Download Presentación de Caso Clínico

Deterioro global cognitivo, funcional, incluyendo
alteraciones de la memoria, debidas a cambios
en la estructura o funcionamiento del cerebro y
que es suficiente para interferir con las
actividades de la vida diaria.
Adam Rosenblatt, MD. The art of managing dementia in the elderly. Clev Clin
J Med. 2005(72): Sup 3, Oct., p S3-S13.

Afecta 8% a 10%de mayores de 65 años y hasta el
40% de los mayores de 85 años.

Implica costos de $80 a $100 billiones de dll/año

Condiciona Sx de “burnout” en cuidadores

Causa común de institucionalización de adultos
mayores
Adam Rosenblatt, MD. The art of managing dementia in the elderly. Clev Clin J Med. 2005(72): Sup 3, Oct., p S3-S13.
 Mini-Mental
State Examination (MMSE)
 General
Practitioner Assessment of
Cognition (GPCOG)
 Abbreviated
 Prueba
Mental Test (AMT)
de Dibujo del Reloj
 Mini-cog, dibujo
para recordar
del reloj con 3 palabras
Adam Rosenblatt, MD. The art of managing dementia in the elderly. Clev Clin J Med. 2005(72): Sup 3, Oct., p S3-S13.
Adam Rosenblatt, MD. The art of managing dementia in the elderly. Clev Clin J Med. 2005(72): Sup 3, Oct., p S3-S13.

Criterios NINCDS-ADRDA

Más común (55%-75%)

Dx Exclusión


Dx clínico 90%
Dx Histopatológico 100%

Apoyo imágenes
• Demencia establecida a por
•
•
•
•
•
clínica y por exámenes objetivos
(ej MMSE).
Deficiencia en 2 o más áreas
cognitivas.
Empeoramiento progresivo de la
memoria y de otras funciones
cognitivas.
No alteración del nivel de
conciencia.
Comienzo entre los 40 y los 90
años.
Ausencia de alteraciones
sistémicas u otras enfermedades
cerebrales que pudieran producir
el deterioro progresivo
observado de la memoria y de las
otras funciones cognitivas.
• TAC, RMN, PET

Genética
• Presenilin 1
• ApoE ε4
Adam Rosenblatt, MD. The art of managing dementia in the elderly. Clev Clin J Med. 2005(72): Sup 3, Oct., p S3-S13.


Segunda más frecuente
(13-16%)
Trastorno cognitivo
como resultado de una
lesión isquémica o
hemorrágica cerebral o
por lesión anoxoisquémica

Criterios
• Diagnóstico de demencia
• EVC definido por la
presencia de signos
focales al exámen
neurológico y evidencia
en imágen.
• Relación entre los dos
criterios previos con inicio
de la demencia hasta 3
meses después del EVC,
con deterioro cognitivo
abrupto o fluctuante
Adam Rosenblatt, MD. The art of managing dementia in the elderly. Clev Clin J Med. 2005(72): Sup 3, Oct., p S3-S13.


Presencia de inclusiones
citoplasmáticas similares a las
encontradas en la sustancia nigra
en Parkinson, pero en toda la
corteza.
Autopsias de casos de
Demencia15% a 25%

Criterios principales
• Fluctuación en la función cognitiva,
atención y estado de alerta
• Alucinaciones visuales
• Signos motores de parkinsonismo

Criterios que apoyan
• Caídas repetidas, síncope, perdida
transitoria de la conciencia
• Sensibilidad a neurolépticos
(antipsicóticos)
• Delirio o alucinaciones
sistematizadas


Sensibilidad <25%
Especificidad >90%
- Adam Rosenblatt, MD. The art of managing dementia in the elderly. Clev Clin J Med. 2005(72): Sup 3, Oct., p S3-S13.
- David S. Geldmacher, MD. Dementia with Lewy bodies: Diagnosis and clinical approach. Clev Clin J Med. 2004(71):
Num 10, p 789-800.
David S. Geldmacher, MD. Dementia with Lewy bodies: Diagnosis and
clinical approach. Clev Clin J Med. 2004(71): Num 10, p 789-800.

Criterios por consenso
• Inicio incidioso
• Progresión gradual
• Deterioro temprano de
conducta social
• Alteración de la regulación
de la conducta
• Etapificación de emociones
• Pérdida de peso

Criterios que apoyan
• Alteración del
comportamiento (mala
higiene, rigidez mental,
distraidos, hiperoralidad,
cambios dietéticos)
• Comportamiento
estereotipado
• Anormalidades del lenguaje
(ecolalia, mutismo)
• Reflejos primitivos
• Incontinencia
• Acinesia
• Rigidez y temblor
• Presión arterial lábil o baja
Adam Rosenblatt, MD. The art of managing dementia in the elderly. Clev Clin J Med. 2005(72): Sup 3, Oct., p S3-S13.
Adam Rosenblatt, MD. The art of managing dementia in the elderly. Clev Clin J Med. 2005(72): Sup 3, Oct., p S3-S13.
David S. Geldmacher, MD. Dementia with Lewy bodies: Diagnosis and clinical approach. Clev Clin J Med. 2004(71):
Num 10, p 789-800.

Hidrocefalia normotensa

Deficiencia vitamínica

Hipotiroidismo

Neurosífilis

VIH
Adam Rosenblatt, MD. The art of managing dementia in the elderly. Clev Clin J Med. 2005(72): Sup 3, Oct., p S3-S13.



Ningún Tx altera la progresión histopatológica de EA
Control de DM, HTA, dislipidemia intentan retrasar
progresión
Espectativa de vida 4 – 6 años
ESTIMULACION COGNITIVA
FARMACOS
TRATAMIENTO DE PROBLEMAS DE
COMPORTAMIENTO
Adam Rosenblatt, MD. The art of managing dementia in the elderly. Clev Clin J Med. 2005(72): Sup 3, Oct., p S3-S13.
 Ejercicios
mentales
 Estimulación
 Intentan
mantener la calidad de vida
 Mantener
 No
intelectual
ciclo del sueño
se deberá forzar a los pacientes
Adam Rosenblatt, MD. The art of managing dementia in the elderly. Clev Clin J Med. 2005(72): Sup 3, Oct., p S3-S13.

Inhibidores de
Acetilcolinesterasa
• Mejoran MMSE
• Para EA y demencia
vascular Leve a Moderado
(MMSE 10 o más)

Antagonista del receptor
de N-methyl-D-aspartato
• Aprobado para EA moderado
a severo (MMSE ≤ 10)
• No aprobado para casos leves
(MMSE > 17)
• Memantina
•
•
•
•
Tacrine (hepatotóxico)
Donepecilo
Rivastigmina
Galantamina
Adam Rosenblatt, MD. The art of managing dementia in the elderly. Clev Clin J Med. 2005(72): Sup 3, Oct., p S3-S13.
Adam Rosenblatt, MD. The art of managing dementia in the elderly. Clev Clin J Med. 2005(72): Sup 3, Oct., p S3-S13.

Depresión
• Prevalencia 20%
• Presentación atípica
•
•
•
•
(pobre comunicación)
Anorexia
Aislamiento
Insomnio
Agitación
• Primera elección:
Inhibidores de la
Recaptura de Serotonina

Psicosis
• Delirio, alucinaciones
• Descartar delirium
• Descartar problemas del
ojo
• No confundir alucinaciones
con confabulación
• Valorar necesidad de Tx
• Se prefiere risperidona,
olanzapina, quetiapine,
ziprasidone y aripiprazole
• Efecto anticolinérgico
Adam Rosenblatt, MD. The art of managing dementia in the elderly. Clev Clin J Med. 2005(72): Sup 3, Oct., p S3-S13.

Disfunción ejecutiva

Agitación
• Demencia por enfermedad de
Huntington o HIV
• Sx de Disfunción




Vagabundeo
Gritos
Arraigamiento
Arrebatos explosivos
• Se recomienda ACIs, SSRIs,
anfetamines, y agentes
dopaminérgicos como
amantadina.
•
•
•
•
•
•
•
Termino ambiguo
Gritar
Golpear
Vagabundear
No cooperativo
Irritable
Combativo
• Muchas opciones Tx:
antidepresivos, neurolépticos,
anticonvulsivos,
benzodiazepinas,
Bbloqueadores, anfetaminas,
dopaminérgicos.
• La sedación como última opción
Adam Rosenblatt, MD. The art of managing dementia in the elderly. Clev Clin J Med. 2005(72): Sup 3, Oct., p S3-S13.

El médico debe mostrarse siempre optimista.

Explicar que incurable no significa intratable.


Si bien la demencia no es curable, tiene consecuencias tratables
como la depresión.
Explicar el diagnóstico, pronóstico, plan de tratamiento y las
espectativas.
Adam Rosenblatt, MD. The art of managing dementia in the elderly. Clev Clin J Med. 2005(72): Sup 3, Oct., p S3-S13.


Adam Rosenblatt, MD. The art of managing dementia in the elderly.
Clev Clin J Med. 2005(72): Sup 3, Oct., p S3-S13.
David S. Geldmacher, MD. Dementia with Lewy bodies: Diagnosis and
clinical approach. Clev Clin J Med. 2004(71): Num 10, p 789-800.
 Numerosos
estudios demuestran el
aumento en la prevalencia en este grupo
de edad
 20% en caucásicos mayores de 75 años
 La mitad de ellos ignora el diagnóstico
 Mayor prevalencia en negros, hispanos,
indios nativos y de la micronesia.




Anhedonia: Es la incapacidad para experimentar placer, la
pérdida de interés o satisfacción en casi todas las
actividades.
Apatía: Es la falta de emoción, motivación o entusiasmo.
Abulia: Es la alteración de la actividad voluntaria, y más
concretamente de su fase preliminar, donde aparece
perturbado el deseo o la decisión de llevar a cabo una
acción
Disforia: Se caracteriza generalmente como un emoción
desagradable o molesta, como la tristeza (estado de ánimo
depresivo), ansiedad, irritabilidad o inquietud.
 Entre
los trastornos del humor la
depresión es la causa mas frecuente de
sufrimiento emocional en los adultos
mayores.
-Disminuye la calidad de vida
-Incrementa el déficit funcional
-Disminuye la esperanza de vida.
Hazzard sixth edition ; late-life mood disorders
 El
trastorno depresivo mayor es altamente
prevalente en los adultos mayores.
 Entre
el 1-4% presentan trastorno
depresivo mayor.
 La
prevalencia se incrementa entre el 6 32% en las casas de reposo.
 En
la mayoría de las personas la edad de
inicio es a los 20 años, aunque el primer
episodio es común a los 40 años.
Am J Psychiatry 162:4, April 2005
 Cerca
del 40% de los casos de
depresión en el adulto mayor, presenta
episodios depresivos recurrentes.
 30%
representa el inicio de depresión
tardía
 Es
difícil diferenciar en la mayoría de los
casos entre depresión recurrente Vs de
inicio tardío.
Am J Psychiatry 162:4, April 2005
 La
frecuencia de trastorno bipolar en el
adulto mayor es baja de 0.5%
 El
trastorno distímico y la depresión
menor tienen una frecuencia de 4-6% y
4% respectivamente.
Hazzard sixth edition ; late-life mood disorders
Factores de riesgo:
-Antecedente de depresión
-Sexo femenino (2:1)
-Soltería o viudez
-Abuso de alcohol y drogas
-Falta de red de apoyo
-Perdidas recientes u
hospitalizaciones
-EVC, coronariopatías, cáncer,
Parkinson, Alzheimer, enf. terminal
Hazzard sixth edition ; late-life mood disorders
 La
depresión en el adulto mayor, se
asocia por lo general con
comorbilidades.
Cardiovasculares
 Neurológicas
 Oncológicas
 Endocrinas
 Metabólicas
 Hematológicas
 Hipovitaminosis

Hazzard sixth edition ; late-life mood disorders
Criterios diagnósticos: DSM IV TR
-Animo deprimido y/o perdida del interés y placer ( > 2 semanas)
Además de 4 de los siguientes:
-Perdida o ganancia de peso
-Insomnio o hipersomnia
-Agitación o retraso psicomotor
-Fatiga o perdida de energía
-Minusvalía o culpa ( poco frecuente)
-Dificultad para concentrarse
-Ideación de muerte o suicida
 El
trastorno depresivo mayor recurrente
y de inicio tardío , es asociado con
perdida de volumen del hipocampo.
 Lo
que sugiere que los episodios
depresivos recurrentes puede llevar ha
alteraciones neuronales persistentes a
nivel del hipocampo.
Am J Psychiatry 162:4, April 2005
 El
trastorno depresivo de inicio tardío (>
60 años)
-Se caracteriza por inicio temprano en:
Desordenes de la personalidad

Antecedente familiar de
enfermedades psiquiátricas.

Historia de problemas con el empleo

Hazzard sixth edition ; late-life mood disorders

Hay evidencia que sugiere que la enfermedad
cerebrovascular (ACV pequeños vasos)
Es un factor en la patogénesis en la depresión
mayor de inicio tardío en el paciente geriátrico.
Se evidenciaron áreas de hiperintensidad en la
substancia blanca, la cual ocasionaba cambios a
nivel de lóbulos frontales.
Este subgrupo de pacientes ha sido nombrada
como depresión vascular.
Am J Psychiatry 162:4, April 2005
 La
depresión vascular ha sido asociada
con:
-Perdida de interés o motivación
-Deterioro cognitivo
-Atencion
-Funciones ejecutivas
Consistente con disfunción del lóbulo
frontal.
Am J Psychiatry 162:4, April 2005
 La
depresión vascular debe ser
diagnosticada solo con la asistencia de
imágenes cerebrales.
Hazzard sixth edition ; late-life mood disorders



El deterioro de la memoria es asociado con
disminución del volumen del lóbulo temporal es
adultos mayores con depresión.
En otros estudios sugieren que la depresión
puede causar déficit principalmente en la
memoria episódica. ( Afección del lóbulo
temporal medial)
El deterioro cognitivo a mostrado ser persistente
en pacientes mayores deprimidos, incluso
después del uso de antidepresivos.
Am J Psychiatry 162:4, April 2005
 El
deterioro cognitivo ha sido propuesto
como una de las causas potenciales de
depresión en adultos mayores.
 Tensión
crónica es muy común en el
adulto mayor
 Influencia genética esta presente en el
20% de los casos.
 Disminución
en la actividad de
serotonina
 Aumento en la secreción de cortisol
-Inhibe la neurogenesis
-Disminución del volumen hipocampo
 Depresión
psicótica:
 Es
mas común el los adultos mayores
 Se presenta entre el 20 al 45% de los
adultos mayores deprimidos que son
hospitalizados
 Se acompaña de delirios o alucinaciones
 Agitación psicomotriz
Hazzard sixth edition ; late-life mood disorders
 Trastorno
Bipolar:
 Es poco frecuente en el adulto mayor
 Los síntomas no son típicos
Hiperactividad
Trastornos del sueño
Hipersexualidad

Pueden presentar manía con el
síntoma predominante de la paranoia y la
fragmentación de ideas, la ira o
irritabilidad
Hazzard sixth edition ; late-life mood disorders
 Los
adultos mayores con depresión
discuten poco sobre los riesgos de
suicidio.
 Usan
métodos mas violentos
 Son
mas propensos a completar el
suicidio
Evaluation and Management of Geriatric Depression in Primary Care Mayo Clin Proc. 2003;78:1423-1429
 El
abuso de sustancias en el adulto
mayor por lo general no es reconocido.
 Afecta directa o indirectamente afectar la
prevalencia y severidad de la depresión.
- Nicotina
- Hipnóticos sedantes
- Alcohol
Evaluation and Management of Geriatric Depression in Primary Care Mayo Clin Proc. 2003;78:1423-1429
 Antidepresivos Triciclicos.
Se ha
observado respuesta favorable.
Se debe de toma en cuenta sus efectos
adversos.
 Nuevos
antidepresivos, muestran eficacia
muy similar, menos efectos adversos.
Evaluation and Management of Geriatric Depression in Primary Care Mayo Clin Proc. 2003;78:1423-1429
 En
la depresión de inicio tardío se
recomienda iniciar tratamiento con ISRS.
 Las benzodiacepinas son útiles para
tratar los síntomas de ansiedad.
Lorazepam, oxazepam, temazepam.
-Sedación, agitación, caídas, deterioro
cognitivo y depresión.
Evaluation and Management of Geriatric Depression in Primary Care Mayo Clin Proc. 2003;78:1423-1429
 Sigue
siendo el tratamiento de elección de
la depresión psicótica en el adulto mayor.
 Pacientes que no toleran los antidepresivos
 Para en los que la terapia antidepresiva ha
fallado.
- Es segura y efectiva con una cifra de
remisión en adultos mayores del 80 al 90%.
Evaluation and Management of Geriatric Depression in Primary Care Mayo Clin Proc. 2003;78:1423-