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GOTA
Tratamiento
Dr. Pablo Monge Zeledón
Gota
Enfermedad con niveles elevados de ácido
úrico en sangre, con formación de cristales y
precipitación a nivel articular
 Hiperuricemia asintomática
 Artritis gotosa aguda
 Gota intercritica
 Gota tofacea
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Síntesis de purinas
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Síntesis de purinas
Uricasa
Ácido úrico
(Baja solubilidad)
Alantoína
(Alta solubilidad)
4
Eliminación renal
5
Generalidades
• Tres requisitos para desarrollar gota:
Hiperuricemia con saturación de uratos
Formación de microcristales de urato
monosódico (UMS)
Interacción de los cristales con los leucocitos
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Desarrollo de hiperuricemia
• Infrecuente en mujeres premenopáusicas
• Prevalencia mayor en hombres, para cualquier
grupo de edad
• Hiperuricemia:
 Hiperproductor.
 Hipoexcretor.
10%
90%
• Trastorno primario en el aclaramiento renal
mediado por una predisposición genética
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Desarrollo de hiperuricemia
• Factores coadyuvantes:
Alimentos ricos en purinas
Exceso en el consumo de licor.
Obesidad
Resistencia a la insulina.
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Desarrollo de hiperuricemia
• Causas secundarias de hiperuricemia:
Insuficiencia renal crónica.
Fármacos que compitan a nivel renal con la
excreción de urato
• HCT, AAS, ciclosporina
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Desarrollo de hiperuricemia
• Causas secundarias de hiperuricemia:
Trastornos linfo o mieloproliferativos.
Defectos enzimáticos:
• Hipoxantina guanina fosforibosil transferasa.
• Glucosa 6 fosfato dehidrogenasa
• Fructosa 1 fosfato aldolasa
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Formación de microcristales
• Combinación de factores:
–
–
–
–
Concentración
Reducción de temperatura local
Acidosis
Desbalance entre los promotores e inhibidores
de la formación de cristales
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Diagnóstico clínico de gota: aguda
• El ácido úrico es el producto final del metabolismo
de las purinas
• Ausencia de uricasa en el ser humano
 7 – 7,9 mg/dl
 8 – 8,9 mg/dl
 Mas de 9 mg/dl
0,9%
4,1%
49,0%
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Diagnóstico clínico de gota: aguda
 Monoartritis
 Episodios de
inflamación intensa
 Períodos
asintomáticos
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Gota aguda
14
Diagnóstico
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Gota tofácea
16
Gota tofácea
17
Gota tofácea
18
Gota tofácea
19
Tratamiento
 Medidas generales
•
Control de sobrepeso
•
Disminuir ingesta etílica
•
Evitar fármacos hiperuricemiantes
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•Alto consumo de carnes y mariscos están asociados con
un mayor riesgo de gota
•Alto nivel de consumo de productos lácteos se asocia
con una disminución del riesgo
•Ingesta moderada de vegetales ricos en purinas no está
asociado con un mayor riesgo de gota.
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Alcohol intake and risk of incident gout in men:
a prospective study
Hyon K Choi, Karen Atkinson, Elizabeth W Karlson, Walter Willett and Gary Curhan
•El consumo de alcohol está fuertemente asociado
con un mayor riesgo de gota
•Varía sustancialmente según el tipo de bebida
alcohólica:
•Cerveza confiere un riesgo mayor que los espíritus
•El consumo moderado de vino no aumenta el riesgo.
363 (9417): 1277-1281 (17 April 2004)
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Cuatro o más tazas de café al día reduce el riesgo de gota en los hombres.
El riesgo era un 40% más bajo para los que tomaban 4 a 5 tazas al día
y 59% más bajo para los que bebían 6 o más tazas al día que para los que
no bebían café.
Estos resultados fueron independientes de todos los otros factores de
riesgo para la gota, como el índice de masa corporal, antecedentes de
hipertensión arterial, el consumo de alcohol y una dieta alta en carnes rojas y
lácteos ricos en grasa.
Beber té y el consumo total de cafeína no tienen ningún efecto sobre la
incidencia de la gota
“Otros componentes del café aparte de la cafeína contribuyen a la
asociación observada inversa entre consumo de café y los niveles de ácido
úrico"
Choi HK, Willett W, Curhan G. Coffee consumption and risk of incident gout in men: a
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prospective study. Arthritis Rheum. June 2007
•Mayor adiposidad y el aumento de peso son fuertes
factores de riesgo para la gota en los hombres
•La pérdida de peso tiene un efecto protector
•Hipertensión y el uso de diuréticos son importantes
factores de riesgo independientes.
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¿Qué puede desencadenar un ataque?
•Consumo regular excesivo de alcohol, especialmente cerveza
•Comer grandes cantidades de alimentos ricos en purina
•Carnes rojas, vísceras y mariscos
•Dietas estrictas
•Alto contenido proteínico
•Dietas de moda
•Dieta alta en fructosa
•Gaseosas y jugos de frutas
•Cirugía o una enfermedad repentina y grave
•Radioterapia
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Manejo de la gota aguda
Contenido de purinas en
alimentos y bebidas
Alto
Evitarlo
Hígado, riñón, anchoas, sardinas, mejillón, tocino, bacalao,
vieiras, trucha, ternera, venado, pavo, bebidas alcohólicas
Moderado
Comer ocasionalmente
Espárragos, carne de vaca, pollo, cangrejo, pato, jamón, frijoles,
lentejas, hongos, langosta, ostras, cerdo, camarón, espinacas.
Bajo
Sin limitación
Café, frutas, pan, granos, macarrones, queso, huevos, lácteos,
azúcar, tomate y vegetales verdes.
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• Alimentos ricos en purinas
•
•
•
•
Arenque
Mejillones
Levadura
Eperlano
– Pez pariente del salmón
• Sardinas
• Mollejas
• Alimentos moderadamente
ricos en purinas son
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Anchoas
Cordero
Ternera
Tocino
Hígado
Salmón
Pavo
Riñones
Perdiz
Trucha
Ganso
Faisán
Vieira
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Manejo de la gota aguda
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Tratamiento
1. Control de síntomas de la artritis gotosa
aguda
 Analgésicos
 Colchicina
 AINEs
 Corticoesteroides
2. Prevención de ataques
 Colchicina
3. Reducción de la uricemia
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Colchicina
Alcaloide obtenido de la planta Colchicum autumnale
Cólquico (κολχικόν) (Autumn crocus)
Liliáceas, de doce a catorce centímetros de altura, con tres o cuatro hojas planas,
lanceoladas y derechas, sépalos y pétalos de igual forma y color, soldados por sus
uñas en forma de tubo largo y delgado, y frutos capsulares de la forma y tamaño
de la nuez. Su raíz, semejante a la del tulipán, está envuelta en una túnica negra,
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es amarga y se emplea en medicina contra la hidropesía y el reuma.
Colchicina
• Buena absorción intestinal
• Grado de absorción es muy variable
• Biodisponibilidad entre el 25 y el 40%
• tmáx de 30 min a 2 horas.
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Colchicina
• 80 % metabolizado en el hígado por desacetilación
• Eliminado por la bilis
• 20 % es excretado por riñón
• T½ varía entre 2 y 20 horas en personas normales
• Media entre 9 y 20 horas
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Colchicina
• Inhibe la polimerización de microtúbulos
• Disminuye
•
•
•
•
•
•
•
Inhibe la adhesión mediada por selectina-E en los PMN
Expresión de la selectina-L
Quimiotaxis
Expresión de IL-1
Expresión ICAM -1
Liberación de histamina por los mastocitos
Receptores de TNF-α en macrófagos y células endoteliales
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Colchicina
•
Efectos adversos (80%)
•
•
•
•
Nauseas
Vómitos
Dolor abdominal
Diarrea
•
•
Neuritis periférica
Miopatía
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Colchicina
•
0,5 – 1 mg c/hr hasta:
•
Mejoría clínica
•
Toxicidad gastrointestinal
•
Dosis maxima de 8 mg
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AINE’s
•
•
•
•
•
Fenilbutazona
Indometacina
Sulindaco
Etoricoxib
Lumiracoxib
•
Toxicidad:
•
•
•
Gastritis
Ulcera
Sangrado digestivo
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Uricosúricos
• Inhiben el transporte activo del ácido úrico en el
túbulo contorneado proximal
• Transporte es bidireccional
• Normalmente predomina la reabsorción sobre la
secreción
• Sólo se elimina el 10 % de la filtración glomérular
• La inhibición se lleva a cabo en la membrana luminal
de la célula renal
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Uricosúricos
• Probenecid:
• 500 mg/d
• AEC > 60 cc/min
• Molestias gastrointestinales, reacciones de
hipersensibilidad
• Sulfinpirazona:
• Toxicidad GI (5%)
• Aplasia medular
• Benzobromarona:
• Análogo de la amiodarona
• Diarrea, reacciones cutáneas
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Alopurinol
• Análogo estructural de la hipoxantina
• Inhibe la xantino-oxidasa
• Biodisponibilidad del 80 %
• tmáx de 1-2 horas
• T½ alopurinol es de 1-2 horas
• Eliminación metabólica y renal
• T½ del oxipurinol (aloxantina) de 21 horas
• Eliminación renal
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Alopurinol
• Hipersensibilidad
•
•
•
•
Rash (3-10%)
Prurito
Leucopenia transitoria
Fiebre, urticaria, IRA, Necrolisis epidérmica tóxica (Lyell).
• Dispepsia, diarrea, cefalea
• Interacciones
– Inhibe la oxidación de la 6-mercaptopurina y de la
azatioprina
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Febuxostat
•
Inhibidor análogo no purínico de xantino-oxidasa
•
Aprobado por EMA (2008) y FDA (2009)
•
Uloric®
•
40 mg - 80 mg
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Febuxostat
•
Biodisponibilidad 80%
•
tmáx 1 hora
•
Metabolismo hepático
• Metabolitos inactivos
•
Excreción renal
•
No requiere ajuste de dosis en pacientes con
insuficiencia renal.
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Febuxostat
•
Inhibidor potente y selectivo de la xantina oxidasa
•
Febuxostat en una dosis diaria de 80 mg o 120
mg fue más eficaz que el alopurinol a la
dosis estándar de 300 mg al día en la reducción
de los niveles séricos de ácido úrico
•
Schumacher HR: Febuxostat: A non-purine, selective inhibitor of xanthine oxidase for the
management of hyperuricaemia in patients with gout Expert Opin Investig Drugs 2005; 14:893
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Febuxostat
•
Efectos adversos
•
•
•
•
Alteraciones de la función hepática
Diarrea
Cefalea
Náuseas
•
Febuxostat parece ser bien tolerado en pacientes
con antecedentes de intolerancia a alopurinol.
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Rasburicasa
•
Urato-oxidasa recombinante
• Cataliza la oxidación enzimática del ácido úrico
en alantoína
•
Reduce los niveles de urato en forma más efectiva
que el alopurinol
• Bosly, A., Sonet, A., Pinkerton, C.R., et al. Rasburicase (recombinant urate oxidase) for the management of
hyperuricemia in patients with cancer: report of an international compassionate use study. Cancer, 2003, 98:1048-1054.
•
Tratamiento inicial de hiperuricemia en pacientes
pediátricos con leucemia, linfoma que están
recibiendo quimioterapia
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Rasburicasa
•
Saccharomyces cerevisiae
•
Genéticamente modificados
•
La eficacia terapéutica puede verse disminuída
por la producción de anticuerpos
•
Metahemoglobinemia, insuficiencia renal aguda,
anafilaxia
•
Vómitos, fiebre, náuseas, cefalea, dolor abdominal,
estreñimiento, diarrea, y mucositis
•
Hemólisis en pacientes con deficiencia de G6PD
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