES Y FALLOS
• En la farmacia le dispensan dos
inyectables de riesperdal con dosis
diferentes que no se corresponden con
la dosis pautada
• El paciente no actúa como barrera
FACTORES CONTRIBUYENTES (Causas)
• Desconocemos las causas directas de la
confusión de dosis
• Similitud de los envases para dosis
diferentes
• Estado psicopatológico del paciente
¿Qué se podría hacer para evitar o disminuir la
ocurrencia de este error?
en el manejo de la medicación
ISOAPARIENCIA DE MEDICAMENTOS
Aspecto, nombre, etiquetado o envasado similar
PREVENIR DESDE LA INDUSTRIA
en el manejo de la medicación
ISOAPARIENCIA DE MEDICAMENTOS
Aspecto, nombre, etiquetado o envasado similar
CONOCER Y RECONOCER
Lorazepam 5mg y
Lantanon
Carbamazepina 200mg y
Quetiapina 100mg
Quetiapina 200mg, Ibuprofeno
y Carmazepina 400mg
Lorazepan 1mg, Losartan 50mg y
Lormetazepan
en el manejo de la medicación
ISOAPARIENCIA DE MEDICAMENTOS
Aspecto, nombre, etiquetado o envasado similar
SEPARAR, IDENTIFICAR
¡
J
! Y COMPROBAR SIEMPRE NOMBRE Y DOSIS ¡
J
!
Un fallo lo tiene cualquiera
Error de dosis en la prescripción: caso 2
Llaman de una oficina de farmacia a la psiquiatra del centro, preguntando si era
correcta la dosis prescrita para un paciente del centro. El paciente, habitualmente
recoge su medicación en esa farmacia, así que es conocido por la farmacéutica, quien
conoce su tratamiento y le extrañó la dosis pautada. La psiquiatra, comprueba la
prescripción en Presbide y ve que efectivamente ha habido un error, y en vez de 5mg
de tranxilium ha escrito 50mg. En el momento que estaba prescribiendo el
tratamiento, recuerda que tuvo que atender una llamada urgente, así que no era de
extrañar el error cometido. Inmediatamente lo corrige. El paciente recoge su
mendicación y es correctamente administrada en el centro.
¿Creéis que se podía haber evitado?
¿Qué errores o fallos detectáis?
¿Cuáles son los factores que han podido contribuir?
Un fallo lo tiene cualquiera
Error de dosis en la prescripción: caso 2
ERRORES Y FALLOS
• La psiquiatra indica una dosis incorrecta
• No comprueba si la prescripción es
correcta
FACTORES CONTRIBUYENTES (Causas)
• A la vez que está prescribiendo, tiene
interrupciones que hacen que
disminuya la atención en lo que está
haciendo
• Tiene prisa por dar respuesta a la
llamada urgente
¿Qué se podría hacer para evitar o disminuir la
ocurrencia de este error?
en el manejo de la medicación
DISTRACCIONES
Atención absoluta a la hora de MANEJAR LA MEDICACIÓN. En la medida de lo posible,
elimina interrupciones y distracciones.
¿Y tú quien eres?
Error de identificación: caso 3
Ella, auxiliar de enfermería, era la primera vez que hacía una sustitución en una unidad de
drogodependencias y no tenía demasiada experiencia en la recogida de muestras de orina
para análisis. Los pacientes o más bien “impacientes”, se le acumulaban en la entrada de su
despacho, cuando no le dejaban encima de la mesa el bote con la orina diciendo su nombre
o número de historia (para facilitar el trabajo, se podría suponer). Algunos acudían sin cita…
Apresuradamente, antes de que el paciente saliera por la puerta, buscaba en la carpeta la
pegatina con su nombre y apellidos, la colocaba en el tubo y lo dejaba en la gradilla junto
con el resto de muestras para identificarlas más tarde. En esta ocasión, no encontraba la
etiqueta de uno de los pacientes, no estaba muy segura de haber apuntado bien el NºHª,
tampoco estaba el paciente para cotejarlo. Finalmente da con la carpeta que contiene las
pegatinas que busca. Etiqueta todas las muestras con sus solicitudes correspondientes y las
mete en la nevera. Al mes siguiente, la auxiliar habitual se da cuenta de que los resultados
de una analítica se habían asignado a un paciente dado de alta en el centro hacía años.
¿Creéis que se podía haber evitado?
¿Qué errores o fallos detectáis?
¿Cuáles son los factores que han podido contribuir?
¿Y tú quien eres?
Paciente incorrecto: caso 3
ERRORES Y FALLOS
• Desconocimiento de la identidad de los
pacientes
• No se realiza adecuadamente la
identificación de paciente y muestra
• Los pacientes se acumulan en la
entrada, son demandantes e
impacientes
• Falta apoyo de otros profesionales
FACTORES CONTRIBUYENTES (Causas)
• Personal sustituto
• Falta de un sistema eficaz de
identificación de pacientes
• Prisas, nerviosismo , estrés y
precipitación
• Tipología de pacientes que se atiende
en ese centro
• Sistemática y organización del trabajo
¿Qué se podría hacer para evitar o disminuir la
ocurrencia de este error?
en la identificación de pacientes
IDENTIFICACIÓN Y ETIQUETADO DE MUESTRAS BIOLÓGICAS
A. PACIENTE:
I.
Comprobar nombre, apellidos y número de historia
II.
En caso que la prueba lo requiera VERIFICAR CORRECTA PREPARACIÓN
para la prueba (ayuno, preparación específica etc.)
B. SOLICITUD:
I.
Cotejar datos y tipo de solicitud
II. Identificar con datos del paciente
C. MUESTRA: etiquetar con el MISMO código de la solicitud
SIEMPRE CON EL PACIENTE PRESENTE Y DE MANERA INDIVIDUALIZADA
OBTENCIÓN DE ORINA REALIZADA BAJO SUPERVISIÓN
Barreras arquitectónicas
Caída de paciente: caso 4
Cada vez que Miguel tenía consulta con el psiquiatra, salía de su casa con tiempo, ya
que debido a su avanzada edad (85 años) ya no tenía la agilidad de antaño y tenía que
tomarse las cosas con mayor tranquilidad. La consulta se encontraba en el segundo
piso, sin ascensor, y poquito a poquito, subiendo de una en una cada escalera, llegaba
puntual a su destino. Para las personas en sillas de ruedas se había habilitado una
consulta en la planta baja, a la que se accede por una puerta lateral. Pero no se había
considerado necesario para él. Tras la consulta, otra vez las escaleras, a las que se
sumaban las de acceso al centro, las cuales entrañaban especial dificultad ya que no
disponía de ningún elemento para apoyarse. En aquella ocasión, y a pesar de las
precauciones, la mala fortuna quiso que errara y callera de bruces, dándose un fuerte
golpe en la cabeza.
¿Creéis que se podía haber evitado?
¿Qué errores o fallos detectáis?
¿Cuáles son los factores que han podido contribuir?
Barreras arquitectónicas
Caída de paciente: caso 4
ERRORES Y FALLOS
• Estado físico del paciente
• Barreras arquitectónicas: falta de
elementos para facilitar el acceso por la
puerta principal, no hay ascensor etc.
• No se había planteado atenderle en la
planta baja
FACTORES CONTRIBUYENTES (Causas)
• Factores intrínsecos del paciente:
psicopatología, edad avanzada,
medicación etc.
• Antigüedad del centro
• Siempre se le había atendido en la
segunda planta. Nunca había ocurrido
nada para considerar otras alternativas
¿Qué se podría hacer para evitar o disminuir la
ocurrencia de este error?
para evitar caídas
DETECCIÓN Y ELIMINACIÓN DE BARRERAS ARQUITECTÓNICAS
COLOCACIÓN DE RAMPAS, BARANDILLAS O ELEVADORES
para evitar caídas
ELIMINACIÓN O SEÑALIZACIÓN DE OBSTÁCULOS
!
!
para evitar caídas
MANTENIMIENTO ADECUADO DE LAS INFRAESTRUCTURAS
para evitar caídas
TENER EN CUENTA CRITERIOS DE ACCESIBILIDAD Y SEGURIDAD
DESDE LA PLANIFICACIÓN
Objetos peligrosos
Comportamiento agresivo: caso 5
En una sala de espera de un CSM en la que hay varias personas, un paciente se
impacienta, se agita, amenaza y termina golpeando un cuadro haciendo añicos el
cristal que lo protegía y realizándose un corte en la mano.
¿Creéis que se podía haber evitado?
¿Qué errores o fallos detectáis?
¿Cuáles son los factores que han podido contribuir?
Objetos peligrosos
Comportamiento agresivo: caso 5
ERRORES Y FALLOS
• El paciente se agita y amenaza
• Existencia de elementos de auto o
heterolesión
FACTORES CONTRIBUYENTES (Causas)
• Estado psicopatológico del paciente
• No se habían tenido en cuenta los
riesgos de los elementos ornamentales
¿Qué se podría hacer para evitar o disminuir la
ocurrencia de este error?
riesgos de auto o heteroagresión
DETECCIÓN Y ELIMINACIÓN DE RIESGOS EXTERNOS
!
!
!
!
!
!
riesgos de auto o heteroagresión
TENER EN CUENTA CRITERIOS DE SEGURIDAD EN EL DISEÑO DE
ESPACIOS
Perdido en el sistema
Error administrativo-cita no disponible: caso 6
Paciente de 41 años con patología psiquiátrica aguda, probable psicosis secundaria a
toxicodependencia. Refiere alucinaciones auditivas. Comenta en la consulta de su
médico de atención primaria que en dos ocasiones se le ha anulado la cita con el CSM
y está pendiente de que le llamen para nueva cita. Desde que debutó hace cuatro
meses, sólo ha tenido una consulta. Finalmente, decide acudir a una consulta privada.
¿Creéis que se podía haber evitado?
¿Qué errores o fallos detectáis?
¿Cuáles son los factores que han podido contribuir?
Perdido en el sistema
Error administrativo-cita no disponible: caso 6
ERRORES Y FALLOS
FACTORES CONTRIBUYENTES (Causas)
• Se le ha anulado en dos ocasiones la cita
• Periodo de constantes cambios en la
con el especialista
plantilla por traslados que ha coincidido
• No se le ha dado una fecha definitiva
con varias bajas
para consulta
• Las bajas no se cubren desde el primer
• Los cambios de cita debido a ausencia
día
del profesional, se realizan en bloque,
• No se dispone de las herramientas
sin realizar valoración individual de cada
suficientes para detectar los casos
caso
urgentes o cambios/anulaciones
• No sabemos mas detalles del caso, por
anteriores por motivos ajenos al
ejemplo, si se contactó con el psiquiatra
paciente
de guardia
¿Qué se podría hacer para evitar o disminuir la
ocurrencia de este error?
Conclusiones finales
•
•
•
•
•
•
•
Seguridad del Paciente: propiedad intrínseca del sistema sanitario y elemento clave para una
asistencia de calidad
Requiere de actuaciones a diferentes niveles (responsabilidad de todos). A nivel mundial: (OMS…),
estatal (Ministerio de Sanidad), autonómico (Departamento de Salud), local (RSMB) e INDIVIDUAL
Disipar el mito de la percepción. Errar es humano y el sistema no es infalible
Los incidentes tienen múltiples causas (cadena de infortunios). Muchos de éstos están relacionados
con los procedimientos, la sistemática de trabajo, la experiencia y formación, los recursos, la
comunicación etc. (factores sistémicos). ENFOQUE SISTÉMICO.
Por lo tanto, hay que dotar de barreras al sistema para que evite o disminuya los riesgos o minimice
las consecuencias de los incidentes. VISIÓN PROACTIVA.
Ante el incidente, lo importante es APRENDER: analizar qué ha ocurrido, cómo ha ocurrido, qué
errores y fallos ha habido y qué factores han intervenido (causas). VISIÓN REACTIVA
Es estúpido buscar culpables y castigarlos. Crea inseguridad, enrarece
el clima laboral, crea insatisfacción y reacciones negativas, y aumenta
RESPONSABILIDAD
el riesgo de incidentes.
MENSAJES
MAL DEFINIDA
CARGA
ASISTENCIAL
CONTRADICTORIOS
Peligros
DISTRACCION
Tecnología
Profesionales
Servicio
Daños
Organización
TEORÍA DE REASON
Fin
Errar es
humano
Ocultarlo es
inexcusable
No aprender de
ello,
imperdonable
Ainhoa Valenciano González
Subdirección de Innovación y Sistemas
Tel. 944705247 (Ext. 849113) Móv. 682277252
[email protected]
[email protected]
Noticia completa:
http://www.redaccionmedica.com/secciones/de
recho/el-sistema-culpable-de-la-negligencia-deuna-enfermera-contratada-de-forma-puntual-yurgente-7556
Noticia completa:
http://www.abc.es/agencias/noticia.asp?
noticia=1373740