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Reunión sobre “Herramientas de entrenamiento en Gastroenterología” Viernes 24 de abril 2009 Dr. Alberto Espino Calidad Del latín qualĭtas, -ātis Propiedad o conjunto de propiedades inherentes a algo, que permiten juzgar su valor Medidas de Calidad para Colonoscopía American College of Gastroenterology Subcommittee on Colorectal Cancer Screening and Surveillance Adaptado de http://www.acg.gi.org Agenda • La calidad – ¿Por qué debería preocuparle? • Indicadores de calidad publicados para colonoscopía • Estándares para la documentación de procedimientos endoscópicos 8/9/2017 ACG Quality Measures ¿Qué significa calidad? • Merriam-Webster – a: grado de excelencia – b: superioridad en el tipo • Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) – Investigación del desarrollo de medidas válidas y confiables del proceso y los resultados de la atención, la causalidad y la prevención de errores en la atención de la salud. • National Committee for Quality Assurance (NCQA) – La calidad de la atención y servicios prestados por los planes de salud • HEDIS – Un conjunto de medidas de rendimiento que comparan la eficacia de realizar los planes de salud en áreas clave: calidad de la atención, el acceso a la atención y satisfacción de los miembros con el plan de salud y médicos 8/9/2017 ACG Quality Measures ¿Por que debería preocuparle de la calidad? • Pay for Performance – Es un formato de seguro de salud en el que los proveedores son recompensados por la calidad de los servicios de salud – También conocido como "P4P" o "basadas en el valor de compra", este modelo de pago recompensa a médicos, hospitales, grupos médicos, y otros proveedores de servicios de salud para el cumplimiento de determinadas medidas de la ejecución de la calidad y la eficiencia – Desincentivos, tales como la eliminación de los pagos por las consecuencias negativas de la atención (errores médicos) o el aumento de los costos 8/9/2017 ACG Quality Measures Indicadores de calidad para Colonoscopía Pre-evaluación • Indicación apropiada • Consentimiento informado • Intervalos de vigilancia recomendados • Preparación 8/9/2017 ACG Quality Measures Indicadores de calidad para Colonoscopía Indicaciones apropiadas • Evaluación de una anormalidad de un estudio imagenológico • Evaluación de una hemorragia digestiva no explicada – Hematoquezia – Melena después de un haber excluido origen GI alto – Presencia de sangre oculta fecal • Anemia ferropriva inexplicada ASGE and U.S. Multi-Society Task Force (2002) 8/9/2017 ACG Quality Measures Indicadores de calidad para Colonoscopía Indicaciones apropiadas • EII crónica: determinación del grado de actividad de la enfermedad • Diarrea de origen no explicada clínicamente significativa • Identificación intraoperatoria de una lesión que no resulta evidente en la cirugía (por ejemplo, sitio de polipectomía, ubicación de un sitio de la hemorragia) • Tratamiento de hemorragia de lesiones como malformaciones vasculares, úlceras, neoplasias, y sitio de polipectomía 8/9/2017 ACG Quality Measures Indicadores de calidad para Colonoscopía Indicaciones apropiadas • Retiro de cuerpo extraño • Extirpación de pólipos de colon • Descompresión de megacolon agudo no tóxico o vólvulo sigmoideo • Dilatación con balón de lesiones estenóticas (ej, estenosis anastomótica) • Tratamiento paliativo de tumores estenosantes o hemorrágicos (ej, láser, electrocoagulación, stent) • Marcar localización de una neoplasia Indicadores de calidad para Colonoscopía Detección y vigilancia de neoplasias de colon • Examen para evaluar todo el colon por cáncer sincrónico o pólipos neoplásicos en un paciente con cáncer o tratamiento de pólipos neoplásicos • Screening de pacientes asintomáticos de riesgo promedio de neoplasia de colon • Colonoscopía para remover lesiones neoplásicas sincrónicas en el momento de la resección curativa del cáncer • Después de un adecuada clearence de pólipos neoplásicos, inspeccionar en intervalos de 3-5 años 8/9/2017 ACG Quality Measures Indicadores de calidad para Colonoscopía Detección y vigilancia de neoplasia colónica • Los pacientes con historia familiar importante – Hereditary nonpolyposis colorectal cancer (HNPCC) o Sd de Lynch • Colonoscopia cada 2 años a partir de la edad de 25 años o 5 años más joven del diagnóstico más precoz del cáncer colorrectal. Colonoscopia anual debería comenzar a la edad de 40 años – Cáncer colorrectal esporádico <60 años • Colonoscopia cada 5 años a la edad empezando 10 años antes del familiar afectado y cada 3 años, si se encuentra un adenoma 8/9/2017 ACG Quality Measures Indicadores de calidad para Colonoscopía Detección y vigilancia de neoplasia colónica • En pacientes con pancolitis (CU o Crohn) > 8 años de duración o con colitis izquierda de > 15 años de duración – Colonoscopia cada 1-2 años con biopsias sistemáticas para detectar displasia 8/9/2017 ACG Quality Measures Indicadores de calidad para colonoscopía Vigilancia recomendada post-polipectomía y post-cáncer • La vigilancia depende de: – Historia familiar de CCR – Historia personal de CCR – Adenoma • Número • Histología (cáncer, velloso, alto grado displasia) 8/9/2017 ACG Quality Measures Indicadores de calidad para colonoscopía Vigilancia recomendada post-polipectomía y post-cáncer Screening Intervalo Riesgo promedio 10 a (inicio a 50 a) Único familiar de primer grado (FPG) con cáncer (o adenomas avanzados) edad ≥ 60 a 10 a (inicio a 50 a) ≥ 2 FPG con cáncer (o adenomas) o 1 FPG diagnosticado a ≤ 60 a Cáncer endometrial o de ovario previo diagnosticado ≤ 50 a HNPCC o Sd Lynch (inicio 20-25 a) 8/9/2017 ACG Quality Measures 5 a (inicio a 40 a o 10 a más joven, lo que ocurra primero) 5a 1-2 a Indicadores de calidad para colonoscopía Vigilancia recomendada post-polipectomía y post-cáncer Post- resección adenoma Intervalo 1-2 adenomas tubular <1 cm 5-10 años 3-10 adenomas o adenoma velloso, ≥1cm o con alto grado de displasia 3 años > 10 adenomas 3 años Gran adenoma sésil removido parcialmente Post-resección CCR 8/9/2017 ACG Quality Measures 2-6 meses 1 / 3 / 5 años post-resección Indicadores de calidad para colonoscopía Colitis Ulcerativa y Crohn • Vigilancia = intervalo de examinaciones de pacientes con EII con extenso compromiso colónico en quienes no se ha detectado displasia. • Después de 8 años de pancolitis o 15 años de colitis izquierda. – Cada 2-3 años hasta 20 años del inicio de los síntomas, desde entonces anualmente 8/9/2017 ACG Quality Measures Indicadores de calidad para Colonoscopy Consentimiento Informado • Debería ser obtenido en el mismo día o según los requerimientos de las leyes locales o de las políticas institucionales. • Debe discutir los riesgos, beneficios, y alternativas al procedimiento • Riesgos: – – – – – – Hemorragia Perforación Infección Sedación eventos adversos Diagnósticos no realizados Complicaciones de la vía endovenosa 8/9/2017 ACG Quality Measures Indicadores de calidad para Colonoscopía Calidad de la preparación • Dividir la preparación de dosis del purgante • 6 ensayos han dividido la dosificación directamente con PEG, fosfato sódico o ambos • Todos mostraron que la dosificación dividida fue superior a una dosis única de administración el día antes de la colonoscopia 8/9/2017 ACG Quality Measures Indicadores de calidad para Colonoscopía Intra-procedimiento • • • • • • Tasas de intubación cecal Tasas de detección de adenomas Tiempo de retirada Biopsias en diarrea crónica Número de muestras de biopsia en vigilancia de EII Pólipos endoscópicamente extirpados 8/9/2017 ACG Quality Measures Indicadores de calidad para Colonoscopía Tasas de intubación cecal • Definición: paso del colonoscopio a un punto proximal a la válvula ileocecal • Se recomienda la fotodocumentación • Hitos – Orificio apendicular – Válvula ileocecal – Intubación de íleon terminal • Intubación cecal • > 90% de los casos • > 95% de los casos de screening de CCR 8/9/2017 ACG Quality Measures Indicadores de calidad para for Colonoscopía Tasas de detección de adenomas • Proporción de la población asintomática de screening > 50 años, en los cuáles se debería detectar adenomas. • ≥ 25% Hombres • ≥ 15% de mujeres 8/9/2017 ACG Quality Measures Indicadores de calidad para Colonoscopía Tiempo de retirada Aumento significativo de la detección de lesiones neoplásicas donde el tiempo de retirada es ≥ 6 min Barclay. NEJM 2006. 8/9/2017 ACG Quality Measures ¿ Por qué la colonoscopía es imperfecta ? • Rápido crecimiento de los tumores – Riesgo aumentado: microsatellite instability (MSI) – Afecta el "intervalo" del cáncer 8/9/2017 ACG Quality Measures Secuencia adenoma-carcinoma Nature Review Cancer 2005;vol 5:199-209 ¿ Por qué la colonoscopía es imperfecta ? • Limitaciones técnicas de la colonoscopia – Mucosa oculta – Lesiones planas – Aplicación ineficaz de las tecnologías actualmente disponible (técnica subóptima o tiempo insuficiente) • Polipectomía inadecuada • Preparación intestinaI inadecuada 8/9/2017 ACG Quality Measures Indicadores de calidad para Colonoscopía Colitis Ulcerativa y Crohn • Objetivos: ubicación y número de biopsias – Biopsias en los 4 cuadrantes cada 10 cm del colon – 28 a 32 muestras de biopsias (mínimo) 8/9/2017 ACG Quality Measures Indicadores de calidad para Colonoscopía Extirpación colonoscópica de pólipos • Los pólipos pediculados y sésiles <2 cm no deben ser enviados para la resección quirúrgica o sin un intento de resección endoscópica o de la documentación de la inaccesibilidad endoscópica • Factores modificadores – Ubicación – Acceso – La estabilidad del paciente 8/9/2017 ACG Quality Measures Indicadores de calidad para Colonoscopía Post-procedimiento • Incidencia de perforación • Incidencia de hemorragia post-polipectomía • Manejo de la hemorragia post-polipectomía 8/9/2017 ACG Quality Measures Indicadores de calidad para Colonoscopía Post-procedimiento • Incidencia de la perforación por tipo de procedimiento • Tasa global de perforación – 2 de cada 1000 de todas las indicaciones – 1 de cada 1000 colonoscopias de screening • 5% de las perforaciones colonoscópicas son mortales 8/9/2017 ACG Quality Measures Indicadores de calidad para Colonoscopía Post-procedimiento • La hemorragia es la complicación más común de una polipectomía • Se debe medir la incidencia de hemorragia post-polipectomía • Riesgo de hemorragia post-polipectomía – Riesgo global es <1% – Hasta 10% pólipos > 2 cm 8/9/2017 ACG Quality Measures Indicadores de calidad para Colonoscopía Postprocedimiento • > 90% de la hemorragia post-polipectomía puede ser manejada sin tratamiento quirúrgico • Repetir la colonoscopía – La base del pólipo pediculado puede ser tratada con clips, epinefrina, termocoagulación, loops. Indicadores de calidad para colonoscopía Informe colonoscópico estándar • • • • • • • • • Demografía e historia del paciente Evaluación de riesgo y comorbilidad del paciente Indicación (es) del procedimiento Descripción de la técnica del procedimiento Conclusiones colonoscópicas Evaluación Intervención/eventos no planificados Plan de seguimiento Patología 8/9/2017 ACG Quality Measures Indicadores de calidad para colonoscopía Informe colonoscópico estándar • Documentación del consentimiento informado • Documentación del plan de manejo para la anticoagulación • Documentación del plan de manejo adoptado para los pacientes con marcapasos y desfibriladores implantables 8/9/2017 ACG Quality Measures Indicadores de calidad para colonoscopía Informe colonoscópico estándar • Evaluación de riesgo y comorbilidad del paciente • Documentación de la clasificación ASA 1. No organic, physiologic, biochemical or psychiatric disease 2. Mild to moderate systemic disease – Well controlled with medical management • Diabetes • Stable coronary artery disease 3. Severe systemic disturbance – Severely limits normal activity • Severe stroke • Congestive heart failure 4. Life-threatening severe systemic disorder • Acute myocardial infarction • Respiratory failure 5. Moribund Indicadores de calidad para colonoscopía Informe colonoscópico estándar • Indicaciones del procedimiento • Uso de intervalos de screening recomendados basados sobre la factores de riesgo personal/familiar • Uso de intervalos de vigilancia recomendados post resección de pólipos y cáncer • Uso de intervalos de vigilancia recomendados para colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn • Uso de descriptores para rectorragia • Razones documentadas para la desviación de las directrices recomendadas Indicadores de calidad para colonoscopía Informe colonoscópico estándar • Documentación de los objetivos de la sedación, los medicamentos y dosis • Documentación de hitos cecal • Tasa de intubación cecal: – Numerador: número de exámenes en el que se documentan hitos cecal. – Denominador: número de exámenes en el que se pretendía intubación cecal • La media de tiempo de retirada durante la endoscopia cuando no se realizan biopsias o polipectomías • Documentación de la calidad de la preparación intestinal 8/9/2017 ACG Quality Measures Indicadores de calidad para colonoscopía Documentación de la calidad de preparación • La estandarizaciónde la calidad no ha sido validada – – – – Excelente: detectar pólipos <5 mm Bueno: detectar pólipos ≥ 5 mm Mínima: detectar pólipos ≥ 1 cm Pobres: no puede detectar pólipos ≥ 1 cm • El grupo de trabajo ASGE considera que el procedimiento es adecuado si los pólipos detectables son > 5 mm o 8/9/2017 ACG Quality Measures Indicadores de calidad para colonoscopía Informe colonoscópico estándar • Evaluación de resultados del procedimiento • Documentación de las intervenciones imprevistas durante la colonoscopia • Grabar cualquier complicación intra o post procedimiento terapéutico • Documento en el que los pacientes recibieron instrucción sobre cómo manejar los eventos adversos después del alta 8/9/2017 ACG Quality Measures Indicadores de calidad para colonoscopía Informe colonoscópico estándar • Plan de seguimiento • Documentación de la comunicación de los resultados y recomendaciones de la colonoscopia para el paciente y el médico tratante 8/9/2017 ACG Quality Measures En resumen … 1. Es importante preocuparse de la calidad de la colonoscopía 2. Aplicar los indicadores publicados – – – Pre-evaluación Intra-procedimiento Post-procedimiento 3. Usar documentación estandarizada Referencias • Screening • Rex et al. Am J Gastroenterol 2009;104:739-750. • Levin et al. Ca Cancer J Clin 2008;58:130. • Vigilancia post resección de pólipo/cáncer • Winawer et al. Gastroenterology 2006;130:1872 • Rex et al. Gastroenterology 2006;130:1865 • Nature Review Cancer 2005;vol 5:199-209 • Indicadores de calidad • Rex et al. Am J Gastroenterol 2006;101:873. • Rex et al. Am J Gastroenterol 2002;97:1296. Gracias por su atención ESQUEMA DE HAGGITT REFERENTE A NIVELES DE INFILTRACIÓN DEL CARCINOMA EN LOS ADENOMAS PEDICULADOS Y SESILES Adenoma Maligno Hallazgos que indican alto riesgo de cáncer residual y/o metástasis nodales • • • • • • Poorly differentiated histology Lymphovascular invasion Cancer at the resection or stalk margin Invasion into the submucosa of the bowel wall Invasive carcinoma in a sessile polyp Invasive carcinoma with incomplete polypectomy Up To Date online